Αντιμετώπιση κλινικών προβλημάτων σε κιρρωτικούς ασθενείς με κιρσούς

Transcript

1 Αντιμετώπιση κλινικών προβλημάτων σε κιρρωτικούς ασθενείς με κιρσούς

2 πυλαία υπέρταση: δυναμική εξεργασία σοβαρές επιπλοκές: ασκίτης, ηπατική εγκεφαλοπάθεια, κιρσοί-αιμορραγία ΗVPG >5mmHg :πυλαία υπέρταση ΗVPG >10mmHg :σχηματισμός κιρσών ΗVPG >12mmHg :αιμορραγία

3 προβληματισμοί σε κιρρωτικούς ασθενείς ποιοί πρέπει να ελέγχονται για ύπαρξη κιρσών; πόσο συχνά; ποιοί χρειάζονται πρωτογενή προφύλαξη; ποια θεραπευτική επιλογή; πότε δευτερογενής προφύλαξη; ποιά;

4 φυσική ιστορία-επιδημιολογία 50% των κιρρωτικών εμφανίζουν κιρσούς εμφάνιση & αύξηση κιρσών 7%/έτος ετήσιως ρυθμός 1 ης αιμορραγίας 12%(5%- 15%) παραγοντες κινδύνου:μέγεθος, ερυθρά στίγματα, βαρύτητα νόσου ετήσιως ρυθμός υποτροπής αιμορραγίας 60% θνητότητα(στις 6βδ) 15-20%(0-30%) Garcia-Tsao G, Bosch J. N. Engl J Med 2010

5 ποιοί πρέπει να ελέγχονται για ύπαρξη κιρσών; όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να ελέγχονται για κιρσούς στη πρώτη διάγνωση gold standard: γαστροσκόπηση Baveno V. J Hepatology 2010 εναλλακτικά σε ασθενείς με ιογενή κίρρωση: fibroscan + αριθμός αιμοπεταλίων αν HΣ<20kPa, α.α > επανέλεγος σε 1έτος αν HΣ>20kPa ή α.α < γαστροσκόπηση Baveno VΙ. J Hepatology 2015

6 πόσο συχνά θα ελέγχονται; σε ασθενείς με αντιρροπούμενη κίρρωση και απουσία κιρσών έλεγχος ανά 2-3 έτη (εξαρτάται απο την ενεργότητα της υποκείμενης νόσου) σε ασθενείς με αντιρροπούμενη κίρρωση και μικρούς κιρσούς έλεγχος ανά 1-2 έτη (εξαρτάται απο την ενεργότητα της υποκείμενης νόσου) Baveno VΙ. J Hepatology 2015 σε ασθενείς με μη αντιρροπούμενη κίρρωση και απουσία κιρσών έλεγχος ανά έτος AASD Practice Guidelines

7 Πρωτογενής προφύλαξη

8 ποιοί χρειάζονται πρωτογενή προφύλαξη; κιρρωτικοί με μετρίου/μεγάλου μεγέθους κιρσούς κιρρωτικοί με μικρούς κιρσούς(<5mm) υψηλού κινδύνου: ερυθρά στίγματα, μη αντιρροπούμενη κίρρωση κιρρωτικοί με μικρούς κιρσούς χαμηλού κινδύνου προαιρετικά Baveno V, VI. Hepatology 2015 κιρρωτικοί με απουσία κιρσών ΔΕΝ ωφελούνται απο την π.π. Groszmann R et al. N Eng J Med 2005 Qi XS et al. WJG 2015

9 ποια θεραπευτική επιλογή; μη εκλεκτικοί β-αποκλειστές(nsbb) (προπάνολολη, ναδολόλη) μειώνουν την καρδιακή παροχή προκαλούν αγγεισύσπαση στις σπλαχνικές αρτηρίες μείωση της πυλαίας υπέρτασης ενδοσκοπική απολίνωση (EΒL) μηχανικός αποκλεισμός των κιρσών

10 ποια θεραπευτική επιλογή; β- αποκλειστές πλεονεκτήματα χαμηλό κόστος, όχι εξειδίκευση, πρόληψη άλλων επιπλοκών π.υ μειονεκτήματα αντενδείξεις άσθμα, περιφ. αγγειοπάθεια ινσουλινοεξαρτώμενος ΣΔ ανεπιθύμητες ενέργειες ζαλη, κόπωση, δύσπνοια (15-20% διακοπή) EBL πλεονεκτήματα άμεσα αποτελέσματα σπανιότερες επιπλοκές μειονεκτήματα εξειδίκευση υψηλό κόστος σπάνια θανατηφόρες αιμορραγίες δε μειώνει την πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινώσει την π. γαστροπάθεια, τους γαστρικούς κιρσούς M.Gjeorgjievski, MS Cappell. WJH 2016 Garcia-Tsao G, Bosch J. N. Engl J Med 2010

11 σύγκριση της αποτελεσματικότητας EΒL vs NSBB στην πρωτογενή προφύλαξη Gluud et al. Cohrane Database Syst Rev 2012 μετανάλυση 19 RCTS μελετών μικρή υπεροχή της EΒL στην πρόληψη της αιμορραγίας απο οισοφαγικούς κιρσούς καμιά διαφορά στη θνητότητα

12 σύγκριση της αποτελεσματικότητας EΒL vs NSBB στην πρωτογενή προφύλαξη Gluud et al. Cohrane Database Syst Rev 2012 στις μελέτες με: καλό σχεδιασμό μεγάλο αριθμό ασθενών μακρά παρακολούθηση ίδια αποτελεσματικότητα

13 β-αποκλειστές: προπανολόλη ή καρβεδιλόλη; καρβεδιλόλη β-αποκλειστής: μείωση ροής πυλαίας α1 αδρενεργικός αποκλειστής: μείωση αρτηριακής αντίστασης ενδοηπατικά μετανάλυση 7 μελετών : η καρβεδιλόλη αποτελεσματικότερη απο την προπανολόνη στην μείωση της HVPG(p<0.005) Chen S et al. Patient Preference and Adherence 2015 όχι μελέτες σύγκρισης για πρόληψη 1 ης αιμορραγίας

14 β-αποκλειστές: προπανολόλη ή καρβεδιλόλη; RCT 180 ασθενείς μέτριοι/μεγάλοι κιρσοί παρακολούθηση 20μ. κιρσική αιμορραγία 10%cv vs 23% EBL(p=0.04)

15 θεραπευτικά σχήματα που δεν προτείνονται στην πρωτογενή πρόληψη δεν αυξάνουν την αποτελεσματικότητα αυξάνουν τις ανεπιθύμητες ενέργειες NSBB και νιτρώδες NSBB και σπειρονολακτόνη NSBB και EBL σκληροθεραπεία AASLD Practice Guidelines. Hepatology 2007

16 ποιες είναι οι συστάσεις για πρωτογενή πρόληψη μικροί κιρσοί υψηλού κινδύνου και χαμηλού κινδύνου(προαιρετικά) β-αποκλειστές(προπανολόλη,καρβεδιλόλη) μεσαίου μεγάλου μεγέθους κιρσοί β-αποκλειστές ή EBL η επιλογή θα βασισθεί στη διαθεσιμότητα, την εμπειρία, την προτίμηση του ασθενή, τις αντενδείξεις/επιπλοκές Baveno VI. J Hepatology 2015

17 ποια η συνηθισμένη πρακτική... Σκεπτικό: η π.π. πρέπει να είναι εύκολη στη χρήση, χαμηλού κόστους με λίγες ανεπιθύμητες ενέργειες περισσότερα κέντρα προτιμούν τους β- αποκλειστές και εφαρμόζουν την EBL σε: αντένδειξη μη ανταπόκριση μη αντοχή στους β-αποκλειστές μη συμμόρφωση κέντρα με εμπειρία προτιμούν την EBL

18 πρωτογενής προφύλαξη σε γαστρικούς κιρσούς ελάχιστες μελέτες- ανεπαρκή δεδομένα Primary prophylaxis of gastric variceal bleeding comparing cyanoacrylate injection and betablockers: a randomized controlled trial. Mishra et al. J Hepatol 2011 β-αποκλειστές είναι η προτεινόμενη θεραπεία π.π για μεγάλους GOV2,IGV Baveno VI. J Hepatology 2015

19 Δευτερογενής προφύλαξη

20 πότε δευτερογενής προφύλαξη; μετά το 1 ο επεισόδιο κιρσικής αιμορραγίας υποτροπή 60% θνητότητα 30% Bosch et al. Lancet ο - 2 ο έτος «δευτερογενής προφύλαξη πρέπει να αρχίσει σ όλους τους ασθενείς κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους» Boveno VI. J Hepatol 2015

21 δευτερογενής προφύλαξη για οισοφαγικούς κιρσούς θεραπεία εκλογής: NSBB+EBL EBL σε ασθενείς με αντένδειξη ή επιπλοκές στους NSBB NSBB σε ασθενείς που δεν ανέχονται ή δε θέλουν ΕBL Baveno VI. J Hepatology 2015

22 δευτερογενής προφύλαξη για οισοφαγικούς κιρσούς μετανάλυση 9 RCT συνδυασμός vs μονοθεραπεία υπεροχή του συνδυασμού: μείωση της υποτροπής RR 0.65 μείωση θανάτου απο αιμορραγία RR 0.52 Καμιά διαφορά στη συνολική θνητότητα Thiele M et al. Alim Pharm Therap 2012

23 δευτερογενής προφύλαξη για γαστρικούς κιρσούς περιορισμένα δεδομένα Endoscopic cyanoacrylate injection versus beta-blocker for secondary prophylaxis of gastric variceal bleed: a randomised controlled trial. (67 ασθενείς) Mishra SR et al. Gut 2010 λιγότερες υποτροπές (15%vs55%) μικρότερη θνητότητα (3%-25%) Efficacy of non-selective b-blockers as adjunct to endoscopic prophylactic treatment for gastric variceal bleeding: A randomized controlled trial Hung HH et al. J Hepatology 2012 Hung et al. J Hepatology 2012

24 δευτερογενής προφύλαξη για γαστρικούς κιρσούς GOV2, IGV1 έγχυση Histoacryl εναλλακτικά β-αποκλειστές GOV1 έγχυση Histoacryl ή NSBB+EBL Baveno V. J Hepatology 2010

25 δευτερογενής προφύλαξη: πότε TIPS; Σύμφωνα με Baveno V, VI: TIPS είναι η θεραπεία εκλογής μετά την αποτυχία της πρώτης γραμμής θεραπείας χειρουργικές αναστομώσεις αποτελούν την εναλλακτική επιλογή σε CHILD A,B Μελλοντικά ίσως η μέτρηση της HVPG να οδηγεί στην επιλογή της θεραπείας: απάντηση στη θεραπεία όταν HVPG <12mmHg ή μειωμένη < 20% της αρχικής

26

27 β- αποκλειστές στην κίρρωση Lebrec D, Poynard T, Hillon P, Benhamou JP. Propranolol for prevention of recurrent gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: a controlled study. N Engl J Med 1981(RCT 74 ασθενείς) 615 μελέτες για τη χορήγηση NSBB για πρωτογενή και δευτερογενή προφύλαξη θεραπεία εκλογής στις κατεθυντήριες οδηγίες εκτός απο τη μείωση της π.υ.,προφυλάσσει απο την εμφάνιση ΑΒΠ Turnes J et al Am J Gastroenterology 2006, Senzolo M et al. Liver Inv 2009 έλλειψη μελετών για ΝSBB σε κιρρωτικούς τελικού σταδίου πόσο επηρεάζουν αιμοδυναμικά τoν ασθενή πόσο επηρεάζουν την επιβίωση

28 Deleterious Effects of Beta-Blockers on Survival in Patients With Cirrhosis and Refractory Ascites T. Serste, C. Melot, C. F. Francοz F. Durand, P.E. Rautou, D. Valla, R. Moreau, D.Lebrec μειονεκτήματα της μελέτης μη RCT 2/3 των θανάτων ΗΚΚ ή σήψη ετερογένεια στις δυο ομάδες 151 ασθενείς προοπτική μελέτη παρατήρησης MSR: 20μήνες vs 5μήνες με NSBB Πρόταση των συγγραφέων: οι NSBB δε θα πρέπει να χορηγούνται σε κιρρωτικούς με ανθεκτικό ασκίτη Hepatology 2010

29 2010 εως σήμερα: μεγάλη συζήτηση/αντιπαράθεση... Beta-blockers cause paracentesis-induced circulatory dysfunction in patients with cirrhosis and refractory ascites: A cross-over study Serste et al. J Hepatology 2011 Nonselective b Blockers Increase Risk for Hepatorenal Syndrome and Death in Patients With Cirrhosis and Spontaneous Bacterial Peritonitis Mandorfer M et al. Gastroenterology 2014 Beta-Blockers in Cirrhosis: Friend and Foe? Hepatology 2010 b-blockers and refractory ascites in cirrhosis: The message of a team of true scientists. P. Angeli J Hepatology 2011 The window hypothesis: haemodynamic and nonhaemodynamic effects of b-blockers improve survival of patients with cirrhosis during a window in the disease. A. Krag et al. Gut 2012 Beta-blockers in cirrhosis: Therapeutic window or an aspirin for all? J Hepatology 2014

30 NSBB σε κίρρωση τελικού σταδίου Hepatology 2010 A. Krag et al. Gut 2012

31 Beta blockers in cirrhosis: The window re-opens Garcia Tsao G, J Hepatology 2016 Non-selective beta-blockers are associated with improved survival in patients with ascites listed for liver transplantation. Leithead JA et al Gut 2015 Non-selective beta-blockers do not affect mortality in cirrhosis patients with ascites: post hoc analysis of three RCTs with 1198 patients. Bossen L et al, Hepatology 2015 Treatment with non-selective beta-blockers is associated with reduced severity of systemic inflammation and improved survival of patients with acute-on-chronic liver failure. Mookerjee RP et al, J Hepatol 2016;64: Δεν υπάρχουν RCTS

32 NSBB: που βρισκόμαστε σήμερα.. δεν υπάρχουν σήμερα ισχυρά δεδομένα για τον αποκλεισμό των NSBB σε κιρρωτικούς τελικού σταδίου. V La Mura et al. WJG 2015 συστάσεις Baveno VI για κιρρωτικούς τελικού σταδίου : οι NSBB πρέπει να χορηγούνται με προσοχή και συχνό έλεγχο: ΑΠ, Νa, Cr ορού πρέπει να μειώνονται ή να διακόπτονται όταν: ΣΑΠ<80mmHg ή Νa<130mmHg ή ΟΝΑ επαναχορήγηση αν αρθεί το αίτιο που προκάλεσε την επιδείνωση - έναρξη σε χαμηλότερες δόσεις

33 Συμπερασματικά τα δεδομένα είναι επαρκή για την πρωτογενή και δευτερογενή προφύλαξη για οισογαγογαστρικούς κιρσούς κατευθυντήριες οδηγίες περισσότερα δεδομένα χρειάζονται για την ασφάλεια των NSBB σε κιρρωτικούς ασθενείς τελικού σταδίου περισσότερα δεδομένα χρειάζονται για την αξιοπιστία μη επεμβατικών μεθόδων ως δείκτες του βαθμού της πυλαίας υπέρτασης

34