ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΗΣ ΣΥΛΛΟΓΗΣ. Αικ. Χανιώτου, Ι. Βρυώνη Πνευμονολογική Κλινική ΓΟΝΚ ΟΙ ΑΓΙΟΙ ΑΝΑΡΓΥΡΟΙ

Transcript

1 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΗΣ ΣΥΛΛΟΓΗΣ Αικ. Χανιώτου, Ι. Βρυώνη Πνευμονολογική Κλινική ΓΟΝΚ ΟΙ ΑΓΙΟΙ ΑΝΑΡΓΥΡΟΙ

2

3

4 Αύξηση της παραγωγής πλευριτικού υγρού (ΠΥ) Διατήρηση της φυσιολογικής διαπερατότητας των μεμβρανών Αύξηση της ωσμωτικής πίεσης στα τριχοειδή ή ελάττωση της υδροστατικής Αύξηση της αρνητικής πίεσης της υπεζωκοτικής κοιλότητας Αύξηση της διαπερατότητας των μεμβρανών (φλεγμονώδεις καταστάσεις, νεοπλάσματα, πνευμονική εμβολή)

5 Μείωση της απομάκρυνσης πλευριτικού υγρού (ΠΥ) Μείωση λεμφικής κάθαρσης (απόφραξη στοματίων των λεμφαγγείων) Αύξηση της ΚΦΠ λόγω αύξησης της πίεσης στο μείζονα θωρακικό πόρο (νεοπλάσματα λεμφαδένων και λεμφαγγείων) Μη πρόσβαση του ΠΥ στα στομάτια (παρεμβολή αέρα όπως στον πνευμοθώρακα)

6 Διάκριση πλευριτικών συλλογών Διϊδρώματα: Προκαλούνται από αύξηση υδροστατικών πιέσεων Μείωση της ωσμωτικής πίεσης στα τριχοειδή Εξιδρώματα Προκαλούνται από διαταραχές της διαπερτότητας των μεμβρανών Δυσχέρεια παροχέτευσης της υπεζωκοτικής κοιλότητας στους λεμφαδένες

7 Κλασικός διαχωρισμός διϊδρωμάτων - εξιδρωμάτων Συγκέντρωση πρωτεϊνών: LDH Στο εξίδρωμα > 30 gr/l Στο διϊδρωμα < 30 gr/l Στο εξίδρωμα > 200 IU/L Στο διϊδρωμα < 200 IU/L To εβ>1.016 στο εξίδρωμα δε χρησιμοποιείται πλέον

8 Κριτήρια Light για τον διαχωρισμό εξιδρώματος-διϊδρώματος Πλευριτική συλλογή Εξίδρωμα Διΐδρωμα λόγος πρωτεϊνών υγρού/ορό>0.5 Λόγος πρωτεϊνών υγρού/ορό<0.5 LDH υγρού: ορού >0.6 LDH υγρού: ορού <0.6 LDH πλευριτικού υγρού >2/3 των ανώτερων ορίων της LDH ορού

9 Κριτήρια Heffnet et al. LDH υγρού Χοληστερόλη υγρού Πρωτεϊνη υγρού Διϊδρωμα <45% <45mg/dl <2,9g/dl Εξίδρωμα >45% >45mg/dl >2,9g/dl

10 Κριτήρια Romero-Candeira Λεύκωμα ορού ΠΥ < 3,1 ή Λευκωματίνη ορού ΠΥ > 1,2 Είναι συνήθως διϊδρωμα Σε ασθενείς που λαμβάνουν διουρητικά, το κριτήριο αυτό έχει ευαισθησία 96%

11 Αίτια εξιδρωματικών συλλογών Συχνά: Κακοήθεια, παραπνευμονικές συλλογές, λοιμώδη νοσήματα Λιγότερο συχνά: πν/κη εμβολή, ρευματοειδής αρθρίτιδα, αυτοάνοσα νοσήματα, αμιάντωση παγκρεατίτιδα, σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών, σύνδρομο Meig's μετά από χειρ/κες επεμβάσεις κοιλίας ή bypass ρήξη οισοφάγου, παγκρεατίτιδα, ενδοκοιλιακό απόστημα Σπάνια: Σύνδρομο κίτρινων ονύχων, φάρμακα, μύκητες

12 Τα αίτια των διϊδρωματικών συλλογών Πολύ συχνα: Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση Υποαλβουνιναιμία, περιτοναϊκή διάλυση Λιγότερο συχνά: Υποθυρεοειδισμός, ουρινοθώρακας Απόφραξη άνω κοίλης φλέβας

13 N-terminal-pro-brain-natriureticpeptide (NT-pro-BNP) Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι το συχνότερο διϊδρωμα! Το ΝΤ-pro-BNP μαζί με το BNP εκκρίνεται από τις καρδιακές κοιλότητες σαν απάντηση stress των καρδιακών μυϊκών κυττάρων Η έκκρισή του στο αίμα σχετίζεται άμεσα με την αύξηση του κοιλιακού όγκου και της κοιλιακής πιέσης σε περιπτώσεις ΚΑ Χαμηλή συγκέντρωση NT-pro-BNP στο αίμα αποκλείει με μεγάλη πιθανότητα την καρδιακή δυσλειτουργία Ερμηνεία των τιμών του σε συνδυασμό με το ιστορικό και τα κλινικά ευρήματα Χρόνος ημίσειας ζωής 1-2 ώρες

14 Μέθοδοι μέτρησης Ηλεκτροχημειοφωταύγεια (ECLIA) και ELISA Απαιτέιται λήψη υγρού σε ηπαρινισμένο μπουκάλι

15 NT-pro-BNP Συμπερασματικά: Η μέτρησή του αποτελεί πρόσθετο διαγνωστικό μέσο για την πλευριτική συλλογή (ΠΣ) της ΚΑ Έχει ΕΥ 94% και ΕΙΔ 94% για ΚΑ Διαγιγνώσκει σωστά >85% των ΠΣ της ΚΑ που με τα κριτήρια Light βαφτίζονται εξίδρωμα Είναι ακριβέστερο από την κλίση λευκώματος ή λευκωματίνης Διαφορετική οριακή τιμή(>1500 ή 4000 ngr/l) έχει αναφερθεί από ερευνητές Οι τιμές του στο ΠΥ βρίσκονται σε απόλυτη συσχέτιση με αυτές του ορού. Άρα εξάγω συμπεράσματα για τη φύση του υγρού χωρίς παρακέντηση

16 Αμυλάση,Hct, ANA, RF,TG, Chol, χυλομικρά, Κρεατινίνη, Tumor markers Εξετάσεις που απαιτούνται για τη διερεύνηση εξιδρωματικών συλλογών Δείγμα υγρού (περ. 20ml) Επισκόπηση εμφάνισης (χρώμα, ιξώδες, οσμή) PH Σάκχαρο Απόλυτος αριθμός εμπύρηνων κυττάρων και τύπος Gram χρώση, κ/α για κοινά Κ/α για B Koch (και χρώση Ziehl Nielsen) Κ/α για μύκητες Κυτταρολογικές εξετάσεις ADA ή IFN-γ

17 Μέτρηση λευκοκυττάρων και τύπος Τοποθετείται σε δοκιμαστικό σωλήνα με αντιπηκτικό Αύξηση των λευκών > 1000 κύτταρα/mm³ εξίδρωμα Αύξηση των λευκών > κύτταρα/mm³ παραπνευμονική συλλογή, πνευμονική εμβολή, παγκρεατίτιδα, φυματιώδης πλευρίτιδα και ΣΕΛ

18 Αριθμός κυττάρων και πιθανές διαγνώσεις

19 Όψη του ΠΥ Σοκολατόχρωμο αμοιβάδα Μαύρο υγρό ασπέργιλλο Αιματηρό μέτρηση Hct Αν Hct ΠΥ > 50% Hct αίματος ΑΙΜΟΘΩΡΑΚΑΣ

20 Ερμηνεία Hct στο ΠΥ

21 Χυλοθώρακας Οφείλεται στην παρουσία λέμφου στην υπεζωκοτική κοιλότητα: Λόγω λύσης της συνέχειας του θωρακικού πόρου Λόγω χυλοασκήτη μέσω του διαφράγματος Αίτια: Ιδιοπαθής Συνέπεια νεοπλάσματος (λέμφωμα ή μεταστ. Καρκίνος) Συνέπεια χειρουργικού ή διατιτραίνοντος τραύματος TBC, σαρκοείδωσης, λεμφαγγειολειομυωμάτωσης, κίρρωσης, απόφραξης κεντρικών φλεβών, αμυλοείδωσης, λεμφαγγειεκτασειών

22 Χαρακτηριστικά του χυλοθώρακα Υγρό θολερό ή γαλακτώδες κύτταρα/μl >80% λεμφοκύτταρα Λεύκωμα 2,2-5,9 gr/dl PH 7,4-7,8 TG > 110mgr/dL ενώ χοληστερόλη <200mgr/dL Χαρακτηρίζεται από την παρουσία χυλομικρών Λόγος χοληστερόλη ΠΥ/ορού <1

23 Ψευδοχυλοθώρακας Αίτια: Ιδιοπαθής ΤΒC αιτιολογίας Ρευματοειδής αρθρίτιδα Ατελώς θεραπευθέν εμπύημα Καρκίνος πνεύμονα

24 Χαρακτηριστικά του Ψευδοχυλοθώρακα Όψη (θολερό, γαλακτερό υγρό) αρ. κυττάρων /L TG <50mgr/dL ενώ χοληστερόλη >200mgr/dL Χαρακτηρίζεται από την παρουσία κρυστάλλων χοληστερόλης Λόγος χοληστερόλης ΠΥ/ορού >1

25 LDH πλευριτικού υγρού Τα επίπεδα LDH στο υπεζωκοτικό υγρό χρησιμεύουν στη διάκριση διϊδρωμάτωνεξιδρωμάτων Πλευρική συλλογή με βάση μέτρηση LDH και όχι πρωτεϊνών παραπνευμονική συλλογή ή κακοήθης πλευρίτιδα Το LDH είναι αξιόπιστος δείκτης υπεζωκοτικής φλεγμονής LDH μετά επανειλημμένες παρακεντήσεις σημαίνει επιδείνωση υπεζωκοτικής φλεγμονής αντιθετα LDH σημαίνει ύφεση

26 PH πλευριτικού υγρού Φυσιολογικό PH πλευριτικού υγρού: 7,6 Σε PH πλευριτικού υγρού, έλεγχος και PH αρτηριακού αίματος για να εξακριβωθεί αν υπάρχει ή όχι οξέωση PH<7,3 δηλώνει φλεγμονή PH παρατηρείται συχνά σε προσβολή από πρωτέα Μέτρηση υπεζοκωτικού PH είναι χρήσιμη στη ΔΔ της επιπλεγμένης από τη μη επιπλεγμένη πνευμονική συλλογή PH<7,2 ΑΝΑΓΚΗ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗΣ ΜΕ ΣΩΛΗΝΑ ή σε υποψία Ca υψηλή πιθανότητα για θετική κυτταρολογική εξέταση πλευριτικού υγρού και πιθανή αποτυχία πλευρόδεσης

27 Άλλες παθολογικές αιτίες μείωσης το PH στο ΠΥ Ρήξη οισοφάγου Αιμοθώρακας TBC πλευρίτιδα Ρευματοειδής αρθρίτιδα SLE πλευρίτιδα Ουρινοθώρακας Συνήθης PH και LDH έντονη φλεγμονή υπεζωκότα

28 Στάθμη γλυκόζης Γλυκόζη ΠΥ < 60mgr/dl υποδηλώνει: TBC Κακοήθεια Ρευματοειδή νόσο Επιπλεγμένη πλευριτική συλλογή (εμπύημα) Και σπανιότερα: Παραγονιμίαση, αιμοθώρακα, σύνδρομο Churg-Strauss και SLE πλευρίτιδα

29 ΠΟΛΥ ΧΑΜΗΛΗ ΓΛΥΚΟΖΗ ΣΤΟ ΠΥ αποτελεί εναλλακτικό δείκτη παροχέτευσης πλευριτικής συλλογής

30 Καλλιέγεια και χρώση πλευριτικού υγρού Το εξίδρωμα πρέπει να καλλιεργείται για βακτηρίδια (αερόβια και αναερόβια, μυκοβακτήρια, μύκητες) και να χρώματίζεται κατά Gram Η κ/α μυκοβακτηριδίων να γίνεται με BACTEC Χρώσεις ρουτίνας για μυκοβακτηρίδια και μύκητες δεν συνιστώνται

31 Αμυλάση ΠΥ Σήμερα συνστήνεται η μέτρηση αμυλάσης σε υπόνοια οξείας παγκρεατίτιδας Σε χρόνια παγκρεατική νόσο Σε ρήξη οισοφάγου Δεν συνιστάται πλέον ως εξέταση ρουτίνας ΠΥ

32 Ανοσολογικές δοκιμασίες ΑΝΑ: Δεν προσθέτει στη ΔΔ της εξιδρωματικής πλευρίτιδας LE: Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι δεν προσθέτει στη διάγνωση του ΣΕΛ(μόνο σε εξειδικευμένα εργαστήρια) C3,C4: Είναι σε πλευριτικές συλλογές από PA ή ΣΕΛ και δεν υπερτερούν των αντίστοιχων μετρήσεων του πλάσματος SC5b-9, C3a-desArg : Ανιχνεύεται με τη μέθοδο Elisa. Το SC5b-9 βοηθά στη ΔΔ ΡΑ και τον διαχωρισμό εμπυήματος από ανεπίπλεκτη παρανευμονική συλλογή RF: >1/320 και ορού διαγνωστικός δείκτης ρευματοειδούς αρθρίτιδας

33 Κακοήθης πλευριτική συλλογή Συχνότερα αίτια: Χαρακτηριστικά: Ca μαστού (μεγάλη ευαισθησία), πνεύμονα και μεσοθηλίωμα Λέμφωμα Κακοήθειες γαστρεντερικού και ουρογεννητικού συστήματος Αιμορραγικό (50%) Λεμφοκυτταρικό ή ηωσινοφιλικό εξίδρωμα PH, γλυκόζη (+) κυτταρολογική εξέταση

34 3 τουλάχιστον δείγματα ΠΥ απαιτούνται για κυτταρολογική εξέταση. Αυξάνουν την πιθανότητα θετικής διάγνωσης στο 60-80% των ασθενών.

35 Κυτταρολογικές εξετάσεις ΠΥ Συμβατική κυτταρολογία, 40-70% διαγνωστική απόδοση (ΔΑ), επιλεγμένες ευαισθησίες ως 27% Ανοσοκυτταρολογία, ανοσοκυτταρομετρία, κυτταρομετρία ροής ΔΑ 70-80%(ευαισθησία ως 91%, ειδικότητα 100%) Μονοκλωνικά αντισώματα: CEA, HEA 125, BerEp4, CD24, CD15(LeuM), CD54 κ.α. Συμπληρωματικές ανοσοϊστοχημικές χρώσεις Κυτταρομετρία ροής ΒΙΟΨΙΑ ΚΑΙ ΑΝΟΙΧΤΗ ΒΙΟΨΙΑ

36 Κυτταρομετρία ροής Πανίσχυρη τεχνολογία έχει δυνατότητα ανάλυσης μεμονωμένων κυττάρων επιτρέποντας τον προσδιορισμό των κυτταρικών υποπληθυσμών σε ένα δείγμα Πλεονέκτημά της η ταυτόχρονη πολυπαραμετρική ανάλυση κυττάρων με πολύ μεγάλη ταχύτητα και η απομόνωση, καθορισμός και διαχωρισμός επιθυμητών υποπληθυσμών Παρέχει ταχεία ποσοτική εκτίμηση του DNA Πολύ χρήσιμη στη διάγνωση του υπεζωκοτικού λεμφώματος Δε συστήνεται για χρήση ρουτίνας

37 Ανοσοϊστοχημική εξέταση Χρησιμοποιεί μια σειρά ειδικών μονοκλονικών αντισωμάτων Χρήσιμη στη διάκριση των πλευριτικών υγρών μεταξύ μεταστατικού αδενοκαρκινώματος και κακοηθούς μεσοθηλιώματος Καλύτεροι δείκτες για αδενοκαρκίνωμα είναι οι LeuM1, B72.3, Ber-EP4 και BG-8 Καλύτεροι δείκτες για το μεσοθηλίωμα είναι η καλρετινίνη και η κυτοκερατίνη 5/6

38 Καρκινικοί δείκτες(κδ) στο ΠΥ Πολυάριθμοι καρκινικοί δείκτες έχουν μελετηθεί στο πλευριτικό υγρό όπως: CEA, AFP, Ca 15-3, Ca 19-9, Ca 72-4, τεμάχια κυττοκερατίνης 19CCyfra 21-1, σιαλικό αντιγόνο, αντιγόνο επιδερμοειδόυς καρκινώματος και ενολάση (NSE) για τη διάγνωση κακοηθούς πλευρίτιδας Οι μέσες στάθμες των ΚΔ είναι συνήθως αυξημένες σε ασθενείς με κακοήθη πλευρίτιδα, ο συνδυασμός τους με την κυτταρολογική εξέταση ανεβάζει την ευαισθησία στο 69% Δεν αποτελούν εξέταση ρουτίνας για τη διάγνωση της πλευριτικής συλλογής Σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς η υψηλή στάθμη ΚΔ στο ΠΥ, βοηθά να επιλεγούν ασθενείς για περαιτέρω διερεύνηση με επεμβατικές μεθόδους

39 Μεσοθηλίνη(ΜΣΘ) Είναι ένας νέος δείκτης που βρίσκεται αυξημένος στον ορό και στο ΠΥ ασθενών με μεσοθηλίωμα Η ειδικότητα της μεθόδου στη διάγνωση μεσοθηλιώματος ανέρχεται στο 98% και η ευαισθησία στο 67% Παρατηρείται αύξηση της ΜΣΘ στο ΠΥ και όχι στον ορό μήνες πριν τεθεί η διάγνωση του μεσοθηλιώματος ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Βοηθά στη διάγνωση του μεσοθηλιώματος

40 Περιοχές πυρηνικής οργάνωσης (neuclear organizer regions) Είναι τμήματα του DNA που κωδικοποιούν για το RNA των ριβοσωμάτων και είναι σημαντικά για τη σύνθεση των πρωτεϊνών Οι περιοχές αυτές σχετίζονται με όξινες πρωτεϊνες(μη ιστόνες) και απεικονίονται με αργυροφιλική χρώση (AgNOR) Αύξηση πρόσληψης χρωστικής AgNOR από τα κακοηθή κύτταρα Δεν έχει ακόμη ταυτοποιηθεί για τη διάκριση κακοηθών και καλοηθών πλευρίτιδων

41 Εξετάσεις για τη διάγνωση της φυματιώδους πλευριτικής συλλογής Στα λεμφοκυτταρικά εξιδρώματα πρέπει πάντα να ελέγχεται η TBC Επανάληψη Mantoux και αν σε 6-8 εβδομάδες θετικοποιείται, χορήγηση αντι-tb (αγωγή) με θεραπευτικό κριτήριο, έστω και με αρνητικές καλλιέργειες

42 Στάθμη διακύμανσης της αδενοσίνης(ada) Νεότερος βιοχημικός δείκτης για τη διάγνωση TBC πλευρίτιδας Είναι ένζυμο που παράγεται από λεμφοκύτταρα, ουδετερόφιλα και μακροφάγα Καταλύει την αντίδραση μετατροπής της αδενοσίνης σε ινοσίνη Φυσιολογικές τιμές: u/l Είναι αυξημένη στην TBC πλευρίτιδα Άλλες νοσοσλογικές οντότητες που αυξάνουν την ADA στο ΠΥ είναι το εμπύημα, η ρευματοειδής αρθρίτιδα, πυρετός Q, παραπν. συλλογή, αιματολογικές κακοήθειες, βρουκέλωση, τουλαραιμία, βρογχογενές Ca, μεσοθηλίωμα Υψηλή ευαισθησία και σε ασθενείς με HIV(+)

43 Κλινική σημασία ADA ADA < 40 u/l απίθανη TBC ADA u/l πιθανή TBC ADA > 70 u/l εξαιρετικά πιθανή TBC ADA > 40 u/l έχει ευαισθησία 92%, ειδικότητα 90%

44 Διαγνωστικά βήματα βάση της ADA Αν ADA<40u/L απίθανη TBC προχωρώ σε βιοψία αν υπάρχει έντονη κλινική υποψία Αν ADA>70u/L εξαιρετικά πιθανή TBC χορηγείται πάντα αντι-tbc αγωγή εκτός αν είναι προφανής άλλη διάγνωση Αν ADA 40-70u/L πιθανή TBC, προχωρώ σε βιοψία μόνο αν υποπτεύομαι άλλη νόσο

45 Ισοένζυμα ADA (ADA1 & ADA2) To ADA2 απελευθερώνεται από μονοκύτταρα και μακροφάγα και είναι το κυριότερο ισοένζυμο που συμβάλλει στη δραστικότητα της ολικής ADA Το ADA1 απελευθερώνεται από λεμφοκύτταρα και μονοκύτταρα και βρίσκεται σε υψηλή συγκέντρωση σε TBC πλευρίτιδα Στην ΤBC είναι αυξημένη η ADA2 Αν ADA1/ολική ADA <0,45 (EY: 89-92%, ΕΙΔ: 92-99%), αυξάνεται η διαγνωστική αξία της εξέτασης Αν ADA2>40 (ΕΥ: 97%, EΙΔ: 94%)

46 Νεοπτερίνη Είναι δείκτης ανοσολογικής δραστηριότητας των Th1 και εκκρίνεται από ενεργοποιημένα μακροφάγα Μετρήθηκαν υψηλότερες συγκεντρώσεις σε TBC πλευρίτιδας από τις κακοηθείς Υψηλά επίπεδα όμως μετρώνται και στην ουραιμική πλευρίτιδα με αποτέλεσμα χαμηλή ειδικότητα στην TBC

47 Λεπτίνη Είναι 16-u Da παράγωγο του obese γονιδίου και μπορεί να εμπλέκετια στη διασταυρούμενη ρύθμιση μεταξύ θρέψης και ανοσολογικής κατάστασης στην TBC Τα επίπεδα λεπτίνης στον ορό είναι μειωμένα σε ασθενείς με ενεργό TBC και καρκίνο

48 Λυσοζύμη, Fibronectin Βρίσκεται στα επιθηλιακά κύτταρα κοκκιωμάτων, στα μακροφάγα και στα ενεργοποιημένα κοκκιοκύτταρα Η λυσοζύμη έχει ευαισθησία 85,7% και ειδικότητα 61,6% στη διάγνωση TBC πλευρίτιδας αλλά στη διάκριση TBC από κακοηθή πλευρίτιδα έχει ευαισθησία 100% και ειδικότητα 83% Αυξημένη είναι και η Fibronectin σε TBC πλευρίτιδα αλλά με σημαντική αλληλοκάλυψη και στην κακοηθή πλευρίτιδα Λυσοζύμη και Fibronectin είναι καλύτερες της ADA

49 Κυτοκίνες Η IFN-γ έχει ευαισθησία 89% και ειδικότητα 97% στην TBC πλευρίτιδα Η ακρίβεια της IFN-γ είναι ανώτερη της ADA

50 Κυτταρικοί υποπληθυσμοί Η TBC πλευρίτιδα είναι πλούσια σε μονοπύρηνα Έχουν γίνει προσπάθειες συσχέτισης ADA ΠΥ, με τον αριθμό των CD4+ Tcells ΠΥ Δεν έχει αποδειχτεί μέχρι σήμερα ακριβές διαγνωστικό τεστ για TBC

51 ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΒC ΠΛΕΥΡΙΤΙΔΑΣ

52 Ιντερφερόνη γ (INF-γ) Παράγεται από τα CD4(+) λεμφοκύτταρα των πλευρικών υγρών INF-γ>140 pgml (ELISA), ΕΥ: 90%, ΕΙΔ: 97% Αυξάνεται στο πλευριτικό υγρό στην TBC πλευρίτιδα Έχει ικανοποιητική εφαρμογή και σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, ακόμη και σε ασθενείς με HIV Είναι ψευδώς (+) σε αιματολογικές κακοήθιες Σε συνδυασμό με την ADA επιτυγχάνεται ευαισθησία και ειδικότητα 96% για την INF-γ και 93% για την ADA Δεν έχει καθοριστεί βέλτιστη οριακή τιμή

53 Σύγκριση INF και ADA Η μέθοδος προσδιορισμού της ADA είναι απλή και γρήγορη Η μέθοδος προσδιορισμού της INF-γ απαιτεί υψηλό κόστος, ακριβό εξοπλισμό και εξειδικευμένο προσωπικό

54 PCR πλευριτικού υγρού Η τεχνική PCR ανιχνεύει τμήματα του DNA των μυκοβακτηριδίων στο ΠΥ Η ευαισθησία της τεχνικής αυξάνει με την αύξηση του αριθμού των μυκοβακτηριδίων στο ΠΥ, ανιχνεύει το λιγότερο 10 μυκοβακτηρίδια Η ευαισθησία και η ειδικότητά της αυξάνει αν εφαρμοστεί σε ιστό (βιοψία υπεζωκότα) Σε σύγκριση με ADA και INF-γ η ευαισθησία της είναι μικρότερη PCR ΠΥ: ΕΥ:78-90%, ΕΙΔ:95-100%

55 Σύγκριση PCR με ADA PCR: ΕΥ: 81%, ΕΙΔ: 100% ADA(όριο 45): ΕΥ: 92%, ΕΙΔ: 98%

56 Ειδικοί δείκτες ανοσολογικής απάντησης(igras) Μέτρηση της INF-γ που ελευθερώνεται από ευαισθητοποιημένα Τ-κύτταρα στο ΠΥ ή στο περιφερικό αίμα Εμπορικές μέθοδοι μέτρησης: QuantiFERON-TB, GoldIN-Tube(QFT-GIT), T-SPOT-TB Χρησιμοποιέιται για τη διάγνωση της λανθάνουσας TBC (ερευνάται και η χρήση τους σε ενεργό νόσο) Δεν επηρεάζονται από προηγηθέντα εμβολιασμό με BCG και έκθεση σε άτυπα μυκοβακτηρίδια

57 Ειδικοί δείκτες ανοσολογικής απάντησης(igras) Δε δημιουργείται φαινόμενο booster σε συνεχόμενες μετρήσεις Το δείγμα πρέπει να αναλυθεί 8-30 ώρες από τη λήψη Μεγάλο κόστος εξέτασης Εμβολιασμός με ζωντανούς ιούς μπορεί να επηρεάσει τα αποτελέσματα (εμβολιασμός και IGRAs πρέπει να γίνονται την ίδια μέρα)

58 Αξιολόγηση αποτελεσμάτων IGRAs Θετικό αποτέλεσμα σημαίνει μεγάλη πιθανότητα μόλυνσης από μυκοβακτηρίδια Αρνητικό αποτέλεσμα σημαίνει ότι η μόλυνση δεν είναι πιθανή Οριακό αποτέλεσμα δεν επιβεβαιώνει ούτε μπορεί να αποκλείσει τη μόλυνση Συνιστάται κλινική εκτίμηση και επανέλεγχος

59 Τα IGRAs δεν είναι εξέταση ρουτίνας. Συνιστώνται όταν: Α) Η Mantoux είναι αρνητική αλλά: Ο κίνδυνος μόλυνσης ή ανάπτυξης της νόσου είναι υψηλά (π.χ. άτομα με HIV, παιδιά μικρότερα των 5 ετών) Υπάρχει κλινική υποψία για ΤΒ και επιθυμείται η επιβεβαίωση Β) Η Mantoux είναι θετική αλλά: Επιπρόσθετη απόδειξη θα ενισχύσει την αποδοχή εκ μέρους των ασθενών για θεραπεία της λανθάνουσας ΤΒ

60 B-cell response(ανίχνεση αντισωμάτων) Η μέθοδος ανιχνέυει στο αίμα και στο ΠΥ αντισώματα έναντι TB αντιγόνων με τεχνικές ELISA Έχει υψηλή ειδικότητα αλλά χαμηλή ευαισθησία για τη διάγνωση TBC πλευρίτιδα

61 Ανίχνευση αλυσίδας νουκλεϊκού οξέος του Μυκοβακτηριδίου της ΤΒC με μεθόδους πολαπλασιασμού στο ΠΥ (ΝΑΑTS Nucleid Acid Amplification Tests) Είναι ειδικός δείκτης ανοσολογικής απάντησης Η μέθοδος έχει υψηλή ειδικότητα (98%) για την πνευμονική και εξωπνευμονική φυματίωση αλλά χαμηλή ευαισθησία (40-80%) και δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για αποκλεισμό της νόσου

62 Τα τελευταία χρόνια η έρευνα έχει εστιαστεί στην αναζήτηση διαφόρων παραγόντων στο ΠΥ χρησιμοποιώντας προηγμένες τεχνικές μοριακής βιολογίας. Αναμένονται τα αποτελέσματα των ερευνών για χρήση περισσότερων δεικτών που θα διευκολύνουν τη διάγνωση των πλευριτικών συλλογών

63 Ευχαριστώ για την προσοσχή σας!