1. ΠΡΟΒΛΕΠΟΜΕΝΗ ΧΡΗΣΗ

Transcript

1 PLATELIA CMV IgG 1 Πλακέτα ΠΟΣΟΤΙΚΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ IgG ΕΝΑΝΤΙ ΤΟΥ ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΓΑΛΟΪΟΥ ΣΤΟΝ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΟΡΟ Ή ΠΛΑΣΜΑ ΜΕ ΑΝΟΣΟΕΝΖΥΜΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ /11 1. ΠΡΟΒΛΕΠΟΜΕΝΗ ΧΡΗΣΗ Η εξέταση Platelia CMV IgG είναι μια έμμεση ανοσοενζυμική ανάλυση ELISA για τον ποσοτικό προσδιορισμό αντισωμάτων IgG έναντι του κυτταρομεγαλοϊού στον ανθρώπινο ορό ή πλάσμα. 2. ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙΑ Ο ανθρώπινος κυτταρομεγαλοϊός (CMV) είναι ένας ιός που απαντάται σε κάθε γεωγραφική περιοχή παγκοσμίως και σε κάθε κοινωνικοοικονομική ομάδα. Ο ιός CMV ανήκει στην οικογένεια των ερπητοϊών και μεταδίδεται μέσω των βιολογικών υγρών κατά τις στενές διαπροσωπικές επαφές (ούρα, σίελος, μητρικό γάλα, αίμα, δάκρυα, σπέρμα και κολπικές εκκρίσεις). Μετά τη μόλυνση, ο ιός CMV μπορεί να παραμείνει σε λανθάνουσα κατάσταση για αρκετά χρόνια στον οργανισμό των μολυσμένων ασθενών και στη συνέχεια να επαναδραστηριοποιηθεί, προκαλώντας υποτροπιάζουσες λοιμώξεις με πιθανή μετάδοση σε άλλα άτομα. Η πρωτογενής λοίμωξη προκαλείται με διαφορετικούς τρόπους μετάδοσης και σε διαφορετικές περιόδους της ζωής (συγγενείς λοιμώξεις, μεταγεννητικές λοιμώξεις). Μετά τη λανθάνουσα φάση, οι δευτερογενείς λοιμώξεις ενδέχεται να προκληθούν είτε μέσω εκ νέου μόλυνσης από έναν εξωγενή ιό είτε μέσω της επαναδραστηριοποίησης του λανθάνοντος ιού. Το 50 έως 85% του πληθυσμού προσβάλλεται από τον ιό πριν από την ενηλικίωση, ωστόσο οι περισσότερες λοιμώξεις παραμένουν ασυμπτωματικές, καθώς μόνο το 2% των ασθενών εμφανίζουν άτυπα συμπτώματα, όπως πυρετός, εξασθένιση, πόνοι στους μύες ή τις αρθρώσεις. Ωστόσο, η λοίμωξη από τον ιό CMV μπορεί να είναι σοβαρή όταν προσβάλλει έγκυες γυναίκες, νεογνά ή ξενιστές με ανοσοκαταστολή. Κατά τη διάρκεια της κύησης, 1 έως 3% των γυναικών προσβάλλονται από τον ιό CMV, ενώ η μετάδοση του ιού στο έμβρυο μέσω του πλακούντα παρατηρείται στο 40 έως 50% των ασθενών. Το 95% των εμβρυϊκών λοιμώξεων είναι ασυμπτωματικές, ενώ στο 5% των περιπτώσεων εμφανίζονται ιδιαιτέρως σοβαρές επιπλοκές, όπως: ηπατοσπληνομεγαλία, μικροκεφαλία, υδροκεφαλία, προωρότητα, ψυχοκινητική καθυστέρηση και εμβρυϊκός θάνατος. Στο 10% των ασυμπτωματικών λοιμώξεων, τα νεογνά εμφανίζουν καθυστερημένες επιπλοκές, όπως μερική ή ολική κώφωση ή τύφλωση. Οι ασθενείς με ανοσοκαταστολή (AIDS, δέκτες μοσχευμάτων, λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα ή καρκίνος) εμφανίζουν σοβαρές επιπλοκές που σχετίζονται με διάσπαρτη και/ή σπλαχνική λοίμωξη: σπληνομεγαλία, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, ηπατίτιδα, πνευμονία, μυοκαρδίτιδα, εγκεφαλίτιδα. Σε αυτούς τους ασθενείς, η λοίμωξη μπορεί να είναι θανάσιμη. Μερικές εβδομάδες μετά τη λοίμωξη από τον ιό CMV, η αντίδραση του ανοσοποιητικού οδηγεί στην εμφάνιση ειδικών αντισωμάτων IgM, ενώ μετά από μερικές ημέρες εμφανίζονται ειδικά αντισώματα IgG. Η ορολογική διάγνωση της λοίμωξης CMV καταδεικνύεται από ορομετατροπή ή σημαντική αύξηση του τίτλου αντισωμάτων IgG. Η ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων IgG anti-cmv είναι χρήσιμη για τη διάγνωση πρωτογενών λοιμώξεων και για τον καθορισμό της ανοσολογικής κατάστασης των ασθενών. 3. ΑΡΧΗ Η εξέταση Platelia CMV IgG είναι μια εξέταση για την ανίχνευση και την τιτλοποίηση αντισωμάτων IgG έναντι του κυτταρομεγαλοϊού στον ανθρώπινο ορό ή πλάσμα με χρήση μιας έμμεσης ανοσοενζυμικής ανάλυσης ELISA. Για την επικάλυψη της μικροπλάκας, χρησιμοποιείται αδρανοποιημένο αντιγόνο CMV. Ως συζεύκτης χρησιμοποιείται ένα πολύκλωνο αντίσωμα επισημασμένο με υπεροξειδάση, το οποίο είναι ειδικό για ανθρώπινες γ-αλυσίδες (anti-igg). Η εξέταση περιλαμβάνει τα παρακάτω βήματα: Βήμα 1 Τα δείγματα των ασθενών και οι βαθμονομητές αραιώνονται σε αναλογία 1/21 και, στη συνέχεια, κατανέμονται στα μικροβυθίσματα της μικροπλάκας. Κατά τη διάρκεια αυτού του σταδίου επώασης μίας ώρας στους 37 C, τα αντισώματα IgG έναντι του ιού CMV, που υπάρχουν στο δείγμα, δεσμεύονται στο αντιγόνο CMV, με το οποίο έχουν επικαλυφθεί τα μικροβυθίσματα της μικροπλάκας. Μετά την επώαση, τα αδέσμευτα, μη ειδικά αντισώματα και άλλες πρωτεΐνες ορού απομακρύνονται με πλύσεις. 1

2 Βήμα 2 Ο συζεύκτης (πολύκλωνο αντίσωμα επισημασμένο με υπεροξειδάση, ειδικό για ανθρώπινες γ-αλυσίδες) προστίθεται στα μικροβυθίσματα της μικροπλάκας. Κατά τη διάρκεια αυτού του σταδίου επώασης μίας ώρας στους 37 C, το επισημασμένο αντίσωμα δεσμεύεται στο IgG ορού που καθηλώνεται από το αντιγόνο CMV. Ο αδέσμευτος συζεύκτης απομακρύνεται με πλύσεις στο τέλος της επώασης. Βήμα 3 Η παρουσία ανοσοσυμπλεγμάτων (αντιγόνο CMV, αντισώματα IgG έναντι του ιού CMV, συζεύκτης anti-igg) καταδεικνύεται από την προσθήκη σε κάθε μικροβύθισμα ενός ενζυματικού διαλύματος ανάπτυξης. Βήμα 4 Μετά την επώαση σε θερμοκρασία δωματίου ( C), η ενζυμική αντίδραση διακόπτεται με την προσθήκη ενός διαλύματος θειικού οξέος 1N. Η ένδειξη οπτικής πυκνότητας που λαμβάνεται με φασματοφωτόμετρο ρυθμισμένο σε μήκος κύματος 450/620 nm είναι ανάλογη της ποσότητας αντισωμάτων IgG έναντι του ιού CMV που υπάρχουν στο δείγμα. 4. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΠΡΟΪΟΝ Τα αντιδραστήρια παρέχονται σε επαρκή ποσότητα για την εκτέλεση 96 εξετάσεων. Όλα τα αντιδραστήρια προορίζονται αποκλειστικά για διαγνωστική χρήση in vitro. Ετικέτα Φύση των αντιδραστηρίων Παρουσίαση R1 Μικροπλάκα Μικροπλάκα (έτοιμη για χρήση) 12 ταινίες με 8 αποσπώμενα μικροβυθίσματα, επικαλυμμένα με αδρανοποιημένο αντιγόνο CMV R2 Συμπυκνωμένο διάλυμα πλύσης (20x) Συμπυκνωμένο διάλυμα πλύσης (20x) Ρυθμιστικό διάλυμα TRIS-NaCl (ph 7,4), 2% Tween 20 Συντηρητικό: 0,04% ProClin 300 R3 Βαθμονομητής 0 Βαθμονομητής 0 Ανθρώπινος ορός, αρνητικός για αντισώματα IgG έναντι του ιού CMV και αρνητικός για αντιγόνα HBs, anti-hiv1, anti- HIV2 και anti-hcv Συντηρητικό: 0,15% ProClin 300 R4a Βαθμονομητής 0,4 Βαθμονομητής 0,4 AU/ml Ανθρώπινος ορός, θετικός για αντισώματα IgG έναντι του ιού CMV και αρνητικός για αντιγόνα HBs, anti-hiv1, anti- HIV2 και anti-hcv Συντηρητικό: 0,15% ProClin 300 R4b Βαθμονομητής 1 Βαθμονομητής 1 AU/ml Ανθρώπινος ορός, θετικός για αντισώματα IgG έναντι του ιού CMV και αρνητικός για αντιγόνα HBs, anti-hiv1, anti- HIV2 και anti-hcv Συντηρητικό: 0,15% ProClin 300 R4c Βαθμονομητής 4 Βαθμονομητής 4 AU/ml Ανθρώπινος ορός, θετικός για αντισώματα IgG έναντι του ιού CMV και αρνητικός για αντιγόνα HBs, anti-hiv1, anti- HIV2 και anti-hcv Συντηρητικό: 0,15% ProClin 300 R4d Βαθμονομητής 10 Βαθμονομητής 10 AU/ml Ανθρώπινος ορός, θετικός για αντισώματα IgG έναντι του ιού CMV και αρνητικός για αντιγόνα HBs, anti-hiv1, anti- HIV2 και anti-hcv Συντηρητικό: 0,15% ProClin 300 R6 Συζεύκτης (51x) Συζεύκτης (51 x) Πολύκλωνα αντισώματα αίγας σε ανθρώπινες γ-αλυσίδες, συνδεδεμένα σε υπεροξειδάση ραφανίδας Συντηρητικό: 0,16% ProClin 300 R7 Αραιωτικό Αραιωτικό για δείγματα και συζεύκτη (έτοιμο για χρήση) Διάλυμα Tris-NaCl (ph 7,7), βόεια λευκωματίνη, γλυκερόλη, 0,1% Tween 20, ερυθρό της φαινόλης Συντηρητικό: 0,15% ProClin 300 R9 Χρωμογόνο TMB Χρωμογόνο (έτοιμο για χρήση) τετραμεθυλοβενζιδίνη (< 0,1%), H 2 O 2 (<1%) 1 μικροπλάκα 70 ml 0,75 ml 0,75 ml 0,75 ml 0,75 ml 0,75 ml 0,7 ml 80 ml 28 ml R10 Διάλυμα αναστολής Διάλυμα αναστολής (έτοιμο για χρήση) Διάλυμα θειικού οξέος 1 N 28 ml Για τις συνθήκες αποθήκευσης και την ημερομηνία λήξης, ανατρέξτε στις ενδείξεις που αναγράφονται στη συσκευασία. 2

3 5. ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ Η αξιοπιστία των αποτελεσμάτων εξαρτάται από τη σωστή εφαρμογή της ακόλουθης ορθής εργαστηριακής πρακτικής: Μη χρησιμοποιείτε αντιδραστήρια που έχουν λήξει. Μην αναμιγνύετε και μη συνδυάζετε σε μια συγκεκριμένη ανάλυση αντιδραστήρια από διαφορετικές παρτίδες. ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Για το διάλυμα πλύσης (R2, στοιχεία ετικέτας: 20x, πράσινου χρώματος), χρωμογόνο (R9, στοιχεία ετικέτας: TMB, γαλαζοπράσινου χρώματος) και το διάλυμα αναστολής (R10, στοιχεία ετικέτας: 1N, κόκκινου χρώματος) μπορείτε να χρησιμοποιήσετε διαφορετικές παρτίδες από εκείνες που περιλαμβάνονται στο κιτ, με την προϋπόθεση ότι αυτά τα αντιδραστήρια είναι απολύτως ισοδύναμα και ότι θα χρησιμοποιηθεί η ίδια παρτίδα σε μια συγκεκριμένη ανάλυση. ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Επιπλέον, το διάλυμα πλύσης (R2, στοιχεία ετικέτας: 20x, πράσινου χρώματος) μπορεί να αναμιχθεί με τα υπόλοιπα 2 διαλύματα πλύσης που συμπεριλαμβάνονται σε διάφορα κιτ αντιδραστηρίων της Bio-Rad (R2, στοιχεία ετικέτας: 10x, μπλε χρώματος ή 10x, πορτοκαλί χρώματος), μετά από κατάλληλη ανασύσταση και με την προϋπόθεση ότι θα χρησιμοποιηθεί μόνο ένα μίγμα σε μια συγκεκριμένη ανάλυση. Πριν από τη χρήση, περιμένετε 30 λεπτά, ώστε τα αντιδραστήρια να αποκτήσουν θερμοκρασία δωματίου ( C). Ανασυστήστε προσεκτικά ή αραιώστε τα αντιδραστήρια αποφεύγοντας τυχόν μόλυνση. Μην εκτελείτε την εξέταση παρουσία δραστικών αερίων (οξέων, αλκαλίων, αλδεϋδών) ή σκόνης που θα μπορούσαν να επηρεάσουν την ενζυμική δραστηριότητα του συζεύκτη. Χρησιμοποιείτε υλικά από γυαλί που έχουν πλυθεί και ξεπλυθεί σχολαστικά με απιονισμένο νερό ή κατά προτίμηση υλικά μίας χρήσης. Η πλύση της μικροπλάκας αποτελεί ιδιαίτερα σημαντικό στάδιο σε αυτήν τη διαδικασία: τηρείτε το συνιστώμενο αριθμό κύκλων πλύσης και βεβαιωθείτε ότι όλα τα μικροβυθίσματα είναι πλήρως γεμάτα και, στη συνέχεια, άδεια. Οι εσφαλμένες πλύσεις ενδέχεται να οδηγήσουν σε ανακριβή αποτελέσματα. Μην αφήνετε τη μικροπλάκα να στεγνώσει στο διάστημα από το τέλος των πλύσεων και μέχρι την κατανομή των αντιδραστηρίων. Μη χρησιμοποιείτε ποτέ το ίδιο δοχείο για την κατανομή του συζεύκτη και του διαλύματος ανάπτυξης. Η ενζυμική αντίδραση είναι εξαιρετικά ευαίσθητη σε μέταλλα ή μεταλλικά ιόντα. Επομένως, κανένα μεταλλικό στοιχείο δεν πρέπει να έρχεται σε επαφή με τα διάφορα διαλύματα που περιέχουν συζεύκτη ή χρωμογόνο. Το διάλυμα χρωμογόνου (R9) θα πρέπει να είναι άχρωμο. Η εμφάνιση μπλε χρώματος δηλώνει ότι το αντιδραστήριο δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί και πρέπει να αντικατασταθεί. Για κάθε δείγμα χρησιμοποιείτε νέο ακροφύσιο πιπέτας. Ελέγχετε αν οι πιπέτες και ο υπόλοιπος εξοπλισμός λειτουργούν σωστά και με ακρίβεια. Οδηγίες για την υγιεινή και την ασφάλεια Το υλικό ανθρώπινης προέλευσης που χρησιμοποιήθηκε στην προετοιμασία αντιδραστηρίων εξετάστηκε και βρέθηκε αρνητικό στην παρουσία αντιγόνου επιφανείας της ηπατίτιδας Β (HBs Ag), αντισωμάτων κατά του ιού της ηπατίτιδας C (anti-hcv) και του ιού της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (anti-hiv1 και anti HIV2). Καθώς καμία μέθοδος δεν μπορεί να εγγυηθεί απολύτως την απουσία μολυσματικών παραγόντων, πρέπει να χειρίζεστε τα αντιδραστήρια ανθρώπινης προέλευσης και τα δείγματα ασθενή ως εν δυνάμει μολυσματικά: Οποιοδήποτε υλικό, συμπεριλαμβανομένων των διαλυμάτων πλύσης, που έρχεται σε άμεση επαφή με δείγματα και αντιδραστήρια που περιέχουν υλικά ανθρώπινης προέλευσης, θα πρέπει να θεωρείται εν δυνάμει μολυσματικό. Χρησιμοποιείτε γάντια μίας χρήσης κατά το χειρισμό δειγμάτων και αντιδραστηρίων. Μην αναρροφάτε με πιπέτα από το στόμα. Αποφεύγετε τη διαρροή δειγμάτων ή διαλυμάτων που περιέχουν μολυσματικά υλικά. Τυχόν κηλίδες πρέπει να καθαρίζονται με λευκαντικό αραιωμένο κατά 10%. Στην περίπτωση κηλίδων οξέος, οι κηλίδες πρέπει αρχικά να εξουδετερωθούν με διττανθρακικό νάτριο και, στη συνέχεια, να καθαριστούν με λευκαντικό αραιωμένο κατά 10% και να σκουπιστούν με απορροφητικό χαρτί. Το υλικό που χρησιμοποιήθηκε για τον καθαρισμό πρέπει να απορρίπτεται σε δοχείο για μολυσμένα απορρίμματα. Τα δείγματα ασθενών, τα αντιδραστήρια που περιέχουν υλικά ανθρώπινης προέλευσης, καθώς και τα μολυσμένα υλικά και προϊόντα θα πρέπει να απορρίπτονται μετά την απολύμανση αποκλειστικά: - με εμβάπτιση σε λευκαντικό τελικής συγκέντρωσης 5% υποχλωριώδους νατρίου εντός 30 λεπτών, - ή με αποστείρωση σε αυτόκαυστο στους 121 C για τουλάχιστον 2 ώρες. ΠΡΟΣΟΧΗ: Μην τοποθετείτε στο αυτόκαυστο διαλύματα που περιέχουν υποχλωριώδες νάτριο Αποφεύγετε τυχόν επαφή του δέρματος και του βλεννογόνου με τα αντιδραστήρια, συμπεριλαμβανομένων όσων δεν θεωρούνται επικίνδυνα. Ο χειρισμός και η απόρριψη χημικών ουσιών και βιολογικών απορριμμάτων πρέπει να εκτελείται σύμφωνα με την ορθή εργαστηριακή πρακτική. Όλα τα αντιδραστήρια που περιλαμβάνονται στο κιτ προορίζονται αποκλειστικά για διαγνωστική χρήση in vitro. Για συστάσεις αναφορικά με τους κινδύνους και τις προφυλάξεις που σχετίζονται με κάποια χημικά συστατικά αυτού του κιτ εξέτασης, ανατρέξτε στα εικονογραφήματα που αναφέρονται στις ετικέτες και στις πληροφορίες που παρέχονται στο τέλος των οδηγιών χρήσης. Το Δελτίο Δεδομένων Ασφαλείας διατίθεται στη διεύθυνση 3

4 6. ΔΕΙΓΜΑΤΑ 1. Ο ορός και το πλάσμα (EDTA, ηπαρίνη ή κιτρικό οξύ) είναι οι συνιστώμενοι τύποι δείγματος. 2. Τηρείτε τις παρακάτω συστάσεις για το χειρισμό, την επεξεργασία και την αποθήκευση δειγμάτων αίματος: Συλλέγετε όλα τα δείγματα αίματος τηρώντας τις συνήθεις προφυλάξεις για φλεβοκέντηση. Για τον ορό, περιμένετε μέχρι τα δείγματα να πήξουν πλήρως πριν από τη φυγοκέντρηση. Διατηρείτε τα σωληνάρια κλειστά διαρκώς. Μετά τη φυγοκέντρηση, διαχωρίζετε τον ορό ή το πλάσμα από το πήγμα ή τα ερυθρά αιμοσφαίρια σε αεροστεγώς σφραγισμένο σωληνάριο αποθήκευσης. Τα δείγματα μπορούν να αποθηκευτούν στους +2-8 C, εάν η εξέταση πραγματοποιηθεί εντός 7 ημερών. Εάν η εξέταση δεν πρόκειται να ολοκληρωθεί εντός 7 ημερών ή τα δείγματα πρόκειται να αποσταλούν, καταψύξτε τα στους -20 C ή σε χαμηλότερη θερμοκρασία. Μη χρησιμοποιείτε δείγματα που έχουν αποψυχθεί περισσότερες από πέντε φορές. Τα δείγματα που έχουν καταψυχθεί πρόσφατα θα πρέπει να αναμιγνύονται καλά (Vortex) μετά την απόψυξή τους και πριν από την εξέταση. 3. Τα δείγματα που περιέχουν 90 g/l λευκωματίνης ή 100 mg/l μη συζευγμένης χολερυθρίνης, τα λιπαιμικά δείγματα που περιέχουν 36 g/l τριελαΐνης (τριγλυκεριδίων) και τα αιμολυμένα δείγματα που περιέχουν έως και 10 g/l αιμοσφαιρίνης δεν επηρεάζουν τα αποτελέσματα. 4. Μη θερμαίνετε τα δείγματα. 7. ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΑΝΑΛΥΣΗΣ 7.1 Απαιτούμενα υλικά που δεν παρέχονται Αναδευτήρας τύπου Vortex. Συσκευή ανάγνωσης μικροπλάκας με φίλτρα 450 και 620 nm (*). Επωαστής μικροπλάκας με θερμοστατική ρύθμιση στους 37 ± 1 C (*). Αυτόματη, ημιαυτόματη ή χειροκίνητη συσκευή πλύσης μικροπλάκας (*). Αποστειρωμένο, αποσταγμένο ή απιονισμένο νερό. Γάντια μίας χρήσης. Γυαλιά ασφαλείας. Απορροφητικό χαρτί. Αυτόματες ή ημιαυτόματες, ρυθμιζόμενες ή σταθερές πιπέτες ή πολυ-πιπέτες για τη μέτρηση και τη διοχέτευση 10 µl έως 1000 µl και 1 ml, 2 ml και 10 ml. Βαθμονομημένοι κύλινδροι χωρητικότητας 25 ml, 50 ml, 100 ml και 1000 ml. Υποχλωριώδες νάτριο (λευκαντικό) και διττανθρακικό νάτριο. Δοχείο για βιολογικά επικίνδυνα απόβλητα. Σωληνάρια μίας χρήσης. (*) Για αναλυτικές πληροφορίες σχετικά με το συνιστώμενο εξοπλισμό, επικοινωνήστε με το τμήμα τεχνικής υποστήριξης. 7.2 Ανασύσταση αντιδραστηρίων R1: Αφήστε τη μικροπλάκα για 30 λεπτά σε θερμοκρασία δωματίου ( C) πριν ανοίξετε τη σακούλα. Αφαιρέστε το δίσκο μεταφοράς, τοποθετήστε αμέσως τις μη χρησιμοποιημένες ταινίες στη σακούλα και βεβαιωθείτε ότι υπάρχει αποξηραντικό υλικό. Σφραγίστε ξανά προσεκτικά τη σακούλα και αποθηκεύστε την στους +2-8 C. R2: Αραιώστε το διάλυμα πλύσης R2 με αποσταγμένο νερό σε αναλογία 1/20: για παράδειγμα, 50 ml R2 και 950 ml αποσταγμένου νερού, για να δημιουργηθεί το έτοιμο για χρήση διάλυμα πλύσης. Προετοιμάστε 350 ml αραιωμένου διαλύματος πλύσης για μία πλάκα 12 ταινιών, εάν η πλύση εκτελείται χειροκίνητα. R3, R4a, R4b, R4c, R4d: Αραιώστε σε αναλογία 1/21 με αραιωτικό (R7) (παράδειγμα: 300 µl R µl βαθμονομητή). R6+R7: Ο συζεύκτης (R6) είναι συμπυκνωμένος 51x και πρέπει να ομογενοποιηθεί πριν από τη χρήση. Αραιώστε με αραιωτικό (R7) σε αναλογία 1/51. Για μία πλάκα, αναμίξτε 0,5 ml συζεύκτη (R6) σε 25 ml αραιωτικού (R7). Διαιρέστε αυτούς τους όγκους με το 10, για να λάβετε τον όγκο που απαιτείται για μία ταινία. 7.3 Αποθήκευση και εγκυρότητα ανοικτών και/ή ανασυσταμένων αντιδραστηρίων Το κιτ πρέπει να αποθηκεύεται στους +2-8 C. Όταν το κιτ αποθηκεύεται στους +2-8 C πριν από το άνοιγμα, κάθε συστατικό μπορεί να χρησιμοποιηθεί έως την ημερομηνία λήξης που αναγράφεται στην εξωτερική ετικέτα του κιτ. R1: Μετά το άνοιγμα, οι ταινίες παραμένουν σταθερές έως και για 8 εβδομάδες, εάν αποθηκευτούν στους +2-8 C στην ίδια προσεκτικά κλεισμένη σακούλα (ελέγξτε αν υπάρχει αποξηραντικό υλικό). R2: Μετά την αραίωση, το διάλυμα πλύσης μπορεί να διατηρηθεί για 2 εβδομάδες στους C. Μετά το άνοιγμα, εάν το συμπυκνωμένο διάλυμα πλύσης αποθηκευτεί στους C και δεν παρατηρηθεί μόλυνση, παραμένει σταθερό μέχρι την ημερομηνία λήξης που αναγράφεται στην ετικέτα. 4

5 R3, R4a, R4b, R4c, R4d, R6, R7: Μετά το άνοιγμα και εάν δεν παρατηρηθεί μόλυνση, τα αντιδραστήρια που είναι αποθηκευμένα στους +2-8 C παραμένουν σταθερά έως και για 8 εβδομάδες. R6+R7: Μετά την αραίωση, το διάλυμα συζεύκτη εργασίας παραμένει σταθερό για 8 ώρες σε θερμοκρασία δωματίου ( C) ή 24 ώρες στους +2-8 C. R9: Μετά το άνοιγμα και εάν δεν παρατηρηθεί μόλυνση, το αντιδραστήριο που είναι αποθηκευμένο στους +2-8 C παραμένει σταθερό έως και για 8 εβδομάδες. R10: Μετά από το άνοιγμα και εάν δεν παρατηρηθεί μόλυνση, το αντιδραστήριο που είναι αποθηκευμένο στους +2-8 C παραμένει σταθερό μέχρι την ημερομηνία λήξης που αναγράφεται στην ετικέτα. 7.4 Διαδικασία Τηρείτε αυστηρά τη διαδικασία ανάλυσης και την ορθή εργαστηριακή πρακτική. Πριν από τη χρήση, αφήστε τα αντιδραστήρια να αποκτήσουν θερμοκρασία δωματίου ( C). Εάν χρησιμοποιείτε εύθραυστα μικροβυθίσματα απαιτείται ειδική προσοχή κατά το χειρισμό. Χρησιμοποιείτε όλους τους βαθμονομητές με κάθε ανάλυση, ώστε να διασφαλιστεί η εγκυρότητα των αποτελεσμάτων της ανάλυσης. 1. Καθορίστε προσεκτικά το διάγραμμα κατανομής και ταυτοποίησης για βαθμονομητές και δείγματα ασθενών. 2. Προετοιμάστε το αραιωμένο διάλυμα πλύσης (R2) [Ανατρέξτε στην ενότητα 7.2]. 3. Αφαιρέστε το δίσκο μεταφοράς και τις ταινίες (R1) από το προστατευτικό σακουλάκι [Ανατρέξτε στην ενότητα 7.2]. 4. Σε κατάλληλα επισημασμένα σωληνάρια, αραιώστε τους βαθμονομητές R3, R4a, R4b, R4c και R4d και τα δείγματα ασθενών (S1, S2 ) με αραιωτικό (R7) σε αναλογία 1/21: 300 µl αραιωτικού (R7) και 15 µl δείγματος [Ανατρέξτε στην ενότητα 7.2]. Στροβιλίστε τα αραιωμένα δείγματα. 5. Ακολουθώντας αυστηρά την παρακάτω σειρά, διοχετεύστε σε κάθε μικροβύθισμα 200µl αραιωμένων βαθμονομητών και δειγμάτων ασθενών: A R3 S4 S12 B R4a S5 C R4b S6 D R4c S7 E R4d S8 F S1 S9 G S2 S10 H S3 S11 6. Καλύψτε τη μικροπλάκα με ένα αυτοκόλλητο σφραγιστικό πλάκας και, στη συνέχεια, πιέστε σταθερά την πλάκα, ώστε να διασφαλιστεί στεγανή σφράγιση. Επωάστε τη μικροπλάκα αμέσως σε υδατόλουτρο που ελέγχεται από θερμοστάτη ή σε ξηρό επωαστή για 1 ώρα 5 λεπτά στους 37 C 1 C. 7. Πριν από την ολοκλήρωση της πρώτης περιόδου επώασης, προετοιμάστε το διάλυμα συζεύκτη εργασίας (R6+R7) [Ανατρέξτε στην ενότητα 7.2]. 8. Στο τέλος της πρώτης περιόδου επώασης, αφαιρέστε το αυτοκόλλητο σφραγιστικό πλάκας. Αναρροφήστε το περιεχόμενο όλων των μικροβυθισμάτων σε ένα δοχείο για βιολογικά επικίνδυνα απόβλητα (που περιέχει υποχλωριώδες νάτριο). Πλύνετε τη μικροπλάκα 4 φορές με 350 µl διαλύματος πλύσης (R2). Αναστρέψτε τη μικροπλάκα και σκουπίστε απαλά με απορροφητικό χαρτί, για να αφαιρεθεί το υπολειπόμενο υγρό. 9. Διοχετεύστε αμέσως 200 µl διαλύματος συζεύκτη εργασίας (R6+R7) σε όλα τα μικροβυθίσματα. Το διάλυμα πρέπει να αναδεύεται απαλά πριν από τη χρήση. 10. Καλύψτε τη μικροπλάκα με ένα αυτοκόλλητο σφραγιστικό πλάκας και, στη συνέχεια, πιέστε σταθερά την πλάκα, ώστε να διασφαλιστεί στεγανή σφράγιση. Επωάστε τη μικροπλάκα αμέσως σε υδατόλουτρο που ελέγχεται από θερμοστάτη ή σε ξηρό επωαστή για 1 ώρα 5 λεπτά στους 37 C 1 C. 11. Στο τέλος της δεύτερης περιόδου επώασης, αφαιρέστε το αυτοκόλλητο σφραγιστικό πλάκας. Αναρροφήστε το περιεχόμενο όλων των μικροβυθισμάτων σε ένα δοχείο για βιολογικά επικίνδυνα απόβλητα (που περιέχει υποχλωριώδες νάτριο). Πλύνετε τη μικροπλάκα 4 φορές με 350 µl διαλύματος πλύσης (R2). Αναστρέψτε τη μικροπλάκα και σκουπίστε απαλά με απορροφητικό χαρτί, για να αφαιρεθεί το υπολειπόμενο υγρό. 12. Διοχετεύστε γρήγορα 200 µl διαλύματος χρωμογόνου (R9) σε κάθε μικροβύθισμα και μακριά από το φως. H αντίδραση θα πρέπει να πραγματοποιηθεί σε σκοτεινό μέρος για 30 ± 5 λεπτά σε θερμοκρασία δωματίου ( C). Μη χρησιμοποιείτε αυτοκόλλητο σφραγιστικό πλάκας κατά τη διάρκεια της συγκεκριμένης περιόδου επώασης. 13. Διακόψτε την ενζυμική αντίδραση προσθέτοντας 100 µl διαλύματος αναστολής (R10) σε κάθε μικροβύθισμα. Η κατανομή θα πρέπει να εκτελεστεί με την ίδια σειρά και συχνότητα όπως για το διάλυμα ανάπτυξης. 14. Σκουπίστε προσεκτικά το κάτω μέρος της πλάκας. Διαβάστε την τιμή οπτικής πυκνότητας στα 450/620 nm χρησιμοποιώντας μια συσκευή ανάγνωσης πλάκας εντός 30 λεπτών από τη διακοπή της αντίδρασης. Οι ταινίες πρέπει να φυλάσσονται πάντα μακριά από το φως πριν από την ανάγνωση. 15. Πριν από την αναφορά των αποτελεσμάτων, ελέγξτε την αντιστοιχία μεταξύ της ένδειξης και του διαγράμματος κατανομής της πλάκας και των δειγμάτων. 5

6 8 ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 8.1 Καθορισμός της πρότυπης καμπύλης Δεν υπάρχουν διεθνή πρότυπα προετοιμασίας για τη μέτρηση των αντισωμάτων IgG anti-cmv. Η ανάλυση Platelia CMV IgG έχει προτυποποιηθεί με βάση το Προτεινόμενο Διεθνές Πρότυπο Προετοιμασίας του WHO του Η παρουσία και η συγκέντρωση των αντισωμάτων IgG έναντι του ιού CMV σε ένα δείγμα καθορίζεται συγκρίνοντας την οπτική πυκνότητα (OD) του δείγματος αυτού με τη συγκέντρωση σε Aυθαίρετες Mονάδες ανά χιλιοστόλιτρο (AU/ml) των βαθμονομητών της πρότυπης καμπύλης. Σχεδιάστε την πρότυπη καμπύλη [OD = συνάρτηση (AU/ml)], σημειώνοντας τις ενδείξεις των βαθμονομητών R3, R4a, R4b, R4c και R4d στον κάθετο άξονα (Υ) και, στη συνέχεια, την αντίστοιχη συγκέντρωση σε AU/ml στον οριζόντιο άξονα (Χ). Για κάθε δείγμα υπό εξέταση, υπολογίστε τον τίτλο αντισωμάτων IgG anti-cmv, καθορίζοντας από την πρότυπη καμπύλη που έχετε σχεδιάσει την αντίστοιχη συγκέντρωση της μετρηθείσας τιμής OD. 8.2 Ποιοτικός έλεγχος Συμπεριλάβετε όλους τους βαθμονομητές για κάθε μικροπλάκα και για κάθε ανάλυση και αναλύστε τα αποτελέσματα που έχουν ληφθεί. Για να θεωρηθεί έγκυρη η ανάλυση, θα πρέπει να πληρούνται τα εξής κριτήρια: Τιμές οπτικής πυκνότητας: OD R4a 0,150 OD R4b 0,300 OD R4d > OD R4c Λόγοι οπτικής πυκνότητας: OD R4a / OD R3 3,50 OD R4b / OD R4a 1,50 OD R4c / OD R4b 1,50 Εάν αυτά τα κριτήρια ποιοτικού ελέγχου δεν πληρούνται, η ανάλυση θα πρέπει να επαναληφθεί. 8.3 Ερμηνεία αποτελεσμάτων Τίτλος αντισωμάτων anti-cmv (Αυθαίρετες μονάδες/ml) Αποτέλεσμα Ερμηνεία Τίτλος < 0,25 UA/ml 0,25 UA/ml Τίτλος < 0,5 UA/ml Αρνητικό Διφορούμενο Ένα αρνητικό ή διφορούμενο αποτέλεσμα αποτελεί ένδειξη απουσίας επίκτητης ανοσίας, ωστόσο δεν μπορεί να αποκλειστεί το ενδεχόμενο πρόσφατης λοίμωξης. Εάν υπάρχει υποψία για πρόσφατη λοίμωξη του ασθενή, θα πρέπει πραγματοποιηθεί ανάλυση δεύτερου δείγματος μετά από περίπου δύο εβδομάδες. Τίτλος 0,5 UA/ml Θετικό Ένα θετικό αποτέλεσμα αποτελεί συνήθως ένδειξη παρελθούσας λοίμωξης. Ωστόσο, δεν μπορεί να αποκλειστεί το ενδεχόμενο πρόσφατης λοίμωξης, ειδικά εάν υπάρχουν αντισώματα IgM anti-cmv. Εάν υπάρχει υποψία για πρόσφατη λοίμωξη, μπορεί να αποδειχθούν χρήσιμες άλλες ορολογικές εξετάσεις, όπως η μέτρηση της ισχύος δεσμού αντιγόνου-αντισώματος IgG για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Σε συγκεντρώσεις άνω των 4 AU/ml, μπορεί να παρατηρηθεί υψηλότερη διακύμανση των τίτλων. Τα δείγματα με συγκεντρώσεις άνω του υψηλότερου βαθμονομητή της πρότυπης καμπύλης μπορούν να αραιωθούν με αραιωτικό R7, ώστε να προκύψει ένα αποτέλεσμα εντός του εύρους γραμμικότητας της ανάλυσης. Στην περίπτωση αυτή, η τελική συγκέντρωση προκύπτει πολλαπλασιάζοντας το αποτέλεσμα που έχει μετρηθεί με το βαθμό αραίωσης. 8.4 Οδηγός αντιμετώπισης προβλημάτων Η μη επαλήθευση ή επανάληψη των αντιδράσεων συχνά οφείλεται σε: Ανεπαρκή πλύση της μικροπλάκας. Μόλυνση αρνητικών δειγμάτων από ορό ή πλάσμα με υψηλό τίτλο αντισωμάτων. Μόλυνση του διαλύματος ανάπτυξης από χημικούς οξειδωτικούς παράγοντες (λευκαντικό, μεταλλικά ιόντα...). Μόλυνση του διαλύματος αναστολής. 6

7 9 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΠΟΔΟΣΗΣ Tα χαρακτηριστικά απόδοσης της εξέτασης Platelia CMV IgG έχουν αξιολογηθεί σε 2 τοποθεσίες, χρησιμοποιώντας συνολικά 1096 δείγματα από έγκυες γυναίκες και δότες αίματος. 9.1 Συχνότητα εμφάνισης Ο προσδιορισμός της συχνότητας εμφάνισης των αντισωμάτων IgG anti-cmv με χρήση της εξέτασης Platelia CMV IgG διεξήχθη χρησιμοποιώντας έναν πίνακα 300 δειγμάτων από έγκυες γυναίκες από την περιοχή του Παρισιού (Γαλλία). 145 δείγματα ήταν θετικά για αντισώματα IgG anti-cmv. Με την ανάλυση Platelia CMV IgG η συχνότητα εμφάνισης καθορίστηκε στο 48,3% (145/300). 9.2 Ειδικότητα Ο προσδιορισμός της σχετικής ειδικότητας διεξήχθη χρησιμοποιώντας έναν πίνακα 490 δειγμάτων από 2 τοποθεσίες στη Γαλλία, τα οποία κατανέμονται ως εξής: 61 οροί από δότες αίματος 429 οροί από έγκυες γυναίκες Τα αποτελέσματα συγκρίθηκαν με τα αποτελέσματα που λήφθηκαν με ανοσοενζυμική ανάλυση (ΕΙΑ) του εμπορίου, η οποία θεωρήθηκε μέθοδος αναφοράς. Πληθυσμός υπό εξέταση / τοποθεσία Τοποθεσία 1 Τοποθεσία 2 Έγκυες γυναίκες Δότες αίματος Έγκυες γυναίκες Αριθμός ορών Αρνητικό Διφορούμενο Θετικό Ειδικότητα Σύνολο [IC 95%] = διάστημα εμπιστοσύνης 95%. 100,0% (81/81) [96,3%-100,0%] 100,0% (61/61) [95,2%-100,0%] 100,0% (348/348) [99,1%-100,0%] 100,0% (490/490) [99,4%-100,0%] 9.3 Ευαισθησία Ο προσδιορισμός της σχετικής ευαισθησίας διεξήχθη χρησιμοποιώντας έναν πίνακα 606 δειγμάτων από 2 τοποθεσίες στη Γαλλία, τα οποία κατανέμονται ως εξής: 136 οροί από δότες αίματος 470 οροί από έγκυες γυναίκες Τα αποτελέσματα συγκρίθηκαν με τα αποτελέσματα που λήφθηκαν με ανοσοενζυμική ανάλυση (ΕΙΑ) του εμπορίου, η οποία θεωρήθηκε μέθοδος αναφοράς. Πληθυσμός υπό εξέταση / τοποθεσία Τοποθεσία 1 Τοποθεσία 2 Έγκυες γυναίκες Δότες αίματος Έγκυες γυναίκες Αριθμός ορών Αρνητικό Διφορούμενο * Θετικό Ευαισθησία Σύνολο * Τα διφορούμενα αποτελέσματα θεωρήθηκαν αρνητικά για τον υπολογισμό της ευαισθησίας. [IC 95%] = διάστημα εμπιστοσύνης 95%. 98,4% (121/123) [94,2%-99,8%] 97,1% (132/136) [92,6%-99,2%] 98,8% (343/347) [97,1%-99,7%] 98,4% (596/606) [97,0%-99,2%] 7

8 9.4 Διασταυρούμενη αντιδραστικότητα Ένας πίνακας 103 δειγμάτων, στα οποία περιλαμβάνονταν 77 θετικά δείγματα για τοξοπλάσμωση, ερυθρά, EBV, HSV, VZV, παρωτίτιδα, ιλαρά και HIV καθώς και 26 θετικά δείγματα για ρευματοειδή παράγοντα, αυτοαντισώματα και ετερόφιλα αντισώματα, υποβλήθηκε σε εξέταση με την ανάλυση Platelia CMV IgG και μια ανοσοενζυμική ανάλυση (ΕΙΑ) του εμπορίου για το διαγνωστικό έλεγχο των αντισωμάτων IgG anti-cmv. Από τα δείγματα αυτά, 37 βρέθηκαν αρνητικά και επαληθεύτηκαν με το κιτ ανοσοενζυμικής ανάλυσης (ΕΙΑ) που χρησιμοποιήθηκε για σύγκριση, επιβεβαιώνοντας την απουσία πιθανών διασταυρούμενων αντιδράσεων. 9.5 Ακρίβεια Ακρίβεια εντός της ανάλυσης (επαναληψιμότητα): Για να αξιολογηθεί η επαναληψιμότητα εντός της ανάλυσης, εξετάστηκαν ένα αρνητικό και τρία θετικά δείγματα 30 φορές κατά τη διάρκεια της ίδιας ανάλυσης. Για κάθε θετικό δείγμα καθορίστηκε η συγκέντρωση (AU/ml). Τα αποτελέσματα για το αρνητικό δείγμα εκφράζονται ως λόγος. Η μέση τιμή συγκεντρώσεων και λόγου, η τυπική απόκλιση (SD) και ο συντελεστής μεταβλητότητας (%CV) για καθένα από τα τέσσερα δείγματα αναφέρονται στον παρακάτω πίνακα: Ακρίβεια εντός της ανάλυσης (επαναληψιμότητα) N=30 Αρνητικό δείγμα Λόγος (OD δείγματος / OD R4a) Θετικό δείγμα χαμηλής συγκέντρωσης Θετικό δείγμα Συγκέντρωση (AU/ml) Θετικό δείγμα υψηλής συγκέντρωσης Μέση τιμή 0,11 1,87 3,53 4,78 SD 0,01 0,10 0,18 0,30 %CV 6,6% 5,1% 5,1% 6,3% Ακρίβεια μεταξύ των αναλύσεων (αναπαραγωγιμότητα): Για να αξιολογηθεί η αναπαραγωγιμότητα μεταξύ των αναλύσεων, τα τέσσερα δείγματα (ένα αρνητικό και τρία θετικά) εξετάστηκαν εις διπλούν σε δύο αναλύσεις την ημέρα για περίοδο 20 ημερών. Για κάθε θετικό δείγμα καθορίστηκε η συγκέντρωση (AU/ml). Τα αποτελέσματα για το αρνητικό δείγμα εκφράζονται ως λόγος. Η μέση τιμή συγκεντρώσεων και λόγου, η τυπική απόκλιση (SD) και ο συντελεστής μεταβλητότητας (%CV) για καθένα από τα τέσσερα δείγματα αναφέρονται στον παρακάτω πίνακα: Ακρίβεια μεταξύ των αναλύσεων (αναπαραγωγιμότητα) N=80 Αρνητικό δείγμα Λόγος (OD δείγματος / OD R4a) Θετικό δείγμα χαμηλής συγκέντρωσης Θετικό δείγμα Συγκέντρωση (AU/ml) Θετικό δείγμα υψηλής συγκέντρωσης Μέση τιμή 0,10 1,44 3,10 4, Γραμμικότητα SD 0,02 0,19 0,40 0,76 %CV 16,0% 13,4% 13,0% 18,0% Μετά από μελέτες αραίωσης σε 5 θετικά δείγματα, το εύρος γραμμικότητας της ανάλυσης Platelia CMV IgG καθορίστηκε μεταξύ 0 και 4 AU/ml. 10 ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑΣ Η διάγνωση της λοίμωξης CMV θα πρέπει να βασίζεται αποκλειστικά σε ένα συνδυασμό κλινικών και βιολογικών στοιχείων. Το αποτέλεσμα μίας μόνο εξέτασης τιτλοποίησης αντισωμάτων IgG anti-cmv δεν αποτελεί επαρκή απόδειξη για τη διάγνωση πρόσφατης λοίμωξης από τον κυτταρομεγαλοϊό. 8

9 11 ΠΟΙΟΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΤΗ Όλα τα παρασκευασμένα αντιδραστήρια προετοιμάζονται σύμφωνα με το σύστημα ποιότητας που διαθέτουμε, από την παραλαβή των πρώτων υλών έως την εμπορευματοποίηση του τελικού προϊόντος. Κάθε παρτίδα υποβάλλεται σε αξιολόγηση ποιοτικού ελέγχου και διατίθεται στην αγορά μόνο εφόσον διασφαλιστεί ότι συμμορφώνεται με τα προκαθορισμένα κριτήρια αποδοχής. Τα αρχεία που σχετίζονται με την παραγωγή και τους ελέγχους κάθε μεμονωμένης παρτίδας φυλάσσονται εντός των εγκαταστάσεων της Bio-Rad. 12 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Alford C.A., Stagno S., Pass R.F., Britt W.J Congenital and perinatal cytomegalovirus infection. Rev. Infect. Dis. 12: S745-S Demmler G.J Summary of a workshop on surveillance for congenital cytomegalovirus disease. Rev. Infect. Dis. 13: Fowler K.B., Stagno S., Pass R.F., Britt W.J., Boll T.J., Alford C.A The outcome of congenital and cytomegalovirus in relation to maternal antibody status. N. Engl. J. Med. 326: Gaytant M.A., Rours I.G., Steegers E.A., Galama J.M., Semmekrot B.A Congenital cytomegalovirus infection after recurrent infection: case reports and review of the literature. Europ. J. Pediatr. 162: Grangeot-Keros L., Mayaux M.J., Lebon P., and al Value of cytomegalovirus (CMV) IgG avidity index for the diagnosis of primary CMV infection in pregnant women. J. Infect. Dis. 175: Lazzarotto T., Guerra B., Spezzacatena P., Varani S., Gabrielli L., Pradelli P., Rumpianesi F., Banzi C., Bovicelli L., Landini M.P Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection. J. Clin. Microbiol. 36: Macé M., Sissoef L., Rudent A., Grangeot-Keros L A serological testing algorithm for the diagnosis of primary CMV infection in pregnant women. Prenat. Diagn. 28: Munro S.C., Hall B., Whybin L.R., Leader L., Robertson P., Maine G.T., Rawlinson W.D Diagnosis of and screening for cytomegalovirus infection in pregnant women. J. Clin. Microbiol. 43: Revello M.L., Gerna G Diagnosis and management of human cytomegalovirus infection in the mother, fetus and newborn infant. Clin. Microbiol. Rev. 15: Stagno S., Pass R.F., Dworsky M.E., and al Congenital cytomegalovirus infection: the relative importance of primary and recurrent maternal infections. N. Engl. J. Med. 306:

10 10

11 11

12 Bio-Rad 3, boulevard Raymond Poincare Marnes-la-Coquette - France Tel. : +33 (0) /11 Fax : +33 (0)