ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ (Τ.Ε.Ι.) ΑΘΗΝΑΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ & ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΟΠΤΙΚΗΣ & ΟΠΤΟΜΕΤΡΙΑΣ. Σημειώσεις ( Notes) στο μάθημα

Transcript

1 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ (Τ.Ε.Ι.) ΑΘΗΝΑΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ & ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΟΠΤΙΚΗΣ & ΟΠΤΟΜΕΤΡΙΑΣ Σημειώσεις ( Notes) στο μάθημα Αντιμετώπιση του Γλαυκώματος Αρ. Χανδρινός Επικ. Καθηγητής ΤΕΙ Αθήνας Αθήνα, 2012 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ - Αρ

2 Κεφάλαιο Πρώτο 1. ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΔΟΜΗ 1.1 Εισαγωγή Οι δυο οφθαλμοί αποτελούν το αισθητήριο όργανο της όρασης. Με αυτά βλέπουμε. Συγκεκριμένα ο οφθαλμός και κυρίως ο αμφιβληστροειδής του αποτελεί το δέκτη των οπτικών μας ερεθισμάτων (Σχ. 1). Τα ερεθίσματα αυτά με τα οπτικά νεύρα και γενικότερα με τις οπτικές οδούς μεταφέρονται σε μια περιοχή στο πίσω τμήμα στον εγκέφαλο, στον ινιακό λοβό, όπου γίνεται η ανώτερη επεξεργασία των ερεθισμάτων και η όραση. Η περιοχή αυτή του εγκεφάλου, ο ινιακός λοβός, αποτελεί και το κέντρο της όρασης ενώ οι οφθαλμοί μας είναι το δεκτικό όργανο. Σχήμα 1. Σχηματική αναπαράσταση του μηχανισμού της όρασης ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ - Αρ

3 Ο οφθαλμός συνίσταται: από τα βλέφαρα, δερματομυώδη πέταλα που προστατεύουν το βολβό από το δακρυϊκό σύστημα, με τον δακρυϊκό αδένα για την παραγωγή των δακρύων και την αποχετευτική συσκευή (σωληνάρια, δακρυϊκό ασκό, πόρο) για την αποχέτευση. από τον επιπεφυκότα, το βλεννογόνο που καλύπτει εξωτερικά το σκληρό και εσωτερικά τα βλέφαρα. από το βολβό του οφθαλμού, με τα τοιχώματα και το περιεχόμενο. από τους οφθαλμοκινητικοΰς μύες (4 ορθούς και 2 λοξούς) που κινούν τον βολβό. από τον οφθαλμικό κόγχο, την οστέϊνη θήκη που προστατεύει το βολβό, με τον κυτταρολιπώδη ιστό, τις περιτονίες του κ.ά. Φυσικά από αγγεία και νεύρα. Σχήμα 2. Πλάγια τομή του αριστερού οφθαλμού ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ - Αρ

4 1.2 Ο Νεύρινος Χιτώνας Για την αισθητική νεύρωση του βολβού και της γύρω περιοχής διακλαδίζονται ίνες από το τρίδυμο (πέμπτη εγκεφαλική συζυγία) και ειδικότερα από τον πρώτο κλάδο του τρίδυμου, το οφθαλμικό νεύρο. Επειδή το τρίδυμο νεύρο προσφέρει αισθητικές ίνες σε μεγάλο μέρος του προσώπου, γι' αυτό σε παθήσεις του οφθαλμού (ιριδοκυκλίτιδες) ο πόνος αντανακλάται στο μισό του μετώπου ή του προσώπου. Αισθητήριο είναι το οπτικό νεύρο που αποτελεί κατά κάποιο τρόπο προέκταση του εγκεφάλου μαζί με τον αμφιβληστροειδή, δηλαδή μια εγκεφαλική δεσμίδα που περνάει μέσα από το οπτικό τρήμα και συνδέει τον αμφιβληστροειδή (το φωτοευαίσθητο τμήμα του ματιού που δέχεται τα οπτικά ερεθίσματα) με τον κυρίως εγκέφαλο. Ο αμφιβληστροειδής μπορεί να θεωρηθεί από τη διάπλαση του και την υφή του σαν φαιά εγκεφαλική ουσία, που έχει βγει από το κρανίο για να συλλάβει τα οπτικά ερεθίσματα που κέντρο της όρασης, στον ινιακό λοβό. Ο νεύρινος χιτώνας αποτελείται από την κύρια φωτοευαίσθητη στιβάδα αυτού, τον ιδίως αμφιβληστροειδή και το "μελάγχρουν επιθήλιο" (Μ.Ε.). Το τελευταίο αυτό επαλείφει την εξωτερική επιφάνεια του αμφιβληστροειδούς και έχει στηρικτική ιδιότητα και προστατευτική λειτουργία για να προφυλάσσει τα οπτικά κύτταρα του αμφιβληστροειδούς από τις ισχυρές ανακλάσεις του φωτός. Σήμερα έχουν ερευνηθεί και άλλες λειτουργίες του Μ.Ε. όπως μεταβολικές για την ανανέωση των "δίσκων" των φωτοδεκτικών κυττάρων (δηλ. των κωνίων και ραβδίων). Μεταξύ του μελάγχρου επιθηλίου και του αμφιβληστροειδούς υπάρχει σχισμοειδής χώρος, που σε παθολογικές καταστάσεις αυξάνει (γεμίζει από υγρό) και έτσι προκαλείται υπέγερση (ένα ανασήκωμα) αυτού, που λέγεται "αποκόλληση τον αμφιβληστροειδούς". Ο αμφιβληστροειδής αποτελείται από πολλές στιβάδες. Από αυτές μας ενδιαφέρει η στιβάδα που περιέχει τα οπτικά κύτταρα. Τα κύτταρα αυτά, που λέγονται κ ω ν ί α και ρ α β δ ί α, αποτελούν τους δέκτες του φωτός για να μπορούμε να βλέπουμε. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ - Αρ

5 Με τα ραβδία που είναι περισσότερα, βλέπουμε κυρίως στο αμυδρό φως, στο σούρουπο κ.λπ., ενώ με τα κωνία που είναι πυκνότερα συγκεντρωμένα στην περιοχή της ωχράς, έχουμε τη μεγαλύτερη οπτική οξύτητα και αντιλαμβανόμαστε τα χρώματα. Η στιβάδα αυτή των κωνίων και ραβδίων δεν έχει αγγεία και τρέφεται με διήθηση θρεπτικών ουσιών που φθάνουν με τα τριχοειδή αγγεία του χοριοειδούς. Τα αγγεία του αμφιβληστροειδούς διέρχονται επιπολής (προς τη μέση) αυτού. Ο αμφιβληστροειδής είναι διαφανής, δεν έχει χρώμα και παίρνει μια ρόδινη χροιά από το χοριοειδή που βρίσκεται από κάτω (πιο πίσω). Αυτή τη χροιά βλέπουμε, όταν εξετάζουμε τον αμφιβληστροειδή με το ειδικό όργανο, το οφθαλμοσκόπιο και συγχρόνως βλέπουμε και τα αγγεία του που προέρχονται από μία κύρια αρτηρία που περνά μέσα στο οπτικό νεύρο και λέγεται κεντρική αρτηρία του αμφιβληστροειδούς. Αυτή η αρτηρία, όταν βγαίνει από το οπτικό νεύρο, στο επίπεδο του αμφιβληστροειδούς που λέγεται οπτική θηλή, χωρίζεται σε 4 κύριους κλάδους. Οι κλάδοι αυτοί διχάζονται συνέχεια για να προσφέρουν αίμα (αιμάτωση, άρδευση) στον αμφιβληστροειδή. Σχήμα 3. Δομή αμφιβληστροειδούς και χιτώνες βολβού. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ - Αρ

6 Εκτός από τα αγγεία διακρίνονται δύο κυρίως περιοχές, που παρουσιάζουν διαφορετικό χρώμα από τον υπόλοιπο αμφιβληστροειδή, η οπτική θηλή και η ωχρά κηλίδα (Σχ.4). α) οπτική θηλή (καλείται οπτικός δίσκος) είναι μια περιοχή στρογγυλή, λευκωπή που δεν έχει καμιά οπτική λειτουργία (είναι τυφλή περιοχή} και σχηματίζεται από ίνες που αποτελούν το οπτικό νεύρο (Σχ. 4). Η οπτική θηλή ή δίσκος είναι η περιοχή όπου βλέπουμε την αρχή του οπτικού νεύρου. Από την περιοχή αυτή φαίνονται να ξεπροβάλλουν: (α) τα κεντρικά αγγεία του αμφιβληστροειδούς (οι κλάδοι της κεντρικής αρτηρίας και φλέβας του αμφιβληστροειδούς βλ. Σχ. 4 Β, C, D, Ε). (β) η ωχρά κηλίδα, δηλαδή η περιοχή που βρίσκεται κατευθείαν πίσω καθώς πέφτει το φως στον αμφιβληστροειδή (Σχ. 4). Αποτελεί την πιο λεπτή μοίρα του αμφιβληστροειδή, ιδίως στο κέντρο της (Foveola) (βλ. Σχ.4 το Α) για να μην εμποδίζεται το φως (που μεταφέρει την εικόνα του έξω κόσμου) να προσπίπτει κατ' ευθείαν στα οπτικά κύτταρα (που εδώ υπερέχουν τα κωνία). Η ωχρά έχει χρυσοκίτρινο χρώμα, σ' αυτήν δε συγκεντρώνονται οι ακτίνες του φωτός, δηλαδή εδώ σχηματίζεται το είδωλο των αντικειμένων στα οποία προσηλώνουμε το βλέμμα μας. Η ωχρά είναι περιοχή της κεντρικής όρασης, η περιοχή όπου έχουμε την καθαρότερη όραση. Στο κέντρο της αποτελείται κυρίως από κωνία και δεν έχει αγγεία. Αν πάθει κάτι αυτή η περιοχή (φλεγμονή, εκφύλιση κ.ά.) μειώνεται σημαντικά η όραση μας. Πιο λεπτομερειακά, αυτό που βλέπουμε με την οφθαλμοσκόπηση, ο βυθός του οφθαλμού, απεικονίζεται στην Σχ. 4. Βυθός του οφθαλμού, καλείται το βάθος του βολβού του οφθαλμού που το "βλέπουμε" με το οφθαλμοσκόπιο και αποτελείται κυρίως από τον αμφιβληστροειδή με τον υποκείμενο χοριοειδή και το υπερκείμενο διαφανές υαλοειδές σώμα. Διακρίνουμε: την οπτική θηλή (ή δίσκο) που αποτελεί την κεφαλή του οπτικού νεύρου, από όπου αναδύεται η κεντρική αρτηρία του αμφ/δούς που τελικά δίνει τους 4 κύριους κλάδους της (βλ. Σχ. 4), την ωχρά κηλίδα, την περιοχή όπου συγκεντρώνονται όλες οι φωτεινές ακτίνες για την ευκρινέστερη οπτική οξύτητα και τα αγγεία (αρτηρίες και φλέβες) κ.ά. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ - Αρ

7 Σχήμα 4. Τα βασικά στοιχεία του βυθού του οφθαλμού. Το περιεχόμενο του βολβού σχηματίζουν το υδατοειδές υγρό, ο φακός (ο κρυσταλλοειδής, όπως λέγεται) και το υαλοειδές σώμα. Παρουσιάζει δε ορισμένες κοιλότητες, από εμπρός προς τα πίσω, τον πρόσθιο θάλαμο (μεταξύ κερατοειδούς και ίριδας), τον οπίσθιο θάλαμο (μεταξύ ίριδας και φακού) και την υαλοειδική κοιλότητα (πίσω από το φακό, μεταξύ φακού και αμφιβληστροειδούς). Σχήμα 5 Τομή ιστολογικής περιοχής ωχράς (στιβάδες κυττάρων) ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ - Αρ

8 Ο κρυσταλλοειδής φακός βρίσκεται πίσω από την ίριδα και μπροστά από το υαλοειδές. Έχει σχήμα αμφίκυρτου φακού και περιβάλλεται από μια κάψα, το περιφάκιο. Ο φακός είναι διαφανής αλλά με το πέρασμα των χρόνων (στη γεροντική ηλικία) ή μετά από τραυματισμό ή και από άλλα αίτια, χάνει τη διαφάνεια του, θολώνει, γίνεται κίτρινος ή ασπρίζει. Αυτή η θόλωση του φακού λέγεται καταρράκτης. Το υαλοειδές σώμα είναι μια διαφανής μάζα που μοιάζει σαν πηκτή (gel) και βρίσκεται μεταξύ του φακού και του αμφιβληστροειδούς Το Οπτικό νεύρο και η οπτική οδός Το οπτικό νεύρο αποτελείται από το σύνολο των γαγγλιακών κυττάρων του αμφιβληστροειδούς και μοιάζει με την λευκή ουσία του εγκεφάλου, φαίνεται σαν προέκταση της εγκεφαλικής ουσίας. Συνδέει τον αμφιβληστροειδή με τον εγκέφαλο. Η αρχή του οπτικού νεύρου (στο βάθος του ματιού) καθορίζεται από μια περιοχή στον αμφιβληστροειδή που λέγεται οπτική θηλή ή δίσκος. Αυτή την περιοχή που δεν εξυπηρετεί άμεσα την οπτική λειτουργία μπορούμε να την εξετάσουμε με το οφθαλμοσκόπιο. (Παρ' ότι η περιοχή αυτή δηλ. ο οπτικός δίσκος ή θηλή δεν μετέχει στην οπτική λειτουργία και στ' οπτικό πεδίο σημειώνεται ως "τυφλή περιοχή" (τυφλό σημείο), μέσω αυτής διέρχονται όλες οι οπτικές ίνες και όταν φλεγμαίνει π.χ. οπτική νευρίτιδα ή πάσχει έχουμε σημαντική μείωση της οπτικής οξύτητας). Το οπτικό νεύρο αφού εξέλθει από το βολβό, το συναντάμε πίσω στον κόγχο και τέλος εξέρχεται από τον κόγχο μέσα από το οπτικό τρήμα (βλ. Σχ 4,5) για να φθάσει στην κοιλότητα του κρανίου, στον εγκέφαλο. Μόλις το οπτικό νεύρο φθάσει στην κοιλότητα του κρανίου, ορισμένες ίνες του, αυτές που προέρχονται από μέρος του αμφιβληστροειδούς προς τη μύτη (ρινικά), χιάζονται και σχηματίζεται το οπτικό χίασμα. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ - Αρ

9 Σχήμα 6. Η οπτική οδός Από τον αμφιβληστροειδή, από τα γαγγλιακά κύτταρα του ξεκινούν οι νευρικές ίνες που συγκεντρώνονται στην περιοχή που αποκαλούμε οπτικό δίσκο (ή θηλή παλαιότερα) σχηματίζουν το οπτικό νεύρο. Το οπτικό νεύρο, ένα από κάθε μάτι, ως γνωστό, ενώνεται με τ' άλλο και σχηματίζεται το οπτικό χίασμα (μπροστά από το τουρκικό εφίππιο, πάνω απ' την υπόφυση). Στην περιοχή αυτή που συναντώνται τα δύο οπτικά νεύρα, (το ένα από το δεξί και το άλλο από το αριστερό μάτι), οι ίνες, οι οπτικές που προέρχονται από τα ρινικά ημιμόρια (δηλ. από τα προς τα μέσα ημιμόρια του αμφιβληστροειδούς) χιάζονται ενώ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ - Αρ

10 αυτές οι ίνες που προέρχονται από τα έξω (κροταφικά) τμήματα (ημιμόρια) του αμφιβληστροειδούς συνεχίζουν την πορεία τους ομόπλευρα με τις χιασθείσες (ρινικές) ίνες του άλλου ματιού. Έτσι όταν βλέπουμε προς μια πλευρά π.χ. δεξιά τα είδωλα του αντικειμένου "πέφτουν" στην κροταφική πλευρά (ημιμόριο) του αμφιβληστροειδούς του αριστερού οφθαλμού και προς την ρινική πλευρά (ημιμόριο) του αμφιβληστροειδούς του δεξιού οφθαλμού (βλ. Σχ. 6, όπου παρίστανται "κόκκινα") και συνεχίζουν με το κάθε οπτικό νεύρο, ενώ στο χίασμα αφού χιάζονται οι ρινικές του δεξιού οφθαλμού, μετά το χιασμό ακολουθούν πορεία αριστερά ως οπτική ταινία. Οι οπτικές ίνες, μετά το χίασμα (το "χιασμό" του ρινικού από κάθε ημιμόριο) συνεχίζουν ως οπτικές ταινίες και καταλήγουν στο έξω γονατώόες σώμα. Η γνώση της οπτικής οδού είναι αναγκαία για να ερμηνεύσουμε διαταραχές των οπτικών πεδίων (όπως π.χ. τις ημιανοψίες, ομώνυμες με βλάβη πίσω από το οπτικό χίασμα και αμφιρινικές ή αμφικροταφικές που οφείλονται κυρίως σε βλάβη στο χίασμα, από όγκο υπόφυσης κ. ά.). Η γνώση αυτή της οπτικής οδού μας βοηθάει ν' αντιληφθούμε γιατί μια βλάβη π.χ. από έναν όγκο που πιέζει την οπτική ταινία αριστερά (το κόκκινο στην εικόνα 6) θα μας δώσει μια ομώνυμη δεξιά ημιανοψία (δηλ. θα έχουμε χάσει την αίσθηση ή θα έχουμε ολικό σκότωμα σε πλήρη δεξιά ημιανοψία και στα δυο δεξιά τμήματα των οπτικών πεδίων ή σε μικρότερη πίεση ή μικρότερης έκτασης βλάβη στην περιοχή - σκοτώματα στα δεξιά ήμισυ των οπτικών πεδίων). ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ - Αρ

11 1.4 Το Υδατοειδές υγρό και η Ενδοφθάλμια Πίεση Το υδατοειδές υγρό παράγεται και εκκρίνεται από το ακτινωτό σώμα (τις ακτινοειδείς προβολές) (Σχ. 7 ) και προέρχεται από το αίμα. Αποτελείται περίπου από τα ίδια στοιχεία και συστατικά του όρου του αίματος χωρίς τις πρωτεΐνες του. Το υδατοειδές υγρό που κυκλοφορεί στο χώρο ανάμεσα στο φακό, την ίριδα και τον κερατοειδή, προσφέρει θρεπτικά συστατικά στα στοιχεία αυτά, εξασκεί δε και διατηρεί σταθερή πίεση στο μάτι που λέγεται ενδοφθάλμια πίεση. Το υγρό αυτό αποχετεύεται κυρίως από μια περιοχή που λέγεται γωνία του πρόσθιου θαλάμου. Η γωνία αυτή σχηματίζεται από την πρόσθια επιφάνεια της ίριδας και την πίσω επιφάνεια του κερατοειδούς (δεσκεμέτειος, ενδοθήλιο), εκεί που ενώνονται οι δύο αυτές επιφάνειες σχηματίζουν γωνία. Στη γωνία αυτή υπάρχει ένας πορώδης σχηματισμός, κάτι σαν το "σφουγγάρι" με πολλές τρύπες που λέγεται ηθμός. Μέσα από τους πόρους αυτού του ηθμού και ενός σωλήνα που τον περιβάλλει, αποχετεύεται το υδατοειδές υγρό που τελικά με ειδικές φλέβες ξαναγυρίζει στη φλεβική κυκλοφορία. Αυτή η αποχέτευση μας ενδιαφέρει γιατί αν λιγοστεύσει ή σταματήσει, τότε αυξάνεται η πίεση που εξασκεί το υδατοειδές υγρό δηλ. η ενδοφθάλμια πίεση και έχουμε το γλαύκωμα. Φυσιολογικά υπάρχει ισορροπία στην παραγωγή και στην αποχέτευση του υδατοειδούς, δηλαδή όσο παράγεται τόσο και αποχετεύεται με αποτέλεσμα και η πίεση του υγρού, η ενδοφθάλμια πίεση, να μένει σταθερή (φυσιολογικά επίπεδα). Η φυσιολογική πίεση που τη μετρούμε με ειδικά όργανα (τα τονόμετρα), είναι γύρω στα 17 χιλιοστά στήλης υδραργύρου (φυσιολογικές διακυμάνσεις από 15 μέχρι 19 ή 20). Όταν αυξηθεί πάνω από τα φυσιολογικά όρια, συνήθως πάνω από 25 χιλιοστά στήλης υδραργύρου μιλούμε για γλαύκωμα (εφ' όσον συνυπάρχει βλάβη και των οπτικών ινών). ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ - Αρ

12 Σχήμα 7 Διακίνηση του υδατοειδούς υγρού. Παράγεται από το ακτινωτό σώμα, κυκλοφορεί στον πρόσθιο και οπίσθιο θάλαμο και αποχετεύεται από τη γωνία του πρόσθιου θαλάμου. Η παραγωγή του υδατοειδούς υγρού σχετίζεται έμμεσα με την αρτηριακή πίεση και το ρυθμό της αιματικής ροής. Στο ακτινωτό σώμα, η διέγερση των α αδρενεργικών υποδοχέων, συσπά τα αιμοφόρα αγγεία.. Η επινεφρίνη, δρώντας στους β αδρενεργικούς υποδοχείς του ακτινωτού σώματος, αυξάνει την παραγωγή υδατοειδούς υγρού. Παρόλα αυτά, μπορούν να υπάρχουν επίσης και α αδρενεργικοί υποδοχείς, που εντοπίζονται στο ακτινωτό σώμα, και μειώνουν τη παραγωγή του υδατοειδούς υγρού. Το ένζυμο καρβονική ανυδράση είναι σημαντικό για τη παραγωγή του υδατοειδούς υγρού. Ο ρόλος του στον οφθαλμό είναι παρόμοιος με εκείνο στα νεφρά η στα άλλα όργανα (όπου εμπλέκεται η μετακίνηση υγρού), προάγοντας τη παραγωγή του υδατοειδούς υγρού. Η σύνθεση του υδατοειδούς υγρού είναι παρόμοια με εκείνη του πλάσματος του αίματος, χωρίς όμως την υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεϊνες, η οποία, εάν θα ήταν παρούσα, θα είχε σαν αποτέλεσμα ένα υγρό ημιδιαφανές και όχι διαφανές. Το υδατοειδές ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ - Αρ

13 υγρό δεν είναι ένα γνήσιο υπερδιήθημα του πλάσματος, δεδομένου ότι έχει μεγαλύτερη περιεκτικότητα διττανθρακικού και ασκορβικού οξέως. Η διαφορά αυτή στη σύνθεση, μας δείχνει ότι παράγεται μέσω μιας ενεργού εκκριτικής διεργασίας. Το σημείο αυτό είναι σημαντικό στη κατανόηση πως μια κατηγορία φαρμάκων, οι αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης, δρουν μειώνοντας τη παραγωγή του., μειώνοντας έτσι την ενδοφθάλμια πίεση. 1.5 Βασικά ανατομικά μέρη του οπτικού νεύρου Το οπτικό νεύρο σχηματίζεται από τους νευραξόνες των γαγγλιακών κυττάρων του αμφιβληστροειδούς. Ανατομικά όρια αυτού είναι η οπτική θηλή μπροστά και το οπτικό χίασμα πίσω. Το μήκος του οπτικού νεύρου ποικίλλει από άτομο σε άτομο αλλά κυμαίνεται περίπου στα 5 cm και αποτελείται από τα εξής τμήματα: [Α] Το ενδοβολβικό τμήμα [Β] Το κογχικό τμήμα [Γ] Το ενδο-οστικό τμήμα [Δ] Το ενδο-κρανιακό τμήμα [Α] Το ενδοβολβικό τμήμα Το ενδοβολβικό τμήμα του οπτικού νεύρου χωρίζεται σε δύο μέρη, το πρόσθιο και το οπίσθιο, από ένα ινώδες πέταλο, το ηθμοειδές πέταλο (lamina cribrosa) που αποτελείται από ίνες σκληρικής καταγωγής. Το πέταλο αυτό αποφράσσει το σκληρικό τρήμα, από το οποίο εισέρχεται το οπτικό νεύρο στο βολβό. Μέσα από τα τρήματα του διέρχονται οι δεσμίδες των νευρικών ινών και τα κεντρικά αγγεία του αμφιβληστροειδούς. Οι νευρικές ίνες, που μέχρι το ηθμοειδές πέταλο είναι αμύελες, αμέσως μετά από αυτό αποκτούν έλυτρο από μυελίνη (γίνονται εμμύελες). Το πρόσθιο τμήμα έχει μήκος 1 mm και ονομάζεται και κεφαλή του οπτικού νεύρου. Οπτική θηλή ονομάζεται αυτό που φαίνεται οφθαλμοσκοπικά από την κεφαλή του οπτικού νεύρου. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ - Αρ

14 Το σχήμα της οπτικής θηλής είναι κυκλικό ή ωοειδούς δίσκου, με την κάθετο διάμετρο μεγαλύτερη, περίπου 1,5 mm. Έχει χρώμα ρόδινο ή λευκορόδινο με το κροταφικό τμήμα ελαφρώς πιο ανοιχτού χρωματισμού και στο κέντρο της παρουσιάζει μικρού βαθμού κοίλανση από όπου αναδύονται η κεντρική αρτηρία και φλέβα του αμφιβληστροειδούς. Τα όρια της καθορίζονται από το χοριοειδή, το μελάγχρουν επιθήλιο και την υαλοειδή μεμβράνη του Bruch. Βρίσκεται κατά mm ρινικά και κατά mm κάτω από το οπίσθιο του βολβού τα όρια της είναι σαφή κροταφικά και ολιγότερο σαφή ρινικά. Αμέσως πίσω από την υαλοειδή μεμβράνη βρίσκεται το ηθμοειδές πέταλο. Η κοίλανση έχει ποικίλο βάθος το οποίο εξαρτάται από την πορεία των οπτικών ινών και το βαθμό συρροής τους στον οπτική θηλή, που σχετίζεται άμεσα με το εύρος και τη διαμόρφωση του σκληρικού οπτικού τρήματος. Για τον καθορισμό του φυσιολογικού ή μη της φυσιολογικής κοίλανσης μεγάλη σημασία φαίνεται να έχει η σχέση μεταξύ της διαμέτρου της κοίλανσης προς τη διάμετρο του οπτικού δίσκου. Διεθνώς η σχέση αυτή παρίσταται με το πηλίκο C/D.Στα περισσότερα μάτια η σχέση αυτή είναι μικρότερη από 0.4 και στον οριζόντιο και στον κάθετο άξονα. Αύξηση της σχέσης C/D πάνω από 0.6 και στους δύο άξονες, ή έστω μόνο στον κάθετο, καθιστά τα μάτια αυτά ύποπτα για γλαύκωμα. Ας σημειωθεί ότι σε οφθαλμούς με υψηλή μυωπία, συγγενείς ανωμαλίες του οπτικού δίσκου ή με καταρράκτη είναι δύσκολο να καθορισθεί η σχέση C/D. Η κεφαλή του οπτικού νεύρου χωρίζεται σε 4 περιοχές : Την οπισθο-ηθμοειδική, που αγγειώνεται από κλάδους του πλέγματος της χοριοειδούς μήνιγγας. Την ηθμοειδή, που αγγειώνεται από κλάδους από τον αρτηριακό κύκλο του Zinn - Haller ή από κλάδους των οπίσθιων κυκλικών αρτηριών. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ - Αρ

15 Την προ-ηθμοειδική, που αγγειώνεται από κλάδους των παρακείμενων χοριοειδικών αγγείων με μικρή συμμετοχή ηθμοειδών. Την επιφανειακή στιβάδα, της οποίας τα τριχοειδή προέρχονται από τα αμφιβληστροειδικά αρτηριόλια της περιθηλαίας περιοχής. Ενίοτε η περιοχή αυτή της κεφαλής του οπτικού νεύρου αγγειώνεται από αγγεία χοριοειδικής προέλευσης. Τα αγγεία αυτά είναι περισσότερο εμφανή κροταφικά, το μεγαλύτερο, αποτελεί την κυκλοαμφιβληστροειδική αρτηρία, που η σημασία της σε περιπτώσεις απόφραξης της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς είναι γνωστή. Είναι αναγκαίο να τονισθεί ότι τα αγγεία της κεφαλής του οπτικού νεύρου συνεχίζονται μπροστά με τα αγγεία του αμφιβληστροειδούς και προς τα πίσω με τα αγγεία της οπισθοηθμοειδικής μοίρας του οπτικού νεύρου. {Β} Το ενδοκογχικό τμήμα Το ενδοκογχικό τμήμα εκτείνεται από το σημείο εξόδου του από το βολβό του ματιού μέχρι το οπτικό τρήμα του κόγχου. Έχει μήκος περίπου mm, το μεγάλο μήκος επιτρέπει τις κινήσεις του βολβού χωρίς κίνδυνο κάκωσης του οπτικού νεύρου. Σχήμα λατινικού S για να μπορεί να ακολουθεί εύκολα τις κινήσεις του βολβού και διάμετρο που κυμαίνεται περί τα 3-4 mm. Η ενδοκογχική μοίρα του οπτικού νεύρου σχετίζεται με τα άλλα στοιχεία του κόγχου και έχει ιδιαίτερη σημασία. Αμέσως μετά την έξοδο του από το βολβό περιβάλλεται από τις πρόσθιες ακτινοειδείς αρτηρίες,, ενώ 5-10 mm πιο πίσω εισδύει σ' αυτό η κεντρική αρτηρία και φλέβα του αμφιβληστροειδούς. Η είσδυση γίνεται υπό ορθή γωνία με αποτέλεσμα κάτω από ορισμένες συνθήκες εύκολα να συμπιέζεται στο σημείο αυτό η φλέβα και να εμφανίζεται οίδημα του οπτικού δίσκου. Πιο κροταφικά κείται ο κάτω κλάδος του τριδύμου, το απαγωγό νεύρο και το οφθαλμικό γάγγλιο. Τέλος στην κορυφή του κόγχου περιβάλλεται από τους ορθούς μύες που ξεκινούν από το δακτύλιο του Zinn. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ - Αρ

16 [Γ] Το ενδο-οστικό τμήμα (οπτικό τρήμα) Η πορεία του οπτικού νεύρου μέσα στο οπτικό σχίσμα που σχηματίζεται από τη ρίζα των ελασσόνων πτερύγων του σφηνοειδούς έχει μήκος 5-9 mm και πλάτος 4-6 mm και το πρόσθιο άνοιγμα της αποτελεί το οπτικό τρήμα, που απέχει από το οπτικό τρήμα της άλλης πλευράς περίπου 28 mm. Διαταραχές των οστών της περιοχής μπορεί να προκαλέσουν κακώσεις ή στραγγαλισμό του οπτικού νεύρου με καταστρεπτικά αποτελέσματα. [Δ] Το ενδοκρανιακό τμήμα Αυτό έχει μήκος 4-10 mm και αντιπροσωπεύει το τμήμα του οπτικού νεύρου από την έξοδό του από τον οπτικό σωλήνα μέχρι το οπτικό χίασμα. Ιδιαίτερη σημασία έχουν οι σχέσεις της με τα γύρω ανατομικά μόρια. Έτσι προς τα πάνω βρίσκεται ο μετωπιαίος λοβός και το οσφρητικό δεμάτιο, από το οποίο χωρίζεται με την παρεμβολή της πρόσθιας εγκεφαλικής και πρόσθιας αναστομωτικής αρτηρίας. Πλάγια έρχεται σε σχέση με την έσω καρωτίδα καθώς αναδύεται από το σηραγγώδη κόλπο. Στο σημείο αυτό οι σχέσεις του με την πρόσθια και μέση εγκεφαλική αρτηρία είναι πολύ στενές. Το ίδιο συμβαίνει και με την οφθαλμική αρτηρία. Οι σχέσεις αυτές του οπτικού νεύρου με την έσω καρωτίδα καθώς και τους κλάδους της είναι υπεύθυνες για τις διαταραχές της όρασης και των οπτικών πεδίων σε περιπτώσεις ανευρυσμάτων ή άλλων αγγειακών διαταραχών. Οι σχέσεις εξάλλου της ενδοκρανιακής μοίρας του οπτικού νεύρου προς τα πίσω με το σφηνοειδή κόλπο είναι άμεση. Συχνά δε συγγενή ελλείμματα των τοιχωμάτων των κόλπων ενοχοποιούνται για την επέκταση μιας παραρρινίου φλεγμονής στο οπτικό νεύρο. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ - Αρ

17 1.6. Τα περιβλήματα του οπτικού νεύρου Το οπτικό νεύρο περιβάλλεται από τρία έλυτρα που αποτελούν συνέχεια των μηνίγγων του εγκεφάλου. Τα μεταξύ των ελύτρων διαστήματα αποτελούν επίσης συνέχεια των αντίστοιχων διαστημάτων του εγκεφάλου. Το εξωτερικό περίβλημα ή σκληρό έλυτρο αντιστοιχεί προς την σκληρά μήνιγγα του εγκεφάλου. Η τελευταία υπαλείφει τον οπτικό σωλήνα ή τρήμα, είναι στερεά ενωμένη με το οστικό τοίχωμα και δια μέσου των υποκειμένων ιστών με το οπτικό νεύρο. Έτσι το οπτικό νεύρο μέσα στον οπτικό σωλήνα βρίσκεται καθηλωμένο και δεν μπορεί να ολισθήσει προς την ενδοκρανιακή κοιλότητα. Αυτό το καθιστά ευάλωτο σε πιέσεις ή και τραύματα (πλήξεις ή και κατάγματα του οστού). Αντίστοιχα προς το κογχικό άνοιγμα του οπτικού σωλήνα η σκληρά μήνιγγα χωρίζεται σε δύο πέταλα. Το ένα καλύπτει, με τη μορφή περιοστέου, τον κόγχο και το άλλο περιβάλλει την κογχική μοίρα του οπτικού νεύρου μέχρι τον σκληρό. Το εξωτερικό αυτό περίβλημα του οπτικού νεύρου αποτελείται από ανθεκτικό ινώδη ιστό, σχετικά ανάγγειο, οι ίνες του οποίου μεταπίπτουν σε ίνες των εξωτερικών 2/3 του τοιχώματος του σκληρού. Στην εσωτερική του επιφάνεια υπαλείφεται από χαμηλό ενδοθήλιο. Το αραχνοειδές έλυτρο, βρίσκεται εσωτερικότερα του σκληρού ελύτρου και αποτελεί και αυτό, αντίστοιχα, προέκταση της αραχνοειδούς μήνιγγας του εγκεφάλου. Συνδέεται στενότερα με το χοριοειδές παρά με το εξωτερικό έλυτρο και αποτελείται από διαφανή συνδετικό ιστό. Το χοριοειδές έλυτρο, βρίσκεται εσωτερικότερα του αραχνοειδούς και αποτελεί προέκταση της χοριοειδούς μήνιγγας του εγκεφάλου. Από το χοριοειδές έλυτρο ξεκινούν τα διαφράγματα που χωρίζουν τις οπτικές ίνες σε μεγάλες δεσμίδες.μεταξύ του σκληρού και του αραχνοειδούς ελύτρου υπάρχει υποσκληρίδιο διάστημα, που αποτελεί συνέχεια του υποσκληριδίου διαστήματος του εγκεφάλου. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ - Αρ

18 Ομοίως, μεταξύ του αραχνοειδούς και του χοριοειδούς ελύτρου σχηματίζεται το υπαραχνοειδικό διάστημα, που επικοινωνεί με το αντίστοιχο υπαραχνοειδικό διάστημα του εγκεφάλου. Πρέπει να διευκρινισθεί ότι τα πιο πάνω διαστήματα είναι περισσότερο δυνητικά, και όχι πραγματικά διαστήματα, κάτω από φυσιολογικές συνθήκες. Αύξηση της πίεσης στο υποσκληρίδιο και υπαραχνοειδικό διάστημα του εγκεφάλου έχει σαν αποτέλεσμα την πλήρωση με υγρό των πιο πάνω δυνητικών χώρων. 1.7 Η Αγγείωση του οπτικού νεύρου Από κλινική άποψη έχει μεγάλη σημασία η αγγείωση του οπτικού νεύρου που ποικίλει στα διάφορα τμήματα του ως εξής:. [α] Η ενδοβολβική μοίρα ή η κεφαλή του οπτικού νεύρου: Αν και η αγγείωση της κεφαλής του οπτικού νεύρου έχει μεγάλη σημασία, παρ όλες τις μελέτες παραμένει αμφιλεγόμενη και παρουσιάζει σαφείς διαφορές από άτομο σε άτομο. Κύριες πηγές της αγγείωσης της κεφαλής του οπτικού νεύρου είναι οι οπίσθιες κυκλικές αρτηρίες, η κεντρική αρτηρία του αμφιβληστροειδούς και το αγγειακό πλέγμα της χοριοειδούς μήνιγγας, που δέχεται αίμα από τις οπίσθιες κυκλικές αρτηρίες είτε άμεσα είτε έμμεσα από τα περιθηλαία αγγεία του χοριοειδούς. Το μεγαλύτερο ποσοστό του αίματος που αγγειώνει την κεφαλή του οπτικού νεύρου προέρχεται από κλάδους των οπισθίων βραχέων ακτινοειδών αρτηριών. Αμελητέο ρόλο παίζει στην αγγείωση η χοριοειδική και η αμφιβληστροειδική κυκλοφορία. Η αγγείωσης της πιο πάνω περιοχής παρουσιάζει χαρακτηριστικά σαφή κατανομή της κυκλοφορίας κατά τομείς. Οι αντίστοιχοι αγγειακοί κλαδίσκοι αποτελούν τελικά αρτηρίδια, δηλαδή δεν αναστομούνται μεταξύ τους. Τέτοια αγγείωση απαντάται και σε άλλα τμήματα του σώματος του ανθρώπου (π.χ. νεφρά). Η άρδευση κατά τομείς δεν συναντάται στο υπόλοιπο οπτικό νεύρο. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ - Αρ

19 Σχήμα 8. Αγγείωση της κεφαλής του οπτικού νεύρου. Α. Αραχνοειδής μήνιγγα, Χ. Χοριοειδής, Σ. σκληρός, ΚΖ. Κύκλος του Zinn-Haller, ΟΑΑ. Οπίσθια κυκλική αρτηρία, ΚΑΑ, Κεντρική αρτηρία του αμφιβληστροειδούς [β] Η ενδοκογχική μοίρα Η αγγείωση της ενδοκογχικής μοίρας του οπτικού νεύρου είναι διπλή. Το περιφερικό τμήμα του αγγειώνεται από τριχοειδικό δίκτυο που προέρχεται από το αγγειακό πλέγμα της αραχνοειδούς μήνιγγας. Η κεντρική μοίρα αγγειώνεται από ξεχωριστό πλέγμα, που αποτελείται από μικρούς κλάδους της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς κατά την ενδονευρική της πορεία, από παράπλευρους κλάδους της, που εκφύονται προ της εισόδου της στο οπτικό νεύρο και από την κεντρική αρτηρία του οπτικού νεύρου. Η τελευταία αποτελεί κλάδο της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς, επίσης προ της εισόδου της στο οπτικό νεύρο. Η αρτηρία αυτή μπαίνοντας στο οπτικό νεύρο δίνει μικρούς ενδονευρικούς κλάδους και αποτελεί την κύρια πηγή θρέψης της κεντρικής μοίρας του οπτικού νεύρου και επομένως των ωχρικών ινών ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ - Αρ

20 [γ] & [δ] Η ενδο-τρηματική και η ενδοκρανιακή μοίρα. Η αγγείωσή τους γίνεται μόνο από το αγγειακό πλέγμα της χοριοειδούς μήνιγγας. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ - Αρ

21 2. ΓΛΑΥΚΩΜΑ 2.1 Τι καλείται γλαύκωμα Κεφάλαιο Δεύτερο Με τον όρο «γλαύκωμα» περιλαμβάνονται διάφορες παθήσεις του οφθαλμού που έχουν σαν κοινό χαρακτηριστικό την αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, που σαν συνέπεια έχει την πρόκληση ατροφικής κοίλανσης της οπτικής θηλής και αλλοιώσεις στο οπτικό πεδίο. Παρά ταύτα υπάρχει και «γλαύκωμα φυσιολογικής πίεσης» όπου διαπιστούνται αλλοιώσεις από την οπτική θηλή και το οπτικό πεδίο, ενώ η ενδοφθάλμια πίεση παραμένει στα φυσιολογικά όρια. Η συχνότητα του γλαυκώματος στο γενικό πληθυσμό άνω των 40 ετών, είναι 1,8-2,2% σύμφωνα με τις διάφορες στατιστικές. Το γλαύκωμα προκαλείται από τη μειωμένη παροχέτευση του υδατοειδούς υγρού και μπορεί να οδηγήσει σε τύφλωση. Το γλαύκωμα χαρακτηρίζεται από: αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης (συνήθως πάνω από 21mm της στήλης Hg). μεταβολές του βυθού, και ιδιαίτερα κοίλανση (σε σχήμα κυπέλλου) του οπτικού δίσκου. απώλειες του οπτικού πεδίου (σκοτώματα). Αν παραμείνει χωρίς θεραπεία, μπορεί να προκαλέσει μόνιμη βλάβη του οπτικού νεύρου, γεγονός που οδηγεί σε τύφλωση. Οι δύο κύριοι τύποι γλαυκώματος είναι το γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας (ΓΑΓ), και το γλαύκωμα κλειστής γωνίας (ΓΚΓ). Η γωνία που αναφέρθηκε, αποτελεί τη διηθητική γωνία που σχηματίζεται μεταξύ της ίριδας και του κερατοειδούς. Υπάρχουν δυο θεωρίες όσον αφορά το μηχανισμό πρόκλησης βλαβών στο οπτικό πεδίο από το γλαύκωμα. Η μηχανική θεωρία υποστηρίζει ότι η υψηλή ενδοφθάλμια πίεση πιέζει το οπτικό νεύρο, προκαλώντας μεταβολές στο μεταβολισμό των γαγγλιακών κυττάρων. Ωστόσο, αυτή η θεωρία δεν εξηγεί πολλά ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ - Αρ

22 κλινικά ευρήματα. Και η αγγειακή θεωρία, η οποία καταλογίζει τη ζημία του οπτικού νεύρου στη μειωμένη αιματική ροή στο πέταλο του σκληρού. Αυτή η ισχαιμία οδηγεί σε κυτταρικό θάνατο. 2.2 Κατάταξη γλαυκώματος Επειδή το γλαύκωμα εκδηλώνεται με ποικίλες μορφές,, στην κλινική πράξη εμφανίζει πολλές κατηγορίες γλαυκώματος. Βασικά διακρίνεται σε συγγενές και επίκτητο. Το συγγενές γλαύκωμα εκδηλώνεται αμέσως ή τους πρώτους μήνες μετά τη γέννηση, σπάνια όμως στα πρώτα έτη της ζωής (παιδικό γλαύκωμα). Οφείλεται σε διαμαρτία περί τη διάπλαση του οφθαλμού κατά την εμβρυϊκή ζωή που αφορά είτε αποκλειστικά τη γωνία του προσθίου θαλάμου (πρωτοπαθές) είτε και σε άλλους ιστούς πλησίον της γωνίας (δευτεροπαθές) όπως στο σύνδρομο Axenfeld, στην ανιριδία, στο σύνδρομο Sturge-Weber κ.ά. Το επίκτητο γλαύκωμα εκδηλώνεται κατά τη διάρκεια της ζωής και αποτελεί είτε τη μοναδική παθολογική εκδήλωση από τον οφθαλμό (πρωτοπαθές) είτε αποτελεί σύμπτωμα άλλης οφθαλμικής πάθησης (δευτεροπαθές). Λαμβανομένου υπ όψη ότι το μεγαλύτερο ποσοστό του πρωτοπαθούς γλαυκώματος συνήθως οφείλεται σε δυσχέρεια της αποχέτευσης του υδατοειδούς υγρού από τη γωνία του προσθίου θαλάμου, η κατάσταση της γωνίας λαμβάνεται σαν κριτήριο για την κατάταξη του πρωτοπαθούς γλαυκώματος. Έτσι διακρίνεται σε ανοικτής γωνίας και σε κλειστής γωνίας. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ - Αρ

23 Σχήμα 9. Βασική διάκριση γλαυκώματος Ταξινόμηση γλαυκώματος Έχουν προταθεί αρκετά μεγάλος αριθμός τρόπων ταξινόμησης. Βασίζονται στην ηλικία των ασθενών (νεογνικό, νεανικό, ενηλίκων), στη θέση που εμποδίζεται η αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού (Υ.Υ) πριν από τον ηθμό, στον ηθμό, μετά τον ηθμό, στον ιστό που κυρίως συμμετέχει (π.χ. φακογενές γλαύκωμα) και στην αιτιολογία (π.χ. νεοαγγειακό γλαύκωμα που οφείλεται σε απόφραξη της κεντρικής φλέβας). Επίσης, μια άλλη χρήσιμη ταξινόμηση ξεχωρίζει το γλαύκωμα που οφείλεται σε παρεμπόδιση της αποχέτευσης του υδατοειδούς υγρού στο εσωτερικό του οφθαλμού (π.χ. κορικός αποκλεισμός ή αποκλεισμός του ακτινωτού) από εκείνα που προκαλούνται από πρόβλημα στην αποχέτευση του Υ.Υ εκ των έξω (π.χ. αυξημένη πίεση στις επισκλήριες φλέβες). Παρόλο που όλες οι κατατάξεις του γλαυκωμάτος έχουν κάποια αξία, ευρύτερα παραδεκτός είναι, ο διαχωρισμός της "κλειστής" και "ανοικτής" γωνίας, επειδή εστιάζεται στην παθοφυσιολογία και στοχεύει στην κατάλληλη θεραπευτική προσέγγιση. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ - Αρ