Μείζων μετωποκροταφική νοητική διαταραχήσυμπεριφορικής

Transcript

1 Μείζων μετωποκροταφική νοητική διαταραχήσυμπεριφορικής μορφής? 10th Panhellenic Conference of Alzheimer's Disease and Related Disorders (PICAD) and 2nd Mediterranean Conference of Neurodegenerative Diseases (MeCOND) Πόπτση Ε., MSc Λυσίτσας Κ., MD Κουντή Φ.MSc, PhD, Τσολάκη Μ.,MD, PhD Alzheimer Hellas

2 Δημογραφικά Στοιχεία Φύλο: Α Ηλικία: 47 Εκπαίδευση: 12 έτη Οικογενειακή Κατάσταση: Άγαμος Επάγγελμα: Αγρότης Διαμονή: Αγροτική περιοχή εκτός Θεσ/νίκης Εναισθησία Νοητικών Ελλείψεων: Όχι Οικογενειακό ιστορικό: Όχι Συνοδός: Αδελφή

3 1 η Συνάντηση: Γιατί είστε εδώ σήμερα; Ασθενής: «εγώ δεν έχω τίποτα, οι άλλοι με πηγαίνουν από γιατρό σε γιατρό, εγώ μια χαρά αισθάνομαι» Συνοδός: Αρχικό σύμπτωμα: διαταραχές συμπεριφοράς-εκτελεστικής λειτουργίας Διάρκεια συμπτωμάτων: 8 έτη Έναρξη: βαθμιαία Κατάσταση: επιδεινούμενη Εκλυτικός παράγων: στεναχώρια

4 Προνοσηρό Κοινωνικό Ιστορικό 1 Ο παιδί στην οικογένεια Φυσιολογική ανάπτυξη Ως παιδί «βαρύ» Μέτριος μαθητής (15-16) Πέρασε στα ΤΕΙ Ενασχόληση με αγροτικές δουλειές Υπηρέτησε τη στρατιωτική του θητεία Καλές οικογενειακές / διαπροσωπικές σχέσεις Περιστασιακές ερωτικές σχέσεις- όχι σταθερή σχέση

5 Προνοσηρό Κοινωνικό Ιστορικό Εργασία στα χωράφια Καλή κρίση / συγκέντρωση Φέρνει σε πέρας δύσκολες δουλειές Σχεδιασμό, λήψη αποφάσεων Σωστές αποφάσεις / επιλογές Σχέση με το αλκοόλ φυσιολογική Περιστασιακά χρήση ινδικής κάνναβης

6 Έναρξη προβλημάτων 39 ετών (2008) Στεναχώρια Εκμετάλλευση από τραπεζικό υπάλληλο Ο τραπεζικός υπάλληλος έπαιρνε δάνεια χρησιμοποιώντας την υπογραφή του ασθενούς Ο ασθενής υπέγραφε εν λευκώ Έμπλεξε σε δικαστική διαμάχη με τράπεζα Αρχίζει να πίνει καθημερινά μεγάλες ποσότητες αλκοόλ Επιστρέφει μεθυσμένος στο σπίτι Ωστόσο, καλή μνήμη/λειτουργικότητα/συμπεριφορά

7 Εξέλιξη Το 2011 διακοπή αλκοόλ Απόσυρση από κοινωνικό περίγυρο Συμπτώματα βραδυψυχισμού, νωθρότητας, εσωστρέφειας Βαθμιαία προοδευτική επιδείνωση όσον αφορά την έλλειψη πρωτοβουλιών και της απάθειας

8 Κατά την 1 η εκτίμηση Προσωπική υγιεινή Αγνοεί την αυτοπεριποίηση Κούρεμα, ξύρισμα, μπάνιο μόνο με παρότρυνση Εμμονές με τα ρούχα Φοράει τα ίδια ρούχα για πολλές μέρες ακόμη κι αν είναι βρώμικα

9 Κατά την 1 η εκτίμηση Κριτική ικανότητα: Αδυναμία αναγνώρισης σωστού και λάθους Αφελής- εμπιστοσύνη στον οποιονδήποτε που θα τον πλευρίσει Δυσκολία να επιλέξει τα κατάλληλα ρούχα ανάλογα με την περίσταση, πρέπει να ρωτήσει Ντύνεται αναλόγως με την εποχή Κακή συμμόρφωση με ΦΑ Δε δε ξέρει ούτε τη δοσολογία ούτε τι ακριβώς παίρνει

10 Κατά την 1 η εκτίμηση Εγρήγορση-λήψη πρωτοβουλιών: Μειωμένο επίπεδο εγρήγορσηςβραδύτητα Μεγαλύτερο πρόβλημα ο ύπνος Υπνηλία, ξυπνάει μόνο με παρότρυνση Χρειάζεται παρότρυνση για να κάνει οτιδήποτε

11 Κατά την 1 η εκτίμηση Άρση αναστολών: Κάνει πράγματα χωρίς να σκεφτεί τις συνέπειες Σχέσεις-κοινωνικότητα: Δε βγαίνει από το σπίτι δεν έχει φίλους Μόνη παρέα μια γυναίκα 75 ετών που την επισκέπτεται πού και πού μετά από δική της παρότρυνση

12 Κατά την 1 η εκτίμηση Διατροφικές συνήθειες: Τρώει μεγάλες ποσότητες φαγητού Τρώει πολύ ιδιαίτερα γλυκά και γαριδάκια με παρορμητικό τρόπο Όταν τελειώνει τη μερίδα του παίρνει την κατσαρόλα μπροστά του και τρώει και όλο το υπόλοιπο φαγητό Τρώει όσα γλυκά και γαριδάκια υπάρχουν στο σπίτι του και στο σπίτι των συγγενών του

13 Κατά την 1 η εκτίμηση Αποθησαύριση: Μαζεύει από τα σκουπίδια αντικείμενα χωρίς χρηστική αξία (παλιά άχρηστα λάστιχα αυτοκινήτων, ξύλα κα) Τα μεταφέρει στην αυλή του σπιτιού του

14 Παρατηρήσεις εξεταστή κατά την 1 η εξέταση Αποστασιοποιημένος Έλλειψη πρωτοβουλίας-μιλάει ελάχιστα Απάθεια- ανέκφραστο πρόσωπο Υποβουλησία-έλλειψη ενδιαφέροντος Ήπια νευρικότητα Βραδυκινησία Αργός ρυθμός ομιλίας Λόγος χωρίς παραφασίες Κοφτές απαντήσεις στις ερωτήσεις Συνεργάσιμος, δεν παραπονείται, δεν αναφέρει ότι δε μπορεί ή δε θέλει να ολοκληρώσει τη διαδικασία

15 1 η Νευροψυχολογική εκτίμηση Νοητικές Ικανότητες Δοκιμασία Επίδοση Σφαιρική νοητική επίδοση MMSE Σύνολο 28 Σφαιρική λειτουργική επίδοση FUCAS Σύνολο 49 Καθημερινή λειτουργικότητα FRSSD Σύνολο 8 Σταδιοποίηση της άνοιας CDR sum of boxes 5 ΛΕΚΤΙΚΗ ΜΝΗΜΗ Ικανότητα μάθησης RAVLT +7 (12) Ικανότητα συγκράτησης RAVLT -3 (9) Ετεροχρονισμένη ανάκληση ιστορίας ΟΠΤΙΚΗ ΑΝΤΙΛΗΨΗ RBMT 10 Αντιγραφή σύνθετης φιγούρας ROCFT 33 ΟΠΤΙΚΗ ΜΝΗΜΗ Ανάκληση σύνθετης φιγούρας ROCFT 18

16 1 η Νευροψυχολογική εκτίμηση Νοητικές Ικανότητες Δοκιμασία Επίδοση ΕΚΤΕΛΕΣΤΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ Εργαζόμενη μνήμη-άμεση ανάκληση λέξεων RAVLT 5 Εργαζόμενη μνήμη-άμεση ανάκληση ιστορίας RBMT 12 Λεκτική ευχέρεια-κατηγοριοποίηση ΧΣΑ 5,33 Οπτικο-νοητική ιχνηλάτηση Trail b 170 Κατανόηση FUCAS 6 Προοπτική μνήμη FUCAS 6 Σχεδιασμός FUCAS 7 Χρόνος ολοκλήρωσης FUCAS 6 Διαδοχή βημάτων FUCAS 7 Ακρίβεια βημάτων FUCAS 8 Ολοκλήρωση στόχου FUCAS 9

17 1 η Νευροψυχολογική εκτίμηση Νοητικές Ικανότητες Δοκιμασία Επίδοση ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ Λήψη φαρμακευτικής αγωγής FUCAS 10 Επικοινωνία μέσω τηλεφώνου FUCAS 9 Ψώνια FUCAS 9 Ατομική υγιεινή FUCAS 7 Προσανατολισμός FUCAS 7 Ένδυση FUCAS 7 Νοητική ευελιξία/ικανότητα μάθησης WSCT 3.16 ΠΡΟΣΟΧΗ Οπτική επιλεκτική προσοχή ΤΕΑ 20/31 Οπτική επιλεκτική προσοχή με μνημονικό φορτίο ΤΕΑ 6.18 Στροφή της προσοχής ΤΕΑ 4/8 Αναχαίτιση της προσοχής STROOP 0

18 1 η Νευροψυχολογική Εκτίμηση Συναισθηματική κατάσταση Δοκιμασία Επίδοση Άγχος SAST 18 Άγχος BAI 3 Κατάθλιψη BDI 6 Νευροψυχιατρικά Συμπτώματα NPI 16 Απάθεια Π= 36 Α= 0 Ε = Προνοσηρή Προσωπικότητα Δ.Π.Ν. 51 Κλίμακα μετωπιαίας άνοιας MFS 7

19 Συνοψίζοντας την κατάσταση Ύπουλη έναρξη και βαθμιαία εξέλιξη Έκπτωση της διαπροσωπικής επικοινωνίας Άμβλυνση συναισθήματος Απώλεια διορατικότητας Δυσκολία αυτοελέγχο Παραμέληση εαυτού Εγωκεντρική συμπεριφορά Έμμονη, στερεότυπη συμπεριφορά Κοινωνική απομόνωση

20 Συνοψίζοντας την κατάσταση Συναισθηματικές διαταραχές Διαταραχές καθημερινής λειτουργικότητας Ελλείψεις σε ικανότητες προσοχής /εκτελεστικής λειτουργίας, μνήμης Κατά την πρώτη εκτίμηση ανεπηρέαστη η ικανότητα μάθησης, ο προσανατολισμός και οι οπτικοαντιληπτικές ικανότητες

21 2 η Νευροψυχολογική Εκτίμηση Προσέρχεται με δυσκολία Άρνηση να εξεταστεί Έχει διακόψει όλα τα φάρμακα Εκκρεμεί ακόμη μια υπόθεση με το δασαρχείο Η απάθεια συνεχίζει

22 Νοητικές Ικανότητες Δοκιμασία Επίδοση Επίδοση Σφαιρική νοητική επίδοση MMSE Σύνολο Σφαιρική λειτουργική επίδοση FUCAS Σύνολο Καθημερινή λειτουργικότητα FRSSD Σύνολο 8 9 Σταδιοποίηση της άνοιας CDR sum of boxes 5 5 ΛΕΚΤΙΚΗ ΜΝΗΜΗ Ικανότητα μάθησης RAVLT +7 (12) +4 (11) Ικανότητα συγκράτησης RAVLT -3 (9) -3 (8) Ετεροχρονισμένη ανάκληση ιστορίας ΟΠΤΙΚΗ ΑΝΤΙΛΗΨΗ RBMT 10 5 Αντιγραφή σύνθετης φιγούρας ROCFT ΟΠΤΙΚΗ ΜΝΗΜΗ Ανάκληση σύνθετης φιγούρας ROCFT 18 18,5

23 Νοητικές Ικανότητες Δοκιμασία Επίδοση Επίδοση ΕΚΤΕΛΕΣΤΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ Εργαζόμενη μνήμη-άμεση ανάκληση λέξεων RAVLT 5 7 Εργαζόμενη μνήμη-άμεση ανάκληση RBMT 12 6 ιστορίας Λεκτική ευχέρεια-κατηγοριοποίηση ΧΣΑ 5,33 6,33 Οπτικο-νοητική ιχνηλάτηση Trail b Κατανόηση FUCAS 6 6 Προοπτική μνήμη FUCAS 6 8 Σχεδιασμός FUCAS 7 6 Χρόνος ολοκλήρωσης FUCAS 6 6 Διαδοχή βημάτων FUCAS 7 6 Ακρίβεια βημάτων FUCAS 8 10 Ολοκλήρωση στόχου FUCAS 9 10

24 Νοητικές Ικανότητες ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ Δοκιμασία Επίδοση Επίδοση Λήψη φαρμακευτικής αγωγής FUCAS Επικοινωνία μέσω τηλεφώνου FUCAS 9 9 Ψώνια FUCAS 9 10 Ατομική υγιεινή FUCAS 7 7 Προσανατολισμός FUCAS 7 9 Ένδυση FUCAS 7 7 Νοητική ευελιξία/ικανότητα μάθησης WSCT ΠΡΟΣΟΧΗ Οπτική επιλεκτική προσοχή ΤΕΑ 20/31 18/40 Οπτική επιλεκτική προσοχή με μνημονικό φορτίο ΤΕΑ Στροφή της προσοχής ΤΕΑ 4/8 9/6.40 Αναχαίτιση της προσοχής STROOP

25 Νευροψυχολογική Εκτίμηση Συναισθηματική κατάσταση Δοκιμασία Επίδοση Επίδοση Άγχος SAST Άγχος BAI 3 0 Κατάθλιψη BDI 6 1 Νευροψυχιατρικά Συμπτώματα NPI 16 8 Απάθεια Π= 36 Α= 0 Ε = Π= 30 Α= 0 Ε = Προνοσηρή Προσωπικότητα Δ.Π.Ν. 51 Κλίμακα μετωπιαίας άνοιας MFS 7 7

26 Νευροψυχολογική Εκτίμηση Συναισθηματική κατάσταση Δοκιμασία Επίδοση Επίδοση Άγχος SAST Άγχος BAI 3 0 Κατάθλιψη BDI 6 1 Νευροψυχιατρικά Συμπτώματα NPI 16 8 Απάθεια Π= 36 Α= 0 Ε = Π= 30 Α= 0 Ε = Προνοσηρή Προσωπικότητα Δ.Π.Ν. 51 Κλίμακα μετωπιαίας άνοιας MFS 7 7

27 Αιματολογικές εξετάσεις Αποκλεισμός αναστρέψιμων αιτιών άνοιας TSH:2.419 FreeT3:,26 FreeT4:0.83(κφ) Vitamin B12:544 Φυλλικό οξύ:20 (HCY):5.41 D-dimers:120 Γενική αίματος (κφ) βιοχημικός (κφ)

28 Εξετάσεις ΕΝΥ Καλλιέργεια ΕΝΥ (αρνητική) Κύτταρα 0-2 Λευκώματα 27,7 Γλυκόζη 63 LDH 10,5 Ανοσολογικές εξετάσεις ΕΝΥ: φυσιολογικές

29 Εξετάσεις ΕΝΥ 21/1/2016 Ανίχνευση πρωτεΐνης στο ΕΝΥ = ΑΡΝΗΤΙΚΟ Μέτρηση επιπέδων Tau στο ΕΝΥ = 83pg/ml Μέτρηση επιπέδων p-tau στο ΕΝΥ = 28pg/ml Λόγος τιμών Tau/p-Tau = 2.96 Δεν ενισχύεται η πιθανότητα ύπαρξης Creutzfeldt-Jacob

30 Ιατρικές εξετάσεις 21/1/2016 Μέτρηση επιπέδων β- αμυλοειδούς, Tau και p - Tau στο ΕΝΥ β-αμυλοειδές (1-42) Tau p-tau Tau/ β-αμυλοειδές pg/ml ,10 Δεν ενισχύεται η πιθανότητα ύπαρξης νόσου Alzheimer Η τιμή του β- αμ1-42 είναι υψηλή Το κλάσμα Tau/β - αμ 1-42 είναι <<0,44 Η τιμή της p - Tau είναι <61

31 Ανοσολογικές/ιολογικές εξετάσεις ορού Σερουροπλασμίνη Επίπεδα θειαμίνης 18( 18-40) ANA 1/160 (-) TKE 3 CRP 0,21 Ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών του ορού (φυσιολογική) Εξετάσεις για ηπατίτιδες ( ) αρνητικές HIV (-) treponema pallidum (-) Γονίδιο APOEε4(-)

32 Νευροαπεικόνιση.. MRI ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ 8/12/2015 Απουσία παθολογικού MR σήματος και εμπλουτισμού στις δομές των εγκεφαλικών ημισφαιρίων και του οπίσθιου κρανιακού όρθρου Κοιλιακό σύστημα φυσιολογικό Ροή στα κεντρικά αρτηριακά στελέχη του ενδοκρανίου απεικονίζεται φυσιολογική Μερικώς κενό εφίππιο και ήπια αύξηση του περιοπτικού υπαραχνοειδούς χώρου, μπορεί να σχετίζονται με μικροδιαταραχές της ενδοκράνιας πίεσης

33 MRI Εγκεφάλου

36 MRI in FTD

37 MRI in FTD

38 Νευροαπεικόνιση.. SPECT (10/2015)- Πόρισμα Τοπική αιματική εγκεφαλικής ροή Στα χαμηλότερα για την ηλικία επίπεδα του φυσιολογικού Στον μέσο κροταφικό φλοιό αμφότερων των ημισφαιρίων (Broadman area 38) Στην περιοχή του προσφηνοειδούς λοβίου στο δεξιό εγκεφαλικό ημισφαίριο (Broadman area 39) Ασυμμετρία της άρδευσης (σε παραδεκτά όρια), στον οπίσθιο- κάτω μετωπιαίο φλοιό ( Broadman area 10) εις βάρος του δεξιού ημισφαιρίου

39 Νευροαπεικόνιση.. SPECT (10/2015)- Συμπέρασμα Η εικόνα rcbf- SPECT συνηγορεί υπέρ διαταραχών άρδευσης λόγω καταθλιπτικής συνδρομής, με τοπογραφία καταθλιπτικής ψευδοάνοιας Το εύρημα από την περιοχή του προσφηνοειδούς λοβίου στο δεξιό εγκεφαλικό ημισφαίριο, δε μπορεί να αποκλείσει ανοϊκό σύνδρομο, λόγω αρχόμενης εκφυλιστικής νόσου του ΚΝΣ Διακοπή αντικαταθλιπτικής αγωγής και επανεξέταση σε 6-8 μήνες

40 SPECT

41 SPECT

42 SPECT IN FTD HMPAO-SPECT Παρουσιάζει μειωμένη αμφοτερόπλευρη μετωπιαία εγκεφαλική ροή στα πρώιμα στάδια της μετωποκροταφικής άνοιας και στη σημασιολογική άνοια στοιχείο το οποίο διαφέρει στην AD όπου η μειωμένη εγκεφαλική ροή εμφανίζεται στις οπίσθιες βρεγματικές και κροταφικές περιοχές

43

44

45 EEG

46 EEG in FTD

47 Φαρμακευτική αγωγή με την οποία προσήλθε ΦΑΡΜΑΚΟ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΔΟΣΗ EFEXOR 1x2 75mg FILICINE 1X1 ABILIFY 1X1 10mg NEUROBION 1X3

48 Φαρμακευτική Αγωγή Σταδιακή διακοπή αντιψυχωσικής αγωγής Διακοπή φυλλικού οξέος Αντικατάσταση βενλαφαξίνης σε βουπροπιόνη (εκλεκτικός αναστολέας της επαναπρόσληψης κατεχολαμινών νοραδρεναλίνης και ντοπαμίνης) με αμελητέα δράση στην επαναπρόσληψη ινδολαμινών (σεροτονίνη)

49 Φαρμακευτική Αγωγή Οριακή έλλειψη θειαμίνης απότοκο του χρόνιου αιθυλισμού Προσετέθη θειαμίνη Χορηγήθηκε Q10 Dumont, M., Stack, C., Elipenahli, C., Jainuddin, S., Gerges, M., Starkova, N.,... & Chan, R. B. (2012). Bezafibrate administration improves behavioral deficits and tau pathology in P301S mice. Human molecular genetics, 21(23), Momiyama, Y. (2014). Serum coenzyme Q10 levels as a predictor of dementia in a Japanese general population. Atherosclerosis, 237(2),

50 Φαρμακευτική Αγωγή Ετέθη μοδαφινίλη (modafinil) 200mg x 2 για εννέα εβδομάδες Αναληπτικό φάρμακο Αποκαθιστά ή/και βελτιώνει τα επίπεδα αγρυπνίας και εγρήγορσης κατά τη διάρκεια της ημέρας Προάγει την εγρήγορση / τα συναισθήματα / πνευματική διαύγεια

51 Η μοδαφινίλη Αβέβαιος ο ακριβής μηχανισμός δράσης Προτείνονται πολλαπλοί μηχανισμοί Σημαντική βελτίωση της υπνηλίας Αυξάνει τα επίπεδα της ισταμίνης στον υποθάλαμο (έλεγχος αλλαγών ύπνου/εγρήγορσης Αναστέλλει τους υποδοχείς ντοπαμίνης ( νευροδιαβιβαστής κεντρικής σημασίας για συναισθήματά ευχαρίστησης, επιβράβευσης,κινήτρων Μπορεί να αυξήσει την ποσότητα της ντοπαμίνης στα νευρικά κύτταρα

52 Φαρμακευτική αγωγή κατά την επανεξέταση Διακοπή όλων των φαρμάκων Με δική του πρωτοβουλία Δεν έχει εναισθησία ελλείψεων Θεωρεί ότι δεν τον βοηθούν

53 Διάγνωση

54 Προηγούμενες διαγνώσεις Πλήθος ιατρικών εξετάσεων Νοσηλείες σε ψυχιατρικές κλινικές Διαφορετικές διαγνώσεις Α) Νοητική υστέρηση (ΔΝ:78) Β) Κατάθλιψη Γ) Σχιζότυπη διαταραχή προσωπικότητας Δ) Νευρογνωσιακή διαταραχή πρώιμης έναρξης (μη καθοριζόμενη)

55 Α) δδ από νοητική υστέρηση (ΔΝ:78) 12 έτη εκπαίδευσης Επιτυχία στις εξετάσεις Στρατός Δουλειά με ευθύνες που απαιτούσε κρίση Αλλαγή από το προηγούμενο νοητικό επίπεδο 78 ΔΝ, μη αξιόπιστος Σκορ = αποτέλεσμα νευροεκφύλισης

56 Β) δδ από κατάθλιψη (ψευδοάνοια) Δεν εμφανίζει καταθλιπτική διάθεση Δεν πληροί τα κριτήρια του μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου ή της δυσθυμίας Κλινική εικόνα μη κατάθλιψης κατά την εξέταση Δε δίνει έμφαση στη διαταραχή Δε λέει «Δεν ξέρω» Δεν παρουσιάζει ημερήσια διακύμανση Δεν προσπαθεί λίγο και απογοητεύεται από τα λάθη

57 Γ) δδ από σχιζότυπη διαταραχή της προσωπικότητας Κοινωνικά/διαπροσωπικά ελλείμματα Έντονη δυσφορία/ελαττωμένη ικανότητα για στενές σχέσεις Νοητικές/αντιληπτικές διαταραχές - εκκεντρικότητες της συμπεριφοράς Αρχίζει νωρίς στην ενήλικη ζωή, χαρακτηρίζεται από 5 ή περισσότερα από τα παρακάτω: (1) ιδέες συσχέτισης (αποκλείοντας τις παραληρητικές ιδέες συσχέτισης) (2) παράδοξες πεποιθήσεις ή μαγική σκέψη που επηρεάζουν τη συμπεριφορά και που είναι ασύμβατες με τις πολιτισμικές σταθερές (π.χ. δεισιδαιμονία, πίστη σε μαντική ικανότητα, τηλεπάθεια ή «έκτη αίσθηση» σε παιδιά και εφήβους, αλλόκοτες φαντασιώσεις ή αλλόκοτες επίμονες ενασχολήσεις) (3) ασυνήθιστες αντιληπτικές εμπειρίες συμπεριλαμβανόμενων και σωματικών παραισθήσεων

58 Γ) δδ από Σχιζότυπη διαταραχή της προσωπικότητας (4) παράδοξος τρόπος σκέψης και παράδοξος λόγος (π.χ. ασαφής, περιστασιακός, μεταφορικός, υπερεπεξεργασμένος ή στερεότυπος) (5) καχυποψία ή παρανοειδής ιδεασμός (6) απρόσφορο ή περιεσφιγμένο συναίσθημα (7) συμπεριφορά ή εμφάνιση που είναι παράξενη, εκκεντρική ή περίεργη (8) έλλειψη στενών ή έμπιστων φίλων εκτός από συγγενείς πρώτου βαθμού (9) υπερβολικό κοινωνικό άγχος που δεν ελαττώνεται με την οικειότητα και τείνει να συνδέεται με παρανοειδείς φόβους παρά με αρνητική εκτίμηση για τον εαυτό του

59 Δ) Μείζονα νοητική διαταραχή-dsm-5 Α. Ενδείξεις σημαντικής νοητικής έκπτωσης σε έναν ή περισσότερους νοητικούς τομείς που βασίζονται σε: 1. Ανησυχία του εξεταζομένου, ενός κοντινού του προσώπου, ή κάποιου ειδικού ότι παρουσιάζεται σημαντική έκπτωση κάποιας νοητικής λειτουργίας 2. Σημαντική έκπτωση της νοητικής επίδοσης, στοιχειοθετημένη από σταθμισμένες νευροψυχολογικές δοκιμασίες ή τουλάχιστον από κάποια ποσοτικοποιημένη κλινική αξιολόγηση Β. Οι νοητικές ελλείψεις επηρεάζουν την ικανότητα για ανεξαρτησία σε καθημερινές δραστηριότητες (πχ εξόφληση λογαριασμών, λήψη φαρμάκων) C. Οι νοητικές ελλείψεις δεν εκδηλώνονται αποκλειστικά κατά τη διάρκεια ντελίριου D. Οι νοητικές ελλείψεις δεν εξηγούνται καλύτερα από κάποια άλλη ψυχική διαταραχή (μείζων καταθλιπτική διαταραχή, σχιζοφρένεια)

60 Πρώιμη έναρξη ΜΝΔ Υπάρχουν περίπου νεαρά άτομα (κάτω των 65) που έχουν διαγνωστεί με ΜΝΔ στην Ελλάδα Τέσσερις τύποι ΜΝΔ συνήθως με πρώιμη έναρξη: 1. Μείζονα νοητική διαταραχή λόγω νόσου Alzheimer με συνοδό σύνδρομο Down 2. Μείζονα νοητική διαταραχή λόγω νόσου Alzheimer ( οικογενούς μορφής) 3. Μείζονα νοητική διαταραχή που προκαλείται από φάρμακα και ουσίες 4. Μείζονα μετωποκροταφική νοητική διαταραχή

61 1. δδ από μείζονα νοητική διαταραχή λόγω νόσου Alzheimer με συνοδό σύνδρομο Down

62 2.δδ από μείζονα νοητική διαταραχή λόγω νόσου Alzheimer (οικογενούς μορφής) Παρόμοια ηλικία έναρξης με αυτή της τυπικής AD Διαταραχές συμπεριφοράς Απουσία οπτικοχωρικών ελλείψεων στα αρχικά στάδια της νόσου Δυσανάλογη έκπτωση σε δοκιμασίες που αφορούν τη λειτουργία του μετωπιαίου λοβού σε αρχικά στάδια της άνοιας Έλλειψη προσοχής στις λεπτομέρειες Δυσκολία στην οργάνωση και στο σχεδιασμό Έλλειμμα επεισοδιακής μνήμης στα αρχικά στάδια Taylor, Johnson, 1999

63 2.δδ από μείζονα νοητική διαταραχή λόγω νόσου Alzheimer (οικογενούς μορφής) Γενετική προδιάθεση για AD Στοιχεία από οικογενειακό ιστορικό Έντονη ατροφία ιπποκάμπων Βρεγματικές αλλοιώσεις APOEε4: (-) Β αμυλοειδές: φυσιολογικό στο ΕΝΥ Τ πρωτεΐνη: φυσιολογική στο ΕΝΥ

64 3. δδ από μείζονα νοητική διαταραχή που προκαλείται από ουσίες ή φάρμακα (DSM-5) Α. Πληρούνται τα κριτήρια για Μείζονα Νοητική Διαταραχή Β. Τα νοητικά ελλείμματα δεν εμφανίζονται μόνο κατά τη διάρκεια ντελίριου και εμμένουν και πέραν της συνηθισμένης διάρκειας της τοξίκωσης και της απότομης στέρησης C. Η εμπλεκόμενη ουσία ή το φάρμακο και η διάρκεια και η έκταση της χρήσης τους είναι ικανά να προκαλέσουν νοητικές ελλείψεις D. Η χρονική πορεία των ελλείψεων είναι συνεπής χρονικά με τη χρήση και την αποχή από τη λήψη της ουσίας ή του φαρμάκου (τα ελλείμματα παραμένουν σταθερά ή βελτιώνονται μετά από μια περίοδο αποχής) E. Οι νοητικές ελλείψεις δεν εξηγούνται καλύτερα από κάποια άλλη ψυχική διαταραχή

65 3. δδ από μείζονα νοητική διαταραχή που προκαλείται από ουσίες ή φάρμακα Στοιχεία που συνηγορούν: Ήπιες μνημονικές διαταραχές Έλλειμμα στην εργαζόμενη μνήμη Δυσκολία στο σχεδιασμό, οργάνωση, κρίση Schmidt et al., 2005 Φτωχές κοινωνικές δεξιότητες Αλλαγές στην προσωπικότητα

66 3. δδ από μείζονα νοητική διαταραχή που προκαλείται από ουσίες ή φάρμακα Στοιχεία που δεν συνηγορούν: Έλλειμμα στην ικανότητα μάθησης Διαταραχές στην ισορροπία Μυθοπλασία Αποπροσανατολισμός Σύγχυση Caine et al., 1997 Οι διαταραχές στις εκτελεστικές λειτουργίες υπήρχαν και πριν την παύση του αλκοόλ και διατηρήθηκαν και μετά

67 3. δδ από μείζονα νοητική διαταραχή που προκαλείται από ουσίες ή φάρμακα Στοιχεία που δεν συνηγορούν: Έλλειψη νευρολογικής σηµειολογίας που σχετίζεται με μείζονα νοητική διαταραχή που προκαλείται από ουσίες ή φάρμακα Έλλειψη αταξίας Έλλειψη περιφερικής πολυνευροπάθειας Έλλειψη παρεγκεφαλιδικής ατροφίας Έλλειψη φλοιϊκής και υποφλοιώδους ατροφίας

68 4. Μείζονα νοητική διαταραχή μετωποκροταφικού τύπου (DSM-5) Βασική αιτία έναρξης μειζόνων νοητικών διαταραχών σε άτομα ηλικίας 65 ετών Μόνο το 20-25% εμφανίζει την πάθηση 65 ετών Επιπολασμός: 2-10 άτομα/ Υπεύθυνη για το 5% όλων των περιπτώσεων άνοιας Ηλικία έναρξης: 3 η - 9 η δεκαετία της ζωής Προοδευτική εξέλιξη, ΜΟ επιβίωσης 6-11 έτη μετά την έναρξη των συμπτωμάτων

69 4. Μείζονα νοητική διαταραχή μετωποκροταφικού τύπου (DSM-5) 40% των περιπτώσεων υπάρχει κληρονομικό ιστορικό Στο 10% πρότυπο κυρίαρχης αυτοσωμικής κληρονομικότητας Γενετικοί παράγοντες: μεταλλάξεις στα γονίδια που κωδικοποιούν τη MAPT, το GRN, και το C90RF72

70 Μείζονα νοητική διαταραχή μετωποκροταφικού τύπου (DSM-5) Α. Πληρούνται τα κριτήρια για Μείζονα Νοητική Διαταραχή Β. Η διαταραχή έχει ύπουλη έναρξη και σταδιακή εξέλιξη C. Ισχύει είτε το 1 είτε το 2 1. Συμπεριφορική μορφή a. Εκδηλώνονται ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα συμπεριφορικά συμπτώματα I. Συμπεριφορική άρση αναστολών II. Απάθεια ή απραξία III. Έλλειψη εναισθησίας IV. Επίμονη στερεοτυπική ή καταναγκαστική/τελετουργική συμπεριφορά V. Στοματικές στερεοτυπίες και διαταραχές διατροφής

71 Μείζονα νοητική διαταραχή μετωποκροταφικού τύπου (DSM-5) Συνέχεια: b. Εμφανής έκπτωση στην κοινωνική νόηση και/ ή στις εκτελεστικές ικανότητες 2. Γλωσσική μορφή a) Εμφανής έκπτωση της γλωσσικής ικανότητας (παραγωγή λόγου, εύρεση λέξεων, κατονομασία, γραμματική, κατανόηση λέξεων) Δ. Σχετική διατήρηση της μάθησης, μνήμης και αντιληπτικοκινητικής λειτουργίας Ε. Η διαταραχή δεν εξηγείται καλύτερα από αγγειακή εγκεφαλική νόσο, άλλη νευροεκφυλιστική νόσο, τη δράση κάποιας ουσίας ή από κάποια άλλη ψυχική, νευρολογική ή συστηματική διαταραχή

72 Μείζονα νοητική διαταραχή μετωποκροταφικού τύπου Rascovsky, K., Hodges, J. R., Knopman, D., Mendez, M. F., Kramer, J. H., Neuhaus, J.,... & Hillis, A. E. (2011). Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioural Variant of frontotemporal dementia. Brain, 134(9),

73 Χαρακτηριστικά νευροψυχολογικά ευρήματα που συνηγορούν υπέρ της ΜΜΝΔ Μειονεξίες στις εκτελεστικές λειτουργίες: Σχεδιασμός πράξεων Αλληλουχίες πράξεων Μετατόπιση της προσοχής Στα αρχικά στάδια χαμηλές επιδόσεις σε δοκιμασίες που αξιολογούν τη λειτουργία των μετωπιαίων λοβών: Trail Making Wisconsin Card Sorting Test Stroop test Δοκιμασίες λεκτικής ροής

74 Χαρακτηριστικά νευροψυχολογικά ευρήματα που συνηγορούν υπέρ της ΜΜΝΔ Αρχικά στάδια δεν επηρεάζεται: Προσανατολισμός Μνήμη Οπτικοχωρικές ικανότητες

75 Διάγνωση? Μείζονα μετωποκροταφική νοητική διαταραχή Προτείνεται με επιφύλαξη Επανεξετάσεις

76