ΠΡΟΣΘΕΤΗ ΠΡΑΞΗ Αριθμός Πρόσθετης Πράξης:

Transcript

1 ΠΡΟΣΘΕΤΗ ΠΡΑΞΗ Αριθμός Πρόσθετης Πράξης: Η παρούσα Πρόσθετη Πράξη αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του Ασφαλιστηρίου Σύνθετης Προστασίας με αριθμό... Με την παρούσα Πρόσθετη Πράξη κατόπιν αιτήσεως του Αντισυμβαλλόμενου, αντικαθίστανται οι όροι του Συμπληρωματικού Συμβολαίου Νοσοκομειακής Περίθαλψης ο αριθμός εντύπου του οποίου αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών και Ασφαλίστρων της παρούσας Πρόσθετης Πράξης, ως ακολούθως: 1. ΔΙΑΤΑΞΕΙΣ ΚΑΙ ΟΡΟΙ Η Εταιρία συμφωνεί να καταβάλει τις παροχές που αναφέρονται στους Όρους του Συμπληρωματικού Συμβολαίου Νοσοκομειακής Περίθαλψης, σύμφωνα με τα ποσά παροχών που αναγράφονται στην παρούσα ή σε σχετική Πρόσθετη Πράξη του Ασφαλιστηρίου και για το οποίο έχουν καταβληθεί τα αντίστοιχα ασφάλιστρα που ορίζονται από την Εταιρία. Διευκρινίζεται ότι σε περίπτωση αμφιβολίας, οι Όροι που περιγράφονται στην παρούσα Πρόσθετη πράξη υπερισχύουν των Όρων του Ασφαλιστηρίου Σύνθετης Προστασίας. Η πλήρης Σύμβαση Ασφάλισης με τη MetLife Α.Ε.Α.Ζ. αποτελείται από: Τους Γενικούς και Ειδικούς Όρους του Ασφαλιστηρίου, Τη Σελίδα Ειδικών Στοιχείων, Τυχόν Πρόσθετες Πράξεις, Τυχόν Συμπληρωματικά Συμβόλαια, Την Αίτηση Ασφάλισης και τις δηλώσεις του Αντισυμβαλλομένου και/ ή του Ασφαλισμένου που περιλαμβάνονται σε αυτή. Επιπλέον, μέρος της Σύμβασης αποτελούν τυχόν έγγραφα τα οποία έχουν υποβληθεί από τον Αντισυμβαλλόμενο και/ή τον Ασφαλισμένο κατά τη σύναψη της ασφάλισης και παραμένουν στα αρχεία της Εταιρίας, όπως ενδεικτικά είναι: Οι ιατρικές εκθέσεις (σε περίπτωση όπου απαιτούνται κατά τον προασφαλιστικό έλεγχο), Οι ιατρικές εξετάσεις που προσκομίστηκαν κατά τη σύναψη της ασφάλισης, Κάθε άλλο έγγραφο υπογεγραμμένο από τον Αντισυμβαλλόμενο και/ή τον Ασφαλισμένο, εφόσον έχει γίνει αποδεκτό από την Εταιρία. 30/12/2015 Σελίδα 1 από 39

2 2. ΟΡΙΣΜΟΙ Εταιρία: Η ανώνυμη ασφαλιστική εταιρία «METLIFE Α.Ε.Α.Ζ.», που εδρεύει στο Μαρούσι Αττικής (Λεωφ. Κηφισίας αρ. 119). Αντισυμβαλλόμενος: Το φυσικό ή νομικό πρόσωπο που συνάπτει την ασφαλιστική σύμβαση, καταβάλλει τα ασφάλιστρα και έχει όλα τα δικαιώματα που απορρέουν από την ασφαλιστική σύμβαση. Μπορεί να είναι ο ίδιος ο Ασφαλισμένος ή διαφορετικό πρόσωπο. Ασφαλισμένος: Το πρόσωπο το οποίο καλύπτεται από το παρόν Ασφαλιστήριο, εφόσον έχει κριθεί ασφαλίσιμο, και το όνομα του οποίου αναφέρεται στη Σελίδα Ειδικών Στοιχείων ή σε σχετική Πρόσθετη Πράξη ως Ασφαλισμένος. Καλυπτόμενο Μέλος: Ο/Η σύζυγος του Ασφαλισμένου και τα άγαμα τέκνα αυτού ή της συζύγου του, εφόσον έχουν κριθεί ασφαλίσιμα, σύμφωνα με τους Όρους, τους περιορισμούς και τις εξαιρέσεις του παρόντος, καθώς και κάθε Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου που επισυνάπτεται σε αυτό το Ασφαλιστήριο. Οι καλύψεις που παρέχονται στον Ασφαλισμένο σύμφωνα με τους Όρους αυτού του Ασφαλιστηρίου ισχύουν και για τα Καλυπτόμενα Μέλη, υπό τους Όρους και τις προϋποθέσεις του παρόντος. Συμπληρωματικό Ασφαλιστήριο: To Συμπληρωματικό Συμβόλαιο Νοσοκομειακής Περίθαλψης που αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του Ασφαλιστηρίου, ο αριθμός εντύπου του οποίου αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών και Ασφαλίστρων αυτής της Πρόσθετης Πράξης, έχει καταβληθεί το σχετικό ασφάλιστρο και οι όροι του οποίου αντικαθίστανται από τους ειδικούς όρους του παρόντος με ημερομηνία έναρξης ισχύος την ημερομηνία τροποποίησης που ορίζεται σε αυτή την Πρόσθετη Πράξη. Ασφαλιστικό Έτος: Το χρονικό διάστημα τριακοσίων εξήντα πέντε (365) ημερών που ξεκινά από την Ημερομηνία Έναρξης Ισχύος ή ανανέωσης του Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου. Ασφαλιστικό Γεγονός: Γεγονός που μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια ισχύος του Ασφαλιστηρίου και καλύπτεται από αυτό. Γιατρός: Το άτομο που εξασκεί την ιατρική επιστήμη δια του επαγγέλματος του Γιατρού ή του Χειρουργού, ή του Αναισθησιολόγου σύμφωνα με τις απαιτήσεις του Νόμου και διαθέτει την απαραίτητη άδεια προς τούτο, με εξαίρεση τον Ασφαλισμένο ή/ και τον Αντισυμβαλλόμενο ή μέλος της οικογένειάς του(ς) με συγγένεια 1ου ή 2ου βαθμού. Εσωτερικός Ασθενής: Το άτομο που εισήχθη σε νοσοκομείο για νοσηλεία, όπως αυτή ορίζεται παρακάτω, μετά από νόμιμη διαδικασία εισαγωγής, χρεώθηκε από το νοσοκομείο με το κόστος δωματίου και τροφής τουλάχιστον μίας (1) ημέρας και παρέμεινε συνεχώς νοσηλευόμενο κάτω από την επαγγελματική παρακολούθηση Γιατρού ή χειρουργού. Νοσοκομείο: Ιδιωτικό ή Δημόσιο νοσηλευτικό Ίδρυμα, κλινική ή θεραπευτήριο, το οποίο πληροί όλες τις ακόλουθες προϋποθέσεις: 1. Ασκεί τη λειτουργία του σύμφωνα με την εκάστοτε ισχύουσα νομοθεσία και έχει σε ισχύ άδεια λειτουργίας (εφόσον απαιτείται). 2. Λειτουργεί για την υποδοχή, την περίθαλψη και τη νοσηλεία εσωτερικών ασθενών. 3. Λειτουργεί είκοσι τέσσερις (24) ώρες την ημέρα και επτά (7) ημέρες την εβδομάδα. 4. Διαθέτει είκοσι τέσσερις (24) ώρες την ημέρα και επτά (7) ημέρες την εβδομάδα εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό, αποτελούμενο από Γιατρούς και από διπλωματούχους νοσηλευτές. 30/12/2015 Σελίδα 2 από 39

3 5. Διαθέτει την απαραίτητη υποδομή και οργανωμένες εγκαταστάσεις για τη διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων και χειρουργικών επεμβάσεων. Δεν εμπίπτει στην έννοια του Νοσοκομείου κάθε εξωτερικό ιατρείο, αναπαυτήριο ή αναρρωτήριο ή ανάλογο ίδρυμα, σανατόριο, ψυχιατρική κλινική, γηροκομείο, κέντρο αποκατάστασης υγείας και κίνησης, ή κέντρο αποκατάστασης για χρήστες ναρκωτικών και αλκοολικούς. Δεν εμπίπτει στην έννοια του Νοσοκομείου κάθε κέντρο εναλλακτικής ιατρικής, όπως είναι ενδεικτικά τα κέντρα βελονισμού. Δεν εμπίπτει στην έννοια του Νοσοκομείου η κατοικία του Ασφαλισμένου ή του Καλυπτόμενου Μέλους. Νοσηλεία: Η συνεχής παραμονή του Ασφαλισμένου σε νοσοκομειακή κλίνη, ως εσωτερικού ασθενή, για ιατρικό πρόβλημα που καλύπτεται από τους παρόντες Όρους του Συμπληρωματικού Ασφαλιστήριου υπό την προϋπόθεση ότι η εν λόγω παραμονή λαμβάνει χώρα προκειμένου να υποβληθεί ο Ασφαλισμένος σε θεραπεία που είναι ιατρικώς αναγκαία να παρέχεται εντός Νοσοκομείου. Τυχόν παραμονή του Ασφαλισμένου εντός του Νοσοκομείου, σύμφωνα με τα παραπάνω, για χρονικό διάστημα πέραν αυτού που κρίνεται ιατρικά επιβεβλημένο ή για την υποβολή του αποκλειστικά και μόνο σε εξετάσεις που δεν συνάδουν με την αντιμετώπιση του αιτίου εισαγωγής, δηλαδή της πάθησης που αντιμετωπίζει ο Ασφαλισμένος, δεν θεωρείται Νοσηλεία και δεν καλύπτεται με βάση αυτούς τους Ειδικούς Όρους του Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου. Θέση Νοσηλείας: Η κατηγορία θέσης και υπηρεσιών εντός του νοσηλευτικού ιδρύματος που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών και Ασφαλίστρων που επισυνάπτεται σε αυτή ή σε σχετική Πρόσθετη Πράξη. Ως αναγνωριζόμενη κατηγορία θέσης νοσηλείας ορίζεται εφεξής η νοσηλεία σε δίκλινο δωμάτιο (δωμάτιο με 2 κρεβάτια). Η Εταιρία δεν είναι υποχρεωμένη να καταβάλει οποιοδήποτε ποσό υπερβαίνει το Ανώτατο Ημερήσιο Όριο Αναγνωριζόμενων Εξόδων το οποίο αναγράφεται σε αυτή ή σε σχετική Πρόσθετη Πράξη. Συμβεβλημένα Νοσοκομεία / Μέλη του Advanced Benefit Club: Τα Νοσοκομεία εκείνα με τα οποία η Εταιρία έχει σε ισχύ σύμβαση συνεργασίας. Ο Ασφαλισμένος ενημερώνεται για τις εκάστοτε ισχύουσες συνεργασίες μέσω της 24ωρης τηλεφωνικής υπηρεσίας καλώντας στον αριθμό Η Εταιρία διατηρεί το δικαίωμα να τροποποιήσει τα Νοσοκομεία του Advanced Benefit Club, ακόμα και να αφαιρέσει κάποια εξ αυτών χωρίς να τα αντικαταστήσει. Μη Συμβεβλημένα Νοσοκομεία / εκτός Advanced Benefit Club: Τα Νοσοκομεία εκείνα με τα οποία η Εταιρία δεν έχει σε ισχύ σύμβαση συνεργασίας κατά την έναρξη νοσηλείας του Ασφαλισμένου. Προϋπάρχουσες Ασθένειες: Οποιαδήποτε διαταραχή της υγείας ή σωματική βλάβη ως συνέπεια ασθένειας ή ατυχήματος ή γενετικής ανωμαλίας, η οποία είτε είχε παρουσιάσει συμπτώματα, είτε είχε διαγνωστεί, είτε αντιμετωπιστεί με ιατρική ή/και φαρμακευτική αγωγή πριν την Ημερομηνία Έναρξης Ισχύος του Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου και δεν δηλώθηκε στην Αίτηση ασφάλισης ή Επαναφοράς σε ισχύ. Φάρμακα: Τα παρασκευάσματα που φέρουν υδατογραφημένη ταινία (κουπόνι) και είναι αναγνωρισμένα από τον Ελληνικό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΟΦ) ή τον Ευρωπαϊκό, και τον αντίστοιχο οργανισμό σε οποιαδήποτε άλλη χώρα. Τυχόν παρασκευάσματα όπως φυτικά, ομοιοπαθητικά κτλ. δεν θεωρούνται φάρμακα και δεν καλύπτονται. 30/12/2015 Σελίδα 3 από 39

4 Εκπιπτόμενο Ποσό ανά Νοσηλεία: Το ποσό που αναφέρεται σε αυτή ή σε σχετική Πρόσθετη Πράξη και αφαιρείται από το σύνολο των Αναγνωριζομένων Εξόδων για κάθε Νοσηλεία που καλύπτεται από το Συμπληρωματικό Ασφαλιστήριο, σύμφωνα με τον αντίστοιχο Όρο. Ανώτατο Όριο Αποζημίωσης: Το ανώτατο όριο ευθύνης της Εταιρίας ανά Ασφαλιστικό Έτος. Στην περίπτωση πραγματοποίησης μίας ή περισσοτέρων νοσηλειών μέσα στο ίδιο Ασφαλιστικό Έτος, το ανώτατο όριο ευθύνης της Εταιρίας προς αποζημίωση δεν μπορεί σε καμία περίπτωση να υπερβαίνει το ποσό που αναγράφεται στην παρούσα ή σε σχετική Πρόσθετη Πράξη. 3. ΕΝΑΡΞΗ ΙΣΧΥΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ Ως Ημερομηνία Έναρξης Ισχύος της ασφαλιστικής κάλυψης ορίζεται η ημερομηνία που αναγράφεται στη Σελίδα Ειδικών Στοιχείων ή σε σχετική Πρόσθετη Πράξη του Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου, με την προϋπόθεση ότι έχει καταβληθεί το αναλογούν ασφάλιστρο ή η πρώτη (1η) δόση ασφαλίστρου, εφόσον έχει συμφωνηθεί τμηματική καταβολή αυτού, που επίσης αναφέρεται στη Σελίδα Ειδικών Στοιχείων ή σε σχετική Πρόσθετη Πράξη. Μετά την έναρξη αυτοί οι Ειδικοί Όροι του Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου συνεχίζουν να ισχύουν με την προϋπόθεση της εμπρόθεσμης καταβολής των αναλογούντων ασφαλίστρων, για όσο χρονικό διάστημα παρέχεται κάλυψη σύμφωνα με το Μικτό Πληρωτέο Ασφάλιστρο που αναφέρεται σε αυτή ή σε σχετική Πρόσθετη Πράξη. 4. ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΙΣΧΥΟΣ Η διάρκεια ισχύος της ασφαλιστικής κάλυψης είναι ένα (1) έτος από την Ημερομηνία Έναρξης Ισχύος, όπως αυτή αναγράφεται στη Σελίδα Ειδικών Στοιχείων ή σε σχετική Πρόσθετη Πράξη. 5. ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ Το Συμπληρωματικό Ασφαλιστήριο μπορεί να ανανεώνεται για κάθε Ασφαλιστικό Έτος σύμφωνα με τα παρακάτω, υπό τις ακόλουθες προϋποθέσεις: Πριν τη λήξη του Ασφαλιστικού Έτους, η Εταιρία θα αποστέλλει στον Αντισυμβαλλόμενο γραπτή ειδοποίηση που θα περιέχει τα ασφάλιστρα και τις παροχές, καθώς και κάθε τυχόν μεταβολή των Όρων που θα ισχύουν για το επόμενο Ασφαλιστικό Έτος. Διευκρινίζεται ότι τα νέα ασφάλιστρα και οι νέες παροχές ισχύουν για ένα (1) Ασφαλιστικό Έτος και αντικαθιστούν κάθε προηγούμενα. Τα νέο ασφάλιστρο που θα αντιστοιχεί στον κάθε Ασφαλισμένο είναι αυτό που θα αναγράφεται στην παραπάνω γραπτή ειδοποίηση, ο προσδιορισμός του οποίου θα βασίζεται στην πραγματική εμπειρία της Εταιρίας σχετικά με την εξέλιξη των παρακάτω παραμέτρων, είτε μεμονωμένα είτε συνδυαστικά, που επηρεάζουν το κόστος του προγράμματος: Τον ιατρικό πληθωρισμό, όπως αυτός εκφράζεται από την αύξηση όλων των παροχών που καλύπτονται από αυτό το πρόγραμμα. Το δείκτη νοσηρότητας. Τις λοιπές αναλογιστικές παραμέτρους που επηρεάζουν το κόστος των παροχών. Το ποσοστό αναπροσαρμογής του ασφάλιστρου δε συνδέεται με το ύψος των αποζημιώσεων που πιθανώς θα λάβει ο ασφαλισμένος και θα είναι κοινό για το σύνολο των ασφαλισμένων με αυτό το Συμπληρωματικό Ασφαλιστήριο. Επιπλέον, τα νέα ποσά των παροχών καθώς και το Εκπιπτόμενο Ποσό που θα αντιστοιχούν σε κάθε Ασφαλισμένο, είναι αυτά που θα αναγράφονται στην παραπάνω γραπτή ειδοποίηση, το 30/12/2015 Σελίδα 4 από 39

5 ποσοστό αναπροσαρμογής των οποίων θα είναι ανάλογο του ποσοστού αναπροσαρμογής του ασφαλίστρου. Επισημαίνεται ότι ειδικά για το ασφάλιστρο του Ειδικού Επιδόματος Θεραπείας Καρκίνου, εφόσον η παροχή αυτή αναφέρεται στον Πίνακα Παροχών και Ασφαλίστρων της παρούσας ή σχετικής Πρόσθετης Πράξης και με την προϋπόθεση πληρωμής του σχετικού ασφάλιστρου, προσδιορίζεται σύμφωνα με την ηλικία του Ασφαλισμένου και καθορίζεται για πέντε (5) συνεχή έτη, οπότε και επαναπροσδιορίζεται με βάση την τρέχουσα ηλικία του Ασφαλισμένου και το τιμολόγιο που θα ισχύει κατά τον χρόνο επαναπροσδιορισμού για αυτή την παροχή. Η Εταιρία διατηρεί σε κάθε περίπτωση και ανεξάρτητα από τα παραπάνω το δικαίωμα να αυξήσει το ασφάλιστρο της παροχής του Ειδικού Επιδόματος Θεραπείας Καρκίνου κατά δέκα τοις εκατό (10%) σε επέτειο του Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου και μόνο μια (1) φορά κατά την διάρκεια ισχύος αυτού. Απαραίτητη προϋπόθεση για την ανανέωση του Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου είναι η εμπρόθεσμη πληρωμή των ασφαλίστρων για το επόμενο Ασφαλιστικό Έτος, σύμφωνα με τον τρόπο καταβολής ασφαλίστρων που αναφέρεται σε αυτή ή σε σχετική Πρόσθετη Πράξη. Εφόσον η πληρωμή των ασφαλίστρων γίνει εμπρόθεσμα, η Εταιρία δεν απαιτεί έλεγχο της ασφαλισιμότητας του Ασφαλισμένου προκειμένου να προβεί σε ανανέωση του Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου. Σε περίπτωση εκπρόθεσμης πληρωμής των ασφαλίστρων, η ανανέωση του Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου γίνεται με απόδειξη ασφαλισιμότητας του Ασφαλισμένου σύμφωνα με τα κριτήρια της Εταιρίας και κατά την κρίση της. Αντιθέτως, η μη πληρωμή των ασφαλίστρων για επόμενο Ασφαλιστικό Έτος σύμφωνα με τον τρόπο καταβολής ασφαλίστρων που αναφέρεται σε αυτή ή σε σχετική Πρόσθετη Πράξη έχει ως συνέπεια τη μη ανανέωσή του. Η Εταιρία διατηρεί το δικαίωμα στην επέτειο του Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου να τροποποιεί τους Όρους, τις εξαιρέσεις, τις παροχές, το εκπιπτόμενο ποσό και το ύψος τους για το σύνολο των Ασφαλισμένων που καλύπτονται με το παρόν, εκτός του Ειδικού Επιδόματος Θεραπείας Καρκίνου εφόσον αυτό αναγράφεται στην παρούσα η σχετική Πρόσθετη Πράξη. Η Εταιρία διατηρεί επίσης το δικαίωμα να καταργήσει το παρόν ασφαλιστικό πρόγραμμα για το σύνολο των Ασφαλισμένων. Στην περίπτωση αυτή και εφόσον η Εταιρία διαθέτει αντίστοιχο ασφαλιστικό πρόγραμμα, θα γνωστοποιήσει στον Αντισυμβαλλόμενο τους Όρους, τις Παροχές και το ύψος αυτών προκειμένου ο τελευταίος να αποφασίσει, αν επιθυμεί, τη συνέχιση της ασφαλιστικής κάλυψης με το πρόγραμμα αυτό. 6. ΠΑΡΟΧΗ ΙΣΟΒΙΑΣ ΚΑΛΥΨΗΣ Εάν η ασφάλιση που παρέχεται από αυτό το Συμπληρωματικό Ασφαλιστήριο έχει παραμείνει συνεχώς σε ισχύ για τα τελευταία δέκα (10) έτη πριν την επέτειο του Ασφαλιστηρίου που ακολουθεί την εβδομηκοστή (70ή) επέτειο των γενεθλίων του Ασφαλισμένου ή του/ της συζύγου αυτού, η κάλυψη παρατείνεται σύμφωνα με τους όρους του παρόντος Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου για το υπόλοιπο της ζωής του, με την προϋπόθεση της εμπρόθεσμης πληρωμής των εκάστοτε οφειλομένων ασφαλίστρων. Στην περίπτωση που η εβδομηκοστή (70ή) επέτειος των γενεθλίων του Ασφαλισμένου ή του/ της συζύγου, βρίσκεται μεταξύ της ενάτης (9ης) και δεκάτης (10ης) επετείου συνεχούς ισχύος του Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου, προϋπόθεση παράτασης της ασφάλισης όπως αναφέρεται παραπάνω είναι το Συμπληρωματικό Ασφαλιστήριο να έχει παραμείνει συνεχώς σε ισχύ για τα τελευταία εννέα (9) έτη, πριν την εβδομηκοστή (70ή) επέτειο των γενεθλίων του Ασφαλισμένου ή του/ της συζύγου. 30/12/2015 Σελίδα 5 από 39

6 Τα ασφάλιστρα, από την χρονική στιγμή της παράτασης της ασφάλισης, εκτός από την εφαρμογή των ετησίων ανανεώσεων σύμφωνα με τα οριζόμενα στην ενότητα 5 ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ, θα αναπροσαρμόζονται και ανά πενταετία - με τελευταία αναπροσαρμογή πενταετίας στην επέτειο του Ασφαλιστηρίου που ακολουθεί την ογδοηκοστή πέμπτη (85 η ) επέτειο των γενεθλίων του Κυρίως Ασφαλισμένου ή του / της συζύγου, κατά ποσοστό που δεν θα υπερβαίνει το τριάντα τοις εκατό (30%), συνολικά με την ετήσια αναπροσαρμογή ασφαλίστρων, εκείνης της περιόδου. 7. ΑΚΥΡΩΣΗ ΚΑΙ ΛΗΞΗ ΤΗΣ ΚΑΛΥΨΗΣ Το Συμπληρωματικό Ασφαλιστήριο μπορεί να ακυρωθεί από τον Αντισυμβαλλόμενο την ημερομηνία που απαιτείται οποιοδήποτε ασφάλιστρο, με γραπτή αίτησή του στην Εταιρία. Η ασφάλιση που παρέχεται σύμφωνα με αυτό το Συμπληρωματικό Ασφαλιστήριο λήγει σε όποια από τις παρακάτω περιπτώσεις συμβεί πρώτη: α) Με τον θάνατο του Ασφαλισμένου. β) Με την εβδομηκοστή (70ή) επέτειο των γενεθλίων του Ασφαλισμένου, με την επιφύλαξη του Όρου «Παροχή Ισόβιας Κάλυψης». γ) Αν οποιοδήποτε ασφάλιστρο δεν καταβληθεί την ημερομηνία που απαιτείται μέχρι τη λήξη της περιόδου των τριάντα (30) ημερών, όπως αυτή ορίζεται στο Ασφαλιστήριο Σύνθετης Προστασίας και σύμφωνα με τους όρους του Νόμου. δ) Σε περίπτωση καταγγελίας του Ασφαλιστηρίου Σύνθετης Προστασίας. Σε αυτή την περίπτωση δεν παρέχεται η δυνατότητα ανανέωσης σύμφωνα με τον αντίστοιχο Όρο. ε) Η ασφάλιση λήγει για τα Καλυπτόμενα Μέλη, χωρίς να επηρεάζει την κάλυψη του Ασφαλισμένου στις ακόλουθες περιπτώσεις: Σε περίπτωση όπου ο/η σύζυγος του Ασφαλισμένου είναι Καλυπτόμενο Μέλος, όταν αυτός/-ή δεν είναι πλέον κατά νόμο σύζυγος. Σε περίπτωση όπου το/-α τέκνο/-α του Ασφαλισμένου είναι Καλυπτόμενο/-α Μέλος/-η, στη λήξη του Ασφαλιστικού Έτους που ακολουθεί το εικοστό πρώτο (21ο) έτος γενεθλίων του Καλυπτόμενου Μέλους ή το εικοστό τέταρτο (24ο) έτος γενεθλίων, εφόσον σπουδάζει και εξαρτάται οικονομικά από τον Ασφαλισμένο. Εγγύηση ασφαλισιμότητας Καλυπτόμενων Μελών Η κάλυψη των Καλυπτόμενων Μελών του Ασφαλισμένου θα συνεχίζεται χωρίς έλεγχο ασφαλισιμότητας και με τις υποχρεώσεις που απορρέουν από αυτό το Ασφαλιστήριο, με την ασφάλισή τους με νέο Ασφαλιστήριο του ίδιου ασφαλιστικού προγράμματος. Σε περίπτωση που το παρόν Συμπληρωματικό Ασφαλιστήριο έχει καταργηθεί για το σύνολο των Ασφαλισμένων από την Εταιρία, θα προτείνεται ασφαλιστικό πρόγραμμα αντίστοιχης κάλυψης, εφόσον παρέχεται εκείνη τη χρονική περίοδο από την Εταιρία, χωρίς έλεγχο ασφαλισιμότητας. Μετά τη λήξη του Ασφαλιστηρίου ή της κάλυψης που προσφέρεται στον Ασφαλισμένο ή τα Καλυπτόμενα Μέλη, σύμφωνα με κάποιον από τους πιο πάνω Όρους, παύει και η απαίτηση του ανάλογου ασφαλίστρου. Μεταγενέστερη πληρωμή ή από λάθος αποδοχή οποιουδήποτε 30/12/2015 Σελίδα 6 από 39

7 ασφαλίστρου δεν δημιουργεί καμία υποχρέωση στην Εταιρία και κάθε τέτοιο ασφάλιστρο θα επιστρέφεται στον Αντισυμβαλλόμενο. 8. ΕΠΑΝΑΦΟΡΑ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ΣΕ ΙΣΧΥ Η Εταιρία, σε περίπτωση που για οποιονδήποτε λόγο έχει λήξει η κάλυψη, σύμφωνα με τους όρους του Νόμου και του παρόντος Ασφαλιστηρίου, κατά τη διακριτική της ευχέρεια, έχει τη δυνατότητα κατόπιν σχετικής αιτήσεως του Αντισυμβαλλομένου να επαναφέρει το Ασφαλιστήριο σε ισχύ κατά τη διάρκεια του Ασφαλιστικού Έτους. Για την επαναφορά του Ασφαλιστηρίου σε ισχύ απαιτείται να συντρέχουν όλες οι παρακάτω προϋποθέσεις: α) γραπτή αίτηση του Αντισυμβαλλομένου και του Ασφαλισμένου, εάν είναι διαφορετικά πρόσωπα, β) ικανοποιητική απόδειξη της ασφαλισιμότητας και της καλής υγείας του Ασφαλισμένου, σύμφωνα με την κρίση της Εταιρίας. To Συμπληρωματικό Ασφαλιστήριο, μπορεί να επαναφερθεί σε ισχύ για το υπόλοιπο του Ασφαλιστικού Έτους, όπως αυτό έχει οριστεί στη Σελίδα Ειδικών Στοιχείων. Δεν καλύπτονται απώλειες από ατύχημα που συμβαίνει ή ασθένεια που εμφανίζεται πριν την ημερομηνία της επαναφοράς σε ισχύ. Σε περίπτωση που το Ασφαλιστικό Γεγονός επέλθει, όταν το Ασφαλιστήριο δεν βρίσκεται σε ισχύ και πριν την έκδοση της αντίστοιχης Πρόσθετης Πράξης Επαναφοράς, η Εταιρία δεν έχει υποχρέωση καταβολής παροχών. 9. ΠΑΡΟΧΕΣ Α. ΕΞΟΔΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ Η Εταιρία θα καταβάλει αποζημίωση για έξοδα που πραγματοποιήθηκαν κατά το διάστημα νοσηλείας, όπως περιγράφονται παρακάτω στον Όρο Αναγνωριζόμενα Έξοδα, λαμβάνοντας υπόψη τις πρωτότυπες αποδείξεις και με Ανώτατο Όριο Αποζημίωσης το ποσό που αναφέρεται στην παρούσα ή σε σχετική Πρόσθετη Πράξη. Τα παραπάνω ισχύουν εφόσον ο Ασφαλισμένος κατά τη διάρκεια ισχύος αυτού του Ασφαλιστηρίου εισαχθεί σε Νοσοκομείο στην Ελλάδα ή στο εξωτερικό, εφόσον προβλέπεται σχετική κάλυψη, και νοσηλευτεί ως εσωτερικός ασθενής στη Θέση Νοσηλείας που προβλέπεται στον Πίνακα Παροχών και Ασφαλίστρων της παρούσας ή σχετικής Πρόσθετης Πράξης για την αντιμετώπιση ασθένειας ή ατυχήματος που καλύπτεται από αυτό το Ασφαλιστήριο. Β. ΕΞΟΔΑ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΕΡΟΜΕΤΑΦΟΡΑΣ Στα έξοδα που αναγνωρίζονται από το Συμπληρωματικό Ασφαλιστήριο περιλαμβάνονται και έξοδα για την επείγουσα αερομεταφορά εντός της Ελληνικής Επικράτειας του Ασφαλισμένου σε Νοσοκομείο με ελικόπτερο ή αεροσκάφος της πολιτικής ή πολεμικής αεροπορίας. Το παραπάνω ισχύει στην περίπτωση που λόγω ατυχήματος ή έκτακτης ασθένειας που καλύπτεται από το Συμπληρωματικό Ασφαλιστήριο κριθεί απαραίτητη από τον Γιατρό που επιλήφθηκε του περιστατικού, και μετά από εντολή των Τοπικών Υγειονομικών Αρχών, η επείγουσα αερομεταφορά του Ασφαλισμένου. Το ποσό των καταβαλλόμενων εξόδων ανά περίπτωση δεν 30/12/2015 Σελίδα 7 από 39

8 είναι δυνατόν να υπερβαίνει το ποσό που αναφέρεται στην παρούσα ή σε σχετική Πρόσθετη Πράξη. Γ. ΕΙΔΙΚΟΣ ΟΡΟΣ ΚΑΛΥΨΗΣ ΔΙΚΥΚΛΩΝ Το Συμπληρωματικό Ασφαλιστήριο καλύπτει απώλειες που θα συμβούν από οδήγηση δικύκλου οχήματος, με την προϋπόθεση καταβολής του αναλογούντος επασφαλίστρου για δίκυκλα με κινητήρα κυβισμού μεγαλύτερου των εκατόν είκοσι πέντε (125) κ.εκ. Σε περίπτωση όμως που δεν καταβάλλεται το επασφάλιστρο αυτό, η Εταιρία θα καταβάλει ποσοστό ενενήντα τοις εκατό (90%) των αποζημιώσεων που προβλέπονται από τις παροχές του Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου. 10. ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΠΑΡΟΧΕΣ - ΕΙΔΙΚΟ ΕΠΙΔΟΜΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΡΚΙΝΟΥ (εφόσον προβλέπεται σχετική κάλυψη) Η Εταιρία συμφωνεί να καταβάλει εφάπαξ το Ειδικό Επίδομα Θεραπείας Καρκίνου, εφόσον η παροχή αυτή αναφέρεται στον Πίνακα Παροχών και Ασφαλίστρων της παρούσας ή σχετικής Πρόσθετης Πράξης και με την προϋπόθεση της πληρωμής του σχετικού ασφάλιστρου, ανεξάρτητα από την αποζημίωση για έξοδα νοσηλείας ή άλλη παροχή που προβλέπει το Ασφαλιστήριο ή άλλο Συμπληρωματικό Ασφαλιστήριο, μόλις λάβει τα απαραίτητα δικαιολογητικά που αποδεικνύουν ότι ο Ασφαλισμένος πάσχει από Καρκίνο, όπως αυτός ορίζεται και περιγράφεται παρακάτω και σύμφωνα με τους Γενικούς και Ειδικούς Όρους αυτού του Ασφαλιστηρίου. Α. ΟΡΙΣΜΟΣ Καρκίνος" θεωρείται κάθε κακοήθης όγκος που χαρακτηρίζεται από ανεξέλεγκτη ανάπτυξη και εξάπλωση των κακοηθών κυττάρων και τη διήθηση των ιστών. Συμπεριλαμβάνεται η λευχαιμία (εκτός από την χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία), το λέμφωμα, το κακόηθες μελάνωμα, αλλά εξαιρούνται το μη διηθητικό καρκίνωμα in situ, κάθε καρκίνος του δέρματος και κάθε όγκος που συνοδεύεται από την παρουσία ιού ανοσοποιητικής ανεπάρκειας. Comment [KY1]: Η ενότητα 10 θα έχει εφαρμογή μόνο σε εκείνες τις εκδόσεις παλαιών προγραμμάτων MediGuard που παρέχουν το επίδομα θεραπείας Καρκίνου. Β. ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΑΝΑΜΟΝΗΣ Το παραπάνω Ειδικό Επίδομα θα είναι πληρωτέο στο Καλυπτόμενο Μέλος, εφόσον βρίσκεται στη ζωή, μετά την πάροδο τριάντα (30) ημερών από την ημερομηνία της διάγνωσης του καρκίνου. Απαραίτητη προϋπόθεση για την πληρωμή του Ειδικού Επιδόματος είναι, ο καρκίνος να εκδηλώθηκε για πρώτη φορά τουλάχιστον τρεις (3) μήνες μετά την ημερομηνία έναρξης ισχύος του Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου Νοσοκομειακής Περίθαλψης ή επαναφοράς του σε ισχύ. 11. ΠΕΡΙΟΔΟΙ ΑΝΑΜΟΝΗΣ Κάθε ασθένεια που έχει δηλωθεί στην Αίτηση ασφάλισης, η κάλυψη της οποίας έγινε δεκτή από την Εταιρία και για την οποία παρέχεται ασφαλιστική κάλυψη από αυτό το Συμπληρωματικό Ασφαλιστήριο: 1) Σε περίπτωση που εμφανίστηκε στο χρονικό διάστημα είκοσι τεσσάρων (24) μηνών πριν την Ημερομηνία Έναρξης Ισχύος ή Επαναφοράς σε ισχύ του παρόντος Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου, θα καλύπτεται αντίστοιχα είκοσι τέσσερις (24) μήνες μετά την Ημερομηνία Έναρξης Ισχύος ή Επαναφοράς σε ισχύ του παρόντος Ασφαλιστηρίου και εφόσον αυτό έχει ανανεωθεί σύμφωνα με τον Όρο Προϋποθέσεις Ανανέωσης για το απαιτούμενο χρονικό διάστημα. Επισημαίνεται ότι για τον υπολογισμό του απαιτούμενου χρονικού 30/12/2015 Σελίδα 8 από 39

9 διαστήματος για την κάλυψη της προϋπάρχουσας ασθένειας ως Ημερομηνία Έναρξης Ισχύος λαμβάνεται υπόψη η Ημερομηνία Έναρξης Ισχύος του παρόντος Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου και όχι η ημερομηνία έκαστης ετήσιας ανανέωσης. 2) Σε περίπτωση που εμφανίστηκε πριν το χρονικό διάστημα είκοσι τεσσάρων (24) μηνών, όπως ορίζεται πιο πάνω, και δεν υποτροπίασε ή δεν εκδήλωσε συμπτώματα εντός του παραπάνω χρονικού διαστήματος, καθώς και κάθε ασθένεια που εμφανίστηκε για πρώτη (1η) φορά μετά την Ημερομηνία Έναρξης Ισχύος ή Επαναφοράς σε ισχύ του Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου θα καλύπτεται τριάντα (30) ημέρες μετά την πιο πάνω ημερομηνία. Επισημαίνεται ότι ως Ημερομηνία Έναρξης Ισχύος λαμβάνεται υπόψη η Ημερομηνία Έναρξης Ισχύος του παρόντος Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου και όχι η ημερομηνία έκαστης ετήσιας ανανέωσης. 3) Διευκρινίζεται ότι για κάθε ασθένεια που έχει δηλωθεί στην Αίτηση ασφάλισης, η οποία έχει αξιολογηθεί από την Εταιρία και για την οποία καταβάλλεται πρόσθετο ασφάλιστρο, θα παρέχεται κάλυψη τριάντα (30) ημέρες μετά την Ημερομηνία Έναρξης Ισχύος ή Επαναφοράς σε ισχύ αυτού του Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου. Επισημαίνεται ότι ως Ημερομηνία Έναρξης Ισχύος λαμβάνεται υπόψη η Ημερομηνία Έναρξης Ισχύος του παρόντος Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου και όχι η ημερομηνία έκαστης ετήσιας ανανέωσης. 12. ΑΝΑΓΝΩΡΙΖΟΜΕΝΑ ΕΞΟΔΑ Τα έξοδα που αναγνωρίζονται (εφεξής καλούμενα Αναγνωριζόμενα Έξοδα) είναι τα ακόλουθα και αποζημιώνονται σύμφωνα με τον Όρο Αποζημίωση : Χρέωση του Νοσοκομείου για έξοδα Δωματίου και Τροφής για κάθε μέρα παραμονής στη δικαιούμενη Θέση Νοσηλείας ή σε μονάδα εντατικής θεραπείας ή για νοσηλεία στο εξωτερικό, μέχρι τις τριακόσιες εξήντα πέντε (365) ημέρες για ασθένεια ή ατύχημα που καλύπτεται από αυτό το Συμπληρωματικό Ασφαλιστήριο και μέχρι του Ανώτατου Ημερήσιου Ορίου Αναγνωριζόμενων Εξόδων που ορίζεται στον Πίνακα παροχών και Ασφαλίστρων της παρούσας ή σχετικής Πρόσθετης Πράξης. Έξοδα που πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του Ασφαλισμένου και αφορούν αναγκαίες για τη θεραπεία της διαγνωσθείσας πάθησης εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις, μεταγγίσεις αίματος και πλάσματος αίματος, φυσικοθεραπεία, θεραπεία με ραδιοϊσότοπα, μόνο για εκείνα τα περιστατικά όπου κρίνεται ιατρικώς επιβεβλημένη η νοσηλεία του Ασφαλισμένου από τον θεράποντα Γιατρό. Έξοδα που πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του Ασφαλισμένου και αφορούν αναγκαίες για τη θεραπεία της διαγνωσθείσας πάθησης ενδοφλέβιες ή ενδομυϊκές ενέσεις, σχετιζόμενα με την πάθηση φάρμακα που παρέχονται με συνταγή του θεράποντος Γιατρού και το νοσηλευτικό υλικό που είναι απόλυτα απαραίτητο για την ενδεδειγμένη θεραπεία που απαιτείται. Έξοδα για χρήση χειρουργείου, υγειονομικό υλικό, επιδέσμους, κοινούς νάρθηκες, γύψινα εκμαγεία, τεχνητά μέλη και ορθοπεδικές ζώνες, εφόσον αυτά έχουν άμεση συνάφεια με την ασθένεια ή το ατύχημα για το οποίο νοσηλεύεται ο Ασφαλισμένος και έγινε χρήση τους κατά τη διάρκεια της Νοσηλείας ή στα πλαίσια της αποκατάστασης. Δεν καλύπτεται η αντικατάσταση τεχνητών μελών λόγω φθοράς ή παλαιότητας. Έξοδα τοποθέτησης μοσχεύματος κερατοειδούς, ενδοφακού, μοσχεύματος αρτηριών βαλβίδας καρδιάς, βηματοδότου, απεινιδωτού και υλικών οστεοσύνθεσης, υπό την προϋπόθεση ότι η τοποθέτηση αυτών είναι απαραίτητη, ως 30/12/2015 Σελίδα 9 από 39

10 συνέπεια ατυχήματος ή ασθένειας που καλύπτεται από αυτό το Συμπληρωματικό Ασφαλιστήριο. Έξοδα για μεταφορά με ασθενοφόρο, υπηρεσίες που παρέχονται από αποκλειστικούς νοσοκόμους, μόνο στην περίπτωση που οι υπηρεσίες αυτές κρίνονται απαραίτητες και έχουν υποδειχθεί από τον θεράποντα Γιατρό. Όλες οι αναγνωριζόμενες Νοσοκομειακές Υπηρεσίες πρέπει να έχουν εκτελεστεί ή προσφερθεί από το αρμόδιο νοσηλευτικό προσωπικό του Νοσοκομείου και να αφορούν συγκεκριμένα και μόνο στη θεραπεία του αιτίου ή των αιτίων για τα οποία ο Ασφαλισμένος έχει εισαχθεί στο Νοσοκομείο. Στις Νοσοκομειακές Υπηρεσίες που καλύπτει αυτό το Συμπληρωματικό Ασφαλιστήριο δεν περιλαμβάνονται υπηρεσίες του Νοσοκομείου που δεν αφορούν άμεσα στη θεραπεία του ατυχήματος ή της ασθένειας και δεν αναφέρονται πιο πάνω. Έξοδα για χημειοθεραπεία είτε ο Ασφαλισμένος νοσηλευτεί ως εσωτερικός ασθενής είτε όχι, υπό την προϋπόθεση συμμετοχής του εκάστοτε Φορέα Κοινωνικής Ασφάλισης και σύμφωνα με τον Όρο Αποζημίωση. Σε περίπτωση μη συμμετοχής του εκάστοτε Φορέα Κοινωνικής Ασφάλισης, η αποζημίωση θα υπολογίζεται αφού αφαιρεθούν οι δαπάνες που αφορούν στην όποια φαρμακευτική αγωγή και σύμφωνα με τον Όρο Αποζημίωση. Έξοδα για ακτινοθεραπεία: o στην περίπτωση που ο Ασφαλισμένος δεν νοσηλευτεί ως εσωτερικός ασθενής, υπό την προϋπόθεση συμμετοχής του εκάστοτε Φορέα Κοινωνικής Ασφάλισης και σύμφωνα με τον Όρο Αποζημίωση. o στην περίπτωση που ο Ασφαλισμένος νοσηλευτεί ως εσωτερικός ασθενής, υπό την προϋπόθεση ότι η εν λόγω νοσηλεία κρίνεται ιατρικώς επιβεβλημένη. Κάλυψη Αμοιβής Γιατρού i) Σε Συμβεβλημένο Νοσοκομείο, μέλος του Advanced Benefit Club, η Εταιρία θα καλύπτει ως Αναγνωριζόμενα Έξοδα την αμοιβή του θεράποντος γιατρού για την παρακολούθηση και παροχή υπηρεσιών εντός Νοσοκομείου σχετιζόμενων με τη νοσηλεία του Ασφαλισμένου. ii) Σε μη Συμβεβλημένο Νοσοκομείο, η Εταιρία θα καλύπτει ως Αναγνωριζόμενα Έξοδα την αμοιβή του θεράποντος Γιατρού για την παρακολούθηση και παροχή υπηρεσιών εντός Νοσοκομείου σχετιζόμενων με τη νοσηλεία του Ασφαλισμένου μέχρι τα ανώτατα όρια που αναφέρονται στον συνημμένο Πίνακα Ορίων Αμοιβών Γιατρών του Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου, ανάλογα με τη διάρκεια νοσηλείας του Ασφαλισμένου. Κάλυψη Αμοιβής Χειρουργού, βοηθού Χειρουργού, Αναισθησιολόγου i) Σε Συμβεβλημένο Νοσοκομείο, μέλος του Advanced Benefit Club, η Εταιρία θα καλύπτει ως Αναγνωριζόμενα Έξοδα την αμοιβή του χειρουργού, βοηθού χειρουργού και αναισθησιολόγου για την παροχή υπηρεσιών εντός Νοσοκομείου σχετιζόμενων με τη νοσηλεία του Ασφαλισμένου. ii) Σε μη Συμβεβλημένο Νοσοκομείο, η Εταιρία θα καλύπτει ως Αναγνωριζόμενα Έξοδα την αμοιβή του χειρουργού, βοηθού χειρουργού και αναισθησιολόγου μέχρι τα ανώτατα όρια που καθορίζονται στον αντίστοιχο συνημμένο Πίνακα Ορίων Αμοιβών του Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου και ανάλογα με τη βαρύτητα της επέμβασης, όπως αυτή ορίζεται στον συνημμένο Πίνακα Χειρουργικών και Λοιπών Επεμβάσεων. 30/12/2015 Σελίδα 10 από 39

11 Στην περίπτωση που κατά τη διάρκεια νοσηλείας, ο Ασφαλισμένος υποβληθεί σε δύο (2) ή περισσότερες χειρουργικές επεμβάσεις κατά την ίδια χειρουργική διαδικασία, οι οποίες διενεργούνται από τον ίδιο χειρουργό, αυτές θα θεωρούνται ως μία (1) επέμβαση και το ανώτατο όριο αμοιβής χειρουργού θα καθορίζεται σε ποσό ίσο με αυτό που αντιστοιχεί στη βαρύτερη επέμβαση που έγινε, σύμφωνα με τον συνημμένο Πίνακα Ορίων Αμοιβών Χειρουργών του Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου. Στην περίπτωση που κατά τη διάρκεια νοσηλείας ο Ασφαλισμένος υποβληθεί σε δύο (2) ή περισσότερες χειρουργικές επεμβάσεις κατά την ίδια χειρουργική διαδικασία, οι οποίες διενεργούνται από χειρουργό διαφορετικής ειδικότητας, το ανώτατο όριο αμοιβής εκάστου χειρουργού για κάθε μία από αυτές καθορίζεται σε ποσό ίσο με αυτό που αναγράφεται στον συνημμένο Πίνακα Ορίων Αμοιβών Χειρουργών του Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου. Για χειρουργική επέμβαση που δεν αναγράφεται στον συνημμένο Πίνακα Χειρουργικών και Λοιπών Επεμβάσεων του Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου, το ανώτατο όριο ευθύνης της Εταιρίας θα είναι ίσο με αυτό που προβλέπεται για χειρουργική επέμβαση ανάλογης βαρύτητας, σύμφωνα με την κρίση της ιατρικής υπηρεσίας της Εταιρίας. Η Εταιρία διατηρεί το δικαίωμα να τροποποιεί τον Πίνακα Χειρουργικών και Λοιπών Επεμβάσεων ακολουθώντας την εξέλιξη της ιατρικής επιστήμης και των σύγχρονων μεθόδων χειρουργικών επεμβάσεων. Ειδικές περιπτώσεις καταβολής χειρουργικών εξόδων Στα Αναγνωριζόμενα Έξοδα που αναφέρονται παραπάνω περιλαμβάνονται και τα έξοδα για ειδικές περιπτώσεις που ο Ασφαλισμένος έχει υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση για την οποία δεν ήταν ιατρικά επιβεβλημένο να παραμείνει ως εσωτερικός ασθενής σε Νοσοκομείο, υπό την προϋπόθεση ότι τα έξοδα έχουν άμεση σχέση με την πραγματοποιηθείσα επέμβαση και έγιναν την ίδια ημέρα. 13. ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗ 13.1 ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΕΚΠΙΠΤΟΜΕΝΟΥ ΠΟΣΟΥ ΑΝΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ α) Στην περίπτωση νοσηλείας σε Συμβεβλημένο Νοσοκομείο, μέλος του Advanced Benefit Club, από το σύνολο Αναγνωριζομένων Εξόδων για κάθε Νοσηλεία που καλύπτεται από αυτό το Συμπληρωματικό Ασφαλιστήριο θα αφαιρείται το πενήντα τοις εκατό (50%) του Εκπιπτόμενου Ποσού το οποίο αναφέρεται στην παρούσα ή σε σχετική Πρόσθετη Πράξη. β) Στην περίπτωση νοσηλείας σε μη Συμβεβλημένο Νοσοκομείο ή σε Νοσοκομείο στο εξωτερικό, από το σύνολο Αναγνωριζομένων Εξόδων για κάθε Νοσηλεία που καλύπτεται από το Συμπληρωματικό Ασφαλιστήριο θα αφαιρείται το Εκπιπτόμενο Ποσό το οποίο αναφέρεται στην παρούσα ή σε σχετική Πρόσθετη Πράξη. γ) ΕΠΑΝΑΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ: Στην περίπτωση κάθε επαναλαμβανόμενης νοσηλείας για την ίδια αιτία, εφόσον η νοσηλεία αυτή έγινε εντός δώδεκα (12) μηνών μετά την ημερομηνία λήξης της πρώτης νοσηλείας και εφόσον το Ασφαλιστήριο έχει ανανεωθεί σύμφωνα με τον Όρο «Προϋποθέσεις Ανανέωσης», τότε: i. Εφόσον η νοσηλεία έγινε σε Συμβεβλημένο Νοσοκομείο, μέλος του Advanced Benefit Club, θα παρακρατείται το τριάντα τοις εκατό (30%) του Εκπιπτόμενου 30/12/2015 Σελίδα 11 από 39

12 Ποσού που προβλέπεται για την περίπτωση, σύμφωνα με τα οριζόμενα στην παράγραφο (α). ii. Εφόσον η νοσηλεία έγινε σε μη Συμβεβλημένο Νοσοκομείο ή σε Νοσοκομείο στο εξωτερικό, θα παρακρατείται το τριάντα τοις εκατό (30%) του Εκπιπτόμενου Ποσού που προβλέπεται για την περίπτωση, σύμφωνα με τα οριζόμενα στην παράγραφο (β). δ) ΔΙΑΔΟΧΙΚΕΣ ΝΟΣΗΛΕΙΕΣ: Δύο (2) διαδοχικές νοσηλείες που οφείλονται στην ίδια αιτία και απέχουν χρονικά, η έναρξη της δεύτερης (2ης) από τη λήξη της πρώτης (1ης), λιγότερο από ενενήντα (90) ημερολογιακές ημέρες, εφόσον το Ασφαλιστήριο έχει ανανεωθεί σύμφωνα με τον Όρο «Προϋποθέσεις Ανανέωσης», θα θεωρούνται ως τμήματα της ίδιας νοσηλείας. Στην περίπτωση αυτή, αφαιρείται μόνο μία φορά το Εκπιπτόμενο Ποσό. Σε περίπτωση που μία εκ των δύο διαδοχικών νοσηλειών που θεωρούνται τμήματα της ίδιας νοσηλείας λάβει χώρα σε Νοσοκομείο εκτός Advanced Benefit Club, τότε από το σύνολο των εξόδων των δύο (2) δύο διαδοχικών νοσηλειών θα αφαιρείται το Εκπιπτόμενο Ποσό που αντιστοιχεί σε Νοσηλεία εκτός Advanced Benefit Club. ε) Διευκρινίζεται ότι η περίπτωση γ (διαδοχικές νοσηλείες) θα εφαρμόζεται μόνο μία (1) φορά για διάστημα δώδεκα (12) μηνών από την έναρξη της πρώτης (1ης) νοσηλείας για την ίδια αιτία. Τυχόν επόμενες διαδοχικές νοσηλείες πέραν των δύο (2) πρώτων θα υπολογίζονται ως επαναλαμβανόμενες ΚΑΛΥΨΗ ΕΞΟΔΩΝ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΣΕ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΜΕΛΟΣ ΤΟΥ ABC Σε περιπτώσεις νοσηλείας σε Συμβεβλημένο Νοσοκομείο, μέλος του Advanced Benefit Club, η Εταιρία καταβάλει το εκατό τοις εκατό (100%) του ποσού των Αναγνωριζομένων Εξόδων, αφού αφαιρεθεί το Εκπιπτόμενο Ποσό, όπως περιγράφεται παραπάνω στην παράγραφο Εφαρμογή Εκπιπτόμενου Ποσού ανά Νοσηλεία και το οποίο αναγράφεται στην παρούσα ή σε σχετική Πρόσθετη Πράξη ΚΑΛΥΨΗ ΕΞΟΔΩΝ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΣΕ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΕΚΤΟΣ ABC Σε περιπτώσεις νοσηλείας σε μη Συμβεβλημένο Νοσοκομείο, η Εταιρία καταβάλει το ενενήντα τοις εκατό (90%) του ποσού των Αναγνωριζόμενων Εξόδων, αφού αφαιρεθεί το Εκπιπτόμενο Ποσό, όπως περιγράφεται στην παράγραφο Εφαρμογή Εκπιπτόμενου Ποσού ανά Νοσηλεία και το οποίο αναγράφεται στην παρούσα ή σε σχετική Πρόσθετη Πράξη. Σε περιπτώσεις νοσηλείας σε νοσοκομεία στις Η.Π.Α και στον Καναδά, η Εταιρία καταβάλει το εβδομήντα τοις εκατό (70%) του ποσού των Αναγνωριζομένων Εξόδων, αφού αφαιρεθεί το Εκπιπτόμενο Ποσό, όπως περιγράφεται στην παράγραφο Εφαρμογή Εκπιπτόμενου Ποσού ανά Νοσηλεία και το οποίο αναγράφεται στην παρούσα ή σε σχετική Πρόσθετη Πράξη. Σε περίπτωση νοσηλείας στο εξωτερικό, εφόσον προβλέπεται σχετική κάλυψη, ο Ασφαλισμένος είναι υποχρεωμένος να μεταφράσει, καθώς και να επικυρώσει τα αποδεικτικά έγγραφα νοσηλείας του και τις πρωτότυπες αποδείξεις στην πλησιέστερη Ελληνική Προξενική Αρχή ή στις αρμόδιες υπηρεσίες του Ελληνικού Υπουργείου Εξωτερικών ΚΑΛΥΨΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΣΕ ΚΡΑΤΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΕΝΤΟΣ ΕΛΛΑΔΑΣ α) Σε περίπτωση νοσηλείας σε Κρατικό Νοσοκομείο εντός της Ελλάδας, και υπό την προϋπόθεση ότι υποβλήθηκαν έξοδα νοσηλείας για αποζημίωση, η Εταιρία καταβάλει το εκατό τοις εκατό (100%) των Αναγνωριζομένων Εξόδων. 30/12/2015 Σελίδα 12 από 39

13 β) Σε περίπτωση νοσηλείας σε Κρατικό Νοσοκομείο εντός της Ελλάδας και υπό την προϋπόθεση ότι δεν υποβλήθηκαν έξοδα νοσηλείας για αποζημίωση, η Εταιρία καταβάλει το Ημερήσιο Επίδομα Νοσηλείας, που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών και Ασφαλίστρων της Σελίδας Ειδικών Στοιχείων του Ασφαλιστηρίου. Το Ημερήσιο Επίδομα Νοσηλείας θα προσαυξάνεται κατά το ποσό που ορίζεται στη Σελίδα Ειδικών Στοιχείων σε περίπτωση πραγματοποίησης μίας (1) ή περισσοτέρων χειρουργικών επεμβάσεων. Σε κάθε όμως περίπτωση, το παραπάνω Ημερήσιο Επίδομα Νοσηλείας θα καταβάλλεται με ανώτατο όριο τις δεκαπέντε (15) ημέρες ανά νοσηλεία και δεν θα ξεπερνά συνολικά τις τριάντα (30) ημέρες ανά Ασφαλιστικό Έτος ΕΙΔΙΚΗ ΠΡΟΒΛΕΨΗ ΑΠΑΛΛΑΓΗΣ ΕΚΠΙΠΤΟΜΕΝΟΥ ΠΟΣΟΥ Σε περίπτωση νοσηλείας του Ασφαλισμένου", από πρωτοεμφανιζόμενη κατά την διάρκεια αυτού του Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου, μιας εκ των παρακάτω αναφερόμενων ασθενειών, η Εταιρία θα απαλλάσσει το Ασφαλισμένο από την υποχρέωση παρακράτησης του εκπιπτόμενου ποσού. Οι Ασθένειες για τις οποίες ισχύει η ειδική πρόβλεψη είναι οι παρακάτω αναφερόμενες και η κάλυψη τους ισχύει σύμφωνα με τους ορισμούς που περιγράφονται για κάθε μια από αυτές. Comment [KY2]: Βάσει του όρου που ισχύει μόνο στα συμβόλαια τύπου MediGuard Thesis. Η συγκεκριμένη παράγραφος (13.5) θα αναφέρεται μόνο εφόσον το Conversion αφορά το συγκεκριμένο τύπο συμβολαίων. Α. Καρκίνος: Κάθε κακοήθης όγκος που χαρακτηρίζεται από ανεξέλεγκτη ανάπτυξη και εξάπλωση των κακοηθών κυττάρων και τη διήθηση ιστών. Συμπεριλαμβάνεται η λευχαιμία (εκτός από τη χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία), το λέμφωμα, το κακόηθες μελάνωμα αλλά εξαιρούνται το μη διηθητικό καρκίνωμα in situ, κάθε καρκίνος του δέρματος και κάθε όγκος που συνοδεύεται από την παρουσία ιού ανοσοποιητικής ανεπάρκειας. Β. Έμφραγμα μυοκαρδίου: Η νέκρωση ενός τμήματος του καρδιακού μυός (μυοκαρδίου) σαν συνέπεια της πλημμελούς άρδευσης με αίμα της περιοχής αυτής του μυός. Η διάγνωση πρέπει να είναι σαφής και να βασίζεται σε όλα τα πιο κάτω: i. Ιστορικό τυπικού στηθαγχικού πόνου (ενδεικτικού ισχαιμικής καρδιακής ασθένειας) και ii. Πρόσφατες σχετικές ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις και iii. Αύξηση των καρδιακών ενζύμων πάνω από τις τυπικές εργαστηριακές φυσιολογικές τιμές. Γ. Στεφανιαία νόσος που απαιτεί χειρουργική επέμβαση: Η πραγματοποίηση χειρουργικής επέμβασης προκειμένου να διορθωθεί στένωση ή απόφραξη δύο ή περισσοτέρων στεφανιαίων αρτηριών με bypass grafts μετά από συμπτώματα στηθάγχης. Η αγγειοπλαστική και άλλες μη χειρουργικές τεχνικές εξαιρούνται. Δ. Εγκεφαλικό επεισόδιο: Κάθε εγκεφαλικό αγγειακό επεισόδιο που δημιουργεί νευρολογικές συνέπειες που διαρκούν περισσότερο από είκοσι τέσσερις ώρες και οι οποίες είναι μόνιμης φύσης. Συμπεριλαμβάνονται: i. Έμφρακτο του εγκεφαλικού ιστού ii. Ενδοεγκεφαλική ή υπαραχνοειδής αιμορραγία και iii. Εμβολή από εξωκρανιακή αιτία. Ε. Νεφρική ανεπάρκεια: το τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας που παρουσιάζεται σαν χρόνια μη αναστρέψιμη ανεπάρκεια αμφοτέρων των νεφρών οι οποίοι δεν λειτουργούν, με αποτέλεσμα το "Καλυπτόμενο Μέλος" να υποβάλλεται σε τακτική αιμοκάθαρση ή να χρήζει μεταμόσχευσης νεφρού. ΣΤ. Μεταμόσχευση: Η πραγματοποίηση χειρουργικής επέμβασης επί του Καλυπτόμενου Μέλους για το σκοπό της μεταμόσχευσης καρδιάς, πνεύμονα, συκωτιού, παγκρέατος, 30/12/2015 Σελίδα 13 από 39

14 νεφρού, είτε μεμονωμένων, ή με συνδυασμό δύο (2) σχετικών οργάνων ή με συνδυασμό οργάνων. Το μόσχευμα πρέπει να προέρχεται από άνθρωπο δότη. Ζ. Τύφλωση: Η ολική, μόνιμη και οριστική απώλεια της όρασης των δύο ματιών που οφείλεται σε ασθένεια και η οποία βεβαιώνεται με γνωμάτευση οφθαλμίατρου. Απαραίτητη προϋπόθεση για την Κάλυψη των παραπάνω αναφερόμενων Σοβαρών Ασθενειών είναι η καλυπτόμενη πάθηση να εκδηλώθηκε για πρώτη φορά τουλάχιστον τρεις (3) μήνες μετά την ημερομηνία έναρξης ισχύος αυτού του Συμπληρωματικού Συμβολαίου ή επαναφοράς του σε ισχύ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗ ΣΕ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟ ΜΕ ΑΛΛΟ ΦΟΡΕΑ ΣΕ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΜΕΛΟΣ ΤΟΥ ABC BONUS χρήσης άλλου Ασφαλιστικού Φορέα α) Νοσηλεία σε Συμβεβλημένο Νοσοκομείο, μέλος του Advanced Benefit Club με Αποζημίωση από άλλο Ασφαλιστικό Φορέα μεγαλύτερη ή ίση του Εκπιπτόμενου Ποσού: Εφόσον το ποσό που έχει εισπράξει ο Ασφαλισμένος από άλλο Ασφαλιστικό Φορέα υπερβαίνει (ή είναι ίσο με) το Εκπιπτόμενο Ποσό ανά Νοσηλεία, όπως αυτό περιγράφεται στην παράγραφο Εφαρμογή Εκπιπτόμενου Ποσού ανά Νοσηλεία, σε περίπτωση νοσηλείας σε Νοσοκομείο μέλος του Advanced Benefit Club, το ποσό αποζημίωσης υπολογίζεται ως εξής: Η Εταιρία καταβάλει τη διαφορά που προκύπτει μεταξύ των Αναγνωριζομένων Εξόδων και του ποσού της αποζημίωσης του Ασφαλιστικού Φορέα προς εκατό τοις εκατό (100%), χωρίς να αφαιρεί το Εκπιπτόμενο Ποσό, όπως αυτό υπολογίζεται σε περίπτωση νοσηλείας σε Νοσοκομείο, μέλος του Advanced Benefit Club. β) Νοσηλεία σε Συμβεβλημένο Νοσοκομείο, μέλος του Advanced Benefit Club με Αποζημίωση από άλλο Ασφαλιστικό Φορέα μικρότερη του Εκπιπτόμενου Ποσού: Εφόσον το ποσό που έχει εισπράξει ο Ασφαλισμένος από άλλο Ασφαλιστικό Φορέα είναι μικρότερο του Εκπιπτόμενου Ποσού, όπως αυτό περιγράφεται στην παράγραφο Εφαρμογή Εκπιπτόμενου Ποσού ανά Νοσηλεία, σε περίπτωση νοσηλείας σε Νοσοκομείο μέλος του Advanced Benefit Club, το ποσό αποζημίωσης υπολογίζεται ως εξής: Η Εταιρία καταβάλει τη διαφορά μεταξύ Αναγνωριζομένων Εξόδων και Εκπιπτόμενου Ποσού ανά Νοσηλεία, όπως αυτό υπολογίζεται σε περίπτωση νοσηλείας σε Νοσοκομείο, μέλος του Advanced Benefit Club το οποίο θα είναι μειωμένο κατά το ποσό της αποζημίωσης από τον άλλο Ασφαλιστικό Φορέα. Σε καμία περίπτωση το συνολικό ποσό της αποζημίωσης που καταβάλει η Εταιρία μαζί με το ποσό αποζημίωσης από άλλο Φορέα δεν μπορεί να υπερβεί το σύνολο των Αναγνωριζομένων Εξόδων ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗ ΣΕ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟ ΜΕ ΑΛΛΟ ΦΟΡΕΑ ΣΕ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΕΚΤΟΣ ABC BONUS χρήσης άλλου Ασφαλιστικού Φορέα Νοσηλεία σε μη Συμβεβλημένο Νοσοκομείο, με συμμετοχή της Εταιρίας στα Αναγνωριζόμενα Έξοδα ενενήντα τοις εκατό (90%), και αντίστοιχη συμμετοχή Ασφαλισμένου δέκα τοις εκατό (10%). 30/12/2015 Σελίδα 14 από 39

15 Σε περιπτώσεις νοσηλείας σε ΗΠΑ και Καναδά η συμμετοχή της Εταιρίας διαμορφώνεται σε εβδομήντα τοις εκατό (70%) και η αντίστοιχη συμμετοχή του Ασφαλισμένου σε τριάντα τοις εκατό (30%). α) Αποζημίωση από άλλο Ασφαλιστικό Φορέα μεγαλύτερη/ ίση του Εκπιπτόμενου Ποσού, αλλά μικρότερη της συμμετοχής του Ασφαλισμένου στα Αναγνωριζόμενα Έξοδα: Εφόσον το ποσό που έχει εισπράξει ο Ασφαλισμένος από άλλο Ασφαλιστικό Φορέα είναι μεγαλύτερο ή ίσο του Εκπιπτόμενου Ποσού, όπως αυτό περιγράφεται στην παράγραφο Εφαρμογή Εκπιπτόμενου Ποσού ανά Νοσηλεία, σε περίπτωση νοσηλείας σε μη Συμβεβλημενο Νοσοκομείο ή Νοσοκομείο του εξωτερικού, το ποσό αποζημίωσης υπολογίζεται ως εξής: Η Εταιρία αφαιρεί από τα Αναγνωριζόμενα Έξοδα το Εκπιπτόμενο Ποσό όπως περιγράφεται στην παράγραφο Εφαρμογή Εκπιπτόμενου Ποσού ανά Νοσηλεία, όπως αυτό υπολογίζεται σε περίπτωση νοσηλείας σε μη Συμβεβλημένο Νοσοκομείο ή Νοσοκομείο του εξωτερικού Στη συνέχεια, εφαρμόζεται το ποσοστό συμμετοχής της Εταιρίας (90% ή 70% σε ΗΠΑ/Καναδά). Το ποσό που προκύπτει αποτελεί το ποσό που καταβάλει η Εταιρία ως αποζημίωση. β) Αποζημίωση από άλλο Ασφαλιστικό Φορέα μεγαλύτερη από το άθροισμα του Εκπιπτόμενου Ποσού και της συμμετοχής του Ασφαλισμένου στα Αναγνωριζόμενα έξοδα: Εφόσον το ποσό που έχει εισπράξει ο Ασφαλισμένος από άλλο Ασφαλιστικό Φορέα είναι μεγαλύτερό από το άθροισμα του Εκπιπτόμενου Ποσού, όπως αυτό περιγράφεται στην παράγραφο Εφαρμογή Εκπιπτόμενου Ποσού ανά Νοσηλεία, σε περίπτωση νοσηλείας σε μη Συμβεβλημενο Νοσοκομείο ή Νοσοκομείο του εξωτερικού και από την εκάστοτε συμμετοχή του Ασφαλισμένου στα Αναγνωριζόμενα Έξοδα, το ποσό αποζημίωσης υπολογίζεται ως εξής: Η Εταιρία καταβάλει τη διαφορά μεταξύ Αναγνωριζομένων Εξόδων και του ποσού αποζημίωσης από τον άλλο Ασφαλιστικό Φορέα χωρίς να αφαιρεί το Εκπιπτόμενο Ποσό όπως αυτό υπολογίζεται σε περίπτωση νοσηλείας σε μη Συμβεβλημένο Νοσοκομείο ή Νοσοκομείο του εξωτερικού και χωρίς να εφαρμόζει συμμετοχή του Ασφαλισμένου στα Αναγνωριζόμενα Έξοδα. γ) Αποζημίωση από άλλο Ασφαλιστικό Φορέα μικρότερη του Εκπιπτόμενου Ποσού: Εφόσον η αποζημίωση που έχει εισπράξει ο Ασφαλισμένος από άλλο Ασφαλιστικό Φορέα είναι μικρότερη του Εκπιπτόμενου Ποσού, όπως αυτό περιγράφεται στην παράγραφο Εφαρμογή Εκπιπτόμενου Ποσού ανά Νοσηλεία, σε περίπτωση νοσηλείας σε μη Συμβεβλημένο Νοσοκομείο ή Νοσοκομείο του εξωτερικού, το ποσό αποζημίωσης υπολογίζεται ως εξής: Η Εταιρία αφαιρεί από τα Αναγνωριζόμενα Έξοδα το Εκπιπτόμενο Ποσό όπως αυτό υπολογίζεται σε περίπτωση νοσηλείας σε μη Συμβεβλημένο Νοσοκομείο ή Νοσοκομείο του εξωτερικού, το οποίο θα είναι μειωμένο κατά το ποσό αποζημίωσης που έλαβε ο Ασφαλισμένος από άλλο Ασφαλιστικό Φορέα. Στη συνέχεια, εφαρμόζεται το ποσοστό συμμετοχής της Εταιρίας (90% ή 70% σε ΗΠΑ/Καναδά). 30/12/2015 Σελίδα 15 από 39

16 Το ποσό που προκύπτει αποτελεί το ποσό που καταβάλει η Εταιρία ως αποζημίωση. Σε καμία περίπτωση το συνολικό ποσό της αποζημίωσης που καταβάλει η Εταιρία μαζί με το ποσό αποζημίωσης από άλλο Φορέα δεν μπορεί να υπερβεί το σύνολο των Αναγνωριζομένων Εξόδων ΚΑΛΥΨΗ ΕΞΟΔΩΝ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΑΛΛΑΓΗ ΘΕΣΗΣ Σε περίπτωση νοσηλείας του Ασφαλισμένου σε θέση διαφορετική από αυτή που ορίζεται στη παρούσα ή σε σχετική Πρόσθετη πράξη, ισχύουν τα παρακάτω: 1. Εάν ο Ασφαλισμένος νοσηλευτεί σε θέση ανώτερη από αυτή που ορίζεται στην παρούσα ή σε σχετική Πρόσθετη Πράξη, τότε ο Ασφαλισμένος επιβαρύνεται με τη διαφορά κόστους Δωματίου και Τροφής που προκύπτει από την αλλαγή της Θέσης Νοσηλείας. 2. Εάν ο Ασφαλισμένος νοσηλευτεί σε θέση κατώτερη από αυτή που ορίζεται στην παρούσα ή σε σχετική Πρόσθετη Πράξη, τότε το Εκπιπτόμενο Ποσό θα μειώνεται κατά το ποσό που προκύπτει από τη διαφορά κόστους λόγω αλλαγής της Θέσης Νοσηλείας. 14. ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ Η ασφάλιση σύμφωνα με αυτό το Συμπληρωματικό Ασφαλιστήριο δεν καλύπτει περιπτώσεις που οφείλονται άμεσα ή έμμεσα σε: 1. Εκούσιες σωματικές βλάβες ή απόπειρα αυτοκτονίας, ανεξάρτητα από τη διανοητική κατάσταση του Ασφαλισμένου. 2. Ανωμαλίες εκ γενετής και συνθήκες που προέρχονται από αυτές. 3. Οποιαδήποτε νοσοκομειακή περίθαλψη ή εγχείρηση για κάθε ασθένεια κατά τις πρώτες τριάντα (30) ημέρες και στην περίπτωση νοσηλείας στο εξωτερικό, εφόσον προβλέπεται σχετική κάλυψη, τις πρώτες εκατόν ογδόντα (180) ημέρες από την Ημερομηνία Έναρξης Ισχύος ή Επαναφοράς σε ισχύ αυτού του Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου. 4. Αισθητική ή πλαστική χειρουργική επέμβαση, εκτός αν η επέμβαση αυτή απαιτείται για να διορθώσει σωματική βλάβη από ατύχημα ή αποκατάσταση σε συνέχεια επέμβασης κακοηθών όγκων μαστού, που καλύπτεται από αυτό το Συμπληρωματικό Ασφαλιστήριο. 5. Συνήθεις σωματικές ή άλλες εξετάσεις (Check-up), όταν δεν προκύπτουν αντικειμενικές ενδείξεις για βλάβη της υγείας ή εργαστηριακές διαγνώσεις και απεικονιστικές εξετάσεις, εκτός από όσες θα γίνουν με αιτία ατύχημα ή ασθένεια που διαπιστώθηκε από προηγούμενη ιατρική εξέταση. 6. Κύηση, τοκετό ή αποβολή. 7. Οποιεσδήποτε διανοητικές, νευροφυτικές διαταραχές, ψυχικά νοσήματα και θεραπείες με ανάπαυση. 8. Οδοντιατρική θεραπεία ή χειρουργική, εκτός αν προέρχεται από σωματική βλάβη σε φυσικά δόντια, που καλύπτεται από το Συμπληρωματικό Ασφαλιστήριο 30/12/2015 Σελίδα 16 από 39

17 9. Ασθένειες, συμπτώματα, παθολογικές καταστάσεις ή σωματικές βλάβες, για τις οποίες ο Ασφαλισμένος έχει νοσηλευτεί ή έχει συμβουλευτεί γιατρό ή έχει ακολουθήσει φαρμακευτική ή άλλη θεραπευτική αγωγή και δεν το δήλωσε στην Αίτηση για Ασφάλιση ή στην Αίτηση Επαναφοράς σε ισχύ. 10. Πόλεμο, εισβολή, ενέργεια ξένης δύναμης, εχθροπραξίες, εμφύλιο πόλεμο, επανάσταση, εξέγερση, στάση, στρατιωτική εξουσία ή στρατιωτικό νόμο ή σφετερισμό της εξουσίας ή κατάσταση πολιορκίας ή οποιοδήποτε γεγονός ή αιτία που προσδιορίζει την κήρυξη ή διατήρηση στρατιωτικού νόμου, καταστάσεις πολιορκίας, συλλήψεις, καραντίνα ή τελωνειακούς κανονισμούς ή εθνικοποιήσεις κατά διαταγή κυβέρνησης ή δημόσιας ή τοπικής αρχής, επίσης απώλειες προκαλούμενες από οποιοδήποτε όπλο ή όργανο που είτε λειτουργεί με ή χρησιμοποιεί ατομική ενέργεια ή ραδιενέργεια σε καιρό πολέμου ή ειρήνης. Η εξαίρεση αυτή δεν θα επηρεάζεται από καμία τροποποίηση, εκτός αναναφέρεται ειδικά σε αυτή συνολικά ή μερικά. Η εξαίρεση αυτή δεν θα επηρεάζεται από καμία τροποποίηση, εκτός αν αναφέρεται ειδικά σε αυτή συνολικά ή μερικά. 11. Ατυχήματα που θα συμβούν κατά τον χρόνο της υπηρεσίας του Ασφαλισμένου στις ένοπλες δυνάμεις οποιασδήποτε χώρας ή διεθνούς αρχής σε καιρό πολέμου ή σε καιρό ειρήνης, Στην περίπτωση αυτή, με αίτηση του Ασφαλισμένου, η Εταιρία θα επιστρέψει το ασφάλιστρο που αναλογεί στο χρόνο της υπηρεσίας αυτής. 12. Πτήση του Ασφαλισμένου ως πιλότου ή μέλους του πληρώματος οποιουδήποτε αεροσκάφους ή ως επιβάτη ιδιωτικής χρήσης ή στρατιωτικού αεροσκάφους και γενικά αεροσκάφους που δεν έχει άδεια μεταφοράς προσώπων ή άλλου μηχανήματος αεροπλοΐας. 15. ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΑΝΤΙΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ Ο Αντισυμβαλλόμενος έχει την υποχρέωση να ενημερώνει την Εταιρία σχετικά με οποιαδήποτε αλλαγή στα στοιχεία του (όπως ενδεικτικά και όχι περιοριστικά: διεύθυνση κατοικίας, διεύθυνση επικοινωνίας, διεύθυνση εργασίας, διεύθυνση , αριθμό σταθερού ή κινητού τηλεφώνου), μέσα σε ένα (1) μήνα από την ημερομηνία που επήλθε τέτοια αλλαγή. Σε περίπτωση που ο Αντισυμβαλλόμενος δεν ενημερώσει την Εταιρία εγγράφως μέσα στην παραπάνω προθεσμία η Εταιρία δεν φέρει ευθύνη για τη μη ενημέρωσή του εξαιτίας αυτού του λόγου. Επίσης, η Εταιρία δεν φέρει ευθύνη σε περίπτωση που στοιχεία της επικοινωνίας μεταξύ Εταιρίας και Αντισυμβαλλομένου περιέλθουν σε γνώση τρίτου λόγω αυτής της αιτίας. 16. ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΕΙΣ Κάθε τροποποίηση ή μεταβολή στους Όρους του Ασφαλιστηρίου γίνεται μόνο με την έκδοση Πρόσθετης Πράξης που έχει καταχωρηθεί σε αυτό και πρέπει να έχει υπογραφεί από τον Νόμιμο Εκπρόσωπο της Εταιρίας ή άλλο πρόσωπο νόμιμα εξουσιοδοτημένο, σύμφωνα με τη σχετική νομοθεσία. 30/12/2015 Σελίδα 17 από 39

18 18. ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΤΑΙΡΙΑ Για οποιαδήποτε ερώτηση ο Αντισυμβαλλόμενος και/ή ο Ασφαλισμένος μπορούν να απευθύνονται στον Ασφαλιστικό Σύμβουλο και το Γραφείο Πωλήσεων, καθώς και στα Κεντρικά Γραφεία της Εταιρίας. Λεωφόρος Κηφισίας 119, Μαρούσι, Αθήνα τηλ.: Fax.: /12/2015 Σελίδα 18 από 39

19 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1 ΠΙΝΑΚΕΣ ΑΝΩΤΑΤΩΝ ΟΡΙΩΝ ΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΑΜΟΙΒΩΝ Α. ΠΙΝΑΚΑΣ ΟΡΙΩΝ ΑΜΟΙΒΩΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΩΝ / ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΩΝ (σε Ευρώ) ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΑΜΟΙΒΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΑΜΟΙΒΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΥ ΠΟΛΥ ΜΙΚΡΕΣ Έως ΜΙΚΡΕΣ Έως 500 Έως 200 ΜΕΣΑΙΕΣ Έως Έως 300 ΜΕΓΑΛΕΣ Έως Έως 450 ΒΑΡΕΙΕΣ Έως Έως 500 ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΒΑΡΕΙΕΣ Έως Έως 650 ΕΙΔΙΚΕΣ Έως Έως 850 Β. ΠΙΝΑΚΑΣ ΟΡΙΩΝ ΑΜΟΙΒΩΝ ΒΟΗΘΩΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΩΝ (σε Ευρώ) ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΑΜΟΙΒΗ ΒΟΗΘΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΠΟΛΥ ΜΙΚΡΕΣ ΜΙΚΡΕΣ ΜΕΣΑΙΕΣ Έως 100 ΜΕΓΑΛΕΣ Έως 100 ΒΑΡΕΙΕΣ Έως 200 ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΒΑΡΕΙΕΣ Έως 200 ΕΙΔΙΚΕΣ Έως 200 Γ. ΠΙΝΑΚΑΣ ΟΡΙΩΝ ΑΜΟΙΒΩΝ ΓΙΑΤΡΩΝ (σε Ευρώ) ΗΜΕΡΕΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΑΜΟΙΒΗ ΓΙΑΤΡΟΥ Έως 5 ημέρες Έως 80 ανά ημέρα 6-20 ημέρες Έως 60 ανά ημέρα 21 ημέρες και άνω Έως 40 ανά ημέρα 30/12/2015 Σελίδα 19 από 39