مقايسه اثرات ا رام بخشي پروپوفول-کتامين با پروپوفول هنگام انجام بلوک رتروبولبار در جراحي کاتاراکت

Transcript

1 ي م مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي كردستان/ دوره چهاردهم/ بهار ۳۳-۴۰ ۱۳۸۸/ مقايسه اثرات ا رام بخشي پروپوفول-کتامين با پروپوفول ۲ ۱ دكتر ميترا گل محمدي دكتر محمد شيرواني هنگام انجام بلوک رتروبولبار در جراحي کاتاراکت ۱- استاديار گروه بيهوشي بيمارستان امام خميني دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني اروميه اروميه ايران (مو لف مسو ول) تلفن: ۰۴۴۱-۳۴۶۸۹۶۷ ۲- دستيار بيهوشي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني اروميه اروميه ايران چکيده زمينه و هدف: بلوک رتروبولبار يک فرا يند نسبت ا دردناک و نامطلوب براي بيمار به شمار ميرود لذا هنگام انجام بلوک جهت ايجاد راحتي و ايم ين است. بيمار از داروهاي ا رام بخش استفاده شود. اين مطالعه با هدف شناخت اثرات ا رام بخشي کتامين و پروپوفول نسبت به اثرات ا رام بخشي پروپوفول در بيماراني که با بلوک رتروبولبار تحت عمل جراحي کاتاراکت قرار ميگيرند انجام شده روش بررسي: در اين مطالعه ۶۰ بيمار تحت عمل جراحي کاتاراکت با بلوک رتروبولبار به صورت تصادفي در دو گروه قرار گرفتند. تحت شرايط يکسان در گروه پروپوفول بيماران جهت انجام ا رام بخشي همراه پروپوفول بيماران ۰/۳mg/kg ۰/۱۵ کتامين بعلاوه ۰/۳ mg/kg پروپوفول دريافت کردند. علايم حيا يت mg/kg پروپوفول و در گروه کتامين به وضعيت ا رام بخشي و خوابا وري و فشار داخل چشم فراموشي زمان شروع و مدت زمان ا رام بخشي در تمام بيماران ثبت شد. همچنين عوارض جانبي در عرض ۲۴ ساعت بعد از عمل را بررسي نموديم. دادههاي كمي بوسيله t-test و دادههاي كيفي توسط ا زمون X 2 تحليل گرديد. يافتهها: مدت زمان ا رام بخشي بيمار در گروه پروپوفول-کتامين (۵/۸±۲/۸ دقيقه) طولانيتر از گروه پروپوفول (۴/۱±۲/۴ دقيقه) بود (۰/۰۵>p). فشار داخل چشم نيز به طور متوسط در گروه پروپوفول-کتامين نسبت به گروه پروپوفول کاهش داشت (۰/۰۵>p). از طرف ديگر نياز به داروي ا رام بخش اضافي بيداري و واکنشه يا رواني در گروه پروپوفول و کتامين کمتر از گروه پروپوفول بود. از نظر عوارض باليني ۷ نفر در گروه پروپوفول و ۶ نفر در گروه پروپوفول-کتامين دچار عوارض شدند که در گروه پروپوفول بيشتر از نوع سرگيجه و در گروه پروپوفول-کتامين از نوع بيقراري بود. نتيجهگيري: در بيماران تحت بلوک رتروبولبار جهت اعمال کاتاراکت با اضافه کردن کتامين به پروپوفول در مقايسه با پروپوفول باعث طولاني شدن زمان ا رام بخشي و نيز کاهش فشار چشم بدون افزايش عوارض ناخواسته و مضر در ا نها ميگردند. کليد واژهها: بلوک رترو بولبار پروپوفول کتامين ا رام بخشي جراحي کاتاراکت وصول مقاله: ۸۷/۹/۲۳ اصلاح نهايي: ۸۷/۱۲/۲۰ پذيرش مقاله: ۸۸/۱/۲۶ مقدمه بلوک نامطلوب براي رتروبولبار بيمار يک فرايند به شمار نسبت ا رود لذا دردناک و هنگام انجام بلوک بهتر است از داروهاي ا رام بخش استفاده گردد. ايجاد ا رام بخشي در جراحي چشم عمدت ا به منظور تا مين راحتي و ايم ين و عدم درد بيمار بوده به نحوي که بيمار در حين انجام بلوک و جراحي کام لا ا رام و بيحرکت باشد. معمو لا ا رام بخشي در جراحي چشم نسبت به ساير اعمال جراحي بايد سبکتر باشد زيرا در

2 ۳۴ مقايسه اثرات ا رام بخشي... اين نوع عمل جراحي هوشياري بيمار جهت همکاري با جراح مورد نياز ميباشد. در صورت ا رام بخشي بيش از حد نياز علاوه بر عدم همکاري بيمار ممکنست منجر به عوارض تنفسي در حين عمل جراحي شود. همچنين ا رام بخشي ناکافي ممکن است نتواند از حرکت بيمار در حين انجام بلوک جلوگيري کند. علاوه برا ن داروهاي ا رام بخش نبايد باعث افزايش فشار داخل چشم شوند و در عين حال امکان ترخيص هر چه سريعتر بيمار امکانپذير باشد (۱-۳). در يک مطالعه استفاده از ترکيب ديازپام و پروپوفول نتايج بهتري را نسبت به استفاده از هر يک از اين داروها به همراه داشت (۲). در مطالعه ديگر اثر ترکيب فنتانيل و ميدازولام در بلوک رتروبولبار و بيحسي توپيکال در جراحي کاتاراکت به يک اندازه بود (۴). در مطالعه بعدي رمي فنتانيل و پروپوفول در بلوک رتروبولبار مو ثرتر از هر يک به تنهايي بود (۵). نتايج بدست ا مده در دو بررسي ديگر در سال ۱۹۹۹ و در سال ۲۰۰۶ اثر پروپوفول و کتامين نشانگر ا رام بخشي بهتر و عوارض کمتر در مقايسه با پروپوفول بود (۶,۷). ا رام بخشي حاصل از پروپوفول در مقايسه با متوهگزيتال و ميدازولام بهتر و عوارض کمتري ايجاد ميکند (۸). پروپوفول به صورت وسيعي جهت ا رام بخشي به کار ميرود (۸,۹). حرکت بيمار و عطسه کردن و عدم ايجاد فراموشي جزو عوارض ا ن محسوب ميشود (۱۰). کتامين با دوز کمتر از بيهوشي باعث بيدردي بدون انسداد راه هوايي و در عين حال وضعيت قلب و عروق ثابت ميماند (۱۱,۱۲). با اين وجود احتمال بروز عوارضي مانند افزايش فشار خون افزايش فشار داخل چشم و يا اختلالاتي مانند روياهاي بد کاربرد اين دارو را به تنهايي محدود مينمايد. به نظر ميرسد ترکيب اين دو دارو با يکديگر هنگام انجام بلوک رتروبولبار عوارض هر يک به تنهايي را کاهش داده و نتايج بهتري به دست ميا يد (۱۳). بيماراني هدف از اين مطالعه بررسي اين نکته است که در که با بلوک رتروبولبار تحت اعمال جراحي کاتاراکت قرار ميگيرند کتامين به همراه پروپوفول در مقايسه با پروپوفول عوارض در بيماران دارد روش بررسي چه اثراتي از نظر ا رام بخشي و در اين مطالعه كه از نوع کارا زمايي باليني دو سوي کور تصادفي کلاس اروميه رتروبولبار رضايت از شده بود ۶۰ بيمار بين سنين ۴۵-۸۵ با I-III ASA از بيماران بيمارستان امام خميني تحت عمل جراحي کاتاراکت با بلوک وارد مطالعه شدند. اين مطالعه بعد از اخذ بيماران و توضيح درباره ا ن انجام شد. بيماران با وزن بيش از %۱۵۰ وزن ايدها ل و وجود سابقه حساسيت به کتامين يا پروپوفول و يا بيحسکنندهه يا موضعي و همچنين سابقه اختلالات رواني و يا مصرف داروهاي ا رامبخش و يا روان گردان در هفتهه يا از مطالعه خارج شدند. اخير علايم حيا يت بيماران پس از استقرار روي تخت اطاق عمل اندازهگيري و ثبت شد. براي همه بيماران قبل از انجام بلوک با ا نژيوکت شماره ۲۰ ml/kg رگ گيري از وريد پشت دست انجام شد و تنها ۴ سرم رينگر بدون پره مديکيشن تجويز شد. اکسيژن از طريق ماسک صورتي به ميزان ۵ l/min تجويز گرديد. مانيتورها شامل کاف فشارسنج اتوماتيک (NIBP) الکتروکارديوگرام (ECG) و پالس اکسي متري (Spo2) بودند. بيماران به طور کام لا تصادفي با روش block randomization به ۲ گروه مساوي درماني پروپوفول و

3 ي م ي م دكتر ميترا گل محمدي ۳۵ پروپوفول-کتامين تقسيم شدند. داروها در حجم مساوي (در گروه پروپوفول به جاي کتامين نرمال سالين به همان اندازه) با کدهاي تعيين شده به وسيله کسي که در جمعا وري دادهها دخالتي نداشت تجويز شد. قبل از تجويز داروها علاي م حيا يت اوليه ثبت و فشار داخل چشم بيماران به وسيله دستگاه تونومتر aplanation با دقت بيشتر %۹۰ اندازهگيري شد. لازم به ذکر است فشار بيشتر از ۲۰ mmhg فشار بالاي داخل چشم و فشار mmhg ۱۰-۲۰ فشار نرمال داخل چشم در نظر گرفته شد. سپس قبل از تزريق داروي مورد نظر ۱۰ ميليگرم ليدوکاي ين به صورت وريدي جهت پيشگيري از درد ناشي از تزريق پروپوفول تجويز ميشد. در يک گروه پروپوفول ۰/۳ mg/kg دريافت کردند (گروه پروپوفول) و در گروه ديگر ۰/۱۵ mg/kg کتامين بعلاوه ۰/۳ mg/kg پروپوفول (گروه پروپوفول-کتامين) دريافت کردند. تا زماني که چشمهاي بيمار بسته شده و نتوانند به فرمان (چشمهايت را باز کن) پاسخ دهد فشار داخل چشم اندازهگيري گرديد. سپس جراح بلوک را شروع کرده و اگر بيمار در اين حالت اخم کرده و يا دست و پايش را جمع کرده و مانع انجام بلوک ميشد بلوک را متوقف کرده و داروي اضافي به ميزان ۰/۱ mg/kg با فواصل ۲۰-۱۵ ثانيه تا زماني که بيمار در حين بلوک احساس درد نکرده اخم نميکرد و يا بيمار دست و پايش را جمع نميکرد و امکان ادامه انجام بلوک وجود داشت تزريق ميشد. کيفيت ا رام بخشي و خوابا وري بر اساس درجهبندي زير (۲= عدم حرکت اندامها و يا اخمکردن ۱= اخم کردن و حرکت مختصر اندامها ۰= اخم کردن و حرکت شديد اندامها به طوريکه نياز به نگهداري بيمار و دوز اضافي دارو ميباشد) ثبت شد. در صورت نياز و صلاحديد متخصص بيهوشي در حين عمل ميدازولام ۰/۰۱۵ mg/kg و يا فنتانيل ۱ µg/kg تجويز ميشد. همچنين مدت زمان ا رام بخشي (تا زماني که بيمار چشمهايش را باز ميکرد) ثبت شد. فشار متوسط شريا ين و تعداد ضربان قلب پايه قبل از تزريق داروهاي ا رام بخش ثبت و سپس هر ۳ دقيقه در عرض ۱۰ دقيقه اول و سپس هر ۵ دقيقه تا پايان عمل اندازهگيري شد. وضعيت تنفسي بيمار بوسيله پالس اکسي متري و به صورت درجهبندي زير (۲= عدم کاهش Spo2 و يا انسداد راه هوايي ۱= انسداد خفيف راه هوايي رتراکسيون خفيف سوپرااسترنال کاهش Spo2<%۵ بدون نياز به دخالت در وضيعت راه هوايي ۰= انسداد راه هوايي رتراکسيون سوپرااسترنال و قفسه سينه و کاهش %۵ (Spo2> ثبت شد (۷). در هر گروه بعد از پايان عمل در اتاق ريکاوري وجود يا عدم بيداري (awareness) بيمار از هنگام شروع انجام بلوک رتروبولبار تا ۶۰ دقيقه بعد در ريکاوري ثبت شد. همچنين عوارض جانبي مانند تهوع استفراغ سرگيجه گيجي بيقراري بروز روياهاي بد در عرض ۲۴ ساعت بعد از عمل يادداشت شد. دادهه يا کمي به دست ا مده به وسيله independent Student s t-test و جهت يا يا Fisher s Exact ҳ 2 test تحليل دادهه کيفي از استفاده شد. يافتهها نتايج مربوط به دادهه دموگرافيک بيماران در بين دو گروه کام لا مشابه بوده و از نظر ا ماري اختلاف معنيداري با هم نداشتند (۰/۰۵<p ( (جدول ۱). مدت زمان ا رام بخشي در گروه پروپوفول ۴/۱±۲/۴ دقيقه و در گروه پروپوفول-کتامين ۵/۸±۲/۸ دقيقه بود

4 ۳۶ مقايسه اثرات ا رام بخشي... (۰/۰۱۱=P) (جدول ۲). از نظر کيفيت ا رام بخشي تفاوتي در دوگروه ديده نشد. کيفيت ا رامبخشي و زمان ا رام بخشي توسط متخصص بيهوشي ارزيا يب گرديد. شروع اثر ا رام بخشي هر چند در گروه پروپوفول- کتامين ۷۰/۶±۲/۴ ثانيه در مقابل در گروه پروپوفول ۷۶/۳ ±۲/۸ ثانيه سريعتر بود ليکن از نظر ا ماري اختلاف معنيداري با هم نداشتند (۰/۰۵<p). کيفيت ا رام بخشي در گروه پروپوفول-کتامين بهتر از گروه پروپوفول بود ليکن از نظر ا ماري باز هم اختلاف معنيداري با هم نداشتند (۰/۰۵<p). از نظر وضعيت تنفسي و دخالت در حفظ راه هوايي thrust) (Jaw ميزان مشکلات تنفسي در گروه پروپوفول-کتامين بيشتر از گروه پروپوفول بود و يل نياز به ونتيلاسيون با ماسک در هيچيک از موارد پيش نيامد. (لازم به ذکر است درصد اشباع اکسيژن خون شريا ين در گروه پروپوفول بهتر بود) (جدول ۲). از نظر عوارض باليني ۷ نفر در گروه پروپوفول و ۶ نفر درگروه پروپوفول-کتامين دچار عوارض شدند که در گروه پروپوفول بيشتر از نوع سرگيجه و در گروه پروپوفول-کتامين از نوع بيقراري بود (۰/۰۵<p). همچنين در گروه پروپوفول-کتامين يک مورد استفراغ نيز داشتيم. اين موارد توسط دستيار و همکار پرستار در ريکاوري و در بخش تا ۲۴ ساعت ثبت گرديد. ۹ نفر در گروه پروپوفول و ۷ نفر درگروه پروپوفول-کتامين به دليل درد حين عمل جراحي با نظر متخصص بيهوشي.(p>۰/۰۵) نياز به داروي اضافي داشتند در ارتباط با ا گاهي و بيداري بيمار (awareness) و در ارتباط با تزريق هنگام بلوک پروپوفول و ۱۲ نفر در گروه ۸ نفر در گروه پروپوفول-کتامين بعد از بيداري داراي ا گاهي بودند (۰/۰۵<p) (جدول ۳). از نظر تغيير فشار داخل چشم در گروه پروپوفول ۱۹ نفر افزايش ۸ نفر کاهش و ۳ نفر تغييري در اين پارامتر نشان ندادند و در گروه پروپوفول-کتامين ۱۲ نفر افزايش ۱۷ نفر کاهش و ۱ نفر تغييري در ميزان فشار داخل چشم نشان ندادند ( p<۰/۰۵ )که معنيدار بوده و نشانگر کاهش بيشتر فشار داخل چشم به وسيله پروپوفول به همراه کتامين ميباشد (جدول ۴). هيچکدام از بيماران دچار هماتوم رتروبولبار نشدند. جدول ۱: اطلاعات دموگرافيک بيماران دو گروه درماني پروپوفول و پروپوفول -کتامين مشخصات بيماران پروپوفول پروپوفول-کتامين P * ۰ /۸۳۳ ۷۴ /۵۷ (±۱۲/۸۳) سن (ميانگين ± انحراف معيار بر حسب سال) (±۱۰/۶۶) ۶۹/۸۳ ** ۰/۷۱۳ ۱۲ / ۱۸ ۱۱ / ۱۹ جنس (مرد/ زن نفر) * ۰ /۱۰۵ ۷۹ /۳۵ (±۱۸/۰۴) وزن (ميانگين ± انحراف معيار بر حسب کيلوگرم) (±۹/۵۷) ۷۲/۳۰ ** ۰/۵۰۷ ۷/۱۶/ ۷ ۵ /۱۸ / ۷ وضعيت فيزيکيASA I/II/ III) نفر) *. Independent samples Student s t-test, **. Fischer s exact χ2 test.

5 ي ب دكتر ميترا گل محمدي ۳۷ جدول ۲: مشخصات كلينيكي در دو گروه درماني پروپوفول و پروپوفول کتامين (اندازهها بر حسب ± SD ميانگين) P مشخصات کلينيکي پروپوفول پروپوفول-کتامين بحث جدول ۳: ميزان ا گاهي و يادا وري (awarness) در دو گروه درماني پروپوفول و پروپوفول- کتامين ميزان يادا وري دارندتعداد(%) ندارندتعداد(%) جمع کل پروپوفول ۱۲(%۴۰) پروپوفول-کتامين ۸(%۲۶/۷) ۲۲(%۷۳/۷) ۳۰ ۱۸(%۶۰) ۳۰ جدول ۴: ميزان تغييرات فشار داخل چشم در دو گروه درماني پروپوفول و پروپوفول کتامين ميزان افزايش فشار چشم افزايش تعداد (%) کاهش تعداد (%) بدون تغيير تعداد (%) جمع کل داروهاي مناسب و ايدها ل جهت ا رام بخشي همراه با بلوک رتروبولبار بايد تا مينکننده بيدردي فراموشي و بيحرکتي جمع کيفيت ا رام بخشي در ۰ ۳ نفر ميانگين تغيير درصد اشباع اکسيژن خون شرياني ميانگين مدت زمان ا رام بخشي بيمار بدون ايجاد عوارض خطرناک مثل دپرسيون قلبي تنفسي و يا ساير اختلالات هموديناميک باشد. علاوه بر ا ن طول مدت دردي و فراموشي بايد کوتاه و متناسب با مدت زمان عمل جراحي باشد زيرا ا رام بخشي بيش از حد باعث ايجاد اشکال در ارتباط ميشود (۱,۲). به طور کلي مدت اثر اين دارو بايد کوتاه باشد تا انجام جراحيه يا سرپايي خصوص ا در افراد پير امکانپذير باشد. بنابراين نياز مطلوب دارو مقدار دارويي است که علاي م هموديناميک بيمار را در حد قابل قبول بدون قطع تنفسي نگه داشته و در عين حال بيمار پروپوفول ۱۹(%۶۳/۳) پروپوفول-کتامين ۱۲(%۴۰) ۱۷(%۵۶/۷) ۱(%۳/۳) ۳۰ ۸(%۲۶/۷) ۳(%۱۰) ۳۰ مضطرب نبوده و در حين انجام بلوک رتروبولبار حرکت نکند بعلاوه توانايي شکايت از درد را داشته باشد و بيمار ا نقدر هوشيار باشد که بتواند متخصص جراحي را از تماس سوزن با عصب اپتيک و تزريق ساب دورال و يا از ۰/۲۰۵ ۰/۳ ۰/۰۱۱ بالا رفتن فشار داخل چشم به علت تزريق اينتراگلوبال ا گاه سازد (۱۴,۱۵). از نظر کيفيت ا رام بخشي اختلافي بين دو گروه مشاهده نشد ولي طول مدت ا رام بخشي و شرايط انجام بلوک در گروه پروپوفول-کتامين بهتر بود. در حاليکه Santiver و همکارانش دريافتند که علاوه بر بهتر بودن ۳۲ ۱/۴±۰/۵ (دقيقه) ۵/۸±۲/۸ ۲۵ ۱/۶±۰/۴ (دقيقه) ۴±۲/۴ شرايط انجام بلوک ميزان و کيفيت ا رام بخشي نيز به طور مشخصي با گروه پروپوفول-کتامين بيشتر بود (۶).

6 ي م ۳۸ مقايسه اثرات ا رام بخشي... از نظر اختلال در درصد اکسيژيناسيون خون شريا ين در اين بررسي در گروه پروپوفول-کتامين تعداد بيشتري از کاهش خفيف اين پارامتر ديده شد. ۱۴ مورد در گروه پروپوفول-کتامين و ۱۲ نفر در گروه پروپوفول و تنها يک مورد کاهش شديد در درصد اکسيژيناسيون خون شريا ين در گروه پروپوفول-کتامين منجر به مداخله مختصر شد ولي نياز به تهويه با ماسک و يا انتوباسيون نشدکه تقريب ا مشابه مطالعهاي بود که توسط Fery و همکارانش انجام داد (۷). عليرغم وجود تحقيقات محققين مبني بر اثر تحريک پذيري کتامين روي سيستم اعصاب مرکزي و بروز عوارض رواني مانند روياهاي بد ا شفتگي و تحريک پذيري و غيره که ميتواند از يک تا چندين ساعت ادامه يابد (۱۶) در مطالعه ما عوارض رواني شامل بيقراري (۱ نفر) و ا شفتگي گذرا (۲ نفر) که در گروه پروپوفول-کتامين ديده شد و در گروه پروپوفول تنها يک مورد ا شفتگي گذرا گزارش شد که در مطالعه مشابه اين موارد در گروه پروپوفول بيشتر بود (۶) اما در کل عوارض باليني در گروه پروپوفول بيشتر بود. اثر کتامين بر روي تغيير فشار داخل چشم متفاوت است گزارشات اوليه حاکي از افزايش فشار داخل چشم توسط کتامين به صورت تزريق عضلاني و يا داخل وريدي بود ولي بعد ا گزارش شد که تزريق کتامين بعد ازتزريق بنزوديازپينها و يا پتيدين باعث افزايش فشار داخل چشم نميشود و ح يت تزريق عضلاني کتامين ميتواند باعث کاهش فشار داخل چشم گردد (۱۷). با اين وجود افزايش فشار داخل چشم در برخي مطالعات توسط کتامين به وسيله تونومتري گزارش شده است (۱۸). از ا نجاييکه پروپوفول باعث کاهش فشار داخل چشم ميشود (۱۹) به نظر ميرسد ترکيب اين دو دارو در عدم افزايش و يا حتي کاهش فشار داخل چشم مو ثر باشد. داخل چشم کمتر از با چنانکه در مطالعه اخير بر استفاده از ترکيب پروپوفول به تنهايي عکس بود. پروپوفول- افزايش فشار کتامين اين نتيجه مشابه نتيجهگيري در بررسي Fery و همکارانشان بود (۷). در اين مطالعه نيز مانند مطالعه Willman سديشن توسط اين دوگروه دارو با دوز تعيين شده %۱۰۰ مو ثر نبوده که علت ا ن ممکنست به دليل کاربرد دوزهاي مختلف و يا نسبته يا متفاوتي از داروها توسط محققان باشد. به طور مثال در يک مطالعه که قب لا صورت گرفته است نسبت پروپوفول ۰/۰۶۳ ميليگرم به ازاي هر يک کيلوگرم وزن و کتامين ۰/۲۱ ميليگرم به ازاي هر يک کيلوگرم وزن يع ۳ ني ۱: ميزان مشابه بوده است بود (۲۰). در مطالعه ديگري اين (۷) يا اينکه ايجاد پاسخه يا متفاوتي از نظر ا رام بخشي در افراد تحت بررسي باشد که ناچار به استفاده از داروي اضافي گردد. در اين بررسي موارد نياز به استفاده از داروي اضافي براي ايجاد ا رام بخشي مطلوب به ترتيب ۹ مورد در گروه پروپوفول و ۷ مورد در گروه پروپوفول-کتامين بود (۲۱). در در بررسي ما تفاوتي از نظر تغييرات هموديناميک دوگروه هيچ و ديده نشد يک از بيماران دچار هماتوم رتروبولبار نشدند گرچه در اغلب موارد تفاوت معنيداري (به استثناي فشار داخل چشم و مدت زمان ا رام بخشي) در دو گروه ديده نشد ولي به طور کلي بيماران گروه پروپوفول-کتامين از مدت زمان بخشي طولانيتري برخوردار بوده ا رام (بدون تفاوت در کيفيت ا ن) و دچار عوارض باليني کمتري شدند و حتي در صورت بروز عارضه از شدت زيادي برخودار نبوده است و اين خود نشانگر تا ثير بهتر ترکيب اين دو دارو به عنوان داروي ا رام بخشي وکاهش عوارض ناشي از هر

7 دكتر ميترا گل محمدي ۳۹ يک از ا نها ميباشد. لازم به ذکر است که به نظر ميرسد اضافه نمودن کتامين به پروپوفول اثرات مضر قلبي پروپوفول را کاهش داده رواني و تهوعز يا استفاده از ترکيب پروپوفول و پروپوفول نيز اثرات و کتامين را از بين ميبرد. به همين دليل کتامين با نسبته يا مختلف جهت انجام ا رام بخشي و بيدردي در بسياري از اعمال جراحي از جمله کاتاراکت مورد مقبوليت قرار گرفته است (۲۰). البته اگر تعداد بيشتري از بيماران مورد مطالعه قرار گيرند شايد نتايج بهتر و مشخصتري به دست ا يد و پيشنهاد ميشود در مطالعات بعدي تعداد بيماران بيشتري مورد مطالعه قرار گيرند. نتيجهگيري نمودن اضافه کتامين با دوز کم به پروپوفول در مقايسه با پروپوفول باعث ايجاد ا رام بخشي طولانيتر همراه با عوارض باليني کمتر در بيماراني که تحت بلوک رتروبولبار قرار ميگيرند ميشود. از ا نجايي که يکي از مشکلات بلوک رتروبولبار دردا وري ا ن براي بيمار است توصيه ميشود جهت اين امر از دوزهاي متفاوت کتامين همراه دوز ثابتي مطالعات ا تي استفاده شود. تشكر و قدرداني از پروپوفول در در پايان از جراحان و متخصصين محترم چشم مرکز ا موزشي درماني امام خميني اروميه که صادقانه در اجراي هر چه بهتر اين پژوهش همکاري مستمر و بيشاي بهاي را مبذول داشتهاند صميمانه تشکر مينماييم. References 1. Gilbert J, Holt JE, Johnston J, Sabo BA, Weaver JS. Intravenous Sedation for cataract surgery. Anaesthesia 1987; 42: Hampl KF, Marsch SC, Erb T, Drewe J, Schneider Mc. Intravenous sedation for retrobulbar injection and eye surgery: diazepam and/or propofol? Acta anaesthesiol Scand 1996; 40: McHardy FE, Fortier J, Chung F, Krishnathas A, Marshall SI. A comparison of midazolam, alfentanyl and propofol for sedation in outpatient intraocular surgery. Can J Anaesth 2000; 47: Balken BK, Iyilikci L, Gunenc F, Uzumlu H, Kara HC, Celik L, Durak I, Gokel E. Comparison of sedation requirements for cataract surgery under topical anesthesia or retrobulbar block. Eur J ophtalmol 2004; 14: Rewari V, Madan R, Kaul Hl, Kumar L. Remifentanil and propofol sedation for retrobulbar nerve block. Anaesth Intensive Care 2002; 30: Santiveri X, Moltò L, Rodríguez C, Sandín F, Vilaplana J, Castillo J. Sedation and analgesia with propofol plus low-dose ketamine for retrobulbar block. Rev Esp Anestesiol Reanim 2006; 53: Frey K, Sukhani R, Pawlowski J, Pappas AL, Mikat-Stevens M, Slogoff S. Propofol versus propofol-ketamine sedation for retrobulbar nerve block: comparison of sedation quality, intraocular pressure changes, and recovery profiles. Anesth Analg 1999; 89: Ferrari LR, Donlon. JVA comparison of propofol, midazolam, and methohexital for sedation during retrobulbar and peribulbar block. J Clin Anesth 1992; 4: Smith I, Monk TG, White PF, Ding Y. Propofol infusion during regional anesthesia: sedative, amenestic, and anoxiolytic properties. Anesth Analg 1994; 79: Boezaart A, Berry R, Nell M. Topical anesthesia versus retrobulbar block for cataract surgery: the patients perspective. J Clin Anesth 2000; 12: Yee JB, Schafer PG, Crandall AS, Pace NL.Comparison of methohexital and alfentanil on movement during placement of retrobulbar nerve block. Anesth Analg 1994; 79:

8 ۴۰ مقايسه اثرات ا رام بخشي Sadoves MS, Shulman M, Hatano S, Fevold N. Analgesic effects of ketamine administered in subdissociative dose. Anesth Analg 1971; 50: Friedberg BL. Propofol-ketamine technique: dissociative anesthesia for office surgery (a 5-year review of 1264 cases). Aesthetic Plast Surg 1999; 23: Slogoff S, Allen GW, Wessels JV, Cheney DH. Clinical experience with subanesthetic ketamine. Anesth Analg 1974; 53: Mercereau DA. Brain-stem anesthesia complicating retrobulbar block. Can J Ophthalmol 1989; 24: Garfield JM, Garfield FB, Stone JG, Hopkins D, Johns LA. A comparison of Psychologic responses to ketamine and thiopental-nitrous oxide-halothane anesthesia. Anesthesiology 1972; 36: Cunningham AJ, Barry P. Intraocular pressure-physiology and implications for anaesthetic management. Can Anaesth Soc J 1986; 33: Yoshikawa K, Murai Y. The effect of ketamine on intraocular pressure in children. Anesth Analg 1971; 50: Deramoudt V, Gaudon M, Malleddant Y, Chatellier A, Saint-Marc C, Lecallonnec A. Effect of propofol on IOP in strabismus surgery in children. Ann Fr Anesth Reanim 1990; 9: Hui TW, Short TG, Hong W, Suen T, Gin T, Plummer J. Additive interactions between propofol and ketamine when used for anesthesia induction in female patients. Anesthesiology 1995; 82: Willman EV, Andolfatto G. A Prospective Evaluation of Ketofol (Ketamine/Propofol Combination) for Procedural Sedation and Analgesia in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine 2007; 49: