Τα υπναγωγά φάρμακα είναι χρήσιμα στην αντιμετώπιση των διαταραχών ύπνου στην Άνοια?

Transcript

1 Τα υπναγωγά φάρμακα είναι χρήσιμα στην αντιμετώπιση των διαταραχών ύπνου στην Άνοια? Κυριαζοπούλου Ελεωνόρα, MSc Νευρολόγος Υπ. Δρ. Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ Επιστημονική συνεργάτης Ελληνικής Εταιρείας Νόσου Alzheimer και Συγγενών Διαταραχών

2 ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Καμμία

3 Εισαγωγικά. Κλινική πράξη- Αντιμετώπιση δ/χών ύπνου Μελέτη χαρακτηριστικών του ύπνου Ύπνος και φυσιολογική γήρανση Ύπνος-Άνοια Αλλαγές συμπεριφο ράς Σημαντικότητα του ύπνου Βιβλιογραφία

4 ΥΠΝΟΣ Βασική λειτουργία, αναγκαία για τη ζωή, όπως έχει αναδειχθεί από τις σοβαρές νοητικές και σωματικές επιπτώσεις από τη στέρηση ύπνου, και της ισχυρού βαθμού «αναπλήρωσής» του μετά από απώλεια ωρών ύπνου. Φυσιολογική κατάσταση κατά τη διάρκεια της οποίας μειώνεται η εκούσια κινητική δραστηριότητα, ελαττώνεται η απάντηση σε εξωτερικά ερεθίσματα και παρατηρείται στερεότυπη θέση σώματος. Η ελλιπής εικόνα που κυριαρχεί σήμερα για τον ύπνο είναι αξιοσημείωτη αν αναλογιστούμε ότι το ένα τρίτο της ζωής μας το αφιερώνουμε στον ύπνο!!!

5 ΘΕΩΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ Εξοικονόμηση ενέργειας Οι νευρώνες χρειάζονται γλυκογόνο-nrem sleep χρησιμοποιεί λιγότερη ενέργεια. Οικονομία στις αποθήκες γλυκογόνου. Νευροπλαστικότητα (ο ύπνος ευνοεί την διατήρηση των συναπτικών συνδέσεων και μπορεί να δημιουργήσει νέες νευρωνικές πυροδοτήσεις) Ανασυγκρότηση των ιστών, ανάπτυξη Επίπεδα ορμονών, ρύθμιση θερμοκρασίας Παγίωση της μνήμης, μάθηση Συναισθηματικές και νοητικές επιδράσεις Επίδραση στην ενίσχυση του ανοσοποιητικού συστήματος

6 ΣΤΑΔΙΑ ΥΠΝΟΥ-ΠΟΛΥΥΠΝΟΓΡΑΦΙΑ

7 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ Ένας κύκλος REM-non REM διαρκεί περίπου λεπτά και επαναλαμβάνονται περίπου στα ίδια μεσοδιαστήματα 4-6 φορές κατά τη διάρκεια της νύχτας, ανάλογα με τη συνολική διάρκεια του ύπνου.

8 Όταν είμαστε σε εγρήγορση, συγκεκριμένες περιοχές στο στέλεχος του εγκεφάλου και στην περιοχή του υποθαλάμου στέλνουν σήματα που ευοδώνουν τον φλοιό. Διατηρώντας τους νευρώνες στον φλοιό ενεργούς, σήματα από αυτά τα κέντρα εγρήγορσης διατηρούν την συνείδηση και επιτρέπουν περίπλοκες εγκεφαλικές λειτουργίες να επιτευχθούν, μνήμη και λόγος

9 Νευρώνες στην πλάγια προοπτική περιοχή προάγουν τον ύπνο αναστέλλοντας την δραστηριότητα σε περιοχές που διατηρούν την εγρήγορση. Νευροδιαβιβαστές που εκκρίνονται από τους νευρώνες της πλάγιας προοπτικής περιοχής μειώνουν την ενεργοποίηση των περιοχών εγρήγορσης, οδηγώντας μας έτσι στην μη συνειδησιακή κατάσταση του NREM ύπνου

10 Ο υπερχιασματικός πυρήνας.master clock Ο υπερχιασματικός πυρήνας είναι μια μικρή ομάδα κυττάρων που βρίσκεται στον υποθάλαμο και που ελέγχει τον κιρκάδιο ρυθμό και επηρεάζει πολλούς φυσιολογικούς και ρυθμούς που συμβαίνουν στην περίοδο του 24ώρου, συμπεριλαμβάνοντας τον κύκλο ύπνουεγρήγορσης

11 Ο ύπνος σαν ένας αναστρέψιμος παράγοντας...μειωμένη αποδοτικότητα στον ύπνο, χαμηλή αρτηριακή πίεση, διαβήτης και κατάθλιψη σχετίζονται με χαμηλούς όγκους των ιππόκαμπων Elcombe EL et al,j Alzheimers Dis. 2015

12 Ο ύπνος ευνοεί την πλαστικότητα των νευρώνων, η οποία με την σειρά της ενισχύει τις εγκεφαλικές λειτουργίες και την νοητική κατάσταση. Ο ιππόκαμπος φαίνεται να είναι η περιοχή με την μεγαλύτερη ευαισθησία στην έλλειψη ύπνου H χρονιότητα της στέρησης ύπνου έχει σαν αποτέλεσμα την μείωση του πολλαπλασιασμού των κυττάρων του ιπποκάμπου και της νευρωνικής αναγέννησης με αποτέλεσμα την μείωση του όγκου του ιπποκάμπου Kreutzmann et al, Neuroscience. 2015

13 ΥΠΟΘΕΣΗ sleep-cognition Η υπόθεση ότι κάποια ιδιαίτερα φαινόμενα που διαδραματίζονται στον ύπνο, είναι αναγκαία για την εξασφάλιση ενός επαρκούς επιπέδου νοητικής λειτουργίας Beullens J. (2001) Ο ύπνος είναι για τον εγκέφαλο παρά για το σώμα και η εγκεφαλική λειτουργία που επηρεάζεται από τον ύπνο περισσότερο από οποιαδήποτε άλλη είναι η ΝΟΗΤΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ. Frank MG. (2006) Οι Gais et al. (2004) υποστηρίζουν μέσα από μια σειρά μελετών, πως υπάρχει μια ευεργετική επίδραση του ύπνου βραδέων κυμάτων (S3 και S4) στη διαμόρφωση της δηλωτικής μνήμης και αναγνωρίζουν μηχανισμούς στους οποίους υπόκειται αυτή η επίδραση.

14 Ύπνος και γήρανση Ποιότητα στον ύπνο και ικανότητα εγρήγορσης κατά τη διάρκεια της ημέρας στους ηλικιωμένους, αποτελούν σημαντικούς παράγοντες ομαλής και «επιτυχούς» γήρανσης

15 Ύπνος και γήρανση Δυστυχώς οι επαγγελματίες υγείας τόσο στη χώρα μας όσο και σε παγκόσμιο επίπεδο, υποεκτιμούν τη συμβολή του ύπνου στη γενικότερη κατάσταση υγείας των ηλικιωμένων ασθενών και είναι ελάχιστοι αυτοί που συμπεριλαμβάνουν και συνεκτιμούν τις συνήθειες του ύπνου των ασθενών τους από την πρώτη επαφή μαζί τους στη λήψη του ιστορικού της νόσου Ινστιτούτο Ιατρικής Των Εθνικών Ακαδημιών ΙΙΕΑ (Απρίλιος του 2006): το 1993, 37% των ιατρικών σχολών δεν περιλάμβαναν το θέμα των διαταραχών του ύπνου στο πρόγραμμα σπουδών τους

16 Ύπνος και γήρανση Οι παθήσεις του ύπνου στους ηλικιωμένους Πολυπαραγοντικό γηριατρικό σύνδρομο του οποίου οι υποκείμενοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί συνδέονται με τις ηλικιακές μεταπτώσεις της φυσιολογίας (φυσιολογική γήρανση) και με τον αναμενόμενο υψηλό επιπολασμό νόσων που παρουσιάζονται όσο ο άνθρωπος γηράσκει (σύνηθες γήρας)

17 Ύπνος και γήρανση Οποιαδήποτε έκφραση δυσαρέσκειας Πρόβλημα στην έλευση και διατήρηση του ύπνου Νυχτερινή αφύπνιση Αϋπνία Υπνάκος την ημέρα Δυσκολία στην έλευση του ύπνου Πολύ πρωινό ξύπνημα Αφύπνιση χωρίς αίσθημα ξεκούρασης Foley et al Διαταραχές ύπνου σε ηλικιωμένους (Ν=9282, μ.ο ηλικίας=74έτη)

18 Μηχανισμοί- Ανεπιθύμητα αποτελέσματα ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΗ Φυσιολογικό γήρας Υπνικών ατράκτων Σταδίων S3 S4 Ύπνου REM ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ Σύνηθες γήρας Κατάστασης υγείας Απώλεια φυσικής κατάστασης Πρωτοπαθείς διαταραχές ύπνου ΕΔΡΑΙΩΣΗ Ψυχοκοινωνικές Κοινωνική απομόνωση Ανεπαρκής υγιεινήύπνου Συμπαραστάτης Απώλεια θανάτου ΑΫΠΝΙΑ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΥΠΝΗΛΙΑ Νοητική έκπτωση, κατάθλιψη, αναπηρία στις λειτουργικές ικανότητες, ιδρυματοποίηση Καρδιαγγειακή νόσος, πτώσεις, θάνατος

19 Φυσιολογία γήρανσης Παθολογία γήρανσης «δεν υπάρχει εγκεφαλική νόσος-συμβατή με τη ζωή, που να διαφοροποιεί τον ύπνο στον άνθρωπο τόσο δραματικά όσο το καταφέρνει η φυσιολογική ωρίμανση και η γήρανση Feinberg I. (1989). Οι αλλαγές στον ύπνο δεν παρουσιάζουν γραμμική συσχέτιση με τη γήρανση, αλλά αντανακλούν μια βασική διαταραχή στους ρυθμιστικούς μηχανισμούς. Κατά πόσο αυτό καθορίζεται από μια φυσιολογική διαδικασία ή από νόσο χρήζει περαιτέρω έρευνας. Wauquier A. (1993). Η γήρανση δεν αποτελεί από μόνη της αιτία προβλημάτων και διαταραχών στον ΥΠΝΟ. Ancoli-Israel S. (2005). ΣΗΜΕΙΑ-ΚΛΕΙΔΙΑ

20 Στους ηλικιωμένους γενικότερα Αλλαγές /Εκφύλιση υπερχιασματικού πυρήνα Ελάττωση της έκκρισης της μελατονίνης Λιγότερος χρόνος έκθεσης στο φως (60min για τους φυσιολογικούς ηλικιωμένους, 30min για τους ασθενείς με AD στο σπίτι, 0min σε κλειστή νοσηλεία) Η πιο σημαντική αλλαγή στον ύπνο των ηλικιωμένων είναι οι επαναλαμβανόμενες και συχνές διακοπές του ύπνου προφανώς λόγω ηλικιακών εσωτερικών αλλαγών μεταξύ των ομοιοστατικών και κιρκάδιων διαδικασιών εγρήγορσης που ελέγχουν τον ύπνο

21 Αλλαγές λόγω διαταραχών στους κιρκάδιους ρυθμούς Αϋπνία

22 1 Ο Βήμα στην λήψη ιστορικού η διερεύνηση!! You can t find fever if you don t take a temperature

23 Σημαντικότητα του θέματος 40% των ασθενών με Ανοια έχουν δ/χες ύπνου και επιπλέον Επιδείνωση νοητικής κατάστασης Μειωμένη λειτουργικότητα Σύγχυση-sundowning-επιθετικότητα Κίνδυνος πτώσεων και κακώσεων Αυξημένο το φορτίο των περιθαλπόντων Πιο πιθανή η ιδρυματοποίηση Κίνδυνος για εγκεφαλικά ή καρδιακά επεισόδια Κατάθλιψη 1 Zhou et al. The Management of Sleep and Circadian Disturbance in Patients with Dementia. Curr Neurol Neuroscience Rep (2012). 12: Coogan et al. The Circadian System in Alzheimer s Disease: Disturbances, Mechanism, and Opportunities. Biol Psychiatry (2013). 74: Sleep Disorders Clinical Practice Guideline. American Medical Directors Association (2006). 4 Bloom et al. Evidence-Based Recommendations for the Assessment and Management of Sleep Disorders in Older Persons. J Am Ger Soc (2009). 57(5):

24 Ισχύοντα διαγνωστικά κριτήρια για τις διαταραχές του κύκλου ύπνου-εγρήγορσης στους ασθενείς με άνοια International Classification of Sleep Disorders Diagnostic and Coding Manual ICSD Ο ασθενής αναφέρει αϋπνία, υπερβολικού βαθμού υπνηλία, ή σύγχυση Ο ασθενής έχει συχνές αφυπνίσεις, συχνά επεισόδια ύπνου την ημέρα Η διαταραχή στον ύπνο σχετίζεται με διάγνωση άνοιας Άλλες παθήσεις πιθανώς να συνυπάρχουν αλλά δεν ευθύνονται για τα βασικά συμπτώματα. πρωτοπαθείς διαταραχές του ύπνου (σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας. στον ύπνο) συνυπάρχουν αλλά δεν ευθύνονται για τα βασικά συμπτώματα

25 Ισχύοντα διαγνωστικά κριτήρια για τις διαταραχές του κύκλου ύπνου-εγρήγορσης στους ασθενείς με άνοια International Classification of Sleep Disorders Diagnostic and Coding Manual -ICSD Πολυυπνογραφική καταγραφή (μειωμένη απόδοση στον ύπνο, με αύξηση του αριθμού και της διάρκειας των αφυπνίσεων) Η δοκιμασία πολλαπλής έλευσης ύπνου αναδεικνύει αυξημένη υπνηλία Νυχτερινή περιπλάνηση με παράξενες δραστηριότητες Αναστάτωση, επιθετικότητα Σύγχυση, αποπροσανατολισμός, Παραλήρημα

26 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

27 ΜΥΘΟΣ Είναι ηλικιωμένος φυσιολογικό να μην κοιμάται

28 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΥΝΤΕΛΟΥΝ ΣΤΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ γενικά.. Παθολογικές νόσοι (ΧΑΠ) Ψυχιατρικές νόσοι (Κατάθλιψη) Νευρολογικές παθήσεις (Άνοιες, ΝΠ) Φάρμακα και πολυφαρμακία Διαταραχές του κιρκαδικού ρυθμού (βλάβη υπερχιασματικού πυρήνα) Πρωτοπαθείς διαταραχές ύπνου Περιβάλλον (έκθεση στη φυσική ακτινοβολία) Γενετικοί παράγοντες

29 Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις

30 J Am Med Dir Assoc 2017 Jan 2. pii: S (16) doi: /j.jamda [Epub ahead of print] Sundown Syndrome, Sleep Quality, and Walking Among Community- Dwelling People With Alzheimer Disease. Shih YH 1, Pai MC 2, Huang YC 3, Wang JJ 4. Συμπεράσματα Η προχωρημένη άνοια, Η ΚΑΚΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΥΠΝΟΥ, και το μικρότερης εβδομαδιαίας διάρκειας περπάτημα ήταν καθοριστικοί παράγοντες της ύπαρξης του συνδρόμου sundown.

31 Int Psychogeriatr Dec 12:1-3. [Epub ahead of print] Sleep disturbance: an emerging opportunity for Alzheimer's disease prevention? Spira AP 1, Gottesman RF 2. Πιθανός παράγοντας κινδύνου για AD οι διαταραχές ύπνου ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ? (ΟΙ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΎΠΝΟΥ ΕΧΟΥΝ ΣΥΣΧΕΤΙΣΤΕΙ ΜΕ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΤΗΣ Ν.ALZHEIMER) Υπέρταση Σ/Δ Παχυσαρκία Έλλειψη φυσικής άσκησης Χαμηλό επίπεδο εκπαίδευσης ApoE4 και η ηλικία έχουν συνδεθεί με Διαταραχές Αναπνοής στον Ύπνο Διαχρονικές μελέτες με αντικειμενικές μετρήσεις των διαταραχών ύπνου και βιοδεικτών της νόσου Alzheimer θα μπορούσαν να δώσουν φως στην πρόληψη της νόσου

32 Evidence-Based Recommendations for the Assessment and Management of Sleep Disorders in Older Persons Harrison G. Bloom, M.D. et al J Am Geriatr Soc May;57(5): Αλγόριθμος διερεύνησης διαταραχών ύπνου Αποκλεισμός πρωτοπαθών διαταραχών Προσοχή στην φαρμακευτική αγωγή

33 2016 Ελλιπή τα στοιχεία (τυχαιοποιημένες μελέτες) για την καθοδήγηση των θεραπευτικών επιλογών των διαταραχών ύπνου σε ασθενείς με άνοια.

34 Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις Γνωστική Συμπεριφορική Θεραπεία Φυσική Άσκηση Αυξημένη έκθεση στο φως Δομημένη καθημερινή ρουτίνα στον ύπνο Υγιεινή ύπνου (φως, θόρυβος) Οδηγός για καλό ύπνο

35 ΟΔΗΓΟΣ ΚΑΛΟΥ ΥΠΝΟΥ

36 Clin Ther Review of Safety and Efficacy of Sleep Med icines in Older Adults. Schroeck JL et al Μη-φαρμακευτικές παρεμβάσεις (πρόγραμμα υγιεινής ύπνου, Γνωστική Συμπεριφορική Θεραπεία) Βενζοδιαζεπίνες-πρέπει να αποφεύγονται Μη-βενζοδιαζεπίνες-με φειδώ μόνο όταν θεωρείται αναγκαίο, λόγω κινδύνου καταγμάτων, άνοιας Αντιψυχωσικά δεν έχουν μελετηθεί και δεν έχουν ασφαλές προφίλ

37

38 Use of Benzodiazepines in Alzheimer s Disease: A Systematic Review of Literature Int J Neuropsych Michaela Defrancesco et al high prevalence of benzodiazepine use but limited evidence for clinical efficacy in Alzheimer s disease patients. However, there is a paucity of methodologically high quality controlled clinical trials. Our results underscore a need for randomized controlled trials in this area.

39 Φαρμακευτική αντιμετώπιση..?? Βενζοδιαζεπίνες Z-drugs Μελατονίνη Αγωνιστές μελατονίνης Αντικαταθλιπτικά κατασταλτικά (μιρταζαπίνη, δοξεπίνη, τραζοδόνη)

40 ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Τα υπναγωγά δεν θεραπεύουν την πραγματική αιτία της αϋπνίας. Απλά ανακουφίζουν προσωρινά. Η χρήση υπνωτικών για μεγάλο χρονικό διάστημα (πάνω από μήνα), συχνά προκαλεί εξάρτηση και αντοχή. Αυτό σημαίνει ότι ο οργανισμός χρειάζεται σταδιακά μεγαλύτερες δόσεις από υπνωτικά, για το ίδιο αποτέλεσμα (ΕΘΙΣΜΟΣ: σωματικός και ψυχικός). Με τη διακοπή των υπνωτικών, επανέρχεται η αϋπνία με μεγαλύτερη ένταση (rebound insomnia). Κανένα υπνωτικό δεν έχει επίσημη έγκριση για μακροχρόνια χρήση. Τα υπνωτικά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται μακροχρόνια.

41 ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Επιπλέον η απότομη διακοπή των υπνωτικών, προκαλεί Σύνδρομο Στέρησης : Άγχος, κατάθλιψη, ναυτία, αλλαγές στην αντίληψη Την επόμενη ημέρα από τη λήψη υπνωτικού, δηλαδή ακόμα και μετά από 8 ώρες, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για: Τροχαία ατυχήματα Κατάγματα από πτώση Ατυχήματα κατά το χειρισμό επικίνδυνων μηχανημάτων Η θεραπεία με υπνωτικά να γίνεται μόνο σε σοβαρές περιπτώσεις. Η διάρκεια της θεραπείας με υπνωτικά, να μην υπερβαίνει τον ένα (1) μήνα.

42

43 Βασικά συμπεράσματα Η γήρανση δεν αποτελεί από μόνη της αιτία προβλημάτων και διαταραχών στον ΥΠΝΟ. Πολλές φορές οι διαταραχές στον ύπνο έχουν αναστρέψιμες αιτίες Η φαρμακευτική αντιμετώπιση πρέπει να γίνεται με φειδώ και πάντα με τακτική παρακολούθηση-προσοχή στα «σακουλάκια» της πολυφαρμακίας Οι παθήσεις του ύπνου στους ηλικιωμένους πρέπει να εκτιμώνται και να αντιμετωπίζονται σαν ένα πολυπαραγοντικό γηριατρικό σύνδρομο

44 Βασικά συμπεράσματα Η αντιμετώπιση των διαταραχών στον ύπνο πρέπει να αποτελεί πρωταρχικό μέλημα κάθε κλινικού επαγγελματία υγείας που έρχεται σε επαφή με τα άτομα της τρίτης ηλικίας, ιδιαίτερα όταν αυτά παρουσιάζουν οποιουδήποτε βαθμού έκπτωση των νοητικών λειτουργιών. η κλινική εκτίμηση των χαρακτηριστικών του ύπνου των ηλικιωμένων ατόμων γενικότερα, και ιδιαιτέρως των ασθενών με νοητική έκπτωση ήπιου ως σοβαρού βαθμού, επιβάλλεται να καθιερωθεί σαν εξέταση ρουτίνας. Οι διαταραχές του ύπνου θεωρούνται πλέον σαν μια δυνητικά αναστρέψιμη διαταραχή της νοητικής έκπτωσης.

45

46 Assessment and management of behavioral and psychological symptoms of dementia Helen C Kales BMJ 2015

47