ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

Transcript

1 ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΠΕΤΙΔΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

2 The Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions (CORAL) Renal-artery stenting did not confer a significant benefit with respect to the prevention of clinical events when added to comprehensive, multifactorial medical therapy in people with atherosclerotic renal-artery stenosis and hypertension or chronic kidney disease. The CORAL Investigators. N Engl J Med 2014

3 ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Νεφραγγειακή νόσος vs Νεφραγγειακή υπέρταση Ιδιοπαθής υπέρταση + Νεφραγγειακή νόσος Ισχαιμική Νεφρική νόσος

4 Safian and Stephen,NEJM,2001

5 ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ 0,5-1% 1-4 % 15-30% 30-40% 6,8% Προϋπόθεση παρουσία νεφρικής ισχαιμίας Απόδειξη ίαση ή σημαντική βελτίωση υπέρτασης μετά την αποκατάσταση της στένωσης Συχνότητα??? υπερτασικών σε ειδικά κέντρα αναφοράς παρουσία κλινικών ευρημάτων σε κακοήθη υπέρταση παρουσία νεφρικής ανεπάρκειας γενικός πληθυσμός (77 ετών)

6 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ Γενικός πληθυσμός >65: 6.8% Στεφανιαία νόσος: 18-24% Αορτολαγονιαία αποφρ. νόσος: 35-49% Hansen: J. Vasc. Surg Rihal: Mayo Clin. Proc: 2002 Iglesias: Am. J. Med Αυτοψίες >50%: 27%, ΔΑΠ>100mmHg: 53% Holley: Am. J. Med. 1964

7 ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ Εξέλιξη της στένωσης-απόφραξη Ισχαιμική Νεφροπάθεια Θεραπεία με ανταγωνιστές του ΣΡΑΑ Ενδείξεις επαναγγείωσης

8 ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ Από το βαθμό της στένωσης Αρτηριακή υπέρταση-αθηροσκλήρωση Άγνωστοι παράγοντες; Εξέλιξη σε ΧΝΑ χωρίς εξέλιξη της στένωσης Επιβράδυνση της εξέλιξης με τις νεότερες θεραπείες;

9 ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ Ελάττωση μεγέθους κατά 1,5cm ή 10% Στένωση 70-80% Ινωση και σκλήρυνση Συσχέτιση με στένωση; egfr προγνωστικός δείκτης επιβίωσης egfr χωρίς απόλυτη συσχέτιση με το βαθμό της στένωσης Υποάρδευση vs αγγειακή δυσλειτουργία

10 ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ Καλύτερη συσχέτιση με το βαθμό της στένωσης στην ινομυοματώδη δυσπλασία παρά στην αθηρωματώδη στένωση Εξέλιξη της νεφρικής βλάβης χωρίς εξέλιξη της στένωσης Σε ετερόπλευρη στένωση σε αρκετές περιπτώσεις δεν παρατηρείται διαφορά στην GFR του κάθε νεφρού

11 ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ Η στένωση της νεφρικής αρτηρίας αποτελεί προγνωστικό παράγοντα καρδιαγγειακών επιπλοκών Δείκτης της έκτασης της αθηροσκληρωτικής νόσου Η νεφρική ισχαιμία διεγείρει νευροενδοκρινικούς μηχανισμούς (Ρενίνη, ΑΙΙ, ΕΤ-1, TGF-β)

12 ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Σε ασθενείς με ΣΝ Ισχυρότερος προγνωστικός δείκτης ολικής θνητότητας σε 4 έτη 50% >95% 30% θνητότητα 52% θνητότητα Conlon, Kidney Int, 2002

13 ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ Αρτηριακή Υπέρταση Ισχαιμικές αλλοιώσεις στην μεταστενωτική κυκλοφορία Αγγειακή αναδιαμόρφωση Αθηροσκλήρωη

14 Renovascular Hypertension and Ischemic Nephropathy Textor and Lerman, Am J Hypertens, 2010

15 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Αντιυπερτασική αγωγή Αναστολείς του ΣΡΑΑ Αντιαιμοπεταλιακά Υπολιπιδαιμικά

16 ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΟΥ ΣΡΑΑ Επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας Επιδείνωση της ισχαιμίας/ατροφία του μεταστενωτικού νεφρού Επίπτωση στη συνολική νεφρική λειτουργία Επίπτωση στα καρδιαγγειακά συμβάματα

17 DRASTIC Van Jaarsveld, NEJM 2000

18 OUTCOMES AT 12 MONTHS IN THE ANGIOPLASTY AND DRUG THERAPY GROUPS angioplasty drugs DRASTIC, NEJM, 2000

19 STAR Bax L, Ann Intern Med. 2009

20 STAR Participant characteristics 140 pts, Cr cl <80mL/min/1.73m 2, RAS>50% JACC, 2010

21 STAR Primary and Secondary End Points JACC, 2010

22 ASTRAL THE ASTRAL Investigators, NEJM 2009

23 ASTRAL THE ASTRAL Investigators, NEJM 2009

24 ASTRAL THE ASTRAL Investigators, NEJM 2009

25 ASTRAL THE ASTRAL Investigators, NEJM 2009

26 ASTRAL THE ASTRAL Investigators, NEJM 2009

27 CORAL Patients over 18 years old with documented history of hypertension on 2 antihypertensive medication and/or renal dysfunction defined as Stage 3 or greater CKD (estimated GFR <60) and 1 renal artery stenosis 60% and <100%

28 CORAL 947 ασθενείς, 43μ παρακολούθηση Cooper, N Engl J Med, Nov 2013

29 CORAL Καταληκτικά σημεία Cooper, N Engl J Med, Nov 2013

30 CORAL Υπο-ομάδες Cooper, N Engl J Med, Nov 2013

31 ΑΙΤΙΑ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ Αθηρωμάτωση (75%-90%) Ινομυική δυσπλασία (10-15%) Διαχωρισμός αορτής ή νεφρικής αρτηρίας Μη ειδική αορτοαρτηριίτιδα (αρτηριίτιδα Takayasu) Εμβολή θρόμβου ή χοληστερόλης Νόσημα κολλαγόνου Νευροινωμάτωση Τραυματισμός Στένωση μετά μεταμόσχευση Στένωση μετά ακτινοβολία

32 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Υπέρταση σε παιδιά, νεαρούς ενήλικες (<30) ή άνω των 50 ετών Αιφνίδια εμφάνιση ή επιδείνωση υπέρτασης Υπέρταση και επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (μετά α-μεα) Μικρού μεγέθους νεφρός ετερόπλευρα Υπέρταση και εκτεταμένη αγγειακή αποφρακτική νόσος Ανεξήγητη καρδιακή ανεπάρκεια και επεισόδια οξέος πνευμονικού οιδήματος Υπέρταση ανθεκτική σε > 3 αντιυπερτασικά

33

34 Efficacy of Revascularization For Renal Artery Stenosis Caused by Fibromuscular Dysplasia: A Systematic Review and Meta-Analysis Copyright American Heart Association Meta-analysis of hypertension cure rates after PTRA. Trinquart L et al. Hypertension, 2010

35 Efficacy of Revascularization For Renal Artery Stenosis Caused by Fibromuscular Dysplasia: A Systematic Review and Meta-Analysis Copyright American Heart Association Meta-analysis of hypertension cure rates after PTRA. Trinquart L et al. Hypertension, 2010

36

37

38

39 Ραδιενεργό Νεφρόγραμμα

40 Ψηφιακή Αγγειογραφία

41 Αγγειογραφία μετά αγγειοπλαστική και τοποθέτηση stent στη δεξιά νεφρική αρτηρία

42 Αγγειογραφία μετά αγγειοπλαστική και τοποθέτηση stent στην αριστερή νεφρική αρτηρία

43 Ραδιενεργό Νεφρόγραμμα μετά την αγγειοπλαστική

44 ΣΤΕΝΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΑΜΦΩ ΠΡΟ ΜΕΤΑ

45 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ Αιμοδυναμικά σημαντική (>70%) στένωση της νεφρικής αρτηρίας σε συνδυασμό με : Δυσρύθμιστη υπέρταση Ισχαιμική νεφροπάθεια Καρδιακό σύνδρομο ('flash' πνευμονικό οίδημα, βαριά στηθάγχη) ACC/AHA 2005 guidelines, JACC

46 Ενδείξεις επαναγγείωσης νεφρικής αρτηρίας AHA Guidelines, JACC, 2006

47 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η νεφραγγειακή υπέρταση αποτελεί τη συχνότερη μορφή δευτεροπαθούς υπέρτασης (2 5%)??? Αποτελεί το αίτιο της ΧΝΑ στο 10-15% των ασθενών? Αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου καρδιαγγειακών επιπλοκών, όπως ΟΕΜ, ΑΕΕ, καρδιαγγειακός θάνατος Η διαδερμική αγγειοπλαστική αποτελεί τη μέθοδο εκλογής στην ινομυωματώδη στένωση Όσον αφορά την αθηρωματώδη στένωση υπάρχει ασυμφωνία μεταξύ του υψηλού ποσοστού επιτυχίας της επέμβασης και της μέτριας κλινικής επιτυχίας (αγγειοπλαστική +stent) Ενδείξεις θεραπείας?

48

49 Doumas, Meteora 2015 Τι κάνουμε σε εργαστηριακές ενδείξεις ανταπόκρισης στην αγγειοπλαστική;; Renal fractional flow reserve <0.8 Mitchel, 2007 Pressure gradient >20mmHg - dopamine Mangiacarpa 2010 Pressure gradient >21mmHg - papaverine Leesar 2009 Renal resistance index <80 Radermacher, 2001 Minimal artery diameter <2.9mm Zanoli, 2013

50 Τι χρειαζόμαστε;;; Scan θάλιο (βιώσιμο νεφρικό ιστό) Saad, 2013 Lim, 2013