ΕΠΙΚΟΤΡΙΚΑ ΑΝΑΛΓΗΣΙΚΑ

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΕΠΙΚΟΤΡΙΚΑ ΑΝΑΛΓΗΣΙΚΑ"

Άνεμονη Γιαννακόπουλος
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΕΠΙΚΟΤΡΙΚΑ ΑΝΑΛΓΗΣΙΚΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΑΛΓΟΛΟΓΙΑ 9 η ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΤΝΑΝΣΗΗ: «ΟΞΤ ΠΟΝΟ» Αθήνα, Αμφιθζατρο ΕΚΑΒ 10 Δεκεμβρίου 2011 Εριφφλη Αργφρα Αναπλθρϊτρια Κακθγιτρια Αναιςκθςιολογίασ Αρεταίειο Νοςοκομείο Εκνικό και Καποδιςτριακό Πανεπιςτιμιο Ακθνϊν Ο οξφσ πόνοσ οποιαςδιποτε αιτιολογίασ, μετεγχειρθτικόσ, μετατραυματικόσ, θ οφειλόμενοσ ςε πακολογικά αίτια, προκαλεί πολλαπλι νευρικι, χυμικι και μεταβολικι απάντθςθ και απαιτεί πολυπαραγοντικι αντιμετϊπιςθ. Η ςτρατθγικι τθσ πολυπαραγοντικισ αναλγθςίασ ειςιχκθ τθν τελευταία δεκαετία και ςτοχεφει ςτθν βελτίωςθ τθσ αναλγθςίασ, χάρισ ςτθ ςυνζργεια ανάμεςα ςε διάφορα αναλγθτικά (οπιοειδι, μθ ςτεροειδι αντιφλεγμονϊδθ, επικουρικά αναλγθτικά), με παράλλθλθ μείωςθ των δόςεων κάκε ομάδασ φαρμάκων και επομζνωσ μείωςθ των ανεπικφμθτων ενεργειϊν τουσ. Παράλλθλοσ ςτόχοσ είναι επίςθσ θ πρόλθψθ τθσ κεντρικισ ευαιςκθτοποίθςθσ, που αποτελεί τον κφριο μθχανιςμό μετάπτωςθσ του οξζοσ ςε χρόνιο πόνου. Η διαδικαςία τθσ κεντρικισ ευαιςκθτοποίθςθσ ζχει μελετθκεί πειραματικά και ςχετίηεται όχι μόνο με τθν τομι και το τραφμα, αλλά και με τθν ζκταςθ τθσ βλάβθσ των ιςτϊν κακϊσ και τθν περιεγχειρθτικι φλεγμονϊδθ αντίδραςθ, άρα θ το βάροσ τθσ αντιμετϊπιςθσ ςτρζφεται ςιμερα ςτθν πρόλθψθ, με τον όρο Pre emptive analgesia να υποδθλϊνει αναλγθτικι παρζμβαςθ πριν το ερζκιςμα και Protective analgesia να αναφζρεται ςε τεχνικζσ που ςτοχεφουν ςτθν μείωςθ τθσ ευαιςκθτοποίθςθσ και υπεραλγθςίασ.

2 ΕΠΙΚΟΤΡΙΚΑ ΑΝΑΛΓΗΣΙΚΑ Στθν πολυπαραγοντικι αναλγθςία χρθςιμοποιοφνται διάφορεσ ομάδεσ μθ απιοειδϊν αναλγθτικϊν φαρμάκων, μθ ςτεροειδι αντιφλεγμονϊδθ, παρακεταμόλθ, τοπικά αναιςκθτικά- λιδοκαϊνθ, κεταμίνθ, α2 αγωνιςτζσ (κλονιδίνθ) και α2δ αποκλειςτζσ (γκαπαπεντίνθ, πρεγκαμπαλίνθ), με διάφορεσ τεχνικζσ και οδοφσ χοριγθςθσ ςυνδυαηόμενα ςυνικωσ με οπιοειδι αναλγθτικά. Η κλινικι ζρευνα για τθν χριςθ των επικουρικϊν αναλγθτικϊν είναι εντατικι τα τελευταία χρόνια αλλά τα αποτελζςματα τθσ ςυχνά αλλθλοςυγκρουόμενα λόγω των πολλαπλϊν παραμζτρων που κακορίηουν τθν χοριγθςθ τουσ (δόςεισ, οδοί χοριγθςθσ, τεχνικζσ, είδοσ επεμβάςεων), οπότε θ εξαγωγι ςυμπεραςμάτων για τθ χριςθ τουσ είναι δφςκολθ. ΑΝΣΑΓΩΝΙΣΕ ΣΩΝ NMDA ΤΠΟΔΟΧΕΩΝ Οι υποδοχείσ NMDA, υπάρχουν ςτο περιφερικό και κεντρικό νευρικό ςφςτθμα (De Kock & Lavand'homme, 2007). Η ενεργοποίθςθ τουσ μζςω τθσ απελευκζρωςθσ γλουταμικοφ από τισ διεγερτικζσ ςυνάψεισ οδϊνει τθν μετάδοςθ των αλγεινϊν ερεκιςμάτων, αυξάνει τθν νευροπλαςτικότθτα και ςυνδζεται με τθν ανάπτυξθ κεντρικισ ευαιςκθτοποίθςθσ, υπεραλγθςίασ και αλλοδυνίασ. Οι Ανταγωνιςτζσ των NMDA Τποδοχζων κεταμίνθ, δεξτρομεκορφάνθ, αμανταδίνθ μεμαντίνθ και μαγνιςιο ζχουν γίνει αντικείμενο ευρείασ ζρευνασ ςτθν αντιμετϊπιςθ του οξζοσ πόνου. Η κεταμίνη δρα ςτουσ NMDA υποδοχείσ ανταγωνιςτικά και παράλλθλα δρα ςε άλλεσ περιοχζσ του ΝΣ (Hocking et al, 2007). Ενδείκνυται ςτον ζντονο οξφ, νευροπακθτικό και χρόνιο μετεγχειρθτικό πόνο, κακϊσ και για τθν πρόλθψθ τθσ υπεραλγθςίασ των οπιοειδϊν. Χορθγείται προεγχειρθτικά ( μg/kg bolus), για τθν πρόλθψθ υπεραλγθςίασ μετά τθν χοριγθςθ ρεμιφαιντανφλθσ (350 μg/kg bolus, επαναλαμβανόμενεσ δόςεισ). Μετεγχειρθτικά, ςυνδυαηόμενθ με PCA αναλγθςία μειϊνει τθν κατανάλωςθ μορφίνθσ και τθν επίπτωςθ τθσ ναυτίασ και εμζτου (Level I Cochrane Review), αλλά δεν προκαλεί κλινικά ςθμαντικι μείωςθ των επιπζδων πόνου. (Level I). Στισ δόςεισ αυτζσ δεν προκαλεί ψυχομιμθτικά φαινόμενα. Η δράςθ τθσ, όπωσ και τθσ δεξτρομεκορφάνθσ είναι γενικά προλθπτικι (preventive). Ενδείκνυται περιεγχειρθτικά ςε αςκενείσ με αντοχι και ανοχι ςτα οπιοειδι.

3 Το μαγνήςιο είναι επίςθσ αποκλειςτισ των διαφλων των NMDA υποδοχζων. Περιεγχειρθτικι ζγχυςθ μαγνθςίου (50mg/kg, και ζγχυςθ 15mg/kg/h) ςε ολικι υςτερεκτομι μείωςε τθν κατανάλωςθ μορφίνθσ, τον πόνο και τθν ναυτία. Αλλά ςχετικζσ ςυςτθματικζσ αναλφςεισ δεν ςυνθγοροφν υπζρ τθσ αναλγθτικισ (Lysakowski et al, 2007 Level Ι) θ προλθπτικισ δράςθσ του ςτο φαινόμενο τθσ υπεραλγθςίασ (McCartney et al, 2004 Level I). ΓΚΑΜΠΑΠΕΝΣΙΝΟΕΙΔΗ (GABAPENTIN / PREGABALIN) Η πρεγκαμπαλίνθ και γκαμπαπεντίνθ ςυνδζονται ςτθν a2d υπομονάδα των διαφλων του αςβεςτίου ςτο ΝΜ και εγκζφαλο. Αρκετζσ Μετααναλφςεισ δείχνουν ότι τα γκαμπαπεντινοειδι περιεγχειρθτικά βελτιϊνουν τθν αναλγθςία ςτθν θρεμία και τθν κίνθςθ, μειϊνουν τθν κατανάλωςθ οπιοειδϊν, αλλά προκαλοφν καταςτολι (Ho et al, 2006; Hurley et al, 2006; Peng et al, 2007; Tiippana et al, 2007 (Level I). Προκαλοφν επίςθσ μείωςθ του εμζτου και του κνθςμοφ. Οι δράςεισ τθσ γκαμπαπεντίνθσ δεν είναι δοςοεξαρτϊμενεσ ςτα mg. (Tiippana et al, 2007). Δεν υπάρχουν οδθγίεσ, όςον αφορά τθν βζλτιςτθ δόςθ, διάρκεια κεραπείασ και μακροπρόκεςμεσ δράςεισ. Η Γκαμπαπεντίνθ ςε δόςθ 250 mg υπερζχει ςτατιςτικάis ςθμαντικά από το placebo ςτθ κεραπεία του μετεγχειρθτικοφ πόνου αλλά το NNT of 11 για 50% ανακοφφιςθ του πόνου ςε 6 ϊρεσ είναι μειωμζνθσ κλινικισ ςθμαςίασ ςε ςχζςθ με τα κοινά αναλγθτικά ωσ μονοκεραπεία είναι το ςυμπζραςμα αποτζλεςμα πρόςφατθσ μεταανάλυςθσcochrane Database Syst Rev May 12;(5):CD Η Πρεγκαμπαλίνη ςε δόςθ 600 mg χορθγοφμενθ προεγχειρθτικά ςε λαπαροςκοπικι υςτερεκτομι μείωςε τισ δόςεισ οξυκοδόνθσ μετεγχειρθτικά αλλά οι παρενζργειεσ όπωσ ηάλθ, κεφαλαλγία και διπλωπία ιταν ςυχνότερεσ από τισ παρατθροφμενεσ ςε χαμθλότερεσ δόςεισ ( 150 mg) ΣΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΕ ΣΗ ΚΤΣΣΑΡΙΚΗ ΜΕΜΒΡΑΝΗ Δρουν ςτουσ διαφλουσ ιόντων (Να, CA, K), καταςτζλλουν τθν εκφόρτιςθ των Αδ και C ίνϊν και τθν μετάδοςθ των αλγεινϊν ερεκιςμάτων ςτο ΝΜ. Η ενδοφλζβια περιεγχειρθτικι ζγχυςθ Λιδοκαϊνησ μειϊνει τισ ανάγκεσ ςε οπιοειδι, τα επίπεδα πόνου, ναυτία, ζμετο και διάρκεια του ειλεοφ μζχρι και 72 ϊρεσ μετά από κολεκτομι (Cepeda et al, 1996; Kuo et al, 2006 Level II). Οι ςυνιςτϊμενεσ δόςεισ είναι

4 ζγχυςθ 1.5 mg/kg ςε 30 λεπτά προεγχειρθτικά, 2 mg/kg/h διεγχειρθτικά και ςυνεχισ ζγχυςθ mg/ kg/h, διάρκεια 1-48 h μετεγχειρθτικά. Η μεξιλετίνη βελτιϊνει τθν αναλγθςία και μειϊνει τισ αναλγθτικζσ ανάγκεσ ςε μαςτεκτομι. (Fassoulaki et al, 2002 Level II). ALPHA-2 ΑΔΡΕΝΕΡΓΙΚΟΙ ΑΓΩΝΙΣΕ Η ενεργοποίθςθ των α2 υποδοχζων που υπάρχουν ςε μεγάλθ πυκνότθτα ςτθν πθκτωματϊδθ ουςία ςτα οπίςκια κζρατα του ΝΜ, αποτελεί ζνα ενδογενζσ δίκτυο ελζγχου του πόνου, ςτο οποίο αςκοφν τθ δράςθ τουσ οι α2 αποκλειςτζσ. Η χριςθ τουσ ςυςτθματικά περιορίηεται από τισ ανεπικφμθτεσ δράςεισ τουσ (υπόταςθ, βραδυκαρδία, καταςτολι), ενϊ θ νωτιαία οδόσ χορήγηςησ είναι ςυνικωσ προτιμθτζα. Προςκικθ κλονιδίνθσ ςτθ μορφίνθ μετεγχειρθτικά βελτιϊνει τθν μετεγχειρθτικι αναλγθςία, μειϊνει τθν ναυτία και τον ζμετο, ενϊ μεγαλφτερεσ δόςεισ μειϊνουν τισ ανάγκεσ ςε μορφίνθ, αλλά ςυνδυάηονται με καταςτολι και υπόταςθ (Jeffs et al, 2002 ; Marinangeli et al, 2002 Level II). Διεγχειρθτικι ζγχυςθ δεξμεδετομιδίνησ μειϊνει τισ ανάγκεσ ςε οπιοειδι, ναυτία ζμετο και κνθςμό αλλά όχι τα επίπεδα του πόνου (Gurbet et al, 2006 Level II), ενϊ ςε πρόςφατθ μελζτθ ο ςυνδυαςμόσ με μορφίνθ είχε καλφτερο αναλγθτικό αποτζλεςμα (Lin et al, 2009) ΓΛΤΚΟΚΟΡΣΙΚΟΕΙΔΗ Το τραφμα προκαλεί τθν μετατροπι του αραχιδονικοφ οξζωσ ςε προςταγλανδίνεσ και λευκοτριζνια. Τα NSAIDs αναςτζλλουν τθν δθμιουργία προςταγλανδινϊν, τα γλυκοκοτρικοειδι αναςτζλλουν τθν παραγωγι προςταγλανδινϊν, λευκοτριζνθσ και κυτοκινϊν. (Gilron, 2004; Romundstad & Stubhaug, 2007). Διάφορεσ μελζτεσ δείχνουν ότι τα γλυκοκορτικοειδι μειϊνουν τισ αναλγθτικζσ ανάγκεσ, ναυτία ζμετο και κάματο μετεγχειρθτικά (Romundstad et al, 2006; Kehlet, 2007). Αλλά τα δεδομζνα για τισ δόςεισ, τθν επανάλθψθ τουσ, τθν χριςθ τουσ ςε διαφορετικά είδθ επεμβάςεων και τθν αςφάλεια είναι ακόμα αςαφι (Kehlet, 2007). ΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΑ Η ακετυλχολίνη προκαλεί αναλγθςία δρϊντασ άμεςα ςτουσ χολινεργικοφσ μουςκαρινικοφσ υποδοχείσ M1 and M3 και υποομάδεσ νικοτινικϊν υποδοχζων ςτο ΝΜ.

5 Επικόλλημα νικοτίνησ 7mg min πριν το χειρουργείο για 24 h ςε μθ καπνιςτζσ που υπζςτθςαν υπερθβικι προςτατεκτομι, μείωςε τθν κατανάλωςθ μορφίνθσ (33 mg) versus placebo group (45 mg) τισ πρϊτεσ 24 h. Δεν παρατθρικθκε διαφορά ςτθν ςυχνότθτα εμζτου και κνθςμοφ, αλλά θ ναυτία ιταν ςυχνότερθ ςτθν ομάδα τθσ νικοτίνθσ. ΤΜΠΕΡΑΜΑ Διάφορα επικουρικά αναλγθτικά φάρμακα χορθγοφμενα από διάφορεσ οδοφσ ςυνειςφζρουν ςτθν πολυπαραγοντικι αναλγθςία και πικανϊσ και ςτθν πρόλθψθ του χρόνιου πόνου και τθσ υπεραλγθςίασ. Τα κεραπευτικά ςχιματα με τθν μεγαλφτερθ αποτελεςματικότθτα και τισ λιγότερεσ επιπλοκζσ είναι αντικείμενο ζρευνασ. Πρζπει να επιςθμανκεί πάντωσ, ότι κάκε ςχιμα πρζπει να εξατομικεφεται ανάλογα με το είδοσ τθσ επζμβαςθσ θ του τραφματοσ και τισ ανάγκεσ του αςκενοφσ. Τζλοσ παράγοντεσ όπωσ ο γενετικόσ πολυμορφιςμόσ είναι απρόβλεπτοι προσ το παρόν, ενϊ θ προςωποκεντρικι αντίλθψθ των αςκενϊν που επθρεάηει τθν ικανοποίθςθ τουσ από τθν κεραπεία ζχει ερευνθκεί ελάχιςτα. LEVELS OF EVIDENCE I Evidence obtained from a systematic review of all relevant randomised controlled trials II Evidence obtained from at least one properly designed randomised controlled trial ΒΑΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Macintyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM. APM: SE Working Group of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine (2010), Acute Pain Management: Scientific Evidence Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine Approved by the NHMRC on 4 February 2010

Σχετικά έγγραφα

Clinical trials have gone global: Is this a good thing? Επιλεγόμενο μάκθμα «Λευχαιμίεσ» Σταυροφλα Μπεροποφλθ Κωνςταντίνοσ Φωτιάδθσ

Clinical trials have gone global: Is this a good thing? Επιλεγόμενο μάκθμα «Λευχαιμίεσ» Σταυροφλα Μπεροποφλθ Κωνςταντίνοσ Φωτιάδθσ Τι είναι θ κλινικι δοκιμι; Σφμφωνα με το WHO Κάκε ερευνθτικι μελζτθ, θ