Σχέση του καλίου με τα ΑΕΕ, την οστεοπόρωση και τη λιθίαση του νεφρού Ε. Ντουνούση, Π. Παυλάκου

Transcript

1 Σχέση του καλίου με τα ΑΕΕ, την οστεοπόρωση και τη λιθίαση του νεφρού Ε. Ντουνούση, Π. Παυλάκου Νεφρολογική Κλινική, Π.Γ.Ν. Ιωαννίνων

2 1. Η σχέση του καλίου με τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ)

3 Το κάλιο και η βασική μεμβράνη: Δυναμικό ηρεμίας (Em) Εm = 61log r K+ c+0.01 Na+ c r K+ e+0.01 Na+ e = -86 mv Μετακίνηση καλίου έξω από το κύτταρο Πολύ μικρότερη η μετακίνηση νατρίου προς την αντίθετη κατεύθυνση

4 Το κάλιο και η βασική μεμβράνη: Δυναμικό δράσης Απελευθέρωση ακετυλχολίνης: Διάνοιξη τασεοελεγχόμενων διαύλων Na + Διάχυση Na + αντίθετα από την κλίση συγκέντρωσης Εκπόλωση κυτταρικής μεμβράνης (E ~0 mv)

5 Το κάλιο και η βασική μεμβράνη: Δυναμικό δράσης Διάνοιξη διαύλων K + Μετακίνηση καλίου έξω από το κύτταρο Ενεργοποίηση τασεοελεγχόμενων διαύλων K + Επαναπόλωση μεμβράνης Ανερέθιστη περίοδος

6 Φαινόμενο ανατροφοδότησης Αύξηση διαπερατότητας Νατρίου έως και 1000 φορές Είσοδος Na + >> Έξοδος Κ + E t > 0 Εξάπλωση στα παρακείμενα κύτταρα Διάδοση νευρικού ερεθίσματος

7 Διεγερσιμότητα βασικής μεμβράνης Η διαφορά ανάμεσα στο δραστικό δυναμικό (Em) και στον ουδό πυροδότησης (Et) (E m -E t ) Μεταβολές στην ενδο- και εξωκυττάρια συγκέντρωση Κ + μεταβάλλουν τον λόγο [K + ] c /[K + ] e Η συγκέντρωση Ca 2+ στο πλάσμα αποκτά κλινική σημασία σε περιπτώσεις υπερκαλιαιμίας Το εξωκυττάριο ph: Αλκαλαιμία αύξηση διεγερσιμότητας Οξυαιμία μείωση διεγερσιμότητας

8 Μηχανισμός χάλασης αγγειακών μυών στην εγκεφαλική κυκλοφορία 1. Ενεργοποίηση γουανιλικής κυκλάσης αύξηση cgmp 2. Ενεργοποίηση αδενυλικής κυκλάσης αύξηση camp 3. Διάνοιξη διαύλων Κ + a. Εκροή Κ + b. Υπερπόλωση μυ c. Κλείσιμο τασεοελεγχόμενων διαύλων Ca ++ ΧΑΛΑΣΗ ΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΜΥΟΣ - ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΟΛΗ

9 ATP-ευαίσθητοι δίαυλοι καλίου Κύριοι ρυθμιστές αγγειακού τόνου στην εγκεφαλική κυκλοφορία Παραμένουν κλειστοί υπό φυσιολογικές συνθήκες Η μείωση του ATP, του ph ή της po 2 οδηγεί σε: Υπερπόλωση αγγειακού μυ Μυοχάλαση Ουσίες που προκαλούν χάλαση εγκεφαλικών μυών μέσω των υποδοχέων: Αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο (VIP) CGRP (calcitonin gene-related peptide) Ακετυλοχολίνη Ενδοθηλιακός παράγοντας υπερπόλωσης (EDHF)

10 Άλλοι τύποι διαύλων καλίου Δίαυλος K + «καθυστερημένης διόρθωσης» (delayed rectifier) Δίαυλος K + «εκ των έσω διόρθωσης» (inward rectifier) Περιορισμένες διαθέσιμες πληροφορίες Πιθανή συμμετοχή στη χάλαση των αγγείων του εγκεφάλου σε καταστάσεις χαμηλού ph και αύξησης εξωκυττάριου K +

11 Αύξηση διαμέτρου εγκεφαλικών αρτηριολίων και αρτηριών έως και 50% για μεταβολές [Κ + ] e 3-10 mm Η αύξηση της [Κ + ] e στο μικροπεριβάλλον του αγγειακού τοιχώματος υπερπολώνει την κυτταρική μεμβράνη των λείων αγγειακών μυικών ινών, οι τασεοελεγχόμενοι δίαυλοι Ca 2+ κλείνουν, οι λείες μυικές ίνες χαλαρώνουν, αγγειοδιαστολή Απελευθέρωση Κ + από τους νευρώνες σε: Φυσιολογική ενεργοποίηση Επιληπτικές κρίσεις Φλοιώδης μετακινούμενη καταστολή Ισχαιμία/υποξία Η «υπόθεση του καλίου» στην εγκεφαλική κυκλοφορία

12 Παθοφυσιολογικές επιπτώσεις: Κάλιο και οξεία εστιακή εγκεφαλική ισχαιμία Οξεία εστιακή εγκεφαλική ισχαιμία: Υποξία Αναερόβια γλυκόλυση Μεταβολική οξέωση Αύξηση [Κ + ] e Απώλεια αυτορρύθμισης νευρώνων-αγγείων «Περι-εμφρακτικές» εκπολώσεις: Κύματα εκπόλωσης του εγκεφαλικού φλοιού (ταχύτητα 3-4 mm/min) Πιθανά ευνοούνται από την αύξηση της [Κ + ] e Για την αποκατάσταση της [Κ + ] e απαιτείται η ενεργοποίηση της Na + -K + - ATPάσης, άρα και η περαιτέρω κατανάλωση ενέργειας Πιθανή επιδείνωση περι-εμφρακτικής ισχαιμίας

13 Κάλιο και πρωτογενής πρόληψη ΑΕΕ Nurses Health Study and the Health Professionals Follow-Up Study Μελέτη κοορτής σε γυναίκες και άνδρες Αύξηση πρόσληψης Κ + μέσω τροφών (ένα φρούτο ή λαχανικό/ημέρα) Μείωση κινδύνου εμφάνισης ΑΕΕ κατά 6% Ασαφής βιολογικός μηχανισμός - Πιθανή συσχέτιση με βελτιστοποίηση ρύθμισης ΑΠ Dietary potassium intake and risk of stroke: a dose-response metaanalysis of prospective studies 10 μελέτες, ΑΕΕ, άτομα Μείωση της κινδύνου εμφάνισης ΑΕΕ με την αύξηση της πρόσληψης Κ +

14 Κάλιο και πρωτογενής πρόληψη ΑΕΕ Πειραματικά υπερτασικά μοντέλα και συμπληρώματα καλίου Μείωση θανάτων από ΑΕΕ κατά 87% Όχι επίδραση στην ΑΠ Tobian et al, J Hypertens Suppl 1984; 2(3): S363-S366 American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council Πρόληψη εμφάνισης πρώτου επεισοδίου ΑΕΕ με αύξηση της κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών (τάξης IIb) Συνιστώμενη ημερήσια κατανάλωση Κ + 4,7 gr/24ωρο (120 mmol/24ωρο) για ρύθμιση ΑΠ (τάξης Ia) Goldstein LB et al, Circulation 2006

15 Μελλοντικές προεκτάσεις BMS Υπό μελέτη Δράση: αγωνιστής διάνοιξης διαύλων Κ + Μηχανισμός νευροπροστασίας: μείωση εισροής Ca 2+ και περιορισμός υπερδραστηριότητας νευρώνων Τασεοελεγχόμενοι από το Ca 2+ δίαυλοι Κ + (KCa3.1) Μελλοντικός στόχος H μη έκφραση ή η φαρμακευτική καταστολή τους οδηγεί στον περιορισμό ενεργοποίησης μικρογλοίας και μακροφάγων και παραγωγής φλεγμονωδών κυτοκινών, που προκαλείται στα πλαίσια της απόκρισης στο εγκεφαλικό έμφρακτο

16 2. Η σχέση του καλίου με την οστεοπόρωση

17 Η σύνθεση του οστού Κατά το 1/3 Οστεοειδές (οργανική ουσία) Κολλαγόνο τ Ι, πρωτεογλυκάνες, λιπίδια, οστεοκαλσίνη, ινονεκτίνη κ.ά Κατά τα 2/3 Κρύσταλλοι (μη-οργανικές ουσίες) Ca 10 (PO 4 ) 6 X 2 X = OH - Υδροξυαπατίτης

18 Η σύνθεση του οστού Ο σκελετός περιέχει: Το 99% του Ca 2+ Το 35% του Na + Το 80% των ανθρακικών και των κιτρικών Το 60% του Mg + του οργανισμού Σύμφωνα με την ηλικία: Έως τα έτη: σύνθεση > απορρόφηση έτη: σύνθεση < απορρόφηση Remodelling 15% οστικής μάζας/έτος

19 Η σύνθεση του οστού Αγγειακός χώρος (κολποειδή και μικρά τριχοειδή) Οστικό ύδωρ: Καταλαμβάνει το χώρο ανάμεσα στα αγγεία και τους οστεοβλάστες Ρέει στα ανάμεσα στις προσεκβολές των οστεοκυττάρων Η [Κ]: ~ 25 mm (πλάσμα 4 mm) 80% εξωκυττάριο, 20% ενδοκυττάριο Δεν συμμετέχει στην επιμετάλλωση του οστού

20 Οστεοπόρωση Διαταραχή αρχιτεκτονικής του οστού Μείωση οστικής μάζας Αυξημένος κίνδυνος κατάγματος 1/3 γυναίκες και 1/5 άνδρες άνω των 50 ετών θα υποστούν ένα οστεοπορωτικό κάταγμα Άλλοι παράγοντες μειωμένης αντοχής οστών: Ρυθμός σχηματισμού < ρυθμός απορρόφησης Διαταραχές μικροαρχιτεκτονικής οστών Διαταραχές γεωμετρίας οστών (σχήμα, μέγεθος) Δευτεροπαθή αίτια (κορτιζονοθεραπεία, έλλειψη οιστρογόνων, υπερπαραθυρεοειδισμός)

21 Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας και οστικός μεταβολισμός: Τα οστά αποτελούν «ρεζερβουάρ» Ca 2+ και ΗCO 3 - In vitro μεταβολική οξέωση (μέσω μείωσης [ΗCO 3- ]) 7-12 ώρες: μετακίνηση Ca 2+ από τα οστά 24 ώρες: Αύξηση οστεοκλαστικής απορρόφησης και μείωση οστεοβλαστικής δραστηριότητας Κλινικές εφαρμογές: Νεφροσωληναριακή οξέωση Ι Ραχίτιδα

22 Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας και οστικός μεταβολισμός: Σε συνθήκες σταθερού ph, pco 2 και [HCO 3- ] και χαμηλού Κ + : Αύξηση αποβολής Ca 2+ στα ούρα Μείωση σύνθεσης κολλαγόνου από τους οστεοβλάστες Όχι μείωση πρωτεϊνικής σύνθεσης συνολικά στον οργανισμό Αύξηση δραστηριότητας β-γλυκουρονιδάσης = αύξηση δραστηριότητας οστεοκλαστών

23 Ο ρόλος του καλίου στους ρυθμιστικούς μηχανισμούς του οστού Δεν αποτελεί συστατικό του υδροξυαπατίτη Το 60% του Κ + είναι ανταλλάξιμο προς τη συστηματική κυκλοφορία, κυρίως στην μεταβολική οξέωση Δίαιτα δυτικού κόσμου: [Νa + ] >> [K + ] Πηγή Η + (υψηλή περιεκτικότητα μεθειονίνης) Αυξημένη αποβολή οξέος από τους νεφρούς Υπολειμματική ανισορροπία οξέος-βάσης; Ρύθμιση μέσω κινητοποίησης βάσεων από τα οστά;

24 Κλινικά δεδομένα Χορήγηση KHCO 3 ( mmol/60 kg ΣΒ) σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες: Μείωση αποβολής Ca 2+ και υδροξυπρολίνης στα ούρα Αύξηση επιπέδων οστεοκαλσίνης ορού Sebastian A et al. N Engl J of Med 1994;330: Χορήγηση C 6 H 5 K 3 O 7 σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες: Περιορισμός οστικής απορρόφησης Sellmeyer et al, J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(5):

25 3. Η σχέση του καλίου με τη λιθίαση του νεφρού

26 Επιδημιολογικά δεδομένα Λιθίασης Νεφρού Αύξηση επίπτωσης νεφρολιθίασης τα τελευταία 40 έτη National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES): αύξηση επιπολασμού νεφρολιθίασης στο γενικό πληθυσμό των ΗΠΑ από 3,8% τη χρονική περίοδο , σε 8,8% την περίοδο Άνδρες/Γυναίκες: 3/1 Διάγνωση νεφρικού λίθου στο 19% των ανδρών και 9% των γυναικών έως την ηλικία των 70 ετών

27 Αίτια αυξημένου επιπολασμού Λιθίασης Νεφρού Κληρονομικοί παράγοντες Αύξηση επίπτωσης παχυσαρκίας Η σύγχρονη - «Δυτική» δίαιτα Tροφές μεγάλης περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη ζωικής προέλευσης Πηγή Η + (υψηλή περιεκτικότητα μεθειονίνης) [Νa + ] >> [K + ] Αύξηση της απέκκρισης του Ca 2+, των οξαλικών και του ουρικού οξέος στα ούρα και μείωση του ph των ούρων και της απέκκρισης κιτρικών δημιουργώντας ευνοϊκές συνθήκες για τη δημιουργία νεφρικών λίθων

28 Συχνότητα εμφάνισης νεφρικών λίθων 75-80% λίθοι Ca 2+ 60% οξαλικού Ca 2+ 10% φωσφορικού Ca 2+ 10% μικτοί οξαλικού και φωσφορικού Ca 2+ 10% λίθοι στρουβίτη (εναμμώνιο φωσφορικό μαγνήσιο) <10% λίθοι ουρικού οξέος Λίθοι κυστίνης, ξανθίνης Άλλοι σπανιότεροι λίθοι από λήψη φαρμάκων (σουλφοναμίδη, τριαμτερένη, ινδιναβίρη)

29 Λίθοι Ca 2+ : αίτια και παράγοντες κινδύνου Υπερασβεστιουρία Υπεροξαλουρία Υποκιτρουρία Διαταραχές νεφρικών σωληναρίων Φυσιολογικά επίπεδα Ca 2+ ορού: Ιδιοπαθής Υπερασβεστιουρία Αυξημένα επίπεδα Ca 2+ ορού: Κακοήθεια, πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, κοκκιωματώδη νοσήματα, κλινοστατισμός, υπερθυρεοειδισμός Αυξημένη διαιτητική πρόσληψη οξαλικών, αυξημένη πρόσληψη βιταμίνης C, εντερική οξαλουρία, πρωτοπαθής υπεροξαλουρία Μεταβολική οξέωση, υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία, λοίμωξη, ασιτία, ανδρογόνα, αυξημένη πρωτεϊνική πρόσληψη Νεφροσωληναριακή οξέωση Ι (άπω)

30 Λίθοι Ca 2+ : αίτια και παράγοντες κινδύνου Υπερουρικοζουρία Ανατομικές ανωμαλίες του ουροποιογεννητικο ύ συστήματος Φάρμακα Επιδημιολογικοί και γενετικοί παράγοντες κινδύνου Χαμηλό ph ούρων (<5,5), χαμηλός όγκος ούρων, αυξημένη πρόσληψη πουρινών, υπερουριχαιμία, φάρμακα Σπογγώδης νεφρός, στενώσεις πυελο- και κυστεοουρητηρικής συμβολής, πολυκυστική νόσος Διουρητικά αγκύλης, βιταμίνη C, γλυκοκορτικοειδή, αντιόξινα, θεοφυλλίνη, ακεταζολαμίδη, αμφοτερικίνη Β Φύλο, φυλή, διατροφή, κλιματολογικές συνθήκες, επαγγελματικό περιβάλλον, οικογενειακό ιστορικό λιθίασης

31 Παθογεννετικοί μηχανισμοί σχηματισμού λίθων Ca 2+ Oργανικής μητρικής ουσίας Yπερκορεσμού πυρηνοποίησης κρυσταλλοποίησης - συσσωμάτωσης Ανασταλτών και προαγωγών ουσιών Νανοβακτηριδία στο σχηματισμό απατίτη (CaP) Καμία από αυτές τις θεωρίες δεν μπορεί να εξηγήσει αυτόνομα το φαινόμενο της νεφρολιθίασης και φαίνεται ότι δρουν συνεργικά στη δημιουργία των λίθων

32 Ο ρόλος του K + στην παθογένεια της δημιουργίας λίθων Ca 2+ Δεν είναι πλήρως διευκρινισμένος Πειραματικά και κλινικά δεδομένα προτείνουν ότι το Κ + μπορεί να έχει επίδραση στη νεφρική έκκριση Ca 2+

33 Ο ρόλος του K + στην παθογένεια της δημιουργίας λίθων Ca 2+ Κλινικά δεδομένα Χορήγηση 60 mmol/24ωρο KΗCO 3 : μείωση νεφρικής έκκρισης του Ca 2+ χωρίς να επηρεάζεται η εντερική απορρόφηση Ca 2+ αντίστοιχες δόσεις ΝaΗCO 3 ήταν λιγότερο αποτελεσματικές Χορήγηση 90 mmol/24ωρο KCI ή KHCO 3 σε υγιείς άνδρες: μείωση έκκρισης φωσφόρου στα ούρα και αύξηση της συγκέντρωσης στον ορό μικρή μείωση της συγκέντρωσης της 1,25(ΟΗ) 2 D 3 στον ορό αμετάβλητη η συγκέντρωση της PTH στον ορό και η απέκκριση του camp στα ούρα Lemann et al, Kidney Int 1989; 35(2):

34 Ο ρόλος του K + στην παθογένεια της δημιουργίας λίθων Ca 2+ Κλινικά δεδομένα Χορήγηση KCl, KHCO 3, NaCl και NaHCO 3 σε 10 υγιή άτομα Η χορήγηση Κ + συνοδεύεται από μία σχετική ή απόλυτη μείωση στην νεφρική απέκκριση Ca 2+ Η διαιτητική στέρηση Κ + οδηγεί σε αυξημένη νεφρική αποβολή Ca 2+ H νεφρική έκκριση Ca 2+ μειώθηκε ή επανήλθε στα προηγούμενα φυσιολογικά επίπεδα μετά την αποκατάσταση της διαιτητικής πρόσληψης ΚCl ή KHCO 3 Lemann et al, Kidney Int 1991; 39:

35 Ο ρόλος του K + στην παθογένεια της δημιουργίας λίθων Ca 2+ Ένας άλλος μηχανισμός μέσω του οποίου η αυξημένη πρόσληψη καλίου μπορεί να έχει επίδραση στη δημιουργία λίθων είναι η αύξηση της νεφρικής έκκρισης κιτρικών (τροφές πλούσιες σε Κ + έχουν αυξημένο αλκαλικό περιεχόμενο) τα οποία δημιουργώντας σύμπλοκα με το Ca 2+ δρουν ως ανασταλτές δημιουργίας λίθων

36 Ο ρόλος του K + στην παθογένεια της δημιουργίας λίθων Ca 2+ Οξεοβασική Ισορροπία Η οξεία και χρόνια μεταβολική οξέωση συνδέεται με αύξηση της απέκκρισης του Ca 2+ στα ούρα αυξημένες συγκεντρώσεις Η + σε βάρος των Ca 2+ μείωση επαναρρόφησης Ca 2+ στo σωληνάριo (κυρίως στο άπω εσπειραμένο και στο συνδετικό) Πειραματικά δεδομένα έχουν δείξει ότι η μεταβολική οξέωση προκαλεί αναστολή της δραστηριότητας του TRPV5 στην αυλική επιφάνεια του άπω εσπειραμένου και του συνδετικού σωληναρίου και διαμεσολαβεί την διεπιθηλιακή μεταφορά Ca 2+ δέσμευση του ενδοκυττάριου Ca 2+ από την ειδική πρωτεΐνη calbindin- D28K (CaBD) Nijenhuis et al, JASN 2006; 17:

37 H χρόνια μεταβολική οξέωση από τη χορήγηση NH 4 Cl ή ακεταζολαμίδης: αύξηση της ασβεστιουρίας + μείωση της έκφρασης του TRPV5 και του m-rna της CaBD σε ποντικούς Καμία επίδραση σε γενετικά τροποποιημένα TRPV5 -/- ποντίκια, στα οποία η ενεργή επαναρρόφηση του Ca έχει καταργηθεί Τα αντίθετα γεγονότα συμβαίνουν στη χρόνια μεταβολική αλκάλωση που προκαλείται από χορήγηση NaHCO 3 Nijenhuis et al, JASN 2006; 17:

38 Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία Ειδικές μορφές λίθων Ca 2+ και Κ + Φυσιολογικό Ca 2+ ορού και διαταραγμένος χειρισμός του Ca 2+ από το έντερο, τους νεφρούς και τα οστά Αυξημένη εντερική απορρόφηση Ca 2+ Μειωμένη δυνατότητα επαναρρόφησης του διηθούμενου Ca 2+ από τους νεφρούς Αυξημένα επίπεδα 1,25(ΟΗ) 2 D 3 Αυξημένος κίνδυνος για οστεοπόρωση και κατάγματα

39 Ειδικές μορφές λίθων Ca 2+ και Κ + Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία Θεραπεία Αυξημένη πρόσληψη υγρών Περιορισμένη πρόσληψη πρωτεϊνών και υδατανθράκων Αυξημένη πρόσληψη Ca 2+ ( mg/24ωρο) Μειωμένη πρόσληψη Na + (2 gr/24ωρο) Αυξημένη πρόσληψη τροφών πλούσιων σε Κ + Φαρμακευτική θεραπεία χορήγηση θειαζιδικού διουρητικού (υδροχλωροθειαζίδη, χλωροθαλιδόνη, ινδαπαμίδη) χορήγηση κιτρικού Κ + (σε μείωση του Κ + στον ορό με συχνή παρακολούθηση των επιπέδων Κ + και HCO 3- )

40 Υπεροξαλουρία: Αίτια αυξημένων επίπεδων οξαλικών στα ούρα : 1. Αυξημένη πρόσληψη τροφών πλούσιων σε οξαλικά 2. Εντερική υπεροξαλουρία (λ.χ. εκτομές του λεπτού εντέρου, παγκρεατο-χολικά νοσήματα, νόσος Crohn κ.ά.) 3. Πρωτοπαθής υπεροξαλουρία (PH1, PH2): PH1: αυτοσωματική δ/χή έλλειψη γλυοξαλικής αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης ανεπαρκής μεταβολισμός των γλυκοξαλικών στα ηπατοκύτταρα αυξημένη σύνθεση των οξαλικών και δημιουργία λίθων οξαλικού Ca ΡΗ2: έλλειψη γλυοξυλικής και υδροξυπυρουβικής ρεδουκτάσης Κλινική εικόνα είναι παρόμοια με της ΡΗ1, αλλά πιο ήπια ΘΕΡΑΠΕΙΑ εντερικής και πρωτοπαθούς ΡΗ: άλατα κιτρικού Κ +

41 Υποκιτρουρία: Ειδικές μορφές λίθων Ca 2+ και Κ + Τα κιτρικά αποτελούν τους κυριότερους αναστολείς σχηματισμού κρυστάλλων Ca 2+ στα ούρα δέσμευση Ca 2+ των ούρων σχηματίζοντας σταθερό σύμπλοκο - διαλυτό στο Η 2 Ο αποτροπή σχηματισμού λιγότερο διαλυτών συμπλόκων του Ca 2+ με οξαλικά ή φωσφορικά δράση στην επιφάνεια των ήδη σχηματισμένων κρυστάλλων Ca 2+ με οξαλικά ή φωσφορικά αναστολή περαιτέρω αύξηση του μεγέθους τους Έκκριση κιτρικών στα ούρα εξαρτάται από την επαναρρόφησή τους στο εγγύς σωληνάριο σημαντικότερος ρυθμιστής της επαναρρόφησης, το pη των κυττάρων του εγγύς σωληναρίου

42 Υποκιτρουρία - Αίτια Ειδικές μορφές λίθων Ca 2+ και Κ + Διαταραχή Αυξημένη παραγωγή οξέος (απώλεια βάσης) Μειωμένη απέκκριση οξέος Είσοδος οξέος στα κύτταρα Ιδιοπαθής υποκιτρουρία Αίτια Αυξημένη πρόσληψη πρωτεϊνών, άσκηση, χρόνιο διαρροϊκό σύνδρομο Άπω νεφροσωληναριακή οξέωση, αναστολή καρβονικής ανυδράσης, αυξημένη πρόσληψη νατρίου, ACEi Ένδεια καλίου Άγνωστο Αυθαίρετος ορισμός υποκιτρουρίας: ημερήσια αποβολή κιτρικών < 320 mg/l ούρων Κλινική υποκιτρουρία ανιχνεύεται σε ποσοστό 15-60% των ασθενών με νεφρολιθίαση

43 Ειδικές μορφές λίθων Ca 2+ και Κ + Υποκιτρουρία Θεραπεία: Διόρθωση οποιασδήποτε διαταραχής προκαλεί μείωση των κιτρικών στα ούρα, όπως η οξέωση, η περίσσεια οξέος, η υποκαλιαιμία Χορήγηση διττανθρακικού ή κιτρικού Κ + Κιτρικό Κ + > Διττανθρακικό Κ + Η συνιστώμενη δόση κιτρικού Κ + : meq/24ωρο ανάλογα με τη βαρύτητα της κατάστασης Αποφυγή διττανθρακικού Na + (ασβεστιουρική δράση του Na + )

44 Υποκιτρουρία Ειδικές μορφές λίθων Ca 2+ και Κ + Citrate salts for preventing and treating calcium containing kidney stones in adults Μετα-ανάλυση Cochrane Database Syst (2015) Ερευνητικό ερώτημα: η χρησιμότητα των κιτρικών στην πρόληψη και θεραπεία λίθων Ca 7 τυχαιοποιημένες μελέτες με 477 συμμετέχοντες Η χορήγηση κιτρικών μείωσε σημαντικά την εμφάνιση λίθων και το μέγεθος των λίθων Phillips et al, Cochrane Database Syst Rev 2015;(10):CD doi: / CD pub2

45 Ειδικές μορφές λίθων Ca 2+ και Κ + Άπω νεφροσωληναριακή οξέωση (Τύπου Ι) Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων και αλκαλικό ph ούρων Αδυναμία μείωσης του ph των ούρων παρά την παρουσία σημαντικού βαθμού οξέωσης και της ελάχιστη αποβολή HCO 3 - Η οξέωση προκαλεί: αύξηση της νεφρικής έκκρισης Ca 2+ και φωσφόρου αύξηση απελευθέρωσης του Ca 2+ από τα οστά αυξημένη επαναρρόφηση των κιτρικών στο εγγύς σωληνάριο - υποκιτρουρία (<100 mg/24ωρο) Τελικό αποτέλεσμα: δημιουργία λίθων φωσφορικού Ca 2+ - νεφρασβέστωση

46 Ειδικές μορφές λίθων Ca 2+ και Κ + Άπω νεφροσωληναριακή οξέωση (Τύπου Ι) Θεραπεία Χορήγηση αλκάλεος για την εξουδετέρωση των οξέων που παράγονται καθημερινά Κιτρικά άλατα Na + και K + (ή διττανθρακικών) διόρθωση υποκιτρουρίας αποφυγή δημιουργίας λίθων φωσφορικού Ca 2+ Προσοχή στο ph των ούρων (!), ώστε να αποφευχθεί μία πιθανή αύξησή του που θα επιδείνωνε τον υπερκορεσμό του Ca 2+ και του φωσφόρου

47 Λίθοι ουρικού οξέος Κύριοι παράγοντες δημιουργίας λίθων ουρικού οξέος: Χαμηλό ph των ούρων Μικρός όγκος ούρων Αυξημένα επίπεδα ουρικού οξέως στα ούρα Διαλυτότητα ουρικού = 90 mg/l Μειωμένη διαλυτότητα ουρικού οξέος σε ph ούρων <5,5 Θεραπεία και αποφυγή επαναδημιουργίας λίθων ΑΛΚΑΛΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ με άλατα Κ + (κιτρικά) Δοσολογία meq 2-3 φορές/24ωρο με στόχο ph ούρων=6-6,5 Αυξημένη πρόσληψη H 2 O Μειωμένη πρόσληψη πουρινών και πρωτεϊνών

48 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ