1 ο ΚΑΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΙΟ ΔΥΤΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ ΑΝΤΙΑΙΜΟΡΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΑ ΟΞΕΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΣΥΝΔΟΜΑ. Dr ΧΙΣΤΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΥ ΛΙΟΛΙΟΣ

Transcript

1 1 ο ΚΑΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΙΟ ΔΥΤΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ ΑΝΤΙΑΙΜΟΡΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΑ ΟΞΕΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΣΥΝΔΟΜΑ Dr ΧΙΣΤΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΥ ΛΙΟΛΙΟΣ ΡΤΟΛΕΜΑΙΔΑ 27 ΑΡΙΛΙΟΥ 2013

2 ΑΘΗΩΜΑΤΙΚΗ ΡΛΑΚΑ (ΛΙΡΩΔΗ ΡΥΗΝΑ,ΚΑΨΑ)

3 Atherosclerosis Timeline Foam Cells Fatty Streak Intermediate Lesion Atheroma Fibrous Plaque Complicated Lesion / Rupture From First Decade Endothelial Dysfunction From Third Decade From Fourth Decade Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 104).

4

5 ΟΞΕΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΣΥΝΔΟΜΑ 1. ΑΣΤΑΘΗΣ ΣΤΗΘΑΓΧΗ-NSTEMI 2. STEMI

6 Στενϊςεισ που ςτεφανιογραφικϊσ προκαλοφν υψθλοφ βακμοφ απόφραξθ του αυλοφ ςπάνια προκαλοφν Ο.Σ.Σ. Τα περιςςότερα επειςόδια Ο.Σ.Σ. οφείλονται ςε αποφράξεισ που προκαλοφν απόφραξθ <70% τθσ εγκάρςιασ διαμζτρου του αυλοφ

7 Η Ρροςκόλλθςθ, ενεργοποίθςθ και ςυςςϊρευςθ των αιμοπεταλίων αλλά και θ ενεργοποίθςθ του καταρράκτθ του πθκτικοφ μθχανιςμοφ, διαδραματίηουν κακοριςτικό ρόλο ςτθν πακοφυςιολογία των Ο.Σ.Σ. Ωσ εκ τοφτου,αποτελοφν ςθμαντικοφσ κεραπευτικοφσ ςτόχουσ για τθν βελτίωςθ τθσ ζκβαςθσ των αςκενϊν αυτϊν

8 ΕΝΕΓΟΡΟΙΗΣΗ ΑΙΜΟΡΕΤΑΛΙΟΥ Ηδιφωςφορικι αδενοςίνθ επιφζρει ιςχυρι ενεργοποίθςθ των αιμοπεταλίων διαμζςου του υποδοχζα P2Y Κλοπιδογρζλθ 2. Ρραςουγρζλθ 3. Τιγκαγρελόλθ Η αναςτολι τθσ COX-1 ςτα αιμοπετάλια αναςτζλλει ςθμαντικά τθν ενεργοποίθςθ των αιμοπεταλίων που εξαρτάται από τθνtxa Αμπςιξιμάμπθ 2. Επτιφιμπατίδθ 3. Τιροφιμπάνθ Ο υποδοχζασ γλυκοπρωτείνθ Iib IIIa παίηει ςθμαντικό ρόλο ςτθ κρόμβωςθ, αφοφ θ ενεργοποίθςι του και θ πρόςδεςθ ςαυτόν του ινωδογόνου αποτελεί το τελικό κοινό μονοπάτι τθσ ςυςςϊρευςθσ των αιμοπεταλίων. Συνεπϊσ οι ανταγωνιςτζσ αυτϊν αναςτζλλουν τθν πρόςδεςθ του ινωδογόνου ςτον υποδοχζα και τθ ςυςςϊρευςθ των

9 ΑΠΙΡΙΝΗ Η Αςπιρίνθ (ακετυλοςαλυκιλικό οξφ ) είναι εδϊ και 50 χρόνια ο ακρογωνιαίοσ λίκοσ τθσ αντιαιμοπεταλιακισ αγωγισ με αποδεδειγμζνο προφίλ αςφάλειασ και κλινικισ αποτελεςματικότθτασ. Ο κφριοσ μθχανιςμόσ τθσ αντιαιμοπεταλιακισ δράςθσ ζγκειται ςτθ μθ αντιςτρεπτι αναςτολι τθσ COX -1 με αποτζλεςμα τθ μείωςθ ςφνκεςθσ τθσ ΤχΑ2 και ςυνεπϊσ αναςτολι ςυςςϊρευςθσ των αιμοπεταλίων Πταν τα αιμοπετάλια βρίςκονται υπό τθ δράςθ τθσ αςπιρίνθσ, θ COX-1 απενεργοποιείται και παραμζνει ανενεργόσ για όλθ τθν υπόλοιπθ διάρκεια τθσ ηωισ του αιμοπεταλίου (7-10 θμζρεσ), κακϊσ ωσ απφρθνα δεν μποροφν να ςυνκζςουν νζα μόρια COX-1. Συνεπϊσ θ ομαλι λειτουργία των αιμοπεταλίων μετά από χοριγθςθ αςπιρίνθσ κα επανζλκει μόνο με τθν παραγωγι νζων αιμοπεταλίων.

10 Ανταγωνιστές του υποδοχέα P2Y12 του ADP To ADP που είναι αποκθκευμζνο ςε μεγάλεσ ποςότθτεσ ςτο πυκνά κοκκία των αιμοπεταλίων και εκκρίνεται κατά τθν ενεργοποίθςι τουσ, είναι ο ςθμαντικότεροσ αγωνιςτισ των αιμοπεταλίων. Το ADP επιφζρει ιςχυρι ενεργοποίθςθ των αιμοπεταλίων διαμζςου του υποδοχζα P2Y12 Η χριςθ των ανταγωνιςτϊν του υποδοχζα του P2Y12 ζχει ςυμβάλλει ςθμαντικά ςτθν πρόλθψθ των κρομβωτικϊν επειςοδίων και ςτθ ςυνολικι μείωςθ τθσ καρδιαγγειακισ κνθτότθτασ Οι ανταγωνιςτζσ του υποδοχζα P2Y12 που χρθςιμοποιοφνται ςτθν κλινικι πράξθ είναι θ κλοπιδογρζλθ, θ πραςουγρζλθ και θ τικαγρελόλθ P2Y12 AΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ Κλοπιδογρζλθ Ρραςουγρζλθ Τικαγρελόλθ

11 ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ Χορθγείται από του ςτόματοσ, ςε δόςθ φόρτιςθσ mg και δόςθ ςυντιρθςθσ 75 mg Λαμβανόμενο από το ςτόμα το 85% αδρανοποιείται και το 15% μεταβολίηεται ςτο ιπαρ ςε ενεργά μεταβολικό. Ζχει αποδειχκεί ότι θ μζγιςτθ αναςταλτικι δράςθ επιτυγχάνεται ςε 24 ϊρεσ μετά από χοριγθςθ 75 mg, ςε 6 ϊρεσ μετά από χοριγθςθ 300 mg και ςε 2 ϊρεσ μετά από 600 mg Ζνα ποςοςτό αςκενϊν που λαμβάνουν κλοπιδογρζλθ εμφανίηουν αυξθμζνθ αιμοπεταλιακι ενεργότθτα και οι αςκενείσ αυτοί ζχουν αυξθμζνο κίνδυνο για ζνα νζο ιςχαιμικό κρομβωτικό επειςόδιο. Το φαινόμενο αυτό ονομάηεται «αντίςταςθ» και επθρεάηεται από κλινικοφσ, κυτταρικοφσ και γενετικοφσ παράγοντεσ Διάφορα φάρμακα που μεταβολίηονται δια μζςου του P450 όπωσ οι αναςτολείσ αντλίασ πρωτονίων (PPIS) μπορεί να επθρεάςουν το μεταβολιςμό τθσ κλοπιδογρζλθσ, να μειϊςουν τα επίπεδα του ενεργοφ μεταβολίτθ τθσ και ςτθ ςυνζχεια τθν τθν αντιαιμοπεταλιακι δραςτικότθτα του φαρμάκου. Τα αποτελζςματα των μελετϊν ιταν αντικρουόμενα. Η ςυγχοριγθςθ κλοπιδογρζλθσ με λιπόφιλεσ ςτατίνεσ είναι αςφαλισ, κακϊσ και θ ςυνχοριγθςθ με αναςτολείσ των διαφλων αςβεςτίου Πλεσ οι μελζτεσ που απζδειξαν τα οφζλθ τθσ κλοπιδογρζλθσ ζγιναν με τθ όξινθ κειικι κλοπιδογρζλθ. Τα τελευταία χρόνια ζχουν ειςαχκεί ςτθν αγορά γενόςθμα και μία από αυτζσ είναι θ βεςυλικι κλοπιδογρζλθ. Ρρόςφατεσ μελζτεσ (2012) ζδειξαν ότι ςκευάςματα βεςυλικισ κλοπιδογρζλθσ εμφανίηουν όμοια αντιαιμοπεταλιακι δράςθ με τθν πρωτότυπθ μορφι

12 ΠΡΑΟΤΓΡΕΛΗ Χορθγείται από το ςτόμα. Ο ενεργόσ μεταβολίτθσ τθσ πραςουγρζλθσ εμφανίηεται ςτθν κυκλοφορία μζςα ςε 15 min μετά τθ χοριγθςθ τθσ δόςθσ φόρτιςθσ 60 mg και φτάνει τθ μζγιςτθ ςυγκζντρωςθ ςτο πλάςμα ςε 30min Δόςθ φόρτιςθσ πραςουγρζλθσ 60 mg με δόςθ ςυντιρθςθσ 10 mg /θμερθςίωσ οδθγεί ςε μεγαλφτερθ αναςτολι τθσ ενεργοποίθςθσ των αιμοπεταλίων ςε ςφγκριςθ με τθν κλοπιδογρζλθ, ωςτόςο όμωσ παρουςίαςε αυξθμζνο κίνδυνο αιμορραγικϊν επιπλοκϊν. Αναμζνονται τα αποτελζςματα νεωτζρων μελετϊν αν με μικρότερθ δόςθ ζχουμε το ίδιο αντιαιμοπεταλιακό αποτζλεςμα και μικρότερο αιμορραγικό κίνδυνο Το φαινόμενο τθσ αντίςταςθσ παρουςιάηεται ςπάνια ςτουσ αςκενείσ που παίρνουν πραςουγρζλθ

13 ΣΙΚΑΓΡΕΛΟΛΗ Είναι ιςχυρόσ εκλεκτικόσ ανταγωνιςτισ του υποδοχζα P2Y12. Χορθγείται ςε δόςθ φόρτιςθσ 180 mg και δόςθ ςυντιρθςθσ 90 mg Χ2. Απορροφάται ταχζωσ από το λεπτό ζντερο και ζχει χρόνο θμιηωισ 6-8 ϊρεσ. Ο χρόνοσ θμιηωισ μπορεί να παρατακεί από τθ ςυγχοριγθςθ κετοκοναηόλθ, διλτιαηζμθ και ςιμβαςτατίνθ Η Τικαγρελόλθ πλεονεκτεί τθσ κλοπιδογρζλθσ

14

15 Ανταγωνιστές του υποδοχέα GPIIbIIIa O Υποδοχζασ, γλυκοπρωτείνθ IIb IIIa, διαδραματίηει ςθμαντικό ρόλο ςτθ κρόμβωςθ, αφοφ θ ενεργοποίθςθ του και θ πρόςδεςθ ς αυτόν του ινωδογόνου αποτελεί το τελικό κοινό μονοπάτι τθσ ςυςςϊρευςθσ των αιμοπεταλίων. Συνεπϊσ οι ανταγωνιςτζσ του υποδοχζα GPIIb/IIIa αναςτζλλουν τθν πρόςδεςθ του ινωδογόνου ςτον υποδοχζα και τθ ςυςςϊρευςθ των αιμοπεταλίων Στθν κλινικι πράξθ είναι διακζςιμα τα εξισ Αμπςιξιμάμπθ Επτιφιμπατίδθ Τιροφιμπάνθ Ζχουν μικρό χρόνο θμιηωισ (2-2,5 ϊρεσ)και είναι απαραίτθτθ θ ςυνεχισ ενδοφλζβια χοριγθςθ Κυριότερθ παρενζργεια είναι θ αιμορραγία αλλά είναι μικρι, χωρίσ αφξθςθ των ενδοκρανιακϊν αιμορραγιϊν

16 Αντιαιμοπεταλιακι αγωγι ςτα οξζα ςτεφανιαία ςφνδρομα Ζμφραγμα μυοκαρδίου με ανάςπαςθ του ST διαςτιματοσ Σε αςκενείσ που αντιμετωπίηονται με κρομβόλυςθ Η κρομβόλυςθ είναι κακιερωμζνθ κεραπεία για το ζμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάςπαςθ του διαςτιματοσ ST (STEMI) με ςυγκεκριμζνεσ ενδείξεισ. Η χοριγθςθ αντιαιμοπεταλιακϊν φαρμάκων αποτελεί ςυμπλθρωματικι κεραπεία που βελτιϊνει τθν αποτελεςματικότθτα τθσ κρομβόλυςθσ. Αςπιρίνθ, εάν δεν ελάμβανε αςπιρίνθ χορθγοφνται αμζςωσ mg ςε μαςϊμενθ θ 250 mg ενδοφλεβίωσ. Η δόςθ ςυντιρθςθσ είναι 100 mg θμερθςίωσ Κλοπιδογρζλθ παράλλθλα με τθν αςπιρίνθ και τθ κρομβόλυςθ. Δόςθ εφόδου 300 mg (εάν ο αςκενισ είναι >75 ετϊν θ δόςθ κα είναι 75 mg ). Η δόςθ ςυντιρθςθσ είναι 75 mg θμερθςίωσ. Η πραςουγρζλθ και τικαγρελόλθ δεν χορθγοφνται ςτθ φάςθ αυτι, διότι δεν ζχουν δοκιμαςκεί, ςε τζτοιουσ αςκενείσ. Οι αναςτολείσ των υποδοχζων GPIIbIIIa δεν ζχουν κζςθ ωσ ςυμπλθρωματικι κεραπεία ςτθ κρομβόλυςθ

17 Σε αςκενείσ που αντιμετωπίηονται με πρωτογενι αγγειοπλαςτκι Σε αςκενείσ που ζπαιρναν ιδθ χρονίωσ αςπιρίνθ ςε κακθμερινι βάςθ, κα πρζπει να δοκεί μια επιπρόςκετθ δόςθ mg ςε μθ εντεροδιαλυτι (μαςϊμενθ) μορφι πριν τθν αγγειοπλαςτικι Σε όλουσ τουσ αςκενείσ με STEMI που ςχεδιάηεται PCI, ςυνιςτάται δόςθ φόρτιςθσ με ανταγωνιςτι του υποδοχζα ADP Τικαγρελόλθ 180 mg Ρραςουγρζλθ 60 mg Κλοπιδογρζλθ 600 mg. Η γενικι αρχι ωσ προσ το χρόνο χοριγθςθσ είναι «όςο νωρίτερα τόςο καλφτερα» Η Ρραςουγρζλθ δεν ενδείκνυται ςε αςκενείσ με ιςτορικό ΑΕΕ, θλικίασ άνω των 75 ετϊν θ βάρουσ κάτω των 60 κιλϊν Η χριςθ των ανταγωνιςτϊν των υποδοχζων GPIIbIIIa ενδείκνυται κατά τθ διάρκεια τθσ PCI θ και πριν τθν ζναρξι τθσ

18 Σε αςκενείσ χωρίσ κεραπεία επαναιμάτωςθσ Αςκενείσ που δεν ελάμβαναν αςπιρίνθ, χορθγείται αςπιρίνθ ςε δόςθ φόρτιςθσ mg από του ςτόματοσ θ mg ενδοφλεβίωσ όταν δεν μπορεί να χορθγθκεί από το ςτόμα και κατόπιν 100 mg θμερθςίωσ ωσ δόςθ ςυντιρθςθσ επ αόριςτον. Χορθγείται κλοπιδογρζλθ 75 mg θμερθςίωσ επί 14 τουλάχιςτον θμζρεσ. Η παράταςθ χοριγθςθσ τθσ κλοπιδογρζλθσ για 1 χρόνο κα ιταν δικαιολογθμζνθ

19 Αςτακισ ςτθκάγχθ και ζμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίσ ανάςπαςθ του ST διαςτιματοσ Οι αςκενείσ με αςτακι ςτθκάγχθ και ζμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίσ ανάςπαςθ του διαςτιματοσ ST εμφανίηουν ενδονοςοκομειακι κνθτότθτα 2-4%. Στο πρϊτο εξάμθνο θ κνθτότθτα φκάνει το 10% Αςπιρίνθ Η χοριγθςθ αςπιρίνθσ ςε αςκενείσ με αςτακι ςτθκάγχθ/μθ διατοιχωματικό ζμφραγμα του μυοκαρδίου ελαττϊνει τθν πικανότθτα νζου Ε Μ, Α.Ε.Ε θ αγγειακοφ κανάτου κατά 46%. Συνιςτάται χοριγθςθ (μθ εντεροδιαλυτισ) μαςϊμενθσ αςπιρίνθσ mg, ςτθ ςυνζχεια ςυςτινεται mg θμερθςίωσ

20 Ανταγωνιςτζσ του υποδοχζα P2Y12 Κλοπιδογρζλθ Πλοι οι αςκενείσ με αςτακι ςτθκάγχθ/ μθ διατοιχωματικό Ε. Μ. μαηί με τθν αςπιρίνθ να πάρουν και 300 mg κλοπιδογρζλθ Ρραςουγρζλθ Χοριγθςθ πραςουγρζλθσ 60 mg ςε εφάπαξ δόςθ και 10 mg ςε δόςθ ςυντιρθςθσ απεδείχκθ ανϊτερθ από τθν ανωτζρω δόςθ τθσ κλοπιδογρζλθσ, παρατθρικθκε αφξθςθ των αιμορραγιϊν με τθν πραςουγρζλθ. Συνιςτάται να χορθγείται ςε αςκενείσ με χαμθλό αιμορραγικό κίνδυνο Τικαγρελόλθ Η Τικαγρελόλθ (180 mg φόρτιςθ και 90 mg χ2 ςυντιρθςθ ) απεδείχκθ ανϊτερθ τθσ κλοπιδογρζλθσ Αν ο αςκενισ δεν μπορεί να πάρει πραςουγρζλθ θ τικαγρελόλθ,μπορεί να λάβει κλοπιδογρζλθ Πταν ο αςκενισ είναι ςε αγωγι ςε ζνα εκ των ανωτζρω φαρμάκων και πρόκειται να υποβλθκεί ςε καρδιοχειρουργικι επζμβαςθ κα πρζπει να γίνεται διακοπι των φαρμάκων θ κλοπιδογρζλθ 5 θμζρεσ ενϊ θ πραςουγρζλθ και θ τικαγρελόλθ 7

21 Χριςθ των ανταγωνιςτϊν των Υποδοχζων GPIIbIIIa Η χριςθ των ανταγωνιςτϊν των υποδοχζων GPIIbIIIa των αιμοπεταλίων αποτελεί ςιμερα ςυμπλθρωματικι κεραπεία ςε αςκενείσ με οξφ ςτεφανιαίο ςφνδρομο, ιδιαίτερα ςτουσ υψθλοφ κινδφνου αςκενείσ, χορθγοφνται ενδοφλεβίωσ και θ χριςθ τουσ περιορίηεται, κατά κφριο λόγο, κατά τθ διάρκεια και αμζςωσ μετά τθν αγγειοπλαςτικι ςε αςκενείσ με ςυγκεκριμζνεσ ενδείξεισ. Εξ αιτίασ του μικροφ χρόνου θμίςειασ ηωισ (περίπου 2 ϊρεσ) είναι απαραίτθτθ θ ςυνεχισ ενδοφλζβια χοριγθςθ προκειμζνου να επιτευχκεί αποτελεςματικι αντιαιμοπεταλιακι δράςθ

22 Συμπεράςματα -Ρροοπτικζσ Οι εξελίξεισ τθσ αντιαιμοπεταλιακισ φαρμακολογίασ και φαρμακογενετικισ ςε ςυνδυαςμό με τθν πλθκϊρα των αντιαιμοπεταλιακϊν ςκευαςμάτων που κα είναι διακζςιμα, αναμζνεται να οδθγιςουν ςτθν εξατομίκευςθ τθσ αντιαιμοπεταλιακισ αγωγισ, με ςτόχο τθ βελτίωςθ τθσ αποτελεςματικότθτασ και παράλλθλα τθ δραςτικι μείωςθ των μειηόνων αιμορραγιϊν οι οποίεσ εξακολουκοφν να αποτελοφν τθν κυριότερθ επιπλοκι όλων των αντιαιμοπεταλιακϊν φαρμάκων που χρθςιμοποιοφνται ςιμερα ςτθν πρόλθψθ και κεραπεία τθσ καρδιαγγειακισ νόςου

23 Στενϊςεισ που ςτεφανιογραφικϊσ προκαλοφν υψθλοφ βακμοφ απόφραξθ του αυλοφ ςπάνια προκαλοφν Ο.Σ.Σ. Τα περιςςότερα επειςόδια Ο.Σ.Σ. οφείλονται ςε αποφράξεισ που προκαλοφν απόφραξθ <70% τθσ εγκάρςιασ διαμζτρου του αυλοφ

24

25