Υπεζωκοτική συλλογή αδιευκρίνιστης αιτιολογίας

Transcript

1 Υπεζωκοτική συλλογή αδιευκρίνιστης αιτιολογίας Ιωάννης Καλομενίδης 2 η Πνευμονολογική Κλινική Ιατρική Σχολή Αθηνών Νοσοκομείο «Αττικόν»

2 Για ποιες συλλογές μιλάμε; Χωρίς κλινικά, απεικονιστικά και εργαστηριακά δεδομένα χαρακτηριστικά καρδιακής ανεπάρκειας, πνευμονίας ή πνευμονικής εμβολής Σε απεικονιστικό έλεγχο δεν αναδεικνύεται βλάβη στο παρέγχυμα Δεν έχει προηγηθεί τραύμα, χειρουργείο ή επεμβατική πράξη στον θώρακα Αρνητική κυτταρολογική (2-3 δείγματα) Χαμηλά επίπεδα ADA

3 Πιθανά αίτια...αν πρόκειται για διίδρωμα Καρδιακή Ανεπάρκεια (!!!!!) Κίρρωση Νεφρωσικό σύνδρομο Ουροθώρακας Μυξοίδημα Διαφυγή ΕΝΥ Περιτοναϊκή κάθαρση Άστοχη τοποθέτηση iv καθετήρων

4 Πιθανά αίτια...αν πρόκειται για εξίδρωμα Κακοήθεια Λοίμωξη Πνευμονική Εμβολή Παγκρεατική ψευδοκύστη Ενδοκοιλιακό απόστημα Χολοθώρακας Παγιδευμένος πνεύμονας Αμίαντος Χυλοθώρακας Εξωμυελική αιμοποίηση Αορτο-υπεζωκοτική επικοινωνία Φάρμακα Σ Dressler Νόσος περικαρδίου Σ Meigs Σ. Υπερδιέγερσης ωοθηκών Οικογενής μεσογειακός πυρετός Μετα-τραυματική Σ κίτρινων νυχιών Ολική παρεντερική διατροφή Eντερική σίτιση Σιλικόνη

5 Διίδρωμα ή Εξίδρωμα 1. Λεύκωμα ΠΥ/ορός > LDH ΠΥ/ορός > LDH ΠΥ > 2/3 της ανώτερης ΚΦ τιμής του ορού Αν ένα από τα παραπάνω ισχύει, το υγρό είναι ΕΞΙΔΡΩΜΑ

6 Διίδρωμα ή Εξίδρωμα Τα κριτήρια του Light χαρακτηρίζουν περίπου 20% τωνδιιδρωμάτωνσανεξίδρωμα Αρκετά από αυτά σε «διουρημένη καρδιακή ανεπάρκεια» Τότε αν: λεύκωμα ορός-πυ > 3,1 ή λευκωματίνη ορός-πυ > 1,2. είναι συνήθως διίδρωμα

7 διιδρώματα

8 Καρδιακή Ανεπάρκεια Με απόσταση το πιο συχνό διίδρωμα Συνήθης η σύγχυση όταν το ΥΥ χαρακτηρίζεται «οριακό εξίδρωμα» με τα κριτήρια του Light Ανασκόπηση ιστορικού, κλινική εξέταση, νέο U/S καρδιάς NT-proBNP (>1550 ή >4000 ng/l?) Ανταπόκριση στην διουρητική αγωγή Porcel et al. Am J Med 2004; 116:417 Kolditz et al. ERJ 2006;28:144-50

9 Ηπατική Κίρρωση Σπανιότατα μπορεί να διαφεύγει η διάγνωση Κίρρωση, πυλαία υπέρταση και ασκιτική συλλογή ακόμη και αν δεν φαίνεται κλινικά Συνήθως μικρή (95% μικρότερη από ½ ημιθωράκιο) και μονόπλευρη ΔΕ (65%) Συνήθως ορώδης αλλά μπορεί κα αιματηρή Τεκμηρίωση της κίρρωσης Ραδιοϊσοτοπική μελέτη με ενδοπεριτοναϊκή ένεση ραδιοσημασμένης λευκωματίνης δ/δ από αυτόματη βακτηριακή πλευρίτιδα: το υγρό επίσης μπορεί να είναι διίδρωμα αλλά NCC > 500 /μl

10 Διαφυγή ΕΝΥ Τραύμα ή χειρουργείο που εμπλέκει ΘΜΣΣ Πολύ χαμηλό λεύκωμα β 2 -τρανσφερίνη Ραδιοϊσοτοπική κοιλιογραφία, MRI

11 εξιδρώματα

12 Κακοήθης υπεζωκοτική συλλογή Τυπικά λεμφοκυτταρικό εξίδρωμα Η ευαισθησία της κυτταρολογικής είναι 62-90% Υπέρ κακοήθειας: απώλεια βάρους, αδυναμία, χρονίζοντα συμπτώματα, απουσία πυρετού, ιστορικό κακοήθειας, συμβατή CT, αιματηρή ΥΣ Poe RH et al. Arch Intern Med 1984;1984:144:325 Ferrer J et al. Chest 2005; 127:1017 Πνεύμονας, μαστός, λέμφωμα (75%) Κυτταρομετρία ροής αν υποπτεύεσαι λέμφωμα Βιοψία

13 Πρωτοπαθή λεμφώματα υπεζωκότα Pyothorax-associated lymphoma (PAL) Σε ασθενείς με χρόνιο εμπύημα (>20 έτη) απότοκο συνήθως θεραπευτικού πνευμοθώρακα. Ιάπωνες (!). EBV. Μάζες στον υπεζωκότα και σπανιότερα και στον πνεύμονα Primary effusion lymphoma (PEL) Κυρίως σε HIV(+). HHV-8. Συλλογή συνήθως χωρίς μάζες σε πνεύμονα ή υπεζωκότα Εxtranodal Marginal Zone Lymphoma of Mucosa-Associated Lymphoid Tissue (EMZL/MALT) Συλλογή, συνήθως χωρίς μάζες σε πνεύμονα ή υπεζωκότα Μπορεί IgM μονοκλωνική γαμμαπάθεια

14 Ιοί (;) Λοιμώδεις ΥΣ Αναερόβια, ακτινομύκητας, νοκάρδια, βρουκέλλα Μυκητιάσεις: ενδημικές μυκητιάσεις, κρυπτόκκοκος, χρόνια ΥΣ από A fumigatus Παρασιτώσεις: ρήξη υδατίδας κύστης, ρήξη αμοιβαδικού αποστήματος, παραγονιμίαση Φυματίωση: σπάνια διαφεύγει η διάγνωση με την εφαρμογή των επιπέδων της ADA διαλάθουν συχνότερα οι πολυμορφοπυρηνικές βιοψία

15 Πνευμονική εμβολή Σπάνια η ΥΣ είναι το πιο εντυπωσιακό εύρημα 30-50% των ασθενών με ΠΕ έχουν ΥΣ Μονόπλευρες ή άμφω Συνήθως < 1/3 του ημιθωρακίου Το ΥΥ δεν έχει ειδικά χαρακτηριστικά CTA σε ασθενείς με αδιάγνωστη ΥΣ, ειδικά όταν προσέρχονται με οξέα συμπτώματα

16 ΥΣ σε αορτικό διαχωρισμό 10-88% των ασθενών με διαχωρισμό έχουν ΥΣ Maffei S et al.int J Card Imaging 1996;12: Hata N et al. Chest 2002;121: ~3/4 άμφω, σπανιότερα μονόπλευρα ΑΡ, εξαιρετικά σπάνια μονόπλευρα ΔΕ Συχνότερα: χαρακτηριστικός πόνος Σπάνια, ανώδυνος διαχωρισμός και ο ασθενής μπορεί να εμφανίζεται με χρονίζονται συμπτώματα (δύσπνοια, βήχας) Tristano AG et al. AM J Med 2005;118: Αιμορραγικό υγρό (σπάνια απλή, εξιδρωματική ΥΣ) Διάγνωση: CT

17 Εγκυστώσεις σε εμβολές που διαγιγνώσκωνται σε > 10 μέρες Αποδράμουν με αντιπηκτική αγωγή

18 Σύνδρομο υπερδιέγερσης οωθηκών Μαζική διόγκωση ωοθηκών με πολλά ωοθυλάκια + αιμοσυμπύκνωση + γενικευμένο οίδημα, ασκίτη και ΥΣ 1-3 εβδομάδες μετά από rhgnrh Κοιλιακή διάταση, ξηρός βήχας, δύσπνοια Αμφοτερόπλευρο ουδετεροφιλικό εξίδρωμα με σχετικά χαμηλή LDH Διάγνωση: κλινική

19 Φάρμακα Αμιοδαρόνη Νιτροφουραντοΐνη Δαντρολένη Παράγωγα εργοταμίνης Φαινυντοΐνη Μεθοτρεξάτη www. pneumotox.com

20 Καλοήθεις συλλογές αμιάντου 3% σε τυχαίο έλεγχο εργατών αμιάντου Η πρώτη εμφάνιση σε < 20 έτη από την έναρξη έκθεσης Συνήθως ασυμπτωματική Άμφω ή ετερόπλευρη Ουδετεροφιλικό ή λεμφοκυτταρικό εξίδρωμα Συχνά αιματηρή Χρόνια πορεία, με εμμονή για μήνες και αυτόματη υποχώρηση με ή χωρίς υπολειμματική ΥΣ Δ/Δ από κακόηθες μεσοθηλίωμα

21 Εξωμυελική αιμοποίηση Σε νόσους με παραγωγή ή καταστροφή ερυθρών αιμοσφαιρίων Συνήθως αιμορραγικό Αιμοθώρακας;; Μονοκυτταρικό εξίδρωμα Προσοχή στις βιοψίες σε ασθενείς με χρόνια σοβαρή αναιμία Άωρες μορφές όλων των σειρών Βιοψία

22 Ηωσινοφιλική πλευρίτιδα 10% ηωσινόφιλα Μέχρι και 16% των εξιδρωματικών ΥΣ 1/3 σχετίζεται με μηχανική κάκωση του υπεζωκότα 1/3 «ιδιοπαθής» Δεν αποκλείει κακοήθεια Εκτεταμένος έλεγχος

23 762 ασθενείς με εξιδρωματική ΗΠ μελέτη τραύμα κακοήθεια πνευμονία TBC ΠΕ άλλο ιδιοπαθής Adelman Wysenbeek Kuhn Rubins Martinez-Garcia Reechaipichitkul Matthai Kalomenidis Πολίτης Σύνολο ,5% 14,8% 8,5% 4,8% 3% 9,1% 26,3%

24 Τρόπος εισβολής Οξεία - υποξεία Λοίμωξη Οξεία περικαρδίτιδα Σ. Dressler Πνευμονική εμβολή Οξεία παγκρεατίτιδα Κοιλιακό απόστημα Φάρμακα Αορτο-υπεζωκοτική επικοινωνία Σ υπερδιέγερσης ωοθηκών Χρόνια Λοίμωξη Καρδιακή ανεπάρκεια Συσφιγκτική περικαρδίτιδα κακοήθεια κίρρωση αμίαντος Σ Meigs διαφυγή ΕΝΥ Ρευματοειδής μυξοίδημα Κίτρινα νύχια Παγιδευμένος πνεύμονας

25 Ιστορικό Εικόνα καρδιακής ανεπάρκειας Κίρρωση, χρόνια ηπατίτιδα, αλκοολισμός Θρομβοφιλία, προηγούμενη θρομβοεμβολική Χειρουργείο ή τραύμα που εμπλέκει ΘΜΣΣ Χειρουργείο ή τραύμα (ακόμη και πρόσφατος αυτόματος πνευμοθώρακας) στον θώρακα Ιστορικό κακοήθειας ή έκθεσης σε αμίαντο Συμβάν που μπορεί να εμπλέκει μυοκαρδιακή βλάβη IVF Φάρμακα Ιστορικό παλαιάς πλευρίτιδας ή αιμοθώρακα ή «θεραπευτικού πνευμοθώρακα»

26 Πυρετός Λοίμωξη Λέμφωμα Σ Dressler Ενδοκοιλιακό απόστημα, παγκρεατίτιδα, χολοθώρακας Πνευμονικό έμφρακτο ΣΕΛ αλλά χαμηλός πυρετός μπορεί να αποτελεί μη-ειδικό σύμπτωμα σε μία πλειάδα εξιδρωματικών ΥΣ

27 Φυσική εξέταση Οίδημα γενικευμένο ή άκρων, S 3, σφαγίτιδες Εικόνα ΕΦΘ Λεμφαδενοπάθεια Κοιλιακή ευαισθησία ή ασκίτης Επίφλεβο κοιλιακού τοιχώματος Βλάβες αρθρώσεων Κίτρινα νύχια

28 Ποια κύτταρα υπερέχουν; ουδετερόφιλα πνευμονία ΤΒ μονοκύτταρα πνευμονική εμβολή υποδιαφραγματική ιογενής οξεία ΤΒ κολλαγόνωση νεόπλασμα πνευμονική εμβολή μετά by-pass ιογενής κολλαγόνωση

29 Εργαστηριακός έλεγχος επιλεγμένες περιπτώσεις Ορολογικός έλεγχος για παράσιτα, βρουκέλα κ/α υγρού και αίματος για βρουκέλα Έλεγχος υγρού για παράσιτα NT-proBNP ορού (σε ασθενείς με διιδρώματα ή οριακά εξιδρώματα) ΑΝΑ β 2 -τρανσφερίνη υγρού, ραδιοϊσοτοπική κοιλιογραφία Τριγλυκερίδια υγρού Κρεατινίνη υγρού Χολερυθρίνη υγρού Αμυλάση υγρού και ορού

30 Εργαστηριακός έλεγχος επιλεγμένες περιπτώσεις Spiral CT θώρακα και κοιλίας Triplex καρδιάς καθετηριασμός ΜRI θώρακος κοιλιάς Βρογχοσκόπηση Θωρακοσκόπηση

31 Βιοψία υπεζωκότα Τυφλή για φυματίωση μέση ΕΥ 69 % (28-88%) για κακοήθεια ΕΥ 7-47% Θωρακοσκοπική για φυματίωση μέση ΕΥ ~ 100% για κακοήθεια ΕΥ >90% Υπό CT για κακοήθεια ΕΥ ~ 85 %

32

33 Τι βιοψία υπεζωκότα Θωρακοσκόπηση αν δεν υπάρχουν εμφυτεύσεις στον υπεζωκότα Κατευθυνόμενη αν υπάρχουν εμφυτεύσεις Τυφλή αν υπάρχει μεγάλη πιθανότητα ΤΒ παρά την χαμηλή ADA και δεν έχω διαθέσιμη άλλη μέθοδο ή δεν θέλει/μπορεί να υποβληθεί σε θωρακοσκόπηση

34 Το 2007 έχει νόημα η «εμπειρική αντι-τβ» Αντι-ΤΒ αγωγή: μακροχρόνια εμπλοκή, τοξικότητα Αν η ADA αστοχήσει και υπάρχει υποψία ΤΒ θα πρέπει να διενεργώ βιοψία θωρακοσκοπική τυφλή σε «δύσκολους» ασθενείς αν ο ασθενής είναι συμπτωματικός, εν αναμονή της κ/ας του ιστού αρχίζω αντι-τβ και δεν την διακόπτω αν η ΥΣ υποχωρήσει

35 Χρειάζομαι πάντα θωρακοσκοπική βιοψία υπεζωκότα; Πριν την θωρακοσκόπηση πρέπει να εξαντλούνται όλες οι μη-βιοπτικές μέθοδοι και να βεβαιώνεται ότι δεν υπάρχει θέση για ικανοποιητική κατευθυνόμενη βιοψία (CT, U/S) Προ-επεμβατική αξιολόγηση της πιθανότητας η εξέταση να αποδώσει διάγνωση

36 Χρειάζομαι πάντα θωρακοσκοπική βιοψία υπεζωκότα; Είναι αλήθεια ότι Αν ο ασθενής έχει κακοήθεια είναι πλέον αργά Αλλά και ότι Ο ασθενής μπορεί να θέλει να γνωρίζει την διάγνωση το ίδιο ή και περισσότερο από τον γιατρό Μερικές φορές προκύπτουν καλοήθεις διαγνώσεις ή και κακοήθεις που επιδέχονται χειρισμών Δυνατότητα για ταυτόχρονη πλευρόδεση Μέθοδος ισχυρά ευαίσθητη και ασφαλής θωρακοσκόπηση αν δεν υπάρχουν αντενδείξεις και ο ασθενής το επιθυμεί

37 14-26% αδιάγνωστες μετά θωρακοσκόπηση <60% αδιάγνωστες μετά ανοικτή βιοψία Παρακολούθηση ή ανοικτή βιοψία Κακοήθεις 25% αδιάγνωστες 14-65% κακοήθεις 8-35% φυματίωση 0%