13 o ΜΕΣΕΓΧΕΙΡΗΣΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΤΘΗΗ ΣΗΝ ΑΙΘΟΤΑ ΑΝΑΝΗΨΗ. Ξεπιεσόμενα

Transcript

1 ΜΕΣΕΓΧΕΙΡΗΣΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΤΘΗΗ ΣΗΝ ΑΙΘΟΤΑ ΑΝΑΝΗΨΗ 13 o Ξεπιεσόμενα 13.1 ΑΗΘΟΤΑ ΚΔΣΑΛΑΗΘΖΣΗΘΖ ΑΛΑΛΖΦΖ (AΚA) ΞΝΓΝΣΖ ΑΠΘΔΛΝΠ ΠΡΖΛ ΑΚΑ ΞΑΟΑΘΝΙΝΘΖΠΖ ΡΥΛ ΑΠΘΔΛΥΛ ΠΡΖΛ ΑΚΑ ΘΟΗΡΖΟΗΑ ΔΜΝΓΝ ΑΠΘΔΛΥΛ ΑΞΝ ΡΖΛ ΑΚΑ ΑΛΑΛΖΦΖ & ΑΦΤΠΛΗΖ ΑΠΟ ΑΛΑΗΘΖΗΑ ΞΑΟΑΓΝΛΡΔΠ ΞΝ ΔΞΖΟΔΑΕΝΛ ΡΖΛ ΑΛΑΛΖΤΖ ΑΞΝ ΡΖΛ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑ ΘΔΛΡΟΗΘΝ ΑΛΡΗΣΝΙΗΛΔΟΓΗΘΝ ΠΛΓΟΝΚΝ ΓΔΛΗΘΑ ΞΟΝΒΙΖΚΑΡΑ ΑΠΘΔΛΥΛ ΠΡΖΛ ΑΚΑ ΠΡΟΒΙΖΚΑΣΑ ΑΠΟ ΣΟ ΑΛΑΠΛΔΤΣΗΘΟ ΣΖΛ ΑΚΑ ΆΚΔΠΖ ΚΔΡΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΞΝΜΓΝΛΑΗΚΗΑ ΚΔΡΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΝΠ ΘΤΔΙΗΓΗΘΝΠ ΞΝΑΔΟΗΠΚΝΠ ΙΑΟΓΓΝΠΞΑΠΚΝΠ ΘΑΗ ΝΗΓΖΚΑ ΡΝ ΙΑΟΓΓΑ ΠΡΟΒΙΖΚΑΣΑ ΑΠΟ ΣΟ ΘΤΘΙΟΦΟΡΗΘΟ ΣΖΛ ΑΚΑ ΞΝΡΑΠΖ ΠΡΖΛ ΑΚΑ ΞΔΟΡΑΠΖ ΠΡΖΛ ΑΚΑ ΑΟΟΘΚΗΔΠ ΠΡΖΛ ΑΚΑ ΠΡΟΒΙΖΚΑΣΑ ΑΠΟ ΣΟ ΘΛ ΣΖΛ ΑΚΑ ΓΗΔΓΔΟΠΖ ΘΑΗ ΑΛΖΠΣΗΑ ΟΗΓΝΠ ΛΔΟΝΙΝΓΗΘΔΠ ΔΞΗΞΙΝΘΔΠ ΠΡΟΒΙΖΚΑΣΑ ΑΠΟ ΣΟΤ ΛΔΦΡΟΤ ΘΑΗ ΖΙΔΘΣΡΟΙΤΣΔ ΚΔΡΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΛΔΦΟΗΘΖ ΓΠΙΔΗΡΝΟΓΗΑ ΚΔΡΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΔΠ ΓΗΑΡΑΟΑΣΔΠ ΖΙΔΘΡΟΝΙΡΥΛ ΠΡΟΒΙΖΚΑΣΑ ΑΠΟ ΣΟ ΓΑΣΡΔΛΣΔΡΗΘΟ ΚΔΡΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΛΑΡΗΑ ΘΑΗ ΔΚΔΡΝΠ ΒΗΒΙΗΟΓΡΑΦΗΑ ΚΝΛΑΓΑ ΚΔΡΑ-ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΖΠ ΦΟΝΛΡΗΓΑΠ ΚΔΡΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΛΑΡΗΑ ΘΑΗ ΔΚΔΡΝΠ ΚΔΡΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΞΝΜΓΝΛΑΗΚΗΑ ΤΕΖΣΖΖ ΘΙΗΛΗΘΧΛ ΠΡΟΒΙΖΚΑΣΧΛ ΡΑΣΘΑΟΓΗΑ & ΞOΡΑΠΖ ΠΡΖΛ ΑΗΘΝΠΑ ΑΛΑΛΖΤΖΠ MΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ TΑΣΘΑΟΓΗΑ - YΞΔΟΡΑΠΖ - ΓΗΔΓΔΟΠΖ ΓΠΞΛΝΗΑ ΠΡΖ ΚΔΡΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΞΔΟΗΝΓΝ ΚΔΡΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΛΑΡΗΑ ΘΑΗ ΔΚΔΡΝΠ ΚΔΡΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΞΑΟΑΘΝΙΝΘΖΠΖ ΠΡΝ ΛΝΠΖΙΔΡΗΘΝ ΝΟΝΦΝ

2 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Κε θαη/ή ζθίαζε ζεκαίλνληαη νη βαζηθέο πιεξνθνξίεο Κε ζεκαίλνληαη νη πην ζεκαληηθέο βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο 13.1 ΑΗΘΝΠΑ ΚΔΡΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΖΠ ΑΛΑΛΖΤΖΠ (AΚA) Θ άζε αζζελήο πνπ ππνβάιιεηαη ζε θάπνηα ηερληθή αλαηζζεζίαο (γεληθή, πεξηνρηθή, θαηαζηνιή) πξέπεη λα παξαθνινπζείηαη θαη λα ππνζηεξίδεηαη ζηελ Αίθοςζα Ανάνητηρ (ΑΑ) ή Κονάδα Κεηα-Αναιζθηηικήρ Φπονηίδαρ (ΚΚΑΦ, θαηά ην ζχζηεκα ησλ ΖΞΑ, PACU = Post Anaesthesia Care Unit). Πην ρψξν ηεο Αλάλεςεο νη αζζελείο παξακέλνπλ γηα ρξνληθφ δηάζηεκα πνπ εμαξηάηαη απφ ηε γεληθή ηνπο θαηάζηαζή θαη ηηο αλάγθεο ηεο επέκβαζεο θαη ηεο αλαηζζεζίαο. Ζ Μνλάδα Μεηα-Αλαηζζεηηθήο Φξνληίδαο είλαη έλαο εηδηθά νξγαλσκέλνο ρώξνο θνληά ζε θάζε ζπγθξόηεκα ρεηξνπξγείσλ ή ρώξνπο ρνξήγεζεο αλαηζζεζίαο, όπνπ νη αζζελείο αλαλήπηνπλ από ηηο άκεζεο επηδξάζεηο ηεο αλαηζζεζίαο θαη ηεο επέκβαζεο θαη όπνπ αληρλεύνληαη θαη αληηκεησπίδνληαη όιεο νη άκεζεο κεηεγρεηξεηηθέο επηπινθέο. Νη κεηεγρεηξεηηθέο επηπινθέο πνπ νδεγνχλ ζε παξαηεηακέλε ε κφληκε λνζεξφηεηα ή αθφκα θαη ζάλαην έρνπλ απνηειέζεη ηηο ηειεπηαίεο δεθαεηίεο αληηθείκελν έληνλνπ πξνβιεκαηηζκνχ. Αξθεηέο είλαη νη κειέηεο πνπ ζπζρέηηζαλ ηελ χπαξμε ΚΚΑΦ κε ηε κεηεγρεηξεηηθή λνζεξφηεηα θαη ζλεηφηεηα. Ζ δεκηνπξγία ηεο απαξαίηεηεο ππνδνκήο (εμνπιηζκνχ θαη ζηειέρσζεο) ζηηο Αίζνπζεο Αλάλεςεο γηα ηε ζπλερή παξαθνινχζεζε ησλ ρεηξνπξγηθψλ αζζελψλ απνηειεί ζήκεξα ζεκαληηθή ζπκβνιή ζηε κείσζε ησλ επηπινθψλ ηεο άκεζεο κεηεγρεηξεηηθήο πεξηφδνπ θαη έρεη απνηειέζεη αληηθείκελν ησλ Ξξνδηαγξαθψλ ηεο ASA (American Society of Anesthesiologists) (Ξηλ. 13-1). Ξιν Δλάσιζηερ πποδιαγπαθέρ Κεηαλαηζζεηηθήο Φξνληίδαο θαηά ηελ ASA. 1. Όινη νη αζζελείο κεηαθέξνληαη ζηελ ΚΚΑΦ ζπλνδεία αλαηζζεζηνιφγνπ, ν νπνίνο δίδεη πιεξνθνξίεο γηα ην ηζηνξηθφ, ηε δηεγρεηξεηηθή θαη παξνχζα θαηάζηαζε ηνπ αζζελνχο ζηε λνζειεχηξηα ηεο ΑΑ, ε νπνία θαη αλαιακβάλεη ππεχζπλα ηελ πεξαηηέξσ παξαθνινχζεζή ηνπ. 2. Ζ λνζειεχηξηα ηεο ΚΚΑΦ εθαξκφδεη ην monitoring κε ηηο εθάζηνηε θαηάιιειεο κεζφδνπο γηα ηελ παξαθνινχζεζε ησλ δσηηθψλ ιεηηνπξγηψλ, δειαδή ηνπ αεξηζκνχ, ηεο νμπγφλσζεο θαη ηεο θπθινθνξίαο ηνπ αζζελνχο. 3. Ππγθεθξηκέλα θαηαγξάθεη ηα δσηηθά ζεκεία, δηνχξεζε, ζεξκνθξαζία, θηλεηηθφηεηα θαη αηζζεηηθφηεηα ησλ άθξσλ ζε πεξίπησζε πεξηνρηθήο ακαηζζεζίαο, απψιεηεο απφ θαζεηήξεο, παξνρεηεχζεηο, θιπ θαζψο θαη ηελ νπνηαδήπνηε ρνξήγεζε θαξκάθσλ. 4. Γίλεηαη αμηνιφγεζε ηεο θιηληθήο θαηάζηαζεο ηνπ αζζελνχο κε βάζε θιίκαθα κεηαλαηζζεηηθήο αλάλεςεο θαη θαζνξίδεηαη ν ρξφλνο κεηαθνξάο ηνπ αζζελνχο ζην λνζειεπηηθφ ηκήκα κε πξνθαζνξηζκέλα θξηηήξηα ηνπ αλαηζζεζηνινγηθνχ ηκήκαηνο. 5. Ζ αλαινγία λνζειεπηηθνχ πξνζσπηθνχ πξνο αζζελείο θαζνξίδεηαη κε θξηηήξηα ην είδνο ηεο επέκβαζεο θαη ηε βαξχηεηα ηεο θαηάζηαζεο ηνπ αζζελνχο. 6. Ζ ππνδνκή ηεο θάζε ζέζεο AA πεξηιακβάλεη παξνρέο νμπγφλνπ, πεπηεζκέλνπ αέξα θαη θελνχ γηα ζπλερή αλαξξφθεζε, ζπζθεπή κέηξεζεο ΑΞ, ζθπγκηθφ νμχκεηξν, αξθεηέο ειεθηξηθέο ππνδνρέο. πάξρεη ηθαλνπνηεηηθφ θσηηζκφο θαη ρψξνο γηα άλεζε θηλήζεσλ θαη δπλαηφηεηα απνζήθεπζεο πγεηνλνκηθνχ πιηθνχ άκεζεο ρξήζεο. 7. Έλαο αλαηζζεζηνιφγνο πξέπεη λα είλαη δηαζέζηκνο φιεο ηηο ψξεο γηα επίβιεςε θαη νδεγίεο. 8. Ξξέπεη λα δηαηίζεηαη εηδηθφο απνκνλσκέλνο ρψξνο γηα αζζελείο πςεινχ θηλδχλνπ γηα κεηάδνζε ινηκψμεσλ θαζψο θαη απνθιεηζηηθή λνζειεχηξηα γηα ηε θξνληίδα ηνπο. 9. Πην ρψξν ηεο ΚΚΑΦ πξέπεη λα ππάξρνπλ ΖΘΓξάθνο 12 απαγσγψλ, ηξνρήιαην κε ηνλ εμνπιηζκφ θαη ηα θάξκαθα ηεο εμεηδηθεπκέλεο ππνζηήξημεο ηεο δσήο, απηληδσηήο, θνξεηή νβίδα Ν2 θαη ζπζθεπή, Ambu γηα ηε κεηαθνξά ηνπ αζζελνχο, δηάθνξα κεγέζε θαζεηήξσλ γηα πεξηθεξηθή θιεβνθέληεζε θαη θαζεηεξηαζκφ κεγάισλ αγγείσλ Νη πξνδηαγξαθέο γηα ηε ζσζηή ιεηηνπξγία ησλ Αηζνπζώλ Αλάλεςεο βαζίδνληαη ζηηο αθφινπζεο αξρέο. 372

3 13 ν Θεθάιαην Αίζνπζα Αλάλεςεο Οη ΚΚΑΦ πξέπεη λα είλαη θαηάιιεια εμνπιηζκέλεο θαη ζηειερσκέλεο ώζηε λα θαζίζηαηαη δπλαηή ε παξαθνινύζεζε θαη ππνζηήξημε ησλ δσηηθώλ ιεηηνπξγηώλ κε έκθαζε ζηελ έγθαηξε αλαγλώξηζε θαη αληηκεηώπηζε ηπρόλ κεηαλαηζζεηηθώλ θαη κεηεγρεηξεηηθώλ επηπινθώλ ζπκπξηιακβαλνκέλεο θαη ηεο θαξδηναλαπλεπζηηθήο αλαθνπήο. Οη ΚΚΑΦ πξέπεη λα ιεηηνπξγνύλ κε πξνθαζνξηζκέλα πξσηόθνιια θαη θξηηήξηα ηόζν γηα ηελ παξαθνινύζεζε θαη παξακνλή όζν θαη ην ρξόλν κεηαθνξάο ησλ αζζελώλ ζην ζάιακν λνζειείαο ηνπο, Έλαο γηαηξόο ηεο αλαηζζεζηνινγηθήο νκάδνο πξέπεη λα έρεη ηελ επίβιεςε γηα ηελ εθαξκνγή απηώλ ησλ θξηηεξίσλ θαη λα δίλεη ηελ εληνιή ηεο κεηαθνξάο ηνπ αζζελνύο. Σν ηαηξηθό θαη λνζειεπηηθό πξνζσπηθό ηεο ΚΚΑΦ πξέπεη λα είλαη εηδηθά εθπαηδεπκέλν ζηε κεηεγρεηξεηηθή παξαθνινύζεζε θαη ηθαλό λα δηεθπεξαηώλεη επείγνπζεο θαηαζηάζεηο αλαδσνγόλεζεο. Ο ππεύζπλνο αλαηζζεζηνιόγνο, κεηά ην ηέινο ηεο επέκβαζεο, παξαδίδεη ηνλ αζζελή ηνπ ζηε λνζειεύηξηα ηεο ΚΚΑΦ κε βάζε ην ζπγθεθξηκέλν πξσηόθνιιν ηνπ θάζε λνζνθνκείνπ ΞΝΓΝΣΖ ΑΠΘΔΛΝΠ ΠΡΖΛ ΑΚΑ Ν ινη νη αζζελήο κεηά απφ ρνξήγεζε αλαηζζεζίαο (γεληθήο, πεξηνρηθήο) ή θαηαζηνιήο πξέπεη λα κεηαθέξνληαη ζηελ ΑΚΑ κε κάζθα Ν 2 θαη ζε εηδηθφ θνξείν, φπνπ αθνινπζείηαη ε παξαθάησ δηαδηθαζία. Δλεκέξσζε λνζειεύηξηαο γηα ηνλ αζζελή Κε ηελ άθημε ηνπ αζζελνχο ζηελ ΑΚΑ ν αλαηζζεζηνιφγνο ελεκεξψλεη ιεπηνκεξψο ηε λνζειεχηξηα ηεο ΑΚΑ γηα ηε γεληθή θαηάζηαζε ηνπ αζζελνχο. Δηδηθφηεξα αλαθέξεη: ηελ ηαπηφηεηα ηνπ αζζελνχο ην ηαηξηθφ ηζηνξηθφ θαη ηελ πξνεγρεηξεηηθή γεληθή θαηάζηαζε ηνπ αζζελνχο ηπρφλ αιιεξγίεο ηνπ αζζελνχο ηελ ρνξεγεζείζα πξνεγρεηξεηηθή αγσγή θαη ηελ πξνλάξθσζε ηελ αλαηζζεηηθή ηερληθή ηε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε άιια θάξκαθα πνπ ηπρφλ ρξεζηκνπνηήζεθαλ (π.ρ. ηλφηξνπα, αληαγσληζηέο νπηνεηδψλ, βελδνδηαδεπηλσλ, δηνπξεηηθά, αληηαξξπζκηθά) ηελ απψιεηα αίκαηνο θαηά ηελ εγρείξεζε ηε δηεγρεηξεηηθή ρνξήγεζε πγξψλ θαη παξαγψγσλ αίκαηνο ηελ σξηαία απνβνιή νχξσλ ηπρφλ αλαηζζεηηθέο ή ρεηξνπξγηθέο επηπινθέο ην απαηηνχκελν κεηεγρεηξεηηθφ monitoring θαη εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο (π.ρ. αέξηα αίκαηνο, γεληθή αίκαηνο) ηελ αλάγθε γηα εηδηθά θάξκαθα ή πξάμεηο πνπ πξέπεη λα γίλνπλ. Αξρηθέο ελέξγεηεο λνζειεύηξηαο ΑΜΑ Κεηά ηελ ελεκέξσζή ηεο ε λνζειεχηξηα πνπ παξαιακβάλεη ηνλ αζζελή πξέπεη λα ειέγμεη ηα αθφινπζα θαη λα αλαιάβεη ηελ ππεπζπλφηεηα παξαθνινχζεζεο ηνπ αζζελνχο: Λα παξαθνινπζεί ζηελ αξρή θαη ζηε ζπλέρεηα αλά ηαθηά δηαζηήκαηα: ηα δσηηθά ζεκεία (αξηεξηαθή πίεζε, θαξδηαθή ζπρλφηεηα, αλαπλεπζηηθή ζπρλφηεηα) αλά 2-5 ιεπηά ζηελ αξρή θαη ζηε ζπλέρεηα ζε αξαηφηεξα δηαζηήκαηα ην ζθπγκηθφ νμχκεηξν θαη ην επίπεδν ζπλείδεζεο ηνπ αζζελνχο ζπλερψο ηε ζεξκνθξαζία, ηνπιάρηζηνλ κία θνξά. Λα ηνπνζεηήζεη ηνλ αζζελή κε κεησκέλν επίπεδν ζπλείδεζεο ή κε απμεκέλν θίλδπλν γηα εηζξόθεζε ζε ζέζε αλάλεςεο, δειαδή ζε αξηζηεξή πιάγηα ζέζε κε ηελ θεθαιή ζε ρακειόηεξν επίπεδν (Πρήκα 13-1) έηζη ψζηε λα δηεπθνιχλεηαη ε παξνρέηεπζε: ησλ εθθξίζεσλ απφ ην ζηνκαηνθάξπγγα θαη ηελ αλαπλεπζηηθή νδφ αίκαηνο απφ ην ρεηξνπξγηθφ πεδίν (π.ρ. ακπγδαιεθηνκή) 373

4 Διέλε Αζθεηνπνχινπ εκέηνπ απφ ην ζηφκα. Ζ ζέζε αλάλεςεο κεηψλεη ηνλ θίλδπλν εηζξφθεζεο, γηαηί ε ηξαρεία βξίζθεηαη ζε πςειφηεξν επίπεδν απφ ηε ζηνκαηηθή θνηιφηεηα. Ν αζζελήο πξέπεη λα παξακείλεη ζε πιαγία ζέζε γηα πεξίπνπ 30 min κεηά ηελ απνθαηάζηαζε ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο θαη επαλέξρεηαη ζε χπηηα ζέζε φηαλ είλαη ηθαλφο λα απνβάιιεη ηηο εθθξίζεηο κφλνο ηνπ ή λα αιιάμεη ζέζε. Ξξέπεη λα ελζαξξχλεηαη λα βήρεη θαη λα παίξλεη βαζηέο αλαπλνέο. Ν δηαζσιελσκέλνο αζζελήο πνπ δηαηξέρεη κηθξφηεξν θίλδπλν εηζξφθεζεο ηνπνζεηείηαη ζε χπηηα ζέζε. Να ρνξεγήζεη % εηζπλεόκελν νμπγόλν, ώζηε λα δηαηεξήζεη ην SpO 2 > 97 % θαη άζρεηα από ην είδνο θαη ηε δηάξθεηα ηεο επέκβαζεο. Λα ειέγμεη ην επίπεδν αηζζεηηθόηεηαο θαη θηλεηηθόηεηαο ησλ άθξσλ επί πεξηνρηθήο αλαηζζεζίαο, κε ηδηαίηεξε πξνζνρή γηα πηζαλή επέθηαζε ηνπ απνθιεηζκνχ. Λα θαζεηεξηάζεη ηελ θύζηε επί ξαρηαίαο ή επηζθιεξηδίνπ αλαηζζεζίαο πνπ έρεη δηαξθέζεη >4 ώξεο. Λα θαηαγξάςεη ηα δσηηθά ζεκεία καδί κε άιιεο ζεκαληηθέο πιεξνθνξίεο ζχκθσλα κε ηελ θιίκαθα Aldrete (Ξηλ. 13-2) ζε εηδηθφ δηάγξακκα πνπ ζπλνδεχεη ην θάθειν ηνπ αζζελνχο. Λα ειέγμεη ηελ έληαζε ηνπ κεηεγρεηξεηηθνύ πόλνπ κε ηελ θιίκαθα VAS θαη εθόζνλ είλαη >3 VAS λα ρνξεγήζεη ηελ πξνγξακκαηηζκέλε αλαιγεζία ζύκθσλα κε ηηο ηαηξηθέο νδεγίεο. Πσήμα Ρνπνζέηεζε ζε θέζη ανάνητηρ αζζελνχο κε πηψζε ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο κεηά απφ γεληθή αλαηζζεζία ΞΑΟΑΘΝΙΝΘΖΠΖ ΡΥΛ ΑΠΘΔΛΥΛ ΠΡΖΛ ΑΚΑ Δ θηφο απφ ην monitoring κε ζπζθεπέο ζεκαζία έρνπλ θαη ηα επεηζφδηα ππνμπγνλαηκίαο πνπ κπνξεί λα είλαη ζπρλά ζηελ άκεζε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν. Πχκθσλα κε ηελ πνιπθεληξηθή κειέηε ηνπ Moller ζε κεγάιν αξηζκφ ρεηξνπξγηθψλ αζζελψλ, ηα επεηζφδηα ππνμπγνλαηκίαο κεηψζεθαλ ζε αξηζκφ θαη βαξχηεηα κε ηε ζπλερή ρξήζε ηνπ ζθπγκηθνχ νμχκεηξνπ. Ζ Απζηξαιηαλή Κειέηε Ξαξαθνινχζεζεο Ππκβακάησλ θαηά ηελ αλαηζζεζία αλαθέξεη φηη ην 88 % ησλ αλαθεξζέλησλ αηπρεκάησλ αληρλεχζεθαλ έγθαηξα κε ηελ θιηληθή παξαθνινχζεζε θαη φηη ην ζθπγκηθφ νμχκεηξν ήηαλ ε ζπζθεπή πνπ πξψηε αλαθάιπςε αλαπλεπζηηθά αηπρήκαηα πξηλ εκθαληζζεί νξγαληθή βιάβε. Ζ ίδηα κειέηε θαηαιήγεη ζην ζπκπέξαζκα φηη ε χπαξμε ΚΚΑΦ ζηειερσκέλεο κε ηθαλνπνηεηηθφ αξηζκφ θαηάιιεια εθπαηδεπκέλνπ λνζειεπηηθνχ πξνζσπηθνχ θαη ε δπλαηφηεηα ζχλδεζεο θάζε αζζελνχο, ηνπιάρηζηνλ κέρξη ηελ επάλνδν ησλ πξνζηαηεπηηθψλ αληαλαθιαζηηθψλ, κε ζθπγκηθφ νμχκεηξν εγγπψληαη αζθαιή κεηεγρεηξεηηθή θξνληίδα. Ρν θιηληθφ monitoring κπνξεί λα ηαμηλνκεζεί κε βάζε ηελ αμηνιφγεζε: ηνπ αεξαγσγνύ ηεο αλαπλνήο ηεο νμπγόλσζεο ηεο θπθινθνξίαο 374

5 13 ν Θεθάιαην Αίζνπζα Αλάλεςεο ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο. Αμηνιόγεζε aεξαγσγνύ Ο αεξαγσγόο αμηνινγείηαη κε ηελ παξαθνινύζεζε ζεκείσλ απόθξαμεο, όπσο: ε πξνο ηα κέζα θίλεζε ηνπ ζσξαθηθνχ ηνηρψκαηνο θαη ηεο ζηεξληθήο εληνκήο θαηά ηελ εηζπλνή, ελψ ην θνηιηαθφ ηνίρσκα εθπηχζζεηαη θαλνληθά (παξάδνμε αλαπλνή) ε παξνπζία ζνξπβψδνπο αλαπλνήο. Όινη νη αζζελείο κε θάπνηνπ βαζκνύ απόθξαμε ηνπ αεξαγσγνύ πξέπεη λα ιακβάλνπλ ζπκπιεξσκαηηθό Ο2 Βαηόηεηα ηνπ αεξαγσγνύ Ζ απφθξαμε ησλ αλψηεξσλ αεξνθφξσλ νδψλ νθείιεηαη ζπλήζσο ζε απφθξαμε ηνπ νπίζζηνπ θάξπγγα απφ ηελ πηψζε ηεο γιψζζαο ζηνπο αζζελείο πνπ δελ έρνπλ θαιφ κπτθφ ηφλν. Πεκεία απφθξαμεο ησλ αλσηέξσλ αεξαγσγψλ είλαη: παξάδνμε αλαπλνή δηαηεηακέλνη ξψζσλεο εηζνιθή ηνπ ζθαγηηηδηθνχ βνζξίνπ θαη έιμε ηεο ηξαρείαο εηζνιθή ησλ κεζνπιεχξησλ δηαζηεκάησλ έληνλεο ζπζπάζεηο ηνπ δηαθξάγκαηνο θαη ησλ θνηιηαθψλ κπψλ. Ζ βαηφηεηα ηνπ αεξαγσγνχ εμαζθαιίδεηαη επθνιφηεξα κε ηελ ηνπνζέηεζε ηνπ αζζελνχο ζηελ αξηζηεξή πιάγηα ζέζε αλάλεςεο (Πρήκα 13-1), πνπ επηηξέπεη ζηε γιψζζα θαη ηε καιζαθή ππεξψα λα πέζνπλ πξνο ηα εκπξφο καθξηά απφ ην ζηνκαην-θαξπγγηθφ άλνηγκα. Ζ ζέζε απηή εκπνδίδεη επίζεο ηε ζπζζψξεπζε αίκαηνο ή εθθξίζεσλ ζηνλ ζηνκαην-θάξπγγα θαη ηελ πξφθιεζε εηζξφθεζεο ή ιαξπγγφζπαζκνπ. Πε αζζελείο απμεκέλνπ θηλδχλνπ γηα εηζξφθεζε, ε παξνρέηεπζε ησλ εθθξίζεσλ κπνξεί λα απμεζεί κε ηελ ηνπνζέηεζε ελφο καμηιαξηνχ θάησ απφ ην ζηήζνο ηνπ αζζελνχο, ζηε "ζέζε ακπγδαιεθηνκήο". Δθφζνλ ν αζζελήο κε κεησκέλν επίπεδν ζπλείδεζεο πξέπεη λα παξακείλεη ζε χπηηα ζέζε ηφηε είλαη ρξήζηκνο ν ζηνκαηνθαξπγγηθφο αεξαγσγφο. Κέρξηο φηνπ ν αζζελήο αλαλήςεη θαη κπνξεί λα ππνζηεξίμεη ηνλ αεξαγσγφ ηνπ ν αλαηζζεζηνιφγνο ζα πξέπεη λα είλαη πάληνηε δηαζέζηκνο γηα ηελ πεξίπησζε έληνλνπ ιαξπγγφζπαζκνπ πνπ απαηηεί επαλαδηαζσιήλσζε. Ζ εμαζθάιηζε ηεο βαηόηεηαο ηνπ αεξαγσγνύ απνηειεί ηελ πην ζεκαληηθή θξνληίδα ηεο άκεζεο κεηεγρεηξεηηθήο πεξηόδνπ. Νη πην απνηειεζκαηηθνί ηξόπνη απειεπζέξσζεο ηνπ αεξαγσγνύ, θαηά ζεηξά είλαη: Έθηαζε ηεο θεθαιήο κε ή ρσξίο αλύςσζε ηνπ πώγσλνο (Head tilt - chin lift). Ν ρεηξηζκφο απηφο εθηείλεη ηνπο κπο πνπ πξνζθχνληαη ζηε γιψζζα θαη έηζη ηελ επαλαθέξεη ζηε ζέζε ηεο, καθξηά απφ ην νπίζζην ηνίρσκα ηνπ θάξπγγα. Αλάζπαζε ηεο θάησ γλάζνπ (Jaw thrust) Δηζαγσγή ελόο ξηλνθαξπγγηθνύ ή ζηνκαηνθαξπγγηθνύ αεξαγσγνύ εθφζνλ δελ αλαηαρζεί ε απφθξαμε κε ηνπο πξνεγνχκελνπο ρεηξηζκνχο. Ν ξηλνθαξπγγηθφο αεξαγσγφο είλαη θαιχηεξα αλεθηφο απφ ηνλ αζζελή πνπ αλαλήπηεη απφ ηε γεληθή αλαηζζεζία θαη γη απηφ ρξεζηκνπνηείηαη πεξηζζφηεξν. Αληίζεηα, ε ηνπνζέηεζε ελφο ζηνκαηνθαξπγγηθνχ ζσιήλα ζην κηζνθνηκηζκέλν αζζελή κπνξεί λα πξνθαιέζεη έκεην ή/θαη ιαξπγγφζπαζκν. Γηαζσιήλσζε ηεο ηξαρείαο κε ηξαρεηνζσιήλα κε αεξνζάιακν εθφζνλ ζπλερίδεηαη ε απφθξαμε θαη παξά ηελ ηνπνζέηεζε αεξαγσγνχ. Δηζαγσγή κηαο βειόλαο κε θαζεηήξα (G 12-14) ζηελ ηξαρεία δηα κέζνπ ηεο θξηθνζπξνεηδνχο κεκβξάλεο (θξηθνζπξενεηδνηνκή) επί παξακνλήο ηεο απφθξαμεο θαη εθφζνλ ε δηαζσιήλσζε ηεο ηξαρείαο είλαη αδχλαηε, πξνθεηκέλνπ λα νμπγνλσζεί ν αζζελήο κέρξη φηνπ ιεθζνχλ πεξαηηέξσ κέηξα. 375

6 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Αμηνιόγεζε aλαπλνήο Ζ αλαπλνή αμηνινγείηαη κε ηελ παξαθνινχζεζε: ηεο έθπηπμεο ηνπ θνηιηαθνχ ηνηρψκαηνο ησλ θηλήζεσλ ηνπ ζσξαθηθνχ ηνηρψκαηνο ηεο ξνήο ηνπ αέξα κε ηελ ηνπνζέηεζε ηεο θιεηζηήο παιάκεο κπξνζηά ζην ζηφκα ή ηε κχηε ηνπ αζζελνχο ηεο ζπρλφηεηαο ησλ αλαπλνψλ. Ζ βξαδύπλνηα (aξηζκόο αλαπλνώλ < 8/min) ζπλήζσο νθείιεηαη ζε δηεγρεηξεηηθή ελδνθιέβηα ρνξήγεζε νπηνεηδψλ, νπφηε θαη ζπλνδεχεηαη απφ κχζε (θφξεο ζαλ θεθαιή ηεο θαξθίηζαο). Ππλήζσο παξέξρεηαη κε ηελ πάξνδν ηνπ ρξφλνπ θαζψο απνκαθξχλνληαη νη αλαηζζεηηθνί παξάγνληεο θαη ν αζζελήο μππλάεη. Δθφζνλ ν αζζελήο δελ μππλάεη κπνξεί λα ρνξεγεζεί Λαινμόλε, αληαγσληζηήο ησλ νπηνεηδψλ ζε δφζεηο ν,ν4 mg (αξαίσζε ηνπ 1 ml δηαιχκαηνο κε ν,4 mg ζε 10 ml NaCl), δφζε πνπ δελ ζα αλαζηξέςεη θαη ηελ αλαιγεηηθή δξάζε ησλ νπηνεηδψλ. Ζ ηαρύπλνηα (αξηζκόο αλαπλνώλ > 20/min) ζπλήζσο νθείιεηαη ζε: νξηζκέλα εηζπλεφκελα αλαηζζεηηθά ππνιεηπφκελε δξάζε κπνραιαξσηηθψλ, νπφηε ζπλνδεχεηαη θαη απφ εηζνιθή ηεο ζηεξληθήο εληνκήο νμέσζε ππνμπγνλαηκία ππννγθαηκία πφλν ζήςε άιια αλαπλεπζηηθά πξνβιήκαηα. Αμηνιόγεζε ηεο oμπγόλσζεο H νμπγφλσζε κπνξεί λα αμηνινγεζεί ζε νξηζκέλν βαζκφ θιηληθά κε ηελ εμέηαζε ηνπ ρξψκαηνο ηνπ αζζελνχο. Έλα κειαλφ ζθνχξν ρξψκα γχξσ απφ ηα ρείιε ή ηε γιψζζα ζέηεη ηελ ππφλνηα ππνμίαο. Ζ πηζηνπνίεζε απηή φκσο απαηηεί θσο εκέξαο ή θαιήο πνηφηεηαο ηερλεηφ θσηηζκφ θαη γη απηφ ζήκεξα έρεη ππνθαηαζηαζεί απφ ηελ πην αληηθεηκεληθή παξαθνινχζεζε ηνπ ζθπγκηθνχ νμπκέηξνπ. Αμηνιόγεζε ηεο θπθινθνξίαο H θπθινθνξία κπνξεί λα αμηνινγεζεί κε: ηελ ςειάθεζε ηνπ ζθπγκνχ, πνπ φηαλ είλαη λεκαηνεηδήο θαη ηαρχο ππνδειψλεη ππννγθαηκία ηελ επηζθφπεζε θαη ςειάθεζε ησλ άθξσλ, πνπ φηαλ είλαη σρξά ή κειαλά θαη ςπρξά θαλεξψλνπλ ππννγθαηκία ή ππνζεξκία κεηά απφ καθξέο επεκβάζεηο ηελ θαξδηαθή ζπρλφηεηα, πνπ πξέπεη λα είλαη 60-90/min ηελ αξεξηαθή πίεζε, πνπ φκσο δελ είλαη αμηφπηζηε ζηα αξρηθά ζηάδηα ηεο ππνγθαηκίαο ηε δηνχξεζε Ρν επίπεδν ζπλείδεζεο Ζ βξαδπθαξδία (ζπρλόηεηα ζθύμεσλ < 50/min) ζπλήζσο νθείιεηαη ζε βαζηά αλαηζζεζία ή εξεζηζκφ ηνπ παξαζπκπαζεηηθνχ θαη απαηηεί αληηκεηψπηζε κε κg Αηξνπίλεο εθφζνλ ε θαξδηαθή ζπρλφηεηα είλαη 40 50/min ή ζπλνδεχεηαη απφ ππφηαζε. Ζ ηαρπθαξδία (αξηζκόο ζθύμεσλ > 100/min) ζπλήζσο νθείιεηαη ζε αλεπαξθή αλαιγεζία ή ππννγθαηκία θαη ζπάληα ζε θνιπηθή καξκαξπγή ή ππεξθνηιηαθή ηαρπθαξδία. Ζ αξρηθή αληηκεηψπηζε είλαη αηηηνινγηθή κε ρνξήγεζε Κνξθίλεο ή ηαρεία ρνξήγεζε 250 ml θξπζηαιινεηδψλ πγξψλ. Ξξννδεπηηθά αλαπηπζζφκελε ηαρπθαξδία είλαη αξρηθφ ζεκείν κε αλαγλσξηζκέλεο απψιεηαο αίκαηνο, νπφηε ε ρεηξνπξγηθή ηνκή ζα πξέπεη λα ειέγρεηαη ζπρλά γηα αηκνξξαγία ή ζρεκαηηζκφ αηκαηψκαηνο θαζψο θαη νη παξνρεηεχζεηο. 376

7 13 ν Θεθάιαην Αίζνπζα Αλάλεςεο Γηνύξεζε Δπί απνπζίαο λεθξηθήο βιάβεο ε σξηαία θαηακέηξεζε ηεο δηνχξεζεο απνηειεί έλαλ αξθεηά αθξηβή δείθηε: ηεο επάξθεηαο ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ, ηεο αηκνδπλακηθήο ζηαζεξφηεηαο ηνπ αζζελνχο, ηεο παξνπζίαο αηκνζθαηξηλνπξίαο, πνπ είλαη έλα απφ ηα αξρηθά ζπκπηψκαηα ηεο αηκνιπηηθήο αληίδξαζεο ζε κεηάγγηζε αίκαηνο. Όηαλ ε δηνύξεζε ειαηηώλεηαη θάησ από 0.5 ml/kg/h, ππάξρεη δειαδή νιηγνπξία, θαη ζπλππάξρνπλ αύμεζε ησλ ζθύμεσλ θαη κείσζε ηεο θεληξηθήο θιεβηθήο πίεζεο κπνξνύλ λα βγνπλ ζπκπεξάζκαηα γηα ην βαζκό πνπ ε νμεία λεθξηθή αλεπάξθεηα θαη ν ελδναγγεηαθόο όγθνο αιιειεμαξηώληαη. Αμηνιόγεζε ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο θαη ηνπ ΚΝ Ρν επίπεδν ζπλείδεζεο πξέπεη λα αμηνινγείηαη κε ηελ παξαθνινχζεζε ησλ αθφινπζσλ παξακέηξσλ αλάινγα κε ην είδνο ηεο αλαηζζεζίαο. Κεηά από γεληθή αλαηζζεζία, αμηνιόγεζε: ηεο επαλφδνπ αληαλαθιαζηηθψλ, φπσο ηνπ βιεθαξηδηθνχ, ησλ πξνζηαηεπηηθψλ αληαλαθιαζηηθψλ ηνπ θάξπγγα θαη ηνπ ιάξπγγα θαζψο θαη ηεο θαηάπνζεο ηεο ηθαλφηεηαο εθηέιεζεο εληνιψλ ηεο έλαξμεο νκηιίαο Κεηά από πεξηνρηθή αλαηζζεζία, αμηνιόγεζε: ηνπ χςνπο ηνπ αηζζεηηθνχ θαη θηλεηηθνχ απνθιεηζκνχ κε ηελ αμηνιφγεζε ηεο αηζζεηηθφηεηαο (κε λπγκφ βειφλεο) θαη ηεο θηλεηηθφηεηαο ησλ άθξσλ, κέρξηο φηνπ αξρίζεη λα ππνρσξεί. Δμνπιηζκόο Monitoring Ρα πην ρξήζηκα monitors ζηελ ΚΚΑΦ είλαη: ην ζθπγκηθφ νμχκεηξν ην ζθπγκνκαλφκεηξν ΘΟΗΡΖΟΗΑ ΔΜΝΓΝ ΑΠΘΔΛΥΛ ΑΞΝ ΡΖΛ ΑΚΑ Θ άζε αλαηζζεζηνινγηθφ ηκήκα πξέπεη λα εθαξκφδεη πξνθαζνξηζκέλα θξηηήξηα γηα ηελ έμνδν ησλ αζζελψλ απφ ηελ ΑΚΑ. Ρα θξηηήξηα απηά δηαθέξνπλ εάλ ν αζζελήο πξφθεηηαη λα κεηαθεξζεί ζην λνζειεπηηθφ ηκήκα ή ζε κνλάδα απμεκέλεο θξνληίδαο (ΚΑΦ ή ΚΔΘ) ή ζην ζπίηη ηνπ εθφζνλ πξφθεηηαη γηα ρεηξνπξγείν κίαο εκέξαο Έμνδνο Αζζελώλ από ηελ ΑΜΑ γηα ην Ννζειεπηηθό Σκήκα Ρα θξηηήξηα γηα ηε κεηαθνξά ηνπ αζζελνχο απφ ηε Κνλάδα Κεηα-Αλαηζζεηηθήο Φξνληίδαο δελ είλαη ηππνπνηεκέλα, ζπλήζσο φκσο αθνξνχλ: ηελ επαλαθνξά ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο κε πιήξε πξνζαλαηνιηζκό ηελ παξνπζία ζηαζεξώλ δσηηθώλ ζεκείσλ γηα ηνπιάρηζηνλ 30 ιεπηά ηε δηαηήξεζε ειεύζεξνπ αεξαγσγνύ κε παξόληα πξνζηαηεπηηθά αληαλαθιαζηηθά ηνπ ιάξπγγα θαη ηνπ θάξπγγα ηθαλνπνηεηηθή θαξδηαγγεηαθή, πλεπκνληθή θαη λεθξηθή ιεηηνπξγία ηελ έιιεηςε επηπινθώλ από ηελ εγρείξεζε (π.ρ. κηα ζπλερηδόκελε αηκνξξαγία) ηελ ηθαλόηεηα γηα αλαδήηεζε βνήζεηαο αλ ρξεηαζηεί Ζ επηηπρήο έθβαζε ησλ αζζελψλ ζηε ΚΚΑΦ βαζίδεηαη, αθελφο ζηελ έγθαηξε αλαγλψξηζε, ζπλερή αμηνιφγεζε, θαη απνηειεζκαηηθή αληηκεηψπηζή ησλ δηαθφξσλ πξνβιεκάησλ, θαη αθεηέξνπ ζηελ αλίρλεπζε ησλ δηεγρεηξεηηθψλ παξαγφλησλ πνπ κπνξεί λα επζχλνληαη γηα ηελ εκθάληζή ηνπο. Γηα ηνπο ζθνπνχο απηνχο είλαη απαξαίηεηε ε αμηνιφγεζε ησλ αζζελψλ κε θάπνηα θιίκαθα βαζκνιφγεζεο ηεο αλάλεςεο, φπσο απηή πνπ πξνηάζεθε ην 1970 απφ 377

8 Διέλε Αζθεηνπνχινπ ηνλ Aldrete θαη ην 1982 ηξνπνπνηήζεθε απφ ηνλ Cullen γηα λα ρξεζηκνπνηεζεί ζηε Κνλάδα Κεηα-Αλαηζζεηηθήο Φξνληίδαο ηνπ Γεληθνχ Λνζνθνκείνπ ηεο Καζαρνπζέηεο (Ξηλ. 13-2). Ζ θιίκαθα απηή βαζίδεηαη ζηελ επηκέξνπο βαζκνιφγεζε: ηνπ αεξαγσγνχ ηεο αλαπλνήο ηεο ζπλείδεζεο ηεο θαξδηαθήο ζπρλφηεηαο (ΘΠ) ησλ ραξαθηεξηζηηθψλ ηνπ δέξκαηνο ηεο θηλεηηθφηεηαο ησλ άθξσλ. Ξιν Θλίμακα Aldrete (ηξνπνπνηεκέλε θαηά Cullen) γηα ηε Βαζκνιφγεζε ηεο Κεηαλαηζζεηηθήο Αλάλεςεο (ΒΚΑ). Αξιολόγηζη Βαθμόρ ειεχζεξνο αεξαγσγφο 2 Αεπαγυγόρ ηερλεηφο αεξαγσγφο 1 ελδνηξαρεηαθφο ζσιήλαο 0 αθξφαζε θαη αλαπλεφκελνο φγθνο ηθαλνπνηεηηθφο 2 Αναπνοή δχζπλνηα ή κεησκέλνο αλαπλεφκελνο φγθνο 1 απνπζία απηφκαηεο αλαπλνήο 0 αζζελήο μχπληνο κε πξνζαλαηνιηζκφ 2 Πςνείδηζη αζζελήο δηεγεξηηθφο ρσξίο πξνζαλαηνιηζκφ 1 αζζελήο δελ αληηδξά ζε εξσηήζεηο/εξεζίζκαηα 0 φπσο ν πξναλαηζζεηηθφο 2 Θαπδιακόρ λένο παζνινγηθφο ρσξίο ζεξαπεία 1 Οςθμόρ λένο παζνινγηθφο κε ζεξαπεία 0 ± 20mmHg πξναλαηζζεηηθνχ επηπέδνπ 2 ΠΑΞ ± 40mmHg πξναλαηζζεηηθνχ επηπέδνπ 1 ± > 40mmHg πξναλαηζζεηηθνχ επηπέδνπ. 0 ξνδαιφ, μεξφ 2 Γέπμα σρξφ, ζθνχξν, πγξφ 1 θπαλσηηθφ 0 θηλήζεηο ησλ 4 άθξσλ. 2 Θινηηική Γπαζηηπιόηηηα θηλήζεηο κε απνθιεηζκέλσλ άθξσλ 1 θακία θίλεζε άθξσλ 0 ΚΔΓΗΠΡΖ ΒΑΘΚΝΙΝΓΗΑ 14 Ζ θιίκαθα απηή δίλεη ζπγθεθξηκέλεο πιεξνθνξίεο γηα ηε θπζηθή θαηάζηαζε ηνπ αζζελνχο ηφζν θαηά ηελ άθημε, φζν θαη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο παξακνλήο ηνπ ζηελ ΑΑ. Ξξηλ θχγεη ν αζζελήο απφ ηελ ΚΚΑΦ εμεηάδεηαη απφ αλαηζζεζηνιφγν πνπ ζπκπιεξψλεη ζην εηδηθφ δηάγξακκα ζεκαληηθά γεγνλφηα ζρεηηθά κε ηελ πεξίνδν αλάλεςεο. Θαηά ηελ επηζηξνθή ηνπ αζζελνχο ζην ζάιακφ ηνπ γίλεηαη πιήξεο πεξηγξαθή ηεο δηεγρεηξεηηθήο θαη άκεζεο κεηεγρεηξεηηθήο πνξείαο ηνπ απφ ηε λνζειεχηξηα ηεο αλάλεςεο ζηε λνζειεχηξηα ηνπ ηκήκαηνο ΑΛΑΛΖΤΖ & ΑΦΞΛΗΠΖ ΑΞΝ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑ ΞΑΟΑΓΝΛΡΔΠ ΞΝ ΔΞΖΟΔΑΕΝΛ ΡΖΛ ΑΛΑΛΖΤΖ ΑΞΝ ΡΖΛ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑ Ν η παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ ηελ αλάλεςε απφ ηελ αλαηζζεζία είλαη: Πξνεγρεηξεηηθή ηαμηλόκεζε ησλ αζζελώλ θαηά ASA Ζ πξνεγρεηξεηηθή θαηάζηαζε ησλ αζζελψλ θαηά ASA είλαη θαζνξηζηηθφο παξάγνληαο γηα ηελ θαιή έθβαζε ησλ αζζελψλ ζηελ ΑΑ. Νη αζζελείο ASA III θαη IV εκθαλίδνπλ 378

9 13 ν Θεθάιαην Αίζνπζα Αλάλεςεο κεγαιχηεξν αξηζκφ πξνβιεκάησλ θαη ρξεηάδνληαη ζπλερή θαη εληαηηθή παξαθνινχζεζε θαζψο θαη κεγαιχηεξν ρξφλν παξακνλήο ζηελ ΑΑ. Γηάξθεηα αλαηζζεζίαο Ζ δηάξθεηα ηεο αλαηζζεζίαο > 3 ψξεο επηβαξχλεη ηνπο αζζελείο θαη πξνδηαζέηεη ζηελ εκθάληζε πξνβιεκάησλ ζηελ ΑΑ. Απηφ ζρεηίδεηαη πξνθαλψο κε ηε κεγαιχηεξε βαξχηεηα ηεο ρεηξνπξγηθήο επέκβαζεο θαη ηεο πξνεγρεηξεηηθήο θαηάζηαζεο ηνπ αζζελνχο, ηε κεγάιε απψιεηα πγξψλ θαη αίκαηνο δηεγρεηξεηηθά θαη ηελ αληηθαηάζηαζή ηνπο κε εμίζνπ κεγάιν φγθν θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ ρεηξνπξγείνπ ή θαη αξγφηεξα. Βαξύηεηα θαη είδνο ρεηξνπξγηθήο επέκβαζεο, φπσο: κεγάιεο ελδνθνηιηαθέο επεκβάζεηο επεκβάζεηο ζην ζψξαθα επεκβάζεηο ζηα αγγεία λεπξνρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο Ηιηθία ηνπ αζζελνύο: λενγλά ππεξήιηθεο Σερληθή Αλαηζζεζίαο: γεληθή πεξηνρηθή ζπλδπαζκέλε γεληθή θαη πεξηνρηθή αλαηζζεζία θαηαζηνιή. Φαξκαθνθηλεηηθά ραξαθηεξηζηηθά εηζπλεόκελσλ αλαηζζεηηθώλ Ζ ηαρχηεηα αθχπληζεο έρεη αληηζηξφθσο αλάινγε ζρέζε κε ηα παξαθάησ: θπςειηδηθφ ππναεξηζκφ ζπληειεζηή δηαιπηφηεηαο αίκαηνο/αεξίνπ ηνπ πηεηηθνχ αλαηζζεηηθνχ, π.ρ. ε αλάλεςε είλαη ηαρχηεξε κεηά απφ αλαηζζεζία κε Πεβνθινπξάλην (ζπληειεζηήο 0,65) ζε ζχγθξηζε κε Αινζάλην (ζπληειεζηήο 2,4) ζπλνιηθή πξφζιεςε ηνπ πηεηηθνχ απφ ηνπο ηζηνχο, πνπ εμαξηάηαη απφ ηε ιηπνδηαιπηφηεηά ηνπ, ηε κέζε εηζπλεφκελε ζπγθέληξσζε θαη ηε δηάξθεηα αλαηζζεζίαο. Φαξκαθνθηλεηηθά ραξαθηεξηζηηθά ελδνθιέβησλ αλαηζζεηηθώλ Ζ ηαρχηεηα αθχπληζεο εμαξηάηαη απφ: ην ρξφλν εκίζεηαο δσήο απνκάθξπλζεο ηνπ ελδνθιέβηνπ αλαηζζεηηθνχ πνπ εμαξηάηαη απφ ηνλ φγθν θαηαλνκήο ηνπ ζηνλ νξγαληζκφ θαη ην ξπζκφ απνκάθξπλζεο απφ ηνλ νξγαληζκφ κε ην κεηαβνιηζκφ θαη ηελ απέθθξηζε. Δίλαη παξαηεηακέλνο ζε ειηθησκέλνπο, λεθξνπαζείο θαη επαηνπαζείο ηε ζπλνιηθά ρνξεγεζείζα δφζε Ζ ηασύηηηα ηηρ Ανάνητηρ επηβξαδχλεηαη απφ: ηελ πξνλάξθσζε κε θάξκαθα πνπ παξαηείλνπλ ηελ αλαηζζεζία, βελδνδηαδεπίλεο ηελ πξνεγνύκελε ιήςε αιθνόιεο θαη εξεκηζηηθώλ ηελ πξνεγρεηξεηηθή έιιεηςε ύπλνπ. φπσο νη Γηα ηελ αδπλακία ή ηελ θαζπζηέξεζε αθχπληζεο κεηά απφ γεληθή αλαηζζεζία βιέπε Θεθάιαην ΘΔΛΡΟΗΘΝ ΑΛΡΗΣΝΙΗΛΔΟΓΗΘΝ ΠΛΓΟΝΚΝ Ρ ν κενηπικό ανηισολινεπγικό ζύνδπομο (ΘΑΠ) είλαη κία θαηάζηαζε ηνπ δελ αλαγλσξίδεηαη ζπρλά κεηά ηελ αλαηζζεζία θαη νθείιεηαη ζε δηαηαξαρή ηεο ηζνξξνπίαο ησλ επξέσο δηαδεδνκέλσλ ρνιηλεξγηθψλ νδψλ ηνπ ΘΛΠ. Ζ ρνξήγεζε αληηρνιηλεξγηθψλ θαξκάθσλ ζηελ πξνλάξθσζε έρεη ελνρνπνηεζεί σο ε αηηία ηνπ ΘΑΠ ζε κεξηθνχο αζζελείο. 379

10 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Ζ δηάγλσζε αθνινπζεί κηα δηαδηθαζία απνθιεηζκνχ άιισλ ζεξαπεχζηκσλ αηηίσλ παξαηεηακέλεο αλάλεςεο απφ ηελ αλαηζζεζία φπσο ε ππεξδνζνινγία νπηνεηδψλ ή εηζπλεφκελσλ αλαηζζεηηθψλ θαη ν παξαηεηακέλνο λεπξνκπτθφο απνθιεηζκφο θαη επηβεβαηψλεηαη απφ ηελ ηαρεία αλάλεςε κεηά απφ ρνξήγεζε Φπζνζηηγκίλεο, ελφο αλαζηνιέα ηεο ρνιηλεζηεξάζεο. Κιηληθή εκεηνινγία Ζ θιηληθή ζεκεηνινγία ηνπ ΘΑΠ πεξηιακβάλεη: αιιαγέο ηνπ επηπέδνπ αθύπληζεο (arousal) θαη αληίδξαζεο ζε εμσηεξηθά εξεζίζκαηα παξαιήξεκα (delirium), δηέγεξζε, παξαηζζήζεηο, ζύγρπζε, απνπξνζαλαηνιηζκόο, ππλειία, θώκα, ζπαζκνί. Αηηηνινγία: Πηελ θιηληθή πξάμε ην ΘΑΠ πξνθαιείηαη απφ ηε ρξήζε θαξκάθσλ κε αληηρνιηλεξγηθέο ηδηφηεηεο πνπ δηαπεξλνχλ ηνλ αίκαην-εγθεθαιηθφ θξαγκφ φπσο: Αηποπίνη και Πκοπολαμίνη θαηά θχξην ιφγν. Κέρξη θαη 9.4% ησλ αζζελψλ πνπ ιακβάλνπλ πξνλάξθσζε κε απηά ηα αληηρνιηλεξγηθά έρεη αλαθεξζεί φηη εκθαλίδνπλ ΘΑΠ. Αλαηζζεηηθνί παξάγνληεο, φπσο ηα πηεηηθά αλαηζζεηηθά, πνπ επεκβαίλνπλ ζε θάπνην βαζκφ ζηελ θεληξηθή ρνιηλεξγηθή κεηαβίβαζε. Αληητζηακηληθά, ηξηθπθιηθά αληηθαηαζιηπηηθά, βελδνδηαδεπίλεο, αληηςπρσηηθά, αληηπαξθηλζνληθά θαη πεξηζζφηεξα απφ 500 άιια θάξκαθα. Ζ ειηθία δελ θαίλεηαη λα παίδεη ξφιν, παξά ην γεγνλφο φηη παιαηφηεξα ην ΘΑΠ ζεσξείην πξφβιεκα απνθιεηζηηθά ησλ ππεξειίθσλ. Πξόιεςε: Απνθπγή πξνλάξθσζεο κε αληηρνιηλεξγηθά θάξκαθα ηδηαίηεξα ζηνπο ειηθησκέλνπο θαη ζε αζζελείο πνπ ήδε ιακβάλνπλ θάξκαθα κε αληηρνιηλεξγηθέο ηδηφηεηεο. Υξήζε ηνπ Βξσκηνύρνπ Γιπθνππξόληνπ αληί ηεο Αηξνπίλεο ή Πθνπνιακίλεο θαηά ηελ αλαζηξνθή ηνπ λεπξνκπηθνχ απνθιεηζκνχ. Αληηκεηώπηζε Ζ ρνξήγεζε Φπζνζηηγκίλεο απνηειεί ηε ζεξαπεία εθινγήο γηα ην θεληξηθό αληηρνιηλεξγηθό ζύλδξνκν. Ζ Φπζνζηηγκίλε είλαη αιθαινεηδέο κε ηξηηνγελή ακηληθή νκάδα (ζε αληίζεζε κε ηε Λενζηηγκίλε θαη ηηο άιιεο αληηρνιηλεζηεξάζεο πνπ πεξηέρνπλ ηεηαξηνγελή ακηληθή νκάδα) θαη γη απηφ δηέξρεηαη ηνλ αηκαην-εγθεθαιηθφ θξαγκφ θαη κεηψλεη ηε δξαζηεξηφηεηα ηεο ελδνγελνχο ρνιηλεζηεξάζεο. Ζ Φπζνζηηγκίλε δξα θεληξηθά θαη απμάλεη ηε ζπγθέληξσζε ηεο Αθεηπινρνιίλεο ζηνλ εγθέθαιν ρσξίο λα έρεη άιιεο επηδξάζεηο.. Φαξκαθνινγηθέο επηδξάζεηο Ζ Φπζνζηηγκίλε πξνθαιεί: πεξηνξηζκέλε πεξηθεξηθή δξάζε ζηε λεπξνκπτθή ζχλαςε έλα επξχ θάζκα παξαζπκπαζνκηκεηηθψλ επηδξάζεσλ κηθξήο φκσο ζεκαζίαο, φπσο λαπηία, έκεην, ζηειφξξνηα, εθίδξσζε, θνηιηαθά θσιηθνεηδή άιγε θαη βξνγρφζπαζκν, γη απηφ θαη ρξεηάδεηαη πξνζνρή ζε αζζκαηηθνχο αζζελείο, θεληξηθή δηέγεξζε κε βξαδπθαξδία, ππέξηαζε θαη ζπαζκνχο, γη απηφ θαη ρξεηάδεηαη πξνζνρή ζε αζζελείο κε επηιεςία θαη λφζν ηνπ Ξάξθηλζνλ, κείσζε ηνπ ρξφλνπ αθχπληζεο κεηά απφ Θεηακίλε, ρσξίο λα επεξεάδεη ηε ζπρλφηεηα ησλ παξελεξγεηψλ ηεο Θεηακίλεο. Φαξκαθνθηλεηηθή Φπζνζηηγκίλεο Ζ Φπζνζηηγκίλε έρεη ηηο αθφινπζεο ηδηφηεηεο: ρξφλν έλαξμεο δξάζεο: 3 8 min ρξφλνο εκίζεηαο δσήο: min 380

11 13 ν Θεθάιαην Αίζνπζα Αλάλεςεο δηάξθεηα δξάζεο: κέρξη 120 min. Γνζνινγία Φπζνζηηγκίλεο Ζ Φπζνζηηγκίλε παξαζθεπάδεηαη ζαλ θαζαξφ δηάιπκα πνπ κπνξεί λα δηαηεξεζεί κέρξη δχν ρξφληα εθηφο ςπγείνπ. Ζ δφζε ρνξήγεζεο είλαη 0,01-0,03 mg/kg ζε αξγή ΔΦ έγρπζε εληφο κεξηθψλ ιεπηψλ θαη ππφ ΖΘΓξαθηθή παξαθνινχζεζε ΓΔΛΗΘΑ ΞΟΝΒΙΖΚΑΡΑ ΑΠΘΔΛΥΛ ΠΡΖΛ ΑΚΑ Έ λα επξχ θάζκα πηζαλψλ θηλδχλσλ θαη επηπινθψλ έρεη πεξηγξαθεί γηα ηνπο αζζελείο πνπ αλαλήπηνπλ απφ ηηο επηδξάζεηο ηεο αλαηζζεζίαο. Ν Cooper αλαθέξεη φηη ην έλα ηξίην ησλ πξνβιεκάησλ πνπ ζρεηίδνληαη κε ηελ αλαηζζεζία αλαπηχζζνληαη ζηελ Αίζνπζα Αλάλεςεο, ελψ έλα κέξνο απφ ηα ππφινηπα δχν ηξίηα μεθηλνχλ απφ ηελ αίζνπζα ηνπ ρεηξνπξγείνπ θαη ζπλερίδνληαη ζηελ ΑΑ. Ξαξά ηε ζεκαληηθή βειηίσζε ησλ κεηαλαηζζεηηθψλ θξνληίδσλ, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ηεο κεγαιχηεξεο εγξήγνξζεο ησλ αλαηζζεζηνιφγσλ, ηεο έκπεηξεο λνζειεπηηθήο θξνληίδαο, ηεο εμέιημεο ζην monitoring θαη ηεο εθαξκνγήο ησλ ησλ ζρεηηθψλ πξνδηαγξαθψλ, νη θίλδπλνη γηα ηνπο αζζελείο δελ έρνπλ εθιείςεη. Ζ ΚΚΑΦ εμαθνινπζεί λα παξακέλεη κηα πεξηνρή κε ζρεηηθά πςειφ πνζνζηφ επηπινθψλ θαη δπλεηηθά επηβιαβψλ ζπκβακάησλ. Νη κειέηεο πνπ αθνξνχλ ζηνλ έιεγρν ησλ δηεγρεηξεηηθψλ παξαγφλησλ πνπ επεξεάδνπλ ηε κεηαλαηζζεηηθή αλάλεςε είλαη πνιχ ιίγεο. Κηα ζρεηηθά πξφζθαηε κειέηε έδεημε φηη έλαο ζηνπο πέληε αζζελείο (ζπρλφηεηα 23.7 %) εκθάληζε θάπνηα επηπινθή ζηελ ΑΑ. Κεηαμχ ησλ ζεκαληηθψλ επηπινθψλ πνπ αλαθέξνληαη ζπκπεξηιακβάλεηαη ε αδπλακία ππνζηήξημεο ηνπ αλψηεξνπ αεξαγσγνχ ζε πνζνζηφ 6.9 % ησλ αζζελψλ. Νη δηαηαξαρέο πνπ πξέπεη λα δηαγλσζηνχλ θαη λα αληηκεησπηζηνχλ ζηελ Κνλάδα Κεηα- Αλαηζζεηηθήο Φξνληίδαο πνπ νθείινληαη ζηελ άκεζε επίδξαζε ηεο αλαηζζεζίαο θαη ηεο εγρείξεζεο, είλαη: δηαηαξαρέο από ην αλαπλεπζηηθό: βαηφηεηα αεξαγσγνχ ζπρλφηεηα αλαπλνψλ βάζνο αλαπλνψλ (ππναεξηζκφο) δηαηαξαρέο από ην θπθινθνξηθό θαη αζηάζεηα ηνπ απηόλνκνπ λεπξηθνύ ζπζηήκαηνο (ΑΛ) γεληθά πξνβιήκαηα: πφλνο ππνζεξκία δηαηαξαρέο από ην γαζηξεληεξηθό ζύζηεκα: λαπηία, έκεηνο λεπξνινγηθέο δηαηαξαρέο θαη δηαηαξαρέο από ην ΘΛ: αλεζπρία, δηέγεξζε, παξαιήξεκα ή λνεηηθέο δηαηαξαρέο: ξίγνο λεθξηθή δπζιεηηνπξγία δηαηαξαρέο πεθηηθόηεηαο ΞΟΝΒΙΖΚΑΡΑ ΑΞΝ ΡΝ ΑΛΑΞΛΔΠΡΗΘΝ ΠΡΖΛ ΑΚΑ Ρ α πην ζπλήζε πξνβιήκαηα απφ ην αλαπλεπζηηθφ θαηά ηελ άκεζε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν είλαη: απόθξαμε ηνπ αλώηεξνπ αεξαγσγνύ (βιέπε ) άκεζε κεηεγρεηξεηηθή ππνμπγνλαηκία θπςειηδηθόο ππναεξηζκόο ιαξπγγόζπαζκνο θαη νίδεκα ηνπ ιάξπγγα. 381

12 Διέλε Αζθεηνπνχινπ ΆΚΔΠΖ ΚΔΡΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΞΝΜΓΝΛΑΗΚΗΑ Ζ άκεζε κεηεγρεηξεηηθή ππνμπγνλαηκία νξίδεηαη σο ε ειαηησκέλε νμπγόλσζε κεηά ηε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε θαη ηελ αλαηζζεζία, όηαλ ε κεξηθή ηάζε ηνπ νμπγόλνπ (PaO 2) είλαη < 60 mmhg ή ν θνξεζκόο ηνπ αξηεξηαθνύ αίκαηνο ζε νμπγόλν (SpO 2) είλαη < 90 %. Ζ ππνμπγνλαηκία είλαη ζνβαξή επηπινθή, θαζψο κε ηέηνηα επίπεδα νμπγφλσζεο κπνξεί εχθνια λα πξνθχςεη ηζηηθή ππνμία. Ζ ειάηησζε ηνπ PaO 2 απφ ηελ πξνεγρεηξεηηθή ηηκή θαηά πεξίπνπ: 20 mmhg είλαη ζπρλή κεηά απφ επεκβάζεηο ζην ζψξαθα ή ηελ άλσ θνηιία 10 mmhg παξαηεξείηαη κεηά απφ επεκβάζεηο ζηελ θάησ θνηιία 6 mmhg κεηά απφ εγρεηξήζεηο ζηελ πεξηθέξεηα. Δίδε ππνμπγνλαηκίαο Τπνμηθή ρακειφ PaO 2 ιφγσ αλεπαξθνχο θπςειηδηθνχ αεξηζκνχ ή ρακεινχ F IO 2. Aλαηκηθή ρακειή κεηαθνξά O 2 ιφγσ ρακειήο Hb (< 10 g/dl) ή παζνινγηθήο Ζb (π.ρ. κεζαηκνζθαηξίλε, θαξβνμπαηκνζθαηξίλε) Ιόγσ απμεκέλσλ αλαγθώλ ζε Ο2 ππεξππξεμία ξίγνο ζπαζκνί ζήςε Θπθινθνξηθή ρακειή θαξδηαθή παξνρή (π.ρ. ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα, έκθξαγκα /ηζραηκία κπνθαξδίνπ, ηαρπ-, βξαδπ-αξξπζκία, αθπδάησζε) απφθξαμε ηεο πεξηθεξηθήο θπθινθνξίαο. Ηζηνηνμηθή: νη ηζηνί είλαη αλίθαλνη λα ρξεζηκνπνηήζνπλ ην παξερφκελν O 2 (δειεηεξίαζε κε θπαληνχρα). Αηηίεο άκεζεο κεηεγρεηξεηηθήο ππνμπγνλαηκίαο Νη αζζελείο κπνξεί λα εκθαλίζνπλ ππνμπγνλαηκία ζε δηάθνξα ζηάδηα ηεο κεηεγρεηξεηηθήο πεξηφδνπ (βιέπε Θεθαιαία θαη ). Πηελ άκεζε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν ε ππνμπγνλαηκία κπνξεί λα νθείιεηαη ζηηο αθφινπζεο αηηίεο: (Ξηλ. 13-3). Άπλνηα θεληξηθήο ή απνθξαθηηθήο αηηηνινγίαο Ππλήζσο εκθαλίδεηαη ζε αζζελείο φπνπ πξνππήξρε (π.ρ. παρχζαξθνη, ζχλδνκν χπλνπάπλνηαο) θαη επηδεηλψλεηαη κεηεγρεηξεηηθά ιφγσ ηεο δξάζεο θαη άισλ παξαγφλησλ θαζψο επίζεο κπνξεί λα εκθαληζηεί κεηά απφ επακβάζεηο ζηνλ αλψηεξν αεξαγσγφ, ζηελ θεθαιή ή ηνλ ηξάρειν Θπςειηδηθόο ππναεξηζκόο Ν θπςειηδηθφο ππναεξηζκφο ιφγσ θεληξηθήο ή πεξηθεξηθήο δξάζεο θαξκάθσλ (βιέπε ) πξέπεη λα είλαη πνιχ έληνλνο γηα λα πξνθαιέζεη ππνμπγνλαηκία θαη ζπλήζσο αληηκεησπίδεηαη κε ηελ αχμεζε ηεο εηζπλεφκελεο ζπγθέληξσζεο Ν2. Τπνμία από δηάρπζε Κε ηε δηαθνπή ηεο ρνξήγεζήο ηνπ ηo πνμείδην ηνπ Αδψηνπ (Λ2Ν), θαζψο είλαη θνξέο πεξηζζφηεξν δηαιπηφ ζην αίκα απφ ην Ν2 θαη ην Λ2 θαη δηέξρεηαη ηηο κεκβξάλεο 15 θνξέο πην γξήγνξα, δηαρέεηαη πνιχ γξήγνξα απφ ηα πλεπκνληθά ηξηρνεηδή ζηηο θπςειίδεο κε απνηέιεζκα ηελ αξαίσζε ηνπ Ν2 θαη ηελ πηψζε ηνπ PO2 ζηηο θπςειίδεο. (βιέπε ). Ζ ππνμία απφ δηάρπζε αληηκεησπίδεηαη εχθνια κε εηζπλνή 100 % Ν2 γηα 5-10 min κεηά ηε δηαθνπή ηνπ Λ2Ν. 382

13 13 ν Θεθάιαην Αίζνπζα Αλάλεςεο Ξιν Θπξηφηεξεο αηηίεο άκεζεο κεηεγρεηξεηηθήο ππνμπγνλαηκίαο. άπλνηα θεληξηθήο ή απνθξαθηηθήο αηηηνινγίαο θπςειηδηθόο ππναεξηζκόο αηειεθηαζία θαηά ηελ αλαηζζεζία ππνμία από δηάρπζε κεηεγρεηξεηηθό ξίγνο κε απμεκέλε θαηαλάισζε νμπγόλνπ ειαηησκέλε θαξδηαθή παξνρή εηζξόθεζε γαζηξηθνύ πεξηερνκέλνπ πλεπκνληθή εκβνιή πλεπκνληθό νίδεκα πλεπκνζώξαθαο Κεηεγρεηξεηηθό ξίγνο Ρν κεηεγρεηξεηηθφ ξίγνο (βιέπε Θεθάιαην ) πξνθαιεί ζεκαληηθή αχμεζε ηεο θαηαλάισζεο νμπγφλνπ, αιιά ζπάληα ζπκβάιιεη ζηελ εκθάληζε ζεκαληηθήο ππνμπγνλαηκίαο. Διάηησζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο Ζ ειάηησζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο κπνξεί λα ζπκβάιιεη ζηε κείσζε ηνπ ΟαΝ 2 ζε αζζελείο κε δηαηαξαρή αεξηζκνχ-αηκάησζεο ή κε ελδνπλεπκνληθφ shunt. Δηζξόθεζε γαζηξηθνύ πεξηερνκέλνπ Ζ εηζξφθεζε φμηλνπ γαζηξηθνχ πεξηερνκέλνπ (βιέπε Θεθαιαίν ) πξνθαιεί ηαρχηαηα κεγάιε ππνμπγνλαηκία ιφγσ: αληαλαθιαζηηθήο ζχγθιεηζεο ησλ αεξαγσγψλ απψιεηαο ηνπ επηθαλεηνδξαζηηθνχ παξάγνληα πνπ νδεγεί ζε αηειεθηαζία απψιεηαο ηεο αθεξαηφηεηαο ηεο ηξηρνεηδνθπςειηδηθήο κεκβξάλεο, πνπ εθδειψλεηαη σο κε θαξδηνγελέο πλεπκνληθφ νίδεκα. Πλεπκνληθή εκβνιή Θαηά ηελ άκεζε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν ε ππνςία πλεπκνληθήο εκβνιήο πξέπεη λα ηίζεηαη γηα θάζε αζζελή πνπ εκθαλίδεη βαξηά ππνμπγνλαηκία κε νμεία δχζπλνηα/ ηαρχπλνηα θαη ηαρπθαξδία ζηελ ΑΑ. Πλεπκνληθό νίδεκα Νθείιεηαη ζε νμεία θάκςε ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο θαη ππεξθφξησζε κε πγξά θαη κπνξεί λα πξνεγεζεί ζεκαληηθή αχμεζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο. Δθδειψλεηαη κε ππφηαζε, δχζπλνηα θαη ζνβαξή ππνμπγνλαηκία. Πλεπκνζώξαθαο Ν πλεπκνζψξαθαο πξνθαιεί ππνμπγνλαηκία ιφγσ ζπκπίεζεο ησλ θπςειίδσλ θαη ελδνπλεπκνληθνχ shunt δεμηά-πξνο-αξηζηεξά. Κεηεγρεηξεηηθφο πλεπκνζψξαθαο κπνξεί λα πξνθιεζεί (βιέπε Θεθάιαην ) ζε: ξηδηθέο επεκβάζεηο θαζαξηζκνχ ησλ αδέλσλ ηνπ ηξαρήινπ καζηεθηνκή επεκβάζεηο ζηελ άλσ θνηιία (π.ρ. λεθξεθηνκή) αχμεζε ελδνπλεπκνληθψλ πηέζεσλ ηδηαίηεξα ζε αζζελείο κε παξεγρπκαηηθή λφζν (π.ρ. ARDS), ή απφθξαμε ησλ κηθξψλ αεξαγσγψλ (π.ρ. βξνγρφζπαζκνο). ηξψζε ηξαρείαο απφ εξγψδε δηαζσιήλσζε. Αληηκεηώπηζε κεηεγρεηξεηηθήο ππνμπγνλαηκίαο Ζ αληηκεηψπηζε ηεο ππνμπγνλαηκίαο ζηελ Κνλάδα Κεηα-Αλαηζζεηηθήο Φξνληίδαο γίλεηαη κε ηε ζςμπληπυμαηική σοπήγηζη Ν2, πνπ δελ αλαηάζζεη ηελ αηηία ηεο ππνμπγνλαηκίαο, αιιά πεξηνξίδεη ηα ζπκπηψκαηα, ελψ ζπγρξφλσο δίλεηαη ρξφλνο γηα ηα θαηάιιεια ζεξαπεπηηθά κέηξα. 383

14 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Πηνπο αζζελείο κε ρξόληα απνθξαθηηθή λόζν δελ πξέπεη λα απνθεχγεηαη ε ρνξήγεζε νμπγφλνπ απφ ην θφβν φηη ζα θαηαξγεζεί ην ππνμηθφ εξέζηζκα ζην αλαπλεπζηηθφ θέληξν θαη ζα πξνθιεζεί θαηαθξάηεζε δηνμεηδίνπ ηνπ άλζξαθα. Ξξέπεη λα ρνξεγείηαη ειεγρόκελε ζπγθέληξσζε νμπγόλνπ κε κηα κάζθα Venturi (Πρήκα 13-2-B), ελψ ζπγρξφλσο ειέγρεηαη ε νμπγφλσζε κε ηε κέηξεζε ηνπ ΟaΝ 2 ζηα αέξηα αίκαηνο. Ζ αξρή Venturi ζηεξίδεηαη ζην λφκν ηνπ Bernoulli πνπ ζηεξίδεηαη ζηελ αξρή δηαηήξεζε ηεο ελέξγεηαο. Πε έλα ζσιήλα πνπ εκθαλίδεη θάπνηα ζηέλσζε ε πίεζε ζην ζεκείν απηφ είλαη ε ειάρηζηε θαη ζπρλά κηθξφηεξε απφ ηελ αηκνζθαηξηθή πίεζε. Απηή ε πηψζε ηεο πίεζεο πξνθαιεί ηελ είζνδν αηκαζθαηξηθνχ αέξα ζην ζσιήλα απφ θάπνηα νπή πνπ ππάξρεη ζην ζσιήλα. Αλάινγα κε ηε ξνή (l/min) ηνπ Ν 2 θαη ηε δηάκεηξν ησλ νπψλ ζηε κάζθα, δηαηεξείηαη ειεγρφκελε ε εηζπλεφκαλε ζπγθέληξσζε ηνπ Ν 2 (F IO 2). Ππγθεληξψζεηο νμπγφλνπ % είλαη ζπλήζσο αξθεηέο γηα λα απμήζνπλ ηελ ηηκή ηνπ ΟαΝ 2 ζε απνδεθηά επίπεδα. Αλ ε ππνμπγνλαηκία εμαθνινπζεί παξά ηε ζπκπιεξσκαηηθή ρνξήγεζε νμπγφλνπ ή ε ζεξαπεία κε νμπγφλν ζπλνδεχεηαη απφ ππεξθαπλία πξέπεη λα εθαξκνζηνχλ άιια κέηξα, φπσο ν κε επεκβαηηθφο κεραληθφο αεξηζκφο (π.ρ. CPAP) θαη ηειεπηαία ε ελδνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε ηνπ αζζελνχο θαη επεκβαηηθφο κεραληθφο αεξηζκφο. Πσήμα Αξρή Venturi (Α) θαη κάζθα Venturi (Β) γηα επεμεγήζεηο βιέπε θείκελν. Α Β Ππκπεξαζκαηηθά, νμπγφλν πξέπεη λα ρνξεγείηαη ζε φινπο ηνπο αζζελείο κέρξηο φηνπ: αλαλήςνπλ πιήξσο απφ ηελ αλαηζζεζία ην ζθπγκηθφ νμχκεηξν δείμεη SpO 2 > 95 % φηαλ αλαπλένπλ αέξα. Πηνπο αζζελείο πνπ έρνπλ SpO 2 < 95 % ή αλήθνπλ ζε νκάδα πςεινχ θηλδχλνπ πξέπεη λα ζπλερίδεηαη ε ζεξαπεία κε νμπγφλν γηα πεξηζζφηεξεο ψξεο θαη ζην λνζειεπηηθφ φξνθν (βιέπε θεθάιαην ) ΚΔΡΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΝΠ ΘΤΔΙΗΓΗΘΝΠ ΞΝΑΔΟΗΠΚΝΠ Ν θπςειηδηθφο ππναεξηζκφο είλαη ζπρλφο ζηελ άκεζε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν. Θπςειηδηθφο ππναεξηζκφο δηαγηγλψζθεηαη φηαλ ην PaCO 2 > 45 mmhg. Δπεηδή θάπνηα απφ ηα θιηληθά ζεκεία θαηαθξάηεζεο ηνπ δηνμεηδίνπ ηνπ άλζξαθα, φπσο ηαρπθαξδία θαη ππέξηαζε, δελ παξαηεξνχληαη πάληνηε ζην κεηεγρεηξεηηθφ αζζελή- ελψ κπνξεί λα παξαηεξεζνχλ ππλειία θαη πηψζε ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο- ε δηάγλσζε ηνπ θπςειηδηθνχ ππναεξηζκνχ ζηελ ΚΚΑΦ απαηηεί κέηξεζε ηνπ PaCO

15 13 ν Θεθάιαην Αίζνπζα Αλάλεςεο Αηηίεο Κπςειηδηθνύ Τπναεξηζκνύ Νη παξάγνληεο πνπ πξνθαινχλ κεηεγρεηξεηηθφ θπςειηδηθφ ππναεξηζκφ είλαη πνιινί. Νη δχν θπξηφηεξνη είλαη: Θεληξηθή Θαηαζηνιή ηνπ θέληξνπ ηεο αλαπλνήο από: πηεηηθά αλαηζζεηηθά ελδνθιέβηα αλαηζζεηηθά oπηνεηδή Πεξηθεξηθά αίηηα όπσο : ππνιεηπφκελνο λεπξνκπτθφο απνθιεηζκφο απφθξαμε ηνπ αλψηεξνπ αεξαγσγνχ απφ κεραληθά αίηηα πφλνο απφ ηε ρεηξνπξγηθή ηνκή πξνππάξρνπζα αλαπλεπζηηθή (π.ρ. ρξφληα απνθξαθηηθή πλεπκνλνπάζεηα) ή λεπξνινγηθή λφζνο. Πηε δηαθνξηθή δηάγλσζε πξέπεη λα ιακβάλνληαη ππφςε: Αλεπαξθήο δηέγεξζε ηνπ θέληξνπ ηεο αλαπλνήο Ζ θαηαζηνιή ηνπ αεξηζκνχ πνπ πξνθαινχλ ηα αλαηζζεηηθά απνδεηθλχεηαη απφ ηε κεηάζεζε πξνο ηα δεμηά ηεο θακπχιεο απάληεζεο ηνπ αεξηζκνχ ζην δηνμείδην ηνπ άλζξαθα, κε παξάιιειε αχμεζε ηνπ ΟaCO 2 θαη ηνπ απλντθνχ νπδνχ. Τπνιεηπόκελνο λεπξνκπτθόο απνθιεηζκόο Ζ αλεπαξθήο αλάλεςε ηεο λεπξνκπηθήο ιεηηνπξγίαο παξεκβαίλεη ζηελ ηθαλνπνηεηηθή ιεηηνπξγία ησλ αλαπλεπζηηθψλ κπψλ κε απνηέιεζκα ηνλ θπςειηδηθφ ππναεξηζκφ. Ν λεπξνκπτθφο απνθιεηζκφο πνπ παξαηείλεηαη κπνξεί λα ζεκαίλεη: επηβξάδπλζε ηεο απνκάθξπλζεο ησλ κπνραιαξσηηθώλ θαξκάθσλ ιόγσ λεθξηθήο επαηηθήο δπζιεηηνπξγίαο αλεπαξθή θαξκαθνινγηθή αλαζηξνθή κε ηνπο αλαζηνιείο ηεο ρνιηλεζηεξάζεο (λενζηηγκίλε) ηζρπξνπνίεζε ή παξάηαζε ηεο δξάζεο ησλ κπνραιαξσηηθώλ από άιινπο παξάγνληεο όπσο: αληηβηνηηθά, θπξίσο ακηλνγιπθνζίδεο ππνθαιηαηκία, ππαζβεζηηαηκία, ππεξκαγλεζηαηκία ππνζεξκία αλαπλεπζηηθή νμέσζε. Ηδηαίηεξε ζεκαζία έρεη ε θιηληθή αμηνιφγεζε ηνπ ππνιεηπφκελνπ λεπξνκπτθνχ απνθιεηζκνχ κε ηνπο παξαθάησ ηξφπνπο (βιέπε Θεθάιαην 4.3.3) : ζπλερή αλχςσζε ηεο θεθαιήο γηα 5 sec αλχςσζε ηνπ θάησ άθξνπ γηα 5 sec ζθίμηκν ηνπ ρεξηνχ γηα 5 sec δνθηκαζία αλνρήο ζηελ θαηαζηνιή ηεο γιψζζαο κέγηζηε εηζπλεπζηηθή δχλακε (MIP) -50 cmh 2O. Αληίζεηα ηα παξαθάησ δελ απνηεινχλ αμηφπηζηα θιηληθά ζεκεία: ζπλερέο άλνηγκα νθζαικψλ έμνδνο ηεο γιψζζαο γηα ιίγα δεπηεξφιεπηα αλαζήθσκα ηνπ άλσ άθξνπ ζηνλ αληίζεην ψκν θπζηνινγηθή ή πεξίπνπ θπζηνινγηθή δσηηθή ρσξεηηθφηεηα κέγηζηε εηζπλεπζηηθή δχλακε (MIP) -25 cmh 2O. Απόθξαμε αεξαγσγνύ από κεραληθά αίηηα Αλεπαξθήο αεξηζκφο κπνξεί πξνθιεζεί απφ κεραληθά αίηηα κφλν ή ζε ζπλδπαζκφ κε άιινπο παξάγνληεο θεληξηθήο ή πεξηθεξηθήο αλαπλεπζηηθήο θαηαζηνιήο, φπσο: χπηηα ζέζε ηνπ αζζελνχο, ηδηαίηεξα ζε ΣΑΞ ή παρπζαξθία παρπζαξθία δηάηαζε ηνπ ζηνκάρνπ 385

16 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Πόλνο από ηε ρεηξνπξγηθή ηνκή Ν κεηεγρεηξεηηθφο πφλνο, ηδίσο φηαλ ε ρεηξνπξγηθή ηνκή βξίζθεηαη ζην ζψξαθα ή ηελ άλσ θνηιία, πξνθαιεί γξήγνξε θαη επηπφιαηε αλαπλνή, δειαδή θπςειηδηθφ ππναεξηζκφ Δπηθέξεη ειάηησζε ηεο δσηηθήο ρσξεηηθφηεηαο (FRC) ζε ζρέζε κε ηε ρσξεηηθφηεηα ζχγθιεηζεο (closing capacity), κέρξη θαη 60 % ηελ εκέξα ηεο επέκβαζεο. Ζ χπηηα ζέζε ηνπ αζζελνχο βνεζάεη ζηε δηαηήξεζε ηεο FRC. πλππάξρνπζα αλαπλεπζηηθή ή λεπξνινγηθή λόζνο Αζζελείο κε ρξφληα απνθξαθηηθή πλεπκνλνπάζεηα πνπ ζπλππάξρεη θαηαθξάηεζε δηνμεηδίνπ ηνπ άλζξαθα εκθαλίδνπλ επίηαζε ηεο ππεξθαπλίαο ζηελ άκεζε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν. Αζζελείο κε παζήζεηο ηνπ ζσξαθηθνχ θισβνχ (π.ρ. θχθσζε, θπθνζθνιίσζε) ή κε λεπξνπάζεηα ή κπνπάζεηα πνπ αθνξά θαη ζηνπο αλαπλεπζηηθνχο κχεο έρνπλ κεγαιχηεξε πηζαλφηεηα λα κεηψζνπλ ηνλ αεξηζκφ ηνπο κεηεγρεηξεηηθά Αληηκεηώπηζε Κπςειηδηθνύ Τπναεξηζκνύ Ζ αληηκεηψπηζε ηνπ θπςειηδηθνχ ππναεξηζκνχ εμαξηάηαη απφ ηελ αηηία ηνπ. Τπνιεηπόκελε δξάζε πηεηηθώλ αλαηζζεηηθώλ Δάλ ν αζζελήο κπνξεί λα αλαπηχμεη εηζπλεπζηηθή δχλακε κεγαιχηεξε απφ -50 cmζ 2Ν, ελζαξξχλεηαη λα παξακέλεη μχπληνο θαη λα λα παίξλεη βαζηέο αλαπλνέο. Αλ απηφ δελ είλαη δπλαηφλ ψζηε λα επηηαρπλζεί ε απνβνιή ηνπ αλαηζζεηηθνχ θαξκάθνπ, ζπλερίδεηαη ν ειεγρφκελνο κεηεγρεηξεηηθφο αεξηζκφο, αθνχ πξψηα επαλαδηαζσιελσζεί ν αζζελήο. Τπνιεηπόκελε δξάζε νπηνύρσλ Δάλ ππάξρνπλ ζεκεία θεληξηθήο θαηαζηνιήο απφ νπηνχρα φπσο: κχζε αξγέο θαη βαζηέο αλαπλνέο ρνξεγείηαη Λαλοξόνη ΔΦ 1-4 μg/kg. Ξξέπεη φκσο λα ιεθζεί ππφςε φηη ε δηάξθεηα δξάζεο ηεο Λαινμφλεο είλαη βξαρχηεξε απφ ησλ νπηνχρσλ θαη ππάξρεη ε πηζαλφηεηα επαλεκθάληζεο ηνπ θπςειηδηθνχ ππναεξηζκνχ. Γηα ην ιφγν απηφ ζπληζηάηαη ε ζπλερήο ΔΦ έγρπζε Λαινμφλεο κε ξπζκφ 5κg/kg/h πνπ αλαζηξέθεη ηελ αλαπλεπζηηθή θαηαζηνιή ρσξίο λα επεξεάδεη ηελ αλαιγεζία. Πηα κεηνλεθηήκαηα ηεο Λαινμφλεο πεξηιακβάλεηαη ε αηθλίδηα επαλαθνξά ηνπ πφλνπ κε αχμεζε ηεο δξαζηεξηφηεηαο ηνπ ζπκπαζεηηθνχ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο πνπ εθδειψλεηαη κε ππέξηαζε θαη αξξπζκίεο, θπξίσο φηαλ ν αζζελήο είλαη δηαζσιελσκέλνο. Τπνιεηπόκελνο λεπξνκπτθόο απνθιεηζκόο Δθφζνλ ππάξρνπλ θιηληθά ζεκεία ππνιεηπφκελεο δξάζεο κπνραιαξσηηθψλ θαξκάθσλ ζπλερίδεηαη ν κεραληθφο αεξηζκφο ησλ πλεπκφλσλ κέρξηο φηνπ ε δξάζε ησλ κπνραιαξσηηθψλ αλαζηξαθεί είηε απηφκαηα είηε κε κηα επηπιένλ δφζε αληηρνιηλεζηεξαζηθψλ θαξκάθσλ ΙΑΟΓΓΝΠΞΑΠΚΝΠ ΘΑΗ ΝΗΓΖΚΑ ΡΝ ΙΑΟΓΓΑ Ζ εκθάληζε ιαξπγγφζπαζκνπ θαηά ηελ αθχπληζε απφ ηε γεληθή αλαηζζεζία ζπλήζσο νθείιεηαη ζε εξεζηζκφ ηνπ αλψηεξνπ αεξαγσγνχ απφ εθθξίζεηο ή ρεηξηζκνχο (π.ρ. θαηά ηελ ηνπνζέηεζε ελφο ζηνκαηνθαξπγγηθνχ αεξαγσγνχ, φηαλ ν αζζελήο βξίζθεηαη ζε ειαθξφ επίπεδν αλαηζζεζίαο). Ζ αξρηθή αληηκεηψπηζε πεξηιακβάλεη: απειεπζέξσζε ηνπ αεξαγσγνχ κε έθηαζε ηήο θεθαιήο θαη κεηαθίλεζε ηεο θάησ γλάζνπ πξνο ηα εκπξφο ρνξήγεζε 100% νμπγφλνπ κε ήπηα ζεηηθή πίεζε κε ηε βνήζεηα θπθιψκαηνο Mapleson ή αζθνχ Ambu 386

17 13 ν Θεθάιαην Αίζνπζα Αλάλεςεο EΦ ρνξήγεζε ιηδνθαίλεο 1-1,5 mg/kg Αλ ν ιαξπγγφζπαζκνο είλαη αηειήο, ν ηξφπνο απηφο αληηκεηψπηζεο είλαη αξθεηφο γηα λα ππνρσξήζεη. Αλ ν ιαξπγγφζπαζκνο είλαη πιήξεο ή παξαηείλεηαη παξά ηηο παξαπάλσ πξνζπάζεηεο ελδείθλπηαη: ΔΦ ρνξήγεζε Κηδαδνιάκεο 1-2 mg ή επαλαδηαζσιήλσζε ηνπ αζζελνχο κεηά απφ ΔΦ ρνξήγεζε Πνπθηλπινρνιίλεο mg/kg θαη κεραληθφο αεξηζκφο. Ρν νίδεκα ηνπ ιάξπγγα κεηά απφ ελδνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε είλαη αξθεηά ζπρλφ ηδίσο ζηα παηδηά. Δθδειψλεηαη κε απφθξαμε ηνπ αεξαγσγνχ κεηά ηελ απνζσιήλσζε θαη κπνξεί ηαρχηαηα λα εμειηρζεί ζε πιήξε απφθξαμε ηδηαίηεξα ζηα παηδηά. Ρν νίδεκα ηνπ ιάξπγγα αληηκεησπίδεηαη κε: ρνξήγεζε νμπγφλνπ (ζε ηέληα ζηα παηδηά) εθχγξαλζε ησλ εηζπλεφκελσλ αεξίσλ εηζπλνή ξαθεκηθήο επηλεθξίλεο ζε nebulizer ρνξήγεζε Γεμακεζαδφλεο ΔΦ mg/kg, ρσξίο φκσο ε επάξθεηα ηεο ζεξαπείαο απηήο λα έρεη επηβεβαησζεί ΞΟΝΒΙΖΚΑΡΑ ΑΞΝ ΡΝ ΘΘΙΝΦΝΟΗΘΝ ΠΡΖΛ ΑΚΑ Ν η βαζηθέο επηπινθέο απφ ην θπθινθνξηθφ ζχζηεκα θαηά ηελ άκεζε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν είλαη: ε ππόηαζε ε ππέξηαζε νη αξξπζκίεο ΞΝΡΑΠΖ ΠΡΖΛ ΑΚΑ Αηηίεο ππόηαζεο ζηελ ΑΜΑ Ζ δηαθνξηθή δηάγλσζε ηεο κεηεγρεηξεηηθήο ππφηαζεο ζηελ ΑΚΑ πεξηιακβάλεη ηηο αθφινπζεο θαηαζηάζεηο. Τπννγθαηκία πνπ είλαη ε ζπλεζέζηεξε αηηία ππφηαζεο. Νθείιεηαη ζε: απψιεηα αίκαηνο κε αλεπαξθή αληηθαηάζηαζε ηνπ ελδαγγεηαθνχ φγθνπ εγθισβηζκφ πγξψλ ζηνλ ηξίην ρψξν ππνιεηπφκελε δξάζε αλαηζζεηηθψλ θαξκάθσλ παξνπζία ππννγθαηκίαο, πνπ κεηψλνπλ ηελ αληηξξνπηζηηθή πεξηθεξηθή αγγεηνζχζπαζε κε άκεζε εθδήισζε ηελ πηψζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο. Θαξδηνγελή αίηηα, φπσο: νμχ έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ ειαηησκέλε ζπζηαιηηθφηεηα ηνπ κπνθαξδίνπ, ιφγσ ηζραηκίαο ή αξλεηηθήο ηλφηξνπεο δξάζεο ησλ αλαηζζεηηθψλ θαξκάθσλ π.ρ. Ξξνπνθφιε, Ξεληνζάιε. ηαρπ-, βξαδπ-αξξπζκίεο Αλαπλεπζηηθά αίηηα, φπσο: πλεπκνληθή εκβνιή πλεπκνζψξαθαο. Φαξκαθνινγηθά αίηηα πνπ πξνθαινύλ κπνθαξδηαθή θαηαζηνιή ή πεξηθεξηθή αγγεηνδηαζηνιή, όπσο: νπηνχρα εξεκηζηηθά αγγεηνδηαζηαιηηθά αληηεκεηηθά. Λεπξνγελή αίηηα: απφ βιάβε ζην ΘΛΠ πνιχ έληνλνο πφλνο 387

18 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Δλδνθξηληθά αίηηα, θπξίσο αλεπαξθή έθθξηζε θνξηηθνζηεξνεηδψλ νξκνλψλ. Αλαθαηαλνκή αίκαηνο, ιόγσ: αλαθπιαθηηθήο αληίδξαζεο ιίκλαζεο ηνπ αίκαηνο ζηα θάησ άθξα ιφγσ ζέζεο ζψκαηνο ζήςεο Αμίδεη λα γίλεη εηδηθή αλαθνξά ζην ζχλδξνκν SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ πεξηθεξηθή αγγεηνδηαζηνιή, δηαηαξαρή ηεο ηξηρνεηδηθήο δηαπεξαηφηεηαο θαη δηαθπγή πγξψλ απφ ηνλ ελδαγγεηαθφ ρψξν ζην δηάκεζν ρψξν. Ρν ζχλδξνκν απηφ επζχλεηαη ζε θάπνην βαζκφ γηα ηελ εκθάληζε κεηεγρεηξεηηθήο ππφηαζεο κεηά απφ ζνβαξέο θνηιηαθέο επεκβάζεηο ζε θιεγκνλψδεο ππφζηξσκα (π.ρ. γπλαηθνινγηθέο, νπξνινγηθέο, παρχ έληεξν). Γηάγλσζε θαη αληηκεηώπηζε ππόηαζεο ζηελ ΑΜΑ Ζ δηάγλσζε θαη αληηκεηψπηζε ηεο ππφηαζεο ζπλήζσο βαζίδεηαη ζε απιέο κεηξήζεηο θαη αληίζηνηρα κέηξα, φπσο: Υακειό αηκαηνθξίηε πνπ φηαλ ζπλδπάδεηαη κε αηκνξξαγία απφ ην ηξαχκα ζεκαίλεη αηειή ρεηξνπξγηθή αηκφζηαζε θαη αληηκεησπίδεηαη κε: κε ρνξήγεζε αίκαηνο θαη παξαγψγσλ επαλεπέκβαζε γηα αηκφζηαζε Χξηαία δηνύξεζε < 0.5 ml/kg/h Δίλαη ρξήζηκνο νδεγφο γηα ηνλ έιεγρν ηεο ππνγθαηκίαο ή ηεο ρακειήο θαξδηαθήο παξνρήο. Ζ βειηίσζε ηεο δηνχξεζεο κεηά απφ ρνξήγεζε 3-6 ml/kg δηαιχκαηνο Ringer s Lactate δείρλεη χπαξμε ππννγθαηκίαο παξά ρακειή θαξδηαθή παξνρή. Υακειή θεληξηθή θιεβηθή πίεζε (ΘΦΠ), πνπ εθφζνλ ε ιεηηνπξγία ηεο αξηζηεξάο θνηιίαο είλαη θπζηνινγηθή, αληαλαθιά ην κεησκέλν ελδαγγεηαθφ φγθν πγξψλ. Υξήζε αγγεηνζπζπαζηηθώλ ή θαη ηλόηξνπσλ παξαγόλησλζε παξαηεηακέλε ή ζε απεηιεηηθή γηα ηε δσή ππφηαζε κέρξη λα γίλεη πιήξεο δηεξεχλεζε θαη δηφξζσζε ηνπ αηηίνπ. Άκεζε αληηκεηώπηζε πλεπκνλνζώξαθα ππό ηάζε κε ζσιήλα παξνρέηεπζεο ΞΔΟΡΑΠΖ ΠΡΖΛ ΑΚΑ Ζ παξαηεηλφκελε αχμεζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο, κπνξεί λα πξνθαιέζεη αλεπάξθεηα ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο κε: ηζραηκία ηνπ κπνθαξδίνπ ιφγσ απμεκέλεο θαηαλάισζεο νμπγφλνπ πλεπκνληθφ νίδεκα αξξπζκίεο απηφκαηε εγθεθαιηθή αηκνξξαγία. Αηηίεο ππέξηαζεο ζηελ ΑΜΑ Ζ ππέξηαζε ζπλήζσο νθείιεηαη ζε: έληνλν πόλν θαζψο ν αζζελήο αλαλήπηεη θαηά ηα πξψηα 30 ιεπηά κεηά ηελ επέκβαζε πξνϋπάξρνπζα ππέξηαζε πξηλ απφ ηελ επέκβαζε. Ξνζνζηφ αζζελψλ κεγαιχηεξν απφ ην 50% πνπ εκθαλίδνπλ ππέξηαζε ζηελ ΚΚΑΦ αλήθεη ζ απηή ηελ θαηεγνξία ππεξβνιηθή ρνξήγεζε πγξώλ ππνμπγνλαηκία θαη ππεξθαπλία ιόγσ ζπκπαζεηηθνηνλίαο. Αληηκεηώπηζε ππέξηαζεο ζηελ ΑΜΑ Ζ αληηκεηψπηζε ηεο νμείαο ππέξηαζεο αξρίδεη κε ηε δηεξεχλεζε θαη ηε δηφξζσζε ηεο ππνθείκελεο αηηίαο. Όηαλ νθείιεηαη ζε κεηεγρεηξεηηθό πόλν: ρνξεγείηαη ελδνθιεβίσο έλα νπηνεηδέο κέρξηο φηνπ αλαθνπθηζηεί ν αζζελήο. Δπί ππέξηαζεο αγλώζηνπ αηηηνινγίαο πνπ παξαηείλεηαη: 388

19 13 ν Θεθάιαην Αίζνπζα Αλάλεςεο ρνξεγείηαη ελδνθιέβηνο έγρπζε ελφο αγγεηνδηαζηαιηηθνχ, φπσο ην Ληηξνπξσζζηθφ λάηξην, ελψ ε αξηεξηαθή πίεζε δηαηεξείηαη ζηα επηζπκεηά επίπεδα κε ηελ ηηηινπνίεζε ηεο έγρπζεο ΑΟΟΘΚΗΔΠ ΠΡΖΛ ΑΚΑ Ν η ζπλεζέζηεξεο αξξπζκίεο ζηελ ΚΚΑΦ είλαη: Φιεβνθνκβηθή ηαρπθαξδία, πνπ εκθαλίδεηαη ζπρλά θαηά ηελ άκεζε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν. Κπνξεί λα νθείιεηαη ζε: ππνμπγνλαηκία, πνπ είλαη ε θχξηα αηηία ησλ αξξπζκηψλ πνπ εθδειψλνληαη γηα πξψηε θνξά ζηελ ΑΑ ππεξθαπλία ππννγθαηκία αλαηκία πφλν. Φιεβνθνκβηθή βξαδπθαξδία, πνπ κπνξεί λα νθείιεηαη ζε: ππνμπγνλαηκία, εηδηθά ζε λενγλά θαη βξέθε ππνζεξκία ρνξήγεζε αληηρνιηλεζηεξάζεο γηα ηελ αλαζηξνθή ηνπ λεπξνκπτθνχ απνθιεηζκνχ. Έθηαθηεο θνηιηαθέο ζπζηνιέο πνπ νθείινληαη ζε αχμεζε ηεο δηεγεξζηκφηεηαο ηνπ κπνθαξδίνπ απφ: ππνμπγνλαηκία αλαπλεπζηηθή νμέσζε ηζραηκία ηνπ κπνθαξδίνπ ειεθηξνιπηηθέο δηαηαξαρέο (ππνθαιηαηκία, ππναζβεζηηαηκία, ππνκαγλεζηαηκία) ππέξηαζε. Σνμηθόηεηα από δαθηπιίηηδα ζε αζζελείο πνπ παίξλνπλ δαθηπιίηηδα. Πξνϋπάξρνπζεο αξξπζκίεο. Αληηκεηώπηζε αξξπζκηώλ ζηελ ΑΜΑ Νη πεξηζζφηεξεο αξξπζκίεο πνπ ζπκβαίλνπλ θαηά ηελ αλάλεςε δε ρξεηάδνληαη άιιε αληηκεηψπηζε εθηφο απφ ηελ αλάηαμε ηεο ππνθείκελεο αηηίαο. Άζρεηα απφ ην είδνο ηεο αξξπζκίαο, πξνηεξαηφηεηα έρεη: ε εμαζθάιηζε ειεχζεξνπ αεξαγσγνχ ηθαλνπνηεηηθήο νμπγφλσζεο. Ζ αληηκεηψπηζε αξξπζκηψλ κε αηκνδπλακηθέο επηπηψζεηο εμαξηάηαη απφ ηελ ππνθείκελε αηηία πνπ πξέπεη λα ειερζεί. Βξαδπθαξδία: Αηποπίνη ΔΦ 500 κg θαη επαλάιεςε αλ ρξεηαζηεί κέρξη ηε κέγηζηε δφζε ησλ 3 mg. Παξνμπζκηθή ππεξθνηιηαθή ηαρπθαξδία: Αδενοζίνη (Adenocor ) Αμιυδαπόνη (Angoron ) Δζμολόλη (Brevibloc ) ή άιιν β-αδξελεξγηθφ αλαζηνιέα Βεπαπαμίλη (Isoptin ) Θνιπηθή καξκαξπγή κε ηαρεία θνηιηαθή αληαπόθξηζε: Γαθηπιίηηδα Δζμολόλη (Brevibloc ) ή άιιν β-αδξελεξγηθφ αλαζηνιέα Γιληιαζέμη (Tildiem ) Βεπαπαμίλη (Isoptin ) Έθηαθηεο θνηιηαθέο ζπζηνιέο: Ιιδοκαΐνη (Lidocaine ) ΔΦ mg/kg. 389

20 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Αμιυδαπόνη (Angoron ) ΞΟΝΒΙΖΚΑΡΑ ΑΞΝ ΡΝ ΘΛΠ ΠΡΖΛ ΑΚΑ ΓΗΔΓΔΟΠΖ ΘΑΗ ΑΛΖΠΣΗΑ Π πρλά ζηε Κνλάδα Κεηα-Αλαηζζεηηθήο Φξνληίδαο παξαηεξείηαη αλεζπρία ηνπ αζζελνχο, ε έγθαηξε ζεξαπεία ηεο νπνίαο είλαη ζεκαληηθή γηα ηελ αζθάιεηά ηνπ. Ππρλά, ε δηέγεξζε ζηελ ΚΚΑΦ εξκελεχεηαη σο αλάγθε γηα ρνξήγεζε εξεκηζηηθψλ ή αλαιγεηηθψλ θαξκάθσλ, ε ρνξήγεζε ησλ νπνίσλ ρσξίο πξνεγνπκέλσο λα έρεη δηεπθξηληζηεί ε αηηία ηεο δηέγεξζεο είλαη ζεξαπεπηηθφ ιάζνο. Ξηζαλέο αηηίεο δηέγεξζεο ή αλεζπρίαο είλαη: πζηεκαηηθέο δηαηαξαρέο, φπσο : ππνμπγνλαηκία ππεξθαπλία νμέσζε εγθεθαιηθή ππνμία ιφγσ ππφηαζεο, αηκνξξαγίαο, αλαηκίαο Κεηεγρεηξεηηθόο πόλνο ζε αζζελείο πνπ δελ έρνπλ αλαλήςεη ηειείσο θαη δελ ειέγρνπλ ηηο αληηδξάζεηο ηνπο. Πξνεγρεηξεηηθό άγρνο θπξίσο ζε λέα άηνκα πνπ αγσληνχλ γηα ηα επξήκαηα ηεο επέκβαζεο θαζψο θαη ζε άηνκα πνπ θνβνχληαη ηνλ πφλν. Γηάηαζε ηεο θύζηεο ιφγσ θαηαθξάηεζεο νχξσλ ή παξνπζία θαζεηήξα θχζηεσο (Folley). Γξάζε θεληξηθώο δξώλησλ θαξκάθσλ, όπσο: Θεηακίλε αληηρνιηλεξγηθά (Αηξνπίλε, Πθνπνιακίλε) ηξηθπθιηθά αληηθαηαζιηπηηθά θαηλνζεηαδίλεο αληηςπρσζηθά αληηζηακηληθά. Γηάηαζε ηνπ ζηνκάρνπ πνπ δελ έρεη γίλεη αληηιεπηή. Σπρόλ πλεπκνζώξαθαο. Ζ αληηκεηώπηζε ηεο δηέγεξζεο ζηε ΜΜΑΦ πεξηιακβάλεη: ζπγθξάηεζε θαη θαζεζπραζκφ ηνπ αζζελνχο ρνξήγεζε αλαιγεζίαο ρνξήγεζε Φπζνζηηγκίλεο ΔΦ 1-2 mg, θπξίσο ζε ππνςία θεληξηθνχ αληηρνιηλεξγηθνχ ζπλδξφκνπ θαηαζηνιή κε Κηδαδνιάκε ΔΦ mg, ε Ξξνπνθφιε EΦ mg, εθφζνλ έρνπλ απνθιεηζηεί άιιεο ζεξαπεχζηκεο αηηίεο φπσο πφλνο ή ζπζηεκαηηθέο δηαηαξαρέο ΟΗΓΝΠ Ρ ν ξίγνο πξνθαιεί απφηνκε αχμεζε ζηελ θαηαλάισζε Ν 2 θαη ηελ παξαγσγή CO 2, κεηαβνιηθή νμέσζε θαη αχμεζε ηνπ φγθνπ παικνχ πνπ γίλνληαη δχζθνια αλεθηά ζε αζζελείο κε ζηεθαληαία λφζν ή πλεπκνλνπάζεηα. Νη θπξηφηεξεο αηηίεο ξίγνπο ζηελ ΚΚΑΦ είλαη: ρακειή ζεξκνθξαζία ηνπ ρεηξνπξγείνπ ρνξήγεζε παγσκέλνπ αίκαηνο θαη κεγάισλ όγθσλ ΔΦ πγξώλ ζε ζεξκνθξαζία δσκαηίνπ 390