Πξνγλσζηηθνί δείθηεο ζηε ΥΑΠ ΠΔΣΡΟ ΜΠΑΚΑΚΟ ΔΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΣΗ ΠΝΔΤΜΟΝΟΛΟΓΙΑ ΙΑΣΡΙΚΗ ΥΟΛΗ ΠΑΝ/ΜΙΟΤ ΑΘΗΝΩΝ Α ΠΑΝ/ΚΗ ΠΝΔΤΜ/ΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Ν.Ν.Θ.

Transcript

1 Πξνγλσζηηθνί δείθηεο ζηε ΥΑΠ ΠΔΣΡΟ ΜΠΑΚΑΚΟ ΔΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΣΗ ΠΝΔΤΜΟΝΟΛΟΓΙΑ ΙΑΣΡΙΚΗ ΥΟΛΗ ΠΑΝ/ΜΙΟΤ ΑΘΗΝΩΝ Α ΠΑΝ/ΚΗ ΠΝΔΤΜ/ΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Ν.Ν.Θ.Α «ΩΣΗΡΙΑ»

2 Οξηζκόο ηεο ΥΑΠ COPD is a preventable and treatable disease with some significant extrapulmonary effects that may contribute to the severity in individual patients. Its pulmonary component is characterized by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lung to noxious particles or gases.

3 Δηεξνγέλεηα ηεο ΥΑΠ Airways Lung Small airway remodeling and obstruction Alveolar destruction: loss of lung recoil Airflow limitation FEV 1

4

5 Systemic effects of COPD COPD Cause Systemic consequence Comorbidity Decramer et al, COPD 2008

6 What do COPD Patients Die From? (rate per 1,000 person-years) Normal Restricted GOLD 0 GOLD 1 GOLD 2 GOLD 3/ COPD ASCVD Lung Cancer Other Mannino et al, Resp Med, 2006; 100:

7 Θεξαπεία ηεο ΥΑΠ: disease driven I Mild II Moderate III Severe IV Very severe FEV 1 /FVC <0.70 FEV 1 80% predicted FEV 1 /FVC < % FEV 1 <80% predicted FEV 1 /FVC < % FEV 1 <50% predicted FEV 1 /FVC <0.70 FEV 1 <30% predicted or FEV 1 <50% predicted plus chronic respiratory failure Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination Add short-acting bronchodilator (when needed) Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations GOLD, 2007 Add long-term oxygen if chronic respiratory failure Consider surgical treatments

8 Σπιπομέηπηζη

9 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Ο FEV 1 και η FVC είναι οι πλέον αναπαπαγώγιμερ μεηπήζειρ όγκος και είναι σπήζιμερ για ηη διάγνωζη και ηον καθοπιζμό ηηρ θεπαπείαρ αζθενών με ΧΑΠ Αλαγλώξηζε αζζελώλ ζε πξώηκν ζηάδην Η έθπησζε ηεο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο είλαη παξάγνληαο θηλδύλνπ γηα ζπλνιηθή αιιά θαη θαξδηαγγεηαθή ζλεζηκόηεηα

10 FEV 1 θαη ζλεζηκόηεηα Sin et al, Chest 2005

11 ΜΔΙΟΝΔΚΣΗΜΑΣΑ Η κέηξεζή ηνπ FEV 1 βαζίδεηαη ζε κηα ηερλεηή καλνύβξα θαη δελ ζρεηίδεηαη κε παξακέηξνπο όπσο ε δύζπλνηα, ε θαηάζηαζε πγείαο, ε ηθαλόηεηα γηα άζθεζε θαη νη παξνμύλζεηο. Αζζελείο κε παξόκνην FEV 1 κπνξεί λα παξηζηνύλ δηαθνξεηηθνύο θαηλόηππνπο. Γελ ππάξρεη θαζνξηζκέλε MID (minimal important difference) ml Cazzola et al, Eur Respir J 2008 Rabe et al, Lancet 2005

12 Πνευμονικοί όγκοι και χωρητικότητες Οη κεηαβνιέο ζηνπο πλεπκνληθνύο όγθνπο κπνξεί λα επηζπκβνύλ θαη ρσξίο ηαπηόρξνλεο κεηαβνιέο ηνπ FEV 1 θαη απηέο ζρεηίδνληαη θαιύηεξα κε ηελ ηθαλόηεηα γηα άζθεζε.

13 Υπερδιάηαζη ζηη ΧΑΠ Normal Hyperinflation Hyperinflation: air trapping TLC Residual volume FRC Inspiratory capacity Exertional dyspnoea Exercise tolerance

14 ΤΠΔΡΓΙΑΣΑΗ Ο ιόγνο IC/TLC πξνέβιεςε ηελ αλαπλεπζηηθή θαη ηε ζπλνιηθή ζλεζηκόηεηα πνιύ θαιύηεξα από ηνλ FEV 1 Casanova C, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005

15 Σερληθά πην απαηηεηηθή Πνευμονικοί όγκοι και χωρητικότητες πζρεηίδνληαη θαιύηεξα κε ηνλ πεξηνξηζκό δξαζηεξηνηήησλ θαη ηε δύζπλνηα ζηελ άζθεζε Πξόγλσζε ζλεζηκόηεηαο ΑΛΛΑ Ληγόηεξν αλαπαξαγώγηκεο (ζε απόιπηεο ηηκέο) Γελ ππάξρεη θαζνξηζκέλε MID (minimal important difference ηηκέο > % ζεσξνύληαη θιηληθά ζεκαληηθέο

16 Ιθαλόηεηα γηα άζθεζε θαη θπζηθή δξαζηεξηόηεηα Pitta et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

17 minutes Φυζική Δραζηηριόηηηα Healthy Stable COPD Οι αζθενείρ με ΧΑΠ Walking έσοςν ζημανηικά μειωμένη θςζική δπαζηηπιόηηηα ωρ αποηέλεζμα ηος πεπιοπιζμού ηηρ ποήρ κςπίωρ εξαιηίαρ ηηρ δςναμικήρ ςπεπδιάηαζηρ Pitta et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

18 minutes Φυζική Δραζηηριόηηηα Healthy GOLD I & II GOLD III GOLD IV FEV 1 65% FEV 1 38% FEV 1 25% Και αςηή η σαμηλή δπαζηηπιόηηηα είναι παπούζα ζε όλα ηα ζηάδια ηηρ ΧΑΠ Walking Pitta et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

19 Ιθαλόηεηα γηα άζθεζε 6-minute Walk Test (6MWT) Απιό, θαιά αλεθηό, αληαλαθιά ηελ θαζεκεξηλή δξαζηεξηόηεηα, πξνηππσκέλν θαη validated ΑΛΛΑ Δπεξεάδεηαη από ύςνο, βάξνο, ζπλνζεξόηεηεο, θαζεκεξηλή δηαθύκαλζε θπξίσο ζε ΥΑΠ ζηαδίνπ ΙΙΙ θαη ΙV Απαηηεί πξνζσπηθό θαη ρξόλν Learning effect (ATS statement, AJRCCM 2002)

20 Ιθαλόηεηα γηα άζθεζε Shuttle Walk Test (SWT) Incremental Endurance πρλόηεηα αθνπζηηθνύ ζήκαηνο Απόζηαζε Γηάξθεηα άζθεζεο Απιό θαη θαιά αλεθηό Όρη θαιά validated Επγομεηπία (ζε ποδήλαηο ή ηάπηηα) Γπλαηόηεηα γηα πξόζζεηεο κεηξήζεηο (peak O 2 uptake, CO 2 output, minute ventilation, heart rate, dyspnoea) Βάξνο αζζελνύο, ηξόπνο βαδίζκαηνο, κηθξόηεξε ζπζρέηηζε ηνπ πνδειάηνπ κε ηηο θαζεκεξηλέο δξαζηεξηόηεηεο

21 Η ηεο ηθαλόηεηαο γηα άζθεζε είλαη έλαο ανεξάπηηηορ ππογνωζηικόρ δείκηηρ επιβίωζηρ Pinto-Plata VM, et al. Eur Respir J 2004

22 ΓΤΠΝΟΙΑ πρλό αιιά ππνθεηκεληθό ζύκπησκα BDI/TDI (Baseline and Transition dyspnoea index) Υξεζηκνπνηνύληαη ζπρλά ζε θιηληθέο κειέηεο πλέληεπμε ζπδήηεζε γηα δύζπλνηα ζηηο θαζεκεξηλέο δξαζηεξηόηεηεο κεηαηξνπή ζε αξηζκεηηθέο ηηκέο (not standardized) Πνιπδηάζηαηε MID 1 unit

23 ΓΤΠΝΟΙΑ Medical Research Council (MRC) scale 5-point Γελ ππάξρεη MID Δπξέσο ρξεζηκνπνηεκέλε ρεηηθά ιηγόηεξν επαίζζεηε ζε κεηαβνιέο (π.ρ από ζεξαπεπηηθέο παξεκβάζεηο) Borg-Scale 10-point Δύθνιε ζηε ρξήζε MID of 1 unit Πνηά ε επίδξαζε ζπλππαξρόλησλ λνζεκάησλ (θαηάζιηςε, άγρνο)??

24 Καηάζηαζε πγείαο (Health status) Πνζνηηθνπνίεζε ηεο επίδξαζεο ηεο λόζνπ SGRQ (COPD specific version) Symptoms, activity, psychosocial impact 100 points 4 units change Δπξέσο ρξεζηκνπνηνύκελν (σο δεπηεξεύνπζα παξάκεηξνο) Απαηηεί ρξόλν κε απάληεζε ινγίδεηαη σο «όρη» - 4 units ζε θάζε βαξύηεηα?

25 Οη παξνμύλζεηο επηηαρύλνπλ ηελ πξόνδν ηεο λόζνπ FEV 1 (L) Donaldson GC et al. Thorax 2002;57: Years

26 ΤΥΝΟΣΗΣΑ N/year 2.5 ΠΑΡΟΞΤΝΔΩΝ FEV 1 0 >60% 40-60% <40% Miravitlles et al. Respir Med 1999; 93:

27 ΠΑΡΟΞΤΝΔΙ ΥΑΠ Decline in time spent outdoors (hours/year) Infrequent Frequent -0.1 P< Donaldson et al. AJRCCM 2005; 171:

28 HRQL ΚΑΙ ΠΑΡΟΞΤΝΔΙ 60 SGRQ n= n= n= n= <3 Ex. 3 or more 0 No admission Admission OR: 1.04; CI95%: P< OR: 1.01; CI95%: P= Miravitlles et al. Qual Life Res 2006; 15:

29 ΠΑΡΟΞΤΝΔΙ πρλόηεηα παξνμύλζεσλ, ρξόλνο κέρξη ηελ 1 ε παξόμπλζε, βαξύηεηα θαη δηάξθεηα παξνμύλζεσλ Event-based (αλάγθε γηα ζπζηεκαηηθά θνξηηθνεηδή ή/θαη αληηβηνηηθά ή λνζειεία) / symptom-based (αληίιεςε αζζελνύο) ΑΛΛΑ Γελ ππάξρεη θαζηεξσκέλνο νξηζκόο Τπνθεηκεληθόηεηα, ππνεθηίκεζε, επίδξαζε ζπλνζεξνηήησλ Δπνρηαθή θαηαλνκή, άιιεο δηαγλώζεηο (πλεπκνλία, θαξδηαθή αλεπάξθεηα, πλεπκνληθή εκβνιή)

30 The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity (BODE) Index Variable Points on BODE Index Body Mass Index (kg/m 2 ) >21 21 Obstruction (FEV 1 % pred.) Dyspnea (MMRC Scale) Exercise - 6MWD (m) Celli B, N Engl J Med 2004

31 BODE Celli, B. R. et al. N Engl J Med 2004;350:

32 ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Casanova C et al, Am J Respir Crit Care Med 2005

33 BODE index BODEx index Exacerbation frequency αληί 6MWD Γηαηεξεί ηελ πξνβιεπηηθή αμία γηα ηε ζλεηόηεηα Soler-Cataluna JJ et al, Respir Med 2009 e-bode index (+ exacerbations) BOD index

34 BODE index Έρεη ρξεζηκνπνηεζεί ζε κειέηεο γηα LVRS, απνθαηάζηαζε αιιά όρη ζε θαξκαθνινγηθέο παξεκβάζεηο FEV 1 ηαμηλόκεζε δηαθνξεηηθή από απηή ηεο GOLD 1-year mortality vs. long-term mortality ζε επηόηεξνπο αζζελείο έιιεηςε εκπεηξίαο ζε κειέηεο θαξκαθνινγηθήο παξέκβαζεο

35 BODE index Τπνεθηίκεζε ζλεζηκόηεηαο ζε ζνβαξή ΥΑΠ θαη ππεξεθηίκεζε ζε ήπηα ΥΑΠ Απνπζηάδνπλ από ην δείθηε ζεκαληηθνί πξνβιεπηηθνί παξάγνληεο Updated BODE index (0-15) ADO index Παξόκνηα αμία ζηελ πξόβιεςε ηεο ζλεζηκόηεηαο ζε 3 ρξόληα ΠΡΟΟΥΗ: Γελ ππνθαζηζηνύλ ηε ζλεζηκόηεηα ζε κειέηεο Puhan MA et al, Lancet 2009

36 BODE index

37 ADO index

38 COPD Severity Score 5 παξάκεηξνη Αλαπλεπζηηθά ζπκπηώκαηα Υξήζε ζπζηεκαηηθώλ θνξηηθνεηδώλ Λνηπή αγσγή γηα ΥΑΠ Πξνεγεζείζα λνζειεία ή δηαζσιήλσζε γηα ΥΑΠ Υξήζε νμπγόλνπ θαη νίθνλ Scores 0-35 (κε απμαλόκελε βαξύηεηα)

39 COPD Severity Score 1200 αζζελείο πζρέηηζε ηνπ score κε FEV 1, BODE index, 6MWD, πνηόηεηα δσήο Δπίζεο ζπζρέηηζε κε θίλδπλν παξόμπλζεο πνπ απαηηεί ρξήζε ππεξεζηώλ πγείαο, ΣΔΠ ή λνζειεία Κπξίσο ζηνπο αζζελείο > ζηαδίνπ ΙΙ ρεηηθά απιό θαη πξνηείλεηαη ε ρξήζε ηνπ ζε επηδεκηνινγηθέο κειέηεο κε κεγάιν αξηζκό ζπκκεηερόλησλ Eisner MD et al, Chest 2010

40 DOSE index 375 αζζελείο κε ΥΑΠ ζηελ πξσηνβάζκηα πεξίζαιςε CCQ (Clinical COPD Questionnaire) Γύζπλνηα (D) Απόθξαμε αεξαγσγώλ (O) Καπληζηηθή ζπλήζεηα (S) πρλόηεηα παξνμύλζεσλ (E) Αμηνιόγεζε ζε 4 δηαθνξεηηθνύο πιεζπζκνύο

41 DOSE index

42 DOSE index

43 DOSE index Ιζρπξή αξλεηηθή ζπζρέηηζε κε 6MWT (r = -0.54), κε BMI (r = -0.30) θαη ζεηηθή κε BODE index (r = 0.78). πζρέηηζε κε αξηζκό λνζειεηώλ ην ηξέρνλ έηνο θαη κε αξηζκό εκεξώλ λνζειείαο (ηζρπξόηεξε από απηή ηνπ FEV 1 ) πζρέηηζε κε εηήζην αξηζκό παξνμύλζεσλ θαη κε αξηζκό παξνμύλζεσλ πνπ έιαβαλ αληηβηνηηθά ή θνξηηθνεηδή p.o

44 DOSE index

45 HADO score Health Activity (self-reported) Dyspnoea Obstruction HRQL (SF-36, SGRQ, CRQ) 3year mortality Γηαθξίλεη ηνπο αζζελείο αλάινγα κε ηε βαξύηεηα θαη πξνβιέπεη θαιύηεξα ηε ζλεζηκόηεηά ηνπο ε ζύγθξηζε κε ηνλ BODE θαιύηεξνο γηα FEV 1 > 50% θαη ρεηξόηεξνο γηα FEV 1 < 50% Esteban C et al, QJM 2006 Esteban C et al, BMC Med 2010

46 HADO-AH HADO + Age Hospitalization for COPD exacerbations in the previous 2 years Πξνβιέπεη ηε ζλεζηκόηεηα (ζπλνιηθή θαη αλαπλεπζηηθή) θαιύηεξα από ηνλ HADO θαη ηνλ BODE Δύθνινο ζηε ρξήζε ηνπ Esteban C et al, Respir Med 2011

47 ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΙΚΑ Αληίζεηα κε ηηο κεηξήζεηο ηεο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο, δελ ππάξρεη gold standard γηα ηε κέηξεζε ηεο δύζπλνηαο, ηεο θαηάζηαζεο πγείαο, ηεο ηθαλόηεηαο γηα άζθεζε, ηεο θπζηθήο δξαζηεξηόηεηαο θαη ησλ παξνμύλζεσλ θαη ελ γέλεη ηεο βαξύηεηαο ηεο ΥΑΠ Δπνκέλσο, θακία παξάκεηξνο από κόλε ηεο δελ ζπληζηάηαη γηα ηελ αμηνιόγεζε ηεο βαξύηεηαο ζηε ΥΑΠ Απαηηνύληαη λένη δείθηεο (θπζηνινγηθνί ή βηνρεκηθνί) πνπ λα αληαλαθινύλ ηε θιεγκνλώδε δηεξγαζία ζηνλ πλεύκνλα Η αμηνιόγεζε ζπλνζεξνηήησλ θαη ρνξεγνύκελσλ γηα άιια λνζήκαηα ζεξαπεηώλ πξέπεη λα απνηειεί αλαπόζπαζην θνκκάηη ηνπ ρεηξηζκνύ ηεο ΥΑΠ Πώο λα εμαηνκηθεύεηαη ν ρεηξηζκόο ηεο ΥΑΠ αλάινγα κε ηελ βαξύηεηα θαη ηνλ θίλδπλν ζαλάηνπ? Θα πξέπεη λα ηξνπνπνηείηαη ε ζεξαπεία αλεμάξηεηα από ηελ αλαπλεπζηηθή ιεηηνπξγία?

48 ΔΤΥΑΡΙΣΩ