ΝΕΩΤΕΡΑ'ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ'ΣΤΗΝ' ΚΟΛΠΙΚΗ'ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ'

Transcript

1 ΝΕΩΤΕΡΑ'ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ'ΣΤΗΝ' ΚΟΛΠΙΚΗ'ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ' (ΚΑΤΑ)& Γ. ΚΟΥΡΓΙΑΝΝΙΔΗΣ

2

3

4

5 & Dab&& & & & NaMonal&Trends&in&Oral&AnMcoagulant&Use&in&the&United&States,&2007&to&2011.Kirley'et'al'

6 [12?19?2012]'The'U.S.'Food'and'Drug'AdministraRon'(FDA)'is'informing'health'care'professionals'and' the'public'that'the'blood'thinner'(anrcoagulant)'pradaxa'(dabigatran'etexilate'mesylate)'should'not' be'used'to'prevent'stroke'or'blood'clots'(major'thromboembolic'events)'in'parents'with'mechanical' heart'valves,'also'known'as'mechanical'prostherc'heart'valves.'

7 Θεματα&&Εφαρμογής&& &Αλληλ.&Φαρμάκων& &Monitoring& &Αντιδοτα& &Κόστος&

8 &&&&&&&&ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ,&ΑΛΛΑ...& ΕΙΝΑΙ&ΤΟ&ΔΕΙΓΜΑ&ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΕΥΤΙΚΟ&ΤΟΥ& ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ&ΣΕ&ΚΙΝΔΥΝΟ?& ΕΙΝΑΙ&Η&ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ&ΑΝΑΛΟΓΗ&ΤΗΣ& ΣΥΝΗΘΙΣΜΕΝΗΣ&ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ?& ΥΠΑΡΧΟΥΝ&ΣΗΜΕΙΑ&ΤΟΥ&ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ&ΠΟΥ& ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ&ΤΑ&ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ?&

9 0.4% to 1% MEDIAN AGE 75y 60% female 6% g.p. Michael W. Rich J Interv Card Electrophysiol (2009) 25:3 8 70% cases

10 80 y.o. 36% 2.2 m USA 4.5 m EU 53% Michael W. Rich J Interv Card Electrophysiol (2009) 25:3 8

11 RELY ROCKET ARISTOTLE AGE 71.4±8.6S D 73 (65 78) 70(63 76) '''''''''''''''''CHADS2' '''''''RENAL' =42.9 4=29.3 > =13.1 6= (52 88)

12 Eikelboom' CirculaRon.' 2011;123:2363'

13

14 110&&&&&&&150&&&&&&W& 5,25&&&&&6,24&&&4,70&?&

15 ΣΤΟΝ&ΠΛΗΘΥΣΜΟ&ΜΕ&ΤΟΝ&ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΟ& &ΚΙΝΔΥΝΟ&ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ&& &&&&&&&&&&&&ΑΥΞΑΝΟΝΤΑΙ& ΟΙ&ΑΙΜ/ΚΕΣ&ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ&ΤΗΣ& ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑΚΗΣ&ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ& &&

16 PHARMACOLOGICAL REVIEWS Vol. 56, No. 2 ALLAN J. MCLEAN AND DAVID G. LE COUTEUR

17

18 (Cockrok?Gault,'ModificaRon'of'Diet'in'Renal'Disease)'

19

20 L'WallenRnEfficacy'and'safety'of'dabigatran'compared'with'warfarin'at'different'levels'of' internaronal'normalised'raro'control'for'stroke'prevenron'in'atrial'fi'brillaron:'an'analysis'of' the're?ly'trial'lancet'2010;'376:'975 83'

21

22

23 Pluralitas&non&e&ponenda&sine&necessitas & 18,113 patients Region Warfarin Dabi 110 mg Dabi 150 mg All 1.7%/yr 1.5%/yr 1.1%/yr N America 1.5%/yr 1.2%/yr 1.1%/yr S America 1.7%/yr 1.8%/yr 0.9%/yr W Europe 1.4%/yr 1.5%/yr 1.3%/yr E Europe 1.1%/yr 1.2%/yr 0.8%/yr S Asia 4.0%/yr 3.4%/yr 0.8%/yr Connolly NEJM 2009;361:1139

24 (ARISTOTLE) ΝΕΩΤΕΡΑ&ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ&ΣΤΗΝ&ΚΟΛΠΙΚΗ&ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ& Region Stroke + syst emb Major bleeding Apixaban Warfarin Apixaban Warfarin All 1.3%/yr 1.6%/yr 2.1%/yr 3.1%/yr N America 1.0%/yr 1.3%/yr 2.8%/yr 3.6%/yr L America 1.4%/yr 1.8%/yr 2.1%/yr 3.5%/yr Europe 1.1%/yr 1.1%/yr 1.7%/yr 2.2%/yr Asian Pacific 2.0%/yr 3.1%/yr 2.1%/yr 4.1%/yr Granger NEJM 2011;365:981

25 ROCKET& ΝΕΩΤΕΡΑ&ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ&ΣΤΗΝ&ΚΟΛΠΙΚΗ&ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ& Region Efficacy Major bleeding Rivaroxaban Warfarin Rivaroxaban Warfarin All 3.8% 4.3% 2.7% 3.4% N America 3.5% 3.7% 1.5% 2.7% L America 3.9% 4.8% 3.5% 3.9% W Europe 3.8% 4.1% 2.7% 3.2% E Europe 3.7% 4.2% 2.9% 3.4% Asian Pac 4.3% 5.1% 2.9% 4.3% Patel NEJM 2011;365:883

26 Unexpected&findings&

27 There'was'a'nonsignificant'increase'in'MI'with' dabigatran'compared'with'warfarin,'but'other' myocardial'ischemic'events'*'were'not' increased.' Myocardial&Ischemic&Events&in&PaMents&With&Atrial&FibrillaMon&Treated&With& *MI, unstable angina, cardiac arrest, and cardiac death!

28

29 BLOOD&PRESSURE& CONTROL???& 'Manolis,'Poulimenos.'PrevenMon&of&Stroke&by& AnMthromboMc&Therapy&in&PaMents&with&Atrial& FibrillaMon''JAFIB'Feb?Mar,'2013' 'Vol'5' 'Issue'5'

30 Θεματα&&Εφαρμογής&& &Αλληλ.&Φαρμάκων& &Monitoring& &Αντιδοτα& &Κόστος&

31 Property ΝΕΩΤΕΡΑ&ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ&ΣΤΗΝ&ΚΟΛΠΙΚΗ&ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ& dabigatran rivaroxaban apixaban Target Thrombin Factor Xa Factor Xa Bioavailability <6.5% (+ variable) ~90% ~66% P-gp interaction Yes Yes Yes Time to peak 1-2 hrs 2-4 hrs 1-2 hrs Half-life hrs 9-12 hrs 8-15 hrs Plasma prot binding 33% 90% 87% Dosing Twice daily Once daily Twice daily Hepatic metabolism Very little 33% (CYP3A4, 2J2) 75% (CYP3A4) Renal elimination >80% 33% active 25% Specific antidote No No No

32

33

34 Το Monitoring ειναι µερικες φορες χρησιµο 1. Αιµορραγία 2. Υψηλού αιµoρραγικού κινδύνου 3. Οξεία Θροµβοεµβολή 4. Προ Χειρουργείου (Προγρ/Εκτακτο) 5. Ακρα Βάρους (Ρύθµιση Δόσης) 6. Νεφρική Δυσλειτουργία 7. Αλληλεπιδράσεις Φαρµάκων 8. Κανονική Λήψη Αγωγής/ Υποψία Υπερδοσολογίας

35 Monitoring Drug dabigatran Lab monitoring aptt (poor at supratherapeutic doses) ECT Hemoclot linear relation TT (Too sensitive) rivaroxaban apixaban PT (INR) (riva-specific ISI) AXa with specific riva calibrator PT (INR) (?apix-specific ISI) AXa with specific apix calibrator At high concentrations, all of the new OAC prolong both the PT and aptt

36 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ NOAC ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΕΙΔΙΚΑ ΑΝΤΙΔΟΤΑ

37 Warfarin&&&Vit&K&& & & &FFP& &Prothrobin&Complex&Concentrates& Dabigatran&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&DDAVP& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&rfviia&(art.&thr.)& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&FFP/PPCs&??& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Hemodialysis?&

38 ΛΟΓΙΣΤΙΚΟ&ΚΟΣΤΟΣ&ΣΤΗΝ&ΕΛΛΑΔΑ& W&&& & & & &2,5x12=30& Monitoring& & &12x12=144& 174 Dabi & &&&&&&&&&&93,5x12=1122&

39 CHADS2''0' ' CHADS2'1'?2''''''''''''warfarin'' ' ' 'unless risk'hemorrhage' ' ' 'INR'control''TTR'<57.1%'' ' CHADS2' 3''''''''''''''dabi'150'mg'''''''' ' ' ' ''''''''unless'inr':'ttr'>72.6%'''''''''''''''''''''''' Shah SV, Gage BF. Cost-effectiveness of dabigatran for stroke prophylaxis in atrial fibrillation. Circulation 2011;123(22):

40 & ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ& &

41 ΚΑΤΑ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΚΟΣΤΟΣ «ΩΡΙΜΑΝΣΗ» ΦΑΡΜΑΚΟΥ

42 ΚΑΤΑ ΜΙΚΡΟΤΕΡΗ ΣΧΕΣΗ ΟΦΕΛΟΥΣ/ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΤΗΝ ΟΜΑΔΑ ΠΟΥ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟ ΤΗΝ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΜΙΚΡΟΤΕΡΟ ΟΦΕΛΟΣ/Κ ΕΝΑΝΤΙ W ΣΕ ΟΔΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΕΧΟΥΝ ΑΡΙΣΤΗ ΡΥΘΜΙΣΗ INR

43 ΚΑΤΑ ΕΛΛΕΙΨΗ ΜΕΘΟΔΟΥ MONITORING ΑΥΤΟΡΥΘΜΙΣΗ INR ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΣΤΗΝ ΑΓΩΓΗ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΥΤΗΣ

44 ΚΑΤΑ ΕΛΛΕΙΨΗ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΣΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΕΛΛΕΙΨΗ&ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ&ΣΕ&ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ& ΥΠΟΤΡΟΠΩΝ

45

46 ESC CLASS IIA (I VKA not applicable)

47

48 RELY 150& W& 110& 150& ΝΕΩΤΕΡΑ&ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ&ΣΤΗΝ&ΚΟΛΠΙΚΗ&ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ& ΑΕΕ/ΣΕ Αιµορραγ ΑΕΕ Ισχαιµικο ΑΕΕ Μειζων Αιµορ. Γαστρ Αιµορ Ενδοκρ. Αιµορ Κλινικο Οφελος Νοσηλείες < < < NS > < < NS ΝΙ > NS > NS > NS <? > NS > NS NS NS NS >

49 ROCKET AF Rivo& W& ΝΕΩΤΕΡΑ&ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ&ΣΤΗΝ&ΚΟΛΠΙΚΗ&ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ& ΑΕΕ/ΣΕ < ΝΙ Sup PP Αιµορραγ ΑΕΕ Ισχαιµικο ΑΕΕ Θνητότητα Γαστρ Αιµορ Ενδοκρ. Αιµορ < NS NS > <

50 ARISTOTLE Abix& W& ΝΕΩΤΕΡΑ&ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ&ΣΤΗΝ&ΚΟΛΠΙΚΗ&ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ& ΑΕΕ/ΣΕ Αιµορραγ ΑΕΕ Ισχαιµικο ΑΕΕ Θνητότητα Γαστρ Αιµορ Ενδοκρ. Αιµορ < < NS < NS < Card&NS&

51

52 MEGALES&MELETES&

53 RELY&

54 RELY&

55 RELY&

56 RELY&

57

58 ROCKET&

59 ROCKET&

60 ROCKET&

61 ARISTOTLE&

62 ARISTOTLE&

63

64 DABI W Γαστρεντερικές Διατ Παλαιο ΟΕΜ? Νεφρικη Αν./ Κίνδυνο Προσωπ Επιλ Ηλικιωµ. Κινδ Τραυµ Ασταθ INR Ασθενείς Που προγραµµατίζονται για PCI Νεώτερος Ασθενείς Μεγαλ CHADS?

65

66 October'2010'?August'2012,'3.7'million'Pradaxa'approximately' 725,000'pat' 12/7/2011'POST'MARKETING'CONCERNS' 11/2/2012' FDA'Drug'Safety'CommunicaRon:'MINI'SENTINEL'SAFE'

67

68

69 F.'Hoellerl'European'Heart'Journal'('2012')'33'('Abstract'Supplement'),'65'

70 16%'hosp.'AF?paRents''''nl'''renal'funcRon' ' P?gp'Dxs''''42%'' ' 9%'nl'renal'funcRon'and'Ø'P?gp'Dxs'' F.'Hoellerl'European'Heart'Journal'('2012')'33'('Abstract'Supplement'),'65'

71 Warfarin vs Dabigatran & TTR Event Warfarin (n=6,022) Warfarin Q4 TTR <53% Warfarin Q1-2 TTR >67% Dabig 110 mg (n=6,015) Dabig 150 mg (n=6,076) Stroke + SE 1.7%/yr 2.2%/yr 1.3%/yr 1.5%/yr 1.1%/yr Major bleed 3.4%/yr 4.6%/yr 2.7%/yr 2.7%/yr 3.1%/yr Composite 7.6%/yr 11.9%/yr 5.3%/yr 7.1%/yr 6.9%/yr Patients on warfarin with TTR >67% did at least as well as those on dabigatran GEERST&ESC&2012&

72 Σχεδιασμός&οχι&τυφλής&Μελέτης&(performance& bias)&& ΕΝΔ&ΑΙΜΟΡ&&Warfarin&0,76%&p.y&(SPORTIF&III& 40%&APS&&(Μεγέθυνση&αποτελέσματος?)& & & Hart.Intracranial'Hemorrhage'in'Atrial'FibrillaRon'PaRents'During'AnRcoagulaRon'With' Warfarin'or'Dabigatran'The'RE?LY'TrialStroke.'2012;43: '

73 CirculaRon.'2011;123:2363?2372'

74 (ARISTOTLE) 18,201 patients with AF Center TTR Stroke + systemic embolism Death Stroke + Syst emb + death + PE + MI <58.0% 1.8%/yr 4.0%/yr 5.3%/yr 58-65% 1.3%/yr 3.7%/yr 5.1%/yr 65-72% 1.2%/yr 3.4%/yr 4.8%/yr >72% 0.8%/yr 3.0%/yr 4.2%/yr

75

76

77

78

79 Κριτικη&&Στοιχειων& Θεματα&&Εφαρμογής&& &Αλληλ.&Φαρμάκων& &Monitoring& &Αντιδοτα& &Κόστος&

80 Προβλήµατα 1. Οχι Ελεγµένα Tests 2. Μοναδικές Ιδιότητες του φαρµακου 3. Κακή συσχέτιση συγκέντ. Πλ. µε εργαστ τιµές 4. Πολυµορφία Αναλυτών-Αντιδραστηρίων 5. Τιµές Στόχος?

81 Κριτικη&&Στοιχειων& Θεματα&&Εφαρμογής&& &Αλληλ.&Φαρμάκων& &Monitoring& &Αντιδοτα& &Κόστος&

82 Κριτικη&&Στοιχειων& Θεματα&&Εφαρμογής&& &Αλληλ.&Φαρμάκων& &Monitoring& &Αντιδοτα& &Κόστος&

83 Danish&registry& & Olesen&NEJM&2012;367:625&