Διαδερμική θρομβεκτομή μοσχευμάτων αιμοκάθαρσης με χρήση φίλτρων προστασίας: άμεσα και μεσομακροπρόθεσμα αποτελέσματα

Transcript

1 Πανεπιστήμιο Πατρών Τμήμα Ιατρικής Εργαστήριο Ακτινολογίας Διευθυντής: Καθηγητής Θεόδωρος Πέτσας Διαδερμική θρομβεκτομή μοσχευμάτων αιμοκάθαρσης με χρήση φίλτρων προστασίας: άμεσα και μεσομακροπρόθεσμα αποτελέσματα Βασίλειος Κούκουνας Ιατρός, Ακτινολόγος Διδακτορική Διατριβή Πάτρα, Μάρτιος 2016

2 2

3 Τριμελής Συμβουλευτική Επιτροπή: 1. Αν. Καθηγητής Δημήτριος Καρναμπατίδης (Επιβλέπων Καθηγητής) 2. Ομότιμος Καθηγητής Δημήτριος Σιαμπλής (μέλος Συμβουλευτικής Επιτροπής) 3. Επ. Καθηγητής Σταύρος Κάκκος (μέλος Συμβουλευτικής Επιτροπής) Επταμελής Εξεταστική Επιτροπή: 1. Αν. Καθηγητής Δημήτριος Καρναμπατίδης (Επιβλέπων Καθηγητής) 2. Ομότιμος Καθηγητής Δημήτριος Σιαμπλής (μέλος Συμβουλευτικής Επιτροπής) 3. Επ. Καθηγητής Σταύρος Κάκκος (μέλος Συμβουλευτικής Επιτροπής) 4. Καθηγητής Θεόδωρος Πέτσας (μέλος Εξεταστικής Επιτροπής) 5. Καθηγητής Ιωάννης Τσολάκης (μέλος Εξεταστικής Επιτροπής) 6. Αν. Καθηγητής Περικλής Νταβλούρος (μέλος Εξεταστικής Επιτροπής) 7. Αν. Καθηγητής Γεώργιος Καγκάδης (μέλος Εξεταστικής Επιτροπής) 3

4 4

5 Σε αυτούς που λείπουν Στον πατέρα μου Στον αδερφό μου 5

6 6

7 Στη Μαρία μου Στους γιους μου, Κωνσταντίνο και Παναγιώτη Στη μητέρα μου Μαρία και στην αδερφή μου Αδαμαντία 7

8 8

9 αυτό που έγινε, είναι το καλύτερο δυνατό, όσο άσχημο και αν είναι Βασίλειος Κούκουνας 9

10 10

11 Πίνακας Περιεχομένων Πρόλογος Γενικό Μέρος Χρόνια νεφρική νόσος τελικού σταδίου Αιμοκάθαρση Αγγειακή πρόσβαση Θρόμβωση μοσχεύματος Κλινική Εικόνα και Παθοφυσιολογικά Στοιχεία Διάγνωση Αντιμετώπιση-Διαδερμικές τεχνικές και επιτυχία της διαδερμικής προσπέλασης Διαδερμική μηχανική θρομβεκτομή με χρήση προστατευτικού φίλτρου Διαδερμική Μηχανική Θρομβεκτομή Το σύστημα AngioJet Φίλτρα προστασίας Βιβλιογραφικές παραπομπές Ειδικό Μέρος Υλικό και Μέθοδος Σχεδιασμός- Ασθενείς Το προστατευτικό φίλτρο Το σύστημα ρεολυτικής θρομβεκτομής AngioJet Η επεμβατική διαδικασία Παθολογοανατομικός έλεγχος και ανάλυση Ανάλυση εικόνων Στατιστική ανάλυση Αποτελέσματα Συζήτηση Συμπεράσματα Σχετικά με το σκοπό της παρούσας διατριβής Σχετικά με τα προστατευτικά φίλτρα Σχετικά με το υλικό που παγιδεύτηκε στο φίλτρο Σχετικά με την εμπειρία του επεμβατικού ακτινολόγου Μειονεκτήματα της μελέτης Συμπεράσματα Βιβλιογραφικές παραπομπές Παράρτημα Πρωτόκολλο Διατριβής Περίληψη στα Ελληνικά Περίληψη στα Αγγλικά (Abstract) Δημοσιευμένο άρθρο (αρχική σελίδα) Σύντομο βιογραφικό σημείωμα

12 12

13 Πρόλογος Πολλές φορές, τυχαία γεγονότα στη ζωή ενός ανθρώπου, διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο για τη μετέπειτα πορεία του. Έτσι και σ εμένα ένας σεισμός που συνέβη την ημέρα της βάπτισης του πρώτου μου γιού, έμελλε να αλλάξει πολλά στην Ιατρική μου πορεία. Το προσωρινό κλείσιμο του Νοσοκομείου Άγιος Ανδρέας Πατρών και η μετακίνηση μου στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείου του Ρίου, όπου και διένυσα μεγάλο τμήμα της ειδικότητας μου, ήταν η απαρχή της γνωριμίας μου με τον τότε Διευθυντή Καθηγητή κ. Δημήτριο Σιαμπλή και το βάπτισμά μου στην ερευνητική δραστηριότητα της Ιατρικής κοινότητας. Θα ήθελα να εκφράσω πρωτίστως, τις θερμές μου ευχαριστίες στον Καθηγητή Επεμβατικής Ακτινολογίας κ. Δημήτριο Σιαμπλή, για την ευκαιρία που μου έδωσε προκειμένου να βάλω και εγώ ένα λιθαράκι στην παγκόσμια Ιατρική κοινότητα, μέσα από τη δυνατότητα της ανάληψης και εκπόνησης της παρούσας διατριβής. Επίσης, θα ήθελα να τον ευχαριστήσω για την αμέριστη γνώση που μου προσέφερε σε θέματα ακτινολογίας, αλλά κυρίως στην επεμβατική ακτινολογία, με τις πάντα εποικοδομητικές και χρήσιμες συμβουλές και παρατηρήσεις του. Σε κάθε περίπτωση θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες μου, στον Αναπληρωτή Καθηγητή Επεμβατικής Ακτινολογίας κ. Δημήτριο Καρναμπατίδη, για την πολύτιμη βοήθειά του, τόσο στην επιλογή του θέματός μου με τη σύλληψη της ιδέας, το πρωτόκολλο, αλλά φυσικά και για τη βοήθειά του στην εκτέλεσή της. Η αμέριστη βοήθεια που μου παρείχε σε όλη την πολυετή πορεία μου, με τις βαθιές ιατρικές γνώσεις του και την εμπειρία του, δεν μπορεί να εκφραστεί με λόγια, για αυτό και αισθάνομαι απεριόριστη εκτίμηση προς το πρόσωπό του, μια και υπήρξε και συνεχίζει να είναι «δάσκαλος» μου. 13

14 Ο Επίκουρος Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής κ. Σταύρος Κάκκος, ως μέλος της τριμελούς επιτροπής, στήριξε αμέριστα την εκπόνηση της διατριβής μου, με τις γνώσεις του και την εμπειρία του στην συγγραφή επιστημονικών συγγραμμάτων και ως εκ τούτου ένα εκ βαθέων ευχαριστώ θα ήταν λίγο. Σε κάθε περίπτωση, η παρούσα διατριβή δε θα μπορούσε να έχει ολοκληρωθεί χωρίς τη βοήθεια εκλεκτών συναδέλφων, κυρίως του Επίκουρου Καθηγητή Ακτινολογίας κ. Σταύρου Σπηλιόπουλου, που ήταν παρών και συνέβαλε καθοριστικά σε κάθε βήμα της εκπόνησής της, αλλά και του κ. Αθανασίου Διαμαντόπουλου που επίσης ήταν σημαντικός αρωγός κατά τα αρχικά στάδια της μελέτης. Οι ευχαριστίες σε αυτούς τους ανθρώπους είναι το λιγότερο δυνατό που θα μπορούσε να ειπωθεί. Ακόμη, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Καθηγητή Ακτινολογίας κ. Θεόδωρο Πέτσα, για τις πολύτιμες γνώσεις που μου προσέφερε απλόχερα κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσής μου, αλλά και ως μέλους της επταμελούς επιτροπής. Ο Αναπληρωτής Καθηγητής στο εργαστήριο Ιατρικής Φυσικής κ. Γεώργιος Καγκάδης, εκτός από εκλεκτός φίλος, υπήρξε σημαντικός και ουσιαστικός καθοδηγητής του συγγράμματος και γι αυτό η εκτίμησή μου απέναντί του είναι απεριόριστη. Θα προσπαθήσω να φανώ αντάξιος των προσδοκιών του. Η πορεία και η αξία του Καθηγητή Αγγειοχειρουργικής κ. Ιωάννη Τσολάκη, αλλά και του Αναπληρωτή Καθηγητή Καρδιολογίας κ. Περικλή Νταβλούρου, είναι πλέον γνωστές στην Ιατρική κοινότητα και θα ήθελα να τους ευχαριστήσω εκ βαθέων, για τη συμμετοχή τους στην επταμελή μου επιτροπή και για τις συμβουλές τους. 14

15 Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω, την Παθολογοανατόμο Διευθύντρια ΕΣΥ κα Παναγιώτα Ραβαζούλα για την πολύτιμη συνδρομή της στην ερμηνεία και ανάλυση των ιστολογικών αποτελεσμάτων, καθώς και όλο το προσωπικό του Ακτινολογικού Εργαστηρίου και ιδιαίτερα αυτούς του τμήματος της Επεμβατικής Ακτινολογίας, για τη βοήθεια που μου προσέφεραν κατά τη διάρκεια της εκπόνησης της παρούσας διατριβής. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Διευθυντή του Ακτινολογικού τμήματος του Γ.Ν. Αγρινίου κ. Σπύρο Χρυσανθακόπουλο, την Διευθύντρια Ακτινολογικού τμήματος του Γ.Ν. Άρτας κα Φωτεινή Γαλάνη και τον Παιδίατρο κ. Κωνσταντίνο Πανταζόπουλο, γιατί έχουν συμβάλει, με τον δικό του τρόπο ο καθένας, στη διαμόρφωση της Ιατρικής μου σκέψης και όχι μόνο. 15

16 Στο πλαίσιο της συγκεκριμένης διδακτορικής διατριβής πραγματοποιήθηκε μία δημοσίευση και μία παρουσίαση σε επιστημονικό συνέδριο ως ακολούθως: 1. Incidence of arterial micro-embolization during percutaneous AngioJet thrombectomy of hemodialysis grafts. Koukounas V, Karnabatidis D, Diamantopoulos A, Spiliopoulos S, Kagadis GC, Ravazoula P, Kakkos S, Siablis D. Cardiovasc Intervent Radiol Apr;37(2): Τοποθέτηση συσκευής φίλτρου προστασίας στο αρτηριακό σκέλος κατά την ενδαγγειακή μηχανική θρομβεκτομή- θρομβόλυση μοσχευμάτων αιμοκάθαρσης: αποτελεσματικότητα της συσκευής στην αποφυγή άπω εμβολικού επεισοδίου Β. Κούκουνας, Α. Διαμαντόπουλος, Σ. Σπηλιόπουλος,, Κ. Κατσάνος, Δ. Καρναμπατίδης, Δ. Σιαμπλής, 6ο Πανελλήνιο Συνέδριο Επεμβατικής Ακτινολογίας, Πάτρα Μαΐου

17 1. Γενικό Μέρος 1.1. Χρόνια νεφρική νόσος τελικού σταδίου Αιμοκάθαρση Αγγειακή πρόσβαση Η χρόνια νεφρική νόσος αναγνωρίζεται πλέον ως ένα από τα σημαντικότερα νοσήματα, αφού η επίπτωσή της έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια σε ολόκληρο τον κόσμο, με αποτέλεσμα να διαγιγνώσκεται σε ποσοστό έως και 10% σε χώρες όπως οι ΗΠΑ (Coresh et al., 2005). Η αύξηση αυτή οφείλεται κυρίως στην αύξηση των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη και αρτηριακή υπέρταση. Η χρόνια νεφρική νόσος διαγιγνώσκεται σχετικά εύκολα, με τη χρήση απλών βιοχημικών δεικτών που αποδεικνύουν την ύπαρξη της νεφρικής δυσλειτουργίας για περισσότερο από τρεις μήνες, και κατατάσσεται σε 5 στάδια (Zoccali et al. 2009). Οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου (σταδίου 5) έχουν ανάγκη μεταμόσχευσης αλλά συνηθέστερα αιμοκάθαρσης ή περιτοναϊκής κάθαρσης, αφού η μεταμόσχευση δεν είναι εφικτή στην πλειοψηφία των περιπτώσεων. Οι συγκεκριμένοι ασθενείς παρουσιάζουν περιορισμένο προσδόκιμο επιβίωσης λόγω της αυξημένης πιθανότητας επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένου λοιμώξεων και καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Επίσης, το κόστος θεραπείας και νοσηλείας είναι τεράστιο, αφού έχει υπολογιστεί ότι σχεδόν το 2% του προϋπολογισμού της υγείας διατίθεται στους συγκεκριμένους ασθενείς, παρόλο που αποτελούν μόλις το 0,083% του γενικού πληθυσμού (Pontoriero et al. 2007). Οι ασθενείς χρόνιας νεφρικής νόσου τελικού σταδίου, υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση κατά κανόνα τρεις φορές την εβδομάδα επ αόριστον, με μεγάλες πιθανότητες να συνεχίσουν εφ όρου ζωής επί μη βελτίωσης της νεφρικής λειτουργίας ή μη δυνατότητα περιτοναϊκής κάθαρσης. Είναι επομένως απαραίτητη κάποιας μορφής αγγειακή προσπέλαση (εικόνα 1) που θα διασφαλίζει τη συνεχή και απρόσκοπτη παροχή αίματος κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης. Η ιδανική αγγειακή προσπέλαση θα πρέπει να παρέχει ικανοποιητική ροή προς τον τεχνητό νεφρό, να έχει μακρύ χρόνο ζωής και μικρή πιθανότητα επιπλοκών. Τα παραπάνω 17

18 κριτήρια ικανοποιούνται καλύτερα από την αυτόλογη αρτηριοφλεβική επικοινωνία (ΑΦΕ). Σε μεγάλο ποσοστό ασθενών όμως η συγκεκριμένη επιλογή δεν είναι εφικτή κυρίως εξαιτίας της ανεπάρκειας των αγγείων για τέτοιου είδους επέμβαση ή λόγω της εξάντλησής τους. Σε αυτές τις περιπτώσεις χρησιμοποιούνται αγγειακά μοσχεύματα που συνενώνουν μια αρτηρία με μια φλέβα, τα οποία όμως υπολείπονται της ΑΦΕ τόσο στο θέμα της επιβίωσης, όσο και στο θέμα των επιπλοκών (Huber et al., 2003; Woo et al., 2007). Εικόνα 1.1: Η αγγειακή προσπέλαση είναι απαραίτητη για την αιμοκάθαρση σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου. Τα αγγειακά μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται είναι ως επί το πλείστον συνθετικά, κυρίως λόγω της έλλειψης ή του υψηλού κόστους των βιολογικών, με το PTFE (polytetrafluoroethylene - πολυτετραφθοροαιθυλένιο) να αποτελεί το συνηθέστερα χρησιμοποιούμενο συνθετικό υλικό επιλογής τόσο στην Ελλάδα όσο και στα περισσότερα κέντρα του εξωτερικού (εικόνα 2). Η τοποθέτηση του μοσχεύματος γίνεται κυρίως στο άνω άκρο, ενώ ο μηρός προτιμάται σε περίπτωση που τα αγγεία του άνω άκρου δεν είναι κατάλληλα (για παράδειγμα απουσία φλεβών διαμέτρου μεγαλύτερης από 4mm) αφού έχει μεγαλύτερη πιθανότητα άμεσων και απώτερων επιπλοκών (Santoro et al. 2014). Ορισμένες από τις πιο 18

19 συνήθεις και σοβαρές επιπλοκές είναι η στένωση, η θρόμβωση, το οίδημα ή η ισχαιμία του σύστοιχου άκρου, τα αναστομωτικά ψευδοανευρύσματα ανευρύσματα ή τα ψευδοανευρύσματα στα σημεία παρακέντησης και οι λοιμώξεις που μπορούν να οδηγήσουν σε επανεπέμβαση ή αφαίρεση του μοσχεύματος και απώλεια της προσπέλασης. Η θρόμβωση αποτελεί μια σχετικά συχνή επιπλοκή με σοβαρές συνέπειες αφού μπορεί να συνοδεύεται με μια ή περισσότερες από τις προαναφερθείσες επιπλοκές. Εικόνα 1.2: Τα μοσχεύματα από PTFE αποτελούν τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα μοσχεύματα αγγειακής πρόσβασης (από Techniques for the Care and Cannulation of A-V Prosthetic Grafts, 19

20 1.2. Θρόμβωση μοσχεύματος Κλινική Εικόνα και Παθοφυσιολογικά Στοιχεία Όπως αναφέρθηκε ήδη τα αγγειακά μοσχεύματα σε γενικές γραμμές έχουν λιγότερο χρόνο ζωής από τις αναστομώσεις αφού είναι ξένα σώματα με αδυναμία επούλωσης και ανοσολογικής απόκρισης. Η θρόμβωσή τους (εικόνα 1.3) αποτελεί την κυριότερη αιτία αδυναμίας χρήσης για αιμοκάθαρση, αφού αποτελεί φυσική συνέπεια της στένωσης λόγω της υπερπλασίας που παρατηρείται συνήθως στην περιοχή συρραφής του μοσχεύματος στο τοίχωμα της αρτηρίας ή της φλέβας. Πιο αναλυτικά, διεγείρεται η παραγωγή λείων μυϊκών ινών και μυοινοβλαστών ενώ παρατηρείται νεοαγγειογένεση και συσσώρευση μακροφάγων. Η τοπική φλεγμονή και η έκλυση ποικίλων αυξητικών παραγόντων, όπως platelet-derived, vascular endothelial, και fibroblast growth factors είναι μια γνωστή αιτία της ιστικής υπερπλασίας που αναπτύσσεται στην περιοχή του μοσχεύματος και της στένωσης που προκαλεί αυτή (Roy-Chaudhury et al., 2001). Η μείωση όμως της ροής του αίματος λόγω της στένωσης αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο θρόμβωσης (May et al., 1997) που παρατηρείται σε υψηλό ποσοστό με την πάροδο του χρόνου (Kakkos et al. 2011). Εικόνα 1.3: Μοσχεύματα με θρόμβους (από Cornell University, 20

21 Η θρόμβωση παρατηρείται σε έδαφος στένωσης σε ποσοστό έως 85%. Περισσότερα από τα μισά μοσχεύματα θα αποφραχθούν και θα απαιτήσουν αντικατάσταση ή κάποια άλλης μορφής επέμβαση, όπως θα αναλυθεί παρακάτω, εντός δύο ετών από την τοποθέτησή τους (Ravari et al., 2010), πράγμα που αυξάνει σημαντικά τη νοσηρότητα των ήδη επιβαρυμένων ασθενών. Διάφορες φαρμακευτικές ουσίες έχουν χρησιμοποιηθεί για τη μείωση της επίπτωσης της θρόμβωσης όπως τα αντιαιμοπεταλιακά. Οι παραπάνω ουσίες δεν είναι βέβαιο ότι βοηθούν στην αποτροπή της θρόμβωσης ενώ αυξάνουν σημαντικά και το κίνδυνο της αιμορραγίας (Kaufman 2000). Πρόσφατα και τα ιχθυέλαια έχουν δείξει θετικά αποτελέσματα στη μείωση της θρόμβωσης αν και μένει να επιβεβαιωθούν τα αποτελέσματα της συγκεκριμένης μελέτης (Lok et al., 2012). Τέλος σύμφωνα με μια πρόσφατη μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων μελετών η μέθοδος ενεργούς παρακολούθησης (active surveillance) με σκοπό την προληπτική διόρθωση (preemptive correction) μη συμπτωματικών στενώσεων, αν και πολλά υποσχόμενη δεν κατάφερε να επιμηκύνει την συνολική βιωσιμότητα των αγγειακών προσπελάσεων (Ravani et al. 2015) Διάγνωση Η κλινική εξέταση από έμπειρο ιατρό είναι πολύ σημαντική (Besarab et al., 1997). Εκτός από την επισκόπηση και η ψηλάφηση θα πρέπει να γίνεται σε τακτά χρονικά διαστήματα (Εικόνα 1.4). Η ψηλάφηση ροίζου θα πρέπει να είναι συνεχής ενώ η ύπαρξη διακεκομμένου ροίζου πιθανά είναι ενδεικτική στένωσης. Έτσι για παράδειγμα η ψηλάφηση ροίζου σε μια αρτηριοφλεβική αναστόμωση είναι ενδεικτική ροής αίματος μεγαλύτερης από 450 ml/min. Βέβαια σε αντίθεση με τις αυτόλογες αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις, στις οποίες η μέση αιματική ροή είναι συνήθως ml/min, σε περιπτώσεις αγγειακού μοσχεύματος η ροές που καταγράφονται συνήθως είναι 1000 ml/min ή αρκετά μεγαλύτερες, ενώ αν η αιματική ροή μειωθεί στα ml/min αυξάνει σημαντικά ο κίνδυνος θρόμβωσης. Επίσης οι ροές διαφέρουν ανάλογα με την περιοχή αφού συνήθως οι 21

22 ροές είναι μικρότερες στην περιοχή του καρπού από ότι στην περιοχή του αγκώνα (Μαλινδρέτος και Νικολαΐδης, 2011). Εικόνα 1.4: Η ψηλάφηση αποτελεί σημαντικό στοιχείο της φυσικής εξέτασης μιας αγγειακής πρόσβασης. Ως θρομβωμένη ορίζεται μια αγγειακή προσπέλαση που περιέχει αποφρακτικό θρόμβο ο οποίος δεν επιτρέπει μια σημαντική αιματική ροή. Ο θρόμβος μπορεί να επεκτείνεται στη φλέβα ή στην αρτηρία και η διάγνωση συνήθως τίθεται κλινικά. Αντίθετα, δυσλειτουργική αγγειακή πρόσβαση ορίζεται η πρόσβαση που δεν υποστηρίζει ικανοποιητική αιμοκάθαρση ή δεν επιτυγχάνει ικανοποιητική ροή κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης ή δεν μπορεί να παρακεντηθεί με επιτυχία. Αιμοδυναμικά σημαντική στένωση ορίζεται ως η στένωση σε οποιοδήποτε σημείο της προσπέλασης που προκαλεί τουλάχιστον 50% μείωση της διαμέτρου της αγγειακής πρόσβασης σε συνδυασμό με αιμοδυναμική ή κλινική εκδήλωση όπως αυξημένες φλεβικές πιέσεις κατά την αιμοκάθαρση, μειωμένη αιματική ροή, οίδημα του άκρου, παράταση χρόνου αιμορραγίας μετά την αφαίρεση της βελόνας αιμοκάθαρσης και άλλα (Aruny et al., 2003). Οι αιτίες μπορεί να είναι είτε ανατομικές για παράδειγμα στένωση σε κάποια περιοχή του αγγειακού δικτύου που σχετίζεται με την αγγειακή πρόσβαση είτε παθοφυσιολογικές, όπως για παράδειγμα καταστάσεις υπερπηκτικότητας, χαμηλό καρδιακό κλάσμα εξώθησης, κ.α. Είναι προφανές ότι λόγω της ιδιαίτερης σημασίας που έχει η καλή βατότητα 22

23 της προσπέλασης στο θέμα της νοσηρότητας και της επιβίωσης του ασθενούς έχουν αναπτυχθεί περισσότερο αντικειμενικές μέθοδοι εκτίμησης. Η ενδοαυλική πίεση μιας αγγειακής προσπέλασης (intra-access pressure, PIA) ισούται φυσιολογικά με το ήμισυ της μέσης αρτηριακής πίεσης του ασθενούς (ΜΑΡ). Στις περιπτώσεις που υπάρχει στένωση στην περιφερική αναστόμωση του μοσχεύματος τότε ο λόγος ΡΙΑ/ΜΑΡ γίνεται >0,5, λόγω της αύξησης της ΡΙΑ, πράγμα που σημαίνει ότι η ροή έχει ελαττωθεί στα ml/min και ο κίνδυνος θρόμβωσης αυξάνει σημαντικά, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως. Επειδή η μέτρηση της ΡΙΑ δεν είναι πρακτική έχει προταθεί η έμμεση μέτρησή της (equivalent PIA, eqpia) και ο προσδιορισμός της με τη βοήθεια μανομέτρων που συνδέονται στη βελόνα παρακέντησης (Μαλινδρέτος και Νικολαΐδης, 2011). Η τιμή της φλεβικής πίεσης που καταγράφεται κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης είναι συνάρτηση κυρίως της διαμέτρου της βελόνας και της ροής του αίματος και σε μικρότερο βαθμό της αντίστασης λόγω της επιστροφής του αίματος. Έτσι όταν παρατηρείται σταδιακή αύξηση της φλεβικής πίεσης σε διαδοχικές μετρήσεις κατά τη διάρκεια των αιμοκαθάρσεων τότε τίθεται θέμα στένωσης του μοσχεύματος. Οι μετρήσεις βέβαια θα πρέπει να γίνονται υπό παρόμοιες συνθήκες κάθε φορά, για παράδειγμα εντός πέντε λεπτών από την έναρξη της αιμοκάθαρσης με τη σχετικά σταθερή τιμή ροής και τη βελόνα κατάλληλα τοποθετημένη ώστε να μην είναι σε επαφή με το τοίχωμα της αναστόμωσης. Αντίστοιχος έμμεσος τρόπος εκτίμησης της πιθανής στένωσης είναι η μέτρηση της ροής του αίματος που όπως αναφέρθηκε είναι συνάρτηση της πίεσης και της διαμέτρου του αγγείου. Εκτός όμως από τις έμμεσες μεθόδους υπάρχουν και άμεσοι μέθοδοι προσδιορισμού της ροής του αίματος. Εν συντομία οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται και για την εκτίμηση μιας ΑΦΕ ή μοσχεύματος αιμοκάθαρσης είναι η εκτίμηση της ροής μέσω του προσδιορισμού αγωγιμότητας θερμοκρασίας με τη μέθοδο της αραίωσης και της χρήσης υπερήχων και η χρήση του έγχρωμου Doppler. Η τελευταία μπορεί να εκτιμήσει όχι μόνο την ύπαρξη αλλά και τη σοβαρότητα της στένωσης (Schwarz et al., 2003). 23

24 Ωστόσο η προεγχειρητική διάγνωση δεν είναι εύκολη. Η ψηλάφηση συχνά δεν δίνει κάποιο αποτέλεσμα λόγω της σχετικά εν τω βάθει τοποθέτησης του μοσχεύματος, ενώ ούτε το έγχρωμο Doppler μπορεί να δώσει ασφαλή αποτελέσματα όσο αφορά την στένωση και την έκταση, με την ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία να είναι η μέθοδος εκλογής και η οποία θα μπορεί να εκτελεσθεί στον ίδιο χρόνο με την πιθανή αφαίρεση θρόμβου (Εικόνα 1.5). Η διαγνωστική αγγειογραφία θα πρέπει να προσφέρει μια ικανοποιητική εικόνα της αγγειακής πρόσβασης από την περιοχή της αρτηριακής αναστόμωσης του μοσχεύματος ή της ΑΦΕ έως και το φλεβικό δίκτυο που καταλήγει στην άνω ή κάτω κοίλη φλέβα με πολλαπλές πλάγιες εικόνες του τμήματος με την υποψία της στένωσης/θρόμβωσης αλλά και της αρτηρίας σε περίπτωση που πιθανολογείται χαμηλή αιματική ροή στην αρτηριακή αναστόμωση της αγγειακής πρόσβασης. Εικόνα 1.5: Απεικονίζεται μόσχευμα στη βασιλική φλέβα «en-face» (εικόνα Α) και πλάγια (εικόνα Β). Στην εικόνα Β φαίνεται η στένωση (βέλος) στην περιοχή της αναστόμωσης με τη βασιλική φλέβα, ενώ η συγκεκριμένη φλέβα όπως και η μασχαλιαία απεικονίζονται διατεταμένες. (Η συγκεκριμένη απεικόνιση επιλέχθηκε διότι αποτελεί από τις πρώτες που δημοσιεύθηκαν όσον αφορά την αγγειογραφία του αρτηριοφλεβικού μοσχεύματος από τον O Reilly et al. Angiography of Chronic Hemodialysis Arteriovenous Grafts. Am J Roentgenol 130: , 1978). 24

25 Για το λόγο αυτό η αγγειογραφική απεικόνιση (εικόνες 5 και 6), που πραγματοποιείται πριν και αμέσως μετά την διαδερμική αφαίρεση του θρόμβου και η οποία περιλαμβάνει τόσο την αρτηριακή όσο και τη φλεβική αναστόμωση, είναι απαραίτητη για τη διάγνωση και θεραπεία της θρόμβωσης (Mickley, 2003). Μια απλή και γενικά αποδεκτή κλινική σταδιοποίηση της θρόμβωσης, ανάλογα με την τοποθεσία της, είναι η παρακάτω (Mickley, 2003). Τύπου Ι (αρτηριακή) Οφείλεται σε υπερπλασία του εσωτερικού χιτώνα της αρτηρίας στην περιοχή της αναστόμωσης που ενδέχεται να περιλαμβάνει το τμήμα της αρτηρίας που βρίσκεται αμέσως πριν ή μετά την αναστόμωση. Η στένωση αυτή έχει μια περίπλοκα τρισδιάστατη δομή και είναι δύσκολο να προσεγγιστεί, ωστόσο με μεθόδους επεμβατικής ακτινολογίας και με την χρήση ειδικών μικρο-καθετήρων είναι εφικτή η προσέγγιση των στενωτικών τμημάτων και η πιθανή αποκατάσταση, πάντα εξαρτώμενη από τη γωνία του μοσχεύματος με την αρτηρία και την περιοχή της πρόσβασης. Γενικότερα η χειρουργική επέμβαση που περιλαμβάνει την εκτομή του στενωτικού τμήματος της αρτηρίας και τη δημιουργία νέας αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης, αν και επίσης θεωρείται τεχνικά απαιτητική, ιδιαίτερα στις μικρότερες αρτηρίες, θεωρείται ότι έχει τα καλύτερα αποτελέσματα. Τύπου ΙΙ (μοσχεύματος) Αυτή παρατηρείται κυρίως σε άτομα που φέρουν την αναστόμωση για μεγάλο χρονικό διάστημα οπότε μπορεί να αναπτυχθεί ινώδης ιστός στις περιοχές των πολλαπλών καθετηριασμών. Οι συγκεκριμένες στενώσεις μπορούν να διορθωθούν είτε με διαστολή είτε με αφαίρεση τμημάτων του στενωτικού ιστού με ειδικό εργαλείο (currete) (Puckett and Lindsay, 1988). Επειδή το πρόβλημα δεν αντιμετωπίζεται πλήρως με αυτές τις τεχνικές συχνά γίνεται παράκαμψη της στένωσης με τοποθέτηση νέου μοσχεύματος. Γενικότερα ο συνδυασμός των τεχνικών, δηλαδή η χρήση κιουρέτας και η τοποθέτηση νέου μοσχεύματος 25

26 πραγματοποιείται όταν σχεδόν όλο το αρχικό μόσχευμα είναι στενωτικό, ώστε να αποφευχθεί η χρήση κεντρικής γραμμής. Στη συνέχεια σε περίπτωση που το τμήμα το οποίο έχει καθαριστεί με κιουρέτα επαναστενωθεί τότε σε δεύτερο χρόνο μπορεί να παρακαμφθεί χωρίς τη χρήση καθετήρα αιμοκάθαρσης. Τύπου ΙΙΙ (φλεβική). Αποτελεί τη πιο συχνή μορφή, αφού τα περισσότερα μοσχεύματα αποφράσσονται εξαιτίας εμφάνισης στένωσης στη περιοχή της φλεβικής αναστόμωσης. Ο χειρουργικός τραυματισμός του τοιχώματος και του ενδοθηλίου της φλέβας κατά τη διάρκεια της τοποθέτησης του μοσχεύματος, η πλημμελής συρραφή του μοσχεύματος πάνω στη φλέβα αλλά κυρίως η μακροχρόνια στροβιλώδης ροή του αίματος στη συγκεκριμένη περιοχή θεωρούνται οι σημαντικότεροι παράγοντες δημιουργίας της στένωσης. 26

27 Εικόνα 1.6: Απεικόνιση της ανατομίας των αγγείων του άνω άκρου (Α) καθώς και των πιο συχνών αναστομώσεων (Β) δηλαδή του βραχιονοβασιλικού ή βραχιονομασχαλιαίου προσθετικού μοσχεύματος τύπου αγκύλης, του βραχιονοβραχιονίου μοσχεύματος και της αυτόλογης κερκιδοκεφαλικής αναστόμωσης. Επίσης σχηματικά απεικονίζεται η διαδικασία μηχανικής θρομβεκτομής ενός θρομβωμένου συνθετικού μοσχεύματος αιμοκάθαρσης (C) με ειδικό καθετήρα ρεολυτικής θρομβεκτομής με φορά προς την φλεβική (b) και την αρτηριακή αναστόμωση (a) (από American College of Cardiology, 27

28 Αντιμετώπιση-Διαδερμικές τεχνικές και επιτυχία της διαδερμικής προσπέλασης Η στένωση εντός ενός μοσχεύματος αιμοκάθαρσης δύναται να προκαλεί στάση, θρόμβωση και απώλεια της προσπέλασης, γεγονός που αποτελεί σημαντική αιτία νοσηρότητας. Η πιθανότητα επιβίωσης του μοσχεύματος στην τριετία είναι μικρότερη του 50% (Schwab, 1999) και γι αυτό έχει προταθεί από το εθνικό ίδρυμα νεφρικής νόσου των ΗΠΑ (NKF, K/DOQI) η παρακολούθηση του μοσχεύματος και η έγκαιρη διόρθωση με τη χρήση απεικονιστικά καθοδηγούμενων διαδερμικών μεθόδων, ή χειρουργικών επεμβάσεων (Nguyen et al. 2008). Βέβαια ακόμα και αυτή η προσέγγιση αμφισβητείται τελευταία όσον αφορά τη σχέση κόστους αποτελέσματος από τρεις πρόσφατες τυχαιοποιημένες μελέτες (Ram et al., 2003; Moist et al., 2003; Dember et al., 2004). Παρόλο που η χειρουργική θρομβεκτομή ίσως είναι πιο αποτελεσματική από τις διαδερμικές τεχνικές σύμφωνα με τυχαιοποιημένες μελέτες (Green et al., 2002), οι τελευταίες αξίζει να δοκιμαστούν αρχικά τόσο λόγω της απλότητας της τεχνικής όσο και επειδή είναι λιγότερο τραυματική, με την έννοια ότι επιτρέπει τη διατήρηση της φλέβας. Σε μεγάλου μήκους στενώσεις όμως όπως και σε συχνές υποτροπές η χειρουργική αντιμετώπιση είναι γενικότερα προτιμητέα (Marston et al., 1997; Polak et al., 1998). Ένα σημαντικό πλεονέκτημα των τεχνικών αφαίρεσης του θρόμβου με τις μεθόδους της επεμβατικής ακτινολογίας σε αντίθεση με τη χειρουργική προσπέλαση, είναι ότι είναι ελάχιστα επεμβατικές, με μειωμένο χρόνο νοσηλείας και με χαμηλό ποσοστό επιπλοκών, ενώ επίσης σημαντική είναι η ασφαλής διατήρηση παρακείμενων αγγειακών δομών που στους συγκεκριμένους ασθενείς είναι προβληματικές. Για το λόγο αυτό προτιμάται η αγγειοπλαστική έναντι της τοποθέτησης μεταλλικών ενδοπροθέσεων σε συγκεκριμένες ανατομικές περιοχές. Πιο αναλυτικά, η διαδερμική προσπέλαση μιας στενωμένης ή θρομβωμένης αγγειακής πρόσβασης είναι η εφαρμογή ενδαγγειακών τεχνικών με τη χρήση ειδικών καθετήρων για την αποκατάσταση της ροής. Η συγκεκριμένη προσπέλαση 28

29 έχει αποδειχθεί ως χρήσιμη σε θρομβωμένες ή δυσλειτουργικές αγγειακές προσβάσεις αλλά όχι σε αναστομώσεις ή μοσχεύματα με στένωση χωρίς την ύπαρξη αιμοδυναμικών ή κλινικών εκδηλώσεων (Aruny et al., 2003). Η διαδερμική προσπέλαση αποτελεί πλέον μια αποδεκτή εναλλακτική θεραπεία των στενωτικών ή/και θρομβωμένων αναστομώσεων ή μοσχευμάτων (Owens et al., 1997). Επιτυχής αφαίρεση του θρόμβου μπορεί να πραγματοποιηθεί με διάφορες μεθόδους όπως θρομβόλυση (Berger et al., 1994; Cohen et al., 1994; Valji et al., 1995; Roberts et al., 1993; Davis et al., 1987; Summers et al., 1993; Trerotola et al., 1998;), ρεολυτική θρομβεκτομή με αναρρόφηση (Turmel-Rodrigues et al., 1998), μηχανική θρομβεκτομή (Uflacker et al., 1996; Soulen et al., 1997) ή θρομβεκτομή με μπαλονάκι (Sharafuddin et al., 1996; Middlebrook et al., 1995). Βασικό χαρακτηριστικό των παραπάνω επεμβάσεων είναι η εκτέλεση αγγειογραφίας στην αρτηριακή αναστόμωση και φλεβογραφίας στη φλεβική αναστόμωση και στο κύριο συνθετικό μέρος του μοσχεύματος. Αυτές πραγματοποιούνται ψηφιακά με τη μέθοδο της ψηφιακής αφαιρετικής αγγειογραφίας (Digital Subtraction Angiography; DSA) (Picus et al., 1987) και σκοπό έχουν να εντοπίσουν τη στένωση τόσο τοπικά όσο και πιο κεντρικά. Οι απλές στενώσεις αντιμετωπίζονται με αγγειοπλαστική με αεροθάλαμο, μεταλλικές ενδοπροθέσεις (stents) ή εκτομή της στενωτικής (αθηρωματικής) πλάκας και ουσιαστικά αποτελούν και τις αρχικές μεθόδους αντιμετώπισης μιας θρόμβωσης. Είναι πλέον ευρέως αποδεκτό ότι η διαδερμική προσπέλαση με διαυλική αγγειοπλαστική (transluminal angioplasty) είναι η μέθοδος εκλογής της κεντρικής φλεβικής στένωσης (Owens et al., 1997; Aruny et al., 2003). Η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε εξωτερική βάση και ο ασθενής να επιστρέψει σπίτι του ή στη μονάδα αιμοκάθαρσης. Η διαδερμική προσπέλαση έχει μειωμένη νοσηρότητα ιδιαίτερα όσον αφορά τον πόνο και το οίδημα σε σύγκριση με την κλασσική χειρουργική επέμβαση. Οι επεμβατικοί ακτινολόγοι αποτελούν επομένως μέρος της ομάδας διατήρησης της αγγειακής πρόσβασης των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο 29

30 τελικού σταδίου, που περιλαμβάνει νεφρολόγους, εξειδικευμένες νοσηλεύτριες και αγγειοχειρουργούς. Η παρακολούθηση της αγγειακής πρόσβασης πραγματοποιείται με συστηματικό τρόπο από τη συγκεκριμένη ομάδα και έτσι θεωρητικά μειώνεται η πιθανότητα επαναθρόμβωσης, αφού όταν τίθεται η υποψία επαναστένωσης ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε νέα αγγειογραφία και φλεβογραφία δια της προσπέλασης (Owens et al., 1997). Οι στενώσεις χωρίς θρόμβωση που προκαλούν απόφραξη έως 50% της προσπέλασης και συνοδεύονται από σημαντικές αιμοδυναμικές μεταβολές θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με διαδερμική προσπέλαση. Στις φλεβικές στενώσεις το κριτήριο είναι κυρίως κλινικό και όχι αιμοδυναμικό. Σε περίπτωση που απαιτείται αγγειοπλαστική περισσότερες από δύο φορές σε διάστημα τριών μηνών τότε ο ασθενής θα πρέπει να παραπεμφθεί σε χειρουργό αν υπάρχει αυτή η δυνατότητα ή δεν έχει σοβαρά συνυπάρχοντα προβλήματα που δεν επιτρέπουν την επέμβαση. Επίσης αν η θρόμβωση οφείλεται σε υπόταση ή εξωτερική πίεση τότε θεωρείται ότι η επέμβαση θα πρέπει να αποφεύγεται. Επιτυχημένη αντιμετώπιση της θρόμβωσης, με ανατομικά κριτήρια, θεωρείται η αποκατάσταση της αιματικής ροής με υπολειμματική στένωση λιγότερη από 30% της διαμέτρου του αυλού. Κλινικά θα πρέπει να έχει επανέλθει η αγγειακή πρόσβαση στη φυσιολογική της λειτουργία, δηλαδή να επιτρέπει την αιμοκάθαρση κανονικά τουλάχιστον για μία συνεδρία μετά την επέμβαση και την ψηλάφηση ροίζου (και όχι σφυγμού) (Gray et al., 1999, Lee et al. 2011). Αιμοδυναμικά επιτυχημένη θεωρείται η παρέμβαση που οδηγεί στην αποκατάσταση των αιμοδυναμικών παραμέτρων όπως για παράδειγμα τη μείωση της φλεβικής πίεσης και του λόγου της στατικής ενδοαυλικής πίεσης προς τη βραχιόνια συστολική πίεση (static intragraft systolic pressure/cuffed brachial systolic pressure ratio (Sullivan και Besarab, 1997). Ωστόσο δεν υπάρχουν απόλυτα σύγκρισης προεγχειρητικών και μετεγχειρητικών αιμοδυναμικών παραμέτρων. Γενικότερα μια επέμβαση θεωρείται επιτυχημένη όταν ικανοποιείται το ανατομικό 30

31 κριτήριο σε συνδυασμό με αιμοδυναμικά ή κλινικά κριτήρια (Gray et al., 1999). Μετεπεμβατική πρωτογενής βατότητα (post-intervention primary patency) ορίζεται ο χρόνος βατότητας της προσπέλασης από το πέρας της επέμβασης έως την επανεπέμβαση ή τη θρόμβωση. Η πρωτογενής βατότητα τερματίζεται κατόπιν επανεπέμβασης σε οποιοδήποτε σημείο από την αρτηριακή αναστόμωση έως την άνω κοίλη φλέβα ή θρόμβωσης. Μετεπεμβατική υποβοηθούμενη πρωτογενής βατότητα (post-intervention assisted primary patency) ορίζεται ως το χρονικό διάστημα από το πέρας της επέμβασης έως την θρόμβωση της προσπέλασης. Η μετεπεμβατική υποβοηθούμενη πρωτογενής βατότητα τερματίζεται κατόπιν θρόμβωσης ανεξάρτητα από τη διενέργεια ή το αποτέλεσμα διαδερμικής θρομβεκτομής/θρομβόλυσης ή χειρουργικής θρομβεκτομής της προσπέλασης. Μετεπεμβατική δευτερογενής βατότητα (secondary patency) ορίζεται το χρονικό διάστημα από την επέμβαση έως την οριστική εγκατάλειψη της προσπέλασης λόγω θρόμβωσης (Gray et al., 1999). Δεν υπάρχουν προκαθορισμένοι οδοί επιτυχίας ή αποτυχίας για τους χειρουργούς ή τους επεμβατικούς ακτινολόγους ή τα αντίστοιχα τμήματα διότι είναι γενικά αποδεκτό ότι οι αποτυχίες και οι επιπλοκές συμβαίνουν ακόμα και σε μεγάλα κέντρα ή έμπειρους ιατρούς. Υπάρχει η σύσταση αρχικά της καταγραφής των επιπλοκών, τόσο των μείζονων που απαιτούν την εισαγωγή και αντιμετώπιση στο νοσοκομείο όσο και των ελάσσονων, και της σύγκρισης εντός του ίδιου κέντρου. Τόσο λόγω των διαφορετικών μεθόδων αντιμετώπισης της θρόμβωσης (για παράδειγμα ορισμένες απαιτούν μία ενώ άλλες έως τρεις συνεδρίες θρομβόλυσης) όσο και λόγω των ποικίλων τρόπων αναφοράς των αποτελεσμάτων είναι πολύ δύσκολη η σύγκριση των μελετών και η εξαγωγή ασφαλούς συμπεράσματος (Gray et al., 2003). Ένα βασικό κριτήριο επιτυχίας είναι η έγκαιρη διάγνωση και το σύντομο χρονικό διάστημα που μεσολαβεί ως την αποκατάσταση της θρόμβωσης (Kakkos S et al. 2008). Έτσι μπορεί να αποφευχθεί η προσωρινή τοποθέτηση άλλης προσπέλασης, όπως καθετήρα αιμοκάθαρσης, συχνά στη μηριαία φλέβα. Στον πίνακα 1.1 φαίνονται τα ποσοστά επιτυχίας της λύσης του θρόμβου 31

32 κυρίως με θρομβόλυση και συγκεκριμένα η κλινική επιτυχία των αρχικών αλλά και των επαναλαμβανόμενων επεμβάσεων με διαδερμική προσπέλαση. Η μετεπεμβατική δευτερογενής βατότητα γενικά θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 70% το πρώτο έτος, 60% στα δύο έτη και 50% στα τρία έτη (Aruny et al., 2003; Owens et al., 1997). Πίνακας 1.1 Ποσοστά επιτυχίας θρομβεκτομής/θρομβόλυσης (από Aruny et al., 2003) Αναφερόμενα ποσοστά (%) Προτεινόμενα ποσοστά (%) Κλινική επιτυχία Βατότητα Πρωτογενής 3 μήνες Πρωτογενής 6 μήνες Δευτερογενής 6 μήνες 62-80* 65 Δευτερογενής 12 μήνες 57-69* *Περιορισμένα δεδομένα από τις λίγες δημοσιευμένες μελέτες όπου χρησιμοποιήθηκε αποκλειστικά θρομβόλυση και όχι θρομβεκτομή. Περισσότερα δεδομένα είναι αναγκαία. Οι επιπλοκές αυτές μπορούν να διακριθούν σε τοπικές και συστηματικές. Οι τοπικές είναι και οι συχνότερες και αφορούν αιμορραγία, θρόμβωση, ρήξη αγγείου ή τοπική λοίμωξη. Ορισμένες επιπλοκές έχουν να κάνουν με τη διαδικασία της επέμβασης, όπως για παράδειγμα πνευμονική εμβολή κατά τη διάρκεια θρομβόλυσης, ενώ άλλες δεν σχετίζονται απόλυτα με την προσπέλαση, π.χ. λοίμωξη του μοσχεύματος σε μικρό χρονικό διάστημα μετά την επέμβαση. Ωστόσο θα πρέπει να έχει κανείς υπόψιν του ότι οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς έχουν πολλά συνυπάρχοντα προβλήματα με τουλάχιστον το ένα τρίτο από αυτούς να πάσχουν από σοβαρή καρδιακή ή πνευμονική νόσο που είναι λογικό να πολλαπλασιάζουν τον κίνδυνο επιπλοκών αλλά και να υπάρχει αυξημένη πιθανότητα επιδείνωσης αυτών των προβλημάτων μετά την επέμβαση αποκατάστασης της αγγειακής πρόσβασης. 32

33 Το κόστος των παραπάνω επεμβάσεων είναι επίσης δύσκολο να εκτιμηθεί αφού η περισσότερες μελέτες το υπολογίζουν αυθαίρετα (Gray et al., 1999). Αυτό δεν αφορά μόνο το κόστος των υλικών αλλά και οι υποτροπές ή οι επιπλοκές συμβάλλουν σημαντικά στη διαμόρφωση του τελικού κόστους. Οι μελέτες που αναφέρονται στο κόστος είναι ελάχιστες και σύμφωνα με τα έως τώρα στοιχεία μια μόνο το εξετάζει άμεσα (Vesely et al., 1996). Γενικότερα θα πρέπει κανείς να ελέγχει όχι μόνο τις χρεώσεις αλλά το συνολικό κόστος, στο βαθμό που αυτό είναι εφικτό, καταγράφοντας τις ημέρες νοσηλείας, τις επιπλέον επεμβάσεις, τις διαγνωστικές εξετάσεις κτλ. Τέλος, οι συγκριτικές μελέτες τόσο μεταξύ χειρουργικών και διαδερμικών όσο και μεταξύ των διαδερμικών τεχνικών είναι ελάχιστες, αφού οι περισσότερες είναι μελέτες σκοπιμότητας (feasibility studies) και η σύγκρισή τους με μια προκαθορισμένη ομάδα ελέγχου δεν είναι εφικτή. Γι αυτό υπάρχει ισχυρή σύσταση για εκπόνηση προοπτικών μελετών με συγκεκριμένα κριτήρια εισαγωγής και προκαθορισμένα προς μελέτη πρωτογενή και δευτερογενή καταληκτικά σημεία (primary and secondary outcomes). Είναι αναμενόμενο ότι η συμμετοχή ασθενών σε τέτοιου είδους μελέτες θα είναι σχετικά περιορισμένη αλλά τα συμπεράσματα στα οποία μπορεί να καταλήξει είναι περισσότερο ασφαλή. Επίσης είναι σημαντικό να περιγράφονται με λεπτομέρειες οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται, οι τεχνικές τους λεπτομέρειες, τα φάρμακα που καταναλώνονται καθώς και ο χρόνος προετοιμασίας, επέμβασης, αιμόστασης κτλ. (Gray et al., 1999) 1.3. Διαδερμική μηχανική θρομβεκτομή με χρήση προστατευτικού φίλτρου Διαδερμική Μηχανική Θρομβεκτομή Ως διαδερμική μηχανική θρομβεκτομή ορίζεται η ενδοαυλική κατάτμηση και απομάκρυνση του θρόμβου εκτός της προσπέλασης με τη χρήση κατάλληλων συσκευών (εικόνες 7 και 8). Η χρήση των καθετήρων Fogarty αποτελεί μια αποτελεσματική, απλή και οικονομική λύση για πολλές περιπτώσεις θρομβεκτομής 33

34 αλλά είναι δύσκολο να χρησιμοποιηθεί σε ορισμένες περιπτώσεις όπως χρόνια στένωση ή σε καλά οργανωμένους θρόμβους. Οι λοιπές ενδαγγειακές συσκευές μπορούν να κατηγοριοποιηθούν σε τέσσερεις τύπους σύμφωνα με το μηχανισμό δράσης τους: μηχανική διάλυση, υδροδυναμική/ρεολυτική δράση, καθετήρες με υπερήχους και μικτοί καθετήρες. (Karnabatidis et al., 2011) (πίνακας 2). Οι παραπάνω καθετήρες ενώ έχουν εγκριθεί και έχουν λάβει την ειδική σήμανση συμμόρφωσης του προϊόντος προς τις εφαρμοστέες κοινοτικές απαιτήσεις (CE), για χρήση σε μεγάλα αγγεία χρειάζονται προσοχή σε πιο περιφερικά αγγεία, διότι ενώ τα μικρά θραύσματα των θρόμβων είναι απίθανο να δημιουργήσουν πνευμονική εμβολή στην πνευμονική κυκλοφορία, δεν ισχύει το ίδιο και για τα περιφερικά αγγεία όπου υπάρχει η πιθανότητα σοβαρών κλινικών συμβαμάτων (ισχαιμία/νέκρωσηη). Το AngioJet για παράδειγμα διαθέτει ένα ισχυρό υδροδυναμικό σύστημα επανακυκλοφορίας, όπως περιγράφεται στο ειδικό μέρος της διατριβής, για την απομάκρυνση του θρόμβου. Εικόνα 1.7: Απεικονίζεται σχηματικά η «κλασσική» αφαίρεση του θρόμβου, μιας αγγειακής στένωσης, με καθετήρα Fogarty 34

35 Πίνακας 1.2: Οι διαδερμικοί καθετήρες που είναι διαθέσιμοι στο εμπόριο για θρομβεκτομή (από Karnabatidis et al. 2011). Οι 7 τελευταίοι καθετήρες έχουν εγκριθεί και για χρήση σε περιφερικά αγγεία. 35

36 Εικόνα 1.8: Ενδαγγειακή αντιμετώπιση θρόμβωσης. Αρχικά απεικονίζεται η στένωση με τον υπολειπόμενο αυλό του βραγχιονοβασιλικού μοσχεύματος (βέλος στο a), η τοποθέτηση του φίλτρου προστασίας (διακεκομμένος κύκλος στο b) μετά την αφαίρεση του θρόμβου, ενώ συνυπάρχει αεροθάλαμος (βέλος στο c), η αγγειοπλαστική (βέλος στο d) και τελική αγγειoγραφία (e) Τα αποτελέσματα της χρήσης των παραπάνω συσκευών σε περιφερικά αγγεία δεν είναι καλά μελετημένα (Stanek et al., 2010). Ο Hydrolyser catheter προκαλεί 36

37 λιγότερη υπερπλασία από τον Fogarty (Van Ommen et al., 1996) και πιθανά λιγότερα εμβολικά επεισόδια από τον Angiojet (Bucker et al., 1996). Η τεχνική επιτυχία του τελευταίου κυμαίνεται από 56 έως 95% και η πρωτογενής βατότητα (primary patency rates) από 68 έως 58% για ένα με τρία χρόνια αντίστοιχα. Περιφερικές εμβολές έχουν καταγραφεί σε ποσοστό 9.8%, ενώ στα κάτω άκρα όταν χρησιμοποιήθηκε εξασφάλισε τη διάσωση του άκρου σε ποσοστό 75% στη διετία. Επιπρόσθετη θρομβόλυση χρησιμοποιήθηκε στο 29% των περιπτώσεων. Σε περίπτωση αντένδειξης επιπλέον θρομβόλυσης, ο καθετήρας Angiojet έχει χρησιμοποιηθεί ως «μονοθεραπεία» με ικανοποιητικά αποτελέσματα σε διάφορα περιφερικά αγγεία (Wagner et al., 1997; Silva et al., 1998; Kasirajan et al., 2001; Sharafuddin et al., 1997). Γενικότερα όμως δεν υπάρχουν καλά οργανωμένες τυχαιοποιημένες μελέτες στο θέμα της αντιμετώπισης της θρομβωμένης αγγειακής πρόσβασης. Από τα σημαντικότερα πλεονεκτήματα της μηχανικής θρομβεκτομής είναι ο περιορισμός του χρόνου της επέμβασης καθώς και το γεγονός ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως «μονοθεραπεία» σε περίπτωση που η θρομβόλυση αντενδείκνυται. Οι συσκευές Angiojet, ThrombCat και Rheolytic ThrombCat έχουν πάρει έγκριση για χρήση σε περιφερικά αγγεία στην Ευρωπαϊκή Ένωση (CE marked) αφού επιτυγχάνουν αναρρόφηση των θραυσμάτων του θρόμβου. Ωστόσο τα ποσοστά περιφερικής εμβολής από θρόμβο εξακολουθούν να απασχολούν και μια από τις μεθόδους που θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για την αποφυγή αυτής της κατάστασης είναι η τοποθέτηση ειδικών φίλτρων Το σύστημα AngioJet Το AngioJet ΤΜ Rheolytic Thrombectomy System (Βοston Scientific, USA) το οποίο χρησιμοποιήθηκε στην παρούσα διατριβή, αποτελεί, όπως αναφέρθηκε, ένα από τα πλέον χρησιμοποιούμενα συστήματα μηχανικής θρομβεκτομής και σύμφωνα με την εταιρεία παραγωγής έχει ένδειξη θρομβοαφαίρεσης στις 37

38 παρακάτω περιπτώσεις (Πίνακας 3). Οι ερευνητικές ενδείξεις αφορούν παθήσεις στις οποίες υπάρχουν αρχικά θετικά αποτελέσματα και υπάρχει έγκριση από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των Η.Π.Α. (FDA) για τη διενέργεια περισσότερων μελετών προκειμένου να καθιερωθεί στην καθημερινή κλινική πράξη. Πίνακας 1.3: Κλινικές και ερευνητικές ενδείξεις του συστήματος AngioJet Κλινικές ενδείξεις ΑΦΕ ή συνθετικό μόσχευμα αιμοκάθαρσης Στεφανιαίες αρτηρίες ή μοσχεύματα στις στεφανιαίες αρτηρίες διαμέτρου μεγαλύτερης ή ίσης των 2.0 mm πριν την αγγειοπλαστική ή την τοποθέτηση μεταλλικής ενδοπρόθεσης (stent) Περιφερικές αρτηρίες (κάτω από την περιοχή του βουβωνικού συνδέσμου) διαμέτρου μεγαλύτερης ή ίσης των 2.0 mm Ερευνητικές ενδείξεις Οξεία θρόμβωση νεφρικής αρτηρίας Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση Θρόμβωση εγκεφαλικών κόλπων Πνευμονική εμβολή Θρόμβωση αορτικής βαλβίδας και της left ventricular assist device σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια Το σύστημα αποτελείται από ειδική αντλία με κονσόλα ενδείξεων και καθετήρα μιας χρήσης (Εικόνα 9A). Η αντλία είμαι συμβατή με ποικιλία καθετήρων (Εικόνα 9B) (Possis Medical, 2001). 38

39 Εικόνα 1.9: Το συνολικό σύστημα (Α) και οι καθετήρες διαφόρων διαμετρημάτων που χρησιμοποιούνται για θρομβεκτομή σε διαφορετικά αγγεία (Β). (από Η θρομβεκτομή επιτυγχάνεται με υψηλές ροές ορού (pressurized saline jet stream) διαμέσου στομίων στην άκρη του καθετήρα. Με τον τρόπο αυτό δημιουργούνται τοπικά χαμηλές πιέσεις λόγω του φαινομένου του Bernoulli, γεγονός που διαλύει και παρασύρει τον θρόμβο εκτός του μοσχεύματος/αφε αιμοκάθαρσης (ρεολυτική θρομβεκτομή). Ο ορός μαζί με τα τμήματα του θρόμβου αναρροφούνται από τον αγωγό αναρρόφησης του καθετήρα και απομακρύνονται από το σώμα (Εικόνα 1.10). Η συνολική διάρκεια της παραπάνω διαδικασίας είναι περίπου ένα λεπτό. 39

40 Εικόνα Σχηματική απεικόνιση των ροών που τελικά προκαλούν αναρρόφηση τμημάτων του θρόμβου λόγω του φαινομένου του Bernoulli. Το σύστημα AngioJet άρχισε να προωθείται στην αγορά το 1997 μετά την έγκριση από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των Η.Π.Α. (FDA) για χρήση σε ΑΦΕ. Το 1999 έλαβε έγκριση για τη χρήση στα στεφανιαία και το 2000 για τα περιφερικά αγγεία όπως αναφέρθηκε παραπάνω. Όπως έχει ήδη αναφερθεί ο μεγαλύτερος ίσως κίνδυνος από τη χρήση της μηχανικής θρομβεκτομής είναι η εμβολή από τμήμα θρόμβου σε περιφερικότερο σημείο του αγγειακού δικτύου ή η απώτερη χρονικά απόφραξη από τμήμα θρόμβου που ενδέχεται να πυροδοτήσει μια αποφρακτική διεργασία (πχ φαύλο κύκλο εναπόθεση ινικής, φλεγμονής, αύξηση του μεγέθους του θρόμβου, σπασμό κτλ. με τελικό αποτέλεσμα την απόφραξη του αγγείου. Ο συγκεκριμένος κίνδυνος έχει μελετηθεί καλύτερα σε περιστατικά θρομβεκτομής στα στεφανιαία αγγεία. Ο Margheri (2006) μελέτησε την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια του συστήματος σε μια σειρά 116 ασθενών με θρόμβωση στεφανιαίου αγγείου διαμέτρου μεγαλύτερης από 2,5 mm. Οι ασθενείς έλαβαν αναστολείς IIb/IIIa ενώ χρησιμοποιήθηκαν και μεταλλικές ενδοπροθέσεις. Εκτός από τη μελέτη των αγγειογραφικών παραμέτρων καταγράφηκαν και τα μείζονα καρδιακά συμβάματα κατά την παραμονή του ασθενούς στο νοσοκομείο. Ο καθετήρας AngioJet χρησιμοποιήθηκε με επιτυχία όσον αφορά τη μηχανική θρομβεκτομή σε όλους τους 40

41 ασθενείς. Οι αγγειογραφικοί παράμετροι (όπως ροή επικαρδιακών στεφανιαίων αρτηριών, πλήθος λήψεων και έντονη σκιαγράφηση μυοκαρδίου) παρουσίασαν στατιστικά σημαντική βελτίωση (p <0.01), ενώ τα σοβαρά ενδονοσοκομειακά συμβάματα ήταν σχετικά σπάνια (8%). Σε γενικές γραμμές οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδαγγειακή μηχανική θρομβεκτομή ήταν περισσότερο ευνοημένοι σε σχέση με ασθενείς με καρδιακό έμφραγμα που δεν υποβλήθηκαν σε τέτοιου είδους διαδικασία. Μάλιστα το όφελος ήταν ακόμα μεγαλύτερο στην ομάδα των ασθενών με τη σοβαρότερη θρόμβωση. Ένα ενδιαφέρον στοιχείο αυτής της μελέτης είχε να κάνει με τη συσχέτιση της εμπειρίας του επεμβατικού ακτινολόγου και των αποτελεσμάτων. Επομένως στα θετικά αποτελέσματα από τη χρήση του AngioJet παίζει ρόλο τόσο η επιλογή των ασθενών όσο και η εμπειρία του κέντρου και κυρίως του χρήστη. Ωστόσο ο πραγματικός κίνδυνος της μηχανικής θρομβεκτομής όσον αφορά τα περιφερικά εμβολικά επεισόδια είναι ένα θέμα που δεν έχει διευκρινιστεί απόλυτα. Παρά την αναρρόφηση του ορού που χρησιμοποιείται για τη θρομβεκτομή μαζί με τα τμήματα του θρόμβου, σε μια μετα-ανάλυση (De Luca, 2007) των τυχαιοποιημένων μελετών με τη χρήση μηχανικής θρομβόλυσης με ή χωρίς την παρουσία προστατευτικών συσκευών περιφερικής εμβολής, διαπιστώθηκε ότι η πιθανότητα εμβολικού επεισοδίου τουλάχιστον στην περίπτωση του οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου δεν είναι καθόλου αμελητέα. Πιο αναλυτικά, στη μετα-ανάλυση περιελήφθησαν 21 μελέτες με 3721 ασθενείς συνολικά. Στους μισούς ασθενείς (ν=1.877, 50,4 %) τοποθετήθηκε προστατευτική συσκευή ενώ οι υπόλοιποι αποτελούσαν την ομάδα ελέγχου (ν=1.844, 49,6 %). Η χρήση των προστατευτικών συσκευών, όπως της SpiderFX συσχετίζεται με στατιστικά σημαντικότερο ποσοστά χρήσης θρομβόλυσης, καλύτερη αιμάτωση του μυοκαρδίου αλλά και λιγότερα εμβολικά επεισόδια. Ωστόσο δεν διαπιστώθηκε κάποιο όφελος στα ποσοστά θνητότητας τον πρώτο μήνα μετά την επέμβαση. Όσον αφορά τις πιθανές επιπλοκές, δεν διαπιστώθηκαν διαφορές στα ποσοστά διάτρησης των αγγείων. Συνοπτικά επομένως η χρήση των προστατευτικών 41

42 συσκευών είναι επωφελής στο θέμα της αιμάτωσης του μυοκαρδίου και της αποτροπής νέων εμβολικών επεισοδίων χωρίς όμως αυτό να μεταφράζεται σε αύξηση της επιβίωσης μεσοπρόθεσμα. Αντίστοιχα ήταν και τα αποτελέσματα των Chauhan και Kawamura (2007) με τη χρήση του συστήματος AngioJet για την θεραπεία μαζικής πνευμονικής εμβολής σε 14 ασθενείς με ή χωρίς χρήση φίλτρων προστασίας στην κάτω κοίλη φλέβα που τοποθετηθήκαν συνολικά σε 11 ασθενείς. Στη μικρή ομάδα των ασθενών που επιλέχθηκαν λόγω κάποιας αντένδειξης στη συστηματική θρομβόλυση ή στη χειρουργική αποκατάσταση η επιτυχία στην απομάκρυνση του θρόμβου ήταν σημαντική τόσο αγγειογραφικά (92.9 %) όσο και κλινικά (85.7 %). Γενικότερα, λόγω της σχετικά πρόσφατης κατασκευής και εξέλιξης των συγκεκριμένων καθετήρων, αλλά και του μικρού αριθμού περιστατικών, σε αρκετές περιπτώσεις οι κλινικές ενδείξεις δεν είναι σαφείς. Ο Suarez και συν. (2004) έδειξαν ότι οι διαδερμικές τεχνικές μηχανικής θρομβεκτομής αποτελούν εναλλακτική μέθοδο σε περιπτώσεις οξείας πνευμονικής εμβολής όταν η φαρμακευτική θρομβόλυση αντενδείκνυται. Ειδικά η χρήση των ρεολυτικών καθετήρων στις πιο πάνω περιπτώσεις είναι σχετικά περιορισμένη αφού υπάρχει μονάχα μια μικρή σειρά περιστατικών (Zeni et al., 2003) με επιτυχή όμως αποτελέσματα. Δέκα έξι (από τους 17) ασθενείς παρουσίασαν άμεση βελτίωση τόσο της αγγειογραφικής τους εικόνας όσο και της συμπτωματολογίας τους (βελτίωση της δύσπνοιας και του κορεσμού). Σε ένα ασθενή διεκόπη η θεραπεία λόγω κολπο-κοιλιακού αποκλεισμού ενώ σε ένα ακόμα παρουσιάστηκε βραδυκαρδία που θεραπεύτηκε εύκολα με λιδοκαΐνη. Συμπληρωματική φαρμακευτική θεραπεία χρειάστηκαν 10 ασθενείς ενώ σε 12 τοποθετήθηκε φίλτρο στην κάτω κοίλη φλέβα. Μάλιστα σε ένα ασθενή με κακοήθεια ο παθολογοανατομικός έλεγχος του υλικού έδειξε ότι ο θρόμβος αποτελούνταν από καρκινικά κύτταρα. Αναφέρθηκαν δύο θάνατοι το πρώτο 24ωρο, ενώ οι υπόλοιποι ασθενείς είχαν σταδιακή βελτίωση και έλαβαν εξιτήριο μετά από μερικές ημέρες. Συμπερασματικά η χρήση της ρεολυτικής μηχανικής 42

43 θρομβεκτομής έχει επιτυχία και σε σοβαρές παθήσεις όπως η μαζική πνευμονική εμβολή, ενώ συχνά είναι απαραίτητη η συμπληρωματική αγωγή με φαρμακευτική θρομβόλυση. Αντίστοιχα το σύστημα AngioJet έχει χρησιμοποιηθεί για την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση σε συνδυασμό με θρομβόλυση. Για παράδειγμα το 2004 οι Ruth Bush και συν. χρησιμοποίησαν το σύστημα σε συνδυασμό με θρομβολυτική αγωγή για την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων. Πλήρης απομάκρυνση του θρόμβου ήταν εφικτή σε ποσοστό 65% (15 επεμβάσεις) ενώ μερική απομάκρυνση στους υπόλοιπους ασθενείς (ν=8). Ένα χρήσιμο συμπέρασμα από αυτήν τη μελέτη σε σχέση με την παρούσα διατριβή είναι ότι οι ερευνητές συστήνουν τη μελέτη και δευτερογενών καταληκτικών σημείων (secondary outcomes) εκτός από το προφανές (άμεση αγγειογραφική επιτυχία και συμπτωματική ανακούφιση από τη μηχανική θρομβεκτομή). Για παράδειγμα, για την περίπτωσή τους προτείνουν τη μελέτη της φλεβικής ανεπάρκειας και της λειτουργικότητας των βαλβίδων καθώς και την ποιότητα της ζωής. Τέλος υπάρχουν αρκετές αναφορές περιπτώσεων χρήσης του συστήματος AngioJet στη νεφρική αρτηρία (Siablis et al., 2005; Greenberg et al., 2005; Sternbergh et al., 2000) αλλά καμία προοπτική μελέτη προς το παρόν, πιθανά λόγω της σπανιότητας της πάθησης. Στεφανιαία νόσος Τα οφέλη της διαδερμικής μηχανικής θρομβεκτομής έχουν αναδειχθεί και σε άλλες παθολογίες όπως για παράδειγμα σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο προ της διαδερμικής τοποθέτησης μεταλλικής ενδοπρόθεσης (Migliorini et al., 2010). Έτσι για παράδειγμα σε αυτήν την τυχαιοποιημένη μελέτη, με περισσότερους από 500 συμμετέχοντες, οι ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε μηχανική θρομβεκτομή με το σύστημα AngioJet πριν την τοποθέτηση της μεταλλικής ενδοπρόθεσης είχαν σημαντική βελτίωση των ηλεκτροκαρδιογραφικών ευρημάτων, λιγότερες καρδιαγγειακές επιπλοκές στο εξάμηνο και αυξημένα ποσοστά επιβίωσης στο έτος. 43

44 Θρόμβωση εγκεφαλικών κόλπων Επίσης, η χρήση του AngioJet αποτελεί μια πρωτοποριακή θεραπεία της θρόμβωσης των εγκεφαλικών κόλπων, η οποία είναι μια σχετικά σπάνια αιτία εγκεφαλικού επεισοδίου. Μέχρι σήμερα η πάθηση αυτή αντιμετωπίζεται φαρμακευτικά με ενδοφλέβια ηπαρίνη και στη συνέχεια με μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή (Dashti et al., 2013). Οι συγκεκριμένοι ερευνητές παρουσίασαν μια σειρά ασθενών οι οποίοι υποβλήθηκαν σε θρομβεκτομή με το σύστημα AngioJet παράλληλα με την κλασική θεραπεία της θρόμβωσης. Τα κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα σε 13 ασθενείς από δύο κέντρα που συμμετείχαν στη μελέτη έδειξαν επιτυχή απομάκρυνση του θρόμβου σε όλους τους ασθενείς. Αλλά και τα μεσομακροπρόθεσμα αποτελέσματα ήταν ενθαρρυντικά αφού δεν διαπιστώθηκε υποτροπή στους 7 πρώτους μήνες. Η χρήση του συγκεκριμένου συστήματος θρομβεκτομής ενδείκνυται όσον αφορά την επιτυχία και την ασφάλεια ως αρχική θεραπεία. Ωστόσο λόγω περιορισμένου αριθμού συμμετεχόντων στη μελέτη υπάρχει ανάγκη περισσότερων μελετών. Σε αυτό το συμπέρασμα κατέληξε και μια μετα-ανάλυση στο θέμα της θρομβεκτομής θρομβώσεων των εγκεφαλικών κόλπων. Σε αυτή τη μετα-ανάλυση (Borhani Haghighi et al., 2013) τα περισσότερα περιστατικά αντιμετωπίστηκαν με τη χρήση του συστήματος ρεόλυσης που χρησιμοποιήθηκε και σε αυτή τη διατριβή, δηλαδή του AngioJet, (30 σε σύνολο 64 περιστατικών ή 46,9 %) ενώ τα υπόλοιπα περιστατικά αντιμετωπίστηκαν κυρίως με αεροθαλάμους, με τους οποίους επιτελείται είτε διαστολή και κατακερματισμός είτε έλκυση του θρόμβου. Μαζική πνευμονική εμβολή Παράλληλα έχουν πραγματοποιηθεί μελέτες που δείχνουν την ασφάλεια του συστήματος AngioJet ακόμα και σε ασθενείς βαρέως πάσχοντες από πνευμονική 44

45 εμβολή και αιμοδυναμική αστάθεια (μαζική πνευμονική εμβολή) όπου παρατηρείται ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό θνητότητας. Η ενδοφλέβια θρομβόλυση αποτελεί τη θεραπεία εκλογής σε αυτούς τους ασθενείς. Παρόλα αυτά η διαδερμική μηχανική θρομβεκτομή έχει δειχθεί (Bonvini et al., 2013) ότι αποτελεί ικανοποιητική εναλλακτική μέθοδο θεραπείας. Στην παραπάνω προοπτική πιλοτική μελέτη σε 10 βαρέως πάσχοντες φάνηκε ότι η διαδερμική μηχανική θρομβεκτομή είναι εφικτή χωρίς να αυξάνει τη θνητότητα. Επιπρόσθετα διαπιστώθηκε βελτίωση στα αιμοδυναμικά και αγγειογραφικά ευρήματα. Τα παραπάνω είναι ενδεικτικά της ασφάλειας της μεθόδου, που επιτρέπει τη χρήση της ως πειραματικής θεραπείας και σε άλλες σειρές πασχόντων. Βέβαια λόγω του περιορισμένου αριθμού συμμετεχόντων είναι απαραίτητη η διενέργεια επιπρόσθετων μελετών. Σε αυτό καταλήγει και μια ανασκόπηση από την υπηρεσία UpToDate ( Wolters Kluwer, USA) αφού οι σειρές των περιστατικών είναι μικρές και αφορούν διάφορες μεθόδους πέραν της μηχανικής θρομβεκτομής με σύστημα ρεόλυσης, όπως αναρρόφηση, διάσπαση με υπερήχους και άλλα Φίλτρα προστασίας Τμήματα της αθηρωματικής/θρομβωτικής αλλοίωσης μπορούν να αποκολληθούν κατά τη διάρκεια της διαδερμικής θρομβεκτομής και να εμβολίσουν περιφερικά αγγεία προκαλώντας αγγειακά έμφρακτα και σοβαρή ισχαιμία. Οι περισσότερες μελέτες σχετικά με αυτό τον κίνδυνο της διαδερμικής θρομβεκτομής δεν αφορούν το άνω άκρο των νεφροπαθών, αλλά τα κάτω άκρα ατόμων με διαλείπουσα χωλότητα και κυρίως τις καρωτίδες (Carlino et al., 1999; Angelini et al., 2002; Reimers et al., 2001) ή τις στεφανιαίες αρτηρίες (Grube et al., 2001; Popma et al., 2002). Ενζυματικές αναλύσεις και παθολογοανατομικές μελέτες έδειξαν ότι τέτοιου είδους έμφρακτα χωρίς συμπτώματα (υποκλινική μορφή εμφράκτου και μυονέκρωσης) παρατηρούνται σε ποσοστό έως 10% στις διαδερμικές επεμβάσεις των στεφανιαίων αρτηριών (native coronary vessels) ή έως 20% σε περίπτωση μοσχεύματος από τη σαφηνή φλέβα (Topol, Yadav 2000). Όσον αφορά τις 45

46 καρωτίδες, το διακρανιακό Doppler (Antonius 2003) έδειξε αρκετές περιπτώσεις εμβολής εγκεφαλικών αγγείων που οδήγησαν συνολικά σε ποσοστό 5% σε άμεσα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια ή/και θάνατο (Wholey et al., 2003). Αντίστοιχα η νεφρική μικροκυκλοφορία μπορεί να επηρεαστεί από έμβολα κατά τις ακτινολογικές επεμβάσεις αυτού του είδους (Henry et al., 2003). Οι πειραματικές μελέτες έδειξαν ότι δεν είναι απαραίτητο να αποκολληθεί μεγάλο τμήμα θρόμβου για να προκληθεί εμβολή. Σε περιφερικά ή τελικά αγγεία, τμήματα μεγέθους ακόμα και μm είναι δυνατό να δημιουργήσουν μικροεμβολές και να προκαλέσουν συμπτώματα (Hori et al., 1991). Είναι πιθανό ακόμα η μηχανική απόφραξη να επιδεινώνεται με δευτερογενή σπασμό και οίδημα εξαιτίας της απελευθέρωσης παραγόντων από τα αιμοπετάλια και ενδοθηλιακή βλάβη και δυσλειτουργία. Διάφορα φαρμακευτικά σκευάσματα έχουν χρησιμοποιηθεί, κυρίως στην περίπτωση των στεφανιαίων αγγείων όπως αναστολείς των διαύλων ασβεστίου, αδενοσίνη, νιτροπρωσικό νάτριο με αμφίβολα αποτελέσματα καθώς και νεότερα σκευάσματα όπως οι αναστολείς της γλυκοπρωτείνης IIb/IIIa (Fasseas et al., 2001; Lincoff et al., 2000). Τα τελευταία που πιθανόν να μπορούν να χρησιμοποιηθούν και σε άλλα αγγεία αφού αποτρέπουν τη συσσώρευση αιμοπεταλίων και το σχηματισμό θρόμβου αλλά οι δυνητικές τους επιπλοκές, ιδιαίτερα σε άτομα με βεβαρημένο ιστορικό όπως οι νεφροπαθείς τελικού σταδίου αποτρέπουν τη χρήση τους. Γι αυτούς τους λόγους διάφορες συσκευές έχουν κατασκευασθεί τα τελευταία χρόνια με σκοπό να προσφέρουν προστασία από τις περιφερικές εμβολές. Οι συσκευές αυτές διακρίνονται σε αποφρακτικού και μη αποφρακτικού τύπου (Siablis et al., 2005). Διάφοροι πιθανοί αρνητικοί μηχανισμοί ή λόγοι αποτυχίας των προστατευτικών συσκευών έχουν προταθεί. Για παράδειγμα ο ίδιος ο όγκος της συσκευής μπορεί να προκαλέσει εμβολή, η τοποθέτησή της περιφερικότερα μιας αγγειακής διακλάδωσης αφήνει έκθετα ορισμένα αγγεία της διακλάδωσης, η επιλογή ακατάλληλου μεγέθους είναι δυνατό να ισοδυναμεί με ατελή ή μη 46

47 προστασία, όπως και οι σχετικά μεγάλου μεγέθους πόροι του φίλτρου, και άλλα (Srinivasan et al., 2009; Matar et al., 2012; Sturm et al., 2012). Τα πειραματικά δεδομένα σχετικά με την ασφάλειά τους είναι επίσης περιορισμένα. Σε ex vivo ζωικό πειραματικό μοντέλο καρωτίδων, μελετήθηκαν οι τραυματισμοί και οι βλάβες στο ενδοθήλιο που ενδέχεται να προκαλεί η χρήση μιας ποικιλίας τέτοιων συσκευών και συγκεκριμένα των Angioguard (Cordis Corporation, Fremont, CA, USA), FilterWire EX/EZ (Boston Scientific Corporation, Natick, MA, USA), Trap Vascular Filtration System (VFS) (Microvena, White Bear Lake, MN, NeuroShield (MedNova Ltd, Horsham, West Sussex, United Kingdom), και Percusurge και distal balloon occlusion: GuardWire (Medtronic, Inc., Minneapolis, MN, USA) (Muller- Hulsbeck et al., 2005). Όλες οι συσκευές με τις μετακινήσεις τους προκάλεσαν ενδοθηλιακές βλάβες και η κυρίως η TRAP που έχει αποσυρθεί από την αγορά χωρίς όμως να αυξηθεί η απελευθέρωση μικροσωματιδίων μέσα στα αγγεία. Όλες οι συσκευές ανεξάρτητα αν είναι αποφρακτικές ή περιέχουν φίλτρο έχουν τη δυνατότητα να προκαλέσουν αποκόλληση θρόμβου κατά την είσοδό τους. Ωστόσο τα κλινικά δεδομένα, αν και ελλιπή, συνηγορούν υπέρ της ασφάλειάς τους (Muller- Hulsbeck et al., 2009). Όπως φαίνεται από την παράθεση των παραπάνω κλινικών και πειραματικών μελετών τα περισσότερα δεδομένα σχετικά με την ασφάλεια και το όφελος των προστατευτικών συσκευών και ιδιαίτερα των φίλτρων, αφορούν τις στεφανιαίες και τις καρωτίδες όπου οι στενώσεις και οι θρομβώσεις που αντιμετωπίζονται είναι σχετικά πολύ συχνές. Τα δεδομένα σε περιφερικά αγγεία άκρων είναι λιγότερα. Θα μπορούσε να πει κανείς ότι τα δεδομένα από μελέτες των αποφραγμένων αγγείων ή μοσχευμάτων των κάτω άκρων είναι πιο σχετικά και θα μπορούσαν να έχουν μεγαλύτερη αντιστοιχία με αποτελέσματα χρήσης φίλτρων προστασίας σε μοσχεύματα του άνω άκρου. Έτσι, για παράδειγμα σε στενώσεις της μηριαίας έχει δειχθεί ότι όλα τα διαθέσιμα φίλτρα μπορούν να χρησιμοποιηθούν (πίνακες 4 και 5). Η συσκευή Spider (Spider filter FX, ev3 Inc., Plymouth, MN, USA) (εικόνα 11) μάλιστα έχει λάβει έγκριση από το FDA γι' αυτό το σκοπό. Όπως θα αναλυθεί και 47

48 στο πειραματικό μέρος, το φίλτρο Spider πλεονεκτεί έναντι των υπολοίπων στο γεγονός ότι διαθέτει πολύ λεπτό σύρμα (0.014-inch) που επιτρέπει την προώθηση, τοποθέτηση και ενεργοποίηση χωρίς τη χρήση αρχικά βοηθητικού καθετήρα. Σε γενικές γραμμές αντικειμενικά αρνητικά στοιχεία στη χρήση των προστατευτικών από τις εμβολές συσκευών δεν έχουν δημοσιευθεί. Τα αρχικά ενθαρρυντικά αποτελέσματα από καλά οργανωμένες μελέτες, π.χ. SAFE και SAFER trials (Grube 1999, Baim 2000) που αφορούν τα στεφανιαία αγγεία και τις καρωτίδες, διαπιστώθηκαν και σε μεταγενέστερες που αφορούν περιφερικά αγγεία. Πίνακας 1.4: Η χρήση των συσκευών προστασίας από τα έμβολα σε περιφερικά αγγεία. Ενδιαφέρον παρουσιάζει η πέμπτη στήλη όπου φαίνεται ότι τμήματα αθηρωματικής/θρομβωτικής πλάκας ανευρίσκονται στην πλειοψηφία των περιστατικών σε όλες σχεδόν τις μελέτες (από Muller-Hulsbeck 2009). N Επέμβαση Συσκευή Μακροσ κοπικό υλικό Μέγεθος υλικού μm Koning 11 FP PTA Angioguard 5/9 - (στενώσεις/αποφράξεις) Siablis 16 FP PTA (αποφράξεις) Spider filter FX, TRAP 17/ Wholey 5 FP PMA Filter balloon 5/9 - (αποφράξεις) Karnabatidis 48(50 FP PTA Spider filter FX 35/50 - άκρα) (στενώσεις/αποφράξεις) Shammas 40 1:FP PTA/Stent 2: Αθηρεκτομή (στενώσεις/αποφράξεις) Spider filter FX Emboshield 18/54 1: 27,6% 2: 90% >2χιλ FP:Επιπολής μηριαία και ιγνυακή, PTA: ενδαγγειακή αγγειοπλαστική, PMT :μηχανική θρομβεκτομή, Stent :μεταλλική ενδοπρόθεση 48

49 Πίνακας 1.5: Φίλτρα προστασίας για χρήση σε περιφερικά αγγεία. Το μέγεθος των πόρων κυμαίνεται από μm περίπου (από Muller-Hulsbeck 2009). Συσκευή (κατασκευαστής) Διάμετρος (Fr) Μέγεθος πόρων (μm) Σχόλια FilterWire (Boston Scientific) 3,2 110 Προσδεμένο και προσκολλημένο στο οδηγό-σύρμα Angioguard (Cordis) 3,2-3,7 100 Προσδεμένο και προσκολλημένο στο οδηγό-σύρμα SpiderFX (ev3) 2,9-3, Προσδεμένο αλλά όχι προσκολλημένο στο οδηγό-σύρμα Emboshield Pro (Abbott) 2,8-3,2 120 Προσδεμένο αλλά όχι προσκολλημένο στο οδηγό-σύρμα Rubicon (Boston Scientific) 2,4-2,7 100 Προσκολλημένο στο οδηγό-σύρμα Interseptor (Medtronic) 2,9 100 Προσκολλημένο στο οδηγό-σύρμα 49

50 Εικόνα 1.11: Τα φίλτρα προστασίας διατίθενται σε διάφορα μεγέθη ανάλογα με τη διάμετρο του αγγείου που βρίσκεται περιφερικά της περιοχής της στένωσης (από SpiderFX 50

51 1.4. Βιβλιογραφικές παραπομπές. Π. Μαλινδρέτος, Π. Νικολαΐδης. Αρτηριοφλεβική αναστόμωση σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Μία συστηματική ανασκόπηση. Ελληνική Νεφρολογία 2011; 23 (4): Angelini A, Reimers B, Della Barbera M, et al. Cerebral protection during carotid artery stenting: collection and histopathologic analysis of embolized debris. Stroke. 2002; 33: Antonius Carotid Endaterectomy, Angioplasty, and Stenting Study Group. Transcranial Doppler monitoring in angioplasty and stenting of the carotid bifurcation. J Endovasc Ther 2003; 10(4): Aruny J, Lewis C, Cardella J, Cole P, Davis A, Drooz A, et al. Quality Improvement Guidelines for Percutaneous Management of the Thrombosed or Dysfunctional Dialysis Access J Vasc Interv Radiol 2003; 14:S247 S253. Baim DS. SAFER: A prospective, multi-center randomized trial of distal protection in patients undergoing percutaneous intervention of saphenous vein grafts. Presented at Transcatheter Cardiovascular Therapeutics Washington, D.C., October 17-22, 2000 Berger MF, Aruny JEA, Skibo LK. Recurrent thrombosis of PTFE dialysis fistulas after recent surgical thrombectomy: salvage by means of thrombolysis and angioplasty. J Vasc Interv Radiol 1994; 5: Besarab A, Lubkowski T, Frinak S, et al. Detection of access strictures and outlet stenoses in vascular accesses. Which test is best? ASAIO J 1997; 43: M543-M547. Bonvini RF, Roffi M, Bounameaux H, et al. AngioJet rheolytic thrombectomy in patients presenting with high-risk pulmonary embolism and cardiogenic shock: A feasibility pilot study. EuroIntervention. 2013; 8(12): Borhani Haghighi A, Mahmoodi M, Edgell RC, et al. Mechanical thrombectomy for cerebral venous sinus thrombosis: A comprehensive literature review. Clin Appl 51

52 Thromb Hemost Jan 7. Bucker A, Schmitz-Rode T, Vorwerk D, Gunther R. Comparative in vitro study of two percutaneous hydrodynamic thrombectomy systems. J Vasc Interv Radiol 1996; 7: Bush RL, Lin PH, Bates JT, et al. Pharmacomechanical thrombectomy for treatment of symptomatic lower extremity deep venous thrombosis: Safety and feasibility study. J Vasc Surg. 2004; 40(5): Carlino M, De Gregorio J, Di Mario C, et al. Prevention of distal embolization during saphenous vein graft lesion angioplasty: experience with a new temporary occlusion and aspiration system. Circulation. 1999; 99: Chauhan MS, Kawamura A. Percutaneous rheolytic thrombectomy for large pulmonary embolism: A promising treatment option. Catheter Cardiovasc Interv. 2007; 70(1): Cohen MAH, Kumpe DA, Durham JD, Zwerdlinger SC. Improved treatment of thrombosed hemodialysis access sites with thrombolysis and angioplasty. Kidney Int 1994; 46: Coresh J, Byrd-Holt D, Astor BC, et al. Chronic kidney disease awareness, prevalence, and trends among U.S. adults, 1999 to J Am Soc Nephrol 2005; 16: Dashti SR, Hu YC, Yao T, et al. Mechanical thrombectomy as first-line treatment for venous sinus thrombosis: Technical considerations and preliminary results using the AngioJet device. J Neurointerv Surg. 2013;5(1): Davis GB, Dowd CF, Bookstein JJ, Maroney TP, Lang EV, Halasz N. Thrombosed dialysis grafts: efficacy of intrathrombic deposition of concentrated urokinase, clot maceration, and angioplasty. AJR 1987; 149: De Luca G, Suryapranata H, Stone GW, et al. Adjunctive mechanical devices to prevent distal embolization in patients undergoing mechanical revascularization for acute myocardial infarction: A meta-analysis of randomized trials. Am Heart J. 2007; 153(3):

53 Dember LM, Holmberg EF, Kaufman JS: Randomized controlled trial of prophylactic repair of hemodialysis arteriovenous graft stenosis. Kidney Int : Fasseas P, Orford JL, Denktas AE, Berger PB. Distal protection devices during percutaneous coronary and carotid interventions. Curr Control Trials Cardiovasc Med 2001; 2(6): Gray RJ, Sack D, Martin LG, Trerotola SO, and the members of the Technology Assessment Committee. Reporting standards for percutaneous interventions in dialysis access. J Vasc Interv Radiol 1999; 10: Green LD, Lee DS, Kucey DS. A metaanalysis comparing surgical thrombectomy, mechanical thrombectomy, and pharmacomechanical thrombolysis for thrombosed dialysis grafts. J Vasc Surg 2002; 36: Greenberg JM, Steiner MA, Marshall JJ. Acute renal artery thrombosis treated by percutaneous rheolytic thrombectomy. Catheter Cardiovasc Interv. 2002; 56(1): Grube E, Webb J, for the SAFE study group: The SAFE study. Multicenter evaluation of a protection catheter system for distal embolization in coronary venous bypass grafts (SVG s). J Am Coll Cardiol 1999, 33:37 Grube E, Gerckens U, Yeung AC, et al. Prevention of distal embolization during coronary angioplasty in saphenous vein grafts and native vessels using porous filter protection. Circulation. 2001;104: Henry M, Henry I, Klonaris C, et al. Renal angioplasty and stenting under protection: the way for the future? Catheter Cardiovasc Interv 2003; 60(3): Hori M, Gotoh K, Kitakaze M, Hori M, Gotoh K, Kitakaze M, et al. Role of oxygen-derived free radicals in myocardial edema and ischemia in coronary microvascular embolization. Circulation 1991;84: Huber TS, Carter JW, Carter RL, et al. Patency of autogenous and polytetrafluoroethylene upper extremity arteriovenous hemodialysis accesses: a 53

54 systematic review. J Vasc Surg 2003; 38: Kakkos SK, Haddad GK, Haddad JA, Scully MM. Secondary patency of thrombosed prosthetic vascular access grafts with aggressive surveillance, monitoring and endovascular management. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008; 36(3): Kakkos SK, Topalidis D, Haddad R, Haddad GK, Shepard AD. Long-term complication and patency rates of Vectra and IMPRA Carboflo vascular access grafts with aggressive monitoring, surveillance and endovascular management. Vascular. 2011; 19(1): Kasirajan K, Beavers FP, Clair DG et al. Rheolytic thrombectomy in the management of acute and subacute limb threatening ischemia. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: Kaufman JS. Antithrombotic agents and the prevention of access thrombosis. Semin Dial. 2000; 13(1): Lee T, Mokrzycki M, Moist L, et al. Standardized definitions for hemodialysis vascular access. Semin Dial. 2011; 24(5): Lincoff AM, Califf RM, Topol EJ: Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade in coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2000, 35: Lok CE, Moist L, Hemmelgarn BR, et al.; Fish Oil Inhibition of Stenosis in Hemodialysis Grafts (FISH) Study Group. Effect of fish oil supplementation on graft patency and cardiovascular events among patients with new synthetic arteriovenous hemodialysis grafts: a randomized controlled trial. JAMA. 2012; 307(17): Margheri M, Falai M, Vittori G, et al. Safety and efficacy of the AngioJet in patients with acute myocardial infarction: Results from the Florence Appraisal Study of Rheolytic Thrombectomy (FAST). J Invasive Cardiol. 2006; 18(10): Marston WA, Criado E, Jaques PF, Mauro MA, Burnham SJ, Keagy BA. Prospective randomized comparison of surgical versus endovascular management of thrombosed dialysis access grafts. J Vasc Surg 1997; 26: Matar FA, Mroue J, The management of thrombotic lesion in the cardiac 54

55 catheterization laboratory. J of Cardiovasc Trans Res 2012;5: Cardiology Reviews, 2012 Aug; 8(3): Current May RE, Himmelfarb J, Yenicesu M, et al. Predictive measures of vascular access thrombosis: a prospective study. Kidney Int. 1997; 52: Mickley V. Acute complications of arteriovenous fistula for hemodialysis. In: Brachereau A, Jacobs M, eds. Vascular Emergencies. Futura Blackwell Publishing, New York: 2003: Mickley V Stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulae and grafts: the surgeon's point of view Nephrology Dialysis Transplantation 2004;19: Middlebrook MR, Amygdalos MA, Soulen MC, et al. Thrombosed hemodialysis grafts: percutaneous mechanical balloon declotting versus thrombolysis. Radiology 1995; 196: Migliorini A, Stabile A, Rodriguez AE, et al. JETSTENT Trial Investigators. Comparison of AngioJet rheolytic thrombectomy before direct infarct artery stenting with direct stenting alone in patients with acute myocardial infarction. The JETSTENT trial. J Am Coll Cardiol. 2010; 56(16): Moist LM, Churchill DN, House AA, et al.: Regular monitoring of access flow compared with monitoring of venous pressure fails to improve graft survival. J Am Soc Nephrol : Muller-Hulsbeck S, Stolzmann P, Liess C, et al. Vessel wall damage caused by cerebral protection devices: ex vivo evaluation in porcine carotid arteries. Radiology. 2005;235: Muller-Hulsbeck S, Schafer P, Humme T, Charalambous N, Elhoft H, Heller M, Jahnke T. Embolic Protection Devices for Peripheral Application: Wasteful or Useful? J Endovasc Ther 2009; 16(Suppl I): Nguyen VD, Robinson K, Griffith C. A guideline misguided: a review of the 2006 KDOQI Guideline on surveillance/monitoring and prophylactic angioplasty of hemodialysis grafts. J Vasc Access. 2008; 9(2):

56 Owens JR, Roberts J, Alexander S, et al. NKF-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy. Am J Kid Dis 1997; 30(Suppl 2): S15 S64. Picus D, van Breda A, Katzen BT, Steinberg DL. Use of digital subtraction angiography for evaluation of vascular access for hemodialysis. Cardiovasc Intervent Radiol 1987; 10: Polak JF, Berger MF, Pagan-Marin H, Aruny JE, Meyerovitz MF. Comparative efficacy of pulse-spray thrombolysis and angioplasty versus surgical salvage procedures for treatment of recurrent occlusion of PTFE dialysis access grafts. Cardiovasc Intervent Radiol 1998; 21: Pontoriero G, Pozzoni P, Vecchio LD,et al. International Study of Health Care Organization and Financing for renal replacement therapy in Italy: an evolving reality. Int J Health Care Finance Econ 2007; 7: Popma JJ, Cox N, Hauptmann KE, et al. Initial clinical experience with distal protection using the FilterWire in patients undergoing coronary artery and saphenous vein graft percutaneous intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 2002; 57: Possis Medical, Inc. AngioJet system overview. Minneapolis, MN: Possis Medical; Available at: Accessed June 20, Puckett JW, Lindsay SF. Midgraft curettage as a routine adjunct to salvage operations for thrombosed polytetrafluoroethylene hemodialysis access grafts. Am J Surg 1988; 156: Ram SJ, Work J, Caldito GC, et al.: A randomized controlled trial of blood flow and stenosis surveillance of hemodialysis grafts. Kidney Int : Ravani P, Quinn RR, Oliver MJ, et al. Preemptive Correction of Arteriovenous Access Stenosis: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Kidney Dis Dec 29. pii: S (15) doi: /j.ajkd [Epub ahead of print] 56

57 Ravari H, Kazemzade GH, Hadi Saied Modaghegh M, Khashayar P. Patency rate and complications of polytetrafluoroethylene grafts compared with polyurethane grafts for hemodialysis access. Ups J Med Sci October; 115(4): Reimers B, Corvaja N, Moshiri S, et al. Cerebral protection with filter devices during carotid artery stenting. Circulation. 2001; 104: Roberts AC, Valji K, Bookstein JJ, Hye RJ. Pulse-spray pharmacomechanical thrombolysis for treatment of thrombosed dialysis access grafts. Am J Surg 1993; 66: Roy-Chaudhury P, Kelly BS, Miller MA, et al. Venous neointimal hyperplasia in polytetrafluoroethylene dialysis grafts. Kidney Int. 2001; 59: Santoro D, Benedetto F, Mondello P, Pipitò N, Barillà D, Spinelli F, et al. Vascular access for hemodialysis: current perspectives. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2014; 7: Schwarz C, Mitterbauer C, Boczula M, et al. Flow monitoring: performance characteristics of ultrasound dilution versus color Doppler ultrasound compared with fistulography. Am J Kidney Dis 2003; 42: Schwab SJ: Vascular access for hemodialysis. Kidney Int 1999 May;55(5): Sharafuddin MJA, Kadir S, Joshi SJ, Parr D. Percutaneous balloon-assisted aspiration thrombectomy of clotted hemodialysis access grafts. J Vasc Interv Radiol 1996; 7: Sharafuddin MJ, Hicks ME, Jennson ML et al. Rheolytic thrombectomy with the Angiojet-F105 catheter: preclinical evaluation of safety. J Vasc Interv Radiol 1997; 8: Siablis D, Karnabatidis D, Katsanos K, Ravazoula P, Kraniotis P, Kagadis G. Eur J Radiol 2005 Aug;55(2): Silva JA, Ramee SR, Collins TJ et al. Rheolytic thrombectomy in the treatment of acute limb-threatening ischemia: Immediate results and six-month follow-up of the multicentre AngioJet registry. Cathet Cardiovasc Diagn 1998; 45:

58 Siablis D, Liatsikos EN, Goumenos D, et al. Percutaneous rheolytic thrombectomy for treatment of acute renal-artery thrombosis. J Endourol. 2005; 19(1): Soulen MC, Zaetta JM, Amygdalos MA, Baum RA, Haskal ZJ, Shlansky-Goldberg RD. Mechanical declotting of thrombosed dialysis grafts: experience in 86 cases. J Vasc Interv Radiol 1997; 8: Srinivasan M, Rihal C, Holmes D, Prasad A. Adjuctive Thrombectomy and distal protection in primary percutaneous coronary intervention: impact on microvascular perfusion and outcomes. Circulation 2009; 119: Stanek F, Ouhrabkova R, Prochazka D. Mechanical thrombectomy using the Rotarex catheter safe and effective method in the treatment of peripheral arterial thromboembolic occlusions. VASA 2010;39(4): Sternbergh WC 3rd, Ramee SR, DeVun DA, Money SR. Endovascular treatment of multiple visceral artery paradoxical emboli with mechanical and pharmacological thrombolysis. J Endovasc Ther. 2000; 7(2): Sturm Ε, Goldberg D and Goldberg S. Embolic Protection Devices in Saphenous Vein Graft and Native Vessel Percutaneous Intervention: A Review. Curr Cardiol Rev. 2012; 8(3): Suarez JA, Meyerrose GE, Phisitkul S, et al. Review of catheter thrombectomy devices. Cardiology. 2004; 102(1): Sullivan KL, Besarab A. Hemodynamic screening and early percutaneous intervention reduce hemodialysis access thrombosis and increase graft longevity. J Vasc Interv Radiol 1997; 8: Summers S, Drazan K, Gomes A. Urokinase therapy for thrombosed hemodialysis access grafts. Surg Gynecol Obstet 1993; 176: Trerotola SO, Vesely TM, Lund GB, Soulen MC, Ehrman KO, Cardella JF. Treatment of thrombosed hemodialysis access grafts: Arrow-Trerotola percutaneous thrombolytic device versus pulse-spray thrombolysis. Radiology 1998; 206: Topol EJ, Yadav JS. Recognition of the importance of embolization in 58

59 atherosclerotic vascular disease. Circulation 2000; 101(5): Turmel-Rodrigues L, Sapoval M, Pengloan J, et al. Manual thromboaspiration and dilation of thrombosed dialysis access: mid-term results of a simple concept. J Vasc Interv Radiol 1998; 8: Uflacker R, Rajagopalan PR, Vujic I, Stutley JE. Treatment of thrombosed dialysis access grafts with the Amplatz device. J Vasc Interv Radiol 1996; 7:185. Van Ommen VG, van der Veen FH, Geskes GG et al. Comparison of arterial wall reaction after passage of the Hydrolyser device versus a thrombectomy balloon in an animal model. J Vasc Interv Radiol 1996; 7: Valji K, Bookstein JJ, Roberts AC, Oglevie SB, Pittman C, O Neill MP. Pulse-spray pharmacomechanical thrombolysis of thrombosed hemodialysis access grafts: long term experience and comparison of original and current techniques. AJR 1995; 164: Vesely TM, Idso MC, Audrain J, Windus DW, Lowell JA. Thrombolysis versus surgical thrombectomy for the treatment of dialysis graft thrombosis: pilot study comparing costs. J Vasc Interv Radiol 1996; 7: Wagner HJ, Muler-Hulsbeck S, Pitton MB, Weiss W, Wess M. Rapid thrombectomy with a hydrodynamic catheter: results from a prospective, multicenter trial. Radiology 1997;205: Wholey MH, Al-Mubarek N, Wholey MH. Updated review of the global carotid artery stent registry. Catheter Cardiovasc Interv 2003; 60(2): Woo K, Farber A, Doros G, et al. Evaluation of the efficacy of the transposed upper arm arteriovenous fistula: a single institutional review of 190 basilic and cephalic vein transposition procedures. J Vasc Surg 2007; 46: Zeni PT Jr, Blank BG, Peeler DW. Use of rheolytic thrombectomy in treatment of acute massive pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol. 2003; 14(12): Zoccali C, Kramer A and Jager K. Chronic kidney disease and end-stage renal disease a review produced to contribute to the report the status of health in the European union: towards a healthier Europe Clinical Kidney Journal 2009;3:

60 60

61 2. Ειδικό Μέρος 2.1. Υλικό και Μέθοδος Σχεδιασμός- Ασθενείς Η μελέτη εγκρίθηκε από τo Επιστημονικό Συμβούλιο του ΠΓΝΠ και την επιτροπή ηθικής και δεοντολογίας. Όλοι οι ασθενείς που εκπλήρωναν τα κριτήρια εισαγωγής και συναινούσαν για τη συμμετοχή τους εντάσσονταν στη μελέτη. Οι ασθενείς ενημερωνόταν για το σκοπό της μελέτης, του πιθανούς κινδύνους καθώς και τα δυνητικά οφέλη και στη συνέχεια εφόσον συνηγορούσαν θετικά υπέγραφαν τη συγκατάθεσή τους. Η διάρκεια της μελέτης ήταν δεκαοκτώ μήνες ενώ τα κριτήρια εισαγωγής και αποκλεισμού από τη μελέτη φαίνονται στον Πίνακα 2.1. Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο της μελέτης (primary endpoint) ήταν η συχνότητα των περιφερικών εμβολικών επεισοδίων όπως διαπιστώνονται από την ψηφιακή αγγειογραφία (DSA) και την παθολογοανατομική ανάλυση του περιεχομένου του προστατευτικού φίλτρου. Όσον αφορά την αγγειογραφική μελέτη, τα εμβολικά επεισόδια διαπιστώθηκαν από τη σύγκριση των εικόνων του βραχίονα και του αντιβράχιου πριν και μετά την θρομβεκτομή/θρομβόλυση (Εικόνα 1), καθώς και μετά την απόσυρση του φίλτρου, και καταγράφηκαν ως διακοπή της ροής του αίματος σε κάποιο περιφερικό αγγείο ή εντός του φίλτρου. Ως δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία (secondary endpoints) καταγράφηκαν οι επιπλοκές τις επέμβασης (σοβαρές και μη σοβαρές) τις πρώτες δέκα ημέρες καθώς και η ποσοτική μέτρηση των δειγμάτων που συλλέχθηκαν από το φίλτρο σε κλίμακα από το 0+ έως το 3+. Επίσης καταγράφηκε η επιτυχία της επέμβασης η οποία ορίστηκε ως η αποκατάσταση της ροής τους αίματος στο θρομβωμένο μόσχευμα που να επιτρέπει τουλάχιστον μία συνεδρία αιμοκάθαρσης και η κλινική 61

62 παρακολούθηση των ασθενών στο ένα έτος, με σκοπό την καταγραφή πιθανών ισχαιμικών αλλοιώσεων του άκρου στόχου. Πίνακας 2.1: Ενδείξεις εισαγωγής και αποκλεισμού από τη μελέτη Ενδείξεις εισαγωγής στη μελέτη Πρόσφατη θρόμβωση αρτηριοφλεβώδους μοσχεύματος αιμοκάθαρσης (όχι περισσότερες από 14 ημέρες από την αναφορά της θρόμβωσης) Ελεύθερο ιστορικό για σοβαρό αλλεργικό επεισόδιο σε σκιαγραφικό Επιτυχής δίοδος οδηγού σύρματος διαμέσου της βλάβης ιδιαίτερα στο σημείο της αρτηριακής αναστόμωσης Ύπαρξη ζώνης τοποθέτησης (landing zone) και διάνοιξης της προστατευτικής συσκευής μήκους τουλάχιστον 2 εκατοστών πριν την εκβολή του αμέσως επόμενου αρτηριακού κλάδου Ενδείξεις αποκλεισμού από τη μελέτη Ένδειξη λοίμωξης του μοσχεύματος Ανυπαρξία ικανοποιητικού μήκους ζώνης τοποθέτησης της προστατευτικής συσκευής ή έντονη ελίκωση 62

63 Εικόνα 2.1: Παράδειγμα επιτυχούς αποθρόμβωσης. Το βέλος στην εικόνα Α δείχνει το αρτηριακό τμήμα της αναστόμωσης ενώ η αγκύλη τη θέση όπου μπορεί να τοποθετηθεί το προστατευτικό φίλτρο, δηλαδή περιφερικότερα της αρτηριακής αναστόμωσης. Στην εικόνα Β φαίνεται καθαρά η αποκατάσταση της ροής στην αρτηριοφλεβική αναστόμωση, χωρίς να παρατηρείται διακοπή της περιφερικότερα (ιδία περίπτωση) Το προστατευτικό φίλτρο. Το προστατευτικό φίλτρο SpiderFX διανέμεται από την εταιρεία ev3, (Plymouth, Mινεσότα, ΗΠΑ) και είναι το μόνο εγκεκριμένο από τον οργανισμό τροφίμων και φαρμάκων της Αμερικής (FDA) για περιφερικά αγγεία (συγκεκριμένα για τα αγγεία των κάτω άκρων). Αποτελείται ουσιαστικά από ένα αυτόματα ανοιγόμενο κωνικό πλέγμα νιτινόλης και έχει τις ακόλουθες ιδιότητες: 63

64 1. μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ποικιλία οδηγών συρμάτων διαμέτρου 0.014" ή 0.018" (Εικόνα 2.2) ώστε να μπορεί να διέρχεται δια μέσω μίας μεγάλης ποικιλίας αγγειακών βλαβών. 2. παρασκευάζεται σε διάφορα διαμετρήματα ώστε να μπορεί να τοποθετηθεί σε αγγεία (στεφανιαία, καρωτίδες ή περιφερικά αγγεία) διαμέτρου από 2 έως 7mm (Εικόνα 2.3). 3. εκτός του γεγονότος ότι είναι ακτινοσκιερό φέρει και ειδικούς έντονα ακτινοσκιερούς δείκτες ώστε να επιτρέπει ταχύτερη τοποθέτηση (Εικόνα 2.4). 4. παρέχει σταθερότητα με την ελεγχόμενη τοποθέτηση που επιτρέπει ο σχεδιασμός του πλέγματος και το περιστρεφόμενο σύρμα (Εικόνα 2.5). 5. και τέλος το πλέγμα καλύπτεται από ηπαρίνη που σύμφωνα με την εταιρεία κατασκευής επιτρέπει τη βατότητα, έως 60 λεπτά. Η αφαίρεση του φίλτρου γίνεται με σύγκλεισή του μέσα σε ένα καθετήρα (monorail recovery catheter) διαμέτρου 4,2-4,9 Fr ή εναλλακτικά σε συμβατικό υδρόφιλο καθετήρα 4Fr με εσωτερική διάμετρο 0,038 ίντσες (Siablis, 2005; Karnabatidis, 2006). Εικόνα 2.2: Η δυνατότητα χρήσης μιας ποικιλίας οδηγών συρμάτων για την τοποθέτηση του φίλτρου παρέχει τεχνικά πλεονεκτήματα στον επεμβατικό ακτινολόγο (από 64

65 Εικόνα 2.3: Ο επεμβατικός ακτινολόγος έχει τη δυνατότητα να επιλέξει από μια ποικιλία μεγεθών ανάλογα με τα αποτελέσματα της αγγειογραφίας, ώστε να μπορεί να γίνει η καλύτερη δυνατή τοποθέτηση στη ζώνη τοποθέτησης (landing zone) (από Εικόνα 2.4: Η συσκευή φέρει ακτινοσκιερούς δείκτες που είναι βοηθητικοί κατά την τοποθέτησή της (από 65

66 Εικόνα 2.5: Σχηματική απεικόνιση του προστατευτικού φίλτρου. Ερευνητικά έχει διαπιστωθεί ότι η χρήση του περιστρεφόμενου σύρματος συμβάλει στη σταθερή τοποθέτησή του (από Το σύστημα ρεολυτικής θρομβεκτομής AngioJet Το σύστημα AngioJet (Εικόνα 6 A και Β) έχει σχεδιαστεί για τη μηχανική αφαίρεση θρόμβων από αγγεία ποικίλης διαμέτρου με τη χρήση ισχυρών υδροδυναμικών δυνάμεων. Ουσιαστικά βασίζεται στο θεμελιώδες θεώρημα της υδροδυναμικής (ή νόμο του Bernoulli) σύμφωνα με το οποίο όσο αυξάνει η ταχύτητα ενός υγρού τόσο μειώνονται οι πιέσεις του. Με τον τρόπο αυτό ο καθετήρας του συστήματος επιτυγχάνει δύο διαδικασίες ταυτόχρονα. Με την ισχυρή ροή του ορού προκαλεί διάτμηση του θρόμβου ενώ η αρνητική πίεση που προκαλείται λόγω της υψηλής ταχύτητας του ορού συμβάλει και αυτή στη διάσπαση του θρόμβου αλλά και στην άμεση απομάκρυνση των διατμηθέντων τμημάτων του θρόμβου. Ο μηχανισμός της παγίδευσης και διάτμησης του θρόμβου έχει περιγραφεί αναλυτικότερα στην εισαγωγή ενώ περισσότερα κλινικά στοιχεία αναφέρονται στο γενικό μέρος της διατριβής. Επίσης υπάρχει η δυνατότητα συνδυασμού φαρμακευτικής με μηχανική θρομβόλυση μέσω των οπών του καθετήρα (Εικόνα 2.7) 66

67 Εικόνα 2.6: Στην εικόνα 6Α φαίνεται το σύστημα AngioJet ενώ στο Β απεικονίζεται σχηματικά ο αυλός του καθετήρα, ο οποίος είναι διπλός ώστε να μπορεί να φέρει το σύρμα καθοδήγησης αλλά και το χώρο από τον οποίο θα γίνεται η αναρρόφηση των σωματιδίων του θρόμβου (από Εικόνα 2.7: Παράλληλα με την έξοδο του ορού με πίεση είναι δυνατή η χορήγηση φαρμακευτικών ουσιών όπως θρομβολυτικής αγωγής. Διάφορα μεγέθη καθετήρων είναι διαθέσιμα ανάλογα με το μέγεθός του υπό θεραπεία αγγείου. 67

68 Η επεμβατική διαδικασία Αρχικά ελέγχεται η περιοχή του μοσχεύματος, τόσο με την ψηλάφηση που αποκλείει την ύπαρξη ροίζου, όσο και με την επισκόπηση για να αποκλεισθούν κυρίως λοίμωξη ή άλλες καταστάσεις που επιβάλλουν την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. Στη συνέχεια δημιουργείται το χειρουργικό πεδίο και τοποθετούνται δύο αγγειακά θηκάρια εισαγωγής, διαμέτρου 6Fr, ένα προς το αρτηριακό και ένα προς το φλεβικό άκρο του μοσχεύματος. Χορηγούνται εφάπαξ μονάδες ουροκινάσης διαμέσου του καθετήρα του αρτηριακού άκρου. Το σύστημα ρεόλυσης AngioJet (ARTC, Possis Medical, Minneapolis, MN, USA) χρησιμοποιείται για την αφαίρεση του θρόμβου από το φλεβικό άκρο (Εικόνα 2.6). Ο χρόνος και η έκταση της χρήσης ήταν στη διάθεση του επεμβατικού ακτινολόγου. Όλες οι επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν από δύο έμπειρους επεμβατικούς ακτινολόγους του τμήματος. Εφάπαξ δόση μονάδων ηπαρίνης χορηγούταν μέσω του φλεβικού καθετήρα αμέσως μετά τη θρομβεκτομή. Στη συνέχεια πραγματοποιόταν αγγειογραφία για τον έλεγχο υπολειμματικού θρόμβου ή τη διαπίστωση κάποιας πιθανής υποκείμενης στένωσης. Σε περίπτωση παραμονής θρόμβου πραγματοποιούνταν μια δεύτερη επανατοποθέτηση και ενεργοποίηση της συσκευής. Οι σημαντικές στενώσεις (>50% της διαμέτρου) συμπεριλαμβανόμενες τις φλεβικές στενώσεις, αντιμετωπίστηκαν με καθετήρα που φέρει αεροθάλαμο κατάλληλης διαμέτρου (Εικόνα 2.8). Σε κάποιες περιπτώσεις και συγκεκριμένα σε επιπλεγμένη ή μη ικανοποιητική αγγειοπλαστική, χρησιμοποιήθηκαν μεταλλικές ενδοπροθέσεις (stents). Στη συνέχεια ένα σκληρό υδρόφιλο οδηγό σύρμα διαμέτρου 0,035 (Terumo, Tokyo, Japan, Εικόνα 2.9) προωθήθηκε στο άπω τμήμα της αρτηρίας μαζί με ένα γωνιώδη υδρόφιλο καθετήρα 4 Fr (Terumo). 68

69 Εικόνα 2.8: Μετά την αποθρόμβωση η σημαντική υπολειπόμενη στένωση (βέλος στην εικόνα C) αντιμετωπίστηκε με διαστολή (βέλος στην εικόνα D) (ιδία περίπτωση) Εικόνα 2.9: Ο υδρόφιλος καθετήρας και το υδρόφιλο οδηγό σύρμα ( 69

70 Διενεργήθηκε αρχική (baseline) αγγειογραφία των αρτηριών του βραχίονα και του αντιβράχιου και ακολούθησε η προώθηση και τοποθέτηση του προστατευτικού φίλτρου (SpiderFX). Το φίλτρο τοποθετήθηκε σε αρτηριακό τμήμα σε απόσταση περίπου 2-3 εκ από τον αρτηριακό θρόμβο, αλλά εγγύτερα από το διχασμό της βραχιονίου αρτηρίας (Εικόνα 2.10). Με την απομάκρυνση της συσκευής καθοδήγησης το φίλτρο διανοίγεται αυτόματα και σταθεροποιείται στα τοιχώματα της αρτηρίας. Επιλέγεται φίλτρο μεγέθους 1 χιλιοστό μεγαλύτερο από την εκτιμώμενη διάμετρο της αρτηρίας ώστε μετά τη διάνοιξή του να παραμείνει σταθερά στη θέση του. Ακολουθεί η μηχανική θρομβεκτομή στην αρτηριακή περιοχή του μοσχεύματος και της αναστόμωσής του με τη συσκευή AngioJet. Αποφεύγεται η χρήση του AngioJet πέρα από την αναστόμωση, δηλαδή μέσα στην αρτηρία προκειμένου να χρησιμοποιηθεί το τελευταίο τμήμα του θρόμβου ως προστατευτικό τοίχος που αποτρέπει τη διαφυγή τμήματος του θρόμβου. Το συγκεκριμένο τμήμα αφαιρείται στη συνέχεια με τη χρήση καθετήρα μπαλονιού διαμέτρου 4-6mm. Το συγκεκριμένο μπαλόνι χρησιμοποιείται μερικώς φουσκωμένο και αφού περάσει το τελευταίο τμήμα της θρομβωτικής πλάκας απομακρύνεται με παρόμοιο τρόπο όπως γίνεται η χρήση των καθετήρων Fogarty. Είναι ευνόητο ότι αγγειογραφίες εκτελούνται σε τακτά χρονικά διαστήματα προκειμένου να ελεγχθούν οι ακριβείς θέσεις των συσκευών, υπολείμματα θρόμβου, αγγειόσπασμος και άλλα για παράδειγμα πιθανές επιπλοκές όπως διάτρηση αγγείου. Συνοπτικά παραδείγματα επεμβατικών χρόνων της διαδικασίας παρουσιάζονται στις εικόνες καθώς και στο σχήμα 1. Το φίλτρο αφαιρείται είτε με τη βοήθεια του καθετήρα Terumo 4Fr είτε με τον ειδικά σχεδιασμένο καθετήρα που προμηθεύει η κατασκευάστρια εταιρεία. Τυχόν παγιδευμένα τμήματα θρόμβου μέσα στο φίλτρο αποστέλλονται για παθολογοανατομική ανάλυση (Εικόνα 2.15) 70

71 Εικόνα 2.10: Στις εικόνες 10Α και 10Β είναι εμφανής ο αεροθάλαμος (λευκή αγκύλη) που χρησιμοποιείται για τη διαστολή αλλά και την αφαίρεση τμημάτων του θρόμβου κατά την απομάκρυνσή του (στο 10Β). Επίσης απεικονίζεται τοποθετημένο το φίλτρο στην αρτηρία (λεπτό βέλος στις εικόνες 10Α και 10Β). Μάλιστα μετά την απομάκρυνση του αεροθαλάμου γίνεται αγγειογραφία όπου φαίνεται καθαρά ότι το φίλτρο ήταν τοποθετημένο πριν από σημαντική αρτηριακή διακλάδωση (παχύ λευκό βέλος), (ιδία περίπτωση). 71

72 Εικόνα 2.11: Η επέμβαση πραγματοποιείται με τη χρήση δύο αγγειακών προσβάσεων (μονοί και διπλοί αστερίσκοι*) με τη χρήση δύο αγγειακών θηκών διαμέτρου 6Fr όπως αναφέρθηκε. Ο μονός αστερίσκος (*) υποδηλώνει την αρτηριακή πρόσβαση ενώ ο διπλός τη φλεβική. Ο αεροθάλαμος (παχύ λευκό βέλος) στο Α, όπου παρατηρείται μία κάμψη του, βρίσκεται στο αρτηριακό τμήμα της αναστόμωσης και στο Β αρχίζει να απομακρύνεται. Λίγο παρακάτω μπορεί να παρατηρηθεί το προστατευτικό φίλτρο (λεπτό λευκό βέλος) (εικόνα α.) που έχει τοποθετηθεί στην αρτηρία μετά την αναστόμωση (ιδία περίπτωση). Για πληρέστερη επεξήγηση της εικόνας υπάρχει το Σχήμα 2.1 παρακάτω. Εικόνα α. 72

73 Σχήμα 2.1: Απλοποιημένη σχηματική αναπαράσταση της εικόνας 11. Η στένωση στη συγκεκριμένη περίπτωση δεν αφορούσε μόνο το μόσχευμα, αλλά επεκτείνονταν ως συνήθως και στην φλεβική αναστόμωση στην οποία τοποθετήθηκε stent, όπως φαίνεται και στην εικόνα

74 Εικόνα 2.12 : Οι δυο τύποι μοσχευμάτων, ο ευθύς τύπος μοσχεύματος, στον οποίο η αρτηριακή αναστόμωση βρίσκεται περιφερικά, ενώ η φλεβική αναστόμωση βρίσκεται κεντρικά και ο τύπος που το μόσχευμα έχει σχήμα αγκύλης (loop), στον οποίο οι δύο αναστομώσεις βρίσκονται στο ίδιο επίπεδο. 74

75 Εικόνα 2.12: Εκλεκτική αγγειογραφία στην οποία φαίνεται η βατότητα του αρτηριακού σκέλους (η περίπτωση της εικόνας 11 μετά την θρομβεκτομή). 75

76 Εικόνα 2.13: Ο έλεγχος της βατότητας του κεντρικού τμήματος (ολόκληρης της φλεβικής παροχέτευσης έως την άνω κοίλη) αποτελεί ένα από τα τελικά στάδια της επέμβασης για τον έλεγχο και αποκλεισμό σοβαρής επιπλοκής. Στη συγκεκριμένη περίπτωση (ίδιο περιστατικό με τις εικόνες 2.11 και 2.12) τοποθετήθηκε stent (λευκό βέλος) σε περιοχή στένωσης της βραχιονίου φλέβας. 76

77 Εικόνα 2.14: Περίπτωση επαναστένωσης. Στο (Α) φαίνεται η παλαιά μεταλλική ενδοπρόθεση η οποία ουσιαστικά έχει επαναθρομβωθεί, στο (Β) εικονίζεται πλέον βατό το αγγείο και στην συνέχεια (Γ) γίνεται διαστολή και τοποθέτηση δεύτερης μεταλλικής ενδοπρόθεσης, ενώ στο (Δ) ελέγχεται σε πλήρη έκτυξη η μεταλλική ενδοπρόθεση. Περιπτώσεις επαναστένωσης/επαναθρόμβωσης όπως αυτή δεν είναι σπάνιες και συμπεριελήφθησαν στη μελέτη. 77

78 Εικόνα 2.15: Μεγάλα τμήματα θρόμβου που έχουν παγιδευτεί σε προστατευτικά φίλτρα Παθολογοανατομικός έλεγχος και ανάλυση Μετά την αφαίρεση του φίλτρου και την απομάκρυνσή του από τον οδηγό καθετήρα, το φίλτρο ξεπλένεται προσεκτικά με ηπαρινισμένο ορό για τον καθαρισμό από τα πήγματα αίματος (εικόνα 2.16) και εμβαπτίζεται σε διάλυμα φορμαλίνης 10%. Με αυτόν τον τρόπο μεταφέρεται στο παθολογοανατομικό εργαστήριο. Η επεξεργασία του φίλτρου γίνεται ως εξής: μετά την αρχική επισκόπηση, το φίλτρο ανοίγεται και διατέμνεται κατά τον επιμήκη άξονά του και το υλικό που έχει κατακρατηθεί αφαιρείται με λεπτές λαβίδες. Το υλικό που συλλέγεται εμβαπτίζεται σε παραφίνη και διατέμνεται σε τομές πάχους 4 χιλιοστών. Ακολουθεί η κλασσική χρώση αιματοξυλίνης-ηωσίνης ώστε να μπορεί να ελεγχθεί στο μικροσκόπιο και να βαθμολογηθεί με κατάλληλο ημιποσοτικό σκορ. Η ανάλυση βασίστηκε σε αντίστοιχη βαθμολόγηση που είχε χρησιμοποιηθεί σε παρόμοιες παθολογοανατομικές μελέτες οι οποίες δημοσιεύθηκαν από μέλη της ομάδας της παρούσας διατριβής στο πρόσφατο παρελθόν (Karnabatidis, 2006). Πιο 78

79 αναλυτικά, ελέγχθηκε η παρουσία συσσωμάτων ινικής, αιμοπεταλίων, φλεγμονωδών κυττάρων, παγιδευμένων ερυθροκυττάρων, εξωκυττάριας ουσίας, κρυστάλλων χοληστερόλης, αφρωδών κυττάρων, νεκρωτικού πυρήνα και λείων μυϊκών ινών σε όλα τα δείγματα (Εικόνα 2.17). Τα δείγματα με παρουσία υλικού σε όλα τα πεδία υψηλής ανάλυσης (high power fields) λάμβαναν το υψηλότερο σκορ (3+), μέτριο σκορ (2+) σε περίπτωση παρουσίας υλικού στα περισσότερα πεδία, 1+ αν υπήρχε ελάχιστο υλικά και 0+ όταν δεν ανευρίσκονταν υλικό. Εικόνα 2.16: Στην εικόνα Α φαίνεται φίλτρο με υλικό όπως απομακρύνθηκε από το αγγείο αμέσως μετά την επέμβαση, ενώ στις εικόνες Β, Γ, Δ δείχνονται παραδείγματα φίλτρων μετά το ξέπλυμά τους με ορό ηπαρίνης. 79

80 Εικόνα 2.17: Τυπική παθολογοανατομική εικόνα σε μεγέθυνση x40 όπου απεικονίζεται οργανωμένη ινική (βέλη) και νεοσχηματισθείς θρόμβος (μικρά βέλη) Ανάλυση εικόνων Μετά τον παθολογοανατομικό έλεγχο γίνεται ψηφιοποίηση και αποθήκευση των εικόνων που λαμβάνονται από το μικροσκόπιο. Με τη βοήθεια τεχνικών επεξεργασίας εικόνας (Εικόνα 2.18) γίνεται ποσοτικοποίηση των δεικτών των υλικών που παγιδεύονται στη συσκευή κατά τη διάρκεια της επέμβασης και συγκεκριμένα προς το τέλος τη διαδικασίας όταν μετακινείται ο αρτηριακός θρόμβος. Υπολογίζονται τα ακόλουθα: ο συνολικός αριθμός των σωματιδίων ανά πεδίο (slide), η συνολική επιφάνεια των παγιδευμένων υλικών μέσα στο φίλτρο, η περίμετρος, η επιφάνεια και η οι δύο μεγαλύτερες διάμετροι του μεγαλύτερου σωματιδίου. Προκειμένου να περιοριστεί ο θόρυβος (noise) από τα πολλαπλά δεδομένα κυρίως από τη μέτρηση των διαστάσεων των υλικών, χρησιμοποιήθηκε ως ουδός το όριο των 100μm. Η παραπάνω διαδικασία πραγματοποιήθηκε με το πρόγραμμα Analyze 9 software (AnalyzeDirect, Lenexa, TX, USA) με τη χρήση 80

81 πρωτοκόλλου που αναπτύχθηκε στο παρελθόν γι'αυτό το σκοπό (Karnabatides, 2006). Εικόνα 2.18: Υπολογιστική επεξεργασία και ανάλυση παθολογοανατομικής εικόνας. Καταγράφονται και προσμετρώνται αυτόματα τέσσερα σωματίδια με μήκος του μεγαλύτερου άξονα >100μm Στατιστική ανάλυση Υπολογίστηκαν τα ποσοστά των διακριτών μεταβλητών ενώ οι συνεχείς παρουσιάζονται ως μέσοι όροι (mean values) με τις σταθερές απόκλισης ή διάμεσες τιμές (median values) με τα διατεταρτημοριακά διαστήματα (interquartile ranges ή 25η έως 75η εκατοστιαία θέση). Όλες οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με το Graphpad Prism statistical software package (Version 5.0; Graphpad, San Diego, CA) με ουδό στατιστικής σημαντικότητας το p<0,05. 81

82 2.2. Αποτελέσματα Συνολικά 50 ασθενείς παραπέμφθηκαν στο τμήμα της επεμβατικής ακτινολογίας με θρομβωμένο μόσχευμα, κατά τη διάρκεια της 18μηνης περιόδου κατά την οποία ήταν ενεργή η εισαγωγή ασθενών στη μελέτη. Από αυτούς 42 (31 άρρενες, μέσης ηλικίας: 65.0 ± 15 έτη) εκπλήρωναν τα κριτήρια εισαγωγής και συμπεριελήφθησαν στη μελέτη. Οι 40 (40/42, 95,2%) εξ αυτών είχαν ευθύ βραχιονομασχαλιαίο μόσχευμα ενώ οι υπόλοιποι δύο μοσχεύματα τύπου αγκύλης του αντιβραχίου. Οι περισσότεροι ασθενείς που δεν συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη (7/8) δεν είχαν κατάλληλη ανατομία για την τοποθέτηση του φίλτρου ενώ ένας είχε λοίμωξη στην περιοχή του μοσχεύματος. Σε όλες τις περιπτώσεις η θρόμβωση θεωρήθηκε ότι οφειλόταν σε υποκείμενη στένωση καθότι και στα 42 περιστατικά απεικονίσθηκε στένωση σε ποσοστό >50% κατά την επέμβαση. Ο μέσος χρόνος από τη διάγνωση της θρόμβωσης έως την επέμβαση της θρομβεκτομής ήταν 2,5 ημέρες +/-1,4 ημέρες (λιγότερες από 7 ημέρες σε όλες τις περιπτώσεις). Οι διάμετροι των φίλτρων που χρησιμοποιήθηκαν κυμαινόταν από 3 έως 6 χιλιοστά, και η επιλογή μεγέθους έγινε σύμφωνα με τη διάμετρο του αγγείου στο οποίο τοποθετήθηκαν, κατά ένα (1) χιλιοστό μεγαλύτερο. Ο μέσος χρόνος παραμονής του φίλτρου, από την στιγμή της τοποθέτησης του ήταν 12,4 +/- 7,1 λεπτά. Σε όλες τις περιπτώσεις (42/42) χρησιμοποιήθηκε συνδυασμός μηχανικής θρομβεκτομής και φαρμακευτικής θρομβόλυσης με τη χρήση Alteplace (Actilyse, Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany). Από τεχνική άποψη επιτυχημένη θεωρήθηκε η επέμβαση στο 97,6% των περιστατικών, ενώ δεν παρατηρήθηκαν άμεσες διεγχειρητικές επιπλοκές (μείζονες 82

83 ή ελάσσονες). Επίσης δεν παρατηρήθηκε κάποιο αξιοσημείωτο γεγονός μετά την επέμβαση. Ένας μόνο ασθενής παρουσίασε αρτηριακό σπασμό (2,4%, ν=1/42) στην περιοχή τοποθέτησης του φίλτρου αμέσως μετά την απομάκρυνσή του, ο οποίος όμως λύθηκε με τοπική ενδαγγειακή χορήγηση 2-3μg διαλύματος νιτρογλυκερίνης, χωρίς καμία επιπλέον συνέπεια. Η τελική αγγειογραφία που πραγματοποιήθηκε αμέσως μετά την αφαίρεση του φίλτρου δεν ανέδειξε κανένα εμβολικό επεισόδιο (0%, ν=0/42), μακροσκοπικά ωστόσο διαπιστώθηκε υλικό σε υψηλό ποσοστό των φίλτρων (47,6%, ν=20/42) (πίνακας 2). Όλα τα συγκεκριμένα φίλτρα στάλθηκαν στο παθολογοανατομικό εργαστήριο για περαιτέρω εκτίμηση. Επίσης, όπως αναφέρθηκε στη μεθοδολογία, έγινε λήψη ψηφιακών φωτογραφιών των παθολογοανατομικών εικόνων και ποσοτική ανάλυση με ειδικό πρόγραμμα. 83

84 Πίνακας 2.2: Μετρήσεις των σωματιδίων Παράμετρος Τιμές Παρουσία υλικού (debris) μακροσκοπικά 20/42 (47,62%) Μέγιστη διάμετρος >300μm του μεγαλύτερου τεμαχιδίου 19/20 (95%) Δυνητικά σημαντικά έμβολα: Μέγιστη διάμετρος του μεγαλύτερου τεμαχιδίου >1mm Μέγιστη διάμετρος του μεγαλύτερου τεμαχιδίου >3mm 8/20 (40%) 5/20 (25%) Μέσες τιμές: Μέση περιοχή που καταλαμβάνουν τα σωματίδια (mm 2 ) 0,83 ± 1,73 Μέση περίμετρος των σωματίδια (mm) 2,99 ± 4,51 Μέση μέγιστη διάμετρος των σωματιδίων (mm) 0,64 ± 0,71 Μέση μικρότερη διάμετρος των σωματιδίων (mm) 0,33 ± 0,32 Τα μεγαλύτερα σωματίδια: Εμβαδό (mm 2 ) 3,05 ± 5,22 Περίμετρος (mm) 13,3 ± 18,8 Μέγιστη διάμετρος (mm) 1,83 ± 1,98 Μικρότερη διάμετρος (mm) 1,01 ± 1,01 84

85 Η ιστοπαθολογική ανάλυση (Εικόνα 2.19) έδειξε ότι το υλικό που παγιδεύτηκε στο φίλτρο αποτελούνταν κυρίως από αιμοπετάλια παγιδευμένα σε ινική ενώ φλεγμονώδη κύτταρα και ερυθρά αιμοσφαίρια είχαν παγιδευτεί σε μικρότερες ποσότητες. Επίσης ανιχνεύθηκαν ίχνη εξωκυττάριας ουσίας, αφρωδών κυττάρων, νεκρωτικών πυρήνων, κρυστάλλων χοληστερόλης και λείων μυϊκών ινών (πίνακας 2.3). Εικόνα 2.19: Μικροσκοπική ανάλυση του παγιδευμένου στο φίλτρο υλικού με χρώση αιματοξυλίνης ηωσίνης σε μεγέθυνση x 340. Στην εικόνα 14Α απεικονίζεται νεοσχηματισθείς θρόμβος, στην εικόνα 14Β ινίδια ινικής (βέλος) που περιβάλλονται από πολυμορφοπύρηνα (κεφαλές βελών) και στην εικόνα 14Γ ερυθρά αιμοσφαίρια παγιδευμένα στο θρόμβο. Υπολογίστηκαν επίσης ο μέσος όγκος της περιοχής που καταλαμβάνουν τα σωματίδια, ο συνολικός αριθμός τους ανά οπτικό πεδίο, η περίμετρος και οι μεγαλύτεροι διάμετροι των σωματιδίων και ιδιαίτερα των μεγαλύτερων σωματιδίων που παγιδεύονται σε κάθε φίλτρο. Όπως αναφέρθηκε, προκειμένου να μειωθεί ο θόρυβος (noise) δηλαδή να περιοριστεί μεγάλος αριθμός δεδομένων που δημιουργεί προβλήματα στους υπολογισμούς χρησιμοποιήθηκε ως ουδός του μεγέθους της διαμέτρου τα 100μm. Εξάλλου σωματίδια μικρότερης διαμέτρου δεν έχουν κλινική σημασία αλλά επίσης μπορούν και να διαφύγουν από το πλέγμα του φίλτρου. Το μέσο εμβαδόν που καταλαμβάνει το εμβολικό υλικό ήταν 5,04mm 2 (εύρος 0,05-5,21). Ο μέσος όρος της μέγιστης διαμέτρου του μεγαλύτερου σωματιδίου σε κάθε φίλτρο ήταν 1,83mm (εύρος τιμών 0,29-6,64) ενώ ο μέσος όρος της 85

86 μικρότερης διαμέτρου ήταν 1,01mm (εύρος τιμών 0,13-3,68). Οκτώ φίλτρα (από τα είκοσι συνολικά, 40%) περιείχαν σωματίδια μέγιστης διαμέτρου >1mm ενώ σε 5 από αυτά η διάμετρος ήταν >3mm (Πίνακας 2.2). Αγγειογραφικά δεν διαπιστώθηκε κανένα εμβολικό επεισόδιο. Ενώ τεχνικά η θρομβεκτομή ήταν εφικτή στο 97,6% (ν=41/42) των περιστατικών όπως αναφέρθηκε παραπάνω, σε ένα διαπιστώθηκε επαναθρόμβωση πριν ο ασθενής υποβληθεί σε αιμοκάθαρση η οποία προκλήθηκε λόγω αδυναμίας διάνοιξης μιας χρόνιας στένωσης της ανωνύμου φλέβας. Συνολικά σαράντα (40) ασθενείς συμπλήρωσαν το ένα έτος κλινικής παρακολούθησης, καθώς ένας ασθενής απεβίωσε μετά από τέσσερις μήνες για λόγους μη σχετιζόμενους με την επέμβαση (οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου) και ένας ασθενής χάθηκε κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης (lost to follow up). Κανένας από τους σαράντα (40) ασθενείς δεν παρουσίασε συμπτώματα οξείας η χρόνιας ισχαιμίας, στο ένα έτος κλινικής παρακολούθησης. Πίνακας 2.3: Σύσταση του υλικού που αφαιρέθηκε από το φίλτρο Ποσοτικοποίηση των παθολογοανατομικών ευρημάτων Εξωκυττάρια ουσία 0+ (0-1) Λείες μυϊκές ίνες 0+ (0-0) Αφρώδη κύτταρα 0+ (0-0) Κρύσταλλοι χοληστερόλης 0+ (0-1) Νεκρωτικός πυρήνας 0+ (0-0) Αιμοπετάλια/ινική 1,5+ (1-3) Ενδοθηλιακά κύτταρα 0+ (0-1) Ερυθρά αιμοσφαίρια 1+ (1-2) Φλεγμονώδη κύτταρα 1+ (1-1) 86

87 2.3. Συζήτηση Συμπεράσματα Σχετικά με το σκοπό της παρούσας διατριβής Οι ενδαγγειακές επεμβάσεις αποκατάστασης της ροής, θρομβωμένων μοσχευμάτων αιμοκάθαρσης με μεθόδους επεμβατικής ακτινολογίας έχουν πλέον καθιερωθεί στην καθ ημέρα κλινική πράξη καθώς μπορούν να πραγματοποιηθούν διαδερμικά, υπό τοπική αναισθησία, με πολύ μικρό ποσοστό επιπλοκών και ικανοποιητικά αποτελέσματα (Gilmore, 2006). Είναι γνωστή η σημασία της γρήγορης διάγνωσης και αντιμετώπισης της θρόμβωσης ειδικά στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, και η οποία συστήνεται και σε καθιερωμένες διεθνείς οδηγίες (Gilmore, 2006). Ιδιαίτερα όμως στις περιπτώσεις των αγγειακών προσπελάσεων αιμοκάθαρσης, σημασία για τη μακροχρόνια επιτυχία της μεθόδου έχει και η αντιμετώπιση της υποκείμενης στένωσης στην περιοχή της αρτηριακής αναστόμωσης και της φλεβικής απορροής. Επίσης η ταυτόχρονη πλήρης απομάκρυνση του αρτηριακού θρόμβου έχει σημαντική προγνωστική αξία τόσο για τα άμεσα όσο και για τα μεσομακροπρόθεσμα αποτελέσματα (Beathard et al., 1996; Trerotola et al., 1994). Διάφορες τεχνικές έχουν προταθεί για την απομάκρυνση του θρόμβου. Η φαρμακευτική θρομβόλυση χρησιμοποιείται σε πολλές περιπτώσεις θρομβώσεων με αναφερόμενο ποσοστό κλινικής επιτυχίας από % γενικότερα σε περιστατικά θρόμβωσης των άνω άκρων (Miyayama et al., 2012). Η μέθοδος αυτή όμως απαιτεί συχνά αρκετό χρόνο και έχει επιπλοκές όπως αιμορραγία ή ακόμα και αποκόλληση του θρόμβου και εμβολή περιφερικότερα (Baguneid et al., 1999). Για το λόγο αυτό προτάθηκε η αναρρόφηση του θρόμβου. Ιστορικά, η συγκεκριμένη τεχνική αναφέρθηκε κατά την πρώτη αγγειοπλαστική με αεροθάλαμο ώστε να αποτραπεί πιθανή περιφερική εμβολή (Williams 2001). Ιδιαίτερα στα άνω άκρα (όχι απαραίτητα σε μοσχεύματα) έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε αρκετές περιπτώσεις (Starck et al., 1985; Cleveland et al., 1994; Chapot et al., 2002). 87

88 Η χρήση καθετήρα Fogarty ή αντίστοιχων αεροθαλάμων είναι η πλέον γνωστή και οικονομική τεχνική για την απομάκρυνση του θρόμβου στο αρτηριακό σκέλος του μοσχεύματος. Θα πρέπει όμως να αναφερθεί ότι η αντιμετώπιση της υποκείμενης στένωσης της αρτηριακής αναστόμωσης με αγγειοπλαστική σχετίστηκε με σημαντικά καλύτερα μακροχρόνια αποτελέσματα (Kakkos et al., 2007). Πιο εκλεπτυσμένες τεχνικές κατά τις οποίες επιτυγχάνεται η θρομβαφαίρεση με μηχανικά μέσα και αναρρόφηση έχουν αναπτυχθεί. Όπως αναφέρθηκε ήδη στο γενικό μέρος το σύστημα AngioJet αποτελεί μια τέτοια μέθοδο. Επιτρέπει τον ταυτόχρονο κατακερματισμό του θρόμβου και την αναρρόφηση των τεμαχιδίων. Παρ' όλες τις εξελίξεις στις μεθόδους θρομβεκτομής και τις τεχνολογικές δυνατότητες που αυτές εκμεταλλεύονται ώστε η επεμβατική διαδικασία να είναι τεχνικά ευκολότερη και με τις λιγότερες επιπλοκές, ο κίνδυνος της εμβολής δεν έχει εξαλειφθεί. Η συγκεκριμένη επιπλοκή αποτελεί μια από τις σημαντικότερες επιπλοκές των επεμβατικών ακτινολόγων αφού οι συνέπειες για τον ασθενή είναι σοβαρές, όπως ισχαιμία του άκρου, σηψαιμία, κλπ. Μεγάλες σειρές μελετών που είναι διαθέσιμες σε αντίστοιχες περιπτώσεις, για παράδειγμα θρομβεκτομή σε μοσχεύματα ή αρτηρίες των κάτω άκρων, εμφανίζουν ένα ποσοστό περίπου 2% κλινικά σημαντικών (άλγος, απώλεια περιφερικών σφύξεων, κτλ) και επικίνδυνων για την επιβίωση του άκρου περιφερικών εμβολών (Belli et al., 1990; Matsi et al., 1998) οι οποίες χρήζουν άμεσης ενδαγγειακής ή χειρουργικής αντιμετώπισης με σκοπό τη διάσωση του άκρου. Τα συγκεκριμένα συμβάματα αυξάνουν σε ποσοστό έως και 24% σε περίπτωση χρησιμοποίησης θρομβολυτικών για την αντιμετώπιση οξέων αποφράξεων των κάτω άκρων (Rickard et al., 1997). Ακόμα και σωματίδια πολύ μικρού μεγέθους (15-100μm) μπορούν να διαταράξουν τη μικροκυκλοφορία, να οδηγήσουν σε διαταραχές διάχυσης και σε ισχαιμία χωρίς πάντοτε να γίνεται αυτό κλινικά αντιληπτό (Hori et al., 1991). Οι συνέπειες της ισχαιμίας σε επίπεδο μικροκυκλοφορίας είναι άγνωστες και η σοβαρότητά τους δύσκολο να εκτιμηθεί αφού σε δεύτερο χρόνο μπορούν να προκαλέσουν τοπική φλεγμονή που να 88

89 αποτελέσει το έναυσμα όπως αναφέρθηκε στην εισαγωγή ενός φαύλου κύκλου έκκρισης φλεγμονωδών παραγόντων, προσέλκυσης κυττάρων φλεγμονής, βλάβης του ενδοθηλίου και περαιτέρω έκκρισης φλεγμονωδών παραγόντων. Στην περίπτωση του αιμοκαθαιρόμενου ασθενή με το αρτηριοφλεβικό μόσχευμα, τα μικρο-τεμάχια του θρόμβου (debris) που παράγονται κατά τη διαδικασία της θρομβεκτομής είναι δυνατόν να μετατοπιστούν και να προκαλέσουν εμβολή στον πνεύμονα ή σε περιφερικές αρτηρίες του άνω άκρου. Όσον αφορά τον πνεύμονα, οι συνέπειες από τον εμβολισμό μικρών αγγείων φαίνεται ότι είναι ασήμαντες λόγω της πλούσιας αιμάτωσης και της ανατομίας του συγκεκριμένου οργάνου. Ωστόσο στην περίπτωση του άνω άκρου, λόγω της μικρής σχετικά διαμέτρου των τροφοφόρων αρτηριών, εμβολή μπορεί να οδηγήσει σε επικίνδυνη για το άκρο ισχαιμία (Miyayama et al., 2012). Μάλιστα σε προηγούμενη αντίστοιχη μελέτη που αφορούσε τα κάτω άκρα, διαπιστώθηκαν περιπτώσεις αγγειογραφικά εμφανούς περιφερικής εμβολής σε ποσοστό 9,8% κατά τη διάρκεια της χρήσης του καθετήρα AngioJet (Karnabatidis et al. 2011). Ο σκοπός επομένως αυτής της προοπτικής μονοκεντρικής μελέτης ήταν η συνολική εκτίμηση των εμβολικών επεισοδίων που μπορούν να προκύψουν κατά τη διάρκεια της αφαίρεσης του αρτηριακού θρόμβου, σε πρόσφατα θρομβωμένα αρτηριοφλεβικά μοσχεύματα. Χρησιμοποιήθηκαν τα εμπορικά διαθέσιμα φίλτρα προστασίας Spider FX από τις περιφερικές εμβολές κατά τη διάρκεια ενδαγγειακών επεμβάσεων στις έσω καρωτίδες. Η παθολογοανατομική εκτίμηση του υλικού που παγιδεύτηκε σε αυτά τα φίλτρα παρείχε επιπλέον πληροφορίες για τον όγκο και το είδος του υλικού που δύναται να προκαλέσει περιφερικές εμβολές Σχετικά με τα προστατευτικά φίλτρα Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, οι προστατευτικές συσκευές από τις εμβολές κατά τη διάρκεια ενδαγγειακών επεμβάσεων αποτελούν ένα σχετικά καινούργιο επίτευγμα στο χώρο της επεμβατικής ακτινολογίας (Williams, 2001). Ιδιαίτερα μετά 89

90 τη σημαντική επιτυχία του προστατευτικού μπαλονιού της εταιρείας Boston Scientific που μείωσε τα μείζονα καρδιακά συμβάματα μετά από αγγειοπλαστικές στα στεφανιαία κατά 42%, ανεξάρτητα από τη φαρμακευτική αγωγή που ακολουθήθηκε (Baim et al., 2002), ενισχύθηκε σημαντικά ο ενθουσιασμός για παρόμοιες συσκευές. Μάλιστα πολλοί επεμβατικοί ακτινολόγοι στρέφονται στη χρήση μη αποφρακτικών φίλτρων. Η ιδέα πρωτοεφαρμόστηκε στα άκρα από τους Gunther και Vorwerk (Gunther et al., 1991) που χρησιμοποίησαν ένα φίλτρο σε σχήμα καλαθιού. Η συγκεκριμένη πιλοτική μελέτη πραγματοποιήθηκε με σκοπό να αποφύγουν την απόφραξη των αγγείων που προκαλούν οι αεροθάλαμοι και κατά συνέπεια τις ισχαιμικές αλλοιώσεις οι οποίες μπορούν να εμφανιστούν μετά από αρκετή ώρα χρήσης σε περίπτωση που η διαδερμική απομάκρυνση του θρόμβου εμφανίσει τεχνικές δυσκολίες και απαιτήσει σημαντικό χρονικό διάστημα. Έκτοτε αναπτύχθηκαν διάφορα προστατευτικά φίλτρα. Το συγκεκριμένο που χρησιμοποιήθηκε σε αυτή τη μελέτη είναι το μόνο που διαθέτει έγκριση από τον οργανισμό τροφίμων και φαρμάκων της Αμερικής (FDA) για χρήση στα περιφερικά αγγεία. Ωστόσο δεν υπήρχαν μελέτες που να αφορούν τη χρήση του συγκεκριμένα σε αρτηριοφλεβικά μοσχεύματα των άνω άκρων. Η ασφάλειά του παρόλα αυτά φαίνεται από τα αποτελέσματα της συγκεκριμένης μελέτης. Δεν παρατηρήθηκαν επιπλοκές λόγω της χρήσης του φίλτρου, εκτός από μία περίπτωση αγγειόσπασμου, ο οποίος λύθηκε εύκολα με τοπική ενδαγγειακή έγχυση μικρής ποσότητας νιτρογλυκερίνης. Επίσης δεν παρουσιάστηκαν ιδιαίτερα τεχνικά προβλήματα. Φυσικά η εμπειρία των επεμβατικών ακτινολόγων έχει σημασία όπως θα αναλυθεί παρακάτω. Γενικότερα όμως δεν αναφέρθηκαν ιδιαίτερες δυσκολίες στην τοποθέτηση, χρήση και απομάκρυνση της συσκευής. Περιστατικά κάλυψης του φίλτρου σε τέτοιο βαθμό που να εμποδίζεται η κυκλοφορία, ώστε να είναι απαραίτητη η αφαίρεσή του και η χρήση ενός δεύτερου, δεν παρατηρήθηκαν, όπως 90

91 αναφέρονται σε αντίστοιχες μελέτες για τα κάτω άκρα (Siablis et al., 2005). Η άμεση αγγειογραφική μελέτη της εφαρμογής επιβεβαιώνει εύκολα την τεχνική επιτυχία. Το σημαντικότερο όμως πλεονέκτημα που παρέχουν τα προστατευτικά φίλτρα σε μελέτες όπως η συγκεκριμένη είναι η παγίδευση υλικού με τρόπο που να μπορεί να μελετηθεί στη συνέχεια παθολογοανατομικά και ιστομορφομετρικά, δηλαδή με τη χρήση προγραμμάτων απεικόνισης, ανάλυσης και ποσοτικοποίησης. Η διάμετρος των πόρων του φίλτρου είναι 100μm, πράγμα που επιτρέπει τη διαφυγή σωματιδίων μικρότερης διαμέτρου. Πρακτικά, αυτό φαίνεται να μην έχει κλινική σημασία ενώ στην πραγματικότητα είναι δυνατό να παγιδευτούν σωματίδια μικρότερης διαμέτρου μαζί με άλλα μεγαλύτερα ή νεοσχηματισμένο θρόμβο. Γι αυτό στην απεικονιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε ως ουδός μελέτης και υπολογισμού των σωματιδίων τα 100μm. Επίσης αρχικά έγινε μακροσκοπική εκτίμηση του υλικού που παγιδεύτηκε στο φίλτρο Σχετικά με το υλικό που παγιδεύτηκε στο φίλτρο Όπως αναφέρθηκε στα αποτελέσματα, μακροσκοπικά διαπιστώθηκε υλικό σε μεγάλο ποσοστό των περιστατικών (20/42, 47,62%). Σε περίπτωση χρήσης φίλτρων με πόρους μικρότερης διαμέτρου ή και μικροσκοπική ανάλυση όλων των περιστατικών είναι λογικό να αναμένεται η εύρεση σωματιδίων σε αρκετά μεγαλύτερο ποσοστό. Όμως, όπως εξηγήθηκε και στο σχεδιασμό της μελέτης, σκοπός ήταν ο έλεγχος εκείνων των περιπτώσεων που έχουν τη μεγαλύτερη πιθανότητα να σχετίζονται με κλινικά συμβάματα. Ακόμα και σε αυτήν τη συνθήκη, το ποσοστό των φίλτρων που εμφανίζουν μακροσκοπικά σωματίδια είναι υψηλό σε σχέση με αυτό που αναμένεται από παλιότερες μελέτες (Barth et al., 2000; Beathard et al., 1996; Trerotola et al., 1994; Trerotola et al., 1998; Valji et al., 1995). Το μέγιστο ποσοστό κλινικών συμβάντων που σχετίζονται με περιφερική εμβολή του άνω άκρου υπολογίζεται στο 6,3%, ποσοστό αρκετά μικρότερο από το 47,62% που καταγράφηκε στην παρούσα διατριβή. Ωστόσο, η παρούσα μελέτη ήταν η 91

92 πρώτη κατά την οποία χρησιμοποιήθηκαν φίλτρα παγίδευσης πιθανού εμβολικού υλικού και δεν βασίστηκε μόνο στα ακτινολογικά ή/και κλινικά ευρήματα. Πιο αναλυτικά, στο φίλτρο ανευρέθηκε μεγάλη ποικιλία υλικού τόσο όσον αφορά τη σύσταση όσο και το μέγεθος. Μικρά σωματίδια που παγιδεύτηκαν θα μπορούσαν να μην είχαν προκαλέσει κανένα κλινικά ή απεικονιστικά ανιχνεύσιμο επεισόδιο. Κάτι αντίστοιχο δεν συμβαίνει σε πιο «ευγενή» όργανα, όπως για παράδειγμα σε μελέτες που έχουν γίνει στο μυοκάρδιο. Με χρήση υπερηχοτομογραφίας υψηλής ανάλυσης και σκιαγραφικό διαπιστώθηκε ότι σε ποσοστό μεγαλύτερο του 25%, ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επιτυχή τεχνικά και αγγειογραφικά αποκατάσταση της ροής στα στεφανιαία, παρουσίασαν ανεπαρκή ιστική επαναιμάτωση. Αυτή αποδόθηκε σε μικροέμφρακτα που δημιουργήθηκαν κατά τη διάρκεια της επέμβασης (Ito, et al., 2001). Παθοφυσιολογικά, όπως εξηγήθηκε σύντομα στην εισαγωγή, τα μικροέμβολα είναι δυνατό να προκαλέσουν αγγειόσπασμο, τοπική διαταραχή της αιμάτωσης, έκκριση φλεγμονωδών παραγόντων και τελικά ένα φαύλο κύκλο φλεγμονής και θρόμβωσης/στένωσης με αρνητικές μεσοπρόθεσμες συνέπειες για την οξυγόνωση των ιστών (Fioze και Deykin, 1994). Το γεγονός θα μπορούσε να έχει τελικά ιδιαίτερη κλινική σημασία στο άνω άκρο του αιμοκαθαιρόμενου ασθενούς, ο οποίος λόγω της ασθένειας, των επεμβάσεων και των συνυπαρχόντων προβλημάτων βρίσκεται σε υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης ισχαιμίας και σχετιζόμενων επιπλοκών στο άκρο που φέρει το μόσχευμα. Εκτός όμως από τα «μικροέμβολα» σε ποσοστό 11,9% (5/42) το υλικό που ελέγχθηκε αρχικά μακροσκοπικά, σε μικροσκοπική ανάλυση διαπιστώθηκε ότι περιέχει σωματίδια με μέγιστη διάμετρο μεγαλύτερη των 3mm. Η διάμετρος αυτή ανατομικά θεωρείται ικανή να προκαλέσει σημαντικά εμβολικά επεισόδια άμεσα, αφού η διάμετρος των αρτηριών του αντιβράχιου κυμαίνεται από 1,5 έως 3mm. Αυτό εξηγεί το γεγονός που έχει αναφερθεί σε προηγούμενες μελέτες, δηλαδή της αυξημένης συχνότητας υποκλινικών εμβολών στην περιφέρεια με τη χρήση του 92

93 συστήματος AngioJet (Sofocleous et al., 2003; Trerotola et al., 1994, Siablis et al., 2005, Littler et al., 2009). Όσον αφορά το είδος των σωματιδίων που απελευθερώνονται κατά τη διαδικασία θρομβεκτομής, η παθολογοανατομική και ιστομορφομετρική ανάλυση έδειξαν ότι τα συνηθέστερα σωματίδια που παγιδεύονταν στο φίλτρο είναι συσσωματώματα αιμοπεταλίων και ινικής και ακολουθούνταν σε συχνότητα από ερυθρά αιμοσφαίρια και φλεγμονώδη κύτταρα σε μικρότερες ποσότητες. Δεδομένου ότι το μεγαλύτερο ποσοστό, αν όχι όλο, του περιεχομένου που παγιδεύτηκε στο φίλτρο προέρχεται από την αρτηρία και το σχετικό με αυτή τμήμα του μοσχεύματος, τα ευρήματά μας έρχονται σε συμφωνία με παλιότερες μελέτες θρομβωμένων αγγειακών προσβάσεων αιμοκάθαρσης (Winkler et al., 1995). Επίσης παρόμοια ευρήματα προκύπτουν από τη παθολογοανατομική μελέτη φίλτρων που τοποθετήθηκαν σε άλλα σημεία θρόμβωσης για παράδειγμα στα κάτω άκρα. Ανάλογα με την αιτία ή το χρόνο της θρόμβωσης μπορεί να βρεθεί και διαφορετικό ποσοστό σωματιδίων. Για παράδειγμα κρύσταλλοι χοληστερόλης ανευρέθηκαν σε μικρό ποσοστό, το οποίο είναι αναμενόμενο λόγω της οξείας κατάστασης, ενώ σε υποξείες καταστάσεις (Karnabatidis 2006) το ποσοστό τους είναι μεγαλύτερο. Αντίθετα σε χρόνιες περιπτώσεις απόφραξης όπου αναμένεται να έχει γίνει απομάκρυνσή τους από τα μακροφάγα, τα ποσοστά εύρεσής τους είναι πολύ μικρότερα (Konig et al., 2003). Τέλος όσον αφορά την επικινδυνότητα των εμβόλων μικρής διαμέτρου θα πρέπει να υπολογιστούν τέσσερις επιπλέον παράγοντες. Ο πρώτος που έχει να κάνει με το μέγεθος των σωματιδίων και την δυνατότητα βλάβης από έμβολα μεγέθους ακόμα και 15μm λόγω παθοφυσιολογικών διεργασιών που σχετίζονται με αγγειόσπασμο, επιπρόσθετες εναποθέσεις υλικών, φλεγμονή κτλ. έχει ήδη αναφερθεί παραπάνω ενώ αναλύεται διεξοδικά σε άλλες μελέτες (Hori et al., 1991, Angelini et al., 2007, Muller-Hulsbeck et al., 2009, Topol και Yadav, 2000). Σε αυτόν θα πρέπει να προστεθεί η βεβαρυμμένη κατάσταση και η ανεπαρκής κυκλοφορία και μικροκυκλοφορία στους ασθενείς λόγω της ασθένειάς τους, των αιτιών που την 93

94 προκάλεσαν, για παράδειγμα σακχαρώδης διαβήτης αλλά και των θεραπειών που έχουν εφαρμοστεί έως τώρα. Διαταραχές στο σύστημα της πήξης και της επιδιόρθωσης των ενδαγγειακών βλαβών είναι ο κανόνας σε αυτούς τους ασθενείς. Ο τρίτος έχει να κάνει με το πραγματικό μέγεθος των σωματιδίων. Είναι, δηλαδή, πιθανό το πραγματικό ενδοαγγειακό μέγεθος να είναι σημαντικά μεγαλύτερο δεδομένης της «συρρίκνωσης» που προκαλεί η επεξεργασία για την παθολογοανατομική ανάλυση. Παρόλο που η επεξεργασία που ακολουθήθηκε αποτελεί την πλέον χρησιμοποιούμενη και αποδεκτή μέθοδο, είναι πιθανό λόγω αφυδάτωσης του δείγματος κατά τη μονιμοποίησή του, τα μεγέθη των σωματιδίων που μετρήθηκαν να είναι ακόμα μεγαλύτερα (Hsu et al., 2007). Ο τελευταίος παράγοντας αφορά την εμπειρία του επεμβατικού ακτινολόγου και τη συνολική διαδικασία της επέμβασης, όπως για παράδειγμα μικροτραυματισμοί του ενδοθηλίου κατά τη διάρκεια των χειρισμών. Για το συγκεκριμένο παράγοντα γίνεται ειδική μνεία στην αμέσως επόμενη παράγραφο Σχετικά με την εμπειρία του επεμβατικού ακτινολόγου. Τόσο η εξέλιξη των συσκευών μηχανικής θρομβαφαίρεσης όσο και η τεχνολογική ανάπτυξη των προστατευτικών φίλτρων επιτρέπουν τον ευκολότερο χειρισμό των συγκεκριμένων οργάνων. Θεωρητικά τα υλικά (υδρόφιλα-υδρόφοβα) που χρησιμοποιούνται, οι βελτιωμένες ιδιότητές τους (πχ ευκαμψία-ακαμψία), οι κατάλληλες προσθήκες (πχ αυξημένη ακτινοσκιερότητα συγκεκριμένων τμημάτων) και άλλα στοιχεία συμβάλλουν στη διευκόλυνση του επεμβατικού ακτινολόγου. Παρόλα αυτά οι χειρισμοί και άρα η εμπειρία, όπως συνήθως καταγράφεται από τις καμπύλες εκμάθησης, έχουν μεγάλη σημασία. Υπάρχουν πολλά σημεία στα οποία ο χειρισμός των συσκευών, όπως πραγματοποιείται από τον κάθε επεμβατικό ακτινολόγο ξεχωριστά είναι δυνατό να παίξει σημαντικό ρόλο στη δημιουργία επιπλοκών. Για παράδειγμα, ένα επικίνδυνο σημείο για την αποκόλληση εμβόλων είναι κατά τη διάρκεια της αρχικής τοποθέτησης του 94

95 φίλτρου. Κατά τη δίοδο του φίλτρου από την περιοχή της αρτηριακής θρόμβωσης, παρόλο που το φίλτρο είναι κλειστό και η διάμετρός του είναι λίγα χιλιοστά, είναι δυνατό να αποκολληθούν σωματίδια. Οι συνεχείς αγγειογραφικές λήψεις στη συγκεκριμένη μελέτη δεν ανέδειξαν τέτοιου είδους περιπτώσεις. Επίσης οι χειρισμοί των οδηγών και οι άσκοπες μετακινήσεις του φίλτρου, που θεωρούνται αναπόφευκτες έως ένα βαθμό, είναι δυνατό να προκαλέσουν μικροτραυματισμούς στο ενδοθήλιο. Είναι πιθανό η μία περίπτωση αγγειόσπασμου, που αναφέρεται στην παρούσα μελέτη, να οφείλεται σε τέτοιου είδους χειρισμούς. Τέλος, κατά την έξοδο του φίλτρου, είναι πιθανό, σε περίπτωση απομάκρυνσης μεγάλης ποσότητας υλικού, να διαφύγει μικρή ποσότητα και να προκαλέσει περιφερική εμβολή. Στη συγκεκριμένη μελέτη, όπως αναφέρθηκε, δεν διαπιστώθηκε κλινικά ή αγγειογραφικά τέτοιο εύρημα. Θα πρέπει να επισημανθεί όμως ότι όλες οι επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν από δύο έμπειρους επεμβατικούς ακτινολόγους. Η σημασία της εμπειρίας έχει δειχθεί σε αρκετές μελέτες ενώ υπάρχει σχετικά μεγάλη τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη με τη χρήση του συστήματος AngioJet που καταλήγει σε αντίστοιχο συμπέρασμα, δηλαδή στη συσχέτιση της εμπειρίας του κέντρου και κυρίως του επεμβατικού ακτινολόγου και των αποτελεσμάτων (Margheri, 2006) Μειονεκτήματα της μελέτης Είναι σημαντικό να αναφερθούν θέματα σχεδιασμού και εκτέλεσης της μελέτης που πιθανό να δημιουργήσουν προβληματισμό. Ο σχετικά μικρός αριθμός ασθενών και η πραγματοποίηση των επεμβάσεων σε ένα κέντρο από δύο επεμβατικούς ακτινολόγους μπορούν να θεωρηθούν μειονεκτήματα. Επίσης και η μη ύπαρξη ομάδας ελέγχου (control group) δεν επιτρέπει την εξαγωγή ασφαλών κλινικών συμπερασμάτων, αν και ο αρχικός σκοπός της διατριβής δεν ήταν ο υπολογισμός της επίδρασης των προστατευτικών φίλτρων σε πιθανή μείωση 95

96 επιπλοκών από περιφερική εμβολή, αλλά η ύπαρξη και το είδος των σωματιδίων που παράγονται κατά την επέμβαση με το σύστημα AngioJet. Με αυτή τη λογική δεν έγινε προσπάθεια στον αρχικό σχεδιασμό αγγειογραφικής εκτίμησης πιθανών εμβολικών επεισοδίων κατά τη διέλευση του φίλτρου από το θρόμβο και την τελική τοποθέτησή του. Όμως, όπως αναφέρθηκε παραπάνω τελικά δεν διαπιστώθηκαν τέτοιου είδους επεισόδια. Εξάλλου σε κλινικές και πειραματικές μελέτες η διαδικασία τοποθέτησης του φίλτρου χωρίς περαιτέρω χειρισμούς είχε ως αποτέλεσμα την αποκόλληση και παγίδευση σωματιδίων πολύ μικρής διαμέτρου, που έφταναν το μέγεθος το πολύ των 500μm σε πειραματικό μοντέλο καρωτίδων (Ohki et al., 1999, Konig et al., 2003). Τέλος θα πρέπει να επισημανθεί ότι τα σωματίδια που παγιδεύτηκαν στο φίλτρο και μελετήθηκαν παθολογοανατομικά προέρχονταν από τη χρήση του συστήματος AngioJet. Είναι άγνωστο αν διαφορετικές μέθοδοι ή ακόμα και διαφορετικά συστήματα παράγουν σωματίδια του ίδιου μεγέθους ή της ίδιας σύστασης, οπότε δεν είναι δυνατό να γενικευτούν τα αποτελέσματα και σε άλλα συστήματα θρομβεκτομής Συμπεράσματα Από την ανάλυση των αποτελεσμάτων προκύπτουν τα παρακάτω συμπεράσματα: Η χρήση του συστήματος AngioJet, που αποτελεί μια από τις πλέον καθιερωμένες μεθόδους μηχανικής θρομβεκτομής, για την αντιμετώπιση της θρόμβωσης των αρτηριοφλεβικών μοσχευμάτων σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς έχει ως αποτέλεσμα την παραγωγή σωματιδίων που είναι δυνατό να προκαλέσουν αρτηριακή εμβολή περιφερικότερα. Τα σωματίδια που παγιδεύτηκαν από τα φίλτρα προστασίας αποτελούνταν κυρίως από αιμοπετάλια, ινική, ερυθρά αιμοσφαίρια, φλεγμονώδη κύτταρα, ενδοθηλιακά κύτταρα, εξωκυττάρια ουσία και κρυστάλλους χοληστερόλης. Τα σωματίδια αυτά παρατηρήθηκαν σε ποσοστό υψηλότερο από ότι αναφέρθηκε σε προηγούμενες μελέτες. 96

97 Ωστόσο, η κλινική σημασία της απελευθέρωσης αυτών των σωματιδίων καθώς και της χρήσης των προστατευτικών φίλτρων μένει να εκτιμηθεί από περαιτέρω μελέτες Η χρήση των προστατευτικών φίλτρων στις συγκεκριμένες ενδαγγειακές επεμβάσεις είναι ασφαλής και η χρήση τους είναι θεμιτή. 97

98 2.4. Βιβλιογραφικές παραπομπές Angelini A, Della Barbera M, Thiene G Interventional procedures for atherothrombosis: pathology of retrieved material. Heart 2007; 93(10): Baguneid M, Dodd D, Fulford P, Hadjilucas Y, Bukhari M, Griffiths G, et al. Management of acute nontraumatic upper limb ischemia. Angiology. 1999; 50: Baim DS, Wahr D, George B, et al. On behalf of the saphenous vein graft angioplasty free of emboli randomized (SAFER) trial investigators. Circulation 2002; 105: Barth KH, Gosnell MR, Palestrant AM et al. Hydrodynamic thrombectomy system versus pulse-spray thrombolysis for thrombosed hemodialysis grafts: a multicenter prospective randomized comparison. Radiology 2000; 217(3): Beathard GA, Welch BR, Maidment HJ (1996) Mechanical thrombolysis for the treatment of thrombosed hemodialysis access grafts. Radiology 2000(3): Belli AM, Cumberland DC, Knox AM, Procter AE, Welsh CL. The complication rate of percutaneous peripheral balloon angioplasty. Clin Radiol 1990; 41(6): Chapot R, Houdart E, Rogopoulos A, Mounayer C, Saint-Maurice JP, Merland JJ. Thromboaspiration in the basilar artery: report of two cases. AJNR Am J Neuroradiol. 2002; 23: Cleveland TJ, Cumberland DC, Gaines PA. Percutaneous aspiration thromboembolectomy to manage the embolic complications of and as an adjunct to thrombolysis. Clin Radiol. 1994; 49: Fioze LD, Deykin D. Mechanisms of hemostasis and arterial thrombosis. Cardio Clin 1994 Aug;12(3): Gilmore J KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations-2006 updates. Nephrol Nurs J 2006; 3(5):

99 Gunther RW, Vorwerk D. Minibasket for percutaneous embolectomy and filter protection against distal embolization: technical note. Cardiovasc Intervent Radiol 1991; 14(3): Hori M, Gotoh K, Kitakaze M, et al. Role of oxygen-derived free radicals in myocardial edema and ischemia in coronary microvascular embolization. Circulation 1991; 84(2): Hsu PK, Huang HC, Hsieh CC et al. Effect of formalin fixation on tumor size determination in stage I non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2007; 84(6): Ito H. No reflow phenomenon in coronary heart disease. J Cardiol 2001; 37: Karnabatidis D, Katsanos K, Kagadis GC et al. Distal embolism during percutaneous revascularization of infra-aortic arterial occlusive disease: an underestimated phenomenon. J Endovasc Ther 2006; 13(3): Kakkos SK, Haddad R, Haddad GK, et al. Results of aggressive graft surveillance and endovascular treatment on secondary patency rates of Vectra Vascular Access Grafts. J Vasc Surg. 2007; 45(5): Karnabatidis D, Spiliopoulos S, Tsetis D, Siablis D. Quality improvement guidelines for percutaneous catheterdirected intra-arterial thrombolysis and mechanical thrombectomy for acute lower-limb ischemia. Cardiovasc Interv Radiol 2011; 34(6): Konig CW, Pusich B, Tepe G, et al. Frequent embolization in peripheral angioplasty: detection with an embolism protection device (AngioGuard) and electron microscopy. Cardiovasc Intervent Radiol 2003; 26(4): Littler P, Cullen N, Gould D, Bakran A, Powell S AngioJet thrombectomy for occluded dialysis fistulae: outcome data. Cardiovasc Interv Radiol 2009; 32(2): Margheri M, Falai M, Vittori G, et al. Safety and efficacy of the AngioJet in patients with acute myocardial infarction: Results from the Florence Appraisal Study 99

100 of Rheolytic Thrombectomy (FAST). J Invasive Cardiol. 2006; 18(10): Matsi PJ, Manninen HI. Complications of lower-limb percutaneous transluminal angioplasty: a prospective analysis of 410 procedures on 295 consecutive patients. Cardiovasc Intervent Radiol 1998; 21(5): Miyayama S, Yamashiro M, Shibata Y, Hashimoto M, Yoshida M, Tsuji K, et al. Thrombolysis and thromboaspiration for acute thromboembolic occlusion in the upper extremity. Jpn J Radiol 2012; 30: Muller-Hulsbeck S, Schafer PJ, Humme TH et al. Embolic protection devices for peripheral application: Wasteful or useful? J Endovasc Ther 2009; 16(Suppl 1):I163 I169 Ohki T, Roubin GS, Veith FJ, Iyer SS, Brady E Efficacy of a filter device in the prevention of embolic events during carotid angioplasty and stenting: an ex vivo analysis. J Vasc Surg 1999; 30(6): Rickard MJ, Fisher CM, Soong CV, Hardman DT, Lane RJ, Appleberg M. Limitations of intra-arterial thrombolysis. Cardiovasc Surg 1997; 5(6): Siablis D, Karnabatidis D, Katsanos K, Ravazoula P, Kraniotis P, Kagadis GC Outflow protection filters during percutaneous recanalization of lower extremities arterial occlusions: a pilot study. Eur J Radiol 2005; 55(2): Sofocleous CT, Schur I, Koh E et al. Percutaneous treatment of complications occurring during hemodialysis graft recanalization. Eur J Radiol 2003; 47(3): Starck EE, McDermott JC, Crummy AB, Turnipseed WD, Acher CW, Burgess JH. Percutaneous aspiration thromboembolectomy. Radiology. 1985; 156: Trerotola SO, Vesely TM, Lund GB, Soulen MC, Ehrman KO, Cardella JF Treatment of thrombosed hemodialysis access grafts: Arrow-Trerotola percutaneous thrombolytic device versus pulse-spray thrombolysis. Arrow-Trerotola Percutaneous Thrombolytic Device Clinical Trial. Radiology 1998; 206(2):

101 Trerotola SO, Lund GB, Scheel PJ Jr, Savader SJ, Venbrux AC, Osterman FA Jr Thrombosed dialysis access grafts: percutaneous mechanical declotting without urokinase. Radiology 1994; 191(3): Topol EJ, Yadav JS Recognition of the importance of embolization in atherosclerotic vascular disease. Circulation 2000; 101(5): Valji K, Bookstein JJ, Roberts AC, Oglevie SB, Pittman C, O Neill MP Pulse-spray pharmacomechanical thrombolysis of thrombosed hemodialysis access grafts: longterm experience and comparison of original and current techniques. AJR Am J Roentgenol 1995; 164(6): Williams DO. Carotid filters: new additions to the interventionist s toolbox. Circulation 2001; 104(1): 2 3. Winkler TA, Trerotola SO, Davidson DD, Milgrom ML Study of thrombus from thrombosed hemodialysis access grafts. Radiology 1995; 197(2):

102 102

103 3. Παράρτημα 103

104 104

105 3.1. Πρωτόκολλο Διατριβής Το πρωτόκολλο της διατριβής όπως κατατέθηκε και εγκρίθηκε από την Επιτροπή Ηθικής και Δεοντολογίας και τη Γενική Συνέλευση του Τμήματος Ιατρικής του Πανεπιστημίου Πατρών: ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ ΜΕ ΧΡΗΣΗ ΦΙΛΤΡΩΝ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ: ΑΜΕΣΑ ΚΑΙ ΜΕΣΟΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Ασθενείς που υποβάλλονται σε τακτικές αιμοκαθάρσεις, έχουν την ανάγκη διασφάλισης και διατήρησης μιας αγγειακής πρόσβασης. Η τοποθέτηση υποδορίως ενός συνθετικού μοσχεύματος του οποίου το ένα άκρο αναστομώνεται με μία αρτηρία, ενώ το άλλο άκρο με μια φλέβα, είναι μια αγγειακή πρόσβαση που χρησιμοποιείται σε μεγάλο ποσοστό αιμοκαθαιρόμενων ασθενών. Η πιο συχνή επιπλοκή των μοσχευμάτων αιμοκάθαρσης είναι η θρόμβωση 17 με ποσοστό που ανέρχεται ~70 %. Η θρόμβωση θεωρείται ότι προκαλείται από στενώσεις που εμφανίζονται κυρίως λόγω υπερπλασίας, στο σημείο της φλεβικής αναστόμωσης 17,18 χωρίς να έχει καθοριστεί ο μηχανισμός που την προκαλεί 18,19,20,21,22. Για την διαδικασία της αποθρόμβωσης έχουν προταθεί διάφορες τεχνικές, με την διαδερμική θρομβεκτομή που εκτελείται υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση να αποτελεί μια μέθοδο με πολύ καλά αποτελέσματα. Μια πιθανή επιπλοκή της εν λόγω μεθόδου είναι η πρόκληση αρτηριακών εμβολικών επεισοδίων. Οι συσκευές προστασίας και ποιο συγκεκριμένα τα φίλτρα προστασίας μπορούν να διαφυλάξουν τον αυλό του αγγείου και να μειώσουν τα άπω εμβολικά επεισόδια από έμβολα 3,4,5,15,16. Οι συσκευές αυτές έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητα τους στον τομέα των επεμβάσεων με αγγειοπλαστική ή τοποθέτηση Stent στα περιφερικά αγγεία, στους καρωτιδικούς άξονες, στα στεφανιαία αγγεία και στις νεφρικές αρτηρίες 1,2, 4 έως 12,15,16,, έχοντας μειώσει σημαντικά τις μείζονες επιπλοκές (π.χ. εγκεφαλικό επεισόδιο) και τα ποσοστά θνητότητας των επεμβατικών αυτών μεθόδων θεραπείας κάτω από 3,6% 5,9,10,13,14. ΣΚΟΠΟΣ: Στην εκπόνηση της παρούσας διδακτορικής διατριβής, θα αξιολογηθούν τα αποτελέσματα των πιθανών θρομβοεμβολικών επεισοδίων κατά την διενέργεια διαδερμικής θρομβεκτομής με χρήση προστατευτικού φίλτρου, σε επιλεγμένα 105

106 υποσύνολα βλαβών, με υψηλό βαθμό κινδύνου εμβολικών επεισοδίων. Στόχος μας είναι μια προοπτική μελέτη με σκοπό τη διερεύνηση του φαινόμενου της άπω εμβολής κατά τη διενέργεια διαδερμικής ενδοαγγειακής θρομβεκτομής μοσχευμάτων αιμοκάθαρσης και να αποδείξουμε την σκοπιμότητα χρήσης των συγκεκριμένων φίλτρων προστασίας καθώς και την ασφάλεια που προσφέρουν σε πιθανά εμβολικά επεισόδια. Επίσης θα εκτιμηθεί τόσο η άμεση όσο και η μακροχρόνια βατότητα των μοσχευμάτων και θα συνυπολογισθούν τα κλινικά ευρήματα με σκοπό να αναδειχθεί οποιαδήποτε συσχέτιση μεταξύ αυτών, των επεμβατικών παραμέτρων, των ακτινομορφολογικών χαρακτηριστικών, όσο και των ιστοπαθολογικών ευρημάτων. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ: Στη μελέτη θα συμπεριληφθούν ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, οι οποίοι υποβάλλονται σε τακτικές αιμοκαθάρσεις μέσω αρτηριοφλεβικού μοσχεύματος, το οποίο έχει θρομβωθεί. Για τους ασθενείς αυτούς θα καταγραφούν τα δημογραφικά στοιχεία και οι πιθανοί παράγοντες κινδύνου, ο χρόνος από την δημιουργία του μοσχεύματος, και η λειτουργικότητα του μοσχεύματος πριν τη θρόμβωση. Επίσης, θα καταγραφεί ο τύπος της επέμβασης που διενεργήθηκε για την διόρθωση των υποκείμενων στενώσεων των αγγείων ή/και του μοσχεύματος (αγγειοπλαστική η τοποθέτηση μεταλλικής ή άλλου τύπου ενδοπρόθεσης). Κατά την διάρκεια της διαδερμικής θρομβεκτομής, θα καταγράφονται, ο βαθμός- έκταση της θρόμβωσης, ενώ θα τοποθετηθεί φίλτρο προστασίας κατά το τελικό στάδιο της επέμβασης, στην απομάκρυνση του αρτηριακού βύσματος από το σημείο της αναστόμωσης του μοσχεύματος με την μητρική αρτηρία. Θα καταγραφεί η τεχνική επιτυχία καθώς και η αγγειογραφική βατότητα των μοσχευμάτων μετά το πέρας της επέμβασης. Τα αποτελέσματα θα αξιολογηθούν άμεσα απεικονιστικά με την χρήση ψηφιακής αφαιρετικής αγγειογραφίας (DSA), ενώ μετά την αφαίρεση του φίλτρου αυτό θα ελεγχθεί μακροσκοπικά για πιθανό περιεχόμενο, θα φωτογραφηθεί και με ειδικό λογισμικό που έχει αναπτυχθεί στο τμήμα θα εκτιμηθεί το μέγεθος των σωματιδίων. Στη συνέχεια θα παρασκευαστεί και θα σταλεί στο παθολογοανατομικό εργαστήριο, για την ιστοπαθολογική ανάλυση του υλικού που πιθανά παγιδεύτηκε στο φίλτρο. Όλοι οι ασθενείς θα αρχειοθετηθούν και θα παρακολουθείται σε τακτική βάση, η βατότητα των μοσχευμάτων με DSA καθώς και ο τύπος - αριθμός των επανεπεμβάσεων σε βάθος χρόνου. 106

107 1) D. Siablis et al. Outflow protection filters during percutaneous recanalization of lower extremities arterial occlusions: a pilot study / European Journal of Radiology 55 (2005) ) Karnabatidis et al. Distal Embolism During Percutaneous Revascularization of Infra-Aortic Arterial Occlusive Disease: An Underestimated Phenomenon/ J ENDOVASC THER 2006;13: ) Morales PA, Heuser RR. Embolic protection devices. J Interv Cardiol. 2002;15: ) Fasseas P, Orford JL, Denktas AE, et al. Distal protection devices during percutaneous coronary and carotid interventions. Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2001;2: ) Whitlow PL, Lylyk P, Londero H, et al. Carotid artery stenting protected with an emboli containment system. Stroke. 2002;33: ) Ouriel K, Wholey MH, Fayad P, et al. Feasibility trial of carotid stenting with and without an embolus protection device. J Endovasc Ther. 2005;12: ) Antonius Carotid Endarterectomy, Angioplasty, and Stenting Study Group. Transcranial Doppler monitoring in angioplasty and stenting of the carotid bifurcation. J Endovasc Ther. 2003; 10: ) Wholey MH, Al-Mubarak N, Wholey MH. Updated review of the global carotid artery stent registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;60: ) Reimers B, Corvaja N, Moshiri S, et al. Cerebral protection with filter devices during carotid artery stenting. Circulation. 2001;104: ) Reimers B, Sievert H, Schuler GC, et al. Proximal endovascular flow blockage for cerebral protection during carotid artery stenting: results from a prospective multicenter registry. J Endovasc Ther. 2005;12: ) Angelini A, Reimers B, Della Barbera M, et al. Cerebral protection during carotid artery stenting. Collection and histopathologic analysis of embolized debris. Stroke. 2002;33: ) Angelini A, Rubartelli P, Mistrorigo F, et al. Distal protection with a filter device during coronary stenting in patients with stable and unstable angina. Circulation. 2004;110: ) Henry M, Amor M, Henry I, et al. Carotid stenting with cerebral protection: first clinical experience using the PercuSurge GuardWire system. J Endovasc Surg. 1999;6: ) Theron JG, Payelle GG, Coskun O, et al. Carotid artery stenosis: treatment with protected balloon angioplasty and stent placement. Radiology. 1996;201:

108 15) Williams DO. Carotid filters: new additions to the interventionist s toolbox. Circulation. 2001; 104: ) Topol EJ, Yadav JS. Recognition of the importance of embolization in atherosclerotic vascular disease. Circulation. 2000;101: ) Feldman H.I., Kobrin S., Wasserstein A. Hemodialysis Vascular Access morbidity. J Am Soc Nephrol 1996 Apr;7(4): ) Churchill DN. Canadian Hemodialysis Morbidity Study. Taylor, D. W, Cook, R. J, LaPlante, P., Barre, P., Cartier, P., Fay, W. P, Goldstein, M. B, Jindal, K, and Mandin, H. Am.J.Kidney Dis. 19[3], P, Goldstein, M. B, Jindal, K, and Mandin, H. Am.J.Kidney Dis Mar;19(3): ) Asif A, Gadalean FN, Merrill D, Cherla G, Cipleu CD, Epstein DL, Roth D. Inflow stenosis in arteriovenous fistulas and grafts: a multicenter, prospective study. Kidney Int 2005 May;67(5): ) Ernandez T, Saudan P, Berney T, Merminod T, Bednarkiewicz M, Martin PY. Risk factors for early failure of native arteriovenous fistulas. Nephron Clin Pract 2005;101(1):c ) Hojs R, Gorenjak M, Ekart R, Dvorsak B, Pecovnik-Balon B. Homocysteine and vascular access thrombosis in hemodialysis patients. Ren Fail Mar;24(2): ) Joseph S, Adler S. Vascular access problems in dialysis patients: pathogenesis and strategies for management. Heart Dis 3: 242-7, ) National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. Am J Kidney Dis 48, S1- S ) Nakao A, Miyazaki M, Oka Y, Matsuda H, Oishi M, Kokumai Y, Kunitomo K, Isozaki H, Tanaka N. Creation and use of a composite polyurethane-expanded polytetrafluoroethylene graft for hemodialysis access 3. Acta Med Okayama 54: 91-4, ) Summer DS. Hemodynamics and pathophisiology of arteriovenous fistulae. In: Vascular Surgery. Philadelphia: WB Saunders com, ) Strandness DE, Summer DS. Arteriovenous fistula. In: Hemodynamics for Surgeons. New York: Crune & Strutton, p. 621, ) Holman E. Vicissitudes of an Idea: The Significance of Total Blood Volume in the Story of Arteriovenous Fistula. Rev Surg 20: ,

109 3.2. Περίληψη στα Ελληνικά Σκοπός. Η συγκεκριμένη διδακτορική διατριβή είχε ως κύριο στόχο τη διερεύνηση του φαινόμενου της περιφερικής εμβολής κατά τη διενέργεια διαδερμικής ενδαγγειακής θρομβεκτομής μοσχευμάτων αιμοκάθαρσης. Η διερεύνηση πραγματοποιήθηκε με τη χρήση προστατευτικών φίλτρων. Με αυτό τον τρόπο μελετήθηκε σκοπιμότητα χρήσης των συγκεκριμένων φίλτρων προστασίας καθώς και η ασφάλεια που προσφέρουν σε πιθανά εμβολικά επεισόδια. Επίσης εκτιμήθηκε τόσο η άμεση όσο και η μακροχρόνια βατότητα των μοσχευμάτων και θα συνυπολογισθούν τα κλινικά ευρήματα με σκοπό να αναδειχθεί οποιαδήποτε συσχέτιση μεταξύ αυτών, των επεμβατικών παραμέτρων, των ακτινομορφολογικών χαρακτηριστικών, όσο και των ιστοπαθολογικών ευρημάτων. Μέθοδος. Πραγματοποιήθηκε προοπτική μελέτη διάρκειας 18 μηνών στο τμήμα επεμβατικής ακτινολογίας του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών, στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδοαγγειακή θρομβεκτομή μοσχευμάτων αιμοκάθαρσης. Όλοι οι ασθενείς με πρόσφατα θρομβωμένο μόσχευμα, αλλά με απόσταση τουλάχιστον 2 εκατοστά από το διχασμό της βραχιονίου αρτηρίας, ώστε να μπορεί να τοποθετηθεί το φίλτρο και να είναι λειτουργικό, εντάχθηκαν στη μελέτη. Μελετήθηκαν τα μακρο- και μικροεμβολικά επεισόδια, όπως αυτά καταγράφηκαν ακτινοσκοπικά και παθολογοανατομικά από τον έλεγχο του υλικού που παγιδεύτηκε στο φίλτρο. Εκτός από τα κλινικά στοιχεία που συλλέχθηκαν, έγινε και ποσοτικοποίηση των παθολογοανατομικών αναλύσεων, βαθμονομώντας από 0+ έως 3+ τα μικροσκοπικά ευρήματα όπως παρουσία στοιχείων ινικής και διαφόρων κυττάρων. Αποτελέσματα. 109

110 Συνολικά εντάχθηκαν στη μελέτη 42 ασθενείς. Δεν διαπιστώθηκαν ουσιαστικά επιπλοκές κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Σχεδόν στους μισούς ασθενείς 47,6 % (20/42) διαπιστώθηκε παγιδευμένο υλικό στο φίλτρο. Το συγκεκριμένο υλικό αποτελούνταν στα περισσότερα περιστατικά κυρίως από συσσωματώματα ινικής και αιμοπεταλίων, ενώ επίσης διαπιστώθηκαν φλεγμονώδη κύτταρα, ερυθρά αιμοσφαίρια, εξωκυττάρια ουσία, κρύσταλλοι χοληστερόλης, αφρώδη κύτταρα, νεκρωτικοί πυρήνες και λείες μυϊκές ίνες σε μικρότερα ποσοστά. Η μέση συνολική επιφάνεια των εμβόλων ήταν 5,04 mm 2 (0,05 5,21). Ο μέγιστος άξονας του μεγαλύτερου σωματιδίου ήταν κατά μέσο όρο 1,83 mm (0,29 6,64), ενώ σε ποσοστό 19 % (8/42) διαπιστώθηκαν σωματίδια με μέγιστο άξονα μεγαλύτερο από 1 mm and 12 % (5/42) με μέγιστο άξονα μεγαλύτερο από 3 mm. Με εξαίρεση δυο ασθενών, ένας θάνατος μη σχετιζόμενος με την επέμβαση και ένας απολεσθείς κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, οι υπόλοιποι σαράντα (40) ασθενείς δεν παρουσίασαν συμπτώματα οξείας η χρόνιας ισχαιμίας, κατά τη διάρκεια του ενός έτους κλινικής παρακολούθησης. Συμπεράσματα. Η χρήση των προστατευτικών φίλτρων είναι ασφαλής. Επίσης, η συχνότητα των μικροεμβολικών επεισοδίων ήταν μεγαλύτερη από ότι έχει αναφερθεί σε προηγούμενες μελέτες, ωστόσο, η κλινική σημασία της απελευθέρωσης των σωματιδίων καθώς και της χρήσης των προστατευτικών φίλτρων απομένει να εκτιμηθεί από περαιτέρω μελέτες. 110

111 3.3. Περίληψη στα Αγγλικά (Abstract) Purpose This doctoral thesis was designed to investigate the incidence of arterial embolization using a peripheral protection filter device in a series of patients undergoing percutaneous mechanical thrombectomy for the management of thrombosed hemodialysis arteriovenous grafts (AVGs). In addition, utility of this protection filters can be shown as well as the sort and long term results of the intervention in relation to various clinical, pathology and interventional parameters. Methods This prospective, single-center study included all eligible patients presenting during an 18-month period to undergo AVG percutaneous thrombectomy. Inclusion criteria was a recently thrombosed AVG with 2 cm of artery before the next arterial branching. Primary endpoint was the incidence of distal arterial macro- and microembolization determined by both digital subtraction angiography and histopathological analysis of the material collected. Secondary endpoints included quantitative measurements of the specimens using a 0+ (minimal) to 3+ (maximum load) score. Results In total, 42 patients met the study s inclusion criteria. No procedure-related complications or angiographically evident arterial embolization were noted. Macroscopically evident material was present in 47.6 % (20/42 filters). Histopathology demonstrated that the embolic material was primary consisted of fibrin conglomerates and platelets (median score: 1.5, confidence interval: ), whereas inflammatory cells, trapped erythrocytes, extracellular matrix, cholesterol clefts, foam cells, necrotic core, and smooth muscle cells also were detected. Mean total area of embolic material was 5.04 mm 2 (range ). The mean major axis 111

112 of the largest particle was 1.83 mm (range ), whereas 19 % (8/42) contained particles with major axis >1 mm and 12 % (5/42) with major axis >3 mm. Conclusions Utilization of protective filters is safe. In addition, the percentage of arterial micro-embolization was significantly higher than previously reported. However, the detrimental, long-term, clinical relevance remains to be determined. 112

113 3.4. Δημοσιευμένο άρθρο (αρχική σελίδα) 113