Επίδραση των διαταραχών ύπνου στην μνήμη

Transcript

1 Επίδραση των διαταραχών ύπνου στην μνήμη Ελεωνόρα Κυριαζοπούλου -Ντάτσιου, MSc Νευρολόγος Επιστημονική συνεργάτης Ελληνικής Εταιρείας Νόσου Alzheimer και Συγγενών Διαταραχών

2 ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Καμμία

3 Εισαγωγικά. Κλινική πράξηαντιμετώπιση δ/χών ύπνου Μελέτη χαρακτηριστικών του ύπνου Ύπνος και φυσιολογική γήρανση Ύπνος-Μνήμη Σημαντικότητα του ύπνου Ύπνος και άνοια Μνήμη

4 ΥΠΝΟΣ Βασική λειτουργία, αναγκαία για τη ζωή, όπως έχει αναδειχθεί από τις σοβαρές νοητικές και σωματικές επιπτώσεις από τη στέρηση ύπνου, και της ισχυρού βαθμού «αναπλήρωσής» του μετά από απώλεια ωρών ύπνου. Φυσιολογική κατάσταση κατά τη διάρκεια της οποίας μειώνεται η εκούσια κινητική δραστηριότητα, ελαττώνεται η απάντηση σε εξωτερικά ερεθίσματα και παρατηρείται στερεότυπη θέση σώματος. Η ελλιπής εικόνα που κυριαρχεί σήμερα για τον ύπνο είναι αξιοσημείωτη αν αναλογιστούμε ότι το ένα τρίτο της ζωής μας το αφιερώνουμε στον ύπνο!!!

5 ΘΕΩΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ Εξοικονόμηση ενέργειας Οι νευρώνες χρειάζονται γλυκογόνο-nrem sleep χρησιμοποιεί λιγότερη ενέργεια. Οικονομία στις αποθήκες γλυκογόνου. Νευροπλαστικότητα (ο ύπνος ευνοεί την διατήρηση των συναπτικών συνδέσεων και μπορεί να δημιουργήσει νέες νευρωνικές πυροδοτήσεις) Ανασυγκρότηση των ιστών, ανάπτυξη Επίπεδα ορμονών, ρύθμιση θερμοκρασίας Παγίωση της μνήμης, μάθηση Συναισθηματικές και νοητικές επιδράσεις Επίδραση στην ενίσχυση του ανοσοποιητικού συστήματος

6 ΣΤΑΔΙΑ ΥΠΝΟΥ-ΠΟΛΥΥΠΝΟΓΡΑΦΙΑ

7 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ Ένας κύκλος REM-non REM διαρκεί περίπου λεπτά και επαναλαμβάνονται περίπου στα ίδια μεσοδιαστήματα 4-6 φορές κατά τη διάρκεια της νύχτας, ανάλογα με τη συνολική διάρκεια του ύπνου.

8 Όταν είμαστε σε εγρήγορση, συγκεκριμένες περιοχές στο στέλεχος του εγκεφάλου και στην περιοχή του υποθαλάμου στέλνουν σήματα που ευοδώνουν τονν φλοιό. Διατηρώντας τους νευρώνες στον φλοιό ενεργούς, σήματα από αυτά τα κέντρα εγρήγορσης διατηρούν την συνείδηση και επιτρέπουν περίπλοκες εγκεφαλικές λειτουργίες να επιτευχθούν, μνήμη και λόγος

9 Νευρώνες στην πλάγια προοπτική περιοχή προάγουν τον ύπνο αναστέλλοντας την δραστηριότητα σε περιοχές που διατηρούν την εγρήγορση. Νευροδιαβιβαστές που εκκρίνονται από τους νευρώνες της πλάγιας προοπτικής περιοχής μειώνουν την ενεργοποίηση των περιοχών εγρήγορσης, οδηγώντας μας έτσι στην μη συνειδησιακή κατάσταση του NREM ύπνου

10 Ο υπερχιασματικός πυρήνας.master clock Ο υπερχιασματικός πυρήνας είναι μια μικρή ομάδα κυττάρων που βρίσκεται στον υποθάλαμο και που ελέγχει τον κιρκάδιο ρυθμόκαι επηρεάζει πολλούς φυσιολογικούς και συμπεριφορικούς ρυθμούς που συμβαίνουν στην περίοδο του 24ώρου, συμπεριλαμβάνοντας τον κύκλο ύπνουεγρήγορσης

11

12 Ο ύπνος σαν ένας αναστρέψιμος παράγοντας...μειωμένη αποδοτικότητα στον ύπνο, χαμηλή αρτηριακή πίεση, διαβήτης και κατάθλιψη σχετίζονται με χαμηλούς όγκους των ιππόκαμπων-studies exploring the impact of early intervention for these risk factors on hippocampal integrity are warranted. Elcombe EL et al,j Alzheimers Dis. 2015

13 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΥΝΤΕΛΟΥΝ ΣΤΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ Παθολογικές νόσοι (ΧΑΠ) Ψυχιατρικές νόσοι (Κατάθλιψη) Νευρολογικές παθήσεις (Άνοιες, ΝΠ) Φάρμακα και πολυφαρμακία Διαταραχές του κιρκαδικού ρυθμού (βλάβη υπερχιασματικού πυρήνα) Πρωτοπαθείς διαταραχές ύπνου Περιβάλλον (έκθεση στη φυσική ακτινοβολία) Γενετικοί παράγοντες

14 Μνήμη Η δημιουργία και η ανάκληση της μνήμης είναι μια βασική ικανότητα κάθε ζώντος οργανισμού, που του δίνει την δυνατότητα να προσαρμοστεί στις ανάγκες του συνεχώς μεταβαλλόμενου περιβάλλοντος και που του επιτρέπει να επιλέξει και να βελτιώσει κατάλληλα κάθε νέα γκάμα συμπεριφοράς

15 3 στάδια κωδικοποίηση αποθήκευση During encoding, the perception of a stimulus results in the formation of a new memory trace, which is initially highly susceptible to disturbing influences and decay, i.e., forgetting. During consolidation, the labile memory trace is gradually stabilized possibly involving multiple waves of short and long-term consolidation processes (803), which serve to strengthen and integrate the memory into preexisting knowledge networks. During retrieval, the stored memory is accessed and recalled. Ανάκληση

16 Παγίωση της μνήμης Ο όρος «παγίωση της μνήμης» αναφέρεται σε διαδικασίες που σταθεροποιούν τη μνήμη και την κάνουν ανθεκτική σε παρεμβολές. Βάσει της υπάρχουσας βιβλιογραφίας και γνώσης, δεν μπορούμε να καταλήξουμε ομόφωνα στο ρόλο του κάθε σταδίου στη διαδικασία της παγίωσης της μνήμης.

17 Εργαζόμενη μνήμη διαδικαστική μνήμη Συναισθηματική μνήμη Δηλωτική μνήμη Επεισοδιακή και σημασιολογική

18

19 ΥΠΝΟΣ ΚΑΙ ΝΟΗΣΗ Είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε παράγοντες-κλειδιά οι οποίοι θα μπορούσαν να μας οδηγήσουν σε παρεμβάσεις με στόχο την επιβράδυνση της νοητικής δυσλειτουργίας Ο ύπνος, λόγω της άριστα οργανωμένης και αμετάβλητης δομής του, μπορεί να αποτελέσει πολύτιμο εργαλείο ειδικότερα στη διερεύνηση νευροεκφυλιστικών νοσημάτων (ειδικότερα στην νόσο Alzheimer). Η μελέτη του ύπνου μπορεί να μας δώσει απαντήσεις σε πολλά ερωτήματα που έχουν προκύψει σε σχέση με την επίδραση της ποιότητας του ύπνου στη μνήμη και στη νοητική λειτουργία γενικότερα.

20 Υ Π Ν ΜΝΗΜΗ Ο Σ Δύο πολύπλοκα συστήματα που φαίνεται να σχετίζονται Μελέτες αναφέρουν ότι SWS. REM. STAGE2 NREM, πιθανώς να εμπλέκονται στις διαδικασίες παγίωσης της μνήμης Memory consolidation Oι κανόνες που καθορίζουν τον τύπο της μνήμης που «εδραιώνεται» στα διάφορα στάδια του ύπνου παραμένουν αδιευκρίνιστοι Stickgold R., (2005)

21 Ο ύπνος ευνοεί την πλαστικότητα των νευρώνων, η οποία με την σειρά της ενισχύει τις εγκεφαλικές λειτουργίες και την νοητική κατάσταση. Ο ιππόκαμπος φαίνεται να είναι η περιοχή με την μεγαλύτερη ευαισθησία στην έλλειψη ύπνου H χρονιότητα της στέρησης ύπνου έχει σαν αποτέλεσμα την μείωση του πολλαπλασιασμού των κυττάρων του ιπποκάμπου και της νευρωνικής αναγέννησης με αποτέλεσμα την μείωση του όγκου του ιπποκάμπου Kreutzmann et al, Neuroscience. 2015

22 fmri περιοχικής εγκεφαλικής δραστηριότητας κατά τη διάρκεια μιας προσπάθειας λεκτικής μάθησης μετά από φυσιολογικό υπνο και μετά από έλλειψη ύπνου 35 ωρών. Neuropsychopharmacology 2001;25:S68 S73

23 ΥΠΟΘΕΣΗ sleep-cognition Η υπόθεση ότι κάποια ιδιαίτερα φαινόμενα που διαδραματίζονται στον ύπνο, είναι αναγκαία για την εξασφάλιση ενός επαρκούς επιπέδου νοητικής λειτουργίας Beullens J. (2001) Ο ύπνος είναι για τον εγκέφαλο παρά για το σώμα και η εγκεφαλική λειτουργία που επηρεάζεται από τον ύπνο περισσότερο από οποιαδήποτε άλλη είναι η ΝΟΗΤΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ. Frank MG. (2006) Οι Gais et al. (2004) υποστηρίζουν μέσα από μια σειρά μελετών, πως υπάρχει μια ευεργετική επίδραση του ύπνου βραδέων κυμάτων (S3 και S4) στη διαμόρφωση της δηλωτικής μνήμης και αναγνωρίζουν μηχανισμούς στους οποίους υπόκειται αυτή η επίδραση.

24 το μοντέλο του Tulvig Επεισοδιακή μνήμη SWS REM NREM SWS+REM Λειτουργική μνήμη Σημασιολογική μνήμη REM Σύστημα Αντίληψης REM Tulving, E. (1995) Διαδικαστική μνήμη κινητικές δεξιότητες NREM/REM αισθητικές δεξιότητες REM/REM+SWS νοητικές δεξιότητες REM

25 Physiological Reviews

26 Ύπνος και γήρανση Ποιότητα στον ύπνο και ικανότητα εγρήγορσης κατά τη διάρκεια της ημέρας στους ηλικιωμένους, αποτελούν σημαντικούς παράγοντες ομαλής και «επιτυχούς» γήρανσης

27 Ύπνος και γήρανση Δυστυχώς οι επαγγελματίες υγείας τόσο στη χώρα μας όσο και σε παγκόσμιο επίπεδο, υποεκτιμούν τη συμβολή του ύπνου στη γενικότερη κατάσταση υγείας των ηλικιωμένων ασθενών και είναι ελάχιστοι αυτοί που συμπεριλαμβάνουν και συνεκτιμούν τις συνήθειες του ύπνου των ασθενών τους από την πρώτη επαφή μαζί τους στη λήψη του ιστορικού της νόσου Ινστιτούτο Ιατρικής Των Εθνικών Ακαδημιών ΙΙΕΑ (Απρίλιος του 2006): το 1993, 37% των ιατρικών σχολών δεν περιλάμβαναν το θέμα των διαταραχών του ύπνου στο πρόγραμμα σπουδών τους

28 Ύπνος και γήρανση Οι παθήσεις του ύπνου στους ηλικιωμένους Πολυπαραγοντικό γηριατρικό σύνδρομο του οποίου οι υποκείμενοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί συνδέονται με τις ηλικιακές μεταπτώσεις της φυσιολογίας (φυσιολογική γήρανση) και με τον αναμενόμενο υψηλό επιπολασμό νόσων που παρουσιάζονται όσο ο άνθρωπος γηράσκει (σύνηθες γήρας)

29 Ύπνος και γήρανση Οποιαδήποτε έκφραση δυσαρέσκειας Πρόβλημα στην έλευση και διατήρηση του ύπνου Νυχτερινή αφύπνιση Αϋπνία Υπνάκος την ημέρα Δυσκολία στην έλευση του ύπνου Πολύ πρωινό ξύπνημα Αφύπνιση χωρίς αίσθημα ξεκούρασης Foley et al. Διαταραχές ύπνου σε ηλικιωμένους (Ν=9282, μ.ο ηλικίας=74έτη) 60 70

30 Μηχανισμοί- Ανεπιθύμητα αποτελέσματα ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΗ ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΕΔΡΑΙΩΣΗ Φυσιολογικό γήρας Σύνηθες γήρας Ψυχοκοινωνικές Κατάστασης υγείας Υπνικών ατράκτων Σταδίων S3 S4 Ύπνου REM Κοινωνική απομόνωση Απώλεια φυσικής κατάστασης Πρωτοπαθείς διαταραχές ύπνου Ανεπαρκής υγιεινήύπνου Συμπαραστάτης Απώλεια θανάτου ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΫΠΝΙΑ ΥΠΝΗΛΙΑ Νοητική έκπτωση, κατάθλιψη, αναπηρία στις λειτουργικές ικανότητες, ιδρυματοποίηση Καρδιαγγειακή νόσος, πτώσεις, θάνατος

31 Φυσιολογία γήρανσης Παθολογία γήρανσης ΣΗΜΕΙΑ-ΚΛΕΙΔΙΑ «δεν υπάρχει εγκεφαλική νόσος-συμβατή με τη ζωή, που να διαφοροποιεί τον ύπνο στον άνθρωπο τόσο δραματικά όσο το καταφέρνει η φυσιολογική ωρίμανση και η γήρανση Feinberg I. (1989). Οι αλλαγές στον ύπνο δεν παρουσιάζουν γραμμική συσχέτιση με τη γήρανση, αλλά αντανακλούν μια βασική διαταραχή στους ρυθμιστικούς μηχανισμούς. Κατά πόσο αυτό καθορίζεται από μια φυσιολογική διαδικασία ή από νόσο χρήζει περαιτέρω έρευνας. Wauquier A. (1993). Η γήρανση δεν αποτελεί από μόνη της αιτία προβλημάτων και διαταραχών στον ΥΠΝΟ. Ancoli-Israel S. (2005).

32 1Ο Βήμα στην λήψη ιστορικού η διερεύνηση!! You can t find fever if you don t take a temperature

33 Ισχύοντα διαγνωστικά κριτήρια για τις διαταραχές του κύκλου ύπνου-εγρήγορσης στους ασθενείς με άνοια International Classification of Sleep Disorders Diagnostic and Coding Manual ICSD Ο ασθενής αναφέρει αϋπνία, υπερβολικού βαθμού υπνηλία, ή σύγχυση Ο ασθενής έχει συχνές αφυπνίσεις, συχνά επεισόδια ύπνου την ημέρα Η διαταραχή στον ύπνο σχετίζεται με διάγνωση άνοιας Άλλες παθήσεις πιθανώς να συνυπάρχουν αλλά δεν ευθύνονται για τα βασικά συμπτώματα. πρωτοπαθείς διαταραχές του ύπνου (σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας. στον ύπνο) συνυπάρχουν αλλά δεν ευθύνονται για τα βασικά συμπτώματα

34 Ισχύοντα διαγνωστικά κριτήρια για τις διαταραχές του κύκλου ύπνου-εγρήγορσης στους ασθενείς με άνοια International Classification of Sleep Disorders Diagnostic and Coding Manual -ICSD Πολυυπνογραφική καταγραφή (μειωμένη απόδοση στον ύπνο, με αύξηση του αριθμού και της διάρκειας των αφυπνίσεων) Η δοκιμασία πολλαπλής έλευσης ύπνου αναδεικνύει αυξημένη υπνηλία Νυχτερινή περιπλάνηση με παράξενες δραστηριότητες Αναστάτωση, επιθετικότητα Σύγχυση, αποπροσανατολισμός, Παραλήρημα

35 ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΥΠΝΟΥ Διαταραχές νοητικής λειτουργίας Μειωμένη λειτουργική ικανότητα κατά τη διάρκεια της ημέρας Κακή διάθεση Επιβάρυνση περιθαλπόντων Αύξηση της πιθανότητας για ιδρυματοποίηση οικονομικού κόστους, ποιότητα ζωής

36 Σημαντικότητα των Συμπεριφορικών Συμπτωμάτων BPSD (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia) Μια άποψη-κλειδί της επιτροπής του FDA ήταν ότι τα συμπεριφορικά συμπτώματα που σχετίζονται με την άνοια, αποτελούν κλινικά και επιστημονικά βάσιμους στόχους φαρμακευτικής θεραπείας. «..δεν μπορούμε να εγκρίνουμε ερευνητικές μελέτες με θεραπευτικές παρεμβάσεις αν δεν έχουμε σαφή και αξιόπιστα κλινικά-διαγνωστικά κριτήρια»

37 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ Χρησιμοποιήθηκαν οι ακόλουθοι όροι με συζευκτική αλλά και διαζευκτική σχέση μεταξύ τους (and or) : Στην ελληνική γλώσσα: άνοια, νόσος Αλτσχάϊμερ, ύπνος, διαταραχές ύπνου, ήπια νοητική διαταραχή Στην αγγλική γλώσσα: dementia, Alzheimer s disease, sleep, sleep disturbances, sleep problems, mild cognitive impairment Βιβλιοθήκη Ηλεκτρονικά Περιοδικά Ψηφιακή Βιβλιοθήκη «Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής» και «Εγκέφαλος». Iatrotek on.line HEAL LINK

38 Αποτελέσματα της ανασκόπησης Μελέτη των Yesavage et. al. έδωσε το έναυσμα για την πραγματοποίηση εκτενέστερων ερευνών στα προβλήματα του ύπνου συγκεκριμένα σε ασθενείς με νόσο Alzheimer Επεσήμαναν περιορισμούς στα κριτήρια του ICSD Οι Karen et al. διαπίστωσαν καθώς εξελίσσεται η νόσος Alzheimer, οι διαταραχές στον ύπνο συμβαδίζουν με επιδείνωση στη νοητική και λειτουργική ικανότητα των ασθενών. Οι Tractenberg et. αl. ανέδειξαν ότι τα ποσοστά των διαταραχών στον ύπνο σε ασθενείς με ΝΑ, κυμαίνονταν από 34% (νυχτερινή αφύπνιση με την ιδέα ότι είναι μέρα) μέχρι 82% (νυχτερινές αφυπνίσεις)- ερευνητικό εργαλείο SDI-sleep disorder inventory

39 Αποτελέσματα της ανασκόπησης Οι Moran et al. χρησιμοποιώντας την κλίμακα BEHAVE-AD, ανέδειξε ότι η «επιθετική συμπεριφορά» καθώς και το συνολικό σκορ σχετίζονταν με τις διαταραχές στον ύπνο. Οι Trachtenberg et al., σε μια νέα ερευνητική εργασία, διαπιστώνουν ότι ο ύπνος κατά τη διάρκεια της ημέρας είναι χαρακτηριστικό γνώρισμα των ασθενών με ΑΤΑ Οι Boddy et. al. Σύγκριναν την ποιότητα του ύπνου μεταξύ ασθενών με ΝΑ, LBD, PD και PD με άνοια και κατέληξαν στο ότι οι ασθενείς με νόσο Πάρκινσον και διαταραχές μνήμης εμφανίζουν χειρότερη ποιότητα στον ύπνο τους από τους υγιείς, και οι ασθενείς με άνοια τύπου Alzheimer έχουν καλύτερη ποιότητα στον ύπνο από τους ασθενείς με άνοια τύπου Σωματίων Lewy δεν βρέθηκαν επιδημιολογικές μελέτες που να εξετάζουν την ποιότητα και τα χαρακτηριστικά του ύπνου στην ομάδα των ασθενών με ΗΝΔ. Άλλωστε ελάχιστες είναι οι μελέτες που εκτιμούν την συχνότητα των Συμπεριφορικών και Ψυχολογικών Συμπτωμάτων (BPSD) στο σύνολό τους σε ασθενείς με ΗΝΔ

40 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Η παρούσα εργασία είναι μια επιδημιολογική, αναδρομική μελέτη ασθενών-μαρτύρων με ανεξάρτητη μεταβλητή τη γνωστική κατάσταση των ατόμων στις 3 ομάδες και εξαρτημένη μεταβλητή την ποιότητα του ύπνου τους στη συγκεκριμένη χρονική στιγμή. ΔΕΙΓΜΑ-ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ 90 ασθενείς (30 ΝΑ, 30 ΗΝΔ, 30 ΥΓΙΕΙΣ), άντρες, γυναίκες ετών Ασθενείς με ΝΑ πληρούσαν τα κριτήρια NINCDS/ADRDA Η ήπια νοητική διαταραχή ορίστηκε ως γνωστική έκπτωση που δεν πληρούσε τα κριτήρια DSMIV της άνοιας Υγιείς μάρτυρες χωρίς υποκειμενικά και αντικειμενικά διαταραχές μνήμης ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ Απουσία νόσων/παραγόντων που θα μπορούσαν να επηρεάσουν και να αλλάξουν τα αποτελέσματα της καταγραφής του ύπνου. (π.χ ΧΑΠ, σοβαρού βαθμού στεφανιαία νόσος, κατάθλιψη ή άλλη ψυχιατρική νόσος, λήψη αντιψυχωσικής ή αντικαταθλιπτικής αγωγής). Η χρόνια λήψη φαρμακευτικής αγωγής που επηρεάζει τη λειτουργία του ύπνου όπως αντικαταθλιπτικά, αντιψυχωσικά, αγχολυτικά ή υπνωτικά φάρμακα.

41 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΑ ΕΡΓΑΛΕΙΑ Ερωτηματολόγιο 1 (κοινωνικοδημογραφικά στοιχεία, βαθμολόγηση) Ερωτηματολόγιο 2 (modified Pittsburg Sleep Quality Index-mPSQI) Ερωτηματολόγιο 3 (Κλίμακα Ημερήσιας Υπνηλίας Epworth-ESS) mpsqi για ασθενείς με νόσο Alzheimer Οι τροποποιήσεις που πραγματοποιήθηκαν δεν άλλαξαν τον τρόπο βαθμολόγησης του ερωτηματολογίου, έγιναν δεκτές από τον συγγραφέα και αφορούσαν στα εξής: Τα υποερωτήματα 5γ, 5στ, 5ζ και 5η παραλείφθηκαν διότι θεωρήσαμε ότι αντιπροσωπεύουν διαταραχές στον ύπνο που προκαλούνται από ασθένειες εκτός της άνοιας Στο υποερώτημα 5β προσθέτουμε τη φράση...και να δυσκολεύεστε να ξανακοιμηθείτε Στην ερώτηση 8 ρωτούμε ευθέως για την πιθανή αύξηση της ημερήσιας υπνηλίας ή/και των ωρών μεσημεριανού ύπνου Στην ερώτηση 9 ρωτούμε συγκεκριμένα για κόπωση κατά την πρωινή αφύπνιση Η ερώτηση 10 δεν υπολογίζεται στην βαθμολόγηση (το ίδιο άλλωστε ισχύει και για το PSQI) και έτσι δεν την συμπεριλαμβάνουμε καθόλου

42 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ-1. ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ NA Μ.Ο ΗΛΙΚΙΑΣ: 69,57 έτη με τυπική απόκλιση ± 3,36 Μ.Ο εκπαίδευσης: 7,63 έτη με τυπική απόκλιση ± 4,279 Μ.Ο mpsqi: 8,4 με τυπική απόκλιση ± 3,51 M.O MMSE: 20,60 με τυπική απόκλιση ± 3,519 M.O ESS: 7,10 με τυπική απόκλιση ± 3,986 ΗΝΔ Μ.Ο ΗΛΙΚΙΑΣ: 66,07 έτη με τυπική απόκλιση ± 3,503 M.O εκπαίδευσης: 9,47 έτη με τυπική απόκλιση ± 4,066 Μ.Ο mpsqi: 5,43 με τυπική απόκλιση ± 2,445 M.O MMSE: 27,47 με τυπική απόκλιση ± 0,819 M.O ESS: 4,07 με τυπική απόκλιση ± 2,803 Φυσιολογικοί Μ.Ο ΗΛΙΚΙΑΣ: 65,17 έτη με τυπική απόκλιση ± 4,17 M.O εκπαίδευσης: 8,70 έτη με τυπική απόκλιση ± 4,112 Μ.Ο mpsqi: 4,37 με τυπική απόκλιση ± 1,847 M.O MMSE: 29,20 με τυπική απόκλιση ± 0,805 M.O ESS: 1,77 με τυπική απόκλιση ± 1,654

43 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 2.ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΩΝ mpsqi, MMSE και ESS Normal Normal Normal Histogram Histogram Histogram for Disease= AD for Disease= Control for Disease= MCI Frequency Frequency Frequency Mean =8,4 Std. Dev. =3,51 N =30 0 Mean =5,43 Std. Dev. =2,445 N = PSQI Score ΝΑ PSQI Score ΗΝΔ 8 10 Mean =4,37 Std. Dev. =1,847 N = PSQI Score ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΙ υπάρχουν στατιστικά σημαντικές διαφορές και στις τρεις μεταβλητές μεταξύ των 3 ομάδων ασθενών (p-value των ελέγχων και για τις τρεις μεταβλητές μου είναι 0,000 )

44 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 3. Σύγκριση των επιμέρους ενοτήτων του mpsqi μεταξύ ασθενών με ΝΑ και ΗΝΔ η μέση διάρκεια του βραδινού ύπνου είναι μικρότερη στους ασθενείς με ΗΝΔ, περισσότερες διαταραχές ύπνου εμφανίζουν οι ασθενείς με ΝΑ, ο μέσος χρόνος μέχρι να κοιμηθεί κάποιος ασθενής είναι μεγαλύτερος για τους ασθενείς με ΗΝΔ, η μέση ημερήσια υπνηλία είναι μεγαλύτερη για τους ασθενείς με ΝΑ, η μέση απόδοση ύπνου είναι χειρότερη στους ασθενείς με ΝΑ, η ποιότητα του ύπνου είναι χειρότερη για τους ασθενείς με ΗΝΔ και τέλος οι ασθενείς με ΗΝΔ εμφανίζουν υψηλότερη μέση λήψη φαρμάκων. Το p-value είναι μικρότερο του επίπεδου σημαντικότητας α=0,05 στις διαταραχές του ύπνου, στην ημερήσια υπνηλία και στην αποδοτικότητα του ύπνου. Συνεπώς μόνο αυτές οι τρεις διαφορές μεταξύ των 2 ομάδων ασθενών είναι στατιστικά σημαντικές.

45 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 3. Σύγκριση των επιμέρους ενοτήτων του mpsqi μεταξύ ΝΑ-ΗΝΔ και ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ Στατιστικά σημαντικές διαφορές για p<0.05 σε: 1. Περισσότερες διαταραχές ύπνου οι ασθενείς με ΝΑ-ΗΝΔ 2. Περισσότερες διαταραχές στις καθημερινές δραστηριότητες για ΝΑ-ΗΝΔ 3. Μικρότερη η αποδοτικότητα του ύπνου στους ΝΑ-ΗΝΔ 4. Χειρότερη θεωρούν την ποιότητα του ύπνου τους οι ΝΑ-ΗΝΔ

46 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 4. Συσχέτιση του mpsqi με τις 7 ενότητες Πρόβλεψη ισχυρή συσχέτιση των ενοτήτων με το mpsqi score, καθώς ο δείκτης Pearson s correlation παίρνει υψηλές τιμές Όχι η διάρκεια του βραδινού ύπνου Πολλαπλή ανάλυση παλινδρόμησηςmultiple regression analysis

47 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 6. Σημείο διαφοροποίησης (cut-off) του mpsqi Ασθενείς με ΝΑ και ΗΝΔ και ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ. Ο οριζόντιος άξονας μας δίνει τις τιμές 1ειδικότητα, που είναι η πιθανότητα λανθασμένου θετικού, δηλ στην συγκεκριμένη περίπτωση την πιθανότητα να έχω δείκτη mpsqi υψηλό και ο ασθενής να μην είναι bad sleeper. Στο συγκεκριμένο παράδειγμα η καμπύλη είναι καλή από την άποψη ότι πλησιάζει την πάνω αριστερή γωνία της γραφικής της παράστασης. Συμπερασματικά, ο διαγνωστικός έλεγχος είναι αρκετά αξιόπιστος.

48 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 6. Σημείο διαφοροποίησης (cut-off) του mpsqi Area Under the Curve Test Result Variable(s): PSQI Score Area,744 Std. Error,052 a Asymptotic b Sig.,000 Asymptotic 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound,643,846 The test result variable(s): PSQI Score has at least one tie between the positive actual state group and the negative actual state group. Statistics may be biased. a. Under the nonparametric assumption b. Null hypothesis: true area = 0.5 το παραπάνω συμπέρασμα αποδεικνύεται και αριθμητικά, καθώς η τιμή του δείκτη AUC (Area Under Curve), ο οποίος εκφράζει το εμβαδόν κάτω από την καμπύλη, είναι αρκετά ικανοποιητική και ίση με 0,744

49 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 6. Σημείο διαφοροποίησης Βέλτιστο σημείο (cut-off) του mpsqi διαφοροποίησης Coordinates of the Curve Σημείο διαφορ. Test Result Variable(s): PSQI Score Positive if Greater Than a or Equal To,00 1,50 2,50 3,50 4,50 5,50 6,50 Sensitivity 1,000,967,933,850,750,617, Specificity 1,000,967,867,700,367,267,100 7,50 8,50 9,50 10,50 11,50 12,50 13,50,383,300,167,117,100,083,050,033,033,033,000,000,000,000 14,50 15,50 17,00,033,017,000,000,000,000 The test result variable(s): PSQI Score has at least one tie between the positive actual state group and the negative actual state group. a. The smallest cutoff value is the minimum observed test value minus 1, and the largest cutoff value is the maximum observed test value plus 1. All the other cutoff values are the averages of two consecutive ordered observed test values. Ευαισθησία 1-Ειδικότητα Ειδικότητα Ευαισθησία + Ειδικότητα 0,0 1,00 1,00 0,00 1,00 1,5,97 0,97 0,03 1,00 2,5,93 0,87 0,13 1,07 3,5,85 0,70 0,30 1,15 4,5,75 0,37 0,63 1,38 5,5,62 0,27 0,73 1,35 6,5,55 0,10 0,90 1,45 7,5,38 0,03 0,97 1,35 8,5,30 0,03 0,97 1,27 9,5,17 0,03 0,97 1,13 10,5,12 0,00 1,00 1,12 11,5,10 0,00 1,00 1,10 12,5,08 0,00 1,00 1,08 13,5,05 0,00 1,00 1,05 14,5,03 0,00 1,00 1,03 15,5,02 0,00 1,00 1,02 17,0,00 0,00 1,00 1,00

50 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 6. Σημείο διαφοροποίησης (cut-off) του mpsqi ROC Curve 1,0 Sensitivity 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 - Specificity Diagonal segments are produced by ties. 1,0 Γραφικά το σημείο αποκοπής είναι το σημείο που βρίσκεται πιο κοντά στην πάνω αριστερά γωνία της καμπύλης ROC. Από το παραπάνω πίνακα προκύπτει ότι το βέλτιστο σημείο αποκοπής είναι το σημείο 6,50, το οποίο σημαίνει ότι για τιμές του δείκτη mpsqi μεγαλύτερες ή ίσες (γιατί το σημείο αποκοπής ανήκει στην προβληματική ομάδα) του 6,50 γίνεται διάγνωση του προβλήματος, ενώ για μικρότερες τιμές του αντίστοιχου δείκτη o ασθενής θεωρείται good sleeper. Η ευαισθησία στο σημείο αυτό είναι 55% και η ειδικότητα 90%. Το συμπέρασμα αυτό είναι στατιστικά σημαντικό καθώς στον πίνακα Area Under the Curve, το p-value=0,000 (βλ. στήλη Asymptotic Sig.).

51 Θεωρείται ότι το mpsqi είναι ένα εύχρηστο και απλό ερευνητικό εργαλείο το οποίο μπορεί να ανιχνεύσει ποσοτικά και ποιοτικά τις διαταραχές του ύπνου των ασθενών με ΝΑ καθώς και σε ασθενείς με ΗΝΔ

52 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

53 ΜΥΘΟΣ Είναι ηλικιωμένος φυσιολογικό να μην κοιμάται

54 Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις

55 Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις Γνωστική Συμπεριφορική Θεραπεία Φυσική Άσκηση Αυξημένη έκθεση στο φως Δομημένη καθημερινή ρουτίνα στον ύπνο Υγιεινή ύπνου (φως, θόρυβος) Οδηγός για καλό ύπνο

56 ΟΔΗΓΟΣ ΚΑΛΟΥ ΥΠΝΟΥ

57

58

59 Φαρμακευτική αντιμετώπιση..?? Βενζοδιαζεπίνες Z-drugs Μελατονίνη Αγωνιστές μελατονίνης Αντικαταθλιπτικά κατασταλτικά (μιρταζαπίνη, δοξεπίνη, τραζοδόνη)

60 ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Τα υπνωτικά δεν θεραπεύουν την πραγματική αιτία της αϋπνίας. Απλά ανακουφίζουν προσωρινά. Η χρήση υπνωτικών για μεγάλο χρονικό διάστημα (πάνω από μήνα), συχνά προκαλεί εξάρτηση και αντοχή. Αυτό σημαίνει ότι ο οργανισμός χρειάζεται σταδιακά μεγαλύτερες δόσεις από υπνωτικά, για το ίδιο αποτέλεσμα (ΕΘΙΣΜΟΣ: σωματικός και ψυχικός). Με τη διακοπή των υπνωτικών, επανέρχεται η αϋπνία με μεγαλύτερη ένταση (rebound insomnia). Κανένα υπνωτικό δεν έχει επίσημη έγκριση για μακροχρόνια χρήση. Τα υπνωτικά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται μακροχρόνια.

61 ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Επιπλέον η απότομη διακοπή των υπνωτικών, προκαλεί Σύνδρομο Στέρησης : Άγχος, κατάθλιψη, ναυτία, αλλαγές στην αντίληψη Την επόμενη ημέρα από τη λήψη υπνωτικού, δηλαδή ακόμα και μετά από 8 ώρες, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για: Τροχαία ατυχήματα Κατάγματα από πτώση Ατυχήματα κατά το χειρισμό επικίνδυνων μηχανημάτων Η θεραπεία με υπνωτικά να γίνεται μόνο σε σοβαρές περιπτώσεις. Η διάρκεια της θεραπείας με υπνωτικά, να μην υπερβαίνει τον ένα (1) μήνα.

62

63 Βασικά συμπεράσματα Η γήρανση δεν αποτελεί από μόνη της αιτία προβλημάτων και διαταραχών στον ΥΠΝΟ. Πολλές φορές οι διαταραχές στον ύπνο έχουν αναστρέψιμες αιτίες Η φαρμακευτική αντιμετώπιση πρέπει να γίνεται με φειδώ και πάντα με τακτική παρακολούθηση-προσοχή στα «σακουλάκια» της πολυφαρμακίας Οι παθήσεις του ύπνου στους ηλικιωμένους πρέπει να εκτιμώνται και να αντιμετωπίζονται σαν ένα πολυπαραγοντικό γηριατρικό σύνδρομο

64 Βασικά συμπεράσματα Η αντιμετώπιση των διαταραχών στον ύπνο πρέπει να αποτελεί πρωταρχικό μέλημα κάθε κλινικού επαγγελματία υγείας που έρχεται σε επαφή με τα άτομα της τρίτης ηλικίας, ιδιαίτερα όταν αυτά παρουσιάζουν οποιουδήποτε βαθμού έκπτωση των νοητικών λειτουργιών. η κλινική εκτίμηση των χαρακτηριστικών του ύπνου των ηλικιωμένων ατόμων γενικότερα, και ιδιαιτέρως των ασθενών με νοητική έκπτωση ήπιου ως σοβαρού βαθμού, επιβάλλεται να καθιερωθεί σαν εξέταση ρουτίνας. Οι διαταραχές του ύπνου θεωρούνται πλέον σαν μια δυνητικά αναστρέψιμη διαταραχή της νοητικής έκπτωσης.

65 είμαστε απ' την ύλη που 'ναι φτιαγμένα τα όνειρα και τη ζωούλα μας την περιβάλλει ολόγυρα ύπνος.

66