Correlation of Delayed Mustard Gas Ocular Complications with Severity of Skin, Respiratory, Hematologic, and Immunologic Complications

Transcript

1 دکتر محمد اعتضاد رضوي ارتباط عوارض ديررس گاز خردل در چشم و ساير دستگاهها Correlation of Delayed Mustard Gas Ocular Complications with Severity of Skin, Respiratory, Hematologic, and Immunologic Complications Downloaded from binajournal.org at 23: on Tuesday July 3rd 2018 Etezad-Razavi M, MD; Hefazi M, MD; Mahmoudi M, MD; Balali-Mood M, MD Purpose: To determine any possible correlation between delayed ocular complications with late-onset complications of mustard gas poisoning in other systems including skin, respiratory tract, and immunohematologic system. Methods: The study was conducted on 40 chemical war victims in Khorasan province, Iran. Ophthalmologic and dermatologic examinations and spirometry were performed for all patients. The severity of ocular, cutaneous, and respiratory complications were classified into four grades from mild to severe. Blood cell counts, flow-cytometric analyses, serum immunoglobulins and complement measurements were performed for all patients and for 35 healthy male controls. Hematological and immunological parameters were compared between the patients and the controls, using Mann-Whitney test. The correlation between these parameters and the severity of ocular complications in patients were determined, using Spearman's rank correlation test. Results: Forty male patients (aged 43.8±9.8 years) with confirmed mustard gas poisoning 16 to 20 years after exposure were studied. Main ocular complications were found as vascular tortuosity (15%), limbal ischemia (12.5%), corneal opacity (10%), corneal vascularization (7.5%), and corneal epithelial defect (5%). The values for WBC, RBC, HCT, IgM, and C3, as well as for the percentage of monocytes and CD3 lymphocytes were significantly higher (p<0.042) and the percentage of CD1656 cells was significantly lower in patients than controls (P=0.006). No significant correlation was found between the immunological parameters and the severity of ocular complications. The comparison of clinical complications in the skin, eyes, and respiratory system revealed a significant positive correlation between the respiratory and ocular complications (r=0.322, P=0.043). Conclusion: Although sulfur mustard is known to cause long lasting systemic toxicity such as hematological and immunological complications, its adverse effects on the skin, eyes and the respiratory system are mainly due to its local irritant effects and do not have any relationship with immunohematological complications. Key words: sulfur mustard, chemical warfare agent, ocular complication, mustard gas Bina J Ophthalmol 2005; 11 (2): عوارض ديررس چشمي ناشي از گاز خردل و ارتباط آن با شدت عوارض ديررس پوستي تنفسي خوني و ايمونولوژيك ٢١٣ ٢ ٣ ٢ ١ دآتر محمد اعتضاد رضوي دآتر مهرداد حفاظي دآتر محمود محمودي و دآتر مهدي بلاليمود چكيده هدف: ارزيابي ارتباط بين عوارض ديررس چشمي گاز خردل با عوارض ديررس پوستي تنفسي خوني و ايمونولوژيك در ٤٠ جانباز شيميايي با مسمويت قابل توجه. روش پژوهش: مطالعه بر روي ٤٠ جانباز شيميايي در استان خراسان با سابقه تاييدشده از مسموميت شديد با گاز خردل گوگردي و ٣٥ مرد سالم به عنوان شاهد انجام شد. معاينه چشمپزشکي و پوستي و اسپيرومتري براي همه

2 مجله چشمپزشكي بينا دوره ١١ شماره ٢ (زمستان ١٣٨٤) Downloaded from binajournal.org at 23: on Tuesday July 3rd 2018 بيماران به عمل ا مد. شدت عوارض چشمي پوستي و تنفسي در هر يك از جانبازان به چهار درجه (از خفيف تا شديد) طبقهبندي شد. شمارش سلولهاي خوني ا ناليز فلوسايتومتري اندازهگيري ايمونوگلوبولينها و كمپلمانهاي سرم در بيماران و در گروه شاهد انجام گرديد. متغيرهاي هماتولوژيك و ايمونولوژيك بين گروه شاهد و بيمار با استفاده از ا زمون ا ماري Mann-Whitney مقايسه شدند. با استفاده از ا زمون Spearman s rank correlation شدت عوارض چشمي با شدت ساير عوارض باليني و نيز متغيرهاي هماتولوژيك و ايمونولوژيك مقايسه شد. يافتهها: بيماران همگي مرد با متوسط سني ٩±٨ / ٨ ٤٣ / سال بودند که ١٦ تا ٢٠ سال پس از مواجهه با گاز خردل مورد مطالعه قرار گرفتند. عوارض چشمي عمده عبارت بودند از تورتوزيتي عروق (١٥ ) ايسكمي ليمبوس (٥ ١٢ / ) كدورت قرنيه (١٠ ) واسكولاريزيشن قرنيه (٥ ٧ / ) و نقص اپيتليوم قرنيه (٥ ). در گروه جانبازان مقادير گويچه سفيد گويچه قرمز هماتوكريت IgM ٣ C و مونوسيتها و لنفوسيتهاي CD ٣ به طور معنيداري (٠٤٢ ٠>P) / بالاتر و ياختههاي كشنده طبيعي cells) (natural killer به طور معنيداري (٠٠٦ =P) ٠ / پايينتر از گروه شاهد بود. متغيرهاي هماتولوژيك و ايمونولوژيك هيچگونه ارتباط معنيداري با شدت عوارض چشمي نداشتند. مقايسه شدت عوارض باليني در پوست چشم و دستگاه تنفس نشانگر وجود ارتباط معنيدار بين عوارض چشمي و ريوي ٠٤٣) P= ٠ / و (r= ۰ / ۳۲۲ بود. نتيجهگيري: اگرچه گاز خردل در بلندمدت باعث ايجاد عوارض سيستميك متعدد از جمله عوارض چشمي ريوي هماتولوژيك و ايمونولوژيك ميشود عوارض چشمي پوستي و تنفسي عمدت ا ناشي از اثرات موضعي گاز خردل ميباشند و ارتباطي با شدت عوارض ايمونولوژيك و هماتولوژيك ندارند. پاسخگو: دکتر محمد اعتضاد رضوي Etezadrazavi@gmail.com) ( ١ استاديار چشمپزشک دانشگاه علوم پزشکي مشهد ٢ پزشک عمومي بخش مسمومين بيمارستان امام رضا(ع) ٣ مركز تحقيقات ايمونولوژي پژوهشكده بوعلي دانشگاه علوم پزشكي مشهد. مشهد بلوار شهيد قرهني بيمارستان فوقتخصصي و مرکز تحقيقات مجله چشمپزشکي بينا ١٣٨٤ دوره ١١ شماره ٢٢١ ٢١٣. ٢: چشمپزشکي خاتم الانبيا (ص) تاريخ دريافت مقاله: ۳ ارديبهشت ۱۳۸۴ تاريخ تاييد مقاله: ۲۸ شهريور ۱۳۸۴ مقدمه گاز خردل رايجترين عامل شيميايي جنگي مورد استفاده در قرن گذشته بوده است. در جنگ جهاني اول قريب يک ميليون و دويست هزار سرباز در تماس با اين گاز قرار گرفتند كه از بين ا نها حدود چهارصدهزار نفر نياز به معالجات ١ بلندمدت پزشكي پيدا كردند. بهرغم توليد عوامل سميتر گاز خردل همچنان سلاح شيميايي موثري در جنگهاي تاكتيكي پيشرفته محسوب ميشود. اين گاز بين سالهاي ١٣٦١ تا ١٣٦٦ به طور گستردهاي توسط رژيم بعث عراق عليه سربازان و حتي شهروندان بيدفاع كشورمان مورد استفاده قرار گرفت و ٢ باعث مصدوم شدن بيش از صدهزار نفر گرديد. گاز خردل [بيس ( ٢ كلرواتيل) سولفيد] يك مايع روغني ٤ و ٣ زردرنگ با بوي پياز سير و يا خردل ميباشد. اين گاز از طريق استنشاق پوست و يا دستگاه گوارش (به دنبال مصرف غذاي ا لوده) جذب ميشود. گاز خردل پس از جذب توليد يون واسط اتيلن اپيسولفونيوم ميكند که اين يون با اسيدهاي نوكلي يك و پروتيينهاي بدن واكنش ميدهد و از طريق ا لكيله كردن ا نها هوموستاز ياختهاي را مختل مينمايد و باعث مرگ ٦ و ٥ ياخته ميشود. چشم پوست و دستگاه تنفس سه هدف اصلي براي اثرات سمي موضعي گاز خردل هستند. جذب مقادير زياد اين عامل به ياختههاي سريع ا تكثيريابنده مغز استخوان ا سيب ميرساند و ٢١٤

3 دکتر محمد اعتضاد رضوي ارتباط عوارض ديررس گاز خردل در چشم و ساير دستگاهها Downloaded from binajournal.org at 23: on Tuesday July 3rd 2018 ٢١٥ سبب لوكوپني و سركوب شديد دستگاه ٧ ٩ ايمني ميشود. عوارض چشمي ديررس گاز خردل براي اولين بار در مصدومان شيميايي جنگ جهاني اول گزارش شد. كمتر از يک از بيماراني كه دچار ضايعات حاد چشمي به دنبال تماس با گاز خردل بودند دچار نوعي كراتيت تاخيري پس از يك دوره طولاني بدون علامت گرديدند. در مراحل ابتدايي ناحيه ليمبوس ظاهري مرمري پيدا ميكند كه در ا ن مناطق ايسكميك توسط عروق خوني نامنظم احاطه شدهاند. در مراحل بعدي اسكارهاي واسكولاريزه قرنيه دچار تجمع كلسترول كلسيم و چربي ميشوند. ضايعات حتا پس از پيوند قرنيه عود ١١ و ١٠ ميكنند و ممكن است باعث كوري ديررس شوند. پاتوژنز دقيق اين عارضه شناخته شده نيست اما فرا يندهاي استحالهاي (degenerative) و واكنشهاي ايمونولوژيك عليه پروتيينهاي تغيير شكل يافته قرنيه به عنوان سازوکارهاي ١٢ و ١١ احتمالي ايجاد عوارض ديررس پيشنهاد شدهاند. همچنين مهار ا نزيمهاي تنفسي كه سبب توليد راديكالهاي ا زاد خواهد شد و اغلب ياختههاي اپيتليوم زاينده را درگير ميكند به ٢٢ عنوان سازوکار پايه ا سيبزايي معرفي شده است. سميت ٢٣ ٢٢ محصولات جانبي تغييرات نكروتيك بعد از ا سيب اوليه ٢٤ و ١١ تخريب عروق ليمبوس و فرا يندهاي استحالهاي نيز به عنوان علل ديگر ا سيب ديررس بيان شدهاند. بر حسب اطلاع نويسندگان ارتباط بين عوارض چشمي ديررس گاز خردل و عوارض ايجادشده در ساير اعضا تاكنون گزارش نشده است. هدف از اين مطالعه بررسي ارتباط عوارض ديررس چشمي با عوارض پوستي تنفسي و همچنين عوارض خوني و ايمونولوژيك در جانبازان دچار مسموميت شديد با گاز خردل گوگردي ميباشد. روش پژوهش طبق گزارش بنياد جانبازان استان خراسان در خرداد ماه سال ٤٧ ١٣٨١ جانباز شيميايي دچار عوارض شديد گاز خردل در حداقل يكي از اعضاي ريه پوست يا چشم بودند که از اين تعداد ٤٠ بيمار در پژوهش شركت نمودند و رضايتنامه شرکت در مطالعه را امضا كردند. افرادي كه داراي بيماري چشمي شناختهشده قبل از مواجهه با گاز خردل بودند و ا نهايي كه دچار بيماري سيستميك اثباتشده به غير از مسموميت با خردل گوگردي بودند از مطالعه كنار گذاشته شدند. همه بيماران اولين بار در بيمارستان ا موزشي امام رضا (ع) مشهد بين سالهاي ١٣٦١ تا ١٣٦٦ بستري شده بودند و پس از ا ن نيز تحت پيگيري منظم سرپايي قرار داشتند. علاوه بر گروه بيمار ٣٥ داوطلب سالم مرد كه هيچگونه سابقه تماس قبلي با گاز خردل نداشتند نيز به عنوان گروه شاهد در نظر گرفته شدند. بيماران در گروههاي ٤ يا ٥ نفري در بخش مسمومين بيمارستان امام رضا (ع) بستري شدند و تحت معاينه دقيق پوستي چشمي و تنفسي توسط متخصصان هر رشته قرار گرفتند. معاينات چشمي ديد اصلاحشده دور و نزديك با تابلوي ETDRS و اسنلن در شرايط استاندارد اندازهگيري شد. معاينه خارجي چشم بررسي واكنش مردمك به نور و معاينه سگمان قدامي با اسليتلمپ انجام شد. فشار داخل چشمي به وسيله تونومتر اپلانيشن گلدمن اندازهگيري شد. مردمك بيماران چنانچه منعي از نظر بسته شدن زاويه وجود نداشت با قطره تروپيکاميد باز ميشد. معاينه ته چشم با افتالموسكوپ غيرمستقيم و با لنز ٢٠ ديوپتر انجام شد. ا زمايش شيرمر با و بدون بيحسي براي تمام بيماران انجام شد. بررسيهاي هماتولوژيك و ايمونولوژيك از بيماران و گروه شاهد جهت مطالعات هماتولوژي و ايمونولوژي ٥ ميليليتر خون سياهرگي گرفته شد. ميزان هماتوكريت (HCT) هموگلوبين سفيد (WBC) گويچههاي اتوا ناليزور (Hb) سرخ (RBC) و شمارش تام گويچههاي و پلاكت توسط دستگاه (Bayer Medical Systems, USA) Technicon H1 اندازهگيري گرديد. ا ناليز فلوسايتومتريك براي تعيين لنفوسيتها مونوسيتها نوتروفيلها و همچنين لنفوسيتهاي FACS توسط سايتومتر CD و ١٦٥٦ CD ١٩ CD ٨ CD ٤ CD ٣ (Becton Dickinson, San Jose, USA ) Calibur غلظت سرمي ايمونوگلوبولينهاي IgM IgG IgA انجام شد. و كمپلمان C ٣ و C ٤ با كيتهاي كمي ( Biogene SRID مشهد ايران) تعيين گرديدند. سطح IgE به روش (Radims; Roma, Italy) ELISA اندازهگيري شد.

4 فو( ه ب مجله چشمپزشكي بينا دوره ١١ شماره ٢ (زمستان ١٣٨٤) Downloaded from binajournal.org at 23: on Tuesday July 3rd 2018 طبقهبندي شدت عوارض باليني شدت عوارض چشمي در هر بيمار به ٤ درجه (به شرح زير) طبقهبندي گرديد: ١) بدون عارضه چشمي اختصاصي (درجه ١): بدون يافته عيني (objective) با يا بدون هريك از علامتهاي نورگريزي توفوبي) احساس جسم خارجي سوزش خارش اشكريزش درد و اشكال در مطالعه. ٢) عارضه چشمي خفيف (درجه ٢ ): هريك از تظاهرات درجه ١ به علاوه اختلالات ملتحمه يا پلك از قبيل پرخوني بلفاريت اختلال عملكرد غدد ميبومين پينگوكولا تجمعات رسوبي ملتحمهاي كونژنكتيويت پاپيلاري غولا سا ديد كمتر از ٠ / ٠٥ لوگمار. و cells) (giant ٣) عارضه چشمي متوسط (درجه ٣): هريك از تظاهرات درجه ٢ علاوه ضايعات خفيف قرنيه از قبيل كدورت اپيتليومي و زير اپيتليومي قرنيه كراتيت منقوط سطحي كراتوپاتي نواري زودرس ميكروپانوس (کوچکتر از ٢ ميليمتر) هايپرپيگمنتيشن پريليمبال واسكولاريزيشن سطحي قرنيه اختلالات خفيف لايه اشك (ا زمايش شيرمر با بيحسي = ٥ تا ١٠ ميليمتر در ٥ دقيقه) ديد درحد ٠ / ٠٥ تا ٠ / ٣ لوگمار. ٤) عارضه چشمي شديد (درجه ٤): هريك از تظاهرات درجه ٣ به علاوه ضايعات شديد قرنيه از قبيل نازكشدگي رسوب هيالن ذوبشدگي وسكولاريزيشن عميق قرنيه ماكروپانوس (بزرگتر از ٢ ميليمتر) كدورت منتشر قرنيه دسماتوسل اختلال شديد لايه اشك (ا زمايش شيرمر با بيحسي كمتر از ٥ ميليمتر در ٥ دقيقه) ديد کمتر از ٠ / ٣ لوگمار. براي ارزيابي شدت عوارض تنفسي بيماران اسپيرومتري با استفاده از يك دستگاه اسپيرومتر حساس به جريان انجام شد.(FUDAC 50; FUKUDA Sangyo, Chiba, Japan) مقادير به دست ا مده براي براساس (forced vital capacity) FVC و (forced expiratory volume in the first second) FVEV ۱ برحسب پيشبينيشده عوارض تنفسي به شرح زير طبقهبندي شدند: ١) بدون عارضه تنفسي اختصاصي (درجه ١): FVC و FEV ١ برابر يا بيش از ٨٠. ٢) عارضه تنفسي خفيف (درجه ٢ ): FVC يا FVEV ۱ بين ۸۰ ۶۰. ٣) عارضه تنفسي متوسط (درجه ٣): FVC بين ٦٠ ٥٠ يا FVEV ١ بين ۶۰ ۴۰. ۴) عارضه تنفسي شديد (درجه ٤): FVC کمتر از ٥٠ يا FVEV ١ کمتر از ٤٠. طبقهبندي شدت عوارض پوستي براساس محاسبه ي از سطح كل پوست بدن كه دچار اسكار ناشي از سوختگي درجه دوم پوست بود صورت گرفت. سطح اسكار براساس قانون والاس محاسبه و به شرح زير طبقهبندي شد: ١) بدون عارضه پوستي اختصاصي (درجه ١ ): بدون اسكار. ٢) عارضه پوستي خفيف (درجه ٢ ): سطح اسكار كمتر از ١٨ كل بدن. ٣) عارضه پوستي متوسط (درجه ٣ ): سطح اسكار بين ١٨ تا ٣٦ كل بدن. ٤) عارضه پوستي شديد (درجه ٤ ): سطح اسكار بيشتر از ٣٦ كل بدن. محاسبات ا ماري كليه اطلاعات به صورت ميانگين ± انحراف معيار نشان داده شدند. از ا زمون Mann-Whitney براي مقايسه بين دو گروه بيمار و شاهد و از ا زمون Spearman s rank correlation براي مقايسه شدت عوارض چشمي پوستي و ريوي با يكديگر و با مولفههاي هماتولوژيك و ايمونولوژيك استفاده شد و سطح ٠>P / ٠٥ معنيدار در نظر گرفته شد. عمليات ا ماري با استفاده از نرمافزار ا ماري SPSS ويرايش ١١ انجام گرديد. يافتهها بيماران همگي مرد و با ميانگين سني ٩±٨ / ٨ ٤٣ / سال (دامنه ٣٢ تا ٧٦ سال) بودند. ميانگين سني گروه شاهد ٣±٨ / ٨ ٤١ / سال (دامنه ٢٦ تا ٥٥ سال) بود ٤٧٩).(P= ٠ / ميانگين زمان مواجهه با گاز خردل تا زمان مطالعه ١±٠ / ٥ ١٨ / سال (دامنه ١٦ تا ٢٠ سال) بود. بعضي از بيماران براي خشکي چشم درمانهايي از قبيل اشك مصنوعي و لوبريكانت دريافت ميكردند. هيچيك از بيماران تحت عمل جراحي براي عوارض چشمي ناشي از عوامل تاولزا قرار نگرفته بودند. ٢١٦

5 دکتر محمد اعتضاد رضوي ارتباط عوارض ديررس گاز خردل در چشم و ساير دستگاهها Downloaded from binajournal.org at 23: on Tuesday July 3rd 2018 CD۱۶۵۶ يا يافتههاي غيرعيني (subjective) چشمي علايم غيرعيني ثبتشده بيماران عبارت بودند از خارش ٥) ٤٢ / ) سوزش ٥) ٣٧ / ) نورگريزي ٣٠) ) اشكريزش (٥ ٢٧ / ) اشكال در مطالعه (١٠ ) قرمزي چشم (١٠ ) درد چشم (٥ ٢ / ) و احساس جسم خارجي (٥ ٢ / ). فقط يك بيمار هيچگونه شكايت چشمي نداشت. يافتههاي عيني (objective) چشمي حدت بينايي بيماران از ١ / ٤ تا صفر لوگمار متغير بود. بهترين ديد اصلاحشده بهتر از ٠ / ٠٥ لوگمار در ٢٥ بيمار (٥ ٦٢ / ) ٠ / ٠٥ تا ٠ / ٣ لوگمار در ١٠ بيمار (٢٥ ) و بدتر از ٠ / ٣ لوگمار در ٥ بيمار (٥ ١٢ / ) ثبت گرديد. يافتههاي غيرطبيعي ملتحمه و ليمبوس عبارت بودند از پينگوكولا در ٢٥ بيمار (٥ ٦٢ / ) ناخنک کونژونکتيويت مزمن و هايپرپيگمنتيشن دورليمبوسي هر کدام در ٧ بيمار (٥ ١٧ / ) پيچدرپيچشدن عروق در ٦ بيمار (١٥ ) و ايسكمي ليمبوس در ٥ بيمار (٥ ١٢ / ). در هيچ بيماري سيمبلفارون مشاهده نشد. يافتههاي غيرطبيعي قرنيه عبارت بودند از كدورت زيراپيتليومي و نازكشدگي قرنيه هرکدام در ٦ بيمار (١٥ ) كدورت منتشر قرنيه در ٤ بيمار (١٠ ) ميكرو يا ماكرو پانوس و نورگزايي قرنيه هر کدام در ٣ بيمار (٥ ٧ / ) و نقص اپيتليوم قرنيه در ٢ بيمار (٥ ). تجمع چربي و هيالن در ٨ بيمار (٢٠ ) يافت شد. ا زمايش با بيحسي نشاندهنده عملكرد طبيعي غدد اشكي در ٢٨ بيمار (٧٠ ) خشكي خفيف چشم در ٨ بيمار (٢٠ ) و خشكي شديد چشم در ٤ بيمار (١٠ ) بود. فشار داخل چشمي و معاينه ته چشم در همه بيماران طبيعي بود. معنيداري بالاتر و لنفوسيتهاي سلولهاي كشنده طبيعي (٠٠٦ =P) ٠ / به طور معنيداري پايينتر از گروه شاهد بود. ساير متغيرهاي هماتولوژيك و فلوسايتومتري بين دو گروه بيمار و شاهد تفاوت معنيداري نشان ندادند. سطح IgM و C ٣ سرم در بيماران به طور معنيداري بالاتر از گروه شاهد بود. ساير ايمونوگلوبولينها و اعضاي كمپلماني تفاوت معنيداري بين دو گروه نشان ندادند. جدول - 1 ميانگين و انحراف معيار متغيرهاي هماتولوژيك و ميزان P ٠ / ٠٢٥ ٠ / ٠٢٩ ٠ / ٠٤٢ ٠ / ٢٣٢ ٠ / ٥٩٤ ٠ / ٦٥١ ٠ / ٠١٣ ٠ / ٣٧٢ ٠ / ٠٣٧ ٠ / ٩٨٣ ٠ / ٠٩٩ ٠ / ١٨٧ ٠ / ٠٠٦ ٠ / ٠٣٠ ٠ / ٥٤٢ ٠ / ١٥٤ ٠ / ٠٦٥ ٠ / ٠٠٠ ٠ / ١٦١ متغيرها ايمونولوژيك به تفكيك گروه بيمار و شاهد گروهها: بيمار شاهد (n= ٣٥) ٥ / ٧٩±١ / ١٦ ٥ / ١٩±٠ / ٢٨ ٤٥ / ٥±١ / ٩ ١٥ / ٦±٠ / ٧ ٢٣٨±١٠١ ٣٠ / ٥±٨ / ٠ ٣ / ٩±١ / ١ ٦٥ / ٤±٨ / ٧ ٥٦ / ٦±١٠ / ٧ ٥٧ / ٨±٨ / ١ ٣٤ / ١±٧ / ٨ ١٣ / ٦±٦ / ٢ ١٧ / ٥±٩ / ٦ ٩٠ / ٩±١٤ / ٨ ٣٥ / ٥±١٥ / ٤ ٢٣٣ / ١±٥٩ / ٣ ١١٤٠ / ٠±٢٤٤ / ٢ ١٣٦ / ٨±٥٨ / ٣ ٨٦ / ٥±١٤٦ / ٣ (n= ٤٠) ٧ / ٢٤±١ / ٩٠ ٥ / ٤٦±٠ / ٤٥ ٤٨ / ٣±٣ / ٥ ١٥ / ٩±٠ / ٧ ٢٥٥±٩٩ ٣١ / ٥±٨ / ٤ ٤ / ٨±١ / ٦ ٦٣ / ٨±٨ / ٧ ٧١ / ١±٨ / ٦ ٥٧ / ٧±٨ / ٣ ٣٧ / ١±٨ / ٣ ١١ / ٩±۵ / ۹ ١١ / ٦±۵ / ۸ ١٠٩ / ٨±۳۰ / ۱ ٣١ / ١±۱۱ / ۶ ٣٠٢ / ٦±۱۴۲ / ۱ ١٤٣٨ / ٦±۴۸۶ / ۱ ٢٣٥ / ٣±۸۴ / ۴ ٩٢ / ٤±۱۱۲ / ۱ (۱۰ ۳ /ml) WBC (۱۰ ۶ /ml) RBC هماتوکريت () هموگلوبين (mg/dl) پلاکت /ml) ۳ (۱۰ لنفوسيت () مونوسيت () چندهستهاي () CD ۳ () CD ۴ () CD ۸ () CD ۱۹ () CD ۱۶۵۶ () (mg/dl) C ۳ (mg/dl) C ۴ (mg/dl) IgA (mg/dl) IgG (mg/dl) IgM (IU) IgE مقايسه شدت عوارض ديررس باليني در اعضاي هدف مقايسه شدت عوارض تنفسي پوستي و چشمي فقط ارتباط معنيداري را بين عوارض چشمي و تنفسي (٠٤٣ =P ٠ / و =r) ۰ / ۳۲۲ نشان داد (نمودار ١). هيچگونه ارتباط معن ي داري بين شدت عوارض پوستي با عوارض تنفسي (٩٤٧ =P ٠ / و و (r= ۰ / ۰۶۸ P= ۰ / ٠٦٧٩) يا عوارض چشمي (r= ۰ / ۰۱۱ مشاهده نگرديد. ٢١٧ يافتههاي هماتولوژيك و ايمونولوژيك در جدول (١) متغيرهاي هماتولوژيك و ايمونولوژيك ٤٠ بيمار مورد مطالعه با ٣٥ نفر گروه شاهد مقايسه شدهاند. ۰۲۹) (P= ۰ / و نيز سطح RBC و (P=٠ / ٠٢٥) شمارش تام WBC هماتوكريت (٠٤٢ =P) ٠ / به طور معنيداري در بيماران بالاتر از گروه شاهد بود. در گروه بيماران مونوسيتها ٠١٣) (P= ٠ / و لنفوسيتهاي ٠٣٧) CD ٣ (P= ٠ / به طور

6 مجله چشمپزشكي بينا دوره ١١ شماره ٢ (زمستان ١٣٨٤) Downloaded from binajournal.org at 23: on Tuesday July 3rd 2018 نمودار - 1 ارتباط معنيدار بين شدت عوارض چشمي و تنفسي گاز خردل در 40 جانباز شيميايي مقايسه شدت عوارض چشمي با عوارض هماتولوژيك و ايمونولوژيك چنانچه در جدول شماره (٢) نشان داده شده است هيچ يك از ايمونوگلوبولينها كمپلمانها و مولفههاي فلوسايتومتري ارتباط معنيداري با شدت عوارض چشمي نداشتند. از ميان متغيرهاي هماتولوژيك و ايمونولوژيك فقط سطح هموگلوبين ارتباط معنيداري با شدت عوارض چشمي (٠٣١ =P ٠ / و (r=۰ / ۳۴۱ نشان داد (نمودار.(٢ جدول 2- ارتباط بين شدت عوارض چشمي ديررس گاز خردل با متغيرهاي ايمونولوژيك و هماتولوژيك در 40 جانباز شيميايي متغيرها شمار شمار ارتباط با شدت عوارض چشمي r ميزان P ميزان ۰ / ۲۹ ۰ / ۲۳۴ ۰ / ۱۷۱ ۰ / ۱۹۲ WBC RBC هماتوکريت سطح هموگلوبين شمار پلاکت لنفوسيت مونوسيت چندهستهاي سطح سطح سطح ۰ / ۷۷۹ ۰ / ۰۳۱ ۰ / ۲۳۶ ۰ / ۷۰۸ ۰ / ۵۶۱ ۰ / ۶۴۷ ۰ / ۸۸۵ ۰ / ۹۷۳ ۰ / ۸۸۳ ۰ / ۷۹۴ ۰ / ۹۲۹ ۰ / ۹۴۵ ۰ / ۳۶۰ ۰ / ۹۸۵ ۰ / ۳۳۷ ۰ / ۳۴۲ ۰ / ۰۴۶ ۰ / ۳۴۱ ۰ / ۱۹۲ ۰ / ۰۶۱ ۰ / ۰۹۵ ۰ / ۰۷۵ ۰ / ۰۲۴ ۰ / ۰۰۶ ۰ / ۰۲۴ ۰ / ۰۴۳ ۰ / ۰۱۵ ۰ / ۰۱۱ ۰ / ۱۴۹ ۰ / ۰۰۳ ۰ / ۱۵۶ ۰ / ۱۵۴ CD ۳ CD ۴ CD ۸ CD ۱۹ CD ۱۶۵۶ C ۳ C ۴ IgA سطح IgG سطح IgM سطح ۰ / ۳۸۷ ۰ / ۱۴۱ IgE درجه شدت عوارض تنفسي ۵/۰ ۴/۰ ۳/۰ ۲/۰ ۱/۰ ۰/۰ ۰/۰ ۱۹ r و =۰ / ۳۲۲ P=۰ / ۰۴۳ ۱/۰ ۱ ۲ ۴ ۲ ۴ ۶ ۲ ۲/۰ ۱ ۱ ۳/۰ ۴ ۲ ۶ ۵ ۴/۰ ۵/۰ درجه شدت عوارض چشمي ۱۸ r و =۰ / ۳۴۱ P=۰ / ۰۳۱ درجه شدت عوارض چشمي گاز خردل نمودار - 2 ارتباط معنيدار بين سطح هموگلوبين و شدت عوارض چشمي در 40 جانباز شيميايي بحث چشم حساسترين عضو نسبت به خردل گوگردي ميباشد. علت اين حساسيت بالا ويژگيهاي خاص اين عضو از جمله وجود لايه ا بي مخاطي بر روي سطح قرنيه و ملتحمه سرعت بالاي تكثير و سوختوساز شديد ياختههاي اپيتليوم قرنيه ١٤ و ١٣ ميباشد. تماس چشم با گاز خردل ظرف ٣ تا ١٢ ساعت باعث اشكريزش ادم ترشح و گاهي نابينايي موقت به دليل بلفارواسپاسم ميشود. اين علايم در مراحل بعد ميتوانند با كونژنکتيويت كدورت و گاهي زخم قرنيه همراه شوند. با اين حال اغلب بيماران معمو لا ظرف چند روز تا چند هفته به طور ١٥ و ١٣ كامل بهبود مييابند. ۱۲ ۰/۰ ۱/۰ ۲/۰ ۳/۰ ۴/۰ ۵/۰ سطح هموگلوبين (g/dl) ۱۷ ۱۶ ۱۵ ۱۴ ۱۳ ٢١٨

7 ه ب دکتر محمد اعتضاد رضوي ارتباط عوارض ديررس گاز خردل در چشم و ساير دستگاهها Downloaded from binajournal.org at 23: on Tuesday July 3rd 2018 ٢١٩ برخلاف عوارض زودرس چشمي نوعي كراتوپاتي اولسراتيو ديررس ممكن است در بيماران دچار مسموميت شديد بروز كند و منجر به ا سيب دايم چشم گردد. اين عارضه معمو لا با بروز ناگهاني نورگريزي اشكريزش و افت ديد پس از يك دوره ١٦ ١٨ طولاني بيعلامت شروع ميشود. حداكثر بروز علايم ١٩ معمو لا ١٥ تا ٢٠ سال پس از ا سيب اوليه رخ ميدهد ولي ٢٠ دورههاي بيعلامت به كوتاهي يك سال و درازي ٤٠ ٢١ و ١٠ سال نيز گزارش شدهاند. به طور معمول بيماران دچار عود كراتيت و ظهور نواحي سفيد چينيمانند (porcelain) در بافت روي صلبيهاي ميشوند كه منجر به افزايش كدورت زخم راجعه درد و نابينايي ميگردد. پاتولوژي همراه اين عارضه رشد عميق عروق خوني به داخل قرنيه است كه با عروق پيچدرپيچ و اتساع عروقي مشخص ميشود. در موارد پيشرفته قرنيه كدر و پوشيده از ٢١ و ١٠ تجمعات بلوري و كلسترول ميگردد. در ١٥ از بيماران مورد مطالعه ما واسكولاريزيشن قرنيه نازكشدگي نقص اپيتليوم و كدورت قرنيه ديده شد که با تشخيص كراتيت ديررس در درجه ٤ عوارض چشمي طبقهبندي شدند. اين ا مار در مقايسه با بروز نيم تا يك ي كراتيت ديررس در مصدومين شيميايي جنگ جهاني اول به طور قابل توجهي بالاتر است. علت اين امر نيز به احتمال زياد مربوط به نحوه انتخاب گروه بيمار ميباشد كه همگي از جانبازان دچار مسموميت شديد بودند. در ضمن اين مطالعه ١٦ تا ٢٠ سال پس از ا سيب شيميايي انجام شد كه همزمان با دوره حداكثر بروز كراتيت ديررس ميباشد. بنابراين ضايعه ايجادشده در همه بيماران مبتلا به کراتيت حدود ١٦ تا ٢٠ سال پس از افتاده است. صورت ديررس بوده که مواجهه شيميايي ابتدايي اتفاق تحقيقات نشان ميدهند که از بين رفتن اپي تليوم چشم يك عامل مهم در نقص دايم اپيتليوم قرنيه است. حتا هنگامي كه خود قرنيه ا سيب نديده است از بين رفتن ياختههاي بنيادي ليمبوس ميتواند منجر به نقص دايم اپيتليوم شود كه در ادامه تهاجم ياختههاي التهابي وسكولاريزيشن و تشكيل ٢٥ اسكار را برميانگيزد. فرضيه ديگر اين است كه گاز خردل با پروتيينهاي قرنيه واكنش ميدهد و سبب توليد تركيبات كلاژن موستارد ميشود. اين تركيبات واكنشهاي خودايمني عليه قرنيه را تحريك ٢٦ و ١١ ج. ميكنند ٢٠ وادي و همکاران با مطالعه ٤٨ مصدوم شيميايي دچار كراتيت تاخيري و مزمن نشان دادند كه دور ليمبوسي بودن ضايعات شباهت ا نها به زخم مورن و يافتههاي هيستوپاتولوژيك مانند ارتشاح لنفوپلاسموسيتي داخل ماده طبيعي (substantia propria) ايمونولوژيك براي كراتيت ديررس باشند. ميتوانند دال بر وجود زمينه مطالعات قبلي نشان دادهاند كه گاز خردل داراي اثرات كوتاهمدت و بلندمدت هم بر روي ايمني با واسطه ا نتيبادي ٢٧ ٢٩ (humoral) و هم ايمني ياختهاي انسان ميباشد. حسن و ٣٠ ابتكار نشان دادند که غالب بيماران مسمومشده با گاز خردل داراي سطوح افزايشيافته IgM و IgG طي هفتههاي اول تا ٦ ماه پس از تماس هستند. حتا ٨ سال بعد از تماس نيز بيماران دچار افزايش IgG IgM و IgE همچنان به طور معنيداري بالاتر از گروه شاهد بود (٣٠ چشم). ٢٩ زنديه و همكاران در يكي از اندك مطالعات انجامشده در زمينه اثرات طولانيمدت گاز خردل بر روي دستگاه ايمني كاهش ايمني ياختهاي در سال اول دوم و سوم پس از تماس را نشان دادند. لنفوسيتهاي T ياريگر به طور معنيداري در بيماران كاهش نشان ميدادند در حالي كه لنفوسيتهاي T سركوبگر افزايش يافته بودند. گزارش شده است كه تماس شغلي با خردل گوگردي باعث اختلال ياختههاي كشنده طبيعي در كارگران كارخانههاي توليدكننده اين گاز در ژاپن ٣٢ ٣١ شده است. قطبي و حسن نيز نشان دادند که ١٠ سال پس از تماس با خردل گوگردي ياختههاي كشنده طبيعي در جانبازان ايراني دچار مسموميت شديد به طور معنيداري پايينتر از گروه شاهد است. تغييرات مشابهي در بيماران مورد مطالعه ما ديده شد چنان كه ١٦ تا ٢٠ سال پس از تماس با خردل گوگردي ياختههاي كشنده طبيعي همچنان به طور معنيداري كمتر و T لنفوسيتهاي CD ٣ به طور معنيداري بيشتر از گروه شاهد بود. با اين حال B لنفوسيتهاي T لنفوسيتهاي ياريگر CD ٤ و CD ١٩ T لنفوسيتهاي سركوبگر تفاوت معنيداري نداشت. CD ٨ در دو گروه شاهد و بيمار وضعيت بيمارگونه دستگاه ايمني به احتمال زياد مسوول افزايش خطر عفونتهاي راجعه در بيماراني است كه دچار

8 مجله چشمپزشكي بينا دوره ١١ شماره ٢ (زمستان ١٣٨٤) Downloaded from binajournal.org at 23: on Tuesday July 3rd 2018 مسموميت شديد با گاز خردل شدهاند. افزايش معنيدار شمارش گويچههاي سفيد و سطح IgM سرم نيز قابل انتساب به شيوع بالاي عفونتهاي حاد در اين بيماران است. افزايش معنيدار شمارش گويچههاي قرمز و هماتوكريت به احتمال قوي مربوط به وضعيت هيپوكسي بيماران متعاقب اختلالات تنفسي ا نها ميباشد. ٢٢٠ گرچه انتظار ميرفت که بين شدت عوارض چشمي و متغيرهاي ايمونولوژيك و هماتولوژيك بيماران رابطه معنيداري وجود داشته باشد چنين رابطهاي ديده نشد. اين امر ميتواند نظريه مويد ٣٣ Papirmeister باشد كه پيشنهاد ميكند ا سيب موضعي قرنيه پوست و مخاطات تنفسي در اثر گاز خردل از طريق سازوکارهايي غير از DNA Cross-Linking روي ميدهند. DNA Cross-Linking كه به احتمال قوي مسوول اثرات سمي ديررس خردل بر روي بافتهاي سريع ا تكثيريابنده از قبيل مغز استخوان است سبب ايجاد مرگ ياختهاي در كمترين غلظت از عامل سمي ميشود. در غلظتهاي بالاتر سازوکارهايي مانند تخريب نيكوتيناميد ا دنين دي نوكلوتيد (NAD) و غيرفعال شدن گلوتاتيون اهميت مييابند که عامل مرگ سريع ياخته به شيوه وابسته به دوز ميشوند. مقايسه شدت عوارض ايجادشده در سه عضو پوست ريه و چشم در مطالعه حاضر فقط رابطه معنيدار بين شدت عوارض تنفسي و چشمي را نشان داد. علت اين امر ميتواند وجود موضع مشترك تماس چشمي و استنشاقي باشد كه هر دو از طريق صورت رخ ميدهند. جلوگيري از تماس گاز با صورت توسط ماسك محافظ انجام ميشود در حالي كه براي جلوگيري از تماس پوستي نياز به پوشيدن بادگير ميباشد. فقدان شرح حال دقيق در خصوص استفاده يا عدم استفاده از ماسك و بادگير در زمان وقوع حمله شيميايي يكي از محدوديتهاي اصلي مطالعه حاضر ميباشد. ساير محدوديتهاي اين مطالعه عبارتند از كوچكي حجم نمونه كمبود اطلاعات كافي در خصوص عوامل مخدوشكننده بالقوه نظير داروهاي مورد مصرف هر بيمار كه گاهي ميتوانند خصوصيات سرکوبگر ايمني داشته باشند. نتيجهگيري گاز خردل يك عامل شيميايي جنگي تاولزاست كه عوارض بلندمدت شناختهشدهاي بر روي دستگاه ايمني و همچنين محلهاي تماس موضعي نظير پوست چشم و دستگاه تنفس دارد. اگرچه ثابت شده است كه مقدار قابل توجهي از گاز از طريق پوست دستگاه تنفس و دستگاه گوارش به صورت سيستميك جذب ميشود عوارض چشمي ديررس گاز خردل به احتمال قوي ارتباطي با وضعيت ايمونولوژيك و هماتولوژيك بيماران ندارد و يا نقش جذب سيستميك در مقايسه با اثر موضعي گاز بسيار ناچيز ميباشد. ارتباط معنيداري بين شدت عوارض چشمي و تنفسي وجود دارد كه علت اين امر به احتمال زياد محافظت همزمان اين دو عضو توسط ماسك محافظ در بعضي از مصدومان ميباشد. منابع 1- Prentiss AM. Chemicals in warfare: a treatise on chemical warfare. New York: McGraw-Hill; United Nations Security Council. Report of the mission dispatched by the Secretary General to investigate allegations of the use of chemical weapons in the conflict between the Islamic Republic of Iran and Iraq. S/18852 and S/18852/Addedum 1. United Nations, New York, USA Marrs TC, Maynard RL, Sidell FR. Chemical warfare agents: toxicology and treatment. Chichester, UK: John Wiley and Sons; Somani SM. Chemical warfare agents. New York, USA: Academic Press; Gilman A, Philips FS. The biological actions and therapeutic applications of β-chloroethyl amines and sulphides. Science 1946;103: Crathorn AR, Roberts JJ. Mechanism of the cytotoxic action of alkylating agents in mammalian cells and evidence for the removal of alkylated groups from deoxyribonucleic acid. Nature 1966;211: Balali M. Clinical and laboratory findings in Iranian fighters with chemical gas poisoning. In: Heyndrickx A. Proceedings of the First World Congress on New Compounds in Biological and Chemical Warfare. Belgium: Rijksuniversiteit, Ghent; 1984:

9 دکتر محمد اعتضاد رضوي ارتباط عوارض ديررس گاز خردل در چشم و ساير دستگاهها Downloaded from binajournal.org at 23: on Tuesday July 3rd Balali-Mood M, Navaeian A. Clinical and paraclinical findings in 233 patients with sulphur mustard poisoning. In: Heyndrickx B. Proceedings of the Second World Congress on New Compounds in Biological and Chemical Warfare. Belgium: Rijksuniversiteit, Ghent; 1986: Willems JL. Clinical management of mustard gas casualties. Ann Med Mil Belg 1989;3:S1- S Dahl H, Gluud B, Vangested P, Norn M. Eye lesions induced by mustard gas. Acta Ophthalmol 1985;173(Suppl):S30-S Solberg Y, Alcalay M, Belkin M. Ocular injury by mustard gas. Surv Ophthalmol 1997;41: Maumenee AE, Scholz RO. The histopathology of ocular lesions produced by sulfur and nitrogen mustards. Bull John Hopkins Hosp 1948;82: Mandel M, Gibson WS. Clinical manifestations and treatment of gas poisoning. J Am Med Assoc 1917;69: Pickard HL. Ocular action of dichlorethylsulphide (mustard gas). Am J Ophthalmol 1919;3: Gates M, Moore S. Mustard Gas and other Sulphur Mustards. In: Division 9, National Defense Research Committee. Chemical warfare Agents, and Related Chemical Problems, Washington DC, USA: Office of Scientific Research and Development; 1946: Blodi FC. Mustard gas keratopathy. Int Ophthalmol Clin 1971;2: English F, Benett Y. The challenge of mustard gas keratopathy. Med J Austr 1990;152: Hughes WF. Mustard gas injuries to the eyes. Arch Ophthalmol 1942;27: Mann I. Delayed mustard gas keratitis: a study of eighty four cases of delayed mustard gas keratitis fitted with contact lenses. Br J Ophthalmol 1944;28: ٢٠ جوادي محمدعلي يزداني شاهين شايگاني ا رين سجادي گزارش ٤٨ بيمار. مجله چشمپزشکي بينا ١٣٨٣ دوره ٩ شماره ٢٠٩ ٢٢٠:٣. حميد گرين ويليام جديدي خسرو و همکاران. کراتيت مزمن و کراتيت با شروع ديررس ناشي از گاز خردل: 21- Solberg Y, Alcalay M, Belkin M. Ocular injury by mustard gas. Surv Ophthalmol 1997;41: Safaei A, Saluti R, Kumar PV. Conjunctival dysplasia in soldiers exposed to mustard gas during the Iraq-Iran war: scrape cytology. Acta Cytol 2001;45: Pleyer U, Sherif Z, Baatz H, Hartmann C. Delayed mustard gas keratopathy: clinical findings and confocal microscopy. Am J Ophthalmol 1999;128: Maumenee AE, Scholz RO. The histopathology of ocular lesions produced by sulfur and nitrogen mustards. Bull John Hopkins Hosp 1948;82: Kenyon KR, Tseng SC. Limbal autograft transplantation for ocular surface disorders. Ophthalmology 1989;96: Hughes WF. Mustard gas injuries to the eyes. Arch Ophthalmol 1942;27: Hekton L, Corper HC. The effect of mustard gas (dichloroethylsulphide) on antibody formation. J Infect Dis 1920;28: Gabrielson A, Good R. Chemical suppression of adaptive immunity. Adv Immunol 1967;6: Zandieh T, Marzaban S, Tarabadi F, Ansari H. Defects of cell-mediated immunity in mustard gas injury after years. (Abstract). Scand J Immunol 1990;32: Hassan ZM, Ebtekar M. Immunological consequence of sulfur mustard exposure. Immunol Lett 2002;83: Yokogama MW. Recognition of natural killer cells. Curr Opin Immunol 1993;5: Ghotbi L, Hassan Z. The immunostatus of natural killer cells in people exposed to sulfur mustard. Int Immunopharmacol 2002;2: Papirmeister B, Feister AJ, Robinson SI, Ford RD. Medical defense against mustard gas: toxic mechanisms and pharmacological implications. Boca Raton, FL: CRC Press; ٢٢١