ΚΙΤΡΙΚΑ ΚΑΙ ΛΙΘΙΑΣΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ

Transcript

1 ΚΙΤΡΙΚΑ ΚΑΙ ΛΙΘΙΑΣΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Χύτας Χ. Γεώργιος M.Sc Χειρουργός Ουρολόγος ΕΙΔΗ ΛΙΘΩΝ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ Λίθοι ασβεστίου - οξαλικού ασβεστίου (μονουδρικό, διυδρικό) - φωσφορικού ασβεστίου (βρουσίτης) - μικτοί οξαλοφωσφορικοί λίθοι Μη ασβεστούχοι λίθοι - ουρικού οξέος - κυστίνης, ξανθίνης - εναμμώνιο φωσφορικό μαγνήσιο (στρουβίτης) 1

2 Συχνότητα λίθων Οξαλικό Ca 15-35% Φωσφορικό Ca 5-20% Μικτοί οξαλικού/φωσφορικού Ca 40-45% Μικτοί ουρικού οξέος 2-13% Εναμμώνιο φωσφορικό Mg (στρουβίτης) 20-30% Κυστίνη 1-3% Ουρικό αμμώνιο 0.5-1% Μικτοί οξαλικού Ca/ουρικού οξέος 2-5% ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Λίθοι ασβεστίου - υπερασβεστιουρία (M>300mg/d F>250mg/d) - υπεροξαλουρία (>40mg/d) - υπερουρικοζουρία (>750 mg/d) - κιτρικά ούρων (<300 mg/d) - μαγνήσιο ούρων (<73mg/d) - όγκος ούρων 24ώρου (<2lt/d) - νεφρική σωληναρική οξέωση (RTA) - μεταβολή του ph των ούρων (φλεγμονή, κατακρήμνιση αλάτων) - στάση των ούρων (απόφραξη) 2

3 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Λίθοι ουρικού οξέος χαμηλό pη ούρων (5.5<pH) «ουρική διάθεση» υπερουρικοζουρία (>750mg/d) όγκου ούρων 24ώρου <2lt/d Λίθοι στρουβίτη λοίμωξη από ουρεολυτικά μικρόβια Λίθοι κυστίνης κυστινουρία ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ ΤΟΥΣ ΛΙΘΙΑΣΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Λήψη άφθονων υγρών (παραγωγή ούρων και όχι κατανάλωση υγρών) Προσλαμβανόμενου άλατος Ζωικές πρωτεϊνες και λίπη Φρούτα και λαχανικά Οξαλικών (σε ασθενείς με υπεροξαλουρία) Κατανάλωση γαλακτοκομικών σε λογικές ποσότητες και όχι πλήρης αποφυγή 3

4 Φάρμακα για αντιμετώπιση υποτροπών λιθίασης οξαλικού ασβεστίου Θειαζιδικά διουρητικά Φωσφορική κυτταρίνη Ορθοφωσφατάση Κιτρικό κάλιο Μαγνήσιο (αναστολέας κρυσταλλοποίησης) Αλλοπουρινόλη πυριδοξίνη ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ (ΛΙΘΟΙ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ) ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Υπερασβεστιουρία (30-60%) 1. Θειαζίδες 2. κιτρικά άλατα Υπεροξαλουρια (26-67%) 1. Δίαιτα φτωχή σε οξαλικά 2. κιτρικό ασβέστιο Υπερουρικοζουρία (15-46%) Υποκιτρικουρία (5-29%) Διαταραχες ph Υπομαγνησιουρία (7-23%) Χαμηλός όγκος ούρων 24ώρου 1. Δίαιτα πτωχή σε πρωτείνες 2. αλλοπουρινόλη Κιτρικά άλατα Κιτρικά άλατα Συμπληρώματα μαγνησίου Αυξημένη πρόσληψη υγρών 4

5 ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ (ΜΗ ΑΣΒΕΣΤΟΥΧΟΙ ΛΙΘΟΙ) ΕΙΔΟΣ ΛΙΘΟΥ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ουρικού οξέος 1. Αλκαλοποίηση (διττανθρακικό νάτριο ή κιτρικά άλατα) 2. αλλοπουρινόλη στρουβίτης 1. Χειρουργική αφαίρεση 2. Αντιβιοτική αγωγή 3. Ακετουδροξαμικό οξύ κυστίνη 1. Αλκαλοποίηση (διττανθρακικό νάτριο ή κιτρικά άλατα) 2. D-πενικιλλαμίνη 3. Troponin 4. καπτοπρίλη RECOMMENDATIONS FOR THE PHARMACOLOGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH SPECIFIC ABNORMALITIES IN URINE COMPOSITION URINARY RISK FACTOR SUGGESTED TREATMENT LE GR Hypercalciuria Thiazide + potassium citrate 1a A Hyperoxaluria Oxalate restriction 2b A Enteric hyperoxaluria Potassium citrate Calcium supplement Oxalate absorption C B B Hypocitraturia Potassium citrate 1b A High sodium excretion Restricted intake of salt 1b A Small urine volume Increased fluid intake 1b A Urea level indicating a high intake of animal protein Avoid excessive intake of animal protein 1b A No abnormality identified High fluid intake 2b B 5

6 Μηχανισμός δράσης θειαζιδικών διουρητικών Άυξηση της επαναπρόσληψης ασβεστίου στο εγγύς και στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο Μείωση εξωκυττάριου όγκου με αποτέλεσμα την αύξηση της επαναπρόσληψης ασβεστίου Πιθανή άμεση δράση στην απορρόφηση ασβεστίου στο έντερο Πιθανή μείωση της απέκκρισης οξαλικού στα ούρα Βελτίωση της ανασταλτικής ικανότητας των ούρων με την αύξηση της απέκκρισης ψευδαργύρου και μαγνησίου Ρόλος της φωσφορικής κυτταρίνης Δέσμευση ασβεστίου στο λεπτό έντερο Αύξηση απέκκρισης οξαλικού στα ούρα (Δυνητικά αρνητική δράση) 6

7 Ρόλος της ορθοφωσφατάσης Μείωση των επιπέδων της 1,25-(OH)2 βιταμίνης D Μείωση της απέκκρισης ασβεστίου Αύξηση απέκκρισης πυροφωσφατάσης και κιτρικών αλάτων (αμφότεροι αναστολείς κρυσταλλοποίησης) Κύρια ανεπιθύμητη ενέργεια: Διάρροια ΚΙΤΡΙΚΑ ΑΛΑΤΑ Ι Το κιτρικό είναι ένα ασθενές οξύ που συντίθεται κατά το κύκλο του Kreb s Τα απορροφούμενα κιτρικά της διατροφής οξειδώνονται παραγωγή αλκαλικού φορτίου ph κ διττανθρακικών στα κύτταρα των νεφρικών σωληναρίων κ αναστέλλει τη σωληναριακή επαναρρόφηση, μειώνοντας τη μεταφορά κιτρικών στα μιτοχόνδρια κυττάρων του νεφρικού φλοιού 75% των διηθούμενων κιτρικών επαναρροφώνται στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο Κιτρικά ορού: mm (σύμπλοκα δισθενή ιον) 7

8 ΚΙΤΡΙΚΑ ΑΛΑΤΑ ΙΙ Η μεταβολική οξέωση διευκολύνει την εισροή και αναστέλλει την εκροή κιτρικών από τα μιτοχόνδρια του νεφρικού φλοιού. Μειώνει την αποβολή κιτρικών με αύξηση της επαναρρόφησης και της μιτοχονδριακής οξειδοποίησης. Η μεταβολική αλκάλωση μειώνει τη πρόσληψη κιτρικών από τα μιτοχόνδρια και αυξάνει την αποβολή των κιτρικών Τα κιτρικά αυξάνουν στην εγκυμοσύνη (πιθανολογείται δράση οιστρογόνων ή προγεστερόνης) ΚΙΤΡΙΚΑ ΑΛΑΤΑ ΙΙΙ ισχυρός αναστολέας σχηματισμού των νεφρικών λίθων Δεσμεύουν Ca ουρων υδατοδιαλυτά σύμπλοκα αποτρέπει υπερκορεσμό ούρων με δυσδιάλυτα σύμπλοκα οξαλικού/φωσφορικού ασβεστίου Παρεμπόδιση αύξησης του μεγέθους και της συσσωμάτωσης/συσσώρευσης κρυστάλλων οξαλικού/φωσφορικού ασβεστίου (ηλεκτροστατική απώθηση) αναστολή ετερογενούς πυρηνοποίησης 8

9 ΚΙΤΡΙΚΑ ΑΛΑΤΑ ΙV Προστατευτική επίδραση στο ουροθήλιο λόγω αναστολής παραγωγής ελευθέρων ριζών παρεμπόδιση προσκόλλησης κρυστάλλων CaOx στο νεφρικό επιθήλιο περαιτέρω αναστολή σχηματισμού λίθου προστασία του νεφρικού παρεγχύματος από το τραυματισμό πού προκαλούν τα κρουστικά κύματα της eswl Ίσως αυξάνει τη νεφρική επαναρρόφηση ασβεστίου ΚΙΤΡΙΚΑ ΑΛΑΤΑ V Αυξάνουν τη δράση ορισμένων μακρομορίων στα ούρα (όπως η Tamm-Horsfall protein) που αναστέλλουν τη συσσώρευση κρυστάλλων. Ελαττώνουν τη δράση της osteopontin ούρων *κιτρικά ούρων: πρόγνωση απώλειας οστικής μάζας και κινδύνου κατάγματος 9

10 ΚΙΤΡΙΚΑ VI Κιτρικό κάλιο διττανθρακικό κάλιο κιτρικό νάτριο-κάλιο κιτρικό νάτριο κιτρικό μαγνήσιο-κάλιο ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΚΙΤΡΙΚΩΝ Μακροχρόνια πρόληψη υποτροπών της λιθιασικής νόσου Διαλυτοποίηση λίθων ουρικού οξέος Διόρθωση μεταβολικών διαταραχών που προδιαθέτουν σε ουρολιθίαση (υποκιτρουρία, υπεροξαλουρία,υπερασβεστιουρία) Πριν την eswl για βέλτιστα αποτελέσματα Μετα την eswl για την απομάκρυνση των υπολειπόμενων λιθιασικών συγκριμάτων 10

11 ΥΠΟΚΙΤΡΑΚΟΥΡΙΑ Μεταβολική οξέωση ( χρόνια διαρροικά σύνδρομα νεφρική σωληναριακή οξέωση, εξαντλητική άσκηση υποκαλιαιμία, αυξημένη κατανάλωση πρωτεινών) Mg ούρων συμπλόκων κιτρικών στα ούρα επαναρρόφηση κιτρικών στο ΕΕΣ Χορήγηση θειαζίδης υποκαλιαιμία και ενδοκυττάρια οξέωση Δίαιτα πλούσια σε ζωικά λευκώματα όξινο φορτίο Έντονη σωματική άσκηση Ιδιοπαθής υποκιτρακουρία ΚΙΤΡΙΚΑ ΑΛΑΤΑ ΚΑΙ ESWL Συμβάλουν στην απομάκρυνση των λιθιασικών συγκριμάτων <5 mm μετά από eswl Πρόληψη υποτροπής της ουρολιθίασης λόγω λιθιασικών συγκριμάτων μετά από eswl το κιτρικό κάλιο ελαττώνει το σχηματισμό νέων λίθων σε παιδιατρικούς ασθενείς μετά από εξωσωματική λιθοθρυψία σε μικρότερο βαθμό 11

12 ΜΕΛΕΤΕΣ ΟΦΕΛΟΥΣ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕ ΚΙΤΡΙΚΑ ΜΕΤΑ ΑΠΌ ESWL %ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΕΜΕΙΝΑΝ ΧΩΡΙΣ Υ.Σ. FREE STONE %ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΕΜΕΙΝΑΝ ME Υ.Σ. FREE STONE ΜΕΛΕΤΕΣ N ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΙΤΡΙΚΑ ΥΓ.ΜΕΤΡΑ ΚΙΤΡΙΚΑ ΥΓ.ΜΕΤΡΑ Cicerello E et al μηνες % 32% Fine JK et al μήνες 89.5% 50% 63.9% 23.1% Soygur T. et al μήνες 100% 71.5% 87.5% 55.5% Sarica K. et al μήνες % 92.4% - Lojanapiwat B Et al μήνες 92.3% 57.7% - - ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΛΥΣΗ ΛΙΘΩΝ ΟΥΡΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ Η από του στόματος φαρμακευτική διάλυση των λίθων ουρικού οξέως είναι η μόνη πρακτικά εφαρμόσιμη μέθοδος διάλυσης λίθων στην κλινική πράξη σήμερα Κιτρικά άλατα ή μαγειρική σόδα Επιθυμητές τιμές phούρων: (προσοχή όχι τιμές > 6.8 ) Η διάρκεια της θεραπείας είναι μεγάλη (εβδομάδες ή/και μήνες 12

13 ΧΥΜΟΙ ΕΣΠΕΡΙΔΟΕΙΔΩΝ ΚΑΙ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΛΙΘΙΑΣΗΣ Παίζει ρόλο ο χυμός; Χυμοί με υψηλή περιεκτικότητα σε κιτρικά αποτελούν καλή πηγή λήψης. Ανάμεσα στους χυμούς, η λήψη χυμού πορτοκαλιού δείχνει σταθερά το μεγαλύτερο όφελος, ενώ η λήψη χυμού μούρων δείχνει το λιγότερο όφελος Κανένας χυμός δεν έχει μελετηθεί σε προοπτική κλινική μελέτη Ο χυμός πορτοκαλιού φαίνεται να έχει υψηλή περιεκτικότητα σε κιτρικό κάλιο, ενώ ο χυμός λεμονιού υψηλές συγκεντρώσεις κιτρικού οξέος Ο χυμός γκρέιπφρουτ, ενώ έχει υψηλότερες συγκεντρώσεις κιτρικών από το χυμό πορτοκαλιού, δε φαίνεται να μειώνει τους παράγοντες κινδύνου σχηματισμού λίθου. Ακόμη, αναστέλλει το κυτόχρωμα p-450, επηρεάζοντας το μεταβολισμό πολλών φαρμάκων Ο χυμός πορτοκαλιού δεν ελαττώνει τον κορεσμό των ούρων σε οξαλικό ασβέστιο όσο το χορηγούμενο κιτρικό κάλιο 13

14 ΚΙΤΡΙΚΟ ΚΑΛΙΟ Σε φυσιολογική νεφρική λειτουργία, μετά από μία δόση κιτρικών, η αύξηση των κιτρικών των ούρων αρχίζει τη 1 η ώρα και διαρκεί 12 ώρες Με συνεχιζόμενες δόσεις κορυφώνεται κατά τη τρίτη ημέρα και παραμένουν σταθερά υψηλά επίπεδα όλη την ημέρα. Η αύξηση του κιτρικού των ούρων εξαρτάται άμεσα από τη δόση Δόση 60meEq/ημέρα κιτρικού καλίου αυξάνει το κιτρικό των ούρων κατά 400mg/ημέρα περίπου και αυξάνει το ph κατά 0.7 μονάδες περίπου ΚΙΤΡΙΚΟ ΚΑΛΙΟ Συνιστώμενη δόση meq/ημέρα ανάλογα με την αιτιολογία, σε διαιρεμένες δόσεις. στόχος: τιμές ph Ανεπιθύμητες ενέργειες: - ήπιες γαστρεντερικές διαταραχές (αντιμετωπίζονται με σύγχρονη λήψη κιτρικών με τη τροφή ή με μείωση της δόσης) 14

15 Συμμόρφωση ασθενών σε μακροχρόνια θεραπεία με κιτρικά <50% Ο κίνδυνος σχηματισμού λίθων φωσφορικού ασβεστίου ως αποτέλεσμα ph είναι θεωρητικός αν και υπάρχουν περιστασιακές αναφορές (guidelines on urolithiasis 2011) ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ 15