ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΜΑΜΟΥΛΑΚΗΣ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑΣ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΡΗΤΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΛΙΘΙΑΣΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ: ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΜΑΜΟΥΛΑΚΗΣ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑΣ

2 Αλληλουχία γεγονότων που οδηγούν στο σχηματισμό των λίθων Κορεσμός Υπερκορεσμός (Ksp: Θ / ph) Πυρηνοποίηση: Ομογενής / Ετερογενής Αύξηση πυρήνα κρυστάλλου Συσσώρευση πυρήνων κρυστάλλων Συγκράτηση κρυστάλλου (επιθηλιακά κύτταρα)

3 Τροποποιητές λιθογένεσης Αναστολείς (αύξησης ή / και συσσώρευσης) CaP: Κιτρικά, PPi, Νεφροκαλσίνη, Mg +2 CaOx: Κιτρικά, PPi, Νεφροκαλσίνη, GAG, THP, Uropontine,, a1-at, Συμπλεκτές: Κιτρικά (Ca +2 ), Mg +2 (Ox) Προαγωγείς: GAG, THP Matrix (hexosamine( hexosamine)

4 Μεταβολικός Έλεγχος - Γιατί; Νόσος με σημαντικές επιπτώσεις στην υγεία ή/και την ποιότητα ζωής

5 Μεταβολικός Έλεγχος - Γιατί; Συχνή νόσος Επίπτωση σε βιομηχανικές χώρες (0,5-1% 1%/έτος)

6 Μεταβολικός Έλεγχος - Γιατί; Συχνές υποτροπές (50% στην 5-ετία) 50% στην 5-ετία θα καταστούν συμπτωματικοί

7 Μεταβολικός Έλεγχος - Γιατί; Με τον κατάλληλο έλεγχο ανιχνεύεται το αίτιο λιθίασης σε ποσοστό > 80% των ασθενών

8 Μεταβολικός Έλεγχος - Γιατί; Η μεταφύλαξη (φάρμακα για πρόληψη υποτροπής) και ορισμένα διαιτητικά μέτρα μειώνουν σημαντικά τον κίνδυνο υποτροπών (22,6%)

9 Μεταβολικός Έλεγχος - Γιατί; Σημαντικές ιατρο-οικονομικές οικονομικές επιπτώσεις ($ 1,83 δισ. το 1993 στις Η.Π.Α) Clark et al. J Urol. 1995;154: Η μεταφύλαξη μειώνει σημαντικά το κόστος (κατά $ 3226 / ασθενή / έτος) Parks & Coe Kidney Int. 1996;50:

10 Μεταβολικός Έλεγχος - Γιατί; SWL Χειρουργική αντιμετώπιση: Δεν αλλάζουν σημαντικά τις υποκείμενες μεταβολικές διαταραχές (φυσική ιστορία) Η στοχευόμενη (targeted) φαρμακευτική θεραπεία (μετά SWL - PNL) είναι αποτελεσματική

11 Μεταβολικός Έλεγχος - Γιατί; Οι ασθενείς θέλουν και δικαιούνται να γνωρίζουν

12 Μεταβολικός Έλεγχος Στόχος Εντόπιση ασθενών υψηλού κινδύνου για υποτροπή Αντιμετώπιση υποκείμενης μεταβολικής διαταραχής Πρόληψη υποτροπών

13 Ασθενείς υψηλού κινδύνου για υποτροπή Παιδιά Έφηβοι Οικογενειακό ιστορικό Πολύ συχνές υποτροπές ( 3 λίθοι / 3-ετία3 ετία) Νοσ. γαστρ/κού (Crohn-ΕΚ, εντερικό bypass, δυσ/ρόφηση ρόφηση) Υπερπαραθυρεοειδισμός - Σαρκοείδωση Μονήρης Νεφρός - Νεφρασβέστωση Μαζικό λιθιασικό φορτίο αμφωτερόπλευρα Υπολειμματική λιθίαση (3 μήνες μετά θεραπεία) Μη ασβεστούχοι λίθοι (INF, UR, CY) Λίθοι CaP (Brushite) EAU Guidelines 2010

14 Μεταβολικός Έλεγχος Πώς; Πρέπει να περιλαμβάνει: (Ιστορικό) (Φυσική εξέταση) (Απεικονιστικό έλεγχο) Ανάλυση του λίθου Αιματολογικές εξετάσεις Γενική ούρων, κ/α ούρων, ανάλυση ούρων 24ώρου

15 Ανάλυση λίθου Ο ακρογωνιαίος λίθος στη μεταβολική διερεύνηση του λιθιασικού ασθενούς

16 Ανάλυση λίθου: Μέθοδοι Κρυσταλλογραφία (Χ-ray crystallography) Υπέρυθρος Φασματοσκοπία (infrared-spectroscopy spectroscopy) Χημική ανάλυση (ποιοτική ανίχνευση μετάλλων) Άλλες τεχνικές (ερευνητικές) EAU Guidelines 2010 Meissner, Mamoulakis, Laube. Urologe A. 2010;49:623-8

17 Ανάλυση λίθου: Αναγκαία; Ναι σε όλους τους ασθενείς! Εάν δεν είναι εφικτό, έμμεση εκτίμηση σύστασης: Ακτινολογικά χαρακτηριστικά (ακτινοσκιερότητα) Γεν. Ούρων: : ph (<5,5 ή > 7,0), ένδειξη λοίμωξης, (παθολογικοί) κρύσταλλοι, cyanide Na nitroprusside test κ/α ούρων: (urease positive bacteria) EAU Guidelines 2010

18 Έμμεση εκτίμηση σύστασης λίθου Δοκιμασία Κυανιούχου Νιτροπρουσσίδης (+) : Κυστινουρία Proteus mirabilis Staphylococcus aureus Mycoplasma sp.

19 Έμμεση εκτίμηση σύστασης λίθου: κοινοί κρύσταλλοι

20 Έμμεση εκτίμηση σύστασης λίθου: παθολογικοί κρύσταλλοι ΝΗ + 4

21 Πρωτόκολλο μεταβολικής διερεύνησης

22 Πρωτόκολλο μεταβολικής διερεύνησης

23 Πρωτόκολλο μεταβολικής διερεύνησης 1 η Επίσκεψη Αιμοληψία: Ca, Αλβουμίνη, κρεατινίνη, ουρικό οξύ, Na, K, (PTH) Γεν. Ούρων: ph, λευκοκύτταρα / βακτήρια, νιτρίτης, κρύσταλλοι, test νιτροπρωσσικού Na κ/α ούρων 2 η Επίσκεψη Συλλογή ούρων 24ώρου ώρου: V ούρων, Ca, οξαλικά, κιτρικά, κρεατινίνη, ουρικό οξύ, Mg, P, ουρία, Na, Κ

24 Πρωτόκολλο μεταβολικής διερεύνησης Διαιτητικές οδηγίες για μια εβδομάδα V ούρων < 2 L: αύξηση υγρών Ca > 250 mg: μείωση πρόσληψης ασβεστίου Νa > 200 meq: μείωση αλατιού Ουρικό οξύ > 700 mg: μείωση κρέατος Οξαλικά > 45mg mg: μείωση τροφών πλούσιων σε οξαλικά (τσάι, σπανάκι σοκολάτα, ξηροί καρποί) Κιτρικά < 320 mg: αύξηση φρούτων και λαχανικών

25 Πρωτόκολλο μεταβολικής διερεύνησης 3 η Επίσκεψη Νέα συλλογή ούρων 24ώρου Η διαφορά τιμών μεταξύ των δύο συλλογών εκφράζει τις προκύπτουσες μεταβολές λόγω επιβολής της διαιτητικής τροποποίησης

26 Αντιμετώπιση με βάση τα αποτελέσματα της μεταβολικής διερεύνησης (I) Διαιτητικές οδηγίες (προς όλους τους ασθενείς) Άφθονα υγρά (διούρηση > 2L/d2 L/d, ειδ. βάρος < 1010) αλατιού (< 5g/d5 g/d) ζωικών πρωτεϊνών (0,8-1g/Kg/d g/kg/d) και λίπους φρούτων και λαχανικών Γαλακτοκομικά σε λογικές ποσότητες-όχι όχι πλήρης αποφυγή (συνιστώμενη κατανάλωση Ca: 1g/d) οξαλικών (κυρίως σε υπεροξαλουρία) Αποφυγή βιταμινούχων συμπληρωμάτων (βιτ. C)

27 Αντιμετώπιση με βάση τα αποτελέσματα της μεταβολικής διερεύνησης (II)

28 Θειαζίδες Παράγοντες τύπου θειαζίδης * Σκευάσματα στην Ελλάδα: Υδροχλωροθειαζίδη (Diuren) + Αμιλορίδη (Moduretic) mg x 1-2/d Ινδαπαμίδη (Fludex) * 2,5 mg x 1/d Προβλήματα θεραπείας: Συμμόρφωση ασθενών: : 50-70% (παρενέργειες( παρενέργειες) Κ, Cit: συγχορήγηση KCit Na δράσης με δράση: Νa με το χρόνο (18-24 μ): «drug holiday» (6 μ)

29 Διαιτητική πρόσληψη κιτρικών: : what s s up? Προβλήματα θεραπείας με KCit (Urocit-K): Δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα (Ι.Φ.Ε.Τ.) (Foncitril 4000, Alcala N) Κόστος Συμμόρφωση ασθενών Tracy & Pearle Curr Opin Urol. 2009;19:200-4

30 Αντιμετώπιση με βάση τα αποτελέσματα της μεταβολικής διερεύνησης (III) Υπερασβεστιαιμία: Α παθής υπερπαραθυρ/σμός σμός: Παραθυρεοειδ/μή Εκσεσημασμένη Υπεροξαλουρία (>60 mg/d): -εντερική υπεροξαλουρία?? (CaCit( CaCit) -Α παθής υπεροξαλουρία?? πυριδοξίνη (B6) Probiotics: Αντιφατικά αποτελέσματα Tracy & Pearle Curr Opin Urol. 2009;19:200-4

31 Αντιμετώπιση με βάση τα αποτελέσματα της μεταβολικής διερεύνησης (IV) Λίθοι Ουρικού: Αλκαλοποίηση ούρων (ph: 6,3-6,8 6,8): KCit Υπερουριχαιμία: Αλλοπουρινόλη Ελεγχος Διαβήτη, Μεταβολικού Συνδρόμου

32 Αντιμετώπιση με βάση τα αποτελέσματα της μεταβολικής διερεύνησης (V) Λίθοι Κυστίνης: Αλκαλοποίηση ούρων (ph > 7): KCit Χηλικοί παράγοντες (δέσμευση κυστίνης-διαλυτό σύμπλεγμα) α επιλογή: tiopronin (Thiola) β επιλογή: καπτοπρίλη γ επιλογή: : D-πενικιλλαμίνηD

33 Αντιμετώπιση με βάση τα αποτελέσματα της μεταβολικής διερεύνησης (VI) Λίθοι Στρουβίτη: Βασική θεραπεία η αφαίρεση Στόχος: : Patient Stone-free Αντιβιοτικά Αναστολείς ουρεάσης (ακετοϋδροξαμικό οξυ)

34 Ευχαριστώ