Εκτίμηση των γνωστικών διαταραχών και κατάλληλα εργαλεία στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Transcript

1 Θεσσαλονίκη, 15 Μαΐου 2015 ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΑΝΟΙΑ Εκτίμηση των γνωστικών διαταραχών και κατάλληλα εργαλεία στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας Ελίζα Ιατράκη, Ψυχολόγος & Κοινωνική Λειτουργός, MPH, Υποψήφια PhD Επιστημονικός Συνεργάτης Κλινικής Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής

2 Διεθνής βιβλιογραφία: ΕΙΣΑΓΩΓΗ Γενικά στοιχεία o Πρώτη προτεραιότητα η διαλογή/ανίχνευση (screening) της άνοιας στη κοινότητα λόγω αύξησης μέσου όρου επιβίωσης και γήρανσης πληθυσμού (WONCA, 1998) o Ανεπαρκής ανίχνευση άνοιας υποδιάγνωση στη Π.Φ.Υ. (Ashford et al, 2007) o Έμφαση στο ρόλο του γενικού ιατρού στην έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση της άνοιας (Valcour et al, 2000; Brodaty et al, 1998; Knopman, 1998) o Ανάγκη εφαρμογής από τους επαγγελματίες υγείας κλιμάκων πιο σύντομων από την M.M.S.E. (Feldman et al, 2008) Ελληνική βιβλιογραφία: o Μη απαιτούμενη προσοχή στην έγκαιρη διάγνωση της άνοιας (Λιονής, 2003 και Σουλιώτης & Λιονής, 2003) 2

3 ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ 1o Ποια εργαλεία/ερωτηματολόγια για την έγκαιρη ανίχνευση των γνωστικών διαταραχών είναι διαθέσιμα στη διεθνή βιβλιογραφία κατάλληλα για χρήση στη καθημερινή πρακτική των γενικών ιατρών στη χώρα μας; 2o Είναι αυτά τα ερωτηματολόγια έγκυρα και αξιόπιστα μετά από κατάλληλη μετάφρασή τους στην ελληνική πραγματικότητα; 3o Ποια η χρηστική αξία και η αποτελεσματικότητα των εργαλείων αυτών όταν χρησιμοποιούνται στη καθημερινή κλινική πράξη; 3

4 ΕΠΙΔΙΩΚΟΜΕΝΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Εισαγωγή στην Π.Φ.Υ. και χρήση από τους επαγγελματίες υγείας και δη τους γενικούς ιατρούς των κατάλληλων προσαρμοσμένων στην ελληνική γλώσσα εργαλείων ανίχνευσης των γνωστικών διαταραχών και της άνοιας Έγκαιρη διάγνωση άνοιας, πρόληψη του στρες φροντίδας, βελτίωση της ποιότητας ζωής ασθενών και φροντιστών 4

5 ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΑΝΟΙΑΣ ΣΤΗ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ Αναφορές στη βιβλιογραφία (1) Μελέτες στις ανεπτυγμένες χώρες καταδεικνύουν την υποδιάγνωσή της στις μισές των περιπτώσεων τουλάχιστον στη Π.Φ.Υ. (Wilkins et al, 2007; Lopponen et al, 2003) Στις αναπτυσσόμενες χώρες δε, τα ποσοστά υποδιάγνωσης της άνοιας παραμένουν αρκετά υψηλότερα (έως και 90% βάσει πρόσφατης μελέτης στην Ινδία!) (Dias et al, 2009) Αναγκαιότητα σχεδιασμού και ανάπτυξης ενός Εθνικού Προγράμματος Εκπαίδευσης στην Άνοια και καθημερινής πρακτικής σε προ-κλινικό ακόμα επίπεδο (Karlawish, 2011) 5

6 ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΑΝΟΙΑΣ ΣΤΗ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ Αναφορές στη βιβλιογραφία (2) Η πρώϊμη ανίχνευση των ατόμων που βρίσκονται στον υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης ν. Alzheimer και ο εντοπισμός εκείνων που πάσχουν από τα πρώτα στάδια της νόσου συμβάλλει στην έγκαιρη πρόγνωση. Η πρώϊμη διάγνωση της άνοιας σε συνδυασμό με την έγκαιρη παρέμβαση είναι κοστο-αποτελεσματική. Επείγουσα κρίνεται η επένδυση στην έγκαιρη ανίχνευση και διάγνωση της άνοιας από κάθε εθνική κοινωνική πολιτική. Επιτακτική η ανάγκη εκπαίδευσης των επαγγελματιών υγείας (ιδίως στη Π.Φ.Υ.) στη χρήση σύντομων, έγκυρων και αξιόπιστων εργαλείων ανίχνευσης της άνοιας στο πρώτο στάδιο, διότι αυξάνεται η πιθανότητα έγκαιρης διαλογής της. (World Alzheimer Report, ADI,

7 ΠΑΓΚΟΣΜΙΑ ΕΚΘΕΣΗ ALZHEIMER 2014 «Άνοια και μείωση του κινδύνου: Μία ανάλυση των παραγόντων προστασίας και τροποποίησής τους» Προτείνει να συμπεριληφθεί η άνοια τόσο στα εθνικά όσο και στα παγκόσμια προγράμματα υγείας στις σημαντικές μη μεταδοτικές νόσους (NCDs). O ΣΔ αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης άνοιας σε ποσοστό 50%. Ρύθμιση ΣΔ, υπέρτασης και διακοπή καπνίσματος συνδέονται στενά με μείωση κινδύνου εμφάνισης άνοιας. Άτομα με υψηλότερο επίπεδο εκπαίδευσης έχουν μικρότερο κίνδυνο ανάπτυξης άνοιας σε μεγάλη ηλικία. Ως το 2050 εκτιμάται ότι το 71% ατόμων με άνοια θα ζουν σε χώρες μεσαίου κ χαμηλού εισοδήματος (

8 WORLD ALZHEIMER REPORT 2014 Dementia and Risk Reduction: An analysis of protective and modifiable factors There is considerable potential for reduction in dementia incidence associated with global improvements in access to secondary and tertiary education. There is also consistent evidence from several studies for an inverse association between cognitive activity in later-life and dementia incidence. However, this association may not be causal, and the benefits of cognitively stimulating activities need to be tested in randomized controlled trials If we can all enter old age with better developed, healthier brains we are likely to live longer, happier and more independent lives with a much reduced chance of developing dementia. With an estimated global societal economic cost of dementia of over US $600 billion, and rising, the stakes could hardly be higher. (

9 ΔΙΑΚΗΡΥΞΗ ΓΛΑΣΚΩΒΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΟΙΑ 2015 Προσπάθεια της Alzheimer Europe να γίνει η άνοια Ευρωπαϊκή προτεραιότητα Υγείας και να διασφαλιστούν τα δικαιώματα των ασθενών και των περιθαλπόντων τους. Κάθε άτομο που ζει με άνοια έχει: Το δικαίωμα στην έγκαιρη διάγνωση. Το δικαίωμα πρόσβασης σε ποιοτική μετά τη διάγνωση φροντίδα. Το δικαίωμα στην προσωποκεντρική, συντονισμένη, ποιοτική φροντίδα καθ όλη τη διάρκεια της νόσου. Το δικαίωμα ισότιμης πρόσβασης στις θεραπείες και τις θεραπευτικές παρεμβάσεις. Το δικαίωμα οι ασθενείς να είναι σεβαστοί ως άτομα στη κοινότητά τους. Ολοένα μεγαλύτερη αναγνώριση της άνοιας ως προτεραιότητα της δημόσιας υγείας σε εθνικό και ευρωπαϊκό επίπεδο (

10 ΟΦΕΛΗ ΠΡΩΪΜΗΣ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΣ ΑΝΟΙΑΣ ΣΤΗ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ (Holt, 2011) Δυνατότητα σχεδιασμού και λήψης αποφάσεων από την οικογένεια του ασθενούς με άνοια που αφορούν στη μελλοντική θεραπεία και εν γένει φροντίδα του. Άμεση παροχή υπηρεσιών που συνδέονται με την απαραίτητη ενημέρωση, συμβουλευτική υποστήριξη και ψυχοεκπαίδευση της οικογένειας του ασθενούς και κυρίως των περιθαλπόντων αυτού. Έγκαιρη πρόσβαση σε φαρμακευτικές και μη φαρμακευτικές θεραπευτικές προσεγγίσεις με στόχο την βελτίωση των γνωστικών ικανοτήτων του ασθενούς και εν τέλει της ποιότητας ζωής του ίδιου μα και της οικογένειάς του. 10

11 Γενικός Γιατρός και Άνοια στην Κοινότητα Σχήμα 1. Διαμόρφωση σχεδίου από Χ. Λιονή και Ε. Ιατράκη Το Σχήμα 1. αποτυπώνει τα τρία επίπεδα παρέμβασης του γενικού ιατρού στη κοινότητα (άτομο με γνωστική διαταραχή, φροντιστής ασθενούς και οικογένειά του), ώστε να επιτύχει την αποτελεσματική διαχείριση της άνοιας στη καθημερινή κλινική πράξη 11

12 Διάγνωση άνοιας από γενικούς ιατρούς (1) Πρωτοποριακός ο ρόλος τους στην έγκαιρη διάγνωση της άνοιας και τη φροντίδα ασθενών με άνοια και των οικογενειών τους (Milne et al, 2008; De Lepeleire et al, 2008) Τα ποσοστά αποτυχίας εντόπισής της εκτιμώνται μεταξύ 50% και 80% για τη μέτρια με σοβαρή άνοια και φτάνουν ως το 91% για την ήπια άνοια (Valcour et al, 2000; Boustani et al, 2005) Ελάχιστοι γενικοί ιατροί λαμβάνουν συνέντευξη από περιθάλποντες ασθενών με άνοια (Brodaty et al, 1994) 12

13 Διάγνωση άνοιας από γενικούς ιατρούς (2) Η ανίχνευση (screening) θα μπορούσε να διπλασιάσει τον αριθμό των περιπτώσεων άνοιας που εντοπίζονται από τους γενικούς ιατρούς (Brodaty et al, 1998) Δεν τηρείται γενική ομοφωνία (consensus), η οποία συστήνει την ανίχνευση άνοιας σε επίπεδο ρουτίνας σε ασθενείς όταν υπερβαίνουν τα 75 έτη ή όταν υπάρχει υποψία γνωστικής διαταραχής (Small et al, 1997; Knopman, 1998) Ακολουθούνται οι κατευθυντήριες οδηγίες (clinical practice guidelines) στη καθημερινή κλινική πράξη (;) 13

14 Κατευθυντήριες Οδηγίες για ανίχνευση άνοιας Έχουν δημοσιευθεί αρκετές για τη διάγνωση και διαχείριση της άνοιας στη Π.Φ.Υ. διεθνώς (Alzheimer s Disease Society, 1995; Eccles et al, 1998; Waldemar et al, 2007; Van Hout, 2007) H τυποποιημένη διαγνωστική διαδικασία περιλαμβάνει συγκεκριμένα «βήματα», ένα εκ των οποίων είναι ο σύντομος γνωστικός έλεγχος (3 rd Canadian Consensus on the Diagnosis and Treatment of Dementia, 2006) Η εφαρμογή σύντομων διαγνωστικών δοκιμασιών λειτουργούν ως απαραίτητο συμπλήρωμα στη κλινική διάγνωση της άνοιας (Feldman et al, 2008) 14

15 ΑΝΑΓΚΑΙΟΤΗΤΑ ΜΕΛΕΤΗΣ Έλλειψη κατάλληλων εργαλείων διάγνωσης άνοιας στη Π.Φ.Υ. από τους επαγγελματίες υγείας και ιδιαίτερα τους γενικούς ιατρούς Αναγκαιότητα αναζήτησης, επιλογής και εφαρμογής των κατάλληλων μεταφρασμένων, σταθμισμένων και προσαρμοσμένων στα ελληνικά δεδομένα κλιμάκων για χρήση από τον γενικό ιατρό στη καθημερινή κλινική πράξη 15

16 ΜΕΘΟΔΟΙ (σχετικά με το 1 ο ερώτημα) Συστηματική βιβλιογραφική ανασκόπηση σε ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων και συγκεκριμένα στην ηλεκτρονική βιβλιοθήκη Cochrane Library και Βάσει των οδηγιών για διενέργεια συστηματικών ανασκοπήσεων του Berkeley Systematic Reviews Group (Madhukar et al, 2004) 16

17 Κριτήρια αξιολόγησης κατάλληλου διαγνωστικού εργαλείου άνοιας στη ΠΦΥ (Milne et al, 2008) (1) Πρακτικότητα (practicality 3 κριτήρια): χρόνος εξοικείωσης των ιατρών Γ.Ι. με το διαγνωστικό εργαλείο, κόστος εργαλείου, διαθεσιμότητα. Εφικτότητα (feasibility 6 κριτήρια): αποδοχή από τους ασθενείς, αποδοχή από τους γιατρούς, ευκολία στην εφαρμογή, ευκολία στη βαθμολόγηση, σύντομος χρόνος συμπλήρωσης, ευκολία ερμηνείας βαθμολόγησης. 17

18 Κριτήρια αξιολόγησης κατάλληλου διαγνωστικού εργαλείου άνοιας στη ΠΦΥ (Milne et al, 2008) (2) Εύρος καταλληλότητας-εφαρμοσιμότητας (range of applicability 4 κριτήρια): εφαρμοσιμότητα σε μεγάλο ηλικιακό εύρος, ευαισθησία σε διαφορετικά επίπεδα εκπαίδευσης, ευαισθησία στη γλώσσα και τα πολιτισμικά στοιχεία, εφαρμοσιμότητα σε διαφορετικούς τύπους άνοιας. Ψυχομετρικές ιδιότητες (psychometric properties 3 κριτήρια): εγκυρότητα και αξιοπιστία, ειδικότητα και ευαισθησία. 18

19 Σύντομη Δοκιμασία Εκτίμησης Νοητικής Κατάστασης MMSE (Mini Mental State Examination Folstein et al, 1975) (1) - Η Μ.Μ.S.E. είναι η πιο διαδεδομένη κλίμακα διεθνώς, ένα σύντομο και εύχρηστο εργαλείο με αρκετά υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα για την ανίχνευση της έκπτωσης των γνωστικών λειτουργιών όσο και για την παρακολούθηση των ατόμων που πάσχουν από άνοια (Crum et al, 1993). - Η κλίμακα αυτή έχει μεταφραστεί και σταθμιστεί στα ελληνικά (Φουντουλάκης και συν., 1994). - Το cut off score της είναι 23 βαθμοί, βάσει της πρότυπης μελέτης 1. Φυσιολογικοί: 24 και άνω. 1 Φουντουλάκης Κ, Τσολάκη Μ και συν. Mini-Mental State Examination (MMSE): Στάθμισή του στον ελληνικό πληθυσμό σε ηλικιωμένους ασθενείς με άνοια. Εγκέφαλος 1994; 31:

20 Σύντομη Δοκιμασία Εκτίμησης Νοητικής Κατάστασης MMSE (Mini Mental State Examination Folstein et al, 1975) (2) Εκτιμά προσανατολισμό σε χώρο και χρόνο, άμεση και καθυστερημένη ανάκληση, προσοχή, υπολογισμό, γλώσσα και οπτικοχωρικές ικανότητες. Η συνολική βαθμολογία μπορεί να επηρεαστεί από την ηλικία, την εκπαίδευση και τα πολιτισμικά στοιχεία (Burns et al, 2004). Σε συνολική βαθμολογία άνω του 24, η MMSE χάνει την ευαισθησία της για τη διάγνωση της ήπιας άνοιας και απαιτούνται άλλες εκτιμήσεις. Βασικά μειονεκτήματα της MMSE συνδέονται με τη δυσκολία στην ερμηνεία της βαθμολόγησής της, στην έλλειψη συντομίας στην εφαρμογή της με περιορισμούς λόγω του επιπέδου εκπαίδευσης των εξεταζόμενων και άλλων πολιτισμικών στοιχείων (Tombaugh and McIntyre, 1992).

21 Οδηγίες χορήγησης M.M.S.E. (1) Η δοκιμασία αποτελείται από δέκα (10) μέρη, τα οποία εξετάζουν διαφορετικές νοητικές ικανότητες. -Στο 1 ο μέρος ο εξεταζόμενος απαντά λεκτικά σε 10 ερωτήσεις που αφορούν τον προσανατολισμό σε χρόνο και σε τόπο. -Στο 2 ο μέρος ο εξεταστής παρουσιάζει στον εξεταζόμενο ένα ρολόι και ένα μολύβι και του ζητά να τα ονομάσει. -Στο 3 ο μέρος ο εξεταστής ζητά από τον εξεταζόμενο να ακούσει προσεκτικά και να επαναλάβει την εξής φράση «της πόλης, της πάλης, της όλης». -Στο 4 ο μέρος ο εξεταστής λέει στον εξεταζόμενο τρεις λέξεις (μήλο, τραπέζι, δραχμή) κι έπειτα του ζητά να τις επαναλάβει. Πριν εκφωνηθούν οι λέξεις, ο εξεταζόμενος προειδοποιείται ότι θα πρέπει να τις θυμάται για λίγα λεπτά αργότερα, όποτε θα του ξαναζητηθούν. Ο εξεταστής μπορεί να επαναλάβει τις λέξεις μέχρι και 6 φορές ενώ όλες τις άλλες οδηγίες μέχρι και τρεις φορές. -Στο 5 ο μέρος εξετάζεται η ικανότητα της προσοχής. Ο εξεταστής ζητά από τον εξεταζόμενο να αφαιρέσει 7 από τα 100. Όταν ο εξεταζόμενος απαντήσει, ο εξεταστής δίνει την οδηγία να ξανααφαιρέσει 7 από τον αριθμό που βρήκε και να συνεχίσει να αφαιρεί 7 μέχρι ο εξεταστής να του πει να σταματήσει.

22 Οδηγίες χορήγησης M.M.S.E. (2) Στο 6 ο μέρος ο εξεταστής ζητά από τον εξεταζόμενο να ανακαλέσει τις τρεις λέξεις που του ζήτησε να θυμάται πριν λίγα λεπτά. Στο 7 ο μέρος εξετάζεται η ικανότητα κατανόησης γραπτού λόγου. Αν ο εξεταζόμενος δεν εκτελεί τις ενέργειες που είναι γραμμένες, τότε του δίνει την οδηγία «κάντε ότι γράφει». Στο 8 ο μέρος εξετάζεται η ευπραξία. Ο εξεταστής ζητά από τον εξεταζόμενο να αντιγράψει δυο πεντάγωνα, όπως ακριβώς τα βλέπει. Στο 9 ο μέρος της δοκιμασίας ο εξεταστής λέει στον εξεταζόμενο να γράψει πάνω στο χαρτί μια πλήρη δική του πρόταση. Αφού την γράψει, ο εξεταστής ζητά από τον εξεταζόμενο να διαβάσει τι έγραψε. Στο 10 ο μέρος ο εξεταστής λέει στον εξεταζόμενο «Θα σας δώσω ένα φύλλο χαρτί. Θέλω να το πάρετε με το δεξί σας χέρι, να το διπλώσετε στα δύο και να το αφήσετε πάνω στο τραπέζι». Ο εξεταστής δεν πρέπει να διορθώνει τον εξεταζόμενο σε περίπτωση λάθους και δεν υπάρχει χρονικός περιορισμός όσον αφορά την ολοκλήρωση της δοκιμασίας.

23 Αξιολόγηση M.M.S.E. (3) Για να αξιολογήσουμε την συνολική επίδοση του εξεταζόμενου υπολογίζουμε ξεχωριστά το κάθε μέρος. Στον προσανατολισμό σε χρόνο και σε τόπο δίνεται ένας βαθμός για κάθε σωστή απάντηση. Η μέγιστη επίδοση είναι 10 βαθμοί. Δεν δίνεται βαθμός σε περίπτωση λάθους. Στο 2 ο μέρος, δίνονται δύο βαθμοί αν ο εξεταζόμενος κατονομάσει και τα δύο αντικείμενα (μολύβι, ρολόι), ένας βαθμός αν κατονομάσει μόνο το ένα, ενώ δεν δίνεται βαθμός σε περίπτωση λάθους. Στο 3 ο μέρος, η επανάληψη της φράσης, βαθμολογείται με έναν βαθμό όταν είναι σωστή, ενώ δε δίνεται βαθμός εάν είναι λάθος. Στο 4 ο μέρος, δίνονται τρεις βαθμοί, ένας για κάθε σωστή λέξη που θα επαναλάβει. Αν ο εξεταζόμενος επαναλάβει σωστά και τις τρεις λέξεις, η μέγιστη βαθμολογία είναι τρεις βαθμοί. Δεν δίνεται βαθμός αν ο εξεταζόμενος δεν επαναλάβει καμία λέξη. Στο 5 ο μέρος, δίνεται βαθμός για κάθε σωστή αφαίρεση, ακόμη κι αν η προηγούμενη ήταν λάθος. Στο 6 ο μέρος, ο εξεταστής δίνει έναν βαθμό για κάθε σωστή λέξη που θα ανακαλέσει ο εξεταζόμενος, ενώ εάν δεν θυμηθεί καμία λέξη η βαθμολογία είναι 0. Στο 7 ο μέρος, δίνεται ένας βαθμός μόνο όταν ο εξεταζόμενος εκτελέσει σωστά την γραπτή οδηγία. Στο 8 ο μέρος, ο εξεταστής βαθμολογεί με έναν βαθμό, όταν ο εξεταζόμενος αντιγράψει σωστά το σχέδιο (2 πεντάγωνα με 5 καθαρές γωνίες και η αλληλοεπικάλυψή τους να σχηματίζει ρόμβο). Στο 9 ο μέρος, ο εξεταζόμενος παίρνει βαθμό, όταν η πρόταση είναι ολοκληρωμένη (να έχει ρήμα και υποκείμενο), σε διαφορετική περίπτωση βαθμολογείται με 0. Στο 10 ο μέρος, ο εξεταστής βαθμολογεί με έναν βαθμό για κάθε σωστή κίνηση. Η μέγιστη επίδοση είναι 3 βαθμοί. Δεν δίνεται βαθμός σε περίπτωση μη εκτέλεσης καμίας κίνησης από τις τρεις. Η μέγιστη επίδοση στη δοκιμασία Mini Mental State Examination είναι 30 βαθμοί.

24 MINI MENTAL STATE EXAMINATION ΠΡΟΣΑΝΑΤΟΛΙΣΜΟΣ Χρόνος 1. Τι μέρα της εβδομάδας έχουμε; Λάθος 0 Σωστό 1 2. Ποια είναι η ημερομηνία σήμερα; Λάθος 0 Σωστό 1 3. Τι μήνα έχουμε; Λάθος 0 Σωστό 1 4. Τι έτος; Λάθος 0 Σωστό 1 5. Ποια είναι η εποχή μας; Λάθος 0 Σωστό 1 Τόπος 1. Σε ποια χώρα ζούμε; Λάθος 0 Σωστό 1 2. Ποιο είναι το όνομα αυτής της πόλης; Λάθος 0 Σωστό 1 3. Πώς λέγονται οι δυο πιο σημαντικοί Λάθος 0 Σωστό 1 δρόμοι γύρω από το σπίτι σας; 4. Σε ποιόν όροφο βρισκόμαστε τώρα; Λάθος 0 Σωστό 1 5. Πώς λέγεται αυτό το μέρος; Λάθος 0 Σωστό 1 ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ 6. Τι είναι αυτό; (δείχνουμε το μολύβι) Λάθος 0 Σωστό 1 7. Πώς λέγεται αυτό; (δείχνουμε το ρολόι) Λάθος 0 Σωστό 1 ΚΑΤΑΝΟΗΣΗ-ΕΠΑΝΑΛΗΨΗ 8. Θα σας πω μια φράση και θα ήθελα Λάθος 0 Σωστό 1 να την επαναλάβετε μετά από μένα «της πόλης, της πάλης, της όλης» ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΗ 9. Ονομάστε τα παρακάτω αντικείμενα με παύση Μήλο 0 1 μήλο, τραπέζι, δραχμή Τραπέζι 0 1 Δραχμή 0 1 ΠΡΟΣΟΧΗ 10. Αφαιρέστε 7 από τα 100. Ξανααφαιρέστε από τον αριθμό που βρήκατε. Συνεχίστε να αφαιρείτε 7, μέχρι να πω να σταματήσετε ΜΝΗΜΗ-ΑΝΑΚΛΗΣΗ 11. Ποια ήταν τα τρία αντικείμενα που σας Μήλο 0 1 ζήτησα να θυμάστε πριν λίγο; Τραπέζι 0 1 Δραχμή 0 1 ΓΛΩΣΣΑ 12. ΚΛΕΙΣΤΕ ΤΑ ΜΑΤΙΑ ΣΑΣ Λάθος 0 Σωστό 1 ΕΥΠΡΑΞΙΑ 13. Αντιγράψτε αυτό το σχέδιο (πεντάγωνα) Λάθος 0 Σωστό 1 ΑΥΘΟΡΜΗΤΗ ΓΡΑΦΗ 14. Γράψτε μια δική σας πλήρη πρόταση Λάθος 0 Σωστό 1 σε αυτό το χαρτί ΙΔΕΑΤΗ ΕΥΠΡΑΞΙΑ 15. Θα σας δώσω ένα φύλλο χαρτί. Δεξί χέρι 0 1 Θέλω να το πάρετε με το δεξί σας χέρι, Δίπλωμα 0 1 να το διπλώσετε στα δύο και να το Πάνω στο τραπέζι 0 1 αφήσετε μετά πάνω στο τραπέζι

25 ΟΠΤΙΚΟ-ΧΩΡΙΚΕΣ ΔΕΞΙΟΤΗΤΕΣ Παρακαλώ αντιγράψτε μου τα πεντάγωνα (Mini Mental State Examination Folstein et al, 1975)

26 ΔΙΑΧΡΟΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ-ΕΦΑΡΜΟΓΗ MMSE ΣΕ 4 ΧΩΡΕΣ

27 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗΣ ΑΝΑΖΗΤΗΣΗΣ 1. Δοκιμασία διαλογής GPCOG (General Practitioner Assessment of Cognition Brodaty et al, 2006) και 2. Δοκιμασία μνήμης ΤΥΜ (Test Your Memory, TYM Test Brown et al, 2009) 27

28 Δοκιμασία διαλογής GPCOG (General Practitioner Assessment of Cognition Brodaty et al, 2006) Περιλαμβάνει 9 ερωτήσεις (items) προς τον εξεταζόμενο για έλεγχο των εξής γνωστικών ικανοτήτων του: μνήμη (όνομα, ταχ. δ/νση) προσανατολισμός στο χρόνο (ακριβής ημερ/νία) [1] σχεδιασμός ρολογιού (αριθμοί και δείκτες 11.10) [2] σημαντική γνώση/πληροφόρηση [1] ανάκληση (όνομα, ταχ. δ/νση) [5] σκορ:9/9 ΟΚ / <5 γνωστική διαταραχή / 5-8 συνέντευξη με φροντιστή και 6 ερωτήσεις (items) προς τον φροντιστή για το ιστορικό του εξεταζόμενου σκορ: εάν >3 ναι γνωστική διαταραχή 28

29 General Practitioner Assessment of Cognition (GPCOG) Brodaty H, Pond D, Kemp NM, et al. The GPCOG: a new screening test for dementia designed for general practice. J Am Geriatr Soc 2002;50(3):534.

30 Ονοματεπώνυμο ασθενούς: GPCOG Δοκιμασία Διαλογής Ημερομηνία: Βήμα 1: Εξέταση Ασθενούς Εκτός εάν δηλώνεται διαφορετικά, κάθε ερώτηση θα πρέπει να γίνεται μόνο μία φορά Όνομα και Διεύθυνση για τη δοκιμασία ανάκλησης που ακολουθεί 1. «Θα σας δώσω ένα όνομα και μία διεύθυνση. Αφού τα πω, θέλω να τα επαναλάβετε. Να θυμόσαστε αυτό το όνομα και τη διεύθυνση γιατί θα σας ζητήσω να μου τα πείτε ξανά σε μερικά λεπτά. Ιωάννης Παπαδάκης, Καστρινάκη 42, Ηράκλειο.» (Επιτρέψτε το μέγιστο 4 προσπάθειες). Προσανατολισμός στο χρόνο Σωστό Λάθος 2. Τι ημερομηνία έχουμε; (ακριβής) Σχεδιασμός Ρολογιού χρησιμοποιήστε κενή σελίδα 3. Σας παρακαλούμε σχεδιάστε όλους τους αριθμούς που υποδεικνύουν τις ώρες ενός ρολογιού (απαιτούνται σωστές αποστάσεις μεταξύ τους) 4. Σας παρακαλούμε σχεδιάστε τους δείκτες έτσι ώστε να δείχνουν έντεκα και δέκα (11.10) Πληροφόρηση 5. Μπορείτε να μου πείτε κάποια πρόσφατη είδηση; (Πρόσφατη = την προηγούμενη εβδομάδα. Εάν δοθεί μία γενική απάντηση, όπως «πόλεμος», «πολλή βροχή» ζητήστε λεπτομέρειες. Μόνο συγκεκριμένη απάντηση βαθμολογείται). Ανάκληση 6. Ποιο ήταν το όνομα και η διεύθυνση που σας ζήτησα να θυμόσαστε; Ιωάννης Παπαδάκης 42 Καστρινάκη Ηράκλειο (Για να βγει η συνολική βαθμολογία, προσθέστε τον αριθμό των ερωτήσεων που έχουν απαντηθεί σωστά) Σύνολο σωστών απαντήσεων (βαθμολογία από τις 9) /9 Εάν η βαθμολογία του ασθενούς είναι 9, δεν υπάρχει σοβαρή γνωστική διαταραχή και δεν απαιτείται περαιτέρω έλεγχος. Εάν η βαθμολογία του ασθενούς είναι 5-8, απαιτούνται περισσότερες πληροφορίες. Προχωρήστε στο Βήμα 2, ενότητα πληροφοριοδότη. Εάν η βαθμολογία του ασθενούς είναι 0-4, υποδεικνύεται γνωστική διαταραχή. Διεξάγετε πρότυπους ελέγχους. Μετάφραση από Χρήστο Λιονή και Ελίζα Ιατράκη. Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης. Χρησιμοποιείται μετά από άδεια.

31 Βήμα 2: Συνέντευξη με Πληροφοριοδότη Ημερομηνία: Ονοματεπώνυμο πληροφοριοδότη: Σχέση πληροφοριοδότη με ασθενή, π.χ. ο πληροφοριοδότης είναι του ασθενούς Αυτές οι έξι ερωτήσεις ζητάνε το πώς είναι ο/η ασθενής σήμερα σε σχέση με παλιά, π.χ χρόνια πριν Σε σύγκριση με λίγα χρόνια πριν: Δεν Ναι Όχι Ξέρω Ο/Α Έχει ο/η ασθενής μεγαλύτερο πρόβλημα στο να θυμάται πράγματα που έχουν συμβεί πρόσφατα από ότι συνήθως; Έχει αυτός ή αυτή μεγαλύτερο πρόβλημα στο να ανακαλεί συνομιλίες μερικές μέρες αργότερα; Όταν μιλάει, έχει ο/η ασθενής περισσότερη δυσκολία στο να βρει τη σωστή λέξη ή τείνει να χρησιμοποιεί λάθος λέξεις πιο συχνά; Είναι ο/η ασθενής λιγότερο ικανός/η να διαχειριστεί χρήματα και οικονομικά ζητήματα (π.χ. πληρωμή λογαριασμών, προϋπολογισμός); Είναι ο/η ασθενής λιγότερο ικανός/η να λάβει την φαρμακευτική αγωγή του μόνος/η του/της; Χρειάζεται ο/η ασθενής περισσότερη βοήθεια στις μετακινήσεις (ιδιωτικές ή δημόσιες); (Εάν ο/η ασθενής έχει δυσκολίες λόγω μόνο σωματικών προβλημάτων, π.χ. προβλήματα με το πόδι, σημειώστε «όχι») (Για να βγει μία συνολική βαθμολογία, προσθέστε τον αριθμό των ερωτήσεων που απαντήθηκαν με «όχι», «δεν ξέρω» ή «Ο/Α») Συνολική βαθμολογία (από τις 6) Εάν η βαθμολογία του ασθενούς είναι 0-3, υποδεικνύεται γνωστική διαταραχή. Διεξάγετε πρότυπους ελέγχους. Brodaty et al, JAGS 2002; 50: Μετάφραση από Χρήστο Λιονή και Ελίζα Ιατράκη. Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης. Χρησιμοποιείται μετά από άδεια.

32

33 Δοκιμασία μνήμης ΤΥΜ (Test Your Memory, TYM Test Brown et al, 2009) Περιλαμβάνει μία σειρά από 10 καθήκοντα (tasks) προς τον εξεταζόμενο για έλεγχο των εξής γνωστικών ικανοτήτων του: προσανατολισμός στο χρόνο ικανότητα αντιγραφής πρότασης σημαντική γνώση/πληροφόρηση υπολογισμός πράξεων ικανότητα γραπτής λεκτικής έκφρασης αναγνώριση ομοιοτήτων κατονομασία αντικειμένων οπτικοχωρική ικανότητα (2) ανάκληση πρότασης μετά από αντιγραφή σκορ:47-50/50 ΟΚ, 42/50 [ευαισθησία 93% -ειδικότητα 86% ν. Alzheimer] 33

34 ΕΛΕΓΞΕ ΤΗ ΜΝΗΜΗ ΣΟΥ Η Δοκιμασία ΤΥΜ Παρακαλώ γράψτε το πλήρες όνομά σας..... Η μέρα σήμερα είναι... Η σημερινή WHO IS THE ημερομηνία PRIME MINISTER? είναι: του. (μηνός) 20 Πόσο WHAT χρονών ARE είστε; THE.. DATES OF THE χρονών FIRST WORLD WAR?... Ποια ημερομηνία γεννηθήκατε;.. / (μήνας) Παρακαλώ αντιγράψτε την ακόλουθη πρόταση: SUMS! Οι καλοί 16 + πολίτες 7 = πάντα φορούν γερά παπούτσια 8 x 6 = =... Παρακαλώ διαβάσετε ξανά την πρόταση και να προσπαθήσετε να την θυμάστε 2 Ποιος είναι ο πρωθυπουργός της Ελλάδας; Ποιο έτος ξεκίνησε ο δεύτερος παγκόσμιος πόλεμος;... 3 Πράξεις 20 4 = =.. 8 x 6 = =... 4 Παρακαλώ γράψτε κατά σειρά τέσσερα ζώα που αρχίζουν από «Κ» π.χ. Καρχαρίας 1 Κ 2 Κ 3 Κ... 4 Κ 4 Σε τί μοιάζει το καρότο με την πατάτα;... 4 Σε τί μοιάζει το λιοντάρι με το λύκο;... Θυμηθείτε: Οι καλοί πολίτες πάντα φορούν γερά παπούτσια Παρακαλώ γυρίστε σελίδα

35 Παρακαλώ ονομάστε αυτά τα αντικείμενα Παρακαλώ ενώστε τους κύκλους για να σχηματιστεί ένα γράμμα (αγνοήστε τα τετράγωνα) 3 Παρακαλώ σχεδιάστε ένα ρολόϊ, τοποθετήστε τους αριθμούς από 1 έως 12 και τους δείκτες να δείχνουν 9:20 4 Παρακαλώ, χωρίς να γυρίσετε σελίδα, γράψτε την πρόταση που αντιγράψατε νωρίτερα: 6 ΓΙΑ ΤΟΝ ΣΥΝΕΝΤΕΥΚΤΗ ΤΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΤΥΜ: ΒΟΗΘΕΙΑ ΠΟΥ ΔΟΘΗΚΕ: ΚΑΜΙΑ/ΕΠΟΥΣΙΩΔΗΣ/ΜΙΚΡΗ/ΜΕΤΡΙΑ/ΜΕΓΙΣΤΗ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ ΣΤΟ ΚΟΥΤΙ ΕΑΝ ΓΡΑΦΤΗΚΑΝ ΟΙ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ jmbrown 2008 /50 5

36

37 Παρακαλώ ονομάστε αυτά τα αντικείμενα 5 Παρακαλώ ενώστε τους κύκλους για να σχηματιστεί ένα γράμμα (αγνοήστε τα τετράγωνα) 3 Παρακαλώ σχεδιάστε ένα ρολόϊ, τοποθετήστε τους αριθμούς από 1 έως 12 και τους δείκτες να δείχνουν 9:20 4 Παρακαλώ, χωρίς να γυρίσετε σελίδα, γράψτε την πρόταση που αντιγράψατε νωρίτερα: 6 ΓΙΑ ΤΟΝ ΣΥΝΕΝΤΕΥΚΤΗ ΤΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΤΥΜ: ΒΟΗΘΕΙΑ ΠΟΥ ΔΟΘΗΚΕ: ΚΑΜΙΑ/ΕΠΟΥΣΙΩΔΗΣ/ΜΙΚΡΗ/ΜΕΤΡΙΑ/ΜΕΓΙΣΤΗ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ ΣΤΟ ΚΟΥΤΙ ΕΑΝ ΓΡΑΦΤΗΚΑΝ ΟΙ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ jmbrown 2008 /50 5

38 ΒΑΘΜΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ TYM Ορθογραφία/ συντμήσεις/ στίξη είναι ασήμαντα εάν βγαίνει νόημα από τις λέξεις (με την εξαίρεση του κουτιού 2). Η ελάχιστη βαθμολογία μίας ερώτησης είναι 0. Κουτί 1: 2 βαθμοί για το πλήρες όνομα, 1 για τα αρχικά/ άλλο μικρό λάθος. 1 βαθμός για κάθε διάστημα που συμπληρώνεται σωστά στο υπόλοιπο κάθε κουτιού. Ακόμα και εάν η ημερομηνία είναι λανθασμένη κατά μία μέρα ακόμα βαθμολογείται με έναν βαθμό. Κουτί 2: 2 βαθμοί εάν όλα είναι σωστά. 1 βαθμός εάν υπάρχει λάθος σε 1 λέξη. 0 βαθμοί εάν υπάρχουν λάθη σε 2. Κουτί 3: 1 βαθμός για το όνομα. 1 για το επίθετο. Το 1940 παίρνει ένα βαθμό, συνολικά 3. Κουτί 4: 1 βαθμός για κάθε σωστή πράξη. Κουτί 5: 1 βαθμός για κάθε ζώο. Κάθε ζώο είναι αποδεκτό έντομο, ψάρι, πουλί ή θηλαστικό. Ράτσες σκύλου/ γάτας π.χ. σπάνιελ είναι αποδεκτά. Μυθικά ζώα (π.χ. θαλάσσιο τέρας) και ο καρχαρίας δεν επιτρέπονται. Κουτί 6: 2 βαθμοί για την συγκεκριμένη λέξη όπως «λαχανικά» ή «ζώο/ θηλαστικό/ κυνηγός/ σαρκοφάγο/ ζώο αγέλης». Λογική αλλά λιγότερο συγκεκριμένη απάντηση όπως τροφή, τετράποδο ή άγριο παίρνει 1 βαθμό. 2 τέτοιες δηλώσεις παίρνουν 2 βαθμούς π.χ. «φυτρώνει στο έδαφος», «άγριο και τετράποδο» = 2. Ονοματολογία του σακακιού Οι απαντήσεις είναι γιακάς/ πέτο/ γραβάτα/ τσέπη/ κουμπί, 1 βαθμός για το καθένα. Πουκάμισο είναι αποδεκτό για απάντηση στο 1 και Σακάκι/ μπλέϊζερ είναι αποδεκτά μία φορά για απάντηση στις ερωτήσεις 2 ή 4. Το γράμμα Μ: Εάν ζωγραφιστεί χωρίς λάθη παίρνει 3 βαθμούς. Οποιοδήποτε άλλο γράμμα παίρνει 2 βαθμούς. Εάν όλοι οι κύκλοι ενωθούν 1 βαθμός. Το Ρολόι: Όλοι οι αριθμοί 1. Σωστή θέση των αριθμών 1. Σωστοί δείκτες 1 ο καθένας. Πρόταση: 1 βαθμό παίρνει κάθε λέξη που θυμήθηκε ο ασθενής με μέγιστο τους 6 βαθμούς (τα άρθρα εξαιρούνται). Παρακαλώ προσθέστε τον βαθμό για το μέγεθος της βοήθειας που χρειάστηκε ο ασθενής: Οι ορισμοί για τα επουσιώδη κ.λ.π. βρίσκονται στο έντυπο της δοκιμασίας ΤΥΜ. Καμία Βαθμολογία + 5 Επουσιώδης Βαθμολογία + 4 Μικρή Βαθμολογία + 3 Μέτρια Βαθμολογία + 2 Μέγιστη Βαθμολογία + 1

39 TYM (Test Your Memory) Testing The website is a source of further information and allows the test to be downloaded by health professionals

40 ΜΕΘΟΔΟΙ (σχετικά με το 2 ο ερώτημα) Έγγραφη επίσημη άδεια από τους κατασκευαστές Διγλωσσική μετάφραση (Medical Outcomes Trust, 1997 και MAPI Research Institute, 2002) Πιλοτική εφαρμογή με τη μέθοδο γνωστικής προσέγγισης επαναπροσδιορισμού/cognitive debriefing process (Health Research Associates Inc.) Στάθμιση και προτύπωση εργαλείων με μέτρηση ψυχομετρικών ιδιοτήτων αξιοπιστία, εγκυρότητα, ευαισθησία, ειδικότητα (Trouli et al, 2008) 40

41 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ πολιτισμικής προσαρμογής δοκιμασίας διαλογής GPCOG Οι ερωτώμενοι δεν ανέφεραν δυσκολίες στην κατανόηση φράσεων, λέξεων ή εννοιών στις ερωτήσεις ούτε είχαν να προτείνουν κάποιες αλλαγές σε λέξεις ή διατύπωση φράσεων στο ερωτηματολόγιο. Αντίθετα, έκαναν λόγο για σαφήνεια και κατανόηση της κλίμακας. Xαρακτηριστικά μία «δυνητικά» ασθενής είπε ότι: μετράει αν έχω Alzheimer και δύο «δυνητικά» ασθενείς ότι: κοιτάζει τη μνήμη μου και αν θυμάμαι τι είπες πριν, που δείχνουν και την καταλληλότητα των ερωτήσεων.

42 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ πολιτισμικής προσαρμογής δοκιμασίας μνήμης ΤΥΜ Οι ερωτώμενοι δεν ανέφεραν ιδιαίτερες δυσκολίες στην κατανόηση φράσεων, λέξεων ή εννοιών στις ερωτήσεις. Πρότειναν μικρές αλλαγές σε λέξεις ή διατύπωση φράσεων στο ερωτηματολόγιο. Αρκετοί πρότειναν προφορική διατύπωση των ερωτήσεων. Έκαναν λόγο για σύνδεση των ερωτήσεων με το περιεχόμενο των γνωστικών ικανοτήτων που εξετάζει το τεστ. Συσχέτιση μορφωτικού επιπέδου και συνολικής βαθμολογίας (r = 0.48)

43 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ «ΘΑΛΗΣ» Διεπιστημονικό Δίκτυο για την μελέτη της Nόσου Alzheimer Κατά τη συμπλήρωση των ερωτηματολογίων γινόταν καταγραφή σε: Κοινωνικο-δημογραφικά δεδομένα Συνήθειες υγείας (κάπνισμα, αλκοόλ, σωματική άσκηση, ύπνος) Βιομετρικοί δείκτες (βάρος, ύψος, περιφέρεια μέσης) Ιστορικό υγείας (χρόνια νοσήματα, φαρμακευτική αγωγή) Δείκτες ανεξαρτησίας (Barthel, Katz) Συνοδός ασθενούς Mini Mental State Examination Σε επιλεγμένο αριθμό συμμετεχόντων γινόταν συμπλήρωση επίσης των εργαλείων ανίχνευσης: Test Your Memory (TYM) και General Practitioner assessment of Cognition (GPCOG) (100 άτομα ηλικίας 75 ετών και άνω και 250 ατόμων ηλικίας ετών με αναφερόμενα προβλήματα μνήμης)

44 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Συσχέτιση διαγνωστικών μεθόδων

45 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ στάθμισης των δοκιμασιών GPCOG και ΤΥΜ (1) Ελέγχθηκε η εσωτερική τους εγκυρότητα, η αξιοπιστία, η ευαισθησία και ειδικότητά τους συγκρινόμενα με το πιο αξιόπιστο και καθιερωμένο εργαλείο διάγνωσης άνοιας (MMSE) και μάλιστα πρόσφατα δημοσιεύτηκε η μελέτη για το TYM (Iatraki et al, 2014) Τα όρια cut-off για τη διάκριση των επιπέδων κινδύνου εμφάνισης άνοιας, προσαρμοσμένα ανά επίπεδο εκπαίδευσης, ηλικία και φύλο, προέκυψαν από συγκρίσεις των συνολικών σκορ στα εργαλεία GPCOG και TYM με την τελική διάγνωση.

46 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ στάθμισης των δοκιμασιών GPCOG και ΤΥΜ (2) Αναφορικά με τα αποτελέσματα του διαγνωστικού ελέγχου στη κλίμακα MMSE, βαθμολογία 25/30 παρουσίασε το 73% των συμμετεχόντων, ενώ βαθμολογία 24/30 παρουσίασε το 27% των συμμετεχόντων. Η μέση βαθμολογία στο σύνολο του πληθυσμού ήταν 27/30, υψηλότερη στους άντρες (28/30) σε σχέση με τις γυναίκες (26/30) (p<0.0001). Η μέση βαθμολογία στη δοκιμασία διαλογής CPCOG ήταν 5/9 στο σύνολο του πληθυσμού χωρίς να διαφοροποιείται στο κάθε φύλο. Παρομοίως, η μέση βαθμολογία στη δοκιμασία μνήμης TYM ήταν 41/50 τόσο στο σύνολο του πληθυσμού, τόσο και στους άντρες όσο και τις γυναίκες.

47

48 Ψυχομετρικές ιδιότητες / χαρακτηριστικά TYM (Test Your Memory Brown et al, 2009) GPCOG (General Practitioner Assessment of Cognition Brodaty et al, 2006) MMSE (Mini- Mental State Examination Folstein et al, 1975) Ευαισθησία (sensitivity) 93% - 96% 82% - 85% 71% - 92% Ειδικότητα (specificity) 86% 83% - 86% 56% - 96% Θετική διαγνωστική αξία (positive predictive value ppv) 99% 71.4% 63% 48

49 Σ Υ Μ Π Ε Ρ Α Σ Μ Α Τ Α Η υιοθέτηση αυτών των νέων εργαλείων ανίχνευσης γνωστικών διαταραχών σε συνδυασμό με την παράλληλη εκτεταμένη εφαρμογή του ήδη υπάρχοντος (MMSE), διευκολύνει το έργο των επαγγελματιών υγείας που έρχονται σε επαφή με ασθενείς με άνοια στη κοινότητα. Τόσο η δοκιμασία διαλογής GPCOG όσο και η δοκιμασία μνήμης ΤΥΜ αποτελούν δύο σύντομα, αξιόπιστα, απλά και εύκολα στην εφαρμογή τους εργαλεία ανίχνευσης γνωστικών διαταραχών και άνοιας για χρήση στην Π.Φ.Υ.

50 Ευχαριστίες σε Επιβλέποντα καθηγητή κ. Λιονή Χ. και συνεπιβλέποντες καθηγητές κ. Πλαϊτάκη Α. και Μπίτσιο Π. Καθηγητές κ.κ. Σίμο Π. και Βγόντζα Αλ., Τομέας Ψυχιατρικής, Παν/μιο Κρήτης Καθηγήτρια κ. Τζιράκη Χ., Παν/μιο Ιερουσαλήμ, Ισραήλ Από την Κλινική Κοινωνικής & Οικογενειακής Ιατρικής, Παν/μιο Κρήτης: Κ. Συμβουλάκη Εμμ. Κ. Προκοπιάδου Δήμ. Κ. Παντελιδάκη Ηρ. Κ. Παπαστεφανάκη Εμμ. Κ. Μπερτσιά Αντ. Κ. Ντάουκερ Γ. Από τον Τομέα Νευρολογίας, Παν/μιο Κρήτης: Κ. Ζαγανά Ι. Από τον Τομέα Παθολογίας, Παν/μιο Κρήτης: Κ. Παναγιωτάκη Σ. Επίσης σε: Κ. Κ. Παπαδοπούλου Ειρ. και Κ. Αργυριάδου Στ.

51 Ευχαριστώ για την προσοχή σας! 51