Νεότερα δεδομένα στην αντιμετώπιση ασθενών με κολπική μαρμαρυγή και οξύ στεφανιαίο σύνδρομο

Transcript

1 Νεότερα δεδομένα στην αντιμετώπιση ασθενών με κολπική μαρμαρυγή και οξύ στεφανιαίο σύνδρομο Τσούγκος Ηλίας Επ. Καθηγητής Καρδιολογίας EUC Διευθυντής β Καρδιολογικής κλινικής Ερρίκος Ντυνάν Hospital Center

2 Άνδρας 65 ετών 75 Kgr / 170cm Προφίλ ασθενούς Δημογραφικά χαρακτηριστικά Καρδιολογικό ιστορικό Αρτηριακή υπέρταση απο 10ετίας Σακχαρώδης διαβήτης υπο ινσουλίνη Καπνιστής

3 Προφίλ ασθενούς Καρδιολογικό ιστορικό Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου θετικό για ενεργό ισχαιμία (2017). Αξονική coro-> LAD=50% (2018) ΚΕ=65% Λειτουργική ταξινόμηση NYHA Ι, 2019 Νεφρική Δυσλειτουργία (Creatinine 1.5 mg/dl, GFR 50ml/min/1.73 m 2 )

4 Προφίλ ασθενούς Φαρμακευτική αγωγή ασπιρίνη, ραμιπρίλη 5mg od, ροσουβαστατίνη 20mg od, καρβεδιλόλη 6.25 mg bid, ινσουλίνη

5 ΗΚΓ ΗΡΕΜΙΑΣ k k k k k

6

7

8

9 ΗΚΓ ΣΤΟ ΜΕΓΙΣΤΟ

10 ΗΚΓ ΜΕΤΑ ΠΡΟΠΡΑΝΟΛΟΛΗ

11 Coronary arteriography

12 ECG Report ΑΡΣΕΝΟΣ ID: Female, 0Year HR P PR QRS QT/QTc P/QRS/T RV5/SV1 RV5+SV1 RV6/SV2 92 bpm 0 ms 0 ms 123 ms 347/430 ms 0/-63/107 deg /0.420 mv mv 0.386/0.931 mv Room No.: Department: Diagnosis: Atrial Fibrillation LAH(Left Anterior Hemi Block) Technician: Report confirmed by: I V1 II V2 III V3 avr V4 avl V5 avf V6 II 25mm/s 10mm/mV Hz AC50 ExamTime:22/10/ :37 Print:22/10/ :38 PC ECG2.1 SEMIP1.5 (Only for clinic reference)

13 Study cohort: All Danish inhabitants 18 years on 1 /1/1996 FU till 12/2012 Young diabetics: lowest incidence but the highest relative risk of developing AF. Relative impact of diabetes on AF risk decreases with advanced age European Journal of Preventive Cardiology 2016, Vol. 23(6)

14 Πιθανές θεραπευτικές προτάσεις Έλεγχος ρυθμού ή έλεγχος συχνότητας

15 Παράμετρος p HR 95% CI Ηλικία κατά την εισαγωγή* < Στεφανιαία νόσος < Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια < Διαβήτης < ΑΕΕ ή Παροδικό ισχαιμικό < Κάπνισμα < Δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας Ανεπάρκεια μιτροειδούς Φλεβοκομβικός ρυθμός < Χρήση αντιπηκτικών < Χρήση δακτυλίτιδας Χρήση αντιαρρυθμικών φαρμάκων Η παρουσία φλεβοκομβικού ρυθμού σχετίζεται με παράταση της επιβίωσης Circulation. 2004;109:

16 Rhythm control strategy may be preferable to younger AF patients for reduction of all cause mortality and worsening heart failure. All cause mortality Worsening heart failure

17 Πιθανές θεραπευτικές προτάσεις Έλεγχος ρυθμού ή έλεγχος συχνότητας Φαρμακευτική ή ηλεκτρική ανάταξη

18 Inaccuracy of patient symptoms 356 persistent AF patients were asked about symptoms 1wk after successful cardioversion Of 222 patients in SR, 92 (31%) felt they were in AF May lead to over treatment with AADs if rhythm is not verified Of 134 patients in AF, 96 (72%) did not think they were in AF Relying on symptoms alone will likely lead to under diagnosis of AF, and perhaps inappropriate withdrawal of anticoagulation Heart 2006;92:

19 Of 2481 patients with acute AF (<48h), 5116 successful cardioversions were performed without anticoagulation Total <12h 12-<24h 24-<48h

20

21 Πιθανές θεραπευτικές προτάσεις Έλεγχος ρυθμού ή έλεγχος συχνότητας Φαρμακευτική ή ηλεκτρική ανάταξη Φάρμακα για πρόληψη υποτροπών

22 Σκέψεις και προβληματισμοί Ποιο φάρμακο θα επιλέγατε; Αμιωδαρόνη Δρονεδαρόνη Προπαφαινόνη Σοταλόλη Φλεκαϊνίδη

23

24 Πιθανές θεραπευτικές προτάσεις Έλεγχος ρυθμού ή έλεγχος συχνότητας Φαρμακευτική ή ηλεκτρική ανάταξη Φάρμακα για πρόληψη υποτροπών Αντιπηκτική αγωγή

25 BMJ 2011;342:d124 Event rates (95% CI) for hospital admission and death due to thromboembolism* per 100 pers/ys Nationwide registry - Denmark (73538 nonvalvular AF patients) Diabetes and age were associated with the highest thromboembolic rates.

26 Stroke. 2015;46: Methods: patients with AF from nationwide Danish registries 12.4% had DM In AF patients, longer duration of diabetes mellitus was associated with a higher risk of thromboembolism, but NOT with a higher risk of anticoagulant-related bleeding.

27 Duration of diabetes 3 years vs duration <3 years Increased ischemic stroke rate (adj. HR: 1.74, 95%CI: ) ATRIA substudy: 2,101 diabetic patients with AF All events were clinician adjudicated J Am Coll Cardiol 2016;67:239 47

28

29

30 Ερωτήματα σχετικά με τη διαχείριση Έλεγχος ρυθμού ή έλεγχος συχνότητας Φαρμακευτική ή ηλεκτρική ανάταξη Φάρμακα για πρόληψη υποτροπών?? Αντιπηκτική αγωγή?? Συνέχιση ασπιρίνης??

31 PREVIOUS STUDIES

32 AUGUSTUS INCLUSION / EXCLUSION CRITERIA

33 AUGUSTUS STUDY DESIGN

34 AUGUSTUS STUDY DESIGN Superiority Superiority

35 AUGUSTUS STUDY DESIGN Superiority Superiority

36 AUGUSTUS STUDY DESIGN Superiority Superiority

37 AUGUSTUS STUDY DESIGN Superiority Superiority

38 AUGUSTUS STUDY DESIGN Superiority Superiority

39 AUGUSTUS STUDY DESIGN Superiority Superiority

40 AUGUSTUS STUDY DESIGN Superiority PIONEER REDUAL Superiority

41 AUGUSTUS STUDY OUTCOMES APIXABAN vs WARAFARINN API+P2Y12+ASA API+P2Y12 PRIMARY VKA+P2Y12+ASA VKA+P2Y12 : BLEEDINGS - ( MB or CRNMB) SECONDARY : DEATH / HOSPITALIZATION DEATH / ISCHEMIC EVENTS PLACEBO vs ASPIRIN VKA+P2Y12 API+P2Y12 VKA+P2Y12+ASA API+P2Y12+ASA PRIMARY : BLEEDINGS - ( MB or CRNMB) SECONDARY : DEATH / HOSPITALIZATION DEATH / ISCHEMIC EVENTS

42 Patients Characteristics 23,9 37,3 38,8 ACS & PCI ELECTIVE PCI ACS medically managed Median CHA2DS2-VASC 4 Median HAS-BLED 3 TTR 59% Clopidogrel 92,6% Apixaban 2,5mg 10% Median Time to randomization 6,5 days

43 AUGUSTUS STUDY OUTCOMES MB or CRMB 14,7% 10,5% VKA+P2Y12+ASA VKA+P2Y12 API+P2Y12+ASA API+P2Y12 NNT : 24

44 AUGUSTUS STUDY OUTCOMES MB or CRMB

45

46 AUGUSTUS STUDY OUTCOMES MB or CRMB 16,1% 9,0% VKA+P2Y12+ASA API+P2Y12+ASA VKA+P2Y12 API+P2Y12 NNH : 14

47 AUGUSTUS STUDY OUTCOMES 18,7% 13,8% 10,9 7,3 API+P2Y12 vs VKA+P2Y12+ASA NNT : 9

48 ,7% 31% RRR 13,8% %RRR ,3% 2 0 VKA+P2Y12+ASA API+P2Y12+ASA API+P2Y12

49 AUGUSTUS STUDY OUTCOMES DEATH/HOSPITALIZATION 27,4 23,5 NNT : 26

50 AUGUSTUS STUDY OUTCOMES DEATH/HOSPITALIZATION 27,5 27,3 24,9 22,0 API+P2Y12 vs VKA+P2Y12+ASA NNT : 18

51

52

53 AUGUSTUS RESULTS & CONCLUSIONS

54 Ποια η ενδεδειγμένη δόση απιξαμπάνης?? 64 ετών, 65 kg, Cr: 1.5 mg/dl και CrCl 46 ml/min

55 Nationwide cohort study, ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή Μέση παρακολούθηση: 3.3 έτη Θανατηφόρες και μη θανατηφόρες αιμορραγίες Hansen ML Arch Intern Med 2010;170:

56

57 J Am Coll Cardiol 2014;64: CORONOR registry - 4,184 consecutive outpatients with stable CAD (for at least 1 year) Combined use of antiplatelets with OACs No evidence of decrease in ischemic events Significantly increased risk of bleeding

58 Βασικές αρχές.. Διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού επωφελής Αντιπηκτική αγωγή επιβεβλημένη Μονοθεραπεία επί σταθερής στεφανιαίας νόσου

59

60 AUGUSTUS STUDY OUTCOMES