ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΧΑΠ: ΥΠΕΡΔΙΑΤΑΣΗ

Transcript

1 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΧΑΠ: ΥΠΕΡΔΙΑΤΑΣΗ Επαμεινώνδας Ν. Κοσμάς, MD, PhD, FCCP Αθηναϊκό Πνευμονολογικό Ινστιτούτο Δ/ντής Πνευμονολογικής Κλινικής ΠΝΟΗ Νοσοκομείου Metropolitan Συντονιστής Ομάδας Εργασίας ΧΑΠ National Representative, UEMS

2

3 Η απόφραξη των περιφερικών αεραγωγών (ΧΑΠ) παγιδεύει αέρα μέσα στις κυψελίδες στο τέλος της βίαιης ή και ήρεμης εκπνοής και οδηγεί σε υπερδιάταση ( EELV, PEEPi) Flow Flow Normal COPD P L V P L V Volume Volume P L = transpulmonary pressure; V = ventilation O Donnell & Laveneziana. Eur Respir Rev 2006

4

5 Η μείωση της ροής αέρα, η καταστροφή των κυψελίδων και ο ανεπαρκής χρόνος εκπνοής οδηγούν σε. Υπερδιάταση Low, Flattened Diaphragm Air Trapping Increased A-P Diameter

6 Expiratory Flow Limitation (EFL) Increase of EELV EILV closer to TLC Dynamic Hyperinflation (DH)

7 Περιορισμός εκπνευστικής ροής: ο βασικός μηχανισμός της υπερδιάτασης

8 Φλεγμονή ΧΑΠ Απόφραξη Περιορισμός εκπνευστικής ροής (expiratory flow limitation) Υπερδιάταση

9 IRV Όγκος Αναπνεόμενου Αέρα σε κατάσταση ηρεμίας Συχνότητα αναπνοής σε κατάσταση ηρεμίας: 12 15/λεπτό Μέγιστη εισπνοή (TLC) V T EILV Υγιές άτομο Ήπια ΧΑΠ Σοβαρή ΧΑΠ ERV =4 δευτ. EELV Μέγιστη εκπνοή (RV)

10 ERV IRV Στατική & Δυναμική Υπερδιάταση Φυσιολογική κατάσταση Στατική Υπερδιάταση Δυναμική Υπερδιάταση IC V T RV Παγίδευση αέρα σε κατάσταση ηρεμίας «Έτη-Δεκαετίες» Παγίδευση αέρα λόγω άσκησης «Δευτερόλεπτα Λεπτά»

11

12

13

14 Απόφραξη? FEV1/FVC (μβ) Στάδιο? FEV1 %pred (μβ) Αναστρεψιμότητα? ΔFEV1 200 ml και 12% Υπερδιάταση? FRC, IC, TLC Παγίδευση? RV, RV/TLC Εμφύσημα? DLCO, μορφή καμπύλης Πρώϊμη σύγκλειση?? SVC FVC Νεκρός χώρος?? TLC - VA

15

16

17

18 Γιατί η υπερδιάταση είναι βασικός θεραπευτικός στόχος?

19 Απόφραξη & Υπερδιάταση στη ΧΑΠ: Μηχανισμός έργου αναπνοής & κύριο αίτιο δύσπνοιας

20 Υπερδιάταση στη ΧΑΠ: Δύσπνοια προσπαθείας Αντοχή στην άσκηση O Donnell DE. ERJ 2004; 23: 832

21

22 HYPERINFLATION IN COPD: DYSPNEA INSPIRATORY EFFORT

23

24 Steps per day Physical activity declines as disease severity worsens Activity declines significantly as COPD worsens in severity and is reduced even in mild COPD 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 CB GOLD classification of airflow limitation Data are mean ± 95% CI; p<0.001 for linear relationship between steps per day and GOLD stage of severity. CB, chronic bronchitis; GOLD, Global Initiative for Obstructive Lung Disease. Adapted from Watz H Eur Respir J 2009.

25 Physical activity declines as disease severity worsens Respiratory Medicine , DOI: ( /j.rmed ) Copyright 2013 Elsevier Ltd Terms and Conditions

26 Physical activity declines as disease severity worsens Figure 1. Individual distribution of daily physical activity (vector magnitude units, VMU) according chronic obstructive pulmonary disease (COPD) severity assessed by the GOLD criteria. Horizontal lines represent mean values (analysis of variance with post hoc multiple comparisons by the Bonferroni test). Am J Respir Crit Care Med, Published in: Francisco Garcia-Rio; Vanesa Lores; Olga Mediano; Blas Rojo; Angel Hernanz; Eduardo López-Collazo; Rodolfo Alvarez-Sala; Am J Respir Crit Care Med 2009, 180, DOI: /rccm OC 2009 The American Thoracic Society One PowerPoint slide of each figure may be downloaded and used for educational not promotional purposes by an author for slide presentations only. The ATS citation line must appear in at least 10-point type on all figures in all presentations. Pharmaceutical and Medical Education companies must request permission to download and use slides, and authors and/or publishing companies using the slides for new article creations for books or journals must apply for permission. For permission requests, please contact the Publisher at dgern@thoracic.org or Garcia-Rio F. AJRCCM 2009

27 Physical activity declines as disease severity worsens Figure 2. Individual distribution of daily physical activity (vector magnitude units, VMU) according to chronic obstructive pulmonary disease severity assessed by the BODE index. Horizontal lines represent mean values (analysis of variance with post hoc multiple comparisons by the Bonferroni test). Am J Respir Crit Care Med, Published in: Francisco Garcia-Rio; Vanesa Lores; Olga Mediano; Blas Rojo; Angel Hernanz; Eduardo López-Collazo; Rodolfo Alvarez-Sala; Am J Respir Crit Care Med 2009, 180, DOI: /rccm OC 2009 The American Thoracic Society One PowerPoint slide of each figure may be downloaded and used for educational not promotional purposes by an author for slide presentations only. The ATS citation line must appear in at least 10-point type on all figures in all presentations. Pharmaceutical and Medical Education companies must request permission to download and use slides, and authors and/or publishing companies using the slides for new article creations for books or journals must apply for permission. For permission requests, please contact the Publisher at dgern@thoracic.org or Garcia-Rio F. AJRCCM 2009

28 Reduced physical activity is correlated mostly to hyperinflation Figure 3. Relationship between daily physical activity recorded by accelerometer and (A) the distance walked in 6 minutes, (B) peak oxygen uptake, (C) change in end-expiratory lung volume, (D) endurance time, and (E) 8-isoprostane level in breath exhaled condensate in patients with chronic obstructive pulmonary disease (Pearson's correlation coefficient). VMU = vector magnitude units. Am J Respir Crit Care Med, Published in: Francisco Garcia-Rio; Vanesa Lores; Olga Mediano; Blas Rojo; Angel Hernanz; Eduardo López-Collazo; Rodolfo Alvarez-Sala; Am J Respir Crit Care Med 2009, 180, DOI: /rccm OC 2009 The American Thoracic Society One PowerPoint slide of each figure may be downloaded and used for educational not promotional purposes by an author for slide presentations only. The ATS citation line must appear in at least 10-point type on all figures in all presentations. Pharmaceutical and Medical Education companies must request permission to download and use slides, and authors and/or publishing companies using the slides for new article creations for books or journals must apply for permission. For permission requests, please contact the Publisher at dgern@thoracic.org or Garcia-Rio F. AJRCCM 2009

29 Η μείωση της σωματικής δραστηριότητας είναι ο πιο σημαντικός προγνωστικός δείκτης θνητότητας στη ΧΑΠ Nardini S. Multidiscip Respir Med. 2014

30 Υπερδιάταση στη ΧΑΠ: Επιβίωση Casanova C. AJRCCM 2005

31 HYPERINFLATION IN COPD: CONTRIBUTION TO INFLAMMATION

32 Ο κεντρικός ρόλος του περιορισμού ροής αέρα & της υπερδιάτασης στη ΧΑΠ ΧΑΠ Άσκηση Περιορισμός εκπνοής Παγίδευση αέρα Υπερδιάταση Παροξύνσεις Δύσπνοια Περιορισμός Δραστηριότητας Ποιότητα Ζωής Αναπηρία Μείωση Ικανότητας Άσκησης Αναπηρία Εξέλιξη Νόσου Θάνατος Cooper. Respir Med 2009

33 Θεραπεία υπερδιάτασης

34 Management of Stable COPD Once COPD has been diagnosed, effective management should be based on an individualized assessment to reduce both current symptoms and future risks of exacerbations Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

35 Bronchodilators are essential to symptom management in COPD Air trapping Bronchoconstriction Smooth muscle relaxation Bronchodilators (LABA/LAMA) Increased mucociliary clearance Reduced hyperinflation Improved respiratory muscle function GOLD 2011

36 Bronchodilator therapy deflates the lung leading to improved lung function BD Deflation V Airflow Improvement in flow FEV 1 Improvement in volumes FVC and IC BD = bronchodilator; FEV 1 = forced expiratory volume in 1 second; FVC = forced vital capacity; V = ventilation Garcia-Rio et al. Chest 2011; Beeh et al. COPD 2011

37 Lung volume (L) Bronchodilators reduce hyperinflation and improve exercise endurance time 0 TLC Baseline IRV 1 EILV IB IC V T 2 EELV Deflation Exercise time (minutes) Dashed lines = predose, solid lines = postdose; TLC = total lung capacity; IRV = inspiratory reserve volume; V T = tidal volume; IC = inspiratory capacity O Donnell et al. Am J Respir Crit Care Med 1999

38 Αναστρεψιμότητα της απόφραξης αρκεί ;;;

39 Αναστρεψιμότητα της υπερδιάτασης/παγίδευσης αέρα

40 Υπερδιάταση Π/Φ μηχανισμοί Στένωση αεραγωγών Απώλεια ελαστικού ιστού Πρόωρη σύγκλειση αεραγωγών στην εκπνοή Παγίδευση αέρα στην εκπνοή Περιορισμός της εκπνευστικής ροής

41 Υπερδιάταση Συνέπειες Δύσπνοια Μειωμένη ανοχή στην άσκηση Παγίδευση αέρα ΡΕΕΡi Δύσκολη ( Pmus) εισπνοή Κακή θέση - Δυσλειτουργία αναπνευστικών μυών Αέρια αίματος (ιδίως σε άσκηση) Φλεγμονή Αιμοδυναμικές συνέπειες Strain (ΔΕ) κοιλίας Π.Υ. Εχει συσχετισθεί με Ένταση δύσπνοιας Μειωμένη ικανότητα άσκησης Ποιότητα ζωής Αποτελεσματικότητα βήχα - Λοιμώξεις Παροξύνσεις Επιβίωση

42 Θεραπευτικές δυνατότητες στη ΧΑΠ Celli BR. Proc Am Thorac Soc 2014 Για την υπερδιάταση SABA, SAMA LAMA LABA LAMA/LABA LABA/ICS Οξυγονοθεραπεία NIMV LVRS BLVR Αποκατάσταση