Διάγνωση και Θεραπεία Δευτεροπαθούς Υπέρτασης

Transcript

1 Διάγνωση και Θεραπεία Δευτεροπαθούς Υπέρτασης Σαββόπουλος Χρήστος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Α.Π.Θ Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Α.Π.Θ Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ

2 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΑΥ 5-6 % < 30 ετών 12,7 % > 50 ετών 16,7 % > 70 ετών Beevers, G. et al. BMJ 20013; 22:

3 ΑΙΤΙΑ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΑΥ (ΣΑΠ & ΔΑΠ) ΝΕΦΡΙΚΗ Νεφρική παρεγχυματική νόσος Όξεία σπειραματονεφρίτιδα Χρόνια νεφρίτιδα Αγγειακή νόσος κολλαγόνου Διαβητική νεφροπάθεια Υδρονέφρωση Πολυκυστική νόσος Νεφρική αγγειακή νόσος Μεταμόσχευση νεφρού Όγκοι που εκκρίνουν ρενίνη ΕΝΔΟΚΡΙΝΕΙΣ Επινεφρίδια Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός Υπερπαραγωγή 11-δεοξυκορτεκοστερόνης (DOC),18-OH-DOC, και άλλων αλατοκορτικοειδών Συγγενής υπερπλασία Σύνδρομο Cushing Φαιοχρωμοκύττωμα Εξωεπινεφριδιακοί χρωμαφινικοί όγκοι Υπερπαραθυρεοειδισμός Υπερ- Υποθυρεοειδισμός Ακρομεγαλία ΛΟΙΠΑ Υπέρταση σε κύηση Άπνοια στον ύπνο Ισθμική στένωση αορτής ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Δυσαυτονομία Ενδοκράνια υπέρταση Τετραπληγία Δηλητηρίαση με αρσενικό Σύνδρομο Guillain-Barre Μετεγχειρητική υπέρταση ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΧΗΜΙΚΑ Αμφεταμίνες Αντικαταθληπτικά Ανορεξιογόνα Κοκαίνη Κυκλοσπορίνη Ερυθροποιητίνη Αιθανόλη Γλυκοκορτικοειδή Αλατοκορτικοειδή- γλυκόριζακαρβενοξολόνη Αναστολείς ΜΑΟ Ρινικά αποσυμφορητικά Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Αντισυλληπτικά Φαινοθιαζίνες Τυραμίνη

4 Συχνότερα αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης Αιτία Συχνότητα (%) Νεφρική παρεγχυματική νόσος 5 Νεφραγγειακή νόσος 0,5-35 Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός 1-20 Θυρεοειδική νόσος 0,5 Φαιοχρωμοκύττωμα <0,2 Σύνδρομο Cushing <0,2 Φαρμακευτικής αιτιολογίας 0,1-1,0

5 ΑΙΤΙΑ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΑΥ Μεμονωμένη Συστολική Υπέρταση Δυσκαμψία αορτής λόγω γήρανσης Αυξημένη καρδιακή παροχή Θυρεοτοξίκωση Αναιμία Ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας Ελαττωμένη περιφερική αντίσταση Αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες Οστική νόσος Paget Beri-beri

6 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΡΟΥΤΙΝΑΣ ΣΕ ΚΑΘΕ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟ ΝΕΦΡΩΝ HΛEKTΡΟΛYTΩN ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ Κρεατινίνη ορού Γενική ούρων (Λεύκωμα, ίζημα) Υποκαλιαιμία Υπερκαλιαιμία Υπερασβεστιαιμία (ΡΤΗ) FΤ 3, FΤ 4, TSH AΠEIKONIΣTIKEΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Ακτινογραφία θώρακος ΗΚΓφημα ECHO καρδιάς ECHO νεφρών-επινεφριδίων

7 Χ. Σαββόπουλος. «Επείγοντα προβλήματα υπέρτασης» στο βιβλίο Παθολογίας του Τομέα Παθολογίας του Ιατρικού Τμήματος του ΑΠΘ, «Εσωτερική Παθολογία», Τόμος 1ος, κεφ. 5ο «Αρτηριακή Υπέρταση», σελ , University Studio Press, Τρίτη Έκδοση, Θεσσαλονίκη, 2012.

8 ΣΕ ΠΟΙΟΥς; Σε σοβαρή υποψία από την κλινική εκτίμηση (ύποπτο ιστορικό, ευρήματα στην κλινική εξέταση ή τον εργαστηριακό έλεγχο ρουτίνας) Στην πλειοψηφία των ασθενών με ανθεκτική υπέρταση (ΑΠ που δεν ελέγχεται με 3 ή > φάρμακα, ένα εκ των οποίων διουρητικό)

9 AΛΓOΡIΘMΟΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΑΥ ΚΟΙΝΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗ Α.Υ Απότομη έναρξη υπέρτασης (ηλικία <20 ή >50 έτη) Επεισόδια υπερτασικών κρίσεων Αιφνίδια επιδείνωση Α.Π Μη ανταπόκριση στη φαρμακευτική αγωγή ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΓΙΑ ΕΙΔΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Φυσήματα άνω κοιλίας Υποκαλιαιμία Παροξυσμική Διαταραχές Εξάλειψη ή Ετερόπλευρη εντόπιση Δυσκολία υπέρταση ύπνου καθυστέρηση Συστολικό- διαστολικό υποκατάστασης Εφίδρωση. Ροχαλητό. σφύξεων κάτω Συνεχές Κ+ ορού. Αίσθημα παλμών. Υπνηλία την άκρων Αρτηριοσκληρωτική ν. Κεφαλγία. ημέρα. Επιδείνωση νεφρικής Παχυσαρκία λειτουργίας κατά την άνω μέρους αγωγή με ΜΕΑ. του σώματος. Νεφραγγειακή υπέρταση Υπεραλδοστερονισμός Φαιοχρωμοκύττωμα Συνδρομο άπνοιας ύπνου Στένωση ισθμού αορτής

11 Νεφρική παρεγχυματική νόσος Συχνή αιτία δευτεροπαθούς ΑΥ, σε ΧΝΑ 80% ασθενών Υπέρταση νεφροσκλήρυνση (25% των ασθενών με ΧΝΑ τελικού σταδίου) Νεφρικής λειτουργίας AY Ογκοεξαρτώμενη ΑΥ: Αυξημένος όγκος πλάσματος (υπερβολική κατακράτηση άλατος και νερού) Περιφερική αγγειοσύσπαση: ενεργοποίηση ΣΡΑΑ & ΣΝΣ, καταστολή αγγειοδιασταλτικών οδών π.χ. ΝΟ

12 Νεφρική παρεγχυματική νόσος Διάγνωση Υποψία σε: - λευκωματουρία (από stick), - Κρεατινίνης ορού (> 1,2 g/dl, > 1,4 mg/dl ) ουρητήρας εγκάρσια διατομή Επιβεβαίωση διάγνωσης όταν: σε συλλογή ούρων 24ώρου Clcr ή/και μικρο- ή λευκωματινουρία ανώμαλη επιφάνεια προκαλούμενη από ΑΥ νεφρός

13 Νεφρική παρεγχυματική νόσος Θεραπεία Περιορισμός της πρόσληψης νατρίου Αυστηρός έλεγχος της ΑΠ Διουρητικό Αναστολέας του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (α-μεα) ή/και ανταγωνιστή των υποδοχέων τύπου 1 της αγγειοτενσίνης ΙΙ ) Προσθήκη συμπαθητικολυτικού φαρμάκου (β-αποκλειστής ή/και κεντρικώς δρώντα) Αναστολείς διαύλων ασβεστίου

14 Συχνότερα αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης Αιτία Νεφρική παρεγχυματική νόσος 5 Συχνότητα (%) Νεφραγγειακή νόσος 0,5-35 Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός 1-20 Θυρεοειδική νόσος 0,5 Φαιοχρωμοκύττωμα <0,2 Σύνδρομο Cushing <0,2 Φαρμακευτικής αιτιολογίας 0,1-1,0 0,5-1% σε μη επιλεγμένους υπερτασικούς 2-7% σε ειδικά υπερτασιολογικά κέντρα 10-35% σε επιλεγμένο υλικό 30% σε κακοήθη υπέρταση 18% σε λευκούς με κλινικές ενδείξεις νόσου vs 9% σε μαύρους έως και 40% σε υπερτασικούς με ΧΝΑ (ιδίως ταχέως εξελισσόμενη) αύξηση στους ηλικιωμένους, διαβητικούς και ασθενείς με άλλα αθηροσκληρυντικά νοσήματα (ΑΕΕ 10-25%, ΣΝ 17-33%, περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια 23-49%)

15 Νεφραγγειακή ΑΥ Προκαλείται από απόφραξη (>80%) μίας ή και των δύο κύριων νεφρικών αρτηριών ή κλάδων τους (μειωμένη αιμάτωση νεφρού), δυνητικά ιάσιμη μετά αποκατάσταση βατότητας του πάσχοντος αγγείου Νεφραγγειακή νόσος = ΣΝΑ + νεφραγγειακή υπέρταση Ισχαιμική νεφροπάθεια: ΧΝΑ (10-15%) που οφείλεται συνήθως σε αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικών αρτηριών Caplan: Renovascular Hypertension, 2005 Safian & Textor. NEJM 344:6;p 432

16 Αίτια στένωσης νεφρικής αρτηρίας Αθηροσκλήρωση ΕΝΔΟΑΥΛΙΚΑ Ινώδης και ινομυωματώδης στένωση Ανεύρυσμα νεφρικής αρτηρίας Θρόμβωση ή εμβολή νεφρικής αρτηρίας ή κλάδων της (συχνά έμβολα χοληστερίνης) Απόρριψη νεφρικού μοσχεύματος Μετά νεφρική μεταμόσχευση Αρτηριίτιδες (οζώδης πολυαρτηριίτιδα, Takayasu, θρομβαγγειίτιδα Burger) Τραυματική απόφραξη Μετακτινική στένωση ΕΞΩΑΥΛΙΚΑ Αθηροσκληρωτικό ή διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής Φαιοχρωμοκύτωμα Όγκοι, διογκωμένοι λεμφαδένες πύλης νεφρού Υποκάψιο ή περινεφρικό αιμάτωμα Κάμψη ή στροφή νεφρικής αρτηρίας Νεφρόπτωση > 7,5 cm Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση Όγκοι κοιλίας Κύστη νεφρού Μορφολογική μεταβολή αγγείων δεν εκφράζει κλινικο-αιμοδυναμική σημασία στένωσης (μη ύπαρξη αντιστοιχίας) 50-70% στένωση, διερεύνηση αιμοδυναμικής σημασίας αυτής Σημασία στένωσης: > 90% (κριτική στένωση), > 75% σοβαρή, 60-75% μέτρια αλλά και από: επίπεδα ΑΠ, μήκος στένωσης, γλοιότητα αίματος, ευενδοτότητα αγγείου και αντίσταση μεταστενωτικού τμήματος αγγείου

17 Χαρακτηριστικά δύο κύριων τύπων Νεφραγγειακής ΑΥ Χαρακτηριστικά Αθηροσκλήρυνση Ινομυωματώδης δυσπλασία Συχνότητα (%) Ηλικία εμφάνισης Μετά τα 50 έτη Από την εφηβεία Φύλο Αμφότερα (συνήθως ) Γ/Α 10/1 Θέση της βλάβης Συνήθως στην έκφυση (εγγύτερο προς την αορτή τριτημόριο) Στα άπω τμήματα της νεφρικής αρτηρίας ή στους κλάδους της Ακτινογραφική εικόνα Μονήρης βλάβη Συχνά πολλαπλές, μικρές βλάβες Εξέλιξη Συχνή (ρυθμός επιδείνωσης ~ 7% (έλεγχος με doppler), ακόμη και εάν ελέγχεται η ΑΠ) Αρτηριακή απόφραξη/θρόμβωση Παρουσία αθηροσλήρυνσης σε άλλες θεσεις Με την πάροδο του χρόνου Συχνή Σπάνια Σπάνια Πιο σπάνια Νεφρική ανεπάρκεια Με την πάροδο του χρόνου Σπάνια

18 Νεφραγγειακή νόσος Διάγνωση Ειδικότητα Βιοχημικοί προσδιορισμοί ( ειδικοί χειρισμοί) Απεικονιστικές μέθοδοι Απλές (IV πυελογραφία, ECHO) Εξειδικευμένες ( σπινθηρογράφημα) Επεμβατικές μέθοδοι

19 Εξέταση Ειδικότητα Ευαισθησία Δραστικότητα ρενίνης PRA 66% 57% 15% των ασθενών με ιδιοπαθή ΑΥ έχουν αυξημένη PRA Λόγος δραστικότητας ρενίνης νεφρικών φλεβών 62% 80% καταστολή στον υγιή-υπερέκκριση στον ίσχαιμο >1,5 Αυξητική μέθοδος % 90%, σχέση ρενίνης νεφρού/ρενίνης συστηματικής κυκλοφορίας IV Πυελογραφία σε ταχείς χρόνους (1964) 75% 75% Πληροφορεί για παρέγχυμα & αγγειακά αίτια υπέρτασης Δοκιμασία καπτοπρίλης 93% 83% Μη αιματηρή μέθοδος, προσδιορισμός PRA στο περιφερικό αίμα πριν και 60 μετά χορήγηση 25-50mg καπτοπρίλης per os Ραδιοϊσοτοπικό Νεφρόγραμμα Νεφρόγραμμα Με χορήγηση καπτοπρίλης (25 ή 50 mg ) 75% 75% Λήψη δύο καμπυλών, μία για κάθε νεφρό ( πρόσληψη 99mTcDTPA ή απέκκριση 131I-ιππουρινικού ή 99TcMAG3). Επιπέδωση καμπύλης ίσχαιμου νεφρού ή μείωση ύψους του, με παράταση φάσεων σπειραματικής διήθησης ή/και απέκκρισης 93% & 100% σε κ.φ. νεφρική λειτουργία 83% & 93% σε κ.φ. νεφρική λειτουργία Μεγιστοποίηση διαφοράς καμπυλών λόγω άρσης αγγειοσύσπασης αγγειοτενσίνης στο απαγωγό αρτηρίδιο

20 Αορτονεφρική αγγειογραφία Ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία CT και MRI αγγειογραφία Spiral CT Υπερηχογράφημα έγχρωμο doppler Πλέον αξιόπιστη μέθοδος για ανατομική απεικόνιση στένωσης, με δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης. (> 30 mmhg κλίση πίεσης σε 60% στένωση = ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ) 10-20% μη απεικόνιση νεφρικών αρτηριών Μέθοδοι ανατομικής απεικόνισης στένωσης, χωρίς κίνδυνο νεφρικής βλάβης από χορήγηση μεγάλης ποσότητας σκιαστικού >100 ml σκιαστικού Μέτρηση αιμοδυναμικών αλλαγών στον κύριο κλάδο της νεφρικής αρτηρίας, με δυνατότητα ανατομικής και -σε επαρκή βαθμόλειτουργικής εκτίμησης της νεφραγγειακής ΑΥ. Επιτάχυνση ροής > 200 cm/sec = ένδειξη σημαντικής στένωσης

21 Επιλεγμένες μέθοδοι εκτίμησης των νεφρικών αγγείων Curr Opin Nephrol Hypertens 1996;5:541-55

22 ΔΕΙΚΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΥΠΟΨΙΑΣ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ Α.Υ Χαμηλός Μέσος ΥΨΗΛΟΣ Οριακή, Ήπια Μέτρια Α.Υ χωρίς άλλες κλινικοεργαστηριακές ενδείξεις Αιφνίδια έναρξη μέτριας ή σοβαρής Α.Υ ( < 20 > 50 ετών ) Μέτρια (ΔΑΠ > 105) + κάπνισμα ή άλλοι ΠΚ + αθηροσκλήρωση από άλλα όργανα Σοβαρή (ΔΑΠ > 120) Ανθεκτική Α.Υ Eυαισθησία α ΜΕΑ Φυσήματα S cr σταθερή / ανεξήγητη Υποκαλιαιμία Μέτρια, Σοβαρή Α.Υ + νεφρική ασυμμετρία (> 1cm) Σοβαρή, Ανθεκτική + εξέλιξη GFR Κακοήθης Α.Υ Yποτροπιάζον πνευμονικό οίδημα S cr πρόσφατη, εξελισσόμενη, προκλητή με α ΜΕΑ ή ΑΤ 1 (>20%) Ann Intern Med 1992 Mann & Pickering

23 ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ Α.Υ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟ ΔΕΙΚΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΥΠΟΨΙΑΣ Χαμηλός <5% Μέσος 5-15% ΥΨΗΛΟΣ >15% Όχι περαιτέρω διερεύνηση (-) (+) Αναίμακτες μέθοδοι Έγχρωμο doppler Νεφρόγραμμα με καπτοπρίλη Αρτηριογραφία The Kidney: Brenner & Rector s Sixth Ed 2000

24 Θεραπεία ΠΑΡΕΜΒΑΤΙΚΗ Διαδερμική αγγειοπλαστική και stends: (θεραπεία εκλογής) Σε στένωση > 80% Σε ινομυωματώδη στένωση & σε μικρής έκτασης στενώσεις: 60% πλήρης ίαση, 35% βελτίωση, 10% επαναστένωση Η χρήση stends αυξάνει το ποσοστό επιτυχίας. Σε αθηροσκλήρωση: 10% ίαση, 40-50% βελτίωση, 30-40% επαναστένωση (μακρόχρονη νόσος, γενικευμένη αθηρωμάτωση, μεγαλύτερη ηλικία ασθενών) Επαναστένωση σε ~ 17% τον 1ο χρόνο μετά την επιτυχή PTRA, Eπιπλοκές σε ~ 10% (διαχωρισμός έσω-μέσου χιτώνα, ρήξη, αιμάτωμα) Χειρουργική επαναγγείωση: συνήθως αορτονεφρικό μόσχευμα (εκλογής σε αθηροσκληρυντικής αιτιολογίας στένωση λόγω μεγαλύτερου κινδύνου επαναστένωσης, σε περιπτώσεις αδυναμίας εφαρμογής PTRA και συνύπαρξης βλαβών στην αορτή και περιφερικότερα αγγεία) 80-90% ίαση-βελτίωση, θνητότητα περιεγχειρητική < 5% Καλύτερα αποτελέσματα σε μεγαλύτερα ποσοστά στένωσης

25 Θεραπεία ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ α) σε ασθενείς που η χειρουργική επέμβαση θα έβαζε σε κίνδυνο τη ζωή τους -δεν αναστέλλεται η προοδευτική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας (για τον ίσχαιμο νεφρό)- β) συχνά προ της διορθωτικής επέμβασης ΌΧΙ α-μεα και ΑΤ1 αποκλειστές ΝΑΙ ανταγωνιστές ασβεστίου Νεφρεκτομή (όχι συχνή πια)- όταν η υπολειμματική λειτουργία του νεφρού είναι μικρή αλλά η στένωση συντηρεί την υπέρταση

26

28 Φαιοχρωμοκύττωμα Υπέρταση από όγκο που εκκρίνει κατεχολαμίνες >90%= καλοήθης ετερόπλευρα 90% & Άμφω %

29 ΚΛΙΝΙΚΗ ΥΠΟΨΙΑ ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑΤΟΣ Σταθερή ΑΠ ( 60%) με ΔΑΠ > 120 mmhg ΑΥ και ανεξήγητη ορθοστατική υπόταση Παροξυσμική Α.Υ (αυτόματη ή μετά άσκηση, σεξ, ούρηση, αφόδευση) Συμπτωματολογία υπερέκκρισης κατεχολαμινών Κακοήθης Α.Υ (μη ανταποκρινόμενη) Υπερτασική κρίση / καταπληξία τοκετός επέμβαση έναρξη αναισθησίας σκιαστικές ουσίες ή ορισμένα φάρμακα (+ αγγειοδιασταλτικά) Γενικά συμπτώματα: απώλεια βάρους, πυρετός, δυσανεξία γλυκόζης

30 Μεμονωμένα (Αυτοσωμικό επικρατούντα χαρακτήρα) Συνδρόμο ΜΕΝ- 2 (μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς, φαιοχρωμοκύττωμα και υπερπλασία των παραθυρεοειδών) (Αυτοσωμικό επικρατούντα χαρακτήρα) Σύνδρομο von Hippel-Lindau (αιμαγγειοβλαστώματα αμφιβληστροειδούς και παρεγκεφαλίδας, νεφρικές κύστες, νεφρικό καρκίνωμα) Σύνδρομο οζωδους σκλήρυνσης (νοητική υστέρηση, νεφρικές κύστες και όγκοι) Σύνδρομο von Recklinghausen (νευροϊνωμάτωση και καφεοειδείς κηλίδες του δέρματος) Φαιοχρωμοκύττωμα Κληρονομικότητα

31 Φαιοχρωμοκύττωμα Διαγνωστικές εξετάσεις Ούρα 24ώρου Φ.Τ τιμές Διαγνωστικές ΝΕ < 75 ng/24ωρο 1,5 2 φορές ΕΠ < 25 ng/24ωρο 1,5 2 φορές ΝΕ + ΕΠ ΜΕΤ ΝΜΕΤ 1,5 2 φορές 1,5 2 φορές 1,5 2 φορές ΝΜΕΤ+ ΜΕΤ < 1,8 mg/24ωρο 1,5 2 φορές VMA < 11 mg/24ωρο 1,5 2 φορές

32 Φαιοχρωμοκύττωμα Διαγνωστικές εξετάσεις Δοκιμασία καταστολής με κλονιδίνη: (ευαισθησία > 90% ) 1. Διακοπή διουρητικών & β-αποκλειστών 2 εβδομάδες πριν δοκιμασία 2. Διακοπή όλων των αντιυπερτασικών την ημέρα της εξέτασης 3. Ο ασθενής παραμένει σε κατάκλιση με φλεβοκαθετήρα, 30 min πριν και καθ όλη τη διάρκεια της δοκιμασίας 4. Χορηγούμε 0,3 mg κλονιδίνης per os 5. Αιμοληψία για προσδιορισμό των κατεχολαμινών (μετανεφρίνης) πριν και 3 ώρες μετά τη χορήγηση κλονιδίνης 6. (+): αν ολικές κατεχολαμίνες > 500 pg/ml ή δεν επιτυγχάνεται μείωσή τους > 50%

33 Φαιοχρωμοκύττωμα Εξετάσεις εντοπισμού Αξονική τομογραφία Μαγνητική τομογραφία (προτιμάται): μη επεμβατική και ακριβής στον εντοπισμό όγκων >0,5 cm Σπινθηρογράφημα επινεφριδίων με MIBG Εκλεκτική λήψη αίματος από τις επινεφριδιακές φλέβες για προσδιορισμό των κατεχολαμινών

34 Ασθενής 22 ετών, φοιτήτρια, προσέρχεται με ΑΠ: 220/130 mmhg, ταχυκαρδία 150/λεπτό, δεκατική πυρετική κίνηση, ωχρότητα, κεφαλαλγία, εφίδρωση με τρόμο και ψυχρά άκρα. Αναφέρει παρόμοια παροξυσμικά επεισόδια από 6μήνου, αδυναμία, απώλεια βάρους. Εργαστηριακά ευρήματα: ερυθροκυττάρωση (μη καπνίστρια) Βυθοσκόπηση: βυθός σταδίου ΙΙ, απουσία οιδήματος οπτικής θηλής. Διαγιγνώσκεται φαιοχρωμοκύττωμα, που επιβεβαιώνεται με απεικονιστικό έλεγχο (αργότερα και παθολογοανατομικά)

35 5. Χορήγηση φαιντολαμίνης ΕΦ για αντιμετώπιση της επείγουσας ΑΥ και μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης, παρατεταμένος αποκλεισμός α-υποδοχέων με φαινοξυβενζαμίνη, έλεγχος της ΑΠ και προσθήκη και β-αποκλειστού στη συνέχεια για τον έλεγχο της ταχυκαρδίας και χειρουργική αφαίρεση σε δεύτερο χρόνο Οξεία κρίση: ΕΦ χορήγηση φαιντολαμίνης Χειρουργική εκτομή, θεραπευτική, αλλά: προεγχειρητική σταθεροποίηση με α- αναστολείς και έκπτυξη του ενδοαγγειακού όγκου με χορήγηση αλατούχων ορών Παρατεταμένος αποκλεισμός α-υποδοχέων με φαινοξυβενζαμίνη Μετά τον έλεγχο της υπέρτασης, β-αποκλειστής για έλεγχο ταχυκαρδίας Συνδυασμός α & β αποκλειστών (λαβηταλόλη η καρβεντιλόλη): σε ασθενείς με λιγότερο σοβαρή AY Norman M. Kaplan. Ronald G. Victor. Kaplan's Clinical Hypertension. 10th Edition, Eds. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2010 Χ. Σαββόπουλος. Επείγοντα προβλήματα Υπέρτασης: στο Εσωτερική Παθολογία. Τομέας Παθολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Τμήμα Ιατρικής, 2 η έκδοση, Εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 2004

37 Πρωτοπαθής Υπεραλδοστερονισμός Υπερβολική έκκριση αλδοστερόνης, συνοδεύεται από καταστολή ρενίνης Ετερόπλευρο αδένωμα αλδοστερόνης (2/3 σ. Conn), αμφοτερόπλευρη υπερπλασία (1/3 ιδιοπαθής υπεραλδοστερονισμός) Υπεραλδοστερονισμός καταστελλόμενος από δεξαμεθαζόνη: διορθωνεται με γλυκοκορτικοειδή, από χιμαιρική μετάλλαξη επαγωγέα της συνθετάσης της αλδοστερόνης, που οδηγεί στην ενεργοποίησή του από την ACTH

38 ΚΛΙΝΙΚΗ ΥΠΟΨΙΑ ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ Ηλικία ετών Μέτρια Σοβαρή ( ΔΑΠ > ) Συχνά ανθεκτική Α.Υ Υποκαλιαιμία (αυτόματη ή προκαλούμενη από διουρητικά σε συνδυασμό με μεταβολική αλκάλωση) ΠΡΟΣΟΧΗ!!! ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΟΣ Κ

39 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΠΕΡΙΣΣΕΙΑΣ ΑΛΑΤΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ ΑΥ + Υποκαλιαιμία Διακοπή διουρητικών,γλυκόρριζας, καρβενοξολόνης KCl x 10 μέρες Απάντηση (+) Επανάληψη Κ (+) ούρων 24ώρου > mmol (-) R νεφρική νόσος R Aldo PRA

40 Πρωτοπαθής Υπεραλδοστερονισμός Διαγνωστικές εξετάσεις SAC>15 ng/dl - λόγος SAC/PRA> 25 ngxml -1 / ngxml -1 xh -1 Υπερβολική απέκκριση Α ή τετραϋδροα, 3 ημέρες μετά από πρόσληψη > 200mmol ημερησίως Na (έλεγχος των ούρων 24ώρου) ή μετά από λήψη 9 α-φθοριοϋδροκορτιζόνης Δοκιμασία καταστολής με αλατούχο ορό: εξάρτηση έκκρισης Α από AII 2 lt NaCl 0,9% IV σε 2 h. Ασθενείς με ν. Conn, A μετά χορήγηση ορού (> 10 ng/dl ή μείωση < 50%), καθώς & A / κορτιζόλη >2,2, ενώ ασθενείς με φυσιολογικά επινεφρίδια ή IHA μείωση > 50% στις τιμές αυτές

41 Πρωτοπαθής Υπεραλδοστερονισμός Διαγνωστικές εξετάσεις Δοκιμασία ορθοστατικής διέγερσης (προσδιορισμός επιπέδων Α, 18-υδρόξυκορτικοστερόνη, PRA, κορτιζόλης πριν και 4 h μετά κινητοποιήσης) Αιμοληψία από επινεφριδιακές φλέβες: όταν λειτουργικές δοκιμασίες ενδεικτικές για ν. Conn και CT (-) για όγκο. A/κορτιζόλη >4 ετερόπλευρα, υποδηλώνει εστία έκκρισης A από μικροαδένωμα, που ανταποκρίνεται καλώς σε επινεφριδεκτομή. Σε IHA εμφανίζουν υψηλή A και στις δύο επινεφριδιακές φλέβες.

42 Πρωτοπαθής Υπεραλδοστερονισμός Διαγνωστικές εξετάσεις CT επινεφριδίων: με τομές πάχους 0,3 mm εντοπίζονται όγκοι > 0,5 εκ. Σπινθηρογράφημα επινεφριδίων με 131Ι-6β-Μεθυλνορχοληστερόλη

43 Πρωτοπαθής Υπεραλδοστερονισμός Αντιμετώπιση Αδενώματα: λαπαροσκοπική αφαίρεση. Η ΑΠ επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα στο 50-75% και οι βιοχημικές διαταραχές διορθώνονται σχεδόν σε όλους ΙΗΑ : Ανταγωνιστές των αλατοκορτικοειδών: (σπειρονολακτόνη & επλερενόνη). Αν παρενέργειες: υψηλές δόσεις αμιλορίδης ελέγχουν την υποκαλιαιμία και στη συνέχεια αυξανόμενες δόσεις θειαζιδικού διουρητικού

44

45

46 Λοιπές αιτίες δευτεροπαθούς υπέρτασης Αίτιο Προεκλαμψία Κλινικά χαρακτηριστικά Κύηση 3 ου τριμήνου, πρωτεϊνουρία και οίδημα Σύνδρομο Cushing Στένωση του ισθμού της αορτής Υπερπαθυρεοειδισμός Συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων: Ανεπάρκεια της 11β-υδροξυλάσης Ανεπάρκεια της 17α-υδροξυλάσης Άπνοια ύπνου Υποθυρεοειδισμός Κεντρικού τύπου παχυσαρκία, υπερτρίχωση, γλυκοζουρία Καθυστέρηση των σφυγμών στα κάτω άκρα Αυξημένο ασβέστιο και παραθορμόνη Ανδρομορφισμός Διαταραχή της σεξουαλικής ωρίμανσης Παχυσαρκία, ροχαλητό, υπνηλία Βραδυκαρδία, απώλεια τριχών, αμηνόρροια Φάρμακα Αδρενεργικοί αγωνιστές, κλονιδίνη & β- αποκλειστές μετά διακοπή, κ. ά. Μεγαλακρία Υπερβολική ανάπτυξη, γλυκοζουρία

47 Φαρμακευτικής αιτιολογίας υπέρταση Αδρενεργικοί αγωνιστές Μεθυλφαινυδάτη Νέο-συνεφρίνη Φαινυλεφρίνη Φαινυλπροπανολαμίνη Ψευδοεφεδρίνη Υπέρταση μετά από απότομη διακοπή φαρμάκων Κλονιδίνη Βαρβιτουρικά

48 Φαρμακευτικής αιτιολογίας υπέρταση Φάρμακα που εκκρίνουν κατεχολαμίνες Αμφεταμίνη Κοκαΐνη Καφεΐνη Αναστολείς της ΜΑΟ (με τυραμίνη ή λήψη τυριού) Άλλα φάρμακα ή ουσίες Αλκοόλ (>2 ποτά ημερησίως) Κάπνισμα Κυκλοσπορίνη Δισουλφυραμίνη (με αλκοόλ) Οιστρογόνα και αντισυλληπτικά δισκία (σε υψηλές δόσεις) Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (NSAIDs)

49

50 Σε ποιους η μη αναζήτηση δευτεροπαθούς Α.Υ Οικογενές ιστορικό ιδιοπαθούς Α.Υ Ηλικία ετών Σταδιακή έναρξη Οριακή- ήπια Α.Υ Το πρόβλημα του αποκλεισμού δευτεροπαθούς Α.Υ «τυχαία» ανεύρεση επινεφριδικού όγκου Σοβαρή / ανθεκτική Α.Υ χωρίς «σημεία κλειδιά»

51

52 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1. Στις «τυπικές» μορφές δευτεροπαθούς Α.Υ η αναζήτηση «ευρημάτων-κλειδιών» κατευθύνει τη διάγνωση 2. Οι «άτυπες» δευτεροπαθείς Α.Υ αναζητούνται σε κάθε περίπτωση σοβαρής/ανθεκτικής υπέρτασης 3. Οι απλές μη επεμβατικές μέθοδοι Screening tests αποτελούν το πρώτο βήμα αλλά απαιτούν «τεκμηρίωση» Bιοχημικοί προσδιορισμοί Ρενίνη-Αλδοστερόνη Κατεχολαμίνες/μεταβολίτες ούρων

53

54 Ανάπτυξη Αντιυπερτασικών Θεραπειών Αποτελεσματικότητα Ανεκτικότητα Περιφερικά συμπαθητικολυτικά (ρεσερπίνη) Αποκλειστές γαγγλίων (γουανεθιδίνη) Άμεσα αγγειοδιασταλτικά (υδραλαζίνη) Θειαζιδικά διουρητικά Κεντρικώς δρώντες α 2 -αγωνιστές Ανταγωνιστές ασβεστίου - μη DHP β-αποκλειστές α-αποκλειστές αναστολείς ΜΕΑ Ανταγωνιστές ασβεστίου - Διυδροπυριδίνες (DHP) ΑΤ 1 Αναστολείς Ρενίνης ( Άλλα: Ανταγωνιστές Βασοπρεσίνης, Ενδοθηλίνης)

55 Ποσοστό Υπερτασικών ατόμων Επίγνωση, Θεραπεία, Ρύθμιση ΑΥ σε Διάφορες Χώρες & στην Ελλάδα 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ,5 6,3 39,2 Αγγλία Καναδάς Γερμανία ΗΠΑ Ελλάδα Υπό Θεραπεία Ρυθμισμένοι Υπό Θεραπεία Αρρύθμιστοι Διαγνωσμένοι Χωρίς Θεραπεία Αδιάγνωστοι

56 Δύο σημαντικές παρατηρήσεις σε ασθενείς με ανθεκτική ΑΥ Ανταπόκριση (μείωση) ΑΠ μετά χορήγηση σπιρονολακτόνης Ανταπόκριση (μείωση) ΑΠ μετά νεφρική συμπαθητική απονεύρωση (renal sympathetic denervation)

57 Κατανομή μεταβολών ΣΑΠ μετά χορήγηση σπιρονολακτόνης vs νεφρικής συμπαθητικής απονεύρωσης

58

59

60

61 The circadian clock affects the daily rhythms of many physiological processes. The diagram depicts the circadian patterns typical of someone who rises early in the morning, eats lunch around noon and sleeps at night. Although circadian rhythms tend to be synchronized with cycles of light and dark, other factors such as ambient temperature, meal times, stress and exercise can influence the timing as well.

62

63 % stroke Elliott. Stroke 1998;29: Μetaanalysis 31 published studies around circadian rhythm and stroke ( events) 160 Ischemic (n=8.250) 160 Haemorrhagic (n=1.801) Transient ischemic attack(n=405) Total (n=11.816) 0 12:00 18:00 18:00 00:00 00:00 06:00 06:00 12: :00 18:00 18:00 00:00 00:00 06:00 06:00 12:00 79% increase in incidence of Stroke between 06:00 12:00

64 Chronotherapeutics of Hypertension Treatment: Stanton A, O Brien E. Impact of treatment on the circadian blood pressure profile. Kardio 1994; 3:1-8 Langner B, Lemmer B. Circadian changes in the pharmacokinetics and cardiovascular effects of oral propranolol in healthy subjects. Eur J Clin harmacol 1988; 33(6): Koopmans R, Oosterhuis B, Karemaker JM, Wemer J, van Boxtel CJ. The effect of oxprenolol dosage time on its pharmacokinetics and haemodynamic effects during exercise in man. Eur J Clin Pharmacol 1993; 44(2): Administration of the correct amount of active substance through the appropriate pathway at an appropriate time Use of several antihypertensive drug classes: Beta-adrenergic antagonists Diuretics Calcium Channel Blockers ACE -Inhibitors AT1-Blockers

65 Hellenic-Anglo Research into Morning O Night antihypertensive drug delivery Tri

66

67

68 Ο ρόλος της νεφρικής συμπαθητικής απονεύρωσης στην αντιμετώπιση της ανθεκτικής ΑΥ Νεφρική Συμπαθητική Απονεύρωση Ενδείξεις Νεφρική Συμπαθητική Απονεύρωση Αποτελέσματα Νεφρική Συμπαθητική Απονεύρωση Επιπλοκές Νεφρική Συμπαθητική Απονεύρωση Διατήρηση αποτελέσματος