ΑΝΣΩΝΖ Α. ΥΑΣΕΖΑΝΓΡΔΟΤ Γελ.Αξρίαηξνο- Οξζνπαηδηθόο ρεηξ/γόο

Transcript

1 ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΗ ΔΙΣΚΙΚΗ ΝΟΣΟΣ - ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΣΣ Ποιό προηγείηαι; Degenerative Disc Disease and Vertebral Instability Which comes first? ΑΝΣΩΝΖ Α. ΥΑΣΕΖΑΝΓΡΔΟΤ Γελ.Αξρίαηξνο- Οξζνπαηδηθόο ρεηξ/γόο

2 ΣΟΥΔΗΑ ΑΝΑΣΟΜΗΚΖ ΣΟΤ ΓΗΚΟΤ Απνηειείηαη από Πηκηοειδή πσρήνα (θεληξηθά- ίλεο θνιι ηύπνπ ΗΗ ζην 80%) Ινώδη δακηύλιο εμσηεξηθό ( ίλεο θνιι ηύπνπ Η) εζσηεξηθό(ίλεο θνιι ηύπνπ ΗΗ) Τελικές ζπονδσλικές πλάκες παηδηά έθεβνπο(παινεηδή ρόλδξν) ελήιηθεο (απνηηηαλσκέλν ρόλδξν)

3 ΣΟΥΔΗΑ ΑΝΑΣΟΜΗΚΖ ΣΟΤ ΓΗΚΟΤ Σα θύξηα ζπζηαηηθά ηνπ δίζθνπ είλαη: Σν νερό, ην κολλαγόνο θαη νη πρωηεογλσκάνες ηε παηδηθή ειηθία ε πεξηεθηηθόηεηα ηνπ δίζθνπ ζε λεξό είλαη 90%, ελώ ζηελ ελήιηθε δσή ν ηλώδεο δαθηύιηνο πεξηέρεη 60-70% θαη ν ππξήλαο 80%

4 ΣΟΥΔΗΑ ΑΝΑΣΟΜΗΚΖ ΣΟΤ ΓΗΚΟΤ Σν θνιιαγόλν είλαη έλα κόξην ηξηπιήο έιηθαο θαη ζπγθξαηείηαη ζηελ εθηεηακέλε κνξθή κε δεζκνύο πδξνγόλνπ επαίζζεηνπο ζηε ζεξκνθξαζία. Απηνί νη δεζκνί αξρίδνπλ λα ζπάλε ζηνπο 60º c ε θξπζηαιιηθή κνξθή αξρίδεη λα μεηπιίγεηαη.

5 ΣΟΥΔΗΑ ΑΝΑΣΟΜΗΚΖ ΣΟΤ ΓΗΚΟΤ Σν θνιιαγόλν πεξηβάιιεη ηηο πξσηενγιπθάλεο (α) κε δηαζπνξά θαη (β) εθζεζεκαζκέλε δηόγθσζε ησλ κέζσ ώζκσζεο. Οη ίλεο ηνπ θνιιαγόλνπ ιόγσ ηεο δηάηαμεο ηνπο ζπκβάιινπλ ζηελ αληνρή ηεο ζε δπλάκεηο ειθπζκνύ.

6 ΣΟΥΔΗΑ ΑΝΑΣΟΜΗΚΖ ΣΟΤ ΓΗΚΟΤ Οι πρωηεογλσκάνες πκβάιινπλ ζηε δηαηξνθή ηνπ δίζθνπ ειέγρνληαο ηε ζπγθέληξσζε δηαθόξσλ ζξεπηηθώλ δηαιπηώλ. Δίλαη κόξηα κνλίκσο αξλεηηθά θνξηηδόκελα, ππεύζπλα γηα ηελ πξόζιεςε λεξνύ (ιόγσ ηεο παξνπζίαο ηνπ πνιύ πδξόθηινπ ρνλδξνηηηληθνύ νμένο) θαη έηζη επζύλνληαη γηα ην ύςνο ηνπ δίζθνπ. Ζ ζπγθέληξσζε ηνπο ζηνλ ππξήλα είλαη πςειόηεξε από όηη ζε νπνηαδήπνηε άιιε αλαηνκηθή πεξηνρή.

7 ΑΓΓΔΗΩΖ ΣΟΤ ΓΗΚΟΤ Δίλαη ε κεγαιύηεξε αλάγγεηνο κνλάδα ηνπ αλζξσπίλνπ ζώκαηνο. Ζ δηαηξνθή ηνπ εμαξηάηαη από (α) ηελ πεξηθέξεηα κε ηελ δηάρπζε(κηθξήο ζεκαζίαο)θαη (β) από ηηο ηειηθέο πιάθεο(ζεκαληηθή αιιά θαη πεξηζζόηεξν εθηεζεηκέλε ζε θίλδπλν).

8 ΣΟΗΥΔΗΑ ΔΜΒΗΟΜΖΥΑΝΗΚΖ ΣΟΤ ΓΗΚΟΤ Οη ζηξνθηθέο δπλάκεηο παξακνξθώλνπλ ην ζρήκα ηνπ ηλώδνπο δαθηπιίνπ(ρσξίο νγθνκεηξηθή αιιαγή ηνπ δίζθνπ) Οη θακπηηθέο θαη ζπκπηεζηηθέο δπλάκεηο πξνθαινύλ πξνβνιή ηνπ δίζθνπ, νγθνκεηξηθέο αιιαγέο θαη παξακόξθσζε ησλ απνθπζηαθώλ πιαθώλ.

9 ΣΟΗΥΔΗΑ ΔΜΒΗΟΜΖΥΑΝΗΚΖ ΣΟΤ ΓΗΚΟΤ πκπηεζηηθέο δπλακεηο παξακόξθσζε ηνπ δίζθνπ.

10 ΣΟΗΥΔΗΑ ΔΜΒΗΟΜΖΥΑΝΗΚΖ ΣΟΤ ΓΗΚΟΤ Ο ππξήλαο έρεη δπλαηόηεηα δηόγθσζήο ηνπ κέρξη θαη 200% ηνπ όγθνπ ηνπ. Ζ πςειή πεξηεθηηθόηεηα ηνπ ππξήλα ζε λεξό θαη πξσηενγιπθάλεο γινηώδεο πγξό απμεκέλε γινηνειαζηηθή ζπκπεξηθνξά (κεγάιε αληνρή ζηα θνξηία) ε εθθπιηζκέλνπο δίζθνπο ζηεξεό πιηθό.

11 ΣΟΗΥΔΗΑ ΔΜΒΗΟΜΖΥΑΝΗΚΖ ΣΟΤ ΓΗΚΟΤ Σα εζσηεξηθά ζηξώκαηα ηνπ ηλώδνπο δαθηπιίνπ δξνύλ ζαλ απνξνθεηήξεο ησλ θξαδαζκώλ ελώ ηα εμσηεξηθά ζαλ δηαηεξεηέο ηνπ ζρήκαηνο. Σα πξόζζηα ζηξώκαηα είλαη πην αλζεθηηθά από ηα νπίζζην-πιάγηα νπηζζνπιάγηεο θήιεο

12 ΑΗΣΗΟΛΟΓΗΑ ΣΖ ΔΚΦΤΛΗΖ ΣΟΤ ΓΗΚΟΤ Γύν θύξηεο νληόηεηεο πξέπεη λα καο πξνβιεκαηίζνπλ ζηελ δηζθηθή λόζν: Οη μητανικές θορηίζεις (θαζεκεξηλόηεηα ιόγσ δίπνδεο ζηήξημεο-άζθεζεπξσηαζιεηηζκόο) Οη βιολογικές ζσνθήκες (δηαηξνθή ηνπ δίζθνπ) Πεξηβαιινληηθνί παξάγνληεο (θάπληζκα, παρπζαξθία, Γ θα.)

13 ΑΗΣΗΟΛΟΓΗΑ ΣΖ ΔΚΦΤΛΗΖ ΣΟΤ ΓΗΚΟΤ- ΓΗΑΣΡΟΦΖ Σα απαξαίηεηα ζξεπηηθά ζηνηρεία ηξνθνδνηνύληαη ζην δίζθν δηακέζνπ ηεο δηάρπζεο. Ζ θπηηαξηθή δξαζηεξηόηεηα εμαξηάηαη από ην επίπεδν ηεο γιπθόδεο θαη ηνπ νμπγόλνπ θαζώο επίζεο θαη ηεο ζπγθέληξσζεο ηνπ PH ζηα επηηξεπόκελα επίπεδα. J.P.G Urban et al Spine 2004

14 ΑΗΣΗΟΛΟΓΗΑ ΣΖ ΔΚΦΤΛΗΖ ΣΟΤ ΓΗΚΟΤ- ΓΗΑΣΡΟΦΖ Σα επίπεδα ησλ ζξεπηηθώλ νπζηώλ πνπ δηαρένληαη ζηνλ δίζθν εμαξηώληαη από ηελ ηζνξξνπία κεηαμύ ησλ παξαγόλησλ πνπ επεξεάδνπλ ηελ πξνκήζεηα ησλ νπζηώλ θαη εθείλσλ πνπ επεξεάδνπλ ηηο θπηηαξηθέο απαηηήζεηο. Ζ θξηηηθή πεξηνρή γηα ηελ δηαηξνθή ηνπ δίζθνπ είλαη νη παξαθείκελεο ζπνλδπιηθέο πιάθεο.

15 ΑΗΣΗΟΛΟΓΗΑ ΣΖ ΔΚΦΤΛΗΖ ΣΟΤ ΓΗΚΟΤ- ΓΗΑΣΡΟΦΖ Ζ εθθύιηζε ηνπ δίζθνπ μεθηλά όηαλ ν θαηαβνιηζκόο ε ε απνηύρηα ηεο δηαηήξεζεο ησλ πξσηεηλώλ ηεο κεζνθπηηάξηαο νπζίαο ππεξβαίλεη ηεο ζύλζεζεο απηώλ. Δηζη κεησκέλε ηξνθνδνζία ζε ζξεπηηθέο νπζίεο θαίλεηαη λα νδεγεί ζε θπηηαξηθό ζάλαην κείσζε ηεο θπηηαξηθήο ππθλόηεηαο ζην θέληξν ηνπ ππξήλα, ρακειό PH, έιιεηςε γιπθόδεο θαη αύμεζε ηνπ γαιαθηηθνύ νμένο.

16 ΑΗΣΗΟΛΟΓΗΑ ΣΖ ΔΚΦΤΛΗΖ ΣΟΤ ΓΗΚΟΤ- ΓΗΑΣΡΟΦΖ Σν κλειδί ινηπόλ είλαη ε κεησκέλε δηαηξνθή πνπ νδεγεί ζε κείσζε ηνπ ύςνπο ηνπ δίζθνπ θαη αιιαγέο ζηηο ηειηθέο πιάθεο εκθάληζε ηεο δηζθηθήο λόζνπ

17 ΑΗΣΗΟΛΟΓΗΑ ΣΖ ΔΚΦΤΛΗΖ ΣΟΤ ΓΗΚΟΤ- ΜΖΥΑΝΗΚΔ ΦΟΡΣΗΔΗ Οη επαλαιακβαλόκελεο θνξηίζεηο ηνπ δίζθνπ νδεγνύλ ζε πηζαλή κεραληθή απνηπρία ηεο κεζνθπηηάξηαο νπζίαο (ζξπκκαηηζκό πξσηενγιπθαλώλ θαη ξήμε θνιιαγνληθώλ ηληδίσλ). απμεκέλε θόξηηζε ησλ θπηηάξσλ θπηηαξηθόο ζάλαηνο Δθθύιηζε Adams MA et al,1996

18 ΑΗΣΗΟΛΟΓΗΑ ΣΖ ΔΚΦΤΛΗΖ ΣΟΤ ΓΗΚΟΤ- ΜΖΥΑΝΗΚΔ ΦΟΡΣΗΔΗ Πξόζθαηεο κειέηεο καο δίλνπλ πιεξνθνξίεο ζρεηηθά κε κεραληζκνύο πνπ πξνθαινύλ θπηηαξηθέο αληηδξάζεηο ζε κεραληθά εξεζίζκαηα. Οη κειέηεο απηέο ζηνρεύνπλ (α) ζην θαζνξηζκό ησλ παξαγόλησλ εθείλσλ πνπ ειέγρνπλ κηθξνκεραληθά εξεζίζκαηα θαη.

19 ΑΗΣΗΟΛΟΓΗΑ ΣΖ ΔΚΦΤΛΗΖ ΣΟΤ ΓΗΚΟΤ- ΜΖΥΑΝΗΚΔ ΦΟΡΣΗΔΗ (β) ησλ κεραληζκώλ κε ηνπο νπνίνπο κεραληθά αίηηα θαη γελεηηθνί παξάγνληεο επηδξνύλ ζηε ξύζκηζε θαη ην remodeling ηεο εμσθπηηάξηαο νπζίαο, ησλ θπηνθηλώλ θαη ησλ δηακεζνιαβεηώλ ηνπ πόλνπ θαη ηεο θιεγκνλήο ζηελ εθθύιηζε ηνπ δίζθνπ. Setton L.A et al Spine 2004

20 ΑΗΣΗΟΛΟΓΗΑ ΣΖ ΔΚΦΤΛΗΖ ΣΟΤ ΓΗΚΟΤ-ΜΖΥΑΝΗΚΔ ΦΟΡΣΗΔΗ ηνλ θπζηνινγηθό δίζθν Οη δπλάκεηο ζπκπίεζεο δξνπλ θπξίσο ζηνλ δαθηύιην θαη ηηο ηειηθέο πιάθεο. Οη δπλάκεηο θάκςεο δξνπλ θπξίσο ζηνλ ππξήλα θαη ηηο αξζξώζεηο (facets) Οη ζηξνθηθέο δπλάκεηο πξνθαινύλ πίεζε ζηνλ ηλώδε δαθηύιην ρσξίο λα επεξεάδνπλ ηνλ ππξήλα.

21 ΑΗΣΗΟΛΟΓΗΑ ΣΖ ΔΚΦΤΛΗΖ ΣΟΤ ΓΗΚΟΤ- ΜΖΥΑΝΗΚΔ ΦΟΡΣΗΔΗ Ζ θπζηνινγηθή θαζεκεξηλή θόξηηζε κπνξεί λα είλαη πγηήο. Ζ ππεξθόξηηζε (θπξίσο ζε ζπκπίεζε θαη ζηξνθή) νδεγεί ζε κεηξίνπ βαζκνύ δηζθηθή λόζν ενώ ν ηξαπκαηηζκόο (πξσηαζιεηηζκόο, αζύκκεηξε θόξηηζε, ρεηξ/θέο ηνκέο θα) νδεγεί ζε θαηαζηξνθή ηνπ ηλώδνπο δαθηπιίνπ ηαρέσο επηδεηλνύκελε εθθύιηζε.(κεγάιεο ζεκαζίαο ε αθεξαηόηεηα ηνπ ηλώδνπο δαθηπιίνπ).

22 ΑΣΑΘΔΗΑ κλινική αζηάθεια είλαη ε απώιεηα ηεο ηθαλόηεηαο ηεο θάησ από θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο θόξηηζεο λα δηαηεξεί ην ζρήκα,έηζη ώζηε λα κελ ππάξρεη επηπξόζζεην λεπξνινγηθό έιιεηκα, κεγάιε παξακόξθσζε θαη πόλνο πνπ νδεγεί ζηελ αληθαλόηεηα ηνπ αηόκνπ. White and Panjabi,1990 Γύζθνιν ζηελ θιηληθή πξάμε

23 ΑΣΑΘΔΗΑ Τπάξρνπλ πνιιά αίηηα ζπνλδπιηθήο αζηάζεηαο όπσο:ηξαύκα,όγθνη,θιεγκνλέο,ηαηξνγελείο βιάβεο θα. Αζηάθεια ζαν αποηέλεζμα εκθσλιζηικής νόζοσ αποηελεί ακόμα και ζήμερα πεδίο διαμάτης ζηη διεθνή βιβλιογραθία.

24 ΣΑΓΗΟΠΟΗΖΖ ΔΚΦΤΛΗΖ ΚΑΣA ADAMS Σηάδιο Ι: ιεπθόο-αθέξαηνο δίζθνο Σηάδιο ΙΙ:δίζθνο θξεκώδνπο όςεσοαθέξαηνο ηλώδεο δαθηύιηνο

25 ΣΑΓΗΟΠΟΗΖΖ ΔΚΦΤΛΗΖ ΚΑΣA ADAMS Σηάδιο ΙΙΙ: ζεκεία ξήμεο ηλώδνπο δαθηπιίνπ ε ησλ ηειηθώλ πιαθώλ Σηάδιο ΙV:ηελσκέλνο δίζθνο, θαθενεηδνύοαπόρξσζεο Ηλώδεο δαθηύιηνο κε κεγάιεο ξήμεηο Καηεζηξακκέλεο ηειηθέο πιάθεο-νζηεόθπηα

26 MODIC CLASSIFICATION OF VERTEBRAL END-PLATE CHANGES GRADE T1 MRI SIGNAL T2 MRI SIGNAL 1 Hypo-intense Hyper-intense 2 Hyper-intense Iso, hyper -intense 3 Hypo-intense Hypo-intense

27 MODIC CLASSIFICATION OF VERTEBRAL END-PLATE CHANGES ΔΣΗ: Σύπνπ Η θάζε θιεγκνλήο (bone marrow edema)

28 MODIC CLASSIFICATION OF VERTEBRAL END-PLATE CHANGES Σύπνπ ΗΗ : ιηπώδεο θάζε (marrow ischemia

29 MODIC CLASSIFICATION OF VERTEBRAL END-PLATE CHANGES Σύπνπ ΗΗΗ ζθιεξπληηθή θάζε

30 Toyone et al,1996 MODIC CLASSIFICATION OF VERTEBRAL END-PLATE CHANGES 70% ηύπνπ Η εκθαλίδεη ηκεκαηηθή ζπνλδπιηθή αζηάζεηα (>3mm ζε δπλακηθέο αθηηλνγξαθίεο) ελώ κόλν 16%ηνπ ηύπνπ ΗΗ

31 MODIC CHANGES Oη αιιαγέο θαηά Mobic απνηεινύλ δπλακηθνύο δείθηεο ηεο θπζηνινγηθήο εμέιημεο ηεο εθθπιηζηηθήο λόζνπ ηνπ δίζθνπ. Σνπ ηύποσ Ι πηζηεύεηαη όηη ζρεηίδνληαη άκεζα κε ην ζύκπησκα ηεο νζθπαιγίαο θαη ηελ ηκεκαηηθή αζηάζεηα,αληαλαθιώληαο κε απηό ηνλ ηξόπν ελεξγή εθθύιηζε θαη εκβηνκεραληθή αζηάζεηα ηεο

32 MODIC CHANGES ε αληίζεζε νη ηύποσ ΙΙ είλαη ιηγόηεξν ζπλδεδεκέλεο κε ηε ζπκπησκαηνινγία από ηελ νζθύ θαη δείρλνπλ έλα πην εκβηνκεραληθά ζηαζεξό ζηάδην. Σέινο νη αιινηώζεηο ηύποσ ΙΙΙ ζε όηη αθνξά ηελ θύζε ηελ παζνγέλεηα θαη ηελ θιηληθή ηνπο ζεκαζία παξακελνπλ αγλσζηεο

33 ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΑ take home message Ζ εθθύιηζε ζην δίζθν μεθηλά όηαλ δηαηαξάζζεηαη ε θπηηαξηθή ιεηηνπξγία ηνπ δίζθνπ θαη νθείιεηαη ζε παξάγνληεο πνπ ζρεηίδνληαη κε ηε δηαηξνθή θαη ηα θνξηία πνπ δέρεηαη ν δίζθνο.

34 ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΑ take home message Ζ εθθύιηζε ηνπ δίζθνπ κπνξεί λα νδεγήζεη ζε κεραληθή αζηάζεηα ΑΡΑ Η εκθύλιζη ηοσ δίζκοσ προηγείηαι ηης αζηάθειας όμως η αζηάθεια δεν έπεηαι πάνηα ηης εκθύλιζης

35