ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΚΑΙ ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΩΝ ΣΥΛΛΟΓΩΝ

Transcript

1 ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΚΑΙ ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΩΝ ΣΥΛΛΟΓΩΝ Γιάννης Καλοµενίδης 2ηΠνευµονολογική Κλινική Ιατρική Σχολή Πανεπιστηµίου Αθηνών Νοσοκοµείο «Αττικόν»

2 Το ΥΥ σε φυσιολογικές συνθήκες 0,26 ± 0,1 ml/kg ανά ηµιθωράκιο Κύτταρα 1716 /µl Μακροφάγα 75% Λεµφοκύτταρα 23% Μεσοθηλιακά 1% Σε καπνιστές ουδετερόφιλα 1% Noppen M et al. ARRCCM 2000; Λεύκωµα περίπου1,5 g/dl Λόγος λευκώµατος υγρού/ορού πρίπου 0,2

3 Το υπαρξιακό ερώτηµα του ΥΥ Από πού έρχεται και πως αποµακρύνεται το ΥΥ σε φυσιολογικές συνθήκες;

4 Βασική ανατοµία Σπλαχνικός υπεζωκότας αρτηριακό αίµα απόσυστηµατική κυκλοφορία παροχετεύει στις πνευµονικές φλέβες Τοιχωµατικός υπεζωκότας αρτηριακό αίµα απόσυστηµατική κυκλοφορία παροχετεύει στην συστηµατική κυκλοφορία Οτοιχωµατικός έχει πιο πλούσιο αγγειακό δίκτυο. Ηαπόστασητωντριχοειδών από την µεσοθηλιακή επιφάνια είναι διπλάσια στον σπλαχνικό από ότι στον τοιχωµατικό υπεζωκότα

5 Έξοδος του υγρού από τα τριχοειδή του υπεζωκότα Qf = Lp A [(Pcap Ppl) σd(πcap-πpl)] Lp, σταθερά υδατικής διαπερατότητας της µεµβράνης A, εµβαδόν υπεζωκοτικής επιφάνειας Ρ, υδροστατική πίεση π, οσµωτική πίεση σd, σταθερά διαπερατότητας µεµβράνης σε µακροµόρια

6 Τοιχωµατικός υπεζωκότας Υπεζωκοτική κοιλότητα Σπλαχνικός υπεζωκότας Pcap = 30 cm Η2Ο P = 35 cm Η20 Ppl = - 5 cm Η2Ο Pcap = 24 cm Η2Ο P = 29 cm Η20 6 cm Η2Ο 0 cm Η2Ο π = 29 cm Η2Ο πcap = 34 cm Η2Ο πpl = 5 cm Η20 π = 29 cm Η2Ο πcap = 34 cm Η20

7 Σε φυσιολογικές συνθήκες ηκύρια πηγή του ΥΥ είναι τα τριχοειδή του τοιχωµατικού υπεζωκότα Στα πρόβατα ο ρυθµός παραγωγής είναι 0,01 ml/kg/ώρα Σε έναν ενήλικα 80 κιλών περίπου 20 ml το 24ωρο

8 Πως αποµακρύνεταιτουυ; Από τα λεµφαγγεία που εξορµούν από τα στόµατα του τοιχωµατικού υπεζωκότα υνατότητα αποµάκρυνσης φορές περισσότερου υγρού από αυτό που παράγεται σε φυσιολογικές συνθήκες

9 Η αποχετευτική οδός Τα στόµατα, 2-10 µ, στην επιφάνεια του τοιχωµατικού και κυρίως, του διαφραγµατικού υπεζωκότα Η λεµφαγγειακή αντλία (-10 cm Η 2 Ο): λείες µυικές ίνες, αναπνευστικές κινήσεις Πυλαίοι λεµφαδένες Θωρακικός πόρος Συστηµατική φλεβική κυκλοφορία

10 Σε φυσιολογικές συνθήκες το υγρό έρχεται από τα τριχοειδή του τοιχωµατικού υπεζωκότα και αποµακρύνεται από την λεµφαγγειακή οδό Υπάρχει πολικότητα στην είσοδοέξοδο Άγνωστη η σηµασία της συµµετοχής της δια-µεσοθηλιακής µετακίνησης υγρού Miserocchi G et al. Eur Respir Rev 2009;18:244-52

11 Υπεζωκοτική συλλογή σχηµατίζεται όταν ορυθµός παραγωγής του ΥΥ ξεπερνά τον ρυθµό αποµάκρυνσής του: παραγωγής αποµάκρυνσης

12 Πως αυξάνεται η παραγωγή του υγρού; Με φυσιολογική διαπερατότητα µε ενδοθηλιακής και µεσοθηλιακής µεµβράνης υδροστατικής/ ωσµωτικής πίεσης στα τριχοειδή αρνητικής πίεσης υπεζωκοτικής κοιλότητας Με αυξηµένη διαπερατότητα της ενδοθηλιακής και µεσοθηλιακής µεµβράνης φλεγµονή (λοιµώδης ή µη-λοιµώδης) Πνευµονική εµβολή Νεοπλασία Εξωϋπεζωκοτική/ εξωπνευµονική προέλευση

13 Πως µειώνεται η αποµάκρυνση του υγρού; Απόφραξη στοµάτων λεµφαγγείων από νεοπλασία, συνδετικό ιστό, κοκκιώµατα Προσβολή λεµφαγγείων και λεµφαδένων από νεοπλασία Αύξηση ΚΦΠ µε απότοκο αύξηση της πίεσης στον µείζονα θωρακικό πόρο

14 Προέλευση του ΥΥ σε παθολογικές καταστάσεις ιάµεσος χώρο του πνεύµονα Τριχοειδή του υπεζωκότα (ν. Starling) Περιτοναϊκή κοιλότητα Υπαραχνοειδής χώρος Μεσοθωράκιο Οπισθοπεριτοναϊκός χώρος iv καθετήρες

15 Προέλευση από διάµεσο χώρο Σε πρόβατα: η υπερφόρτιση µε όγκοπροκαλείυσ µε συγκέντρωση λευκώµατος ίση µε αυτήν του διάµεσου χώρου η ποσότητα του παραγόµενου ΥΥ συσχετίζεται µε το ύψος της πίεσης ενσφήνωσης και ΥΣ σχηµατίζεται αφού πρώτα εµφανιστεί πνευµονικό οίδηµα

16 Προέλευση από διάµεσο χώρο Η πιθανότητα ασθενείς µε ΚΑνα εµφανίσουν ΥΣ αυξάνεται όταν αναπτύσσεται πνευµονικό οίδηµα και συσχετίζεται µε τούψοςτης πνευµονικής φλεβικής πίεσης

17 Προέλευση από διάµεσο χώρο Σε πρόβατα: το ΥΥ που οφείλεται σε παράγοντες που προκαλούν αυξηµένη αγγειακή διαπερατότητα σε πνευµονία προέρχεται από τον διάµεσο χώρο

18 Οδιάµεσος χώρος Αποτελεί την κύρια πηγή προέλευσης του ΥΥ σε καρδιακή ανεπάρκεια, πνευµονία, ARDS Ολόγοςπουη ΚΑδενσυνοδεύεταιαπόΥΣ είναι ότι στην ανεπάρκεια της ΑΡ ( P στις πνευµονικές φλέβες) και όχι της Ε κοιλίας διιδρώνεται υγρό στον διάµεσο χώρο Στις παραπνευµονικές ΥΣ ένα µέρος του ΥΥ προέρχεται και από τα τριχοειδή του υπεζωκότα.

19 Προέλευση από περιτοναϊκή κοιλότητα Ελλείµµατα στο διάφραγµα + αρνητική θωρακική πίεση ΥΣ κίρρωση, σ Meigs (ασκιτικό υγρό) περιτοναϊκή κάθαρση

20 Μηχανισµοί παρεµπόδισης της αποχέτευσης του υγρού Απουσία πρόσβασης του ΥΥ στα στόµια (πνευµοθώρακας) Απόφραξη στοµίων (ίνωση, καρκίνος, κοκκίωµα) Ελάττωση της συσπαστικότητας των ΛΜΙ των λεµφαγγείων (φάρµακα, υποθυρεοειδισµός) Αύξηση της ΚΦΠ µε αποτέλεσµα ελάττωση της λεµφικής ροής

21 Η συζήτηση περί διιδρώµατος και εξιδρώµατος Για ποιον λόγο ρωτώ;

22 Εξίδρωµα = τυπικά νόσος του πνεύµονα ήτουυπεζωκότα που προκαλεί αύξηση της διαπερατότητας των µεµβρανών (φλεγµονή, νεοπλασία) Σηµαντικά τοπικά φαινόµενα µελέτησε τους χαρακτήρες του υγρού ιίδρωµα = τυπικά εξωπνευµονική/εξωϋπεζωκοτική νόσος νόσος που προκαλεί αυξηµένη παραγωγή υγρού µέσω ανισορροπίας πιέσεων εκατέρωθεν φυσιολογικών µεµβρανών (καρδιακή ανεπάρκεια, γενικευµένες οιδηµατικές καταστάσεις) Ασήµαντα τοπικά φαινόµενα αγνόησε τους χαρακτήρες του υγρού

23 ιιδρώµατα Καρδιακή Ανεπάρκεια Παρεκτόπιση iv καθετήρων Κίρρωση Γλυκινοθώραξ Νεφρική Ανεπάρκεια Υπολευκωµατιναιµία Νεφρωσικό σύνδροµο Πνευµονική Εµβολή (;) Περιτοναϊκή κάθαρση Ουροθώρακας Μυξοίδηµα ιαφυγή ΕΝΥ

24 Εξιδρώµατα Νεοπλάσµατα Μετά από χειρουργικές επεµβάσεις Μεταστατικό καρκίνωµα Χειρουργείο κοιλιάς Κακόηθες µεσοθηλίωµα Μετά από bypass Λέµφωµα Μετά από µεταµόσχευση πνεύµονα Λοιµώδη νοσήµατα Μετά από σκληροθεραπεία κιρσών οισοφάγου Βακτηριακές λοιµώξεις Ιογενής πλευρίτιδα Πνευµονική εµβολή Φυµατιώδης πλευρίτιδα Σύνδροµο Dressler Μυκητιασική πλευρίτιδα Έκθεση σε αµίαντο Παρασιτική πλευρίτιδα Σαρκοείδωση Νοσήµατα ΓΕΣ Αµυλοείδωση Ρήξη οισοφάγου Ουραιµική πλευρίτιδα Οξεία και χρόνια παγκρεατίτιδα Σύνδροµο Meigs Ενδοκοιλιακό απόστηµα Σύνδροµο κίτρινωννυχιών Νοσήµατα κολλαγόνου Φαρµακευτική πλευρίτιδα Ρευµατοειδής αρθρίτιδα Παγιδευµένος πνεύµονας ΣΕΛ Μεταακτινική πλευρίτιδα Σύνδροµο Churg-Strauss Ηλεκτρικά εγκαύµατα Μικτή νόσος συνδετικού ιστού Σύνδροµο υπερδιέγερσης ωοθηκών Ανοσοβλαστική λεµφαδενοπάθεια Χυλοθώρακας Σύνδροµο Sjogren Αιµοθώρακας Κοκκιωµάτωση Wegener Ουρινοθώρακας

25 Το τρίγωνο του διαβόλου Αγγειακή διαπερατότητα αγγειογένεση φλεγµονή

26 Μεσολαβητές που προάγουν την γένεση των εξιδρωµατικών υπεζωκοτικών συλλογών Πειραµατικά δεδοµένα από µελέτες σε µοντέλα φλεγµονώδους ΥΣ VEGF Ribeiro SC et al. Respirology 2009; 14: Πειραµατικά δεδοµένα από µελέτες σε µοντέλα κακοήθους ΥΣ VEGF, IL-6, TNF-alpha, MCP-1, OPN, IL-5, Angiopoietins Yano S et al. Am J Pathol 2000, 157: , Yano S et al. Clin Cancer Res 2000; 6:957-65, Yeh HH et al. Oncogene 2006;25: , Stathopoulos GT et al. Cancer Res. 2007;67: , Stathopoulos GT et al. J Natl Cancer Inst. 2008;100: , Moschos C et al. Neoplasia 2009;11: , Stathopoulos GT et al. AJRCCM 2010? Άγνωστο αν οι ίδιοι παράγοντες είναι το ίδιο σηµαντικοί για όλα τα εξιδρώµατα ή και σε όλους τους ασθενείς µε εξιδρώµατα ίδιας αιτιολογίας

27 Πως το υγρό περνά την µεσοθηλιακή µεµβράνη; Επηρεάζει αυτή τον σχηµατισµό ΥΣ; Αρκεί η µηχανική πίεση στην µεµβράνη;

28 Απάντηση στο υπαρξιακό ερώτηµα του ΥΥ Σε φυσιολογικές καταστάσεις το ΥΥ προέρχεται από τα τριχοειδή του τοιχωµατικού υπεζωκότα Σε παθολογικές καταστάσεις το ΥΥ συνήθως προέρχεται από τον διάµεσο πνευµονικό χώρο, τα τριχοειδή του υπεζωκότα και την περιτοναϊκή κοιλότητα Αποµακρύνεται κυρίως µέσω των στοµίων των λεµφαγγείων του τοιχωµατικού υπεζωκότα προς τα λεµφαγγεία του πνεύµονα, τον µείζονα θωρακικό πόρο και εκβάλλει στην συστηµατική κυκλοφορία

29 Το πρόβλήµαείναιτα εξιδρώµατα ιίδρωµα: νόσος εξωπνευµονική και εξωυπεζωκοτική Εξίδρωµα: νόσος του πνεύµονα ή του υπεζωκότα. υσκολότερηηδιάγνωσηκαιη αντιµετώπιση

30 Συµπτώµατα Πόνος, πλευριτικός ή αµβλύς Αίσθηµα βάρους στον θώρακα ύσπνοια Βήχας Πυρετός

31 Ακτινολογία ΥΣ 50 ml = άµβλυνση οπίσθιας Π γωνίας στην profile α/α θώρακα >200 ml = άµβλυνση πλάγιας Π γωνίας στην face α/α θώρακα, αλλά µπορεί µέχρι και 500 ml να µην φαίνονται 5-10 ml εµφανή στην πλάγια κατακεκλιµένη 5ml εµφανή στο U/S

32 Ακτινολογικά ευρήµατα Μη ειδικά - Πολύτιµα ταευρήµατα πιθανής υποκείµενης παρεγχυµατικής νόσου Μερικές φορές ενδεικτικά - µαζική και δεν απωθεί το µεσοθωράκιο = συνύπαρξη ατελεκτασίας - άµφω + µεγαλοκαρδία + αγγειακή συµφόρηση = καρδιακή ανεπάρκεια - άµφω χωρίς µεγαλοκαρδία = 50% νεοπλασία - υπεζωκοτικές πλάκες = αµίαντος

33 Μεγάλη ΥΣ Porcel JM et al. Chest 2003; 124: Jimenez D et al. Respir Med 2005; 99:

34 Υποπνευµονική ΥΣ

35 Μαζική ΥΣ

36 ΥΣ + Aτελεκτασία

37 ες το παρέγχυµα

38 ες το παρέγχυµα

39

40 Κακόηθες µεσοθηλίωµα

41

42

43

44

45 Υπερηχογράφηµα

46 Υπερηχογράφηµα Αναγνώριση και παρακέντηση µικρών (πιο αξιόπιστα από decubitus) ή εγκυστωµένων ΥΣ Αναγνώριση πάχυνσης υπεζωκότα Αναγνώριση εγκυστώσεων πιο αξιόπιστα από CT Αποκλεισµός πνευµοθώρακα Καθοδήγηση εισαγωγής σωλήνων Λήψη βιοψιών

47 Εφαρµογή U/S καθοδηγούµενης παρακέντησης στην Mayo Clinic Οαριθµός των παρακεντήσεων θώρακα που έκαναν οι ακτινολόγοι αυξανόταν, ενώ αυτός των πνευµονολόγων µειωνόταν σταθερά Εφαρµογή U/S σε κάθε παρακέντηση, εκπαίδευση του προσωπικού Η συχνότητα του πνευµοθώρακα µειώθηκε (8,7% σε 1,1%) µετά την εφαρµογή των ρυθµίσεων Αυξήθηκε ο αριθµός των παρακεντήσεων από τους πνευµονολόγους Duncan DR et al. Chest 2009; 135:

48 Άγνωστος ο ρόλος της PET/CT «Ανάβει» σε κακοήθεις παχύνσεις (ευαισθησία 95%). Ωστόσο: Ψευδώς (-) σε βραδέως αναπτυσσόµενους όγκους Ψευδώς (-) σε καλοήθεις καταστάσεις (λοιµώξεις, ουραιµική, ταλκ-πλευρόδεση, ρευµατοειδής πλευρίτιδα) εν συνιστάται η χρήση της για διαγνωστικούς λόγους

49 Μία υπεζωκοτική συλλογή διαγνωστική παρακέντηση

50 Πότε δεν θέλω να παρακεντήσω τις µονόπλευρες ΥΣ - Ασυµπτωµατικές, µικρές συλλογές τις πρώτες µέρες µετά από χειρουργείο κοιλιάς - Όταν σε πλάγια κατακεκλιµένη α/α θώρακος το πάχος του υγρού είναι < 10 χιλιοστά µικρές και εγκυστωµένες µε US έλεγχο

51 Πότε δεν θέλω να παρακεντήσω τις αµφοτερόπλευρες ΥΣ - Γνωστή ή εµφανής καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση, νεφρική ανεπάρκεια, ή νεφρωσικό σύνδροµο...που δεν έχουν άλλο σύµπτωµα εκτόςαπό δύσπνοια - Αν θέλω να παρακεντήσω δεν έχει νόηµαηάµφω παρακέντηση Kalomenidis Ι et al. Chest. 2003;124:167

52 παρακεντώ όµως σε καρδιακή ανεπάρκεια αν... Α. σηµαντική διαφορά στο µέγεθος των δύο συλλογών Β. πυρετός Γ. θωρακικός πόνος. επιµονή παρά την αγωγή

53 Ένα σχέδιο πορείας ιαγνωστική παρακέντηση Πως µοιάζει το ΠΥ; Είναι εξίδρωµα; ΟΧΙ: αίτια διιδρώµατος Εξετάσεις του ΠΥ ιάγνωση ΝΑΙ ΟΧΙ Απεικονιστικές εξετάσεις, Βρογχοσκόπηση, Βιοψία ή Παρακολούθηση

54 Πως µοιάζει το υγρό ; Αχυρόχρωµο, κίτρινο Αιµοβαφές Αιµατηρό Σε 59 ασθενείς µε αιµατηρή συλλογή 47% κακοήθεια, 12% τραύµα, 11% παραπνευµονική Villena V et al. Chest 2004; 125: Hct > 50 % του αίµατος = αιµοθώρακας

55 Αιµοθώρακας Τραύµα Αυτόµατος: ενδοµητρίωση, ρήξη υπεζωκοτικής σύµφυσης, κακοήθεια, αρτηριοφλεβική αναστόµωση, ρήξη αορτικού ανευρύσµατος, κουµαρινικά αντιπηκτικά, νόσος Von Recklinghousen Αυτόµατος αιµοπνευµοθώρακας άµεσα θωρακικός σωλήνας, αιµοδυναµική υποστήριξη, επείγουσα διευκρίνηση της αιτίας, ετοιµότητα για επείγουσα θωρακοτοµή

56 Έντονα θολερό ή γαλακτώδες υγρό Εµπύηµα, Χυλοθώρακας, Ψευδοχυλοθώρακας Φυγοκέντρηση Καθαρίζει ;;; Ναι = εµπύηµα Χυλοθώρακας = οξεία κατάσταση Όχι = τα άλλα δύο Ψευδοχυλοθώρακας = χρόνια κατάσταση, πάχυνση του υπεζωκότα Αµφιβολίες µέτρηση λιπιδίων Σοκολατόχρωµο υγρό= αµοιβάδα Μαύρο υγρό = ασπέργιλος

57 ιίδρωµα ήεξίδρωµα 1. Λεύκωµα ΠΥ/ορός > LDH ΠΥ/ορός > LDH ΠΥ > 2/3 της ανώτερης ΚΦ τιµής του ορού Αν ένα από τα παραπάνω ισχύει, το υγρό είναι ΕΞΙ ΡΩΜΑ

58

59 ιίδρωµα ήεξίδρωµα Τα κριτήρια του Light χαρακτηρίζουν περίπου 20% των διιδρωµάτων σαν εξίδρωµα Αρκετά από αυτά σε «διουρηµένη καρδιακή ανεπάρκεια» Τότε αν: λεύκωµαορός-πυ > 3,1 ή λευκωµατίνη ορός-πυ > 1,2. είναι συνήθως διίδρωµα

60 Χοληστερόλη ΥΥ Vaz et al. Curr Opin Pulm Med 2001; 7: Ευαισθησία % για τα εξιδρώµατα εν υπάρχει συµφωνηµένηοριακήτιµή Προβληµατική η µέτρηση Μπορεί να χρησιµοποιηθεί όταν δεν υπάρχει δείγµα αίµατος

61 NT-proBNP Οι τιµές του υγρού σε απόλυτη συσχέτιση µε αυτέςτουορού. Άρα εξάγω συµπεράσµατα για την φύση του υγρού χωρίς παρακέντηση Αυξηµένο στην καρδιακή ανεπάρκεια και όχι σε άλλα διιδρώµατα, post-cabg, πνευµονική εµβολή EY και ΕΙ > 90% για καρδιακή ανεπάρκεια ιαγιγνώσκει σωστά την µεγάλη πλειοψηφία των ΥΣ καρδιακής ανεπάρκειας που µετακριτήριατουlight χαρακτηρίζονται εξίδρωµα Ακριβέστερο από την κλίση λευκώµατος ή λευκωµατίνης Πρόβληµα µε την βέλτιστη οριακή τιµή (1500 ή 4000 pg/ml) Porcel et al. Am J Med 2004; 116:417 Kolditz et al. ERJ 2006;28: Porcel JM et al. Respirology 2007; Liao et al. Respirology 2008;13:53-57 Han CH et al. Internal Medicine 2008; 47:1669

62

63 Ρουτίνα σε όλα τα εξιδρώµατα pη και γλυκόζη Απόλυτος αριθµός εµπύρηνων κυττάρων και τύπος Gram χρώση κ/α για κοινά και B-Koch

64 ph < 7.2 και Γλυκόζη < 40 mg/dl Συχνά Παραπνευµονική, κακοήθεια, φυµατίωση, ρευµατοειδής πλευρίτιδα Σπάνια Αιµοθώρακας, Παραγονοµίαση, Churg-Strauss, ρήξη οισοφάγου, ουροθώρακας, ΣΕΛ

65 Μέτρηση γλυκόζης και ph Αέρας στην σύριγγα, ξυλοκαΐνη ή καθυστέρηση στην µέτρηση µπορεί να αλλοιώσουν σηµαντικά την τιµή τουph Η µέτρηση της γλυκόζης δεν επηρεάζεται Rahman NM et al Am J Respir Crit Care Med. 2008;178:

66 Κλινική σηµασία χαµηλής γλυκόζης και ph Στις παραπνευµονικές, ph < 7.20 σηµατοδοτεί ανάγκη παροχέτευσης µε σωλήνα Στις κακοήθεις, χαµηλές τιµές σηµατοδοτούν εκτεταµένη προσβολή του υπεζωκοτικού χώρου από τον καρκίνο, υψηλή πιθανότητα να αποβεί η κυτταρολογική εξέταση θετική και µειωµένη πιθανότητα να πετύχει η πλευρόδεση

67 Τα ερυθρά αιµοσφαίρια RBC= / mm3 15% των διιδρωµάτων 40% των εξιδρωµάτων RBC> / mm3 τραύµα, κακοήθεια, ΠΕ

68 µονοκύτταρα ουδετερόφιλα λεµφοκύτταρ α

69 Συνολικά κύτταρα 2000/ µl 1000 «µεσοθηλιακά» «λευκοκύτταρα» «80% λεµφοκύτταρα» σηµαίνει 1. 80% επί των συνολικών πιθανή φυµατιώδης 2. 80% επί των επί των «λευκοκυττάρων» = 40% επί των συνολικών όχι πολύ πιθανή φυµατιώδης

70 ΤΒ καρκίνος Πολλά λεµφοκύτταρα Πολλά µεγάλα µονοκύτταρα

71 Εµπύρηνα Κύτταρα ΠΜΠ οξεία κατάσταση Μονοκύτταρα, µικρά λεµφοκύτταρα χρόνια κατάσταση

72 Ουδετερόφιλα Πνευµονία Πνευµονική εµβολή Υποδιαφραγµατική φλεγµονή Οξεία ΤΒ Κολλαγόνωση Λεµφο- µονοκύτταρα ΤΒ Κακοήθεια Πνευµονική εµβολή Μετά by-pass Κολλαγόνωση Ιογενής

73 Ηωσινοφιλική ΥΣ 10% ηωσινόφιλα 1/3 τραύµα (αίµαήαέρας) 1/3 ιδιοπαθής 1/3 όλα τα άλλα αίτια. Πιο συχνά κακοήθεια Kalomenidis Ι, Light RW Curr Opin Pulm Med 2003; 9:254-60

74 817 ασθενείς µε εξιδρωµατική ΗΠ µελέτη τραύµα κακοήθεια πνευµονία TBC ΠΕ άλλο ιδιοπαθής Adelman Wysenbeek Kuhn Rubins Martinez-Garcia Reechaipichitkul Matthai Kalomenidis Krenke Σύνολο ,3% 18,7% 11% 4,3% 2,5% 8,8% 23,2 %

75 Σε λεµφο-µονοκυτταρικές ψάχνω για καρκίνο - Κυτταρολογική εξέταση - Βιοψία υπεζωκότα - Κυτταροµετρία ροής για Β-λέµφωµα

76 Κυτταρολογική εξέταση Ευαισθησία 62-90%...αλλά ποικίλει ανάλογα µε ιστολογικό τύπο και έκταση της προσβολής Υποψία για λέµφωµα κυτταροµετρία ροής Πόσα δείγµατα; Πόσο υγρό σε κάθε δείγµα;

77 Σε λεµφο-µονοκυτταρικές ψάχνω και για ΤΒ 1. Αναζήτηση του µυκοβακτηριδίου 2. ADA 3. IFN-γ 4. Βιοψία υπεζωκότα

78 ΠΥ για Β-Koch: Το άµεσο (+) σε 0-1% άλλά µέχρι 20% σε HIV(+) Η κ/α (+) σε 10-50%. Η EΥανεβαίνει από 30% σε 50% αν γίνει αµέσως ενοφθαλµισµός του πυ σε ζωµό BACTEC

79 ADA Όριο U/L. ΕΥ: % και ΕΙ : 81-98% Υψηλή ευαισθησία και σε HIV(+) ΕΙ > 95% αν εξεταστούν οι λεµφοκυτταρικές ΥΣ Ψευδώς (+) Παραπνευµονικές/εµπύηµα, αιµατολογικές κακοήθειες, Ρευµατοειδής, Πυρετός Q, βρουκέλωση, τουλαραιµία, σπάνια βρογχογενές Ca, µεσοθηλίωµα

80 Τι κάνω µε τηνada < 40= απίθανη TB. Βιοψία αν υπάρχει έντονη κλινική υποψία = πιθανή ΤΒ. Βιοψία µόνο αν κλινικά υποπτεύοµαι άλλη νόσο > 70= εξαιρετικά πιθανή ΤΒ. ίνω πάντα αγωγή εκτός αν είναι προφανής άλλη διάγνωση

81 Αµυλάση ΥΥ 91/1041 (8.7%) ασθενών είχαν υψηλή ΑΜΣ Οι υψηλότερες τιµές στην παγκρεατίτιδα ΑΜΣ ΥΥ>1000 κακοήθεια ή παγκρεατίτιδα ΑΜΣ ΥΥ > ορού συνήθως σε κακοήθεια και παγκρεατίτιδα αλλά µπορείναβρεθείσε κάθε ασθενή µε υψηλά επίπεδα στο ΥΥ Σκέψου ρήξη οισοφάγου κακοήθεια TBC παγκρεατίτιδα πνευµονία κίρρωση ΚΑ άλλα Joseph et al. Chest 1992;102:1455 Villena et al. Chest 2002;121:

82 ΑΜΣ ΥΥ σε νόσους του παγκρέατος - 50% ασθενών µε παγκρεατίτιδαείχαν υψηλά επίπεδα - Στην οξεία παγκρεατίτιδα µπορεί να προεξάρχουν τα συµπτώµατα από τον θώρακα και τα επίπεδα στο ΥΥ µπορεί να είναι αρχικά χαµηλά

83 Χυλός ή Ψευδοχυλός ; Μετρώ Τριγλυκερίδια < 50 mg/dl = ΨευδοΧ (χοληστερόλη > 250 mg/dl και χοληστερόλη υγρό:ορός < 1) > 110 mg/dl = Χ (χοληστερόλη υγρό:ορός < 1) mg/dl µετρώ Χυλοµικρά

84

85 Κι όµως ακόµη δεν έχω διάγνωση

86 Μήπως ευθύνεται κάποιο φάρµακο; Dasadinib Αµιοδαρόνη Νιτροφουραντοϊνη Φαινυντοΐνη Μεθοτρεξάτη Μήπως υπάρχει έκθεση σε αµίαντο;

87 Επιλογές σε αδιάγνωστη ΥΣ 1. Ελικοειδής ΑΤ θώρακα (ΠΕ, παρέγχυµα, µεσοθωράκιο) 2. ΑΤ άνω κοιλίας (υποδιαφραγµατική νόσος;) 3. Βιοψία υπεζωκότα 4. Βρογχοσκόπηση 5. Παρακολούθηση (δεν έχει παρεγχυµατική προσβολή, δεν αναπαράγεται, ασυµπτωµατικός)

88 Βρογχοσκόπηση 1. Αν έχει παρεγχυµατική βλάβη 2. Αν έχει αιµόπτυση 3. Μαζική ΥΣ 4. Μετατόπιση του µεσοθωρακίου προς την συλλογή

89 Τι βιοψία ; Κλειστή µεβελόνη Θωρακοσκόπηση Βιοψία υπό ΑΤ θώρακα µε σκιαστικό Ανοικτή

90 Βιοψία µε βελόνη για φυµατίωση µέση ΕΥ 69 % (εύρος 28% - 88%) όταν αναζητώ κοκκίωµα + µυκοβακτηρίδιο για κακοήθεια ΕΥ 39-75%, αλλά µόνο 7-43% των ΥΣ µε αρνητική κυτταρολογική θα έχει θετική βιοψία

91 Τρόποι θωρακοσκόπησης VATS Medical (µία ή δύο είσοδοι) Medical µε ηµιάκαµπτο

92 Θωρακοσκόπηση ιαγιγνώσκει 75-90% των «αδιάγνωστων» ΥΣ ΕΥ % για κακοήθεια και % φυµατίωση

93 Κατευθυνόµενη βιοψία υπεζωκότα Αναδροµική, 4 έτη 80 µε CT, 5 µε US Για κακοήθεια: ευαισθησία 76% - ειδικότητα 100% 21% ανεπαρκές δείγµα 4,7% πνευµοθώρακας Benamore RE et al. Clin Radiol 2006; 61:

94 Βιοψία υπεζωκότα υπό CT vs Abrams Maskell et al. Lancet 2003; 361: Προοπτική, τυχαιοποιηµένη 50 ασθενείς µεπιθανάνεοπλασµατική πλευριτική συλλογή µε αρνητική κυτταρολογική: 33 (66% ) είχαν τελικά νεοπλασία. 20 (61%) µεσοθηλίωµα Ευαισθησία όταν η βιοψία λαµβάνεται. υπό ΑΤ: 87 % µεβελόνη: 47 % p=0.02

95

96 Επιλογή µεθόδου βιοψίας Υποψία ΤΒ Θωρακοσκόπηση, ανεκτή επιλογή η τυφλή µε βελόνη Υποψία κακοήθειας πολύ υγρό, απουσία συµφύσεων, καλή κατάσταση ασθενή Λίγο υγρό, ανώµαλη πάχυνση υπεζωκότα, βαριά κλινική κατάσταση Κατευθυνόµενη υπό CT ή US θωρακοσκόπηση

97 Αδιάγνωστες ΥΣ (1) Μετά από εκτεταµένο έλεγχο και βιοψία µεβελόνη περίπου 20% παραµένουν αδιάγνωστες 5-30% θα αποδειχτεί στην συνέχεια ότι είναι κακοήθεις. Συνήθως, η τελική διάγνωση είναι κακοήθεια όταν αυτή η υποψία υπάρχει κατά την αρχική εκτίµηση των ασθενών.

98 Αδιάγνωστες ΥΣ (2) Μετά από θωρακοσκόπηση 14-26% παραµένουν αδιάγνωστες 14-65% από αυτές θα παραµείνουν αδιάγνωστες κατά την παρακολούθηση ή µετά από ανοιχτή βιοψία. 8-35% θα αποδειχτεί στην συνέχεια ότι είναι κακοήθεις. Καµία περίπτωση ΤΒ.

99 Αδιάγνωστες ΥΣ (3) Μετά ανοικτή βιοψία µέχρι και 60% παραµένουν αδιάγνωστες. ~ 25% θα αποδειχτεί στην συνέχεια ότι είναι κακοήθεις.

100