Π οφύλαξη ξ ε ν ε δ ν οκα κ ρδίτι τ δα δ ς

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Π οφύλαξη ξ ε ν ε δ ν οκα κ ρδίτι τ δα δ ς"

Πάνδαρος Γεωργιάδης
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Προφύλαξη ενδοκαρδίτιδας Ι. Γερµανάκης

2 ΕΝ Ο-ΚΑΡ ΙΤΙ Α ΕΝDO-CARDITIS η ενεργός ενδοκαρδιακή φλεγµονή έχει θνητότητα 1 στις 5 περιπτώσεις καταστρέφει ενεργητικά τις δοµές του καρδιαγγειακού συστήµατος.....απαιτεί παρατεταµένη αντιβιοτική αγωγή (τουλάχιστον 1 µήνα) και συχνά χειρουργική παρέµβαση παρά την ενεργό λοίµωξη

3 Ενδοκαρδίτιδα είναι σπάνια επιπλοκή.. στο γενικό πληθυσµό 1 περίπτωση ανά 10 χιλιάδες / έτος

4 Ενδοκαρδίτιδα..είναι συχνή σε ανατοµικές ανωµαλίες καρδιάς (*10-100) περίπτωση ανά 100/έτος

5 Ποια παιδιά κινδυνεύουν Παιδιά µε Συγγενείς καρδιοπάθειες: κατασκευαστικές ανωµαλίες καρδιαγγειακού συστήµατος 1 στα 100 παιδιά έχουν κάποια µορφή ΣΚ

6 Χάρη στις προόδους της καρδιοχειρουργικής Η µακροχρόνια επιβίωση είναι ο κανόνας αυξανόµενος πληθυσµός παιδιών µε ιστορικό καρδιοχειρουργικής επέµβασης..και παρουσίας ΕΝ ΟΚΑΡ ΙΑΚΑ Υπολειπόµενων ανωµαλιών Ποικιλίας ξένων υλικών

µε ιστορικό καρδιοχειρουργικής επέµβασης.

7 ηπιότερες ανωµαλίες βαλβίδων ίπτυχη αορτική βαλβίδα

8 ηπιότερες ανωµαλίες βαλβίδων Πρόπτωση Μιτροειδούς

9 Μυοκαρδιοπάθειες Υπερτροφική ιατατική Περιοριστική

10 επίκτητες καρδιοπάθειες σε παιδιά EΠΙΚΤΗΤΕΣ Από τον ρευµατικό πυρετό στη.. v. Kawasaki

11 Ενδοκαρδίτιδα σε έδαφος ΣΚ η ανώµαλη κατασκευή του καρδιαγγειακού συστήµατος..οδηγεί σε διαταραχή της οµαλής αιµατικής ροής και στη δηµιουργία στροβιλώδους ροής αυξηµένης ταχύτητας

12 Λοιµώξεις σε Καρδιοπάθειες µε αποτέλεσµα τραυµατισµό ενδοθηλίου..προσκόλληση αιµοπεταλίων-ινικής..δηµιουργία άσηπτων εκβλαστήσεων....που αποτελούν ιδανική εστία προσκόλησης µικροβίων και ανενόχλητης (από αντιβιοτικά) µικροβιακής ανάπτυξης

13 Προφύλαξη ενδοκαρδίτιδας Είναι εφικτή; 1. Κατανόηση µηχανισµού δηµιουργίας 2. Υπεύθυνα µικρόβια 3. Συνθήκες που οδηγούν σε µικροβιαιµία 4. Ποιοι ασθενείς είναι υψηλού κινδύνου 5. Απόδειξη αποτελεσµατικότητας προφύλαξης µε διπλές τυφλές τυχαιοποιηµένες προοπτικές µελέτες

14 1. Κατανόηση µηχανισµού Πειραµατικά µοντέλα ενδοκαρδίτιδας σε πειραµατόζωα....που βασίζονται σε µηχανικό τραυµατισµό του ενδοθηλίου....και έγχυση µεγάλου βακτηριδιακού φορτίου..έχουν αντιστοιχία µε τον µηχανισµό πρόκλησης ενδοκαρδίτιδας σε ανατοµικά φυσιολογικές βαλβίδες ή σύµπλοκες αιµοδυναµικά συγγενείς καρδιοπάθειες;

...και έγχυση µεγάλου βακτηριδιακού φορτίου.

15 1. Κατανόηση µηχανισµού Γνωστό: Μικροβιαιµία σε παρουσία υποκείµενης ανατοµικής ανωµαλίας = ενδοκαρδίτιδα Άγνωστα: Ελάχιστη συγκέντρωση µικροβίων ιάρκεια µικροβιαιµίας

16 2. Υπεύθυνα µικρόβια Συνήθεις ύποπτοι: Στοµατική κοιλότητα Streptococcus viridans

17 Υπεύθυνα µικρόβια Πεπτικό / ουροποιητικό σύστηµα Enterococcus

18 Υπεύθυνα µικρόβια έρµα Staphylococus aureus, epidermidis

19 Υπεύθυνα µικρόβια Σπανιότερα: Οµάδα HACEK, µύκητες, coxiella κτλ ή αποτυχία αποµόνωσης µικροβίων

20 2. Υπεύθυνα µικρόβια Σύγχρονος προβληµατισµός Αυξανόµενη αντοχή στα αντιβιοτικά Έκθεση µεγάλου πληθυσµού σε χηµειοπροφύλαξη ενδοκαρδίτιδας αυξάνει την επιλογή ανθεκτικών στελεχών

21 3. Συνθήκες που οδηγούν σε µικροβιαιµία Κάθε χειρισµός που καταργεί την ακεραιότητα των διαχωριστικών επιφανειών (στοµατοφάρυγγα, εντέρου, δέρµατος), που φυσιολογικά δρούν ως προστατευτικοί φραγµοί στην είσοδο των µικροβίων της επιφάνειας στην αιµατική κυκλοφορία

22 3. κλασικά παραδείγµατα Οδοντιατρικοί χειρισµοί µε τραυµατισµό των ούλων ή βλεννογόνου στόµατος Αµυγδαλεκτοµή / αδενοειδεκτοµή ιαστολή στενώσεων οισοφάγου Καθετηριασµός χοληφόρων αγγείων Βιοψίες ουροδόχου-προστάτη-διαστολή ουρήθρας Καθετηριασµός ουροδόχου σε ουρολοίµωξη

23 3. σύγχρονα παραδείγµαταπροβληµατισµοί Βούρτσισµα δοντιών! Καθάρισµα δοντιών µε οδοντικό νήµα! Αυτόµατα σε κακή στοµατική υγειινή!

24 3. Βακτηριαιµία από συνήθεις καθηµερινές δραστηριότητες The frequency of bacteremia was 46% with manual brushing: 18% aerobic, 9% anaerobic and 73% both. 78% bacteremias in the Sonicare group: 22% aerobic, 22% anaerobic and 56% both. Βhanji S, et al. Transient bacteremia induced by toothbrushing a comparison of the Sonicare toothbrush with a conventional toothbrush. Pediatr Dent 2002 Jul-Aug;24(4):295-9

25 3. Βακτηριαιµία από συνήθεις καθηµερινές δραστηριότητες double-blind, placebo-controlled study, 290 subjects were randomized to (1) toothbrushing, (2) single-tooth extraction with amoxicillin prophylaxis, or (3) single-tooth extraction with identical placebo. Cumulative incidence of endocarditis-related bacteria was 23%, for the toothbrushing 33%, extraction-amoxicillin, 60% extraction-placebo groups Lockhart PB, et al. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction Circulation 2008 Jun 17;117(24):

26 Χειρουργικές πράξειςενδοκαρδίτιδα Τα 2/3 των περιπτώσεων ενδοκαρδίτιδας έχουν αρνητικό ιστορικό χειρουργικών ή οδοντιατρικών πράξεων το προηγούµενο 6µηνο!

27 4. Υψηλού κινδύνου ασθενείς Ιστορικό ΕΝ ΟΚΑΡ ΙΤΙ ΑΣ Μηχανικές ΒΑΛΒΙ ΕΣ / χρήση προσθετικού υλικού για χειρουργική αποκατάσταση βαλβίδων ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΚΑΡ ΙΟΠΑΘΕΙΑ: 1. Κυανωτική καρδιοπάθεια, µερική αποκατάσταση (shunt, conduit) 2. Πρώτο 6µηνο µετά την χειρουργικήεπεµβατική αποκατάσταση (προσθετικά υλικά ή συσκευές) 3. Ατελής αποκατάσταση, µε υπολειπόµενα ελλείµµατα κοντά στο προσθετικό υλικό ή συσκευή ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ καρδιάς µε βαλβιδοπάθεια

28 4. Μετρίου κινδύνου ασθενείς Πρόπτωση µιτροειδούς µε ανεπάρκεια ή σοβαρή πάχυνση γλωχίνων Επίκτητη βαλβιδοπάθεια Μη κυανωτικές συγγενείς καρδιοπάθειες (εκτός µεσοκολπικής επικοινωνίας), περιλαµβανόµενης της δίπτυχης αορτικής βαλβίδας Υπερτροφική µυοκαρδιοπάθεια

29 5. Χηµειοπροφύλαξη ενδοκαρδίτιδας: evidence based medicine? εν υπάρχει ούτε µία διπλή τυφλή τυχαιοποιηµένη προοπτική µελέτη που να έχει ελέγξει την αποτελεσµατικότητα της χηµειοπροφύλαξης ενδοκαρδίτιδας Οι οδηγίες συνιστούν γνώµη ειδικών µε βάση µεµονωµένες case control µελέτες και πειραµατικά δεδοµένα

30 Χηµειοπροφύλαξη ενδοκαρδίτιδας: αντίθεση οδοντίατρων-καρδιολόγων Η αµέλεια χορήγησης χηµειοπροφύλαξης οδηγεί σε δικαστικές περιπέτειες τους οδοντιάτρους σε περιπτώσεις ενδοκαρδίτιδας ασθενών..που βασίζουν την αγωγή τους σε κατευθυντήριες οδηγίες..οι οποίες δεν βασίζονται σε τεκµηριωµένες µελέτες

31 Χηµειοπροφύλαξη Ενδοκαρδίτιδας: Ιστορική Αναδροµή Ηλικία οδηγίας 53 ετών (1955, ΗΠΑ) πενικιλλίνη (ΙΜ 1.2 πενικιλλίνη (ΙΜ 1.2 εκ.ιu) πρίν

32 35 χρόνια Πενικιλλίνης πενικιλλίνη πρίν (2µ/ 1965) + 2 µέρες µετά πενικιλλίνη 1 ώρα πρίν + 6 ώρες µετά

33 1990: Aµοξυκιλλίνη 1990 (35 έτος) αµοξυκιλλίνη 3gr πριν +1.5gr µετά 1997 ΗΠΑ (42 έτος) αµοξυκιλλίνη 2gr πριν 2004 E.U αµοξυκιλλίνη 2gr πριν

34 ευρωπαικές οδηγίες ESC 2004 Στοµατοφάρυγγας, αναπνευστικό, οισοφάγος αµοξυκιλλίνη 2gr (50mg/kg), p.os µία ώρα πρίν ή αµπικιλλίνη 2gr (50mg/kg), ΙV µισή-µία ώρα πρίν

35 ευρωπαικές οδηγίες ESC 2004 Αλλεργία πενικιλλίνη 1. κλινδαµυκίνη 600mg (20mg/kg) p.os 2. αζιθροµυκίνη 500mg (15mg/kg) p.os κλαριθροµυκίνη 500mg (15mg/kg) p.os

36 ευρωπαικές οδηγίες ESC 2004 Ουρογεννητικό-γαστρεντερικόγαστρεντερικό Υψηλού κινδύνου ασθενείς αµπικιλλίνη και γενταµυκίνη ½-1h (ΙV) πρίν 2gr (1.5mg/kg) + αµπικιλλίνη /αµοξυκιλλίνη 6h (p.os) µετά 1gr Μετρίου κινδύνου ασθενείς 1. αµπικιλλίνη ½-1h (ΙV)πρίν 2gr (50mg/kg) 2. αµοξυκιλλίνη 1h (p.os) πρίν 2gr (50mg/kg)

37 ευρωπαικές οδηγίες ESC 2004 AΛΛΕΡΓΙΑ ΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΗ Υψηλού κινδύνου ασθενείς βανκοµυκίνη + γενταµυκίνη ΙV πρίν 1gr (20mg/kg)+(1.5mg/kg,) Μετρίου κινδύνου ασθενείς βανκοµυκίνη 1gr (20mg/kg) IV πρίν σε έγχυση 1-2 ωρών

38 Νέες οδηγίες ΗΠΑ 2007 Μόνο ένα εξαιρετικά µικρό ποσοστό Λ.Ε από οδοντικά αίτια µπορεί να προληφθεί µε χηµειοπροφύλαξη Η πλειοψηφία των επεισοδίων Λ.Ε οφείλεται σε βακτηριαιµία από καθηµερινά αίτια παρά σε χειρουργικές πράξεις Ο κίνδυνος των σχετιζόµενων µε τα αντιβιοτικά παρενέργειες υπερβαίνει την όποια χρησιµότητά τους ως χηµειοπροφύλαξη ενδοκαρδίτιδας. Η ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ ΥΓΕΙΙΝΗ ΕΙΝΑΙ ΠΟΛΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΕΡΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΕΡΙΣΤΑΣΙΑΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ ΣΕ Ο ΟΝΤΙΑΤΡΙΚΕΣ ΠΡΑΞΕΙΣ

39 Νέες οδηγίες ΗΠΑ 2007 Η ΧΜΞη προ οδοντιατρικών πράξεων συνίσταται µόνο για την κατηγορία των ασθενών υψηλοτάτου κινδύνου κακής έκβασης Στην κατηγορία αυτή, κάθε οδοντιατρική πράξη που περιλαµβάνει χειρισµούς στα ούλα ή στην ρίζα των δοντιών ή διάτρηση του στοµατικού βλενογόνου αποτελεί δικαιολογηµένη (reasonable) ένδειξη χηµειοπροφύλαξης Σε καµία άλλη περίπτωση διαχρονικά αυξηµένου κινδύνου ενδοκαρδίτιδας δεν χορηγείται ΧΜΞη εν υπάρχει ένδειξη χορήγησης αντιβιοτικής αγωγής µε αποκλειστικό στόχο την ΧΜΞη ενδοκαρδίτιδας πρίν από επεµβάσεις στο ουροποιητικό-πεπτικό σύστηµα

40 Χηµειοπροφύλαξη για οδοντιατρικές πράξεις ΗΠΑ 2007 ½-1 ώρα πριν όση (παιδιά) οδός Αµοξυκιλλίνη 2gr (50mg/kg) p.os Α ΥΝΑΜΙΑ P.OS ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ Αµπικιλλίνη 2gr (50mg/kg) IM, IV Kεφαζολίνη / κεφτριαξόνη 1gr (50mg/kg) IM, IV AΛΛΕΡΓΙΑ ΣΕ ΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΕΣ Κεφαλεξίνη / κεφ.1 η 2 γ. 2gr (50mg/kg) p.os Kλινδαµυκίνη 600mg(20mg/kg) p.os Aζιθροµυκίνη / κλαριθροµυκίνη 500mg(15mg/kg) p.os AΛΛΕΡΓΙΑ ΣΕ ΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΗ-Α ΥΝΑΜΙΑ POS ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ Kεφαζολίνη / κεφτριαξόνη 1gr (50mg/kg) IM, IV Kλινδαµυκίνη 600mg(20mg/kg) IM, IV

41 Το τέλος της χηµειοπροφύλαξης; Do not offer antibiotic prophylaxis To people undergoing dental procedures upper and lower gastrointenstinal tract..genitourinary tract..upper and lower respiratory tract Do not offer chlorexidine mouthwash as prophylaxis NICE clinical guideline 64. Prophylaxis against infective endocarditis. National Institute for Health and Clinical Excellence, March 2008 UK

42 Σηµασία τροποποιηµένων οδηγιών για παιδιά ίνουν ιδιαίτερη έµφαση στην καθηµερινή στοµατική υγιεινή από µικρή ηλικία Απλοποιείται η διαδικασία οδοντιατρικής περίθαλψης Απαλλάσσονται η µεγάλη πλειοψηφία παιδιών µε ήπιες ανατοµικές ανωµαλίες

43 Προβληµατισµός H απουσία αποδεδειγµένης ωφέλειας συνιστά απόδειξη απουσίας ωφέλειας; absence of evidence=evidence of absence; Εάν µελλοντικές µελέτες αποδείξουν κάποια ωφέλεια θα ξανατροποποιήσουµε τις οδηγίες;

44 Συµπεράσµατα Η ενδοκαρδίτιδα είναι η σοβαρότερη και απειλητικότερη για τη ζωή επιπλοκή σε παιδιά µε καρδιοπάθεια

45 Συµπεράσµατα Η επιτυχής χειρουργική αποκατάσταση διατηρείται µακροχρόνια µόνο µε την καθηµερινή στοµατική υγιεινή

46 Συµπεράσµατα Αναµένοντας τις νεώτερες ευρωπαϊκές οδηγίες, η χηµειοπροφύλαξη παραµένει απόλυτα απαραίτητη στους ασθενείς µε υψηλό κίνδυνο επιπλοκών

Σχετικά έγγραφα

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

8 Η ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΣΥΝΑΝΤΗΣΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΩΝ-ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΩΝ 8/12/2018 ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Κων/νος Κ. Θωμαϊδης Γ.Ν. «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Σκοπός της διόρθωσης μίας συγγενούς καρδιακής