ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΕΥΣΤΑΘΙΟΣ ΙΑΤΡΙΚΟ ΔΙΑΒΑΛΚΑΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ

Transcript

1 ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΕΥΣΤΑΘΙΟΣ ΙΑΤΡΙΚΟ ΔΙΑΒΑΛΚΑΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ

2 ΒΑΤΟΤΗΤΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ Add your first bullet point here Add your second bullet point here Add your third bullet point here

3 ΑΡΤΗΡΙΑΚΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ Έως 20% σε διάφορα κέντρα, κυρίως λόγω: Τεχνικών απαιτήσεων Περιεγχειρητικής θνητότητας Αύξηση χειρουργικού χρόνου Σπασμός αρτηριακών μοσχευμάτων Στερνικό τραύμα

4 REDO vs. PCI Παρόμοια 5ετής επιβίωση Αυξημένη ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα σε REDO

5 ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΦΛΕΒΙΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ=ΕΚΦΥΛΙΣΗ 10% ενδονοσοκομειακή απόφραξη 15% το 1 ο έτος ~50% στα 10 έτη Κάπνισμα, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, μικρή διάμετρος αγγείουστόχου (run-off) Αύξηση θνησιμότητας, ΟΕΜ, ανάγκης για επαναιμάτωση 5-10% όλων των PTCAs

6 ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΦΛΕΒΙΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΦΑΣΕΙΣ-ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΡΩΪΜΗ (ενδονοσοκομειακά): Συνήθως στο σημείο αναστόμωσης (θρόμβωση λόγω ενδοθηλιακής βλάβης και έκλυσης κυτοκινών, πτωχής περιφέρειας, χειρουργικού λάθους) ΕΝΔΙΑΜΕΣΗ (1 μήνας-έτος): Υπερπλασία ενδοθηλίου λόγω αυξημένης τοιχωματικής τάσης (ΑΠ, ίνωση, έκλυση παραγόντων αύξησης, πολ/μός λείων μυϊκών κυττάρων και συγκέντρωση PLTs) ΑΠΩΤΕΡΗ (>έτος): Επιταχυνόμενη αθηρωμάτωση στο ήδη παθογόνο ενδοθήλιο

7 ΠΟΙΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ? Πλήρως αποφραγμένα: OXI PTCA, εκτός σε ΟΕΜ Χαμηλή πιθανότητα επιτυχίας (68%): In-stent restenosis 68% (18 μήνες) TVR 61% (18 μήνες) Stent the native vessel

8 VELETI trial (Circulation 2009) Τα καρδιακά συμβάματα >12 μήνες συμβαίνουν λόγω ταχείας αθηρωμάτωσης των «μετρίων» βλαβών, όχι στο σημείο εμφύτευσης του stent VELETI: Τα MACE σε 1 και 3 έτη ήταν μειωμένα όταν διορθώθηκαν βλάβες 30-60% (19% vs. 3%)

9 SVG PCI SAVED (balloon vs. BMS): συνδυασμένο τελικό σημείο θάνατο, ΟΕΜ, CABG, TLR

10 Covered stents vs. BMS Υπεροχή BMS στα MACE και TLR Καμία διαφορά στο ΟΕΜ και θάνατο

11 SVG PCI RRISC trial (SES vs. BMS) Διαπιστώθηκε μείωση επαναστένωσης, TVR, TLR αλλά καμία διαφορά στη θνησιμότητα

12 SOS trial (JACC, 2009) PES vs. BMS

13 ISAR-CABG trial (Lancet, 2011) 610 ασθενείς για 1 έτος PES, SES, bio-ses vs. BMS TLR: 7% vs. 13% Παρόμοια αποτελέσματα για θνησιμότητα, ΟΕΜ, θρόμβωση του stent

14 ISAR-CABG trial (Lancet, 2011) 610 ασθενείς για 1 έτος PES, SES, bio-ses vs. BMS TLR: 7% vs. 13% Παρόμοια αποτελέσματα για θνησιμότητα, ΟΕΜ, θρόμβωση του stent

15 ISAR-CABG

16 SVG PCI- τι διαφορετικό? Επιταχυνόμενη αθηρωμάτωση-διαφορετικής σύστασης πλάκα (αφρώδη και φλεγμονώδη κύτταρα, εύθρυπτη, διάχυτη) Λεπτή ή καθόλου κάψα/επασβέστωση Περιφερικός/μηχανικός και χημικός/νευροορμονικός εμβολισμός Slow flow-no reflow φαινόμενο (10-15%) Αύξηση CK-MB/έμφραγμα (31%) Άύξηση θνητότητας x10

17 SVG PCI - στρατηγική αντιμετώπισης Προγνωστικοί παράγοντες MACE σε SVG-PCI (30 ημερών/1 έτους): 1) SVG degeneration score 2) Μήκος και όγκος βλάβης 3) Αγγειογραφική απόδειξη θρόμβου 4) Θήλυ φύλο 5) ΧΝΑ 6) CK-MB 7) Ηλικία Τεχνική 1. Αποφυγή προδιάτασης 2. Μικρότερο stent (?) 3. Αποφυγή μεταδιάτασης Φαρμακευτική προφύλαξη Προφύλαξη με συσκευές

18 ΦΑΡΜΑΚΑ Αντιαιμοπεταλιακά (ASA, ADP αναστολείς, ΗΧΜΒ, bivalirudin) Αγγειοδιασταλτικά (βεραπαμίλη, διλτιαζέμη, νικαρδιπίνη, αδενοσίνη, νιτροπρωσσικό Na) Αναστολείς IIb/IIIa: δεν έδειξαν όφελος Αδενοσίνη μg και Νιτροπρωσσικό μg ic με μικροκαθετήρα σε bail-out (ACC/AHA, JACC Feb.2017)

19 ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ SAFER trial

20 ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ

21 SVG PCI guidelines

22 ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ Μόνο 21% χρησιμοποιούνται στην πράξη (NCDR CathPCI Reg): Ογκώδεις και δύσχρηστες Περιορισμοί προφίλ και ανατομίας Δεν εγγυώνται 100% επιτυχία Άλλοι τρόποι ελάττωσης εμβολισμού (φάρμακα, τεχνικές)

23 ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ Μελέτη παρατήρησης Death ασθενείς ( ) 3ετές follow-up Καμία διαφορά σε θνησιμότητα, ΟΕΜ, επαναγγείωση MI Repeat revascularization

24 ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ No one size fits all Επιλογή ασθενών (ασταθείς ασθενείς με χαμηλό EF, μόσχευμα που αιματώνει μεγάλη περιοχή μυοκαρδίου) Εμπειρία εξοικείωση Πιθανότητα εμβολισμού: Υψηλή: ΟΣΣ, θρόμβος, εκφυλισμένο SVG Μέση: Έκκεντρες στενώσεις, επασβεστωμένες, οφιοειδής πορεία, οριακή landing zone Χαμηλή: Εγγύς και άπω αναστόμωση, ίνωση, in-stent επαναστένωση

25 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η «συμπεριφορά» των φλεβικών μοσχευμάτων είναι διαφορετική από αυτή των γηγενών αγγείων Παρουσιάζουν μεγαλύτερο ποσοστό επιπλοκών και αποτυχίας Η πιθανότητα περιφερικού και χημικού εμβολισμού έχει ελαττωθεί λόγω νέων φαρμάκων και συσκευών αλλά παραμένει

26 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ