STUDIU ASUPRA PROFILAXIEI COMPLICAŢIILOR MANEVRELOR INVAZIVE ÎN SARCINĂ

Transcript

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT STUDIU ASUPRA PROFILAXIEI COMPLICAŢIILOR MANEVRELOR INVAZIVE ÎN SARCINĂ REZUMAT CONDUCĂTOR DOCTORAT PROF. UNIV. DR. NICOLAE CERNEA DOCTORAND ADRIAN CĂTĂLIN MARTIN 2011

2 Investeşte în oameni! FONDUL SOCIAL EUROPEAN Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane Axa Prioritară: 1. Educaţia şi formarea profesională în sprijinul creşterii economice şi dezvoltării societăţii Domeniul Major de Intervenţie: 1.5. Programe doctorale şi postdoctorale în sprijinul cercetării Titlu proiect: "Sprijinirea tinerilor doctoranzi cu frecvenţă prin acordarea de burse doctorale" Cod Proiect: POSDRU/6/1.5/S/8 Beneficiar: Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova

3 CUPRINSUL TEZEI PARTEA GENERALĂ Cap. I Manevre invazive de screening: biopsia de vilozităţi choriale şi amniocenteza. I.1. Consideraţii generale...5 I.2. Biopsia de vilozităţi choriale...6 I.2.1. Consideraţii generale....6 I.2.2. Indicaţii şi contraindicaţii I.2.3. Tehnica de efectuare I.2.4. Complicaţiile procedurii...11 I.3. Amniocenteza I.3.1. Consideraţii generale 16 I.3.2. Indicaţii şi contraindicaţii.17 I.3.3. Tehnica de efectuare...17 I.3.4. Complicaţiile procedurii...21 Cap. II Profilaxia primară a metodelor de screening genetic invaziv. Reducerea indicaţiilor acestora prin optimizarea screening-ului prenatal al aneuploidiilor. II.1. Screening-ul de trimestru I II.2. Screening-ul de trimestrul II II.3. Screening-ul secvenţial în trimestrele I şi II II.3.1. Screening-ul integrat...34 II.3.2. Screening-ul secvenţial II.3.3. Screening-ul secvenţial de tip contingent.36 II.4. Parametri de calitate in screening-ul genetic de ce trebuie întruniţi pentru a realiza un screening eficient II.4.1. Calitatea operatorilor II.4.2. Calitatea interpretărilor II.4.3. Calitatea laboratoarelor Cap. III Profilaxia complicaţiilor explorărilor genetice invazive prenatale. III.1. Antibioprofilaxia profilactică...41 III.2. Tocoliza III.3. Monitorizarea markerilor de avort / naştere prematura PARTEA SPECIALĂ CONTRIBUȚIA PERSONALĂ Obiectivele tezei doctorale...50 Cap. IV Material şi metodă...50 Cap. V Rezultate Cap. VI Discuții.111 Cap. VII Concluzii Cap. VIII Bibliografie Cuvinte cheie: screening prenatal, manevre invazive, complicații, protocol profilactic

4 INTRODUCERE Deoarece anomaliile genetice reprezintă o cauză importantă pentru mortalitatea şi morbiditatea crescută fetală atât pre- cât şi post-natală, screening-ul genetic prenatal invaziv a căpătat de-a lungul anilor un rol din ce în ce mai important în scopul depistării cazurilor care au eludat testele de screening efectuate anterior. Astfel, procedurile invazive de screening sunt utilizate în cazul pacientelor ce prezintă un risc de anomalie cromozomială fetală crescut la testele non-invazive efectuate anterior (screening seric matern, screening ecografic) dar pot fi de asemenea şi pacientele care doresc să efectueze acest test pentru a se asigura că sarcina merge în parametrii normali, cunoscut fiind faptul că aceste teste prezintă cel mai ridicat procent de certitudine în ceea ce priveşte gradul de determinare a anomaliilor fetale cromozomiale. În acest moment, testele de screening pot depista în primul rând trisomia 21 (sindromul Down) însă multe laboratoare pot determina şi trisomia 18, 13 şi sindromul Lemli Opitz. Testele pentru depistarea sindromului 21 pot fi efectuate în primul sau cel de-al doilea trimestru. Funcţie de rezultatele testelor, femeile pot opta între continuarea efectuării testării invazive de prim trimestru (biopsia de vilozităţi chorionice) sau procedura celui de-al doilea trimestru (amniocenteza). Efectuarea procedurilor invazive de detecție genetică presupune existența unor complicații asociate acestora. Ideea principală a acestei teze este reprezentată de posibilitățile reducerii dacă nu chiar a îndepărtării totale a acestora în cazul gravidelor care decid sa le utilizeze Acestea sunt numai câteva din motivele care m-au determinat să abordez această temă de doctorat. Mulțumesc domnului Prof. Univ. Dr. Nicolae Cernea pentru amabilitatea de a-mi acorda această temă de cercetare, pentru răbdarea și înțelegerea de care a dat dovadă pe parcursul stagiului de doctorat. Mulțumesc doamnei Dr. Tudorache Ștefania și domnului Dr. Dominic Iliescu pentru ajutorul acordat în cadrul studiului. STADIUL CUNOAȘTERII CAPITOLUL I MANEVRE INVAZIVE DE SCREENING: BIOPSIA DE VILOZITĂȚI CHORIALE ȘI AMNIOCENTEZA Capitolul I Manevre invazive de screening: Biopsia de vilozități choriale și amniocenteza descrie principalele modalități de screening prenatal invaziv folosite în scopul determinării anomaliilor cromozomiale fetale de prim trimestru respective al doilea trimestru. Sunt prezentate succint date generale referitoare la metodă, indicațiile și contraindicațiile lor, tehnicile de efectuare și complicațiile asociate fiecărei metode. CAPITOLUL II PROFILAXIA PRIMARĂ A METODELOR DE SCREENING GENETIC INVAZIV. REDUCEREA INDICAȚIILOR ACESTORA PRIN OPTIMIZAREA SCREENING-ULUI PRENATAL AL ANEUPLOIDIILOR Capitolul II Profilaxia primară a metodelor de screening genetic invaziv. Reducerea indicaţiilor acestora prin optimizarea screening-ului prenatal al aneuploidiilor. prezintă principalele aspecte urmărite în cazul screening-ului fetal de prim trimestru și de trimestru II precum și modalitatea în care se asociază aceste teste în scopul unei detecții optime a riscului fetal de anomalie cromozomială. Această parte a diagnosticului fetal are o importanță deosebită în cadrul

5 diagnosticului prenatal, fiind cea care determină riscul fetal și consecutiv gravidele care vor efectua procedurile invazive de diagnostic. CAPITOLUL III PROFILAXIA COMPLICAȚIILOR EXPLORĂRILOR GENETICE INVAZIVE PRENATALE Capitolul III - Profilaxia complicaţiilor explorărilor genetice invazive prenatale. prezintă o serie de modalități prin care se poate reduce apariția unor complicații asociate efectuării procedurilor invazive de diagnostic genetic prenatal. Sunt astfel luate în discuție aspecte de noutate precum antibioterapia profilactică, tocoliza care se poate administra pacientelor în timpul sarcinii ca modalitate de a preveni o amenințare de naștere prematură/avort cauzat de manevre invazive precum și monitorizarea markerilor de avort/naștere prematură care trebuie evaluați în scopul prevenirii oricăror incidente asociate. PARTEA SPECIALĂ CAPITOLUL IV MATERIAL ȘI METODĂ Studiul a avut drept principal obiectiv scăderea complicațiilor sarcinilor legate de manevrele invazive (biopsia de vilozități corionice și amniocenteza) efectuate în scop diagnosticului genetic și s-a desfășurat în perioada octombrie 2008 septembrie 2011 în cadrul Clinicii de Obstetrică şi Ginecologie I din cadrul Spitalului Clinic judeţean de Urgenţă Craiova, Clinica de Obstetrică şi Ginecologie I a Spitalului Municipal Filantropia Craiova. Au fost coroborate datele obținute în Pisa în cadrul Clinicii de Obstetrică și Ginecologie I a Spitalului Universitar Santa Chiara în perioada 1 Ianuarie Decembrie Obiectivele secundare ale studiului au fost reprezentate de principalele modalităţi prin care se poate realiza o scădere a numărului de efecte adverse asociate manevrelor invazive: 1. Scăderea numărului de paciente care efectuează manevre invazive prin scăderea ratei rezultatelor fals-pozitive care se poate realiza printr-o mai bună selecţie a pacientelor care intră în categoria de risc ridicat (protocol de evaluare ultrasonografică superior); 2. Un management medical profilactic al manevrelor invazive de screening se poate realiza prin: evaluarea și monitorizarea pacientei pre şi post-procedură și administrarea unui protocol alcătuit din antibiotice, terapie tocolitică, repaus etc; care să poată determina o scădere a acestor complicaţii asociate procedurilor invazive. Ţinând cont de cele două drumuri de urmat în scopul scăderii numărului şi gravităţii complicaţiilor asociate manevrelor de screening invazive s-au creat două protocoale de lucru separate pentru fiecare deziderat în parte: IV.1. Protocol de screening prenatal de prim trimestru studiu prospectiv în care s-au inclus toate pacientele care s-au prezentat la screening-ul de prim trimestru în scopul evaluării riscului de anomalii cromozomiale asociat fiecărei sarcini. Un protocol de evaluare detaliat anatomic a fost aplicat acestor sarcini. Este demonstrat faptul că studiul anatomic fetal optimizează rezultatul screening-ului cromozomial ceea ce înseamnă creșterea valorii predictive, împreună cu reducerea rezultatelor fals-pozitive

6 IV.2. Protocol de management medical profilactic al manevrelor invazive asociate a presupus aplicarea prospectivă a unei serii de măsuri asociate manevrelor ale căror scop îl reprezintă scăderea complicaţiilor peri-procedurale; IV. 1. Protocolul de optimizare a screening-ului prenatal de prim trimestru Obiectivul declarat al acestui studiu a fost reprezentat de reducerea numărului de complicaţii asociate manevrelor invazive efectuate în cadrul screening-ului prenatal printr-un screening de prim trimestru mai eficient care va determina scăderea numărului de proceduri invazive. Acest lucru s-a putut realiza prin reconsiderarea protocolului de diagnostic ecografic de săptămâni care era folosit până atunci pentru determinarea vârstei gestaționale (măsurarea CRL) și accesarea markerilor genetici (TN, ON, DV, RT, unghi FMF) a fost ajustată asociindu-se în plus un protocol detaliat de verificare a anatomiei fetale, descris în cele ce urmează. Cercetarea a fost desfăşurată pe parcursul a 3 ani (Ianuarie 2008 Septembrie 2011) în cadrul unui studiu prospectiv morfologic şi genetic al gravidelor de prim trimestru urmărite în 2 clinici universitare ale UMF Craiova: Clinica de Obstetrică şi Ginecologie I Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova Clinica de Obstetrică şi Ginecologie I Spitalul Municipal Filantropia Craiova Criteriul principal de eligibilitate pentru includerea în acest studiu a fost reprezentat de prezentarea pacientelor gravide la testele prenatale de screening de prim trimestru (11-14 săptămâni). Studiul desfăşurat în cele 2 clinici universitare a fost desfășurat de medici cu experienţă bogată în screening-ul genetic de prim trimestru efectuat în scopul evidenţierii anomaliilor morfologice şi genetice. Protocolul de cercetare a fost aprobat de Comitetul de Etică a UMF Craiova. Evaluarea ecografică a fost efectuată după conceperea unui protocol detaliat de evaluare fetală. Acesta a luat în prim-plan markerii funcționali reprezentați de translucența nuchală = TN, osul nazal = ON, ductus venosus = DV, unghiul fronto-maxilo-facial = unghi FMF, regurgitarea tricuspidiană = RT. Aceștia au fost utilizați împreună cu restul markerilor evaluați ecografic și cu markerii morfologici pentru a evidenția riscul de anomalie genetică. Funcție de acest protocol s-a putut evalua și procentele de evaluare satisfăcătoare pentru fiecare element în parte evidențiate în capitolul de Rezultate. PLANURILE STANDARD SISTEMUL NERVOS CENTRAL Plan sagital al feţei Plan transversal al craniului la nivelul plexurilor choroide Plan transversal al craniului la nivelul pedunculilor cerebrali Plan oblic-transvers al craniului la nivelul cerebelului Plan sagital al coloanei vertebrale pe secţiunea cranio-caudală FAŢA FETALĂ Plan transversal/uşor oblic al craniului la nivelul orbitelor Plan frontal EVALUAREA CARDIO-VASCULARĂ ŢINTELE EVALUĂRII Vizualizarea profilului fetal şi a osului nazal (ON); măsurarea unghiului facial (unghiul FMF) Vizualizarea sagitală a osului sfenoid, creierul, plexurile choroide ale celui de-al patrulea ventricul şi măsurarea translucenţei nuchale (TN) Forma craniului şi conturul; Aspectul plexului choroid şi septul median Aspectul pedunculilor cerebrali (angulaţii / paralelisme) Aspectul cerebelului acordând o mare atenţie curburii acestuia Regularitatea / Iregularitatea coloanei vertebrale Prezenţa maselor chistice Simetria orbitelor şi demonstrarea existenţei ambilor globi oculari Maxilarul anterior şi atunci când este posibil evidenţierea integrităţii buzei superioare Triunghiul retro-nazal (Sepulveda)

7 Evaluare transversală a zonei cardiace cu imagini în tonuri de gri Investigare Doppler-color a fluxului (în scopul creşterii acurateţii şi scăderii timpul de examinare) Investigare Doppler-Pulsat (evaluarea parametrilor funcţionali) Localizarea la nivelul abdomenului cu stomacul în partea stângă abdominală Imagine de 4 camere cardiace cu vârful cardiac în partea stângă la un unghi de aprox. 45 o de linia mediană, ocupând aprox. ¼ din dimensiunea toracelui; valvele atrio-ventriculare funcționale Modul în care aorta de desprinde central de la nivelul inimii din ventriculul stâng şi trecerea la porţiunea stângă după aorta ascendentă Septul interventricular; când este posibil continuitatea septo-aortică în timpul expulziei sistolice Arcul ductal poziţionat anterior, se uneşte cu arcul transvers aortic în porţiunea stângă a coloanei vertebrale fetale, fiind de dimensiuni asemănătoare. Umplerea egală a ambilor ventriculi în imaginea de 4 camere Emergenţa aortei cu deducerea continuităţii septoaortice bazându-ne pe întregul flux aortic care pleacă din ventriculul stâng vizualizat anterior; Vizualizarea fluxului arterial pulmonar ductal cu ajutorul Power Doppler; Semnul V (legătura între aortă şi ductus arteriosus) Evaluarea valvei tricuspide, căutând o regurgitare semnificativă (care să dureze cel puţin jumătate din sistolă şi cu o velocitate >80 cm/s) Evaluarea fluxului sanguin de la nivelul Ductului Venos prin evaluarea undei a ZONA PULMONARĂ ŞI DIAFRAGMA Ecogenitatea ariilor pulmonare Planuri sagitale, coronale sau axiale Prezenţa diafragmului SCHELETUL Planuri sagitale, coronale sau axiale Vizualizarea membrelor superioare şi inferioare și a segmentelor membrelor Evaluarea mişcărilor fetale Conturul, forma, mineralizarea craniului şi a coloanei vertebrale Forma toracelui şi dimensiunile subiective ABDOMENUL Planuri sagitale şi axiale Sistemul digestiv Localizarea abdominală: identificarea stomacului Ecogenitatea ficatului şi a intestinului Inserţia abdominală a cordonului ombilical Sistemul reno-urinar Vizualizarea ambilor rinichi. În cazul unei vizibilităţi reduse, se poate utiliza Doppler-color pentru a

8 ORGANELE GENITALE evidenţia arterele renale Identificarea pielectaziilor atunci când au fost prezente Vizualizarea vezicii urinare şi identificarea laterală a celor 2 artere ombilicale atunci când se foloseşte Doppler-color Determinarea sexului nu a fost necesară, dar a fost Planuri sagitale şi axiale mai degrabă făcută la cererea cuplurilor Planul de evaluare ecografică de prim trimestru Pentru culegerea datelor ultrasonografice am utilizat ecograful Voluson 730 Pro și Expert, GE Medical Systems Kretztechnik, OHG4871 ZIPF Austria, cu sondă convenţională trans-abdominală de 3,5 MHz şi endovaginală de 7,5 MHz. De asemenea s-a utilizat si mașina ecografică Voluson E8 GE Expert. Am folosit de asemenea şi explorare 3D/4D cu velocimetrie Doppler-color. Determinarea genetică s-au utilizat MLPA și QF-PCR în screening-ul rapid al aneuploidiilor. Toate procedurile au fost efectuate după efectuarea consilierii genetice și obținerea consimțământului semnat din partea pacientei. Ulterior acestei consilieri, pacientele au ales metoda preferată pentru continuarea investigațiilor genetice. IV.2. Protocol de management profilactic al manevrelor invazive genetice Studiul cuprinde date obținute în 2 centre de diagnostic prenatal din Craiova, România (UMF Craiova) și Pisa, Italia (Universita di Pisa). Rezultatele prezentate sunt aferente unei perioade de investigație de un an ianuarie 2010 decembrie Implementarea acestui protocol şi evaluarea lui s-a desfăşurat în paralel cu studiul menționat anterior în cadrul Clinicii de Obstetrică şi Ginecologie I a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova. Au fost imaginate mai multe protocoale profilactice de prim trimestru pentru evaluarea eficienței acestora în atingerea principalului obiectiv al studiului și anume reducerea complicațiilor manevrelor invazive. IV.2.1. Protocol profilactic antibiotic și tocolitic de durată, acompaniat de monitorizarea sarcinii pentru 24 de ore Acest protocol a fost aplicat în 148 de cazuri investigate genetic invaziv în Unitatea de Diagnostic Prenatal a UMF Craiova în perioada anului Numărul redus de amniocenteze s-a datorat introducerii pe scară largă în clinica noastră a biopsiei de vilozități coriale (CVS). El a costat din: Administrarea unui antibiotic pentru reducerea riscului de apariţie a unei infecţii peri-amniocenteză (cefuroxim axetil 2g/zi, po), care a fost administrat cu 24 de ore înainte de procedura efectivă şi a fost continuată 4 zile post-procedural; Administrarea de tocolitic s-a folosit un antiinflamator nesteroidian (indometacin) ca tocoliză şi opţional 200mg progesteron la indicaţia medicului personal ginecolog (în strânsă relaţie cu istoricul asociat sarcinii) administrat 24 de ore înainte şi după procedură; Evaluarea şi predicţia unor eventuale complicaţii criteriu de elecţie fiind reprezentat de măsurarea lungimii colului uterin (considerat în acest moment cel mai eficient marker de predicţie a unor complicaţii ulterioare) efectuată înaintea amniocentezei şi după aceasta la 24 de ore. Pacientul a fost reexaminat în următoarea zi, la 24 de ore după procedură: evaluarea stării generale, estimare subiectivă a cantităţii de lichid amniotic, aspectul general şi inserţia placentei precum şi măsurarea lungimii colului uterin prin abord transvaginal. Am recomandat grupului de studiu continuarea terapiei antibiotice pentru 4 zile postprocedural şi să se folosească tocoliza de lungă durată numai în cazurile care necesită neapărat acest

9 lucru sub diferite protocoale de administrare lăsate la latitudinea medicului obstetrician personal (progestativ / indometacin / nifedipin sau alte asocieri), ţinând cont de particularităţile fiecărui caz în parte, cu o atenţie sporită faţă de lungimea colului uterin, care după cum este citat în literatura de specialitate, reprezintă un marker predictiv important în pierderea sarcinii sau naşterea prematură. IV.2.2. Protocol profilactic antibiotic și tocolitic de scurtă durată (24h), fără monitorizare Acest protocol a fost aplicat în 162 de cazuri investigate în Centrul de Diagnostic Prenatal al Universității din Pisa, în perioada anului El a constat în administrarea acelorași principii medicamentoase (antibiotic și tocolitic) în ziua efectuării procedurii invazive. Nu au fost monitorizați anterior sau după manevră parametrii pentru avort sau naștere prematură. IV.2.3. Protocol profilactic antibiotic de scurtă durată (24h), fără monitorizare Acest protocol a fost aplicat în 165 de cazuri investigate în Centrul de Diagnostic Prenatal al Universității din Pisa, în perioada anului El a constat în administrarea doză unică de antibiotic în ziua efectuării procedurii invazive. Nu au fost monitorizați anterior sau după manevră parametrii pentru avort sau naștere prematură. IV.2.4. Protocol profilactic tocolitic de scurtă durată (24h), fără monitorizare Acest protocol a fost aplicat în 97 de cazuri investigate în Centrul de Diagnostic Prenatal al Universității din Pisa, în perioada anului El a constat în administrarea doză unică de tocolitic în ziua efectuării procedurii invazive. Nu au fost monitorizați anterior sau după manevră parametrii pentru avort sau naștere prematură. IV.2.5. Grupul control, fără management profilactic Acest protocol a fost aplicat în 276 de cazuri investigate în Centrul de Diagnostic Prenatal al Universității din Pisa, în perioada anului El a constat în administrarea doză unică de tocolitic (β-mimetic) în ziua efectuării procedurii invazive. Nu au fost monitorizați anterior sau după manevră parametrii pentru avort sau naștere prematură. STRATEGIE TERAPEUTICĂ Antibioterapie și tocoliză profilactică (17.45%) monitorizare Antibioterapie și tocoliză de scurtă durată, fără 162 (19.10%) monitorizare Numai antibioterapie profilactică 165 (19.46%) Numai tocoliză profilactică 97 (11.44%) Fără terapie (GRUP CONTROL) 276 (32.55%) TOTAL 848 IV.3. Evaluare comparativă a variației lungimii cervix-ului Cel de-al treilea studiu prezentat în această lucrare de doctorat se referă evaluarea comparativă a variației lungimii cervicale în cazul utilizării unui protocol medical profilactic asociat manevrelor genetice invazive. Măsurarea lungimii cervicale s-a realizat pe grupul de studiu de la UMF Craiova la care s-a aplicat protocolul profilactic antibiotic și tocolitic de durată, asociat cu monitorizarea sarcinii la 24h. Aceasta s-a efectuat înainte demarării procedurii și la 24 de ore post-procedural. Valorile găsite în cadrul acestei evaluări au fost comparate cu un grup control echivalent din punctul de vedere al vârstei gestaționale, lungimii cervix-ului, tipul de ac utilizat, penetrația placentei, cantitatea de lichid amniotic extrasă, timpul mediu de efectuare a procedurii, la care amniocentezele au fost efectuate fără administrarea unui protocol terapeutic profilactic sau spitalizare cu monitorizare de 24 de ore.

10 CAPITOLUL V REZULTATE V.1. PROTOCOL DE SCREENING PRENATAL DETALIAT DE PRIM TRIMESTRU Protocolul de screening combinat (profilul biochimic și evaluarea ultrasonografică) de prim trimestru a fost aplicat în 2763 de cazuri. Pentru efectuarea screening-ului prenatal am utilizat un cut-off de risc de 1/250, ceea ce a delimitat un grup de 144 sarcini (5.21% din întreaga populație studiată) care prezentau risc ridicat de anomalie cromozomială, iar restul de 2619 paciente (94.79%) nu au prezentat risc la screening-ul prenatal SCREENING COMBINAT DE PRIM TRIMESTRU n=2763 paciente EVALUARE ECOGRAFICĂ - Biometrie - Markeri genetici - Ecografie detaliată a anomaliilor EVALUARE BIOCHIMICĂ SERICĂ - PAPP-A - β-hcg liber RISC CRESCUT N= 144 (5.21%) RISC NORMAL N=2619 (94.79%) Urmărire sarcină noninvaziv, n=13 CVS, n=128 Amniocenteză, n=3 CVS, n=83 Alte indicaţii TESTARE GENETICĂ: QF-PCR, MLPA, CARIOTIP ANOMALII, N=11 TERMINAREA SARCINI. SCREENING FETAL ÎN AL DOILEA TRIMESTRU Diagrama V.1 schema de efectuare a investigațiilor cu rezultatele obținute

11 Creșterea eficienței screening-ului genetic de prim trimestru prin îmbunătățirea protocolului ecografic de investigare fetală În cadrul acestei cercetări am căutat să investigăm prospectiv aplicabilitatea unui protocol ecografic de studiu detaliat al anatomiei fetale. Un asemenea tip de scanare ar oferi posibilitatea detecției unui procent semnificativ de anomalii fetale, ceea ce ar putea conduce la detecția unui număr superior de cromozomopatii. Un alt avantaj ar fi acela că investigarea morfologică fetală cu confirmarea normalității structurilor vizualizabile la săptămâni gestaționale ar conduce la reîncadrarea unor sarcini cu risc genetic intermediar sau crescut în grupa cu risc cromozomial redus. Softurile recente de calculare a riscului genetici au în considerare numeroși parametri de morfologie fetală precoce (The First Trimester Screening Program, Fetal Medicine Foundation și Astraia). PLANURILE STANDARD ŢINTELE EVALUĂRII NUMĂRUL DE CAZURI CU IMAGISTICĂ SATISFĂCĂTOARE (PROCENT) SISTEMUL NERVOS CENTRAL Plan sagital al feţei Plan transversal al craniului la nivelul plexurilor choroide Plan transversal al craniului la nivelul pedunculilor cerebrali Plan oblic-transvers al craniului la nivelul cerebelului Plan sagital al coloanei vertebrale pe secţiunea cranio-caudală 1. Vizualizarea profilului fetal şi a osului nazal (ON); măsurarea unghiului facial (unghiul FMF) 2. Vizualizarea sagitală a osului sfenoid, creierul, plexurile choroide ale celui de-al patrulea ventricul şi măsurarea translucenţei nuchale (TN) 3. Forma craniului şi conturul 4. Aspectul plexului choroid şi septul median 5. Aspectul pedunculilor cerebrali (angulaţii / paralelisme) 6. Aspectul cerebelului acordând o mare atenţie curburii acestuia 7. Regularitatea / Iregularitatea coloanei vertebrale 8. Prezenţa maselor chistice 2763 (100%) 2726 (98.66%) 2763 (100%) 2542 (92%) 1609 (58.23%) 2255 (81.61%) Plan transversal/uşor oblic al craniului la nivelul orbitelor Plan frontal FAŢA FETALĂ 9. Simetria orbitelor şi demonstrarea existenţei ambilor globi oculari 10. Maxilarul anterior şi atunci când este posibil evidenţierea integrităţii buzei superioare 11. Triunghiul retro-nazal (Sepulveda) EVALUAREA CARDIO-VASCULARĂ 12. Localizarea la nivelul abdomenului cu stomacul în 2318 (83.89%) 1097 (39.70%) 2177 (78.79%) 2578 (93.30%)

12 Evaluare transversală a zonei cardiace cu imagini în tonuri de gri Investigare Doppler-color a fluxului (în scopul creşterii acurateţii şi scăderii timpul de examinare) Investigare Doppler-Pulsat (evaluarea parametrilor funcţionali) Planuri sagitale, coronale sau axiale Planuri sagitale, coronale sau partea stângă abdominală 13. Imagine de 4 camere cardiace cu vârful cardiac în partea stângă la un unghi de aprox. 45 o de linia mediană, ocupând aprox. ¼ din dimensiunea toracelui; valvele atrio-ventriculare funcționale 14. Modul în care aorta de desprinde central de la nivelul inimii din ventriculul stâng şi trecerea la porţiunea stângă după aorta ascendentă 15. Septul interventricular; când este posibil continuitatea septoaortică în timpul expulziei sistolice 16. Arcul ductal poziţionat anterior, se uneşte cu arcul transvers aortic în porţiunea stângă a coloanei vertebrale fetale, fiind de dimensiuni asemănătoare 17. Umplerea egală a ambilor ventriculi în imaginea de 4 camere 18. Emergenţa aortei cu deducerea continuităţii septo-aortice bazându-ne pe întregul flux aortic care pleacă din ventriculul stâng vizualizat anterior 19. Vizualizarea fluxului arterial pulmonar ductal cu ajutorul Power Doppler 20. Semnul V (legătura între aortă şi ductus arteriosus) 21. Evaluarea valvei tricuspide, căutând o regurgitare semnificativă (care să dureze cel puţin jumătate din sistolă şi cu o velocitate >80 cm/s) 22. Evaluarea fluxului sanguin de la nivelul Ductului Venos prin evaluarea undei a 2763 (100%) 652 (23.59%) 713 (25.80%) 953 (34.49%) 2617 (94.72%) 2415 (87.41%) 2520 (91.20%) 2274 (82.30%) 2647 (95.80%) 2478 (89.68%) ZONA PULMONARĂ ŞI DIAFRAGMA 23. Ecogenitatea ariilor pulmonare 2763 (100%) 24. Prezenţa diafragmului 2260 (81.79%) SCHELETUL 25. Vizualizarea membrelor superioare şi inferioare și a segmentelor membrelor 2578 (93.30%) 26. Evaluarea mişcărilor fetale 2763

13 axiale (100%) 27. Conturul, forma, mineralizarea 2763 craniului şi a coloanei vertebrale (100%) 28. Forma toracelui şi dimensiunile 2763 subiective (100%) ABDOMENUL Sistemul digestiv 29. Localizarea abdominală: 2578 identificarea stomacului (93.30%) 30. Ecogenitatea ficatului şi a 2763 intestinului (100%) 31. Inserţia abdominală a cordonului 2763 ombilical (100%) Sistemul reno-urinar 32. Vizualizarea ambilor rinichi. În 868 Planuri sagitale şi axiale cazul unei vizibilităţi reduse, se (31.41%) poate utiliza Doppler-color pentru a evidenţia arterele renale; 33. Identificarea pielectaziilor atunci când au fost prezente 34. Vizualizarea vezicii urinare 2733 Planuri sagitale şi axiale 35. Identificarea laterală a celor 2 artere ombilicale atunci când se foloseşte Doppler-color ORGANELE GENITALE 36. Determinarea sexului nu a fost necesară, dar a fost mai degrabă făcută la cererea cuplurilor (98.91%) 2448 (88.60%) Prezentarea sarcinilor cu procentele de rezultate satisfăcătoare pentru fiecare parametru evaluat -

14 Procentele de detecție satisfăcătoare a parametrilor ecografici ,7 23,59 25,8 34,49 31,41 31,41 58, , ,61 81,61 83,89 78,79 93, ,72 87,41 91,2 82,3 95,8 89, ,79 93, , ,91 88,6 Procentele de detecție satisfăcătoare a parametrilor ecografici După consiliere genetică numai 128 de paciente din cele 144 gravide screening-pozitive și-au dat consimțământul pentru efectuarea de investigații genetice invazive (88.8%) și s-au evidențiat 11 anomalii cromozomiale, reprezentând 0.39% din întreaga populație studiată. Din grupul de screening-negativ, 83 de gravide au ales efectuarea de manevre invazive CVS (Diagrama V.1.), majoritatea datorită unor suspiciuni de anomalii cromozomiale iar celelalte ulterior consilierii genetice oferite de departamentul de Genetică, anterior screening-ului genetic de primul trimestru.

15 În acest grup nu au fost găsite nici o anomalie cromozomială, utilizând un protocol de investigare identic. Evaluarea ultrasonografică de al doilea trimestru a fost efectuată în toate sarcinile din grupul de studiu, cu excepția celor 11 sarcini cu anomalii genetice care au ales terminarea sarcinii. A existat de asemenea un număr de 199 paciente pierdute din urmărire (7.2%). Prezint în cele ce urmează rezultatele în cazul celor 11 fetuși afectați de anomalii genetice în cadrul Tabelului V.3, precum și în cadrul Figurilor V.1 V.. Toate sarcinile cu anomalii cromozomiale au fost terminate la cererea părinților la un interval mediu de 13 zile după diagnostic. Nr. Crt. Anomalii cromozomiale detectate prin metode moleculare şi cariotipare clasică Markeri morfo-funcţionali anormali Rezultate biochimice serice 1 Trisomie 21 NB absent PAPP-A 0.62 Corr.MoM hcg 1.87 Corr.MoM 2 Trisomie 21 NT mărit Exomfalos 3 Trisomie 21 NT mărit, FMF mărit, Pielectazii renale, Intestin hiperecogenic. PAPP-A 0.71Corr.MoM hcg Corr.MoM PAPP-A 0.52 Corr.MoM hcg 3.41 Corr.MoM 4 Trisomie 21 NT mărit, NB absent, Undă a inversată la nivelul DV. 5 Trisomie 21 NT mărit, Defect septal atrioventricular, Regurgitare tricuspidiană (TR). 6 Trisomie 21 NT mărit, NB absent, Regurgitare tricuspidiană, Undă a inversată la nivelul DV, Unghi FMF mărit, Exomfalos care conţine ficatul, Arteră ombilicală unică (SUA). (Figura III. 2.) 7 Trisomie 21 NT mărit, NB absent, Regurgitare tricuspidiană, Undă a inversată la nivelul DV, Megacistis, PAPP-A 1.31 Corr.MoM hcg 2.65 Corr.MoM PAPP-A 0.74 Corr.MoM hcg 2.38 Corr.MoM PAPP-A 1.51 Corr.MoM hcg 5.13 Corr.MoM PAPP-A 0.83 Corr.MoM hcg 4.24 Corr.MoM

16 Defect septal atrioventricular. (Figura III. 3.) 8 Trisomie 18 NT mărit, Unghi FMF mărit, Multiple chisturi de plexuri choroide localizate bilateral, Hernie diarfagmatică, Arteră ombilicală unică, Leziune unilaterală a antebraţului (hipoplazie radius), Mâini fixe în poziţie de flexie. (Figura III. 4.) 9 Trisomie 18 NT mărit, NB absent, Exomfalos care conţine ficatul 10 Trisomie 13 Laparoschizis, Holoprozencefalie, Restricţie de creştere precoce, Inimă anormală, Frecvenţă cardiac scăzută. (Figura III. 5.) 11 Monosomie X Edem sever al capului, gâtului, toracelui şi abdomenului; Omfalocel, Chist de cordon ombilical, Ventricul stâng micşorat, Arc aortic hipoplazic. (Figura III. 6.) PAPP-A 0.34 Corr.MoM hcg 0.93 Corr.MoM PAPP-A 0.68 Corr.MoM hcg 0.56 Corr.MoM PAPP-A 0.32 Corr.MoM hcg 0.92 Corr.MoM PAPP-A 0.41 Corr.MoM hcg 1.38 Corr.MoM NT translucenţă nuchală; NB os nazal; DV ductus venosus; FMF unghi fronto-maxilofacial (unghi facial); SUA arteră ombilicală unică Tabel V.3. Cazurile cu anomalii cromozomiale detectate în timpul perioadei în care s-a desfăşurat studiul. Aspecte morfologice şi biochimice. V.2. PROTOCOL DE MANAGEMENT MEDICAL PROFILACTIC AL MANEVRELOR INVAZIVE Cel de-al doilea studiu și-a propus ca obiectiv evaluarea mai multor protocoale profilactice terapeutice în scopul prevenirii complicațiilor asociate manevrelor invazive de screening. Studiul desfășurat în cele 2 centre universitare în cadrul UMF Craiova și Universității din Pisa a inclus un număr de 848 de gravide care au efectuat amniocenteza în cursul anului Mai jos este prezentat modul în care s-a realizat urmărirea gravidelor mai întâi pe centre și apoi întregul studiu. Grup studiat Rezultatele finale Număr Procent Analizate complet

17 148 sarcini Nr % Sarcini normale genetic % Sarcini cu anomalii genetice 4 2.7% % Sarcini excluse din lot (pierdute din urmărire) % % UMF Craiova grupul inclus în studiu Grup studiat Rezultate finale Număr Procent Analizate complet sarcini Număr Procent Sarcini normale genetic % % 700 Sarcini cu anomalii genetice % Sarcini excluse din lot (pierdute din urmărire) % % Universitatea din Pisa grupul inclus în studiu Grupul studiat 848 Rezultate finale Număr Procent Analizate complet sarcini Număr Procent Sarcini normale genetic % % Sarcini cu anomalii genetice % Sarcini excluse din lot % % (pierdute din urmărire) UMF Craiova + Univ. din Pisa total lot pentru studiu 2 Urmărirea sarcinilor în studiul 2 94,57 2,59 2,83 Sarcini fără anomalii genetice Sarcini cu anomalii genetice Sarcini excluse din lot (pierdute din urmărire) În cadrul grupului care a fost supus protocolului propus, nu au existat pierderi ale sarcinii în ceea ce priveşte cei 2 parametrii principali urmăriţi: decesul fetal intra-uterin sau avortul spontan la mai puţin de 4 săptămâni după efectuarea manevrei sau înainte de 24 de săptămâni de sarcină.

18 S-au urmărit o serie de parametrii din cadrul aplicării celor 4 protocoale terapeutice și grupului control cum ar fi: vârsta gestațională, lungimea colului, nr. de ml extrași, nr. puncții, probe macroscopic poluate, penetrarea placentară, hemoragia intraamniotică vizibilă ecografică, fibroamele asociate sarcinii, anomaliile fetale și timpul mediu de desfășurare. Nu s-au putut observa diferențe semnificative în ceea ce privește criteriile sau caracteristicile grupurilor evaluate. În ceea ce privește complicațiile asociate sarcinii, s-au evaluat procentul de pierdere fetală, definit ca avorturi asociate sarcinile exceptând sarcinile evacuate pentru anomalii fetale. Rezultatele prezentate arată clar o creștere a siguranței sarcinilor în urma aplicării de terapii profilactice pe sarcină, cele mai bune rezultate fiind în cazul sarcinilor care au aplicat protocolul de profilaxie cu antibiotic + tocolitic de lungă durată și monitorizare înainte și după efectuarea procedurii invazive, în care nu s-a evidențiat nici un avort spontan. 1,2 Procentul pierderilor fetale 1,18 Grup 1 - antibiotic+tocolic cu monitorizare 1 0,8 0,59 Grup 2 - antibiotic+tocolitic de scurtă durată, fără monitorizare Grup 3 - antibiotic profilactic 0,6 0,4 0,24 0,35 Grup 4 - tocolitic profilactic 0,2 0 0 Grup 5 - Fără terapie (grup control) Procentul pierderilor fetale în cele 5 grupuri ale studiului profilactic, definite ca avorturi exceptând sarcinile evacuate pentru anomalii fetale. V.3. STUDIUL COMPARATIV Studiul comparativ al lungimii colului uterin s-a desfășurat în paralel cu studiul medical profilactic de prevenire a complicațiilor manevrelor invazive în cadrul UMF Craiova. Acesta a presupus compararea grupului de studiu care a efectuat amniocentezele în centru UMF Craiova (la care s-a evaluat lungimea colului înainte și după procedură) cu un grup asemănător ca mărime, vârstă, manevre invazive efectuate etc. evaluat în cadrul anului 2009 în același centru. În cadrul grupului de studiu s-a evaluat variaţia lungimii cervix-ului măsurat la 24 de ore după procedură. Datele evaluate, respectiv vârstă gestaţională, lungime cervicală, tipul de ac folosit, numărul de puncţii, traversarea placentei cu acul, cantitatea de lichid amniotic extras, timpul mediu de efectuare a procedurii (Grafic V.5.) au fost comparate cu cele ale grupului control la care amniocenteza a fost efectuată fără profilaxia medicală şi spitalizarea de 1 zi (Grafic V.6). O scădere a lungimii cervicale a fost observată în ambele grupuri, dar în cazul grupului de control, în care nu s-a folosit medicaţie profilactică, scăderea a fost semnificativ mai importantă (6.9 mm comparativ cu 3.2 mm). În ciuda acestui lucru, lungimea medie a colului după procedură în ambele grupuri studiate nu a scăzut sub cut-off-ul de 30 mm.

19 Sarcini excluse din lot (pierdute din urmărire) 1 4 Sarcini cu anomalii genetice Sarcini normale genetic L cervix = mm L cervix = mm L cervix = mm L cervix > 36 mm Grafic V.5. Structura lotului studiat funcţie de rezultatele genetice şi lungimea colului uterin înainte de procedură.

20 30,3 Grup de control 37,2 34,4 Grup de studiu 37, Media L cervix după procedură Media L cervix înainte de procedură Grafic V.6. Variaţia lungimii colului uterin în cadrul grupului de studiu (care a primit medicaţie profilactică asociată amniocentezei) şi în paralel grupul de control (care nu a primit medicaţie şi spitalizare). Am fost interesat de variaţia lungimii colului uterin în cazurile speciale asociate procedurii aşa cum ar fi puncţionarea placentei, considerând faptul că hemoragia post-procedurală intraamniotică a fost vizualizată prin intermediul ecografiei în 30% din aceste cazuri şi este considerată a fi asociată cu un rezultate negative ale sarcinii (Figura V.7). Am observat o scădere a mediei lungimii cervixului atât în grupul de studiu cât şi în grupul de control (Grafic V.6), dar variaţia a fost mai mică în grupul de studiu (3.5 mm) şi similară variaţiilor înregistrate în cazurile fără penetraţie placentară în timpul amniocentezei din cadrul grupului respectiv (3.2 mm). În cadrul grupului de control scăderea a fost mult mai importantă (8.1 mm) şi probabil că aceste cazuri beneficiază cel mai mult atunci în urma aplicării protocolul profilactic.

21 ,6 37,7 32,8 36,3 5 0 Grupul control - puncţii placentare Grupul studiu - puncţii placentare Media L col - înainte de procedură Media Lcol - după procedură Media Lcol - după procedură Media L col - înainte de procedură Grafic V.7. Variaţia lungimii colului uterin în cazurile amniocentezelor cu puncţie placentară atât în cazul grupului de studiu cât şi în cel de control. DISCUȚII Diagnosticul screening-ului prenatal a devenit una din cele mai importante metode de determinare timpurie a anomaliilor fetale. Medicii obstetricieni au accentuat în ultimii ani din ce în ce mai mult importanța acestei probleme atât din punctul de vedere al sistemului sanitar în întreaga sa complexitate medici curanți bine pregătiți, echipamente performante, spitale bine dotate cât și din perspectiva gravidelor, care au o obligație morală față de copilul lor ne-născut de a evalua starea lui de sănătate, în limita posibilităților actuale de depistare și tratare. Dacă până în anii 80, cel mai important factor de efectuare a unei investigații pentru evaluarea riscului fetal de anomalie cromozomială era reprezentat de vârsta maternă, gravidele > 35 de ani efectuând amniocenteza ca sigură metodă de detectare a anomaliilor fetale (5), acest lucru s-a schimbat prin implementarea noilor protocoale de investigație prenatală. Modalitățile de evaluare fetală au căpătat în ultimul timp o importanță atât de mare și datorită îmbunătățirii mașinilor sonografice, prin introducerea unor noi markeri biochimici și ultrasonografici de depistare care pot crește eficiența evaluării riscului de existență a unei anomalii cromozomiale. Introducerea markerilor biochimici materni a constituit un pas important în screening-ul prenatal (6,7). Ulterior introducerea markerilor sonografici reprezentați de translucența nuchală la începutul anilor 90, precum și markerii sonografici de al doilea nivel osul nazal, regurgitarea tricuspidiană, măsurarea ductului venos și a unghiului fronto-maxilo-facial (unghiul FMF) au reușit să impună un nivel ridicat al standardelor, în special prin combinarea acestora cu markerii biochimici β-hcg liber și PAPP-A (8-10).

22 Introducerea screening-ului seric a deschis o nouă modalitate, ne-invazivă, de detectare a anomaliilor fetale care a determinat o îmbunătățire a ratei de detecție la 75%. Folosirea markerilor biochimici și ecografici funcționali în teste de screening combinat, integrat, secvențial, a determinat o nouă creștere a ratei de detecție care a ajuns la 97% pentru trisomie 21 și 100% pentru trisomie 18, trisomie 13 și sindromul Turner, la o rată de rezultate fals-pozitive de <5%. Acest lucru se poate evidenția în cadrul tabelului VI.1., unde sunt prezentate rezultatele mai multor studii cu markerii folosiți în detecție și ratele de detecție și ratele de rezultate fals-pozitive. MARKERI ULTRASONOGRAFICI FUNCȚIONALI RATA DE DETECȚIE A ANOMALIILOR CROMOZOMIALE (RD) Numai TN (15) TN + PAPP-A + β-hcg liber (15) Numai ON (15) ON + TN + PAPP-A + β-hcg liber (8) ON + TN + PAPP-A + β-hcg liber (16) 76.9% RD 87% RD cu 5% RFP 69% RD cu 1.4% RFP 92% RD cu 2.9% RFP 97% RD cu 5% RFP 91% RD cu 0.5% RFP TN + frecvența cardiacă fetală + PAPP-A+ β-hcg liber (17) Trisomie 21 91% RD cu 3% RFP; Trisomie 13, 18, sindrom Turner 100% RT + NT + frecvența cardiacă + PAPP-A + β-hcg liber (17) Trisomie 21 96% RD; Trisomie 18 92% DR; trisomie 13, sindrom Turner 100% DV + TN + PAPP-A + β-hcg liber (9) Trisomie 21 96% RD cu 2.6% RFP TN + PAPP-A + β-hcg liber (10) 90% RD cu 5% RFP 85% RD cu 3% RFP Unghiul FMF + NT + PAPP-A + β- HCG liber (10) 94% RD cu 5% RFP 92% RD cu 3% RFP Tabel VI.1. Evaluarea ratei de detecție (RD) și ratei fals-pozitive (RFP) în concordanță cu markerii ultrasonografici funcționali. (TN = translucența nuchală, ON= os nazal, DV= dusctus venosus, RT= regurgitare tricuspidiană, unghi FMF = unghi fronto-maxilo-facial)

23 Evaluarea morfologică a fătului determină o creștere eficienței screening-ului matern (11-13) reprezentând o țintă demnă de atins al ultrasonografiei în sarcină. Acest lucru este evidențiat ca țintă primară la săptămâni de gestație în ghidurile îngrijirii primare de rutină (14), însă evoluția tehnice au determinat ca evaluarea de prim trimestru (11-13 săptămâni de sarcină) să se dezvolte de la nivelul unei investigații care măsura numai translucența nuchală (TN) și lungimea cranio-caudală (crown-rump-length = CRL) la nivelul în care include o evaluare sumară a anatomiei fetale de la acest moment, cu intenția declarată de a depista anomaliile majore. Concomitent, evaluarea unor anomalii precum os nazal absent/hipoecogenic, multiple chisturi de plex choroid, holoprosencefalia, hygroma chistică, hernia diafragmatică, malformații cardiace, exomphalos/ laparoschizis, arteră ombilicală unică, megacistis sunt astfel de mare ajutor în depistarea anomaliilor majore, ele dovedindu-se elemente de mare valoare în depistarea anomaliilor cromozomiale atât în primul cât și în cel de-al doilea trimestru (11-13). Acest lucru se poate observa în Tabelul VI.2.: MARKERI MORFOLOGICI ANOMALII CROMOZOMIALE RATA DE DETECȚIE (RD) Arteră ombilicală unică (11) 3.3% fetuși normali 11.4% trisomie % trisomie % alte defecte cromozomiale Megacystis (19) Φ=7-14mm asociat cu 25% cu defecte cromozomiale Φ>15mm Asociat cu 10% defecte cromozomiale (asociat întotdeauna cu uropatie progresivă obstructivă) Util în detecția trisomiei 18 Exomphalus (13) Evaluarea de prim trimestru (11-14 săptămâni) 60% incidență Evaluarea de al doilea trimestru 30% incidență Neonatal 15% incidență Chisturi de plex choroid, pielectazii și focus-uri cardiace ecogenice (20) Util în detecția trisomiei 21 sensibilitate 18%, specificitate 98%, valori predictive pozitive 13%, și valori predictive negative 98% Util în detecția trisomiei 13 și 18 Frecvența cardiacă (FHR=fetal heart rate) (21) Trisomie 13 și sindrom Turner prezintă tahicardia Trisomia 18 și triploidia prezintă bradicardia Tabel VI.2. Markeri morfologici utili în detecția anomaliilor cromozomiale

24 Utilizarea markerilor serici biochimici (β-hcg liber și PAPP-A) + toți markerii ultrasonografici funcționali (NT+NB+DV+TR+unghi FMF) + markerii morfologici (rata de probabilitate de existență a unei anomalii specifice) poate crește rata de detecție la un nivel ușor sub cel al CVS-ului, care are rata de detecție de 99.7% (18), însă fără costurile și complicațiile aferente unei manevre invazive. STUDIU 1 Ecografia detaliată morfologică în primul trimestru poate fi eficient realizată, având în vedere faptul că majoritatea planurilor de investigare a anatomiei fetale au prezentat rate înalte de imagini satisfăcătoare obținute în timpul screening-ului de prim trimestru. S-au obținut rate reduse la nivelul parametrilor cu vizualizare dificilă datorită dimensiunilor extrem de reduse, precum septurile cardiace. Am observat însă o mai bună evaluare a acestora în cadrul investigațiilor indirecte, a fluxurilor sangvine cardio-vasculare, cu ajutorul Doppler-color (25% vs. 87% pentru emergența Aortei în modul B respectiv Doppler-color). Parametrii evaluați în cadrul protocolului de screening detaliat de săptămâni reprezintă o modalitate eficientă de evaluare a sarcinilor, putând fi pus în practică la evaluarea de rutină de prim trimestru. Datorită obținerii unor valori ridicate la detecția parametrilor evaluați atât ultrasonografici funcționali cât și cei morfologici, consider că protocolul detaliat morfologic pentru o mai bună detecție a anomaliilor cromozomiale fetale este un protocol fezabil. Creșterea procentului de anomalii detectate a determinat o creștere a procentului de detecție a screening-ului de prim trimestru și o scădere a rezultatelor fals-pozitive. Acest lucru determină implicit o scădere a manevrelor invazive și a complicațiilor asociate acestora. Astfel, examinarea morfologică satisface din punct de vedere al eficienței criteriile de includere în screening-ul prenatal de prim trimestru. Datorită complicațiilor asociate manevrelor invazive de screening prenatal invaziv am decis efectuarea unei examinări detaliate de prim trimestru a markerilor morfologici și ultrasonografici funcționali fetali, capabile să creeze premizele unei evaluări cât mai eficiente. Toate cazurile cu anomalii genetice detectate pe parcursul acestor studii au prezentat cel puțin o trăsătură anatomică asociată cu fiecare anomalii cromozomiale și marea majoritate a anomaliilor cromozomiale au fost asociate cu multiple anomalii ale markerilor morfologici (90.9%). Translucența nuchală a fost cel mai eficient marker genetic al evaluării ultrasonografice; aspectul anormal a fost evidențiat în 81.8% din cazurile diagnosticate. În aproximativ jumătate din cazuri (45.4%) mai mult de șase trăsături anatomice considerate în protocolul standard au fost găsite anormale precum și riscul biochimic era crescut. În cazurile prezentate anterior, tehnicile genetice QF-PCR și MLPA efectuate după CVS au fost concordante cu diagnosticul prezumtiv morfologic. În cazul acestor paciente am putut observa un nivel extrem de ridicat al anxietății legat de timpul necesar pentru terminarea evaluării genetice. Sunt conștient de faptul că studiul detaliat de screening prenatal de prim trimestru a implicat un grup de numai 2763 gravide cu descoperirea a numai 11 fetuși cu anomalii cromozomiale și că este necesar un studiu mai amplu care să dea veridicitate celor descoperite. În ciuda acestui fapt, luând în considerare toate datele și graficele prezentate, am putea lua în considerare o nouă abordare a screening-ului prenatal. Astfel, un screening prenatal care ar detecta fetuși cu markerii ultrasonografici funcționali și morfologici + markerii biochimici cu anormalii evidente să fie direcționați către terminarea sarcinii (TOP = termination of pregnancy) cu ulterioară investigare a produsului evacuat prin chiuretaj, fără efectuarea suplimentară a unor manevre invazive cu/fără complicațiile asociate, fără testare genetică scumpă și fără așteptarea a încă zile pentru sosirea rezultatelor genetice. Cercetarea efectuată în acest domeniu de către echipa din care am făcut parte a arătat că modalitatea de combinare a markerilor ultrasonografici și biochimici anormali sunt asociate cu anomalii fetale genetice și este urmată de terminarea sarcinii la cererea cuplurilor. De asemenea, balanța între efectuarea standardului de aur și limitările de ordin financiar a devenit o problemă importantă în diagnosticul prenatal și în medicină în general. De aceea, credem în

25 posibilitatea ca terminarea sarcinilor pe baza unor markeri biochimici și ultrasonografici funcționali și morfologici modificați să fie luată în calcul de către specialiștii în domeniu. Acest lucru ar trebui să fie luat în considerare mai ales în cazul modificării extreme ale acestor markeri biochimici și sonografici funcționali și morfologici, în sistemele medicale care au posibilități financiare reduse. Confirmarea genetică a anomaliilor cromozomiale poate fi efectuată după terminarea sarcinii, evitând costurile și posibilele complicații ale investigațiilor invazive, stress-ul mental asupra cuplului/femeii însărcinate până în momentul confirmării genetice, rezultatele neconcludente ale tehnicii genetice. STUDIU 2 Din punctul de vedere al serviciilor de screening prenatal, asiguratorii de sănătate și pacienții sunt puși față în față cu posibilitatea de a alege dintr-o multitudine de teste încorporate în procedurile de screening. Ghiduri introduse în 2007 (14), au schimbat modul în care pacientul, medicul și sistemul de sănătate interacționează. În ciuda faptului că medicul explică pe larg toate modalitățile de screening care se pot efectua pacientului respectiv, pacientul este cel care trebuie să ia o decizie prin cântărirea beneficiilor și riscurilor pe care le presupun investigațiile invazive sau non-invazive, investigații care nu sunt întotdeauna înțelese pe deplin. Necesitatea pacientului de a avea un rezultat cât se poate se sigur asupra riscului de anomalie cromozomială poate determina o creștere a numărului de proceduri invazive și ulterior a ratei de pierdere fetală mai mare de fetuși normali (22), care în prezent este considerată a fi la un nivel de 2% pentru CVS și 1.9% pentru amniocenteză (23). Când utilizăm CVS trebuie luat în considerare și procentul de rezultate falsnegative care poate fi redus numai prin utilizarea atât a culturilor scurte cât și a celor lungi de determinare a anomaliilor cromozomiale (24). Din punctul de vedere al riscurilor asociate manevrelor invazive efectuate în perioada sarcinii, evaluarea lor a evidențiat o variabilitate destul de mare. Este posibil ca nu toate studiile să fi folosit aceiași parametri în determinarea lor. În 2002, Muller et al. (25) a evaluat riscul asociat amniocentezelor pe un grup de studiu de 3472 paciente cu un grup de control de paciente, riscul de avort asociat procedurii fiind 0.7%. Studiul FASTER First and Second Trimester Evaluation of Risk din 2004 (26) condus de Societatea de Medicină Materno-Fetală, a evaluat riscul de avort asociat procedurii pe un grup de 1605 paciente ce au efectuat amniocenteza de al doilea trimestru comparativ cu grupul control de paciente. Rezultatele au arătat un risc foarte mic asociat procedurii 0.15%. Acest risc foarte mic se poate datora non-randomizării grupului, ceea ce reprezintă o sursă importantă de erori (27). În ciuda acestui fapt, un review comprehensiv efectuate în 2007 a arătat un risc de avort de 1.9% asociat amniocentezei și de 2% asociat CVS (27). Tabor et al. în 2009 (28) au analizat un grup de paciente care au efectuat amniocenteza între și a definit avortul post-procedural ca fiind reprezentat de terminarea unei sarcini prin avort spontan sau deces intra-uterin al fătului înainte de 24 săptămâni de sarcină. În grupul țintă s-a observat o rată de avorturi spontane de 1.4% (95% CI ) după amniocenteză și de 1.9% (95% CI ). În ciuda faptului că studiile efectuate pe grupuri mari de studiu arată o variabilitate destul de mare a rezultatelor, este recunoscut și acceptat universal o rată de pierdere de 1% în cazul amniocentezei (29). Întreruperea spontană a sarcinilor cu anomalii cromozomiale poate influența rata de pierdere fetală, ținând cont de faptul că acești fetuși prezintă o rată ridicată de moarte intrauterină (30). În ceea ce privește abordarea studiului nostru cu privire la reducerea complicațiilor asociate manevrelor invazive am efectuat un studiu prospectiv în care am evaluat efectele mai multor protocoale terapeutice profilactice aplicate în cadrul procedurilor invazive de screening prenatal. Cele mai bune rezultate au fost evidențiate în cadrul protocolului care a utilizat antibioterapie + tocoliză profilactică cu spitalizare și monitorizare înainte și după procedură la 24 de ore (grupul de studiu evaluat în cadrul centrului UMF Craiova). Astfel, acesta a prezentat o evoluție ulterioară mult mai bună comparativ cu celelalte grupuri, având o rată a pierderilor fetale de 0%. În ciuda