Krvácanie a hemostáza

Transcript

1 Krvácanie a hemostáza

2 Fyziológia hemostázy Čo je to hemostáza? Schopnosť zastaviť krvácanie pri narušení celistvosti cievnej steny Spúšťací mechanizmus: poškodenie cievneho endotelu (kontaktaktívnychelmentovkrvia trombogénneho extravaskulárneho tkaniva) krvácivékomplikácie rovnovážnystav trombóza Fyziológia hemostázy primárna hemostáza: tvorba primárnej zátky spoluúčasťoucievnejsteny, trombocytov sekundárnahemostáza: tvorba sekundárnej, definitívnej zátky so spoluúčasťou plazmatických koagulačných faktorov a ich inhibítorov

3 Koagulačná kaskáda- prežitok! (vonkajšia a vnútorná cesta aktivácie koagulácie) Vnútorný systém Vonkajší systém Koagulačná kaskáda Protrombínový test (PT): vyšetruje sa vonkajšia cesta aktiváciekoagulácie(fvii, TF, Ca 2+ ) Aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (APTT): vyšetrenie vnútornej cesty aktivácie koagulácie(fxii, FXI, FIX, FVIII, Ca 2+ ) Trombínový čas(tt): vyšetrenie oboch ciest aktivácie koagulácie ajkeďje dnesužjasné, žekomplextf/fviiaaktivuje obe cesty aktivácie koagulácie

4 Nový model fyziológie hemostázy na bunkový povrch viazaná koagulácia Nový model hemostázy, má 3 fázy: 1. Iniciácia koagulácie na bunkách viažúcich tkanivový faktor (TF) 2. Amplifikácia s aktiváciou Tr a plazmatických koagulačných faktorov do generácie trombínu 3. Propagácia s formovaním tenázového (FIXa/FVIIa/FX) a protrombinázového (Fxa/Fva/FII) komplexu na povrchu trombocytov a formovaním definitívnej krvnej zátky Fyziológia hemostázy nový model

5 Fyziológia hemostázy primárnymfyziologickýminiciátoromkoagulácieje transmembránový glykoprotein tkanivový faktor (TF) TF je exprimovaný na povrchu aktivovaného endotelu a monocytov membránovévezikuly s TF sauvoľňujúz buniek, viažu sa na povrch aktivovaných Tr(TF viažúce vezikuly neboli nájdené na neaktivovaných Tr) Fyziológia hemostázy Iniciačná fáza väzba exprimovaného TF na FVII s jeho následnou aktiváciou na FVIIa komplextf/fviiaaktivujefx a FIX aktivácia FIX je preferovaná cesta(prepája in vivo vonkajší a vnútorný amplifikačný systém) FXaaktivujeFV,ktorýpochádzahlavnez aktivovaných trombocytov

6 Fyziológia hemostázy iniciačná fáza- inhibícia možné inhibítory koagulácie v tejto fáze: inhibítor tkanivového faktora(tfpi) a antitrombin(at) tietoinhibítorysamôžuviazaťnaaktivovanýfxa, tým ho neutralizujú, ak sa uvoľní z komplexu TF/FVIIa do plazmy POZOR: ajmalémnožstvofxaspolus FVastačí produkovať dostatočné množstvo trombínu, ktorý spôsobílimitovanúaktiváciutrombocytov Fyziológia hemostázy amplifikačná fáza(fáza zosilnenia) aktiváciatra plazmatickýchkoagulačnýchff do generácietrombínu k počiatočnej adhézii Tr prispieva trombín vzniknutý pomocou TF na endoteli a leu, iniciačná fáza koagulácie amplifikuje plnú adhéziu a aktiváciu Tr FV je uvoľňovanýz α-granúltra je aktivovanýnafva FVIII cirkulujúci v plazme viazaný na von Wilebrandov faktorsaviaženapovrchutr, kdeje aktivovaný, následneje z komplexus vwfdisociovanýa viazanýna Tr FXI je tiežnaviazanýnapovrchutra aktivovaný trombínom

7 Fyziológia hemostázy propagačná fáza Tvorbatenázového(FIXa/FVIIa/FX) a protrombinázového(fxa/fva/fii, Ca 2+ ) komplexu na povrchu Tr difúziafixak aktivovanýmtrbuďz miestaaktivácie komplexom TF/FVIIa alebo jeho priama aktivácia na povrchu Tr pomocou FXIa tenázový komplex aktivuje FX na FXa protrombinázový komplex aktivuje protrombín FII na trombín FIIa Fyziológia hemostázy propagačná fáza spoluúčasť tenázového a protrombinázového komplexuvediek obrovskejprodukciitrombínu nutnej k premene fibrinogénu na fibrín stabilizácia fibrínu aktivovaným faktorom XIIIa vytvorená sieť fibrínových vlákien spevňuje doštičkový trombus vznik definitívneho červeného TROMBU

8 Fyziológia hemostázy fibrinolýza jej úlohou je rozpustenie trombu tvoreného fibrínom proteolytické štiepenie fibrínu: plazmínom premenaplazmínuz plazminogénu je zabezpečená: vonkajšími aktivátormi plazminogénu- tkanivový aktivátor plazminogénu (tpa), urokináza(upa) uvoľnenými z endotelových buniek vnútorným aktivátorom plazminogénu-komplex FXIIa/kalikreín Fyziológia hemostázy fibrinolýza plazmín štiepi proteolyticky fibrinogen, fibrínový monomér a polymérnatzv. fibrínové resp. fibrinogénovédegradačnéprodukty (peptidy X, Y, D, E) prištiepenístabilizovanéhopolymerizovaného fibrínu vznikajú špecifické degradačné produkty D diméry(dvad peptidy spojenénavzájom kovalentnou väzbou)

9 Fyziológia hemostázy inhibícia koagulačného procesu Špecifické inhibítory cielene inhibujú jeden alebo viac koagulačných ff: Inhibítor tkanivového faktora(tfpi) je za fyziologického stavu zdrojom aktivovaného komplexu FVIIa/TF/FXa(zahajujú vytvorenie malého množstva trombínu nutného k jeho pozitívne väzbovej amplifikácii) pritrombózevytvárakomplexs nadbytočnýmfxas väzbou na FVIIa a TF, tým sa zastavuje ďalšia aktivácia koagulácie Komplex TF/VIIa/TFPI/Xa je reverzibilný: trombóza krvácanie Fyziológia hemostázy inhibícia koagulačného procesu Špecifické inhibítory: Antitrombin(AT) ireverzibilne blokuje aktivované faktory XIIa, XIa, IXa, Xa, trombin neutralizuje trombin vznikom stabilného trombin antitrombínového komplexu(tat) heparin zvyšuje afinitu AT k trombínu a blokuje väzbu trombínu na doštičkové receptory Ib/IX/V, tak spomaľuje aktiváciu Tr

10 Fyziológia hemostázy inhibícia koagulačného procesu Špecifické inhibítory: Trombomodulinje transmembránový glykoproteín nachádzajúci sa v endoteli všetkých ciev okrem mozgu trombin naň viazaný stráca schopnosť štiepiť fibrinogén a aktivovať Tr, aktivuje aj: Protein C (PC) spolus proteinoms (PS) tvoria komplex inaktivujúci FVIIIa a FVa do doby vytvorenia tenázového a protrombinázového komplexu Fyziológia hemostázy inhibícia koagulačného procesu Nešpecifické inhibítory: Inhibujú proteolytické enzýmy, ktoré sú súčasťou zrážaniakrvi(α2-antiplazmín, trombínom aktivovaný inhibítor fibrinolýzy- TAFI, inhibítory tkanivového aktivátora plazminogénu PAI 1, 2) Patologické inhibítory: Vznikajú v súvislosti s niektorými ochoreniami (antifosfolipidový sy, inhibítor FVIII )

11 Úloha trombocytov Aktivácia doštičiek prebieha 2 spôsobmi: 1. Tr adherujú k miestu poškodenia cievneho endotelu, vytvoria základnú vrstvu v rámci reparatívneho procesu cez väzbu vwf na receptor Ib/IX/V. Adhézia vedie k aktivácii Tr, následne agregácii Tr za vzniku bieleho neskôr červeného trombu. Podobne prebieha aktivácia Tr kolagénom pri expozícii väziva subendotelových vrstiev cievyprijejporanení/ rupture AS plátu. VäzbaTrje ukončenáinterakcioumedzivwfa Tr receptorom IIb/IIIa. Úloha trombocytov 2. Zvýšenie strižných síl pri intaktnej endotelovej vrstve v dôsledku vazokonstrikcie sprostredkované väzbou vwfa TrreceptorovGP Ib/IX/V a GP IIb/IIIa V krvnomprúde Trcirkulujúpoobvodebližšiek stene cievy

12 Úloha trombocytov Aktivácia a agregácia Tr = proces zahajovaný niektorým z mechanizmov: silné aktivátory Tr: trombin, tromboxana 2, kolagén slabé aktivátory Tr: adenozíndifosfát, serotonín výraznezvýšenáhladinaveľmislabýchaktivátorov: adrenalin účinky zvýšených strižných síl na Tr pri prietoku tesnou stenózou

13 Krvácanie Krvácanie podľa postihnutia primárnej/ sekundárnej hemostázy Charakteristiky Výskyt krvácania Postihnutie primárnej hemostázy (Tr, cievy) Spontánne, ihneď po traume Postihnutie sekundárnej hemostázy (koagul. ff) Oneskorené krvácanie po traume Lokalizácia krvácania Povrchové štruktúry Hlboké tkanivá Zmeny na koži Petechie, ekchymózy Hematómy Zmenynaslizniciach Bežné(nazálna, orálna, GI, gastrourinálna) Zriedkavé Inémiesta Vzácne Bežné(kĺby, svaly, retroperitoneum) Klinicképríklady Tr-pénia, Tr-pátia, fragilita cievnejsteny, DIC, ochorenia pečene) Vrodenýdeficit koagul. ff, získané inhibítory koagulácie, DIC, ochorenia pečene

14 Definícia ŽOK: Život ohrozujúce krvácanie (ŽOK) strata krvi minimálne 100% objemu krvi počas 24hod strata krvinajmenej50% počas3 hodín strata krvi> 150 ml/min strata krvi> 1,5 ml/min/kg trvajúca> 20 min krvná strata v lokalizácii vedúcej k ohrozeniu životných funkcií(krvácanie do CNS) Terapia krvácania Závisí od typu a stupňa krvácania Zásady liečebného prístupu: kontrola zdroja krvácania substitučná liečba podporná hemostyptická liečba

15 I. Kontrola zdroja krvácania damage control surgery (DCS): plánstarostlivostio traumatického, krvácajúceho pacienta v priebehu zlatej hodiny damage control resuscitation (DCR): zahŕňa urgentnú starostlivosťa definitívnustarostlivosťa ošetrenienaicu (mechanické zastavenie krvácania, zabránenie kontaminácii) damage control anesthesia (DCA): zahŕňa opatrenia na spriechodnenie dýchacích ciest a UPV, kontrolu krvácania( hypotenznáresuscitácia, použitietekutína krvnýchderivátov), udržiavaniehemostázy (normotermia, udržiavanieorgánovejperfúzie), analgéziu a sedáciu Damage Control Anesthesia (DCA) Resuscitačné ciele počas DCA: TKs 90 mmhg (nižší môžeme tolerovať kým sa nezhoršuje acidóza) srdcová frekvencia < 120 pulzov/ minútu SatO2 > 95% prítomná diuréza paco 2 < 50 mmhg ph > 7,25 hematokrit > 25% stabilná/ klesajúca hladina laktátu ionizované calcium > 1,0 INR< 1,6, Tr> normotermia hlboká anestézia Dutton, DCA, ITACCS, 2005

16 Damage Control Anesthesia (DCA) Resuscitačné ciele po DCA: TKs> 100 mmhg srdcová frekvencia < 90 pulzov/ minútu Sat 02 > 97% diuréza > 0,5 ml/kg/hod PaCO 2 < 40 mmhg ph > 7,35 Htk > 20% (nižší môže byť tolerovaný bez aktívneho krvácania) normálna hladina sérového laktátu ionizovanéca > 1,0 INR < 2, Tr> , normotermia srdcový výdaj normálny alebo vyšší ľahká sedácia (umožňujúca začatie spontánnej ventilácie) II. Substitučná liečba TRANSFÚZIE ERYTROCYTOV: cieľováhodnotahb je g/lpritraume cieľováhodnotahb prikraniotraume je > 100 g/l Hb < 60 g/lpotencujekrvácanie monitorovať hladinu ionizovaného Ca prinízkejhladineca 2+ alebopriekg zmenách poukazujúcichnahypokalciémiupodávaťcacl 2 pri ŽOK súindikované čerstvéer3-10 dnípoodbere Management of bleed: Guideline Crit. Care 2010

17 II. Substitučná liečba ČMP: základný zdroj koagulačných faktorov začiatočnádávka10 15 ml/kg ďalšiedávkovanieje závisléodmonitoringukoaguláciea množstva podaných krvných derivátov pript a APTT > 1,5x normaje zvýšenériziko mikrovaskulárneho krvácania Tr: prikrvácaníudržiavaťichpočet>50x10 9 /l pri masívnom krvácaní alebo kraniotraume udržiavať ich počet>100x10 9 /l (4-8j alebo1j z aferézy) predpokladaťpokleshladinytrpod 50x10 9 /l po2x výmene objemu krvi II. Substitučná liečba Fibrinogén: pri signifikantnom krvácaní s potvrdeným deficitom funkcie fibrinogénu tromboelastogramom pri hodnote<1,5 2,0 g/l(počiatočnádávka koncentrátu je 3-4g alebo 50mg/kg kryoprecipitátu) obsahfibrinogénu v 1l ČMP je cca2-5 gr(250 ml TU obsahujecca500 mg fbg)

18 II. Substitučná liečba Koncentráty koagulačných faktorov: rfviia(aktivovaný rekombinovaný faktor VIIa) je odporúčané použiť, ak pri tupom poranení masívne krvácanie pokračuje napriek štandardným postupom kontroly krvácania a substitúcii krvných derivátov(úroveňdôkazov2c) (Managmbleed. Guid. Crit.care,10) v off label indikáciách u non-hemofilických pacientov pri masívnom alebo ŽOK po zlyhaní štandardných postupov ako súčasť rescue terapie II. Substitučná liečba rfviia: predpoklady maximálnej účinnosti: fibrinogén > 0,5 g/l Hb > 60 g/l Tr> 50 x 10 9 /l ph > 7,2 neprítomnosť hypotermie dávka: masívne krvácanie 90 μg/kg, ŽOK neúrazového pôvodu: μg/kg, trauma: 200 μg/kg, opakovaná dávka100 μg/kgpo2hod v p.p.

19 II. Substitučná liečba Koncentráty koagulačných faktorov: PCC (koncentrát faktorov protrombínového komplexu): koagulačnéfaktoryii, VII, IX, X odporúčané použiť na urgentnú antagonizáciu vit K dependentných orálnych antikoagulancií(úroveň dôkazov 1B) Antitrombin(AT): podávanie AT u pacienta s krvácajúcou traumou sa neodporúča(úroveň dôkazov 1C) 10 Managmof bleed. trauma: European Guideline CritCare III. Hemostyptická liečba Antifibrinolytiká: u pacienta s traumatickým krvácaním zvážiť antifibrinolytiká(úroveň dôkazov 2C) monitorovať fibrinolýzu, pri dokázanej hyperfibrinolýze podať antifibrinolytiká(úroveň dôkazov1b) je vhodné liečbu antifibrinolytikami riadiť podľa tromboelastometrickéhovyšetreniaa ukončiť, akje krvácanie pod kontrolou (úroveňdôkazov2c)

20 III. Hemostyptická liečba Antifibrinolytiká: kyselinatranexámová10-15 mg/kg bólusi.v. s nasledujúcou infúziou 1-5 mg/kg/hod i.v. kyselina ε-aminokaprónová mg/kg i.v. s nasledujúcou infúziou 15 mg/kg/hod všetky antifibrinolytiká sú vylučované obličkami, pri ich zlyhaní redukovať dávky CRASH II štúdia randomizovanákontrolovanáštúdiapublikovanáv júni 2010 hodnoteniepodávaniakyselinytranexámovej u pacientov s veľkým poúrazovým krvácaním (10096 pacientovs kys. tranexámovoua do skupinys placebom) v 40-tich krajináchv 274 nemocniciach podávanáúvodnádávka1g počas10 min s následnou infúziou 1g počas 8 hod vs placebo

21 CRASH II štúdia Závery: celkovámortalitasignifikantne zníženáv skupines kyselinou tranexámovou 14,5% vs16,0% kys.tranexámovávsplacebo (relatívne riziko = 0,91) rizikosmrtinásledkomkrvácania signifikantne znížené pri kys.tranexámovej 4,9% vs5,7% kys.tranexámovávsplacebo (relatívne riziko = 0,85) CRASH II štúdia

22 CRASH II štúdia AjnazákladevýsledkovCRASH II štúdieje odporúčané použitie kyseliny tranexámovej pri každej krvácajúcej traume mg/kg i.v., následneinfúzia1-5 mg/kg/hoddo kontroly krvácania Hemostyptiká Desmopresín rutinné podávanie nie je odporúčané zvážiťjehopodanieprirefraktérnom mikrovaskulárnom krvácaní ak bol pacient liečený liekmi inhibujúcimi trombocyty (ASA)

23 Ďakujem za pozornosť!