Παροχετεύσεις συλλογών στο θώρακα υπό Αξονικό Τομογράφο. Νικόλαος Πτώχης Ακτινολόγος Ακτινολογικό Τμήμα ΝοσοκομείοΓ. Γεννηματάς

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Παροχετεύσεις συλλογών στο θώρακα υπό Αξονικό Τομογράφο. Νικόλαος Πτώχης Ακτινολόγος Ακτινολογικό Τμήμα ΝοσοκομείοΓ. Γεννηματάς"

Αμύντας Λαγός
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Παροχετεύσεις συλλογών στο θώρακα υπό Αξονικό Τομογράφο Νικόλαος Πτώχης Ακτινολόγος Ακτινολογικό Τμήμα ΝοσοκομείοΓ. Γεννηματάς

2 Η ΚΑΛΗ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΚΛΙΝΙΚΟΥΣ ΘΕΡΑΠΟΝΤΕΣ ΙΑΤΡΟΥΣ ΠΡΟΣΦΕΡΕΙ ΒΕΛΤΙΣΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

3 ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΕΙΣ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΕΙΣ Ενδοπνευμονικών συλλογών (αποστημάτων) Εξωπνευμονικών συλλογών Υπεζωκοτικών Αέρα (Πνευμοθώρακας) Υγρού Ορώδες Αίμα Πύον Λέμφος

4 Υπεζωκοτικές συλλογές Τι είναι? Πως δημιουργούνται? & πως αντιμετωπίζονται?

5 Ορισμός Η συγκέντρωση περίσσειας ποσότητας υγρού στον υπεζωκοτικό χώρο Σαν απάντηση σε τραυματισμό, φλεγμονή ή και τα δύο μαζί. Μπορεί να υποδύεται τοπική αντίδραση σε νόσημα ή να αποτελεί μία από τις εκδηλώσεις μιας συστηματικής νόσου

6 Παθογενετικός μηχανισμός Rate of Fluid Rate of Fluid Accumulation Removal 1. Altered Pleural Membrane Permeability 2. Decreased Intravascular Oncotic Pressure 3. Increased Capillary Hydrostatic Pressure 4. Lymphatic Obstruction 5. Abnormal Sites of Entry CIRSE 2009

7 Κλινικές εκδηλώσεις Πόνος Βήχας Δύσπνοια Αμβλύτητα στην επίκρουση Ελαττωμένο αναπνευστικό ψυθίρισμα Ήχος τριβής

8 Ανάλυση του πλευριτικού υγρού Παρακέντηση: Διίδρωμα vs. Εξίδρωμα 1. Μακροσκοπική εμφάνιση 2. Cell Count & Differential 3. Gm Stain, C & S 4. Cytology 5. LDH 6. Protein 7. Glucose, Amylase

9 Διίδρωμα straw-colored, διαυγές, άοσμο με τιμή WBC <1000 / ul Pleural Membranes are Intact Secondary to Altered Starling Forces Low in Protein & other Large Molecules Syndrome CHF, Cirrhosis, Nephrotic Hypoalbuminemia, Constrictive Pericarditis, SVC Obstruction, PE

10 Εξίδρωμα Χαρακτηρίζεται από αύξηση πρωτεινών & LDH [Pleural Fluid vs. Serum Levels] Δευτεροπαθώς σε διαταραχή της μεμβράνης του υπεζωκότα ή σε απόφραξη των λεμφαγγείων Malignancy, Parapneumonic, Infections, Vasculitic Disease, GI Disease, TB, PE

11 Κριτήρια για Εξιδρωματική Κριτήρια συλλογή Τιμές 1. Pleural Protein : Serum Protein > Pleural LDH : Serum LDH > Pleural LDH > από τα παραπάνω είανι αρκετό για το χαρακτηρισμό του εξιδρώματος

Μια αιματηρή υπεζωκοτική συλλογή σε άτομο που δεν έχει ιστορικό τραύματος ή πνευμονικού εμφράκτου, είναι Ενδεικτικό Νεοπλασίας σε 90 % των περιπτώσεων!

12 Μια αιματηρή υπεζωκοτική συλλογή σε άτομο που δεν έχει ιστορικό τραύματος ή πνευμονικού εμφράκτου, είναι Ενδεικτικό Νεοπλασίας σε 90 % των περιπτώσεων! Because a RBC count as low as ,000 /ul, can cause a pleural effusion to turn red, the finding of blood-tinged fluid per se has little diagnostic value (usually from needle trauma) A True Hemothorax is when the Pleural Fluid Hct exceeds 50 % of the Peripheral Blood Hct!

13 Αν και τα νοσήματα του υπεζωκότα σπάνια είναι θανατηφόρα, εντούτοις μπορεί να αυξήσουν σημαντικά τη νοσηρότηττα Ενδεδειγμένη αντιμετώπιση οδηγεί σε δραματική μείωση των συμπτωμάτων!

14 ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΕΜΠΥΗΜΑ?

15 ΕΜΠΥΗΜΑ ΘΩΡΑΚΑ Συγκέντρωση πύου στον υπεζωκότα 1-2 % επίπτωση σε παιδιά Έως18 % σε ανοσοκατεσταλμένους ενήλικες General Management Appropriate Antibiotic Coverage Thoracostomy Drainage Streptokinase / Urokinase IU (Clamped 1-2 h and then suction, repeated every 8hrs for a total 4-6 treatments) Surgical Intervention - Decortication

16 ΣΤΑΔΙΑ ΕΜΠΥΗΜΑΤΟΣ Stage I - Exudative sterile pleural fluid develops secondary to inflammation without fusion of the pleura (Antibiotics are usually curative) Stage II - Fibrinopurulent a fibrinous peel develops on both pleural surfaces limiting lung expansion (Catheter drainage is rewuired) Stage III - Organizing in-growth of capillaries & fibroblasts into the fibrinous peel (Surgical decortication)

17 ΑΙΤΙΑ ΥΓΡΟΥ ΟΡΩΔΕΣ 50% Ca μαστού 25% Ca πνεύμονα 35% λέμφωμα Το 75% των κακοήθων υπεζωκοτικών συλλογών σε Ca μαστού, Ca πνεύμονα, λέμφωμα & Ca ωοθηκών. ΑΙΜΑ Κακοήθεια ΤΒ Ρήξη αγγείου ΠΥΟΝ Συνήθως σε ινοθώρακα ΛΕΜΦΟΣ Σε απόφραξη λεμφαγγείων

18 Παραδοσιακά η παροχέτευση γίνονταν από θωρακοχειρουργούς με καθετήρες >24F Μειονεκτήματα: Απαιτείται νοσηλεία Περιορισμένη κινητικότητα Οι ασθενείς αισθάνονται άβολα Ta τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται λεπτοί καθετήρες 8-16F που τοποθετούνται υπό κατευθυνόμενο έλεγχο με ισοδύναμα αποτελέσματα. Επιπρόσθετα ανάδειξη της μορφολογίας του υπεζωκότα και συλλογών (π.χ υπεζωκοτικές μεταστάσεις, εγκυστώσεις).

19 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Αιμορραγική διάθεση INR>1,5, αιμοπετάλια< Αδυναμία συνεργασίας Δεν μπορεί να παραμείνει κατακεκλιμένος Δεν κρατάει την αναπνοή του Δεν παραμένει σε πρηνή ή πλάγια κατακεκλιμένη θέση Ετερόπλευρη πνευμονεκτομή (κίνδυνος αν κάνει πνευμοθώρακα) Φυσαλίδες, σοβαρό εμφύσημα ή αγγειακοί σχηματισμοί που επιπροβάλουν στην πύλη εισόδου και στην οδό που θα ακολουθήσει η βελόνη

20 ΤΕΧΝΙΚΗ Πάντα προηγείται διαγνωστική CT Τοποθέτηση του ασθενούς στην επιθυμητή θέση (Ύπτια, Πρηνής, Πλάγια κατακεκλιμένη) Τοποθέτηση πλέγματος Εκλογή πύλης εισόδου Έλεγχος πύλης εισόδου με βελόνα αναισθησίας Τοπική αναισθησία (2% lidocaine hydrochlorique) Χειρουργικός καθαρισμός του δέρματος

25 ΤΕΧΝΙΚΗ Διάνοιξη σημείου εισόδου με νυστέρι για διευκόλυνση εισόδου καθετήρα Τοποθέτηση καθετήρα pleurocath ή trocar Προώθηση καθετήρα εντός της συλλογής Έλεγχος θέσης καθετήρα. Σε περίπτωση pigtail «κλείδωμα» αυτού. Κένωση του αποστήματος ή σταδιακή κένωση της συλλογής (δημιουργία βήχα), με σύριγγα +/- τοποθέτηση αρνητικής πίεσης. Τελικός έλεγχος με τοπόγραμμα της θέσης του καθετήρα και εντοπισμένες τομές στην άκρη αυτού. Στερέωση του καθετήρα με ράμματα.

35 ΤΕΧΝΙΚΗ ΣΚΛΗΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Παρακολούθηση μέχρι πλήρους αφαίρεσης της συλλογής (0-5 ημ.), +/- καθαρισμός καθετήρα με φυσιολογικό ορό +/- ηπαρίνη ή στρεπτοκινάση Σε περίπτωση πλευροδεσίας μετά την πλήρη εκκένωση προχωράμε σε σκληροθεραπεία με διάφορα υλικά (Ταλκ, αντιβιοτικά, αντιμιτωτικά, ραδιοϊσότοπα, βιολογικές ουσίες Doxycyxline,Bleomycin). Κλείσιμο σωλήνα αλλαγή θέσης ασθενούς για να γίνει πλήρης επάλλειψη του υπεζωκότα με τη σκληρυντική ουσία. Επανέλεγχος σε 24h αν η υπεζωκοτική συλλογή <200mL. Αν όχι επανάληψη.

37 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Πολύ σπάνιες Δυσλειτουργία καθετήρα (θρόμβος,γωνίωση κλπ) ή κακή θέση καθετήρα. Σε απόφραξη pleurocath ή ανάστροφη σύνδεση πνευμοθώρακας υπό τάση. Ρήξη μεσοπλεύριας αρτηρίας (αιμάτωμα, αιμοθώρακας) Ρήξη παρεγχυματικού πετάλου ή ενδοπνευμονική τοποθέτηση καθετήρα (βρογχοπνευμονικό συρίγγιο) Πνευμονικό οίδημα μετά από γρήγορη εκκένωση μεγάλου ή υποξέος πνευμοθώρακα Φλεγμονή Αιμορραγία Εγκύστωση Πνευμοθώρακας

38 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Πνευμοθώρακας 20% Αιμορραγία 5% Αντίδραση από το πνευμονογαστρικό <1% Τρώση μεσολοβίου <1% Θάνατος ~ 0,02%

39 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑΣ Μικρός: Συντηρητικά με τοποθέτηση του ασθενούς στην παρακεντηθείσα πλευρά +/- επανέλεγχος, μέτρηση ζωτικών σημείων. Μεγάλος: Τοποθέτηση καθετήρα παροχέτευσης υπό CT έλεγχο & αρνητική πίεση ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ (με ή χωρίς αιμόπτυση) Τοποθέτηση ασθενούς στη παρακεντηθείσα πλευρά. ΕΜΒΟΛΑ ΑΕΡΑ στη κυκλοφορία εγκεφαλικό, θάνατος έμφρακτο, Δια μέσου της βελόνης FNA δημιουργία συριγγίου μεταξύ βρόγχου φλέβας ή κυψελίδων φλέβας. Ασθενής σε αριστερά πλάγια κατακεκλιμένη θέση ή θέση Τrendelenburg προς αποφυγή εισόδου αέρα στον αρ.κόλπο.

40 ΜΕΤΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

42 ΜΕΤΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ 4-6h παραμονή στο κρεβάττι ΑΠ, σφύξεις, επίπεδο πόνου, monitoring 30 /60, per/h for 4hrs Θ, WBC Flushing καθετήρα 10-20ml NS/, 3-/d U/S, CT στις 3-4d για επιτυχία παροχέτευσης, σωστή θέση καθετήρα Κλινική παρακολούθηση με U/S, CT εάν δεν έχουμε βελτίωση ή σε έπιμένων πόνο και αύξηση Θ Απλά αποστήματα θεραπεία 1-2wks για Επιπλεγμένες καταστάσεις wks-months για θεραπεία

44 ΜΕΤΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΕΠΙΤΥΧΗΣ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ ΠΑΡΑΜΟΝΗ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΣΤΗ ΘΕΣΗ ΤΟΥ Εύκολη μετακίνηση του καθετήρα Κινήσεις ασθενούς, Ανήσυχοι ασθενείς, μη συνεργάσιμοι ασθενείς Σωστή και επαρκής στερέωση του καθετήρα στο δέρμα, μαρκάρισμα του σημείου εισόδου του καθετήρα, κάνει αντιληπτή την μετακίνιση

45 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΔΠ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΕΙΝΑΙ ΑΚΡΩΣ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΑΠΑΙΤΕΙ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΟ ΚΑΙ ΑΡΤΙΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΜΕΝΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΚΑΛΗ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΤΟΥΣ ΙΑΤΡΟΥΣ ΑΛΛΩΝ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΩΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΛΟΕΝΑ ΚΑΙ ΠΙΟ ΔΥΣΚΟΛΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΜΕ ΣΤΟΧΟ ΤΗΝ ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ

46 κ. Λουκά Θάνο Επεμβατικό Ακτινολόγο Διευθυντή Ακτινολογικού Τμήματος Γ.Ν.Α Σωτηρία

Σχετικά έγγραφα

Υπεζωκοτικές συλλογές σε παθήσεις κάτω του διαφράγματος

Υπεζωκοτικές συλλογές σε παθήσεις κάτω του διαφράγματος Γιάννης Καλομενίδης 2η Πνευμονολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Αθηνών ΔΙΙΔΡΩΜΑΤΑ Κίρρωση Περιτοναϊκή κάθαρση Ουροθώρακας Γλυκινοθώρακας ΕΞΙΔΡΩΜΑΤΑ