Υστεροσκοπική ινομυωματεκτομία

Transcript

1 Υστεροσκοπική ινομυωματεκτομία Νικόλαος Π. Παπαδόπουλος MD, PhD Επιστημονικός συνεργάτης, Α Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Μετεκπαιδευμένος στη Λαπαροσκοπική & Υστεροσκοπική Χειρουργική, Royal Free Hospital, London, UK Εισαγωγή Τα ινομυώματα είναι συχνοί καλοήθεις όγκοι της μήτρας με ένα ευρύτατο φάσμα σε επίπεδο μορφολογίας, συμπτωματολογίας και γενικότερα επίπτωσης στη γονιμότητα και την ποιότητα ζωής των γυναικών. Η συχνότητά τους είναι τουλάχιστον 25% σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας (Fernandez et al., 2001; Valle and Baggish, 2007). Αποτελούν μια από τις συχνότερες αιτίες που οι ασθενείς ζητούν γυναικολογική εξέταση. Η ιστολογική προέλευσή τους είναι από τις μυϊκές ίνες της μήτρας που καθώς πολλαπλασιάζονται με άλλοτε άλλο ρυθμό, επεκτείνονται σε ζώνες ήσσονος αντίστασης και έτσι ανάλογα με την αρχική περιοχή γέννεσής τους μπορεί να επεκταθούν προς την περιτοναϊκή κοιλότητα, προς την ενδομήτρια κοιλότητα, τα παραμήτρια ή να παραμείνουν ενδοτοιχωματικά. Η επέκταση αυτή θα δημιουργήσει αντίστοιχα τα υπορογόννια, υποβλεννογόνια και ενδοσυνδεσμικά ινομυώματα. Είναι γενικά γνωστό ότι συγκεκριμένη συμπτωματολογία που να οφείλεται στα ινομυώματα, υπάρχει και εξαρτάται από το μεγεθός τους και κυρίως από την εντοπισή τους. Έτσι, τα υποβεννογόνια είναι βασικά αυτά που συνοδεύονται από υπερμηνόρροια η και μηνομητρορραγίες, δυσμηνόρροια, υπογονιμότητα ή και προβλήματα κατά την κύηση όπως αυτόματες αποβολές, πρόωρο τοκετό, αιμορραγία 3ου σταδίου κλπ (Takeda et al., 2004; Indman, 2006; Sutton, 2006; Valle and Buggish, 2007). Επίσης, υπάρχει η άποψη, που σαφώς χρήζει περαιτέρω διερεύνησης, περί αυξημένης πιθανότητας για κακοήθεια λόγω συνοδού χρόνιας ενδομητρίτιδας παράλληλα με την ύπαρξη των υποβλεννογόνιων ινομυωμάτων (Valle and Buggish, 2007). Η εντόπιση των υποβλεννογόνιων (ενδοκοιλοτικών) ινομυωμάτων ποικίλει και μπορεί να είναι σε οποιοδήποτε σημείο της ενδομήτριας κοιλότητας όπως στον πυθμένα, στις πλάγιες ή στην πρόσθια ή οπίσθια επιφάνεια. Τέλος, μια λιγότερο συχνή αλλά πιθανή εντόπιση είναι στην περιοχή των κεράτων κοντά στα σαλπιγγικά στόμια ή στη ζώνη αμέσως μετά το έσω τραχηλικό στόμιο. Η εισαγωγή της υστεροσκόπησης τα τελευταία χρόνια βελτίωσε δραματικά τις δυνατότητες για διάγνωση αλλά και αντιμετώπιση της παθολογίας της ενδομήτριας κοιλότητας. Η άμμεση επισκόπηση του ενδοτραχηλικού σωλήνα και του ενδομητρίου με τη χρήση του διαγνωστικού υστεροσκοπίου, καθώς και η άμμεση αντιμετώπιση πιθανών παθολογικών ευρημάτων, δημιούργησε έναν νέο επαναστατικό τρόπο θεραπείας στη γυναικολογία. Έτσι, η χειρουργική αντιμετώπιση των υποβλεννογόνιων ινομυωμάτων, όταν αυτή απαιτείται, έχει μεταβεί από την εποχή της λαπαροτομίας και της μητροτομής ή ακόμα και της υστερεκτομής στην εποχή της υστεροσκοπικής αφαίρεσης με την μικρότερη δυνατή ταλαιπωρία της ασθενούς με την έννοια του χειρουργικού τραύματος και της διάρκειας νοσηλείας. (Verkauf, 1992, Sudik et al., 1996; Glasser, 1997; Haney, 2000; Munoz et al., 2003; Campo et al., 2005). Είναι κάτι παραπάνω από φανερά τα πλεονεκτήματα της υστεροσκοπικής τεχνικής σε σχέση με την «ανοικτή» και για έναν παραπάνω λόγο που έχει να κάνει με το ότι οι γυναίκες αυτές είναι κατά τεκμήριο αναπαραγωγικής ηλικίας και μια λαπαροτομία δεν θα ήταν για τους γνωστούς λόγους (συμφύσεις, ανάγκη για μελλοντική καισαριική τομή κλπ) η πιο κατάλληλη αντιμετώπιση. (Buttram and Reiter, 1981; Starks, 1988; Ubaldi et al., 1995) Ιστορικά στοιχεία Η εξέλιξη των υστεροσκοπικών τεχνικών αφαίρεσης ινομυωμάτων ακολούθησε μια εντυπωσιακή πορεία. Έτσι, από την εποχή όπου η αναγνώριση των ινομυωμάτων γινόταν με το υστεροσκόπιο και η αφαίρεση κατόπιν γινόταν με θυριδωτές λαβίδες που εισάγονταν παράλληλα με το υστεροσκόπιο συλλαμβάνοντας το ινομύωμα και προσπαθώντας να το αφαιρέσουν με περιστροφή του μίσχου του, φθάσαμε στην εποχή του διπολικού ρεζεκτοσκοπίου όπου η εκτομή γίνεται, στα αντίστοιχα εκπαιδευμένα χέρια, με αποτελεσματικότητα και ασφάλεια. Σαν η πρώτη υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή 1

2 αναφέρεται αυτή από τον Neuwirth το 1976 με τη χρήση ενός μονοπολικού ουρολογικού ρεζεκτοσκοπίου και με διάλυμα Δεξτράνης σαν διατατικό μέσο. Αργότερα το 1987 ο Hallez τροποποιώντας το προηγούμενο όργανο δημιούργησε το κλασσικό γυναικολογικό ρεζεκτοσκόπιο συνεχούς ροής και χρησιμοποιώντας γλυκίνη 1,5% για διάταση. Το διπολικό ρεζεκτοσκόπιο που χρησιμοποιείται κατά κόρον πλέον, προσφέρει την ασφάλεια του διπολικού ρεύματος καθώς και τη δραματική μείωση της πιθανότητας υπονατριαιμίας-όχι όμως και της υπερφόρτωσης με υγρά- γιατί δεν απαιτεί τη χρήση μη ηλεκτρολυτικών διαλυμάτων, αλλά ισότονων ηλεκτρολυτικών όπως του φυσιολογικού ορού 0.9%. Ενδείξεις Η απλή ύπαρξη και μόνο, υποβλεννογόνιων ινομυωμάτων, θα λέγαμε ότι δεν απαιτεί την έτσι και αλλιώς αφαίρεσή τους. Πρέπει κάθε φορά να τίθενται οι αντίστοιχες ενδείξεις με προσοχή και σχολαστικότητα και να λαμβάνονται υπόψιν οι επιθυμίες και ανάγκες της ασθενούς.οι κύριες αιτίες και ενδείξεις που απαιτούν υστεροσκοπική χειρουργική παρέμβαση είναι : 1) Ανώμαλη αιμορραγία από τη μήτρα Σε γυναίκες χωρίς προβλήματα υπογονιμότητας η ανώμαλη αιμορραγία από τη μήτρα αποτελεί την συχνότερη αιτία που θέτει την ένδειξη για υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή. Τα υποβλεννογόνια ινομυώματα έχουν σαφώς ενοχοποιηθεί περισσότερο από τα τοιχωματικά και τα τα υπορογόνια για ανώμαλη αιμορραγία, μιάς και αυξανουν την επιφάνεια του ενδομητρίου και κατά συνέπεια την ποσότητά του που θα αποπέσει κατά την έμμηνο ρύση. Η κλινική εκδήλωση είναι υπερμηνόρροια, μηνορραγίες ή και μηνομητρορραγίες, συνοδευόμενες πολλές φορές από δυσμηνόρροια η οποία αποτελεί κυρίως αποτέλεσμα της προσπάθειας της μήτρας να «αποβάλλει» με συσπάσεις το ινομύωμα που προβάλλει άλλοτε σε άλλο βαθμό στην ενδομήτρια κοιλότητα. Η αναφερόμενη συχνότητα ανώμαλης αιμόρροιας κυμαίνεται από 60 έως 84% (Neuwirth and Amin, 1976; Brooks et al., 1989; Donnez et al., 1994; Hallez, 1995; Vercellini et al., 1999; Munoz et al., 2003; Loffer, 2005; Campo et al., 2005; Polena et al., 2007). 2) Υπογονιμότητα και προβλήματα στην κύηση Αποτελούν τη δεύτερη σε συχνότητα αιτία για υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή. Παρόλο που υπάρχει γενική παραδοχή για την επίδραση των ινομυωμάτων και ειδικότερα των υποβλεννογόνιων στην γονιμότητα μιας γυναίκας (Benecke et al., 2005; Somigliana et al., 2007), οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που οδηγούν στην κατάσταση αυτή, δεν είναι πλήρως ξεκαθαρισμένοι (Somigliana et al., 2007). Οι πιο κοινές θεωρίες που προσπαθούν να δώσουν εξήγηση για την υπογονιμότητα ή τις αποβολές είναι, τα προβλήματα στην εμφύτευση και ανάπτυξη του κυήματος στη διαταραγμένη ενδομήτρια κοιλότητα, προβλήματα στη μετακίνηση των σπερματοζωαρίων και του γονιμοποιημένου ωαρίου, αυξημένη συσταλτικότητα του μυομητρίου, διαταραχές στην αιμάτωση του ενδομητρίου καθώς και φλεγμονώδης αντίδρασή του με έκριση αγγειοδραστικών παραγόντων κλπ. (Bettocchi et al., 2002; Oliveira et al., 2004; Cicinelli et al., 1995; Richards et al., 1998; Ng and Ho, 2002). Άλλες, λιγότερο συχνές αιτίες για υστεροσκοπική ανιμετώπιση αναφέρονται μαζί με τις προηγούμενες Εικόνα 1. Θέση ασθενούς και οργάνωση χειρουργείου για υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή Ενδείξεις Υστεροσκοπικής Αφαίρεσης Ινομυωμάτων Ανώμαλη αιμορραγία από τη μήτρα Υπογονιμότητα Επικείμενη σπερματέγχυση(iui) ή εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) Επιπλοκές στην κύηση-αποβολές Δυσμηνόρροια Πυελικό άλγος Επικείμενη Θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης Πίνακας 1. Ενδείξεις Υστεροσκοπικής Αφαίρεσης Ινομυωμάτων 2

3 Προεγχειρητική διάγνωση Η προεγχειρητική μελέτη της ασθενούς περιλαμβάνει σαν κύριο και βασικό στοιχείο της το χαρακτηρισμό των ινομυωμάτων, σε ότι αφορά το μέγεθος και την εντόπισή τους. Πρέπει δηλαδή, να γίνει μια ακριβής χαρτογράφηση (mapping), γεγονός ακρογωνιαίας σημασίας για το σχεδιασμό της χειρουργικής επέμβασης, εφόσον αυτή αποφασιστεί. Πρακτικά αυτό σημαίνει ότι δεν είναι όλα τα ινομυώματα δυνατόν να εξαιρεθούν υστεροσκοπικά. Μόνον τα υποβλεννογόνια είναι υποψήφια και από αυτά μόνον αυτά που προβάλλουν στην ενδομήτρια κοιλότητα κατά το μεγαλύτερο τμήμα τους (τύπος 0, τύπος1), όπως θα αναφερθεί παρακάτω. Ο προεγχειρητικός έλεγχος περιλαμβάνει λεπτομερές ιατρικό και γυναικολογικό ιστορικό, το οποίο έχει μεγάλη σημασία, με δεδομένο ότι κατά την υστεροσκοπική επέμβαση γίνεται ενδαγγείωση σημαντικών ποσοτήτων υγρών, που μπορούν να δημιουργήσουν σοβαρές ηλεκρτολυτικές διαταραχές ή και πνευμονικό και εγκεφαλικό οίδημα και θάνατο. Έτσι, καρδιοαναπνευστικά, νεφρικά και άλλα γενικά νοσήματα θα πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψιν. Οι τεχνικές και τα μέσα διάγνωσης στην περίπτωσή μας είναι, η κλινική γυναικολογική εξέταση, το κολπικό υπερηχογράφημα (2D ή 3D), η υδρο-υπερηχογραφία και η διαγνωστική υστεροσκόπηση (Tulandi, 1996; Laifer-Narin, 1999; Vilos and Abu-Rafea, 2005; Sutton, 2006; Alborzi et al., 2007).(Πίνακας 2) Το κολπικό υπερηχογράφημα μας εφοδιάζει με πληροφορίες για την εντόπιση και το μέγεθος του ινομυώματος, καθώς επίσης για το πάχος του μυομητρίου που καλύπτει το ινομύωμα. Το τελευταίο στοιχείο είναι βασικό για να αποφασιστεί η υστεροσκοπική αφαίρεση, μιας και το πάχος του μυομητρίου που θα πρέπει να παραμείνει είναι περίπου 1 cm ή λίγο λιγότερο σε χέρια πολύ έμπειρου χειρουργού. Σε ότι αφορά την υδρο-υπερηχογραφία είναι αποδεδειγμένο ότι υπερέχει σε ότι αφορά την ακριβή εκτίμηση του βαθμού προβολής του ινομυώματος στην ενδομήτρια κοιλότητα και του μεγέθους του (Leone et al., 2003, 2007; Salim et al., 2005; Botsis et al., 2006; Alborzi et al, 2007). Νεότερες τεχνικές, όπως η μαγνητική τομογραφία και η ψηφιακή αναδόμηση της ενδομήτριας κοιλότητας (virtual hysteroscopy), έχουν ένδειξη σε δύσκολες και επιλεγμένες περιπτώσεις. Προεγχειρητική Διάγνωση Λεπτομερές Ιατρικό & Γυναικολογικό ιστορικό Διακοιλιακό υπερηχογράφημα Υδρο-υπερηχογράφημα Διαγνωστική Υστεροσκόπηση (Office Hysteroscopy) MRI & Virtual Hysteroscopy Πίνακας 2. Μέθοδοι προεγχειρητικής διάγνωσης υποβλεννογόνιων ινομυωμάτων Κατηγορίες υποβλεννογόνιων ινομυωμάτων Η ταξινόμηση που έχει προταθεί από την ESGE (European Society for Gynaecological Endoscopy), είναι αυτή τη στιγμή η πιο διαδεδομένη και πρακτικά εφαρμοζόμενη (Wamsteker et al. 1993). Σύμφωνα με αυτήν, τα υποβλεννογόνια ινομυώματα, διαχωρίζονται σε τρείς κατηγορίες. Τύπος 0, όπου υπάρχει προβολή σχεδόν ολόκληρου του ινομυώματος στην ενδομήτρια κοιλότητα, τύπος 1, όπου υπάρχει προβολή σε ποσοστό πάνω από 50% και τύπος 2, όπου η προβολή αυτή είναι λιγότερη από 50%. (Πίνακας 3) Ταξινόμηση Υποβλεννογόνιων Ινομυωμάτων (ESGE) Τύπος 0 προβολή σχεδόν ολόκληρου του ινομυώματος Τύπος 1 προβολή σε ποσοστό μεγαλύτερο από 50% Τύπος 2 προβολή σε ποσοστό μικρότερο από 50%. Πίνακας 3. υποβλεννογόνιων ινομυωμάτων κατά ESGE 3

4 (Ν.Papadopoulos, Ένας άλλος τρόπος 2008) προσδιορισμού του τύπου, είναι με την εκτίμηση της γωνίας που σχηματίζει το ινομύωμα με την επιφάνεια του ενδομητρίου. Όταν αυτή είναι μικρότερη από 90º πρόκειται για ινομύωμα τύπου 0 ή 1, ενώ όταν είναι μεγαλύτερη από 90º (αμβλεία γωνία), τότε πρόκειται για τύπου 2. Μια άλλη ταξινόμηση, που αποτελεί συνδυασμό των παραπάνω και έχει να κάνει περισσότερο με την δυνατότητα αποπεράτωσης της επέμβασης, λαμβάνει παραμέτρους όπως το πόσο βαθειά στο μυομήτριο βρίσκεται το ινομύωμα, το εύρος της βάσης του, το μέγεθος του και την ακριβή θέση του. Η ταξινόμηση αυτή δίνει μια βαθμολογία από 0 έως 2 για κάθε παράμετρο και ανάλογα με το τελικό άθροισμα, γίνεται η κατηγοριοποίηση σε ένα από τους προηγούμενους τύπους, δηλ 0, 1 ή 2 (Lasmar et al. 2005) Είναι αποδεκτή η γενική αρχή, ότι υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή μπορεί να γίνει με αποτελεσματικότητα και ασφάλεια στα ινομυώματα τύπου 0 και 1, και με ιδιαίτερη προσοχή, σε επιλεγμένες μόνο περιπτώσεις και από πολύ έμπειρους χειρουργούς, σε τύπου 2. Προετοιμασία ασθενούς και Αναισθησία Η προετοιμασία της ασθενούς μπορεί να περιλαμβάνει αγωγή για σμίκρυνση του ινομυώματος με GnRH ανάλογα, αγωγή που για πολλούς συγγραφείς δεν είναι αποδεκτή, κρατώντας το συγκεκριμένο ζήτημα σε μια σχετική εκκρεμότητα. (Hallez 1995, 1996), Hart et al.1999), Donnez et al.1995) Τα πλεονεκτήματα της χρήσης τους εκτός από την προαναφερθείσα ελάττωση του όγκου και της αιμάτωσης του ινομυώματος, είναι η ανάταξη υπάρχουσας αναιμίας, η διατήρηση λεπτού ενδομητρίου και η δυνατότητα να γίνει ακριβής ημερολογιακός καθορισμός της επέμβασης (Tulandi and al-took, 1999; Romer et al., 2000; Valle and Buggish, 2007). Μεινεκτήματα, από την άλλη είναι, οι ανεπιθύμητες ενέργειες των GnRH-α, το κόστος τους, η μεγαλύτερη πιθανότητα διάτρησης της μήτρας, η υποτροπή και η περαιτέρω σμίκρυνση ήδη μικρών ινομυωμάτων που μπορούν έτσι να μην διαγνωστούν και να αφαιρεθούν (Fedele et al., 1990, Bradley, 2002, Campo et al. 2005). Η καθημερινή πρακτική πάντως στην υστεροσκόπηση, θα λέγαμε ότι τείνει στην μή χρήση αυτών των φαρμάκων. Ένα άλλο ζήτημα που θα μπορούσε να προκείψει σε κάποιες περιπτώσεις άτοκων γυναικών ή σε προηγούμενες επεμβάσεις με ίνωση στον τράχηλο και με δεδομένο ότι απαιτείται διαστολή 8-9 mm για την εισαγωγή του ρεζεκτοσκοπίου, είναι η προετοιμασία για ομαλή και ατραυματική διαστολή με μεθόδους όπως η χρήση προσταγλανδινών, μισοπροστόλης ή σπανιότερα με ειδικούς καθετήρες- μπαλονάκια διαστολής τραχήλου (Preutthipan et al, 2006). Η προτεινόμενη αναισθησία είναι η γενική ενδοφλέβια και η γενική αναισθησία με λαρυγγική μάσκα ή η ενδοτραχειακή σε περιπτώσεις που προβλέπεται αυξημένη διάρκεια της επέμβασης. Τα τελευταία χρόνια, στα πλαίσια της λογικής της μικρότερης δυνατής παρέμβασης, έχουν αναπτυχθεί σε κέντρα του εξωτερικού, ρεζεκτοσκόπια μικρότερης διαμέτρου-5mm (mini resectoscopes), τα οποία απαιτούν μικρότερη διαστολή στον τράχηλο και είναι ικανά να αφαιρέσουν πολύποδες και μικρά ινομυώματα με εφαρμογή τοπικής αναισθησίας ή ακόμη και χωρίς αναισθησία (Papalambros et al, 2009). Τοποθέτηση ασθενούς και οργάνωση χειρουργείου H κατάλληλη τοποθέτηση της ασθενούς, που πρέπει να γίνεται πάντα με την ευθύνη και άμμεση εμπλοκή του χειρουργού και του αναισθησιολόγου και είναι η θέση λιθοτομής, με τους μηρούς σε ορθή γωνία σε σχέση με τον κορμό και τους γλουτούς να βρίσκονται έξω από την άκρη του χειρουργικού κρεβατιού, είναι σημαντικότατη διαδικασία για την επιτυχία της επέμβασης. Η θέση του κάθε μέλους της χειρουργικής ομάδας πρέπει να είναι από πριν καθορισμένη με ιδιαίτερη έμφαση στο άτομο που θα είναι υπεύθυνο για την καταμέτρηση του ισοζυγίου του υγρού διάτασης, για να αποφευχθούν δυσάρεστες επιπλοκές. (Εικόνα 1.) Είναι αυτονόητο ότι ο αντίστοιχος εξοπλισμός και συσκευές θα πρέπει να έχουν ελεχθεί από πρίν, για την καλή τους λειτουργία, ώστε να μην υπάρξουν καθυστερήσεις και εκνευρισμοί. 4

5 Εικόνα 1. Θέση ασθενούς και οργάνωση χειρουργείου για υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή (Ν.Papadopoulos, 2008) Εξοπλισμός i) Ρεζεκτοσκόπιο συνεχούς ροής. Με δεδομένη την αποτελεσματικότητα του ρεζεκτοσκοπίου, μονοπολικού ή διπολικού, η χρήση του αποτελεί έναν άριστο τρόπο αφαίρεσης ενδοκοιλοτηκών ινομυωμάτων, που απαιτεί όμως επίπονη εκπαίδευση, καλή θεωρητική γνώση και υψηλού βαθμού εξοικείωση. Το ρεζεκτοσκόπιο έχει διάμετρο 27 Fr και χρησιμοποιεί συνήθως οπτική 4 mm με δυνατότητα επιλογής κλίσης 0º, 120, 150 ή 300. Έχει ένα εσωτερικό και ένα εξωτερικό κάλυμα, για την παροχή και αναρόφηση του διατατικού υγρού, αντίστοιχα. Το κύριο κοπτικό ηλεκτρόδιο για την ινομυωματεκτομή είναι το loop, με διάμετρο 24 Fr. Ο μηχανισμός του γυναικολογικού ρεζεκτοσκοπίου είναι παθητικός με χρήση σκανδάλης. Αυτό σημαίνει ότι η έξοδος του ηλεκτροδίου, προκειμένου να ενεργοποιηθεί το ρεύμα και να κόψει, γίνεται ενεργητικά με έλξη της σκανδάλης, ενώ η διαδικασία της διατομής του ιστού και η επιστροφή του ηλεκτροδίου μέσα στον αυλό του ρεζεκτοσκοπίου γίνεται παθητικά, χωρίς εφαρμογή δύναμης. ii) Διατατικό μέσο. Αυτό μπορεί να είναι μη ηλεκτρολυτικό ( γλυκίνη, μαννιτόλη 5%, σορβιτόλη 3% κλπ) για το μονοπολικό ρεύμα ή ηλεκτρολυτικό (NaCl 0.9%), για διπολικό ρεύμα. Πρέπει να έχει μειωμένο ιξώδες, να μην είναι τοξικό, και να έχει καλή διαφάνεια. iii) Αυτόματη αντλία παροχής του διατατικού υγρού, που θα πρέπει με ηλεκτρονικούς αισθητήρες να διατηρεί την διάταση της μήτρας στα επιθυμητά επίπεδα τα οποία θα πρέπει να είναι τα μικρότερα δυνατά, μεταξύ mmhg, προκειμένου να αποφεύγεται η ενδαγγείωση του υγρού. Η παράλληλη χρήση ήπιας αναρρόφησης στην αντίστοιχη έξοδο του ρεζεκτοσκοπίου, βοηθά στην ακριβή καταμέτρηση του υγρού που έχει ενδαγγειωθεί. iv) Γεννήτρια μονοπολικού ή διπολικού ρεύματος, όπου και εδώ θα πρέπει, ανάλογα με την κάθε γεννήτρια, να χρησιμοποιούνται οι χαμηλότερες δυνατές ρυθμίσεις ώστε να υπάρχει ικανοποιητική 5

6 διατομή των ιστών, χωρίς αύξηση του κινδύνου. Εδώ θα πρέπει να τονιστεί πάλι η υπεροχή της διπολικής διαθερμίας υπό την έννοια της ασφάλειας από το ρεύμα καθεαυτό, αλλά και από το ότι η χρήση ισότονου διατατικού μέσου εξαλίφει την πιθανότητα επιπλοκών από υπονατριαιμία, όπως μπορεί να συμβεί με το μονοπολικό ρεύμα. Συγχρόνως όμως, πρέπει να ξεκαθαριστεί ότι η επιπλοκή της υπερφόρτωσης του καρδιαγγειακού συστήματος με υγρά και άρα ο κίνδυνος πνευμονικού οιδήματος, παραμένει ανεξάρτητα από τον τύπου του ρεύματος. v) Μονάδα κάμερας, 3chip CCD κάμερα, πηγή φωτός (xenon), καλώδιο οπτικών ινών και οθόνη (LCD monitor), είναι ο υπόλοιπος απαραίτητος εξοπλισμός Τέλος, θα πρέπει να γίνει μνεία για την δυνατότητα υστεροσκοπικής ινομυωματεκτομής με άλλα μέσα όπως τη χρήση Laser, διπολικής ακίδας (Versapoint) και πολύ πρόσφατα με τη χρήση ειδικής συσκευής υστεροσκοπικού τεμαχισμού με σύγχρονη αναρρόφηση των τεμαχιδίων (hysteroscopic morcellator). Τεχνική της Υστεροσκοπικής Ινομυωματεκτομής Τα βασικά βήματα της υστεροσκοπικής ινομυωματεκτομής, αφού βέβαια γίνει τοπική αντισηψία στο περίνεο και τον κόλπο και η περιοχή καλυφθεί με αποστειρωμένα οθόνια, είναι: 1) αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση 2) κένωση της ουροδόχου κύστεως, εφόσον δεν έχει γίνει αμέσως πρίν από την ασθενή. 3) σύλληψη του τραχήλου της μήτρας με μια μονοδοντωτή λαβίδα τοποθετημένη οριζόντια. 4) προσεκτική διαστολή του τραχήλου μέχρι Hegar Νο 9, με την γνώση ότι η διάμετρος του ρεζεκτοσκοπίου είναι 27 Fr (1 Fr = 3 mm) 5) έναρξη της παροχής διατατικού υγρού στην επιθυμητή πίεση ( mmhg) και αναμονή για έξοδο από το σύστημα των σωλήνων όλων των φυσαλίδων αέρα 6) Σταδιακή εισαγωγή του ρεζεκτοσκοπίου στην ενδομήτρια κοιλότητα, αφού προηγηθεί έλεγχος της ποιότητας της εικόνας και ρύθμιση της ισορροπίας του λευκού (white balance), της εστίας (focus) και του ανοίγματος της εικόνας στην οθόνη 7) Εντοπισμός του ινομυώματος και έξοδος με πίεση στην σκανδάλη, του ηλεκτροδίου loop, το οποίο θα πρέπει να ξεπεράσει το ινομύωμα και επιστρέφοντας προς το χειρουργό παθητικά και καθώς αυτός ενεργοποιεί το ρεύμα με τον αντίστοιχο ποδοδιακόπτη, να το διατάμει κομμάτι κομμάτι. Είναι βασική αρχή ασφάλειας να ενεργοποιείται το ρεύμα στο ηλεκτρόδιο κοπής μόνο κατά την παθητική κινησή του προς το ρεζεκτοσκόπιο και ποτέ αντιθέτως. Επίσης, θα πρέπει ο επεμβαίνων να ακολουθεί κάποιο σύστημα και μια σειρά στη διαδικασία εκτομής προκειμένου αυτή να γίνεται ταχύτερα, αποτελεσματικότερα και με τη μέγιστη δυνατή ασφάλεια. Σε περίπτωση ευμεγέθους ινομυώματος η τεχνική «long chip» μπορεί να επιταχύνει την εκτομή. Αυτή συνίσταται, στην διατομή του ινομυώματος με επιστροφή του ενεργοποιημένου ηλεκτροδίου σχεδόν σε όλο το μήκος του μέσα στο κάλυμα του ρεζεκτοσκοπίου (short chip) και εν συνεχεία χωρίς διακοπή σε μετακίνηση προς τα έξω (δηλ. προς το χειρουργό) ολόκληρου του ρεζεκτοσκοπίου, προκειμένου να γίνει εκτομή μεγαλύτερου μήκους ιστού (long chip). Πολλές φορές πριν από την έναρξη της εκτομής, θα πρέπει να αναγνωρίζονται και να καυτηριάζονται με το ρεζεκτοσκόπιο, μεγαλύτερα αγγεία στην επιφάνεια ή κοντά στη βάση του ινομυώματος. Όταν η εκτομή φτάνει στη βάση του ινομυώματος θα πρέπει να καταβάλλεται προσοχή στο να μην εκταμεί φυσιολογικό μυομήτριο ώστε παράλληλα να αποφευχθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας, ενδαγγείωσης του διατατικού υγρού από τα χένοντα αγγεία και διάτρησης με ή χωρίς τραυματισμό ενδοπεριτοναϊκών οργάνων (έντερο, ουροδόχος, αγγειακά στελέχη) Τα επιμήκη τμήματα του ινομυώματος που έχουν αποκοπεί, όταν είναι πολλά δυσκολεύουν την ορατότητα και τη συνέχιση της επέμβασης και με αυτή την έννοια θα πρέπει να αφαιρούνται σε αυτή τη φάση, είτε με αφαίρεση του ρεζεκτοσκοπίου και σύλληψη με επιμήκη τολυπολαβίδα ή καλύτερα ένα ένα με σύλληψή τους με το ίδιο το ηλεκτρόδιο loop. Πολλές φορές σε ινομυώματα τύπου 1 και 2, θα πρέπει να γίνεται παροδική διακοπή της επέμβασης και μείωση της πίεσης μέσα στη μήτρα ή κατά άλλους μάλαξη της μήτρας, ώστε το υπερκείμενο μυομήτριο με τη σύσπασή του να προκαλεί έξοδο του υπολειπόμενου ινομυώματος προς την κοιλότητα, άρα και ευκολότερη διατομή του. Σε κάποιες περιπτώσεις μάλιστα όπου το τοιχωματικό τμήμα του όγκου είναι εκτεταμένο και υπάρχει κίνδυνος διάτρησης ή η απορρόφηση υγρού αγγίζει απαγορευτικά όρια, θα πρέπει να διακόπτεται η διαδικασία και να επαναλαμβάνεται 6

7 2-3 μήνες αργότερα. Εναλλακτικά, όταν υπάρχει εμπειρία μπορεί να γίνει, είτε από την αρχή είτε όταν έχει εκταμεί μεγάλο τμήμα της μοίρας που προβάλλει, παρασκευή της βάσης του ινομυώματος με ψυχρό ηλεκτρόδιο (cold knife), δηλαδή διαχωρισμός του από το μυομήτριο με τη βοήθεια ισχυρής ακίδας που μοιάζει με ηλεκτρόδιο, αλλά σε αυτή την περίπτωση δεν λειτουργεί με ρεύμα, αλλά καθαρά μηχανικά. (Mazzon, 1995) Μια παρόμοια μέθοδος με χρήση όμως ρεύματος έχει περιγραφεί από τον Litta το 2003, όπου αρχικά γίνεται μια ελλειπτική τομή γύρω από τη βάση του ινομυώματος καθορίζοντας έτσι το πλάνο παρασκευής το οποίο και ακολουθείται. Αυτό προκαλεί προβολή του ινομυώματος προς την κοιλότητα της μήτρας και έτσι κάνει ευκολότερη τη διατομή του με την αγκύλη του ρεζεκτοσκοπίου (loop ηλεκτρόδιο). Πρέπει να τονιστεί, ότι μήτρα με πολλαπλά ινομυώματα ή διατοιχωματικά ινομυώματα ή όταν το υπερκείμενο του ινομυώματος μυομήτριο μέχρι τον ορογόνο, είναι ελάχιστα mm, δεν θα πρέπει να αντιμετωπίζονται υστεροσκοπικά. Επιπλοκές Αυτές, χωρίς να είναι απίθανες, σε χέρια κατάλληλα εκπαιδευμένων χειρουργών είναι σπάνια σοβαρές. Χωρίς να υποτιμάται ο κίνδυνος από επιπλοκές όπως διάτρηση της μήτρας με ή χωρίς τραυματισμό κοιλιακών οργάνων, αιμορραγία, εμβολή από αέρα, φλεγμονή και ενδομήτριες συμφύσεις, ο βασικός κίνδυνος είναι οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υπονατριαιμία), που μπορεί να καταλήξει σε εγκεφαλικό οίδημα και η υπερφόρτωση με υγρά και το συνακόλουθο πνευμονικό οίδημα. Τα τελευταία έχουν να κάνουν με την διάρκεια της επέμβασης που δεν πρέπει να παρατείνεται πολύ, με το βάθος εκτομής και την διάνοιξη αγγείων, τη μεγάλη πίεση διάτασης και την εμπειρία του χειρουργού (Murakami et al, 2005). Σε ότι αφορά τα αέρια που παράγονται με τη μορφή φυσαλίδων κατά την ενεργοποίηση του ηλεκτροδίου σαν παράγωγα καύσης, θα πρέπει να σημειωθεί ότι αυτά δεν μπορούν να προκαλέσουν εμβολή από αέριο, γιατί είναι πολύ εύκολα διαλυτά στο αίμα (Murakami et al, 2005) Θα πρέπει λοιπόν να υπάρχουν κανόνες οι οποίοι να θέτουν όρια ασφαλείας. Σύνοψη αυτών των κανόνων βρίσκεται στον πίνακα 4, όπου φαίνεται ουσιαστικά η μεγάλη σημασία της ακριβούς καταμέτρησης των υγρών που έχουν ενδαγγειωθεί καθώς και το πότε πρέπει κανείς να βάζει όρια και στον ίδιο του τον εαυτό για το καλό του ασθενούς (West and Robinson, 1989; Baumann et al., 1990; Istre et al., 1994). <1L Καλά ανεκτή από ασθενείς με καλή γενική υγεία ΣΥΝΕΧΙΣΤΕ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ 1 έως 2L Πιθανή ήπια υπονατριαιμία Έλεγχος Ουρίας και ηλεκτρολυτών Χορήγηση20-40 mg φουροσεμίδης iv Καθετήρας κύστεως και καταμέτρηση διούρησης ΑΠΟΠΕΡΑΤΩΣΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ ΤΟ ΓΡΗΓΟΡΟΤΕΡΟ >2L Σοβαρή υπονατριαιμία, υπερφόρτωση υγρών κλπ, πολύ πιθανά. Μέτρα όπως παραπάνω ΣΤΑΜΑΤΗΣΤΕ ΑΜΕΣΩΣ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Πίνακας 4. Όρια απορρόφησης-ενδαγγείωσης υγρών και μέτρα που πρέπει να λαμβάνονται 7

8 Παρόλο που απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για την εξαγωγή λεπτομερών συμπερασμάτων, αυτό που είναι γενικά αποδεκτό σαν άποψη, είναι η θετική επίδραση της υστεροσκοπικής ινομυωματεκτομίας στη γονιμότητα και στην επίτευξη αυτόματων συλλήψεων καθώς, αν και όχι σαφώς, και σε μελλοντικούς κύκλους IVF (Surrey et al., 2005, Somigliana et al., 2007, Pritts, 2001) Συμπέρασμα Η υστεροσκοπική αφαίρεση υποβλεννογόνιων ινομυωμάτων, αποτελεί πλέον μια καθιερωμένη, αποτελεσματική και ασφαλή τεχνική που προσφέρει θεραπεία σε προβλήματα που παλαιότερα απαιτούσαν μείζονες χειρουργικές παρεμβάσεις. Είναι χειρουργική τεχνική που χρειάζεται πρακτική και θεωρητική εξειδίκευση και αυτό γίνεται αντιληπτό και από το ότι το RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists), κατατάσσει την αφαίρεση των ινομυωμάτων τύπου 0 στην κατηγορία ΙΙ, ενώ αυτών τύπου 1 και 2, στην κατηγορία ΙΙΙ των υστεροσκοπικών επεμβάσεων (Revised classification of Hysteroscopic procedures, RCOG, 1999) H εισαγωγή τα τελευταία χρόνια του διπολικού ρεζεκτοσκοπίου, προσφέρει επιπλέον ασφάλεια και δημιουργεί τις προϋποθέσεις για περαιτέρω εξάπλωση της μεθόδου. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Alborzi S, Parsanezhad ME, Mahmoodian N, Alborzi S, Alborzi M. Sonohysterography versus transvaginal sonography for screening of patients with abnormal uterine bleeding. Int J Gynaecol Obstet 2007;96: Bettocchi S, Ceci O, Di Venere R, Pansini MV, Pellegrino A, Marello F, Nappi L. Advanced operative office hysteroscopy without anaesthesia: analysis of 501 cases treated with a 5 Fr. bipolar electrode. Hum Reprod 2002;17: Benecke C, Kruger TF, Siebert TI, Van der Merwe JP, Steyn DW. Effect of fibroids on fertility in patients undergoing assisted reproduction. A structured literature review. Gynecol Obstet Invest 2005;59: Botsis D, Papagianni V, Makrakis E, Aravantinos L, Creatsas G. Sonohysterography is superior to transvaginal sonography for the diagnostic approach of irregular uterine bleeding in women of reproductive age. J Clin Ultrasound 2006;34: Bradley LD. Complications in hysteroscopy: prevention, treatment and legal risk. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14: Baumann R, Magos AL, Kay JD, Turnbull AC. Absorption of glycine irrigating solution during transcervical resection of endometrium. BMJ 1990;300: Barcaite E, Bartusevicius A, Railaite DR, et al. Vaginal misoprostol for cervical priming before hysteroscopy in perimenopausal and postmenopausal women. Int J Gynaecol Obstet. 2005;91:141-5 Brooks PG, Loffer FD, Serden SP. Resectoscopic removal of symptomatic intrauterine lesions. J Reprod Med 1989;34: Buttram VC, Jr, Reiter RC. Uterine leiofibroidta: etiology, symptomatology, and management. Fertil Steril 1981;36: Campo S, Campo V, Gambadauro P. Short-term and long-term results of resectoscopic myomectomy with and without pretreatment with GnRH analogs in premenopausal women. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84: Cicinelli E, Romano F, Anastasio PS, Blasi N, Parisi C, Galantino P. Transabdominal sonohysterography, transvaginal sonography, and hysteroscopy in the evaluation of submucous fibroids. Obstet Gynecol 1995;85:42 47 Crane JM, Healey S. Use of misoprostol before hysteroscopy: a systematic review. J Obstet Gynaecol Can. 2006;28:373-9 Donnez J, Nisolle M, Clerckx F, Gillerot S, Saussoy P. Hysteroscopic myomectomy. In: Donnez J, Nisolle M (eds). An Atlas of Laser Operative Laparoscopy and Hysteroscopy. London: Parthenon Publishing, 1994, Donnez J, Polet R, Smets M, Bassil S, Nisolle M. Hysteroscopic myomectomy. Curr Opin Obstet Gynecol 1995;7: Fernandez H, Sefrioui O, Virelizier C, Gervaise A, Gomel V, Frydman R. Hysteroscopic resection of submucosal fibroids in patients with infertility. Hum Reprod 2001;16: Fedele L, Vercellini P, Bianchi S, Brioschi D, Dorta M. Treatment with GnRH agonists before myomectomy and the risk of short-term fibroid recurrence. 8

9 Br J Obstet Gynaecol 1990;97: Glasser MH. Endometrial ablation and hysteroscopic myomectomy by electrosurgical vaporization. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997;4: Haney AF. Clinical decision making regarding leiofibroidta: what we need in the next millenium. Environ Health Perspect 2000;108 (Suppl5): Hart R, Molnar BG, Magos A. Long term follow up of hysteroscopicmyomectomy assessed by survival analysis. Br J Obstet Gynaecol 1999;106: Hallez JP. Myomectomies by endo-uterine resection. Curr Opin Obstet Gynecol 1996;8: Hallez JP. Single-stage total hysteroscopic myomectomies: indications, techniques, and results. Fertil Steril 1995;63: Indman PD. Use of carboprost to facilitate hysteroscopic resection of submucous fibroids. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;11:68 72 Istre O, Bjoennes J, Naess R, Hornbaek K, Forman A. Postoperative cerebral oedema after transcervical endometrial resection and uterine irrigation with 1.5% glycine. Lancet 1994;344: Leone FP, Lanzani C, Ferrazzi E. Use of strict sonohysterographic methods for preoperative assessment of submucous fibroids. Fertil Steril 003;79: Leone FP, Bignardi T, Marciante C, Ferrazzi E. Sonohysterography in the preoperative grading of submucous fibroids: considerations on three-dimensional methodology. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29: Loffer FD. Improving results of hysteroscopic submucosal myomectomy for menorrhagia by concomitant endometrial ablation. J Minim Invasive Gynecol 2005;12: Lasmar RB, Barrozo PR, Dias R, Oliveira MA. Submucous fibroids: a new presurgical classification to evaluate the viability of hysteroscopic surgical treatment preliminary report. J Minim Invasive Gynecol 005;12: Litta P, Vasile C, Merlin F, Pozzan C, Sacco G, Gravila P, Stelia C. A new technique of hysteroscopic myomectomy with enucleation in toto. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10: Laifer-Narin SL, Ragavendra N, Lu DS, Sayre J, Perrella RR, Grant EG. Transvaginal saline hysterosonography: characteristics distinguishing malignantand various benign conditions. AJR Am J Roentgenol 1999;172: Munoz JL, Jimenez JS, Hernandez C, Vaquero G, Perez Sagaseta C, Noguero R, Miranda P, Hernandez JM, De la Fuente P. Hysteroscopic myomectomy: our experience and review. JSLS 2003;7:39 48 Munro MG, Brill AI, Ryan T, et al. Electrosurgeryinduced generation of gases: comparison of in vitro rates of production using bipolar and monopolar electrodes. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:252-9 Murakami T, Tamura M, Ozawa Y, ετ αλ. Safe techniques in surgery for hysteroscopic myomectomy. J Obstet Gynaecol Res. 2005;31: ;88(2): Mazzon I. Nuova tecnica per la miometomia isteroscopica: enucleazione con ansa fredda. In: Cittadini E, Perino A, Angiolillio M, Minelli L (eds). Testo-Atlante di Chirurgia Endoscopica Ginecologica. Palermo, Italy: COFESE Ed, 1995, cap XXXIIIb Murakami T, Tamura M, Ozawa Y, Suzuki H, Terada Y, Okamura K. Safe techniques in surgery for hysteroscopic myomectomy. J Obstet Gynaecol Res 2005;31: Neuwirth RS, Amin HK. Excision of submucus fibroids with hysteroscopic control. Am J Obstet Gynecol 1976;126:95 99 Ng EH, Ho PC. Doppler ultrasound examination of uterine arteries on the day of oocyte retrieval in patients with uterine fibroids undergoing IVF. Hum Reprod 2002;17: Oliveira FG, Abdelmassih VG, Diamond MP, Dozortsev D, Melo NR, Abdelmassih R. Impact of subserosal and intramural uterine fibroids that do not distort the endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 2004;81: Preutthipan S, Herabutya Y. A randomized comparison of vaginal misoprostol and dinoprostone for cervical priming in nulliparous women before operative hysteroscopy. Fertil Steril 2006;86: Papalambros P, Gambadauro P, Papadopoulos N, et al. The mini-resectoscope: a new instrument for office hysteroscopic surgery Acta Obstet Gynecol Scand. 9

10 Polena V, Mergui JL, Perrot N, Poncelet C, Barranger E, Uzan S. Long-term results of hysteroscopic myomectomy in 235 patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;130: Preutthipan S, Theppisai U. Hysteroscopic resection of submucous fibroid: a result of 50 procedures at Ramathibodi Hospital. J Med Assoc Thai 1998;81: Pritts EA. Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. Obstet Gynecol Surv 2001;56: Richards PA, Richards PD, Tiltman AJ. The ultrastructure of fibrofibroidtous yometrium and its relationship to infertility. Hum Reprod Update 1998;4: Romer T, Schmidt T, Foth D. Pre- and postoperative hormonal treatment in patients with hysteroscopic surgery. Contrib Gynecol Obstet 2000;20:1 12 Somigliana E, Vercellini P, Daguati R, Pasin R, De Giorgi O, Crosignani PG. Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence. Hum Reprod Update 2007;13: Sudik R, Husch K, Steller J, Daume E. Fertility and pregnancy outcome after myomectomy in sterility patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;65: Surrey ES, Minjarez DA, Stevens JM, Schoolcraft WB. Effect of myomectomy on the outcome of assisted reproductive technologies. Fertil Steril 2005;83: Starks GC. CO2 laser myomectomy in an infertile population. J Reprod Med 1988;33: Salim R, Lee C, Davies A, Jolaoso B, Ofuasia E, Jurkovic D. A comparative study of three-dimensional saline infusion sonohysterography and diagnostic hysteroscopy for the classification of submucous fibroids. Hum Reprod 2005;20: Surrey ES, Minjarez DA, Stevens JM, Schoolcraft WB. Effect of myomectomy on the outcome of assisted reproductive technologies. Fertil Steril 2005;83: Sowter MC, Lethaby A, Singla AA. Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD Takeda A, Manabe S, Hosono S, Nakamura H. Preoperative evaluation of submucosal fibroid by virtual hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;11: Tulandi T. Modern surgical approaches to female reproductive tract. Hum Reprod Update 1996;2: Tulandi T, al-took S. Endoscopic myomectomy. Laparoscopy and hysteroscopy. Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26: Ubaldi F, Tournaye H, Camus M, Van der Pas H, Gepts E, Devroey P. Fertility after hysteroscopic myomectomy. Hum Reprod Update 1995;1:81 90 Verkauf BS. Myomectomy for fertility enhancement and preservation. Fertil Steril 1992;58:1 15 Vercellini P, Zaina B, Yaylayan L, Pisacreta A, De Giorgi O, Crosignani PG. Hysteroscopic myomectomy: long-term effects on menstrual pattern and fertility. Obstet Gynecol 1999;94: Valle RF, Baggish MS. Hysteroscopic myomectomy. In: Baggish MS, Valle RF, Guedj H (eds)., Hysteroscopy. Visual Perspectives of Uterine Anatomy, Physiology and Pathology Diagnostic and Operative Hysteroscopy, 3rd edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business, 2007, Vilos GA, Abu-Rafea B. New developments in ambulatory hysteroscopic surgery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005;19: Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension. Obstet Gynecol 1993;82: West JH, Robinson DA. Endometrial resection and fluid absorption. Lancet II 1989; Sutton C. Hysteroscopic surgery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2006;20: