Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός σε ασθενείς με σταθερή ΧΑΠ

Transcript

1 Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός σε ασθενείς με σταθερή ΧΑΠ Φώτης Περλικός Πνευμονολόγος Ά Πανεπιστημιακή Κλινική Εντατικής Θεραπείας ΓΝΑ Ευαγγελισμός

2

3 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Goals of Therapy Relieve symptoms Improve exercise tolerance Improve health status Prevent disease progression Prevent and treat exacerbations Reduce mortality Reduce symptoms Reduce risk Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

4 Ασθενείς με ΧΑΠ με νυχτερινά συμπτώματα Agusti A et al. Night-time symptoms: a forgotten dimension of COPD. Eur Respir Rev Sep 1;20(121):183-94

5 Ύπνος Ερεθίσματα Φλοιού Ευαισθησία Αναπνευστικού Κέντρου Ευαισθησία Χημειοϋποδοχέων Μηχανοϋποδοχέων Συσταλτικότητα Αναπνευστικών Μυών Μηχανική του πνεύμονα: Αντιστάσεις Αεραγωγών FRC Σχέσεις V/Q Υποαερισμός Υποξαιμία Υπερκαπνία McNicholas WT. Impact of sleep in respiratory failure. Eur Respir J Apr;10(4):920-33

6 Ο ύπνος στην ΧΑΠ Το τυπικό πρότυπο νυχτερινού αποκορεσμού σε ασθενείς με ΧΑΠ, είναι η πτώση κατά 2% με 4% του SaO2 σε σύγκριση με την εγρήγορση, μέχρι τον ύπνο REM όπου παρατηρούνται πολύ εντονότερες πτώσεις του κορεσμού. Σε κάποιους ασθενείς με ΧΑΠ η FRC αυξάνει σε σχέση με την όρθια θέση Ασθενείς όμως με ΧΑΠ και σημαντικού βαθμού απόφραξη μπορεί να εμφανίσουν πτώση FRC κατά την διάρκεια του REM ύπνου. Στους ασθενείς με ΧΑΠ, ο όγκος σύγκλισης των αεραγωγών (closing volume, CV) είναι πιο κοντά στην FRC σε σύγκριση με υγιή άτομα. Κατά τον REM ύπνο, ενδέχεται η FRC να πέσει κάτω από τον CV.

7 Ο ύπνος στην ΧΑΠ

8 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Goals of Therapy Relieve symptoms? Improve exercise tolerance Improve health status? Prevent disease progression Prevent and treat exacerbations Reduce mortality Reduce symptoms Reduce risk Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

9 ΜΕΜΑ και ποιότητα ζωής Δύσπνοια Ποιότητα ζωής LTOT IPAP:14±3cmH2O EPAP: 2±1cmH2O RR: 8 breaths/min NIV Clini E, et al. The Italian multicentre study on noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir J Sep;20(3):529-38

10 ΜΕΜΑ και ποιότητα ζωής PCO2 Dyspnoea NIV NIV Tsolaki V, et al. One-year non-invasive ventilation in chronic hypercapnic COPD: effect on quality of life. Respir Med Jun;102(6):904-11

11 ΜΕΜΑ και ποιότητα ζωής Sleepiness HRQL NIV NIV Tsolaki V, et al. One-year non-invasive ventilation in chronic hypercapnic COPD: effect on quality of life. Respir Med Jun;102(6):904-11

12 ΜΕΜΑ και ποιότητα ζωής McEvoy RD, et al. Nocturnal non-invasive nasal ventilation in stable hypercapnic COPD: a randomized controlled trial. Thorax Jul;64(7):561-6.

13 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Goals of Therapy Relieve symptoms Improve exercise tolerance? Improve health status Prevent disease progression Prevent and treat exacerbations Reduce mortality Reduce symptoms Reduce risk Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

14 ΜΕΜΑ και άσκηση Ricci C, et al. Physical training and noninvasive ventilation in COPD patients: a meta-analysis. Respir Care May;59(5):709-17

15 ΜΕΜΑ και άσκηση Ricci C, et al. Physical training and noninvasive ventilation in COPD patients: a meta-analysis. Respir Care May;59(5):709-17

16 ΜΕΜΑ και άσκηση difference77m Difference 115ml Duiverman ML, et al. Two-year home-based nocturnal noninvasive ventilation added to rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease patients: a randomized controlled trial. Respir Res Aug 23;12:112

17 ΜΕΜΑ και φλεγμονή μετά από άσκηση Hannink JD, et al. Non-invasive ventilation abolishes the IL-6 response to exercise in musclewasted COPD patients: a pilot study. Scand J Med Sci Sports Feb;24(1):136-43

18 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Goals of Therapy Relieve symptoms Improve exercise tolerance Improve health status Prevent disease progression Prevent and treat exacerbations? Reduce mortality Reduce symptoms Reduce risk Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

19 Μειώνει ο ΜΕΜΑ τις εισαγωγές στο νοσοκομείο; Casanova C, et al. Long-term controlled trial of nocturnal nasal positive pressure ventilation in patients with severe COPD. Chest Dec;118(6):

20 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Goals of Therapy Relieve symptoms Improve exercise tolerance Improve health status Prevent disease progression Prevent and treat exacerbations Reduce mortality? Reduce symptoms Reduce risk Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

21 ΜΕΜΑ και επιβίωση 2 κέντρα στα Κανάρια Νησιά ( ) Σοβαρή ΧΑΠ με ΑΑΙΙ Σταθερή κατάσταση FEV1<45% 20 NIV+LTOT, 24 LTOT NIV pressures: adjusted to dyspnea and RR by 20% IPAP: 12 cmη2ο EPAP: 4 cmh2o Average time on NIV: h/day Follow-up: 1 year Casanova C, et al. Long-term controlled trial of nocturnal nasal positive pressure ventilation in patients with severe COPD. Chest Dec;118(6):

22 ΜΕΜΑ και επιβίωση IPAP:12.9 cmh2o EPAP:5.1 cmh2o Survival benefit NIV >4h/day McEvoy RD, et al. Nocturnal non-invasive nasal ventilation in stable hypercapnic COPD: a randomized controlled trial. Thorax Jul;64(7):561-6.

23 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Goals of Therapy Relieve symptoms Improve exercise tolerance Improve health status Prevent disease progression? Prevent and treat exacerbations Reduce mortality Reduce symptoms Reduce risk Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

24 Meta-analysis 7 randomized controlled trials n=245 patients Σταθερή σοβαρή ΧΑΠ με ΑΑΙΙ Nocturnal NIV or LTOT ΜΗ στατιστικά σημαντική διαφορά (NIPPV vs control) Στους 3 ή 12 μήνες του follow-up PaCO2 and PaO2, 6-minute walking distance, Health-related quality-of-life, FEV1, FVC, MIP sleep efficiency Struik FM, et al. Nocturnal noninvasive positive pressure ventilation in stable COPD: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Respir Med Feb;108(2):329-37

25 ΜΕΜΑ και υπερκαπνία IPAP> 18cmH2O NIV > 5h/day Baseline PCO2 > 55mmHg Struik FM, et al. Nocturnal noninvasive positive pressure ventilation in stable COPD: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Respir Med Feb;108(2):329-37

26 Sham-NIV NIV: IPAP 18±2cmH2O EPAP 2cmH2O Sham-NIV: CPAP 2cmH2O Baseline 3 weeks VT NIV Texp Díaz O, et al. Effects of noninvasive ventilation on lung hyperinflation in stable hypercapnic COPD. Eur Respir J Dec;20(6):1490-8

27 Baseline 3 weeks NIV Díaz O, et al. Effects of noninvasive ventilation on lung hyperinflation in stable hypercapnic COPD. Eur Respir J Dec;20(6):1490-8

28 ΔVT ΔRR Χρήση ΝΙV Διακοπή ΝΙV Χρήση ΝΙV Διακοπή ΝΙV NIV NIV ΔPCO2 ΔFEV1 NIV NIV 3 WEEKS 3 WEEKS Díaz O, et al. Physiological and clinical effects of diurnal noninvasive ventilation in hypercapnic COPD. Eur Respir J Dec;26(6):

29 ΜΕΜΑ και αναπνευστικοί μύες Lukácsovits J, et al. Physiological changes during low- and high-intensity noninvasive ventilation. Eur Respir J Apr;39(4):869-75

30 ΜΕΜΑ και υπερκαπνία μετά από οξεία παροξυνση ΧΑΠ NIV GROUP IPAP:10-20 cmh2o Target TV:7-10ml/kg EPAP:5 cmh2o RR:14/min 8hours/day sleep time Cheung AP, et al. A pilot trial of non-invasive home ventilation after acidotic respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Tuberc Lung Dis May;14(5):642-9

31 ΜΕΜΑ και υπερκαπνία μετά από οξεία παροξυνση ΧΑΠ Cheung AP, et al. A pilot trial of non-invasive home ventilation after acidotic respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Tuberc Lung Dis May;14(5):642-9

32 ΜΕΜΑ και υπερκαπνία μετά από οξεία παροξυνση ΧΑΠ RESCUE trial 47 κέντρα Netherlands 201 ασθενείς με παρόξυνση COPD που χρειάστηκε θεραπεία με NIV Απόσυρση NIV (weaning): Αν META >48h παρέμεναν υπερκαπνικοί Τυχαιοποίηση: 101 NIV, 100 standard treatment Follow-up: 12 μήνες IPAP:19.2±3.4 cmh2o EPAP:4.8±1.0 cmh2o Backup rate: 15±3 Insp Time: 1.1±0.3 s Rise time:0.2±0.11 s I:E 1/3 Usage: 6.3±2.4h/night Struik FM, et al. Nocturnal non-invasive ventilation in COPD patients with prolonged hypercapnia after ventilatory support for acute respiratory failure: a randomised, controlled, parallel-group study. Thorax Sep;69(9):826-34

33 ΜΕΜΑ και υπερκαπνία μετά από οξεία παροξυνση ΧΑΠ Readmissions at 1-year NIV: 56% LTOT: 57% Mortality 1-year NIV: 30% LTOT: 29% Struik FM, et al. Nocturnal non-invasive ventilation in COPD patients with prolonged hypercapnia after ventilatory support for acute respiratory failure: a randomised, controlled, parallel-group study. Thorax Sep;69(9):826-34

34 ΜΕΜΑ και υπερκαπνία μετά από οξεία παροξυνση ΧΑΠ Struik FM, et al. Nocturnal non-invasive ventilation in COPD patients with prolonged hypercapnia after ventilatory support for acute respiratory failure: a randomised, controlled, parallel-group study. Thorax Sep;69(9):826-34

35 ΜΕΜΑ και σχέση κόστους-οφέλους Dretzke J, et al. The cost-effectiveness of domiciliary non-invasive ventilation in patients with end-stage chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess Oct;19(81):1-246

36 Dretzke J, et al. The cost-effectiveness of domiciliary non-invasive ventilation in patients with end-stage chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess Oct;19(81):1-246

42

44 ΜΕΜΑ και σχέση κόστους-οφέλους Dretzke J, et al. The cost-effectiveness of domiciliary non-invasive ventilation in patients with end-stage chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess Oct;19(81):1-246

45

46

47 Χρόνια υπερκαπνία και πνευμονική βλάβη Shigemura M, et al. Effects of hypercapnia on the lung. J Physiol Apr 15;595(8):

48 High-intensity MEMA Windisch W, et al. Normocapnia during nippv in chronic hypercapnic COPD reduces subsequent spontaneous PaCO2. Respir Med Aug;96(8):572-9

49 High-intensity MEMA Windisch W, et al. Normocapnia during nippv in chronic hypercapnic COPD reduces subsequent spontaneous PaCO2. Respir Med Aug;96(8):572-9

50 High vs. Low Intensity ΜΕΜΑ Randomized crossover trial High intensity NPPV= Assist/control mode Low-intensity NPPV= PS mode low pressures Dreher M, et al. High-intensity versus low-intensity non-invasive ventilation in patients with stable hypercapnic COPD: a randomised crossover trial. Thorax Apr;65(4):303-8

51 High vs. Low Intensity ΜΕΜΑ Dreher M, et al. High-intensity versus low-intensity non-invasive ventilation in patients with stable hypercapnic COPD: a randomised crossover trial. Thorax Apr;65(4):303-8

52

53

54 Köhnlein T, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial. Lancet Respir Med Sep;2(9):

55 High Intensity ΜΕΜΑ και υπερκαπνία Köhnlein T, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial. Lancet Respir Med Sep;2(9):

56 High Intensity ΜΕΜΑ και ποιότητα ζωής Köhnlein T, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial. Lancet Respir Med Sep;2(9):

57 High Intensity ΜΕΜΑ και επιβίωση Köhnlein T, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial. Lancet Respir Med Sep;2(9):

58 Επίδραση στην ποιότητα του ύπνου Dreher M, et al. Noninvasive ventilation in COPD: impact of inspiratory pressure levels on sleep quality. Chest Oct;140(4):939-45

59 Επίδραση στην ποιότητα του ύπνου Dreher M, et al. Noninvasive ventilation in COPD: impact of inspiratory pressure levels on sleep quality. Chest Oct;140(4):939-45

60 ΜΕΜΑ και συχνοί παροξυντές Ankjærgaard KL, et al. Long-term non-invasive ventilation reduces readmissions in COPD patients with two or more episodes of acute hypercapnic respiratory failure. Eur Clin Respir J Mar 31;3:28303

61 Διακοπή ΜΕΜΑ ΟΡΙΣΜΟΣ Κλινικής επιδείνωσης: Εισαγωγή σε ΜΕΘ για οξεία επί χρονίας ΑΑΙΙ Στο απόσυρσης NIV group: ανάγκη επανέναρξης NIV λόγω συμπτωμάτων δύσπνοιας επιδείνωση ημερήσιας υπερκαπνίας : PaCO2 >10% Funk GC, et al. Long-term non-invasive ventilation in COPD after acuteon-chronic respiratory failure. Respir Med Mar;105(3):427-34

62 Πολυσωματοκαταγραφική μελέτη ύπνου και ΜΕΜΑ Adler D, et al. Polysomnography in stable COPD under non-invasive ventilation to reduce patientventilator asynchrony and morning breathlessness. Sleep Breath Dec;16(4):

65 Ημερήσια υπερκαπνία PaCO2 50mmHg Νυχτερινή υπερκαπνία με PaCO2 55mmHg Σταθερή ημερήσια υπερκαπνία 46 50mmHg και αύξηση αυτής PTcCO2 10mmHg στον ύπνο Σταθερή ημερήσια υπερκαπνία PaCO mmHg και τουλάχιστον 2 παροξύνσεις με αναπνευστική οξέωση τους τελευταίους 12 μήνες Μετά από νοσηλεία για παρόξυνση ΧΑΠαναπνευστική οξέωση κατ όπιν κλινικής συνεκτίμησης. Γερμανικές Κατευθυντήριες Οδηγίες για την ΧΑΠ Windisch W, et al. Non-invasive and invasive mechanical ventilation for treatment of chronic respiratory failure. Guidelines published by the German Medical Association of Pneumology and Ventilatory Support. Pneumologie Apr;64(4):207-40

66

67 Διεθνείς πρακτικές χρήσης ΜΕΜΑ στη σταθερή ΧΑΠ Crimi C, et al. Domiciliary Non-invasive Ventilation in COPD: An International Survey of Indications and Practices. COPD Aug;13(4):483-90

70 ΣΥΝΟΨΙΖΟΝΤΑΣ Η χρήση ΜΕΜΑ σε ασθενείς με σταθερή ΧΑΠ δεν έχει βρει τον ξεκάθαρο ρόλο της, όπως συμβαίνει με τις άλλες χρήσεις του ΜΕΜΑ Οι έρευνες έως τώρα χαρακτηρίζονται από μικρούς αριθμούς ασθενών, σύντομες περιόδους χρήσης και ετερογένεια στον τρόπο εφαρμογής Ο ΜΕΜΑ έχει την δυνατότητα να συμβάλει στην επίτευξη των θεραπευτικών στόχων στην διαχείριση της σταθερής ΧΑΠ Τα δεδομένα συγκλίνουν σταδιακά ότι οι ασθενείς που έχουν να ωφεληθούν από την χρήση ΜΕΜΑ είναι ασθενείς με προχωρημένη ΧΑΠ, με εγκατεστημένη ημερήσια υπερκαπνία και συχνές παροξύνσεις Φαίνεται ότι η High Intensity στρατηγική στην εφαρμογή του ΜΕΜΑ είναι η πλέον δόκιμη για αυτούς τους ασθενείς

71 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ

72 Ενδεικτική Βιβλιογραφία Agusti A et al. Night-time symptoms: a forgotten dimension of COPD. Eur Respir Rev McNicholas WT. Impact of sleep in respiratory failure. Eur Respir J Clini E, et al. The Italian multicentre study on noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir J Tsolaki V, et al. One-year non-invasive ventilation in chronic hypercapnic COPD: effect on quality of life. Respir Med McEvoy RD, et al. Nocturnal non-invasive nasal ventilation in stable hypercapnic COPD: a randomized controlled trial. Thorax Ricci C, et al. Physical training and noninvasive ventilation in COPD patients: a meta-analysis. Respir Care Duiverman ML, et al. Two-year home-based nocturnal noninvasive ventilation added to rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease patients: a randomized controlled trial. Respir Res Hannink JD, et al. Non-invasive ventilation abolishes the IL-6 response to exercise in muscle-wasted COPD patients: a pilot study. Scand J Med Sci Sports Casanova C, et al. Long-term controlled trial of nocturnal nasal positive pressure ventilation in patients with severe COPD. Chest Struik FM, et al. Nocturnal noninvasive positive pressure ventilation in stable COPD: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Respir Med Díaz O, et al. Effects of noninvasive ventilation on lung hyperinflation in stable hypercapnic COPD. Eur Respir J Díaz O, et al. Physiological and clinical effects of diurnal noninvasive ventilation in hypercapnic COPD. Eur Respir J Lukácsovits J, et al. Physiological changes during low- and high-intensity noninvasive ventilation. Eur Respir J Cheung AP, et al. A pilot trial of non-invasive home ventilation after acidotic respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Tuberc Lung Dis Struik FM, et al. Nocturnal non-invasive ventilation in COPD patients with prolonged hypercapnia after ventilatory support for acute respiratory failure: a randomised, controlled, parallel-group study. Thorax Dretzke J, et al. The cost-effectiveness of domiciliary non-invasive ventilation in patients with end-stage chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess Köhnlein T, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial. Lancet Respir Med Windisch W, et al. Normocapnia during nippv in chronic hypercapnic COPD reduces subsequent spontaneous PaCO2. Respir Med Dreher M, et al. High-intensity versus low-intensity non-invasive ventilation in patients with stable hypercapnic COPD: a randomised crossover trial. Thorax Dreher M, et al. Noninvasive ventilation in COPD: impact of inspiratory pressure levels on sleep quality. Chest Adler D, et al. Polysomnography in stable COPD under non-invasive ventilation to reduce patient-ventilator asynchrony and morning breathlessness. Sleep Breath Crimi C, et al. Domiciliary Non-invasive Ventilation in COPD: An International Survey of Indications and Practices. COPD Windisch W, et al. Non-invasive and invasive mechanical ventilation for treatment of chronic respiratory failure. Guidelines published by the German Medical Association of Pneumology and Ventilatory Support. Pneumologie Ankjærgaard KL, et al. Long-term non-invasive ventilation reduces readmissions in COPD patients with two or more episodes of acute hypercapnic respiratory failure. Eur Clin Respir J Funk GC, et al. Long-term non-invasive ventilation in COPD after acute-on-chronic respiratory failure. Respir Med. 2011