Corneal Astigmatism in Fuchs Heterochromic Iridocyclitis

Transcript

1 Corneal Astigmatism in Fuchs Heterochromic Iridocyclitis Faramarzi A, MD*; Doozande A, MD; Yaseri M MSc Ophthalmic Research Center, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran * Corresponding author: amirfaramarzy@yahoo.com Purpose: To analyze the results of scanning slit topography (Orbscan II, Bausch & Lomb) in both eyes of patients with unilateral Fuchs heterochromic iridocyclitis Methods: An intra-subject non-interventional case-control study was conducted on patients with unilateral Fuchs heterochromic iridocyclitis (FHI). None of the patients had history of ocular surgery. Corneal topographic parameters obtained with Orbscan II including simulated keratometry (Sim K) values, anterior and posterior surface maximum elevations and central corneal thickness were compared between the two eyes and analyzed statistically. Results: Thirty patients were enrolled in this study. Mean age was 33.3±10.6 years (range: 18 to 58 years). Mean Sim K astigmatism was 1.65±1.27 diopters in FHI eyes and 0.88±0.52 diopters in fellow eyes (P=0.001). Mean axis of astigmatism was 88.75±32 degrees in FHI eyes. Mean anterior surface maximum elevation values in FHI and fellow eyes were 11.70±7.00 and 10.60±4.9 µm, respectively (P=0.37). Mean posterior surface maximum elevation values in FHI and fellow eyes were 27±12.1 µm and 23±8.1 µm, respectively (P=0.128). Conclusion: Corneal astigmatism is a common finding in eyes with FHI, and disparity of corneal astigmatism between the two eyes can be added to the diagnostic criteria for the unilateral form of this disease. This finding must be considered during cataract surgery in these patients. Key words: Fuch s Heterochromic Iridocyclitis, SimK Astigmatism, Surface Maximum Elevation Bina J Ophthalmol 2010; 15 (2): Received: 2 May 2009 Accepted: 29 August 2009 ٣ ٢ ١ دکتر فرامرزي دکتر ا زاده دوزنده و مهدي ياسري هدف: مقايسه نتايج اورب اسكن Lomb) (Orbscan II, Bausch & فوکس يكطرفه. دو چشم در بيماران مبتلا به هتروكرومي ايريدوسيكليت (Fuchs Heterochromic Iridocyclitis) روش اجرا: اين مطالعه مورد شاهدي intra-subject بر روي بيماران مبتلا به هتروكرومي ايريدوسيكليت فوکس يكطرفه انجام شد. هيچ كدام از بيماران سابقه عمل جراحي چشمي نداشتند. پارامترهاي توپوگرافي قرنيه شامل كراتومتري شبيهسازي شده (SimK) حداكثر برا مدگي سطح قدامي و خلفي قرنيه و ضخامت مركز قرنيه بين دو چشم مقايسه و با روشهاي ا ماري مناسب تحليل شد. نتايج: تعداد ۳۰ بيمار وارد مطالعه شدند متوسط سن بيماران ۳±۱۰ / ۶ (۱۸ ۳۳ / تا ۵۸) سال بود. ميانگين كراتومتري شبيهسازي شده در چشم مبتلا به فوكس ۶۵±۱ / ۲۷ ۱ / و در چشم سالم ۸۸±۰ / ۵۲ ۰ / ديوپتر بود (۰۰۱ ۰=P) /. محور متوسط ا ستيگماتيسم در چشمهاي مبتلا به فوكس ۷۵±۳۲ ۸۸ / درجه بود. متوسط حداكثر برجستگي سطح قدامي سطح خلفي و متوسط ضخامت مرکز قرنيه در چشمهاي مبتلا به فوكس و به ترتيب ۷±۷ ۱۱ / در مقابل ۶±۴ / ۹ (۳۷ ۱۰ / =P) ۰ / ۲۷±۱۲ / ۱ در مقابل ۲۳±۸ / ۱ ۱۲۸) (P=۰ / و ۵۵۷±۳۵ / ۲ در مقابل ۵۳۱±۹۷ / ۴ ميكرومتر بود ۱۲).(P= ۰ / ١٠٠

2 دکتر امير فرامرزي- ا ستيگماتيسم قرنيه در بيماران مبتلا به هتروکرومي فوکس نتيجهگيري: ا ستيگماتيسم قرنيه يافته شايعي در بيماران مبتلا به هتروكرومي فوكس ميباشد و اختلاف ا ستيگماتيسم قرنيه بين دو چشم ميتواند معيار تشخيص موارد يك طرفه بيماري محسوب شود. مجله چشمپزشکي بينا ١٣٨٨ دوره ١٥ شماره ١٠٤-١٠٠. ٢: پاسخگو: دكتر امير فرامرزي ( ۱- استاديار- چشمپزشک- دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي ۲- دستيار- چشمپزشک- دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي ۳- کارشناس ارشد ا مار- مرکز تحقيقات چشم- دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي تهران- پاسداران- بوستان نهم- خيابان پايدارفرد (خيابان امير ابراهيمي)- پلاک ٢٣- مرکز تحقيقات چشم دريافت مقاله: ۱۶ ارديبهشت ۱۳۸۸ تاييد مقاله: ۷ شهريور ۱۳۸۸ مقدمه بيماري هتروكرومي ايريدوسيكليت فوکس (Fuchs Heterochromic Iridocyclitis) يک يووييت قدامي مزمن است كه در اغلب موارد به صورت يكطرفه بروز کرده و بيشتر ۱ بالغين جوان را مبتلا مينمايد. اکثر افراد مبتلا به اين بيماري ۲ سالها بدون علامت باقي ميمانند. ۳ شايعترين شكايت بيماران فلوتر و اختلالات بينايي است. تشخيص بيماري براساس مشاهده باليني رسوبات قرنيهاي كلاسيك ستارهاي شکل (stellate keratic precipitates) سلولهاي اندك در اتاق قدامي ا تروفي استروماي عنبيه با يا بدون هتروكرومي سلول يا دبري در ويتره و عدم وجود چسبندگي ۴ خلفي synechia) (PS: posterior ميباشد و كاتاراكت شايعترين ۶ و ۵ عارضه اين بيماري محسوب ميگردد. علت دقيق بيماري فوكس تاکنون مشخص نشده با اين وجود نظريههاي متفاوتي از قبيل تاثير عوامل سمپاتيك ارثي عفوني ۷ عروقي و ايمونولوژيك مطرح گرديده است. هتروكرومي فوکس در همراهي با قوز قرنيه سندرم هورنر رتينيت پيگمنتوزا شكاف يا دياليز شبكيه خشكي چشم و ا ستيگماتيسم قرنيه گزارش شده ۸-۱۴ است. در اين مطالعه نتايج اورباسكن دو چشم ۳۰ بيمار مبتلا به هتروكرومي فوکس يكطرفه مقايسه شد. يافتههاي مطالعه ما ميتواند به معيارهاي تشخيصي بيماري فوکس اضافه شود و ممكن است برخي جنبههاي بيماريزايي ا ن را توضيح دهد. علاوه بر اين اين نتايج در طي جراحي كاتاراكت بيماران مدنظر قرار گرفته است. روش اجرا تعداد ۳۰ بيمار مبتلا به هتروكرومي فوکس يكطرفه که به درمانگاه چشم بيمارستان لبافينژاد در طي سالهاي ۱۳۸۶-۸۷ مراجعه نموده بودند در صورت تمايل وارد اين مطالعه مورد- شاهدي غيرمداخلهاي intra-subject شدند. چشمهاي مبتلا به بيماري فوکس به عنوان و چشم مقابل افراد که فاقد بيماري مشخصي بود به عنوان در نظر گرفته شد. تشخيص بيماري هتروكرومي فوکس براساس معيارهاي ۱۵ Kimura شامل رسوبات قرنيهاي ستارهايشکل كوچك به رنگ سفيد و توزيع منتشر سلول و پروتيين اندك در اتاق قدامي ا تروفي استروماي عنبيه با يا بدون هتروكرومي و تعداد كم سلول در قدام زجاجيه مطرح گرديد. معيارهاي خروج شامل وجود چسبندگي خلفي واسكوليت شبكيه در چشم درگير و سابقه جراحي سگمان قدامي يا خلفي در هركدام از چشمها و بيماري فوكس دوطرفه بود. در همه بيماران معاينه كامل چشمپزشكي شامل اندازهگيري بهترين ديد اصلاح شده با عينك معاينه اسليت لمپ اندازهگيري فشار داخل چشم با تونومتر گلدمن فوندوسكوپي با استفاده از لنز ۹۰ و افتالموسكوپي غيرمستقيم جهت رد ادم سيستوييد ماكولا و رتينيت انجام شد. هردو چشم توسط اورباسكن Orbscan II, ) II (Bausch & Lomb بررسي شدند. مقادير كراتومتري شبيهسازي شده (SimK) حداكثر برجستگي سطح خلفي و قدامي قرنيه و ضخامت مركز قرنيه بين دو چشم مقايسه شد و با استفاده از ا زمونهاي قرارگرفت. t-test t زوجي و مکنمار مورد بررسي ا ماري يافتهها سن متوسط بيماران ۳±۱۰ / ۶ ۳۳ / سال ( ۱۸-۵۸ سال) و ۱۴ بيمار (۷ ۴۶ / درصد) مرد بودند. تعداد ۲۳ بيمار (۶ ۷۶ / درصد) مبتلا به درجاتي از كدورت عدسي نيز بودند که اغلب از نوع سابكپسولار خلفي بود. فشار داخل چشم تنها در سه بيمار (۱۰ ١٠١

3 درصد) بالاتر از ۲۲ ميليمتر جيوه بود. متوسط ا ستيگماتيسم ۱ / ۶۵±۱ / ۲۷ ديوپتر (بين ۰ / ۳ تا SimK (۶ / ۴ در چشم مبتلا و ۸۸±۰ / ۵۲ ۰ / ديوپتر (بين ۰ / ۱ تا (۲ / ۶ در چشم مقابل بود (۰۰۱ ۰=P). / ا ستيگماتيسم قرنيه بيش از يك ديوپتر در ۶۷ درصد گروه مورد و ۳۰ درصد وجود داشت (۰۰۱ ۰=P). / متوسط محور ا ستيگماتيسم در چشمهاي مبتلا ۷۵±۳۲ ۸۸ / درجه بود. وجود كدورت عدسي ارتباطي با ميزان ا ستيگماتيسم نداشت.(P=۰ / ۴۴۶) مقدار متوسط SimK در و شاهد به ترتيب ۴۴ / ۳±۱ / ۸۱ و ۲۹±۱ / ۶۱ ۴۴ / ديوپتر ۲۵) (P=۰ / ميانگين حداكثر SimK در گ روه شاهد و م ورد به ترتيب ۱۲±۱ / ۹۲ ۴۵ / و ۴۴ / ۸۳±۱ / ۶۹ ديوپتر ۲۵) (P=۰ / و ميانگين حداقل SimK در چشمهاي مبتلا به فوكس و چشمهاي مقابل به ترتيب ۴۳ / ۴۷±۱ / ۹ و ۷۶±۱ / ۷۵ ۴۳ / ديوپتر ۰۷۵) (P=۰ / بود (نمودار.(۱ ۴۰ نمودار ۱- مقايسه متوسط قدرت قرنيه (ديوپتر) در چشمهاي مبتلا به بيماري فوکس و چشم سمت مقابل () متوسط حداكثر برجستگي سطح قدامي قرنيه نسبت به بهترين كره متناسب (BFS: Best Fit Sphere) در چشمهاي مبتلا به فوكس و چشمهاي مقابل به ترتيب ۷±۷ ۱۱ / و ۶±۴ / ۹ ۱۰ / ميكرومتر (۳۷ ۰=P) / بود. اين مقادير به ترتيب براي حداكثر برجستگي سطح خلفي قرنيه نسبت به بهترين كره متناسب در و شاهد به ترتيب ۲۷±۱۲ / ۱ و ۲۳±۸ / ۱ ميكرومتر (۱۲۸ ۰=P) / (نمودار ۲) و ضخامت مركزي قرنيه در دو گروه مذکور به ترتيب ۵۵۷±۳۵ / ۲ و ۵۳۱±۹۷ / ۴ ميكرومتر ۱۲) (P=۰ / بود (نمودار ۳). ۰ نمودار ۲- حداكثر برجستگي سطح قدامي و خلفي قرنيه (ميكرون) نسبت به بهترين كره متناسب (BFS) در چشمهاي مبتلا به بيماري فوکس و چشم سمت مقابل () (ميکرون) ۶۰۰ ۵۰۰ ۴۰۰ ۳۰۰ ۲۰۰ ۱۰۰ نمودار ۳- ضخامت مركز قرنيه ميکرون ۴۰ ۳۰ ۲۰ ۱۰ ۰ (CCT) (ديوپتر) در چشمهاي مبتلا به بيماري فوکس و چشم سمت مقابل () بحث بيماري هتروكرومي فوکس يكي از انواع يووييت است كه تشخيص ا ن به راحتي امکانپذير نميباشد. فاصله بين اولين معاينه چشمپزشكي و تشخيص در گزارشهاي مختلف از ۳ تا ۲۶ ۴۶ ۴۵ ۴۴ ۴۳ ۴۲ ۴۱ متوسط مقادير SimK و حدود اطمينان ۹۵ درصد Power قدرت محور steep قدرت محور flat برا مدگي سطح قدامي سطح خلفي متوسط حداکثر برا مدگي و حدود اطمينان ۹۵ درصد متوسط CCT و حدود اطمينان ۹۵ درصد ١٠٢

4 دکتر امير فرامرزي- ا ستيگماتيسم قرنيه در بيماران مبتلا به هتروکرومي فوکس سال متغير بوده ۱۶ است. علل مختلفي براي تاخير تشخيص بيماري فوكس وجود دارد رسوبات قرنيهاي در همه موارد ستارهاي و منتشر نيستند و واكنش اتاق قدامي و ويتره در تمام انواع يووييت به طور شايع وجود دارد. علاوه بر ا ن هتروکرومي در بيماري فوکس بيش از حد مورد تاكيد قرار گرفته است در حالي كه از نظر باليني تنها در ۲۵ درصد ۶ موارد وجود دارد. ا تروفي عنبيه علامت حساس و قابل اعتمادتري است اما در اغلب موارد محدود بوده و ممكن است مورد توجه قرار ۲ نگيرد. بنابراين براي تشخيص بيماري فوكس لازم است يافتههاي باليني بيشتري مورد ارزيابي قرار گيرد. ۱۴ در مطالعه Ortega-Larrocea و همکاران ا ستيگماتيسم همراه بيماري فوكس گزارش شد در اين تحقيق متوسط ا ستيگماتيسم قرنيهاي در چشمهاي مبتلا به فوكس و چشمهاي طبيعي به ترتيب ۲ / ۲ و ۰ / ۹۶ ديوپتر بود. در مطالعه ما نيز متوسط ا ستيگماتيسم SimK در چشمهاي مبتلا به فوكس بيشتر بود (۶۵ ۱ / در مقابل ۰ / ۸۸ ديوپتر). نتايج اين دو مطالعه نشان ميدهد كه ا ستيگماتيسم قرنيه در چشمهاي مبتلا به فوكس يكطرفه در مقايسه با چشم طبيعي همان فرد بيشتر است و اختلاف ا ستيگماتيسم قرنيهاي بيش از ۰ ديوپتر / ۷۵ بين دو چشم ميتواند به مشخصات باليني بيماري هتروكرومي فوكس يكطرفه افزوده شود. در جراحي كاتاراكت بيماران مبتلا به فوكس جهت كاهش ميزان ا ستيگماتيسم بعد از عمل توجه به اين يافته مهم است. در مطالعه ما ساير پارامترها مانند حداكثر برجستگي سطح قدامي و خلفي قرنيه و ضخامت مركز قرنيه بين دو چشم متفاوت نبود و يافتهاي به نفع قوز قرنيه در چشمهاي مبتلا به هتروكرومي ۱۳ فوکس وجود نداشت. Yagci و همکاران يك مورد هتروكرومي فوكس يكطرفه همراه بيماري قوز قرنيه را گزارش کردند و انحراف سلولهاي ستيغ عصبي (neural crest) در طي دوران جنيني و تكامل غيرطبيعي مزانشيمال به عنوان علت قوز قرنيه مطرح گرديد. ما شواهدي به نفع قوز قرنيه در بيماران اين مطالعه پيدا نكرديم. بنابراين امکان دارد گزارش موردي كه به ا ن اشاره شد يك بروز تصادفي همزمان هتروكرومي فوکس و قوز قرنيه باشد. نظريههاي متفاوتي در مورد بيماريزايي هتروكرومي فوکس وجود دارد. براساس فرضيه سمپاتيك محققان ضايعات سمپاتيك را عامل هيپوكرومي عنبيه ميدانند. طرفداران منشا عفوني فوکس ميكروارگانيسمهايي مانند توكسوپلاسما هرپس سيمپلكس و روبلا ۱۷-۱۹ را به عنوان عوامل ايجاد بيماري مطرح ميکنند. نظريه ايمونولوژيك براساس گزارشاتي از بروز بالاي ايمني سلولي و همورال بر عليه ا نتيژنهاي قرنيه ارايه گرديده است. اتوا نتيبادي عليه اپيتليوم قرنيه در ۸۸ درصد بيماران مبتلا به هتروكرومي ۲۰ فوکس يافت شده و ۷۰ درصد بيماران شواهدي از واكنش ۲۱ اتوايميون سلولي عليه ا نتيژنهاي اصلي قرنيه دارند. اين مطالعات امکان واکنش ايمني بر عليه بافت قرنيه را در بيماري هتروكرومي فوکس مطرح مينمايند. هيچ كدام از فرضيههاي مورد اشاره نميتوانند ا ستيگماتيسم قرنيهاي چشمهاي مبتلا به فوکس را توجيه كنند. البته واكنش ايمونولوژيك عليه اپيتليوم قرنيه و ا نتيژنهاي استروما ممكن است تغييرات ساختماني تحت باليني و نوا رايي (remodeling) استروما و اپيتليوم قرنيه را القا نمايد كه از اين طريق منجر به افزايش ا ستيگماتيسم قرنيهاي شود. از سوي ديگر با توجه به منشا جنيني مشترك استروماي عنبيه ملانوسيتهاي يووها و استروماي قرنيه از سلولهاي ستيغ عصبي مجموع ا تروفي استروماي عنبيه هتروكرومي عنبيه و ا ستيگماتيسم قرنيه را ميتوان به عنوان نوع محدودي از بيماري ستيغ عصبي در بيماري هتروكرومي فوكس در نظر گرفت. نتيجهگيري نتايج اين مطالعه نشان ميدهد كه ا ستيگماتيسم قرنيه در بيماري هتروكرومي فوکس شايع است و تفاوت ا ستيگماتيسم قرنيهاي بين دو چشم را ميتوان به معيارهاي تشخيصي اين بيماري اضافه كرد. اين يافته ممكن است به شناخت دقيقتر ا سيبشناسي بيماري هتروكرومي فوكس كمك نموده و بايد در طي جراحي كاتاراكت بيماران مدنظر قرار گيرد. ١٠٣

5 منابع 1. Gee SS, Tabbara KF. Extracapsular cataract extraction in Fuchs heterochromic iridocyclitis. Am J Ophthalmol 1989;108: Mohamed Q, Zamir E. Update on Fuchs uveitis syndrome. Curr Opin Ophthalmol 2005;16: Norrsell K, Sjodell L. Fuchs heterochromic uveitis: a longitudinal clinical study. Acta Ophthalmologica 2008;86: Jones NP. Fuchs heterochromic uveitis: a reappraisal of the clinical spectrum. Eye 1991;5: Liesegang TJ. Clinical features and prognosis in Fuchs uveitic syndrome. Arch Ophthalmol 1982;100: Arellanes-Garcia I, Preciado-Delgadillo MCD, Recillas- Gispert C. Fuchs s heterochromic iridocyclitis: clinical manifestations in darked-eye Mexican patients. Ocul Immunol Inflamm 2002;10: La Hey E, de Jong PT, Kijlstra A. Fuchs heterochromic cyclitis: review of the literature on the pathogenetic mechanisms. Br J Ophthalmol 1994;78: Lowenfeld IE, Thompson S. Fuchs heterochromic cyclitis. A critical review of the literature, Π. Aetiology and mechanism. Surv Ophthalmol 1973;17: Aggarwal RK, Luck J, Coster DJ. Horner s syndrome and Fuchs heterochromic uveitis. Br J Ophthalmol 1994;78: Sandinha T, Weir C, Hammer H. Retinitis pigmentosa associated with Fuchs heterochromic uveitis. Eye 2003;17: Sungur G, Hazirolan D, Duman S, Kasim R. Fuchs heterochromic uveitis associated with retinal break or dialysis. Can J Ophthalmol 2008;43: Mastropasqua L, Carpineto P, Ciancaglini M, Gallenga PE. Tear deficiency in Fuchs' intermediate uveitis. Can J Ophthalmol 1996;31: Yagci A, Uretmen O, Egrilmez S, Gunenc U, Kusbeci T. Keratoconus and Fuchs heterochromic iridocyclitis: a coincidence or a defect during embryogenesis? Eur J Ophthalmol 2001;11: Ortega-Larrocea G, Litwak-Sigal S. Astigmatism associated with Fuchs heterochromic iridocyclitis. Cornea 2001;20: Kimura SJ, Hogan MJ, Thygeson P. Fuchs syndrome of heterochromic cyclitis. Arch Ophthalmol 1955;54: Norrsell K, Sjodell L. Fuchs heterochromic uveitis: a longitudinal clinical study. Acta Ophthalmol 2008;86: De Abreu ML, Belfort R, Hirata PS. Fuchs heterochromic cyclitis and ocular toxoplasmosis. Am J Ophthalmol 1982;93: Barequet IS, Li Q, Wang Y, O'Brien TP, Hooks JJ, Stark WJ. Herpes simplex virus DNA identification from aqueous fluid in Fuchs heterochromic iridocyclitis. Am J Ophthalmol 2000;129: Quentin CD, Reiber H. Fuchs heterochromic cyclitis: rubella virus antibodies and genome in aqueous humor. Am J Ophthalmol 2004;138: La Hey E, Baarsma GS, Rothova A, Broersma L, Van der Gaag R, Kijlstra A. High incidence of corneal epithelium antibodies in Fuchs heterochromic cyclitis. Br J Ophthalmol 1988;72: Van der Gaag R, Broersma L, Rothova A, Baarsma GS, Kijlstra A. Immunity to a corneal antigen in Fuchs heterochromic cyclitis patients. Invest Ophthalmol Vis Sci 1989;30: ١٠٤