5 o ΤΟΠΙΚΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ. Ξεπιεσόμενα

Transcript

1 ΤΟΠΙΚΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ 5 o Ξεπιεσόμενα 5.1 ΔΗΠΑΓΩΓΗΘΑ ΦΑΟΚΑΘΝΙΝΓΗΑ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ ΣΖΚΗΘΖ ΓΝΚΖ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ ΚΖΣΑΛΗΠΚΝΠ ΓΟΑΠΖΠ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ ΦΠΗΘΝΣΖΚΗΘΔΠ ΗΓΗΝΡΖΡΔΠ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ ΦΑΟΚΑΘΝΘΗΛΖΡΗΘΖ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ ΑΞΝΟΟΝΦΖΠΖ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ ΠΡΖΛ ΑΗΚΑΡΗΘΖ ΘΘΙΝΦΝΟΗΑ ΘΑΡΑΛΝΚΖ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ ΠΡΝΛ ΝΟΓΑΛΗΠΚΝ ΒΗΝΚΔΡΑΡΟΝΞΖ ΘΑΗ ΑΞΝΒΝΙΖ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ ΘΙΗΛΗΘΑ ΣΑΟΑΘΡΖΟΗΠΡΗΘΑ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ ΓΝΠΖ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ ΞΟΝΠΘΖΘΖ ΑΓΓΔΗΝΠΠΞΑΠΡΗΘΝ ΠΡΝ ΓΗΑΙΚΑ ΡΝ ΡΑ ΘΔΠΖ ΈΓΣΠΖΠ ΡΝ ΡΑ ΠΛΓΑΠΚΝΠ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ ΡΑΣΦΙΑΜΗΑ ΡΝΜΗΘΝΡΖΡΑ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ ΡΝΜΗΘΝΡΖΡΑ ΑΞΝ ΡΝ ΘΔΛΡΟΗΘΝ ΛΔΟΗΘΝ ΠΠΡΖΚΑ ΡΝΜΗΘΝΡΖΡΑ ΑΞΝ ΡΝ ΘΑΟΓΗΑΓΓΔΗΑΘΝ ΠΠΡΖΚΑ ΑΛΡΗΚΔΡΩΞΗΠΖ ΡΝΜΗΘΩΛ ΦΑΗΛΝΚΔΛΩΛ ΑΙΙΔΟΓΗΘΔΠ ΑΛΡΗΓΟΑΠΔΗΠ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ ΘΔΟΑΞΔΡΗΘΖ ΑΛΡΗΚΔΡΩΞΗΠΖ ΑΙΙΔΟΓΗΘΩΛ ΑΛΡΗΓΟΑΠΔΩΛ ΔΞΗΚΔΟΝΠ ΡΝΞΗΘΑ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΑ ΙΗΓΝΘΑΪΛΖ ΙΔΒΝ-ΚΞΝΞΗΒΑΘΑΪΛΖ ΚΞΝΞΗΒΑΘΑΪΛΖ ΟΝΞΗΒΑΘΑΪΛΖ ΒΗΒΙΗΝΓΟΑΦΗΑ ΠΓΓΟΑΚΚΑΡΑ ΞΝ ΠΠΡΖΛΝΛΡΑΗ ΠΖΚΑΛΡΗΘΔΠ ΓΖΚΝΠΗΔΠΔΗΠ ΠΕΖΡΖΠΖ ΘΙΗΛΗΘΩΛ ΞΟΝΒΙΖΚΑΡΩΛ ΣΝΟΖΓΖΠΖ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ ΞΑΟΔΛΔΟΓΔΗΔΠ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ Κε θαη/ή ζθίαζε ζεκαίλνληαη νη βαζηθέο πιεξνθνξίεο Κε ζεκαίλνληαη νη πην ζεκαληηθέο βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο

2 Διέλε Αζθεηνπνχινπ 5.1 ΔΗΠΑΓΩΓΗΘΑ Ρ α ηνπηθά αλαηζζεηηθά (ΡΑ) είλαη θάξκαθα πνπ πξνθαινύλ αλαζηξέςηκε θαη πξνβιέςηκε αλαζηνιή ηεο λεπξηθήο κεηαβίβαζεο ζηα πεξηθεξηθά λεύξα κε απνηέιεζκα απώιεηα ηεο αηζζεηηθόηεηαο θαη θηλεηηθόηεηαο ζε κηα πεξηνρή ηνπ ζώκαηνο. Όινη νη ηχπνη λεπξψλσλ επεξεάδνληαη, αιιά νη αηζζεηηθνί θαη απηφλνκνη λεπξψλεο είλαη πεξηζζφηεξν επαίζζεηνη ζηε δξάζε ησλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ. Θαηά ζπλέπεηα φηαλ έλα ηνπηθφ αλαηζζεηηθφ εγρχεηαη είηε πιεζίνλ ελφο λεχξνπ ή πιέγκαηνο λεχξσλ, είηε επηζθιεξηδίσο ή ππαξαρλνεηδψο, ηφηε δηαθφπηεηαη ε αγσγή ησλ εξεζηζκάησλ, πνπ πξνέξρνληαη απφ ηελ πεξηνρή πνπ πξνκεζεχεη ην λεχξν απηφ. Ρν πξψην ηνπηθφ αλαηζζεηηθφ πνπ αλαθαιχθζεθε (απφ ηζαγελείο ηνπ Ξεξνχ απφ ην θπηφ Erythtixylon coca) θαη ζηε ζπλέρεηα απνκνλψζεθε θαη ρξεζηκνπνηήζεθε ζηνλ νθζαικφ (1884) είλαη ε Θνθαΐλε. Ιφγσ φκσο ησλ ηνμηθψλ ηεο επηδξάζεσλ θαη αζξνηζηηθψλ ηδηνηήησλ ηεο γξήγνξα εγθαηαιείθζεθε θαη αληηθαηαζηάζεθε απφ λεψηεξνπο πην αζθαιείο παξάγνληεο. 5.2 ΦΑΟΚΑΘΝΙΝΓΗΑ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ ΣΖΚΗΘΖ ΓΝΚΖ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ Ρ (Πρήκα 5--1) πνπ απνηειείηαη από: α ηνπηθά αλαηζζεηηθά είλαη ηεηαξηνγελείο ακίλεο κε θνηλή δνκηθή θαηαζθεπή έλαλ αθόξεζην βελδντθό αξσκαηηθό δαθηύιην: ν νπνίνο θαζνξίδεη ηε ιηπνδηαιπηφηεηα ηνπ θαξκάθνπ κηα ελδηάκεζε αιπζίδα αιθπιίνπ: πνπ ζπλδέεη απηέο ηηο νκάδεο κέζσ ελφο αμιδιακού ( - CNH - ) ή εζηεπικού δεζμού ( - CO - ), πνπ ζπκβάιιεη ζηε ζηαζεξφηεηα ηνπ κνξίνπ σο πξνο ηελ πδξφιπζε κηα ηειηθή ηξηηνηαγή ακηληθή νκάδα: ζηελ νπνία νθείινληαη νη πδξφθηιεο ηδηφηεηέο απηψλ ησλ θαξκάθσλ. Ζ ακηληθή νκάδα έρεη ηε δπλαηφηεηα ππφ νξηζκέλεο πξνυπνζέζεηο, λα πξνζιακβάλεη έλα ηφλ Ζ +, δίλνληαο ηελ ηδηφηεηα ηεο αζζελνχο βάζεο ζην κφξην ηνπ ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ, ην νπνίν έηζη κπνξεί λα είλαη ηνληζκέλν ή κε: ε ηνληζκέλε κνξθή είλαη πεξηζζφηεξν πδαηνδηαιπηή ε κε ηνληζκέλε πεξηζζφηεξν ιηπνδηαιπηή. Πσήμα Γενικόρ σημικόρ ηύπορ ηων ηοπικών αναιζθηηικών. Αξσκαηηθή νκάδα Δλδηάκεζε αιπζίδα Ακηληθή νκάδα 120

3 5 ν Θεθάιαην Ρνπηθά Αλαηζζεηηθά Κε βάζε ηελ ελδηάκεζε αιπζίδα εζηεξηθνύ ή ακηδηθνύ δεζκνύ ηα ηνπηθά αλαηζζεηηθά θαηαηάζζνληαη ζε ακηλνεζηέξεο θαη ακηλνακίδηα πνπ δηαθέξνπλ σο πξνο: ηε ρεκηθή ζηαζεξφηεηα, ηε ζέζε κεηαβνιηζκνχ, ηελ αιιεξγηνγφλν δξάζε. Οη Ακηλν-εζηέξεο: είλαη ζρεηηθά αζηαζείο ζε δηαιύκαηα, εηδηθά φηαλ απηά είλαη αιθαιηθά θαη γη απηφ θπθινθνξνχλ ζην εκπφξην ζαλ φμηλα δηαιχκαηα, κεηαβνιίδνληαη ζε παξα-ακηλνβελδντθφ νμχ (PABA), πνπ κπνξεί λα πξνθαιέζεη αιιεξγηθνχ ηχπνπ αληηδξάζεηο ζε έλα κηθξφ πνζνζηφ αζζελψλ. Νη εζηέπερ πεξηιακβάλνπλ ηα αθφινπζα ΡΑ: Θνθαΐλε Ξξνθαΐλε (Novocaine). Τα Ακηλν-ακίδηα είλαη εμαηξεηηθά ζηαζεξέο ελώζεηο, δελ πξνθαινύλ αιιεξγηθέο αληηδξάζεηο. Ρα αμίδια πεξηέρνπλ ζην φλνκά ηνπο ην γξάκκα «η» αθνινπζνχκελν απφ ηελ θαηάιεμε «θαΐλε» θαη πεξηιακβάλνπλ ηα αθφινπζα ΡΑ: Ιιδνκαΐνη (Σylocaine) Κπνππιβακαΐνη (Marcaine) Ονπηβακαΐνη (Naropain). Ρα ακίδηα έρνπλ ζήκεξα αληηθαηαζηήζεη ηνπο εζηέξεο ιφγσ ηεο κεγαιχηεξεο ζηαζεξφηεηάο ηνπο θαη γηαηί δελ πξνθαινχλ αιιεξγηθέο αληηδξάζεηο. Ξεξηπηώζεηο αιιεξγηθώλ αληηδξάζεσλ ζηα ακίδηα είλαη εμαηξεηηθά ζπάληεο θαη ζρεηίδνληαη θπξίσο κε ηελ παξνπζία ζην δηάιπκα ηνπ ΡΑ ελόο ζπληεξεηηθνύ πνπ είλαη ρεκηθά ζπγγελέο πξνο ην παξα-ακηλνβελδντθό νμύ. Ρα πεξηζζφηεξα ΡΑ (ακίδηα) έρνπλ ρεκηθή δνκή αζθενούρ βάζηρ θαη γη απηφ παξαζθεπάδνληαη ζαλ πδαηνδηαιπηά άιαηα πδξνρισξηθνχ νμένο (B-HCl). Κεηά ηελ έγρπζή ηνπο, ε ηεηαξηνηαγήο βάζε (Β) απειεπζεξψλεηαη ζην ζρεηηθά αιθαιηθφ ph ησλ ηζηψλ: Β-HCl + + HCO 3 B + H 2CO 3 + Cl - Πην πγξφ ησλ ηζηψλ ηα ηνπηθά αλαηζζεηηθά πθίζηαληαη ζε: κε ηνληζκέλε ιηπνδηαιπηή κνξθή (Β) ηνληζκέλε πδαηνδηαιπηή κνξθή (ΒΖ + ). Ζ ζρεηηθή αλαινγία ηεο κηαο κνξθήο έλαληη ηεο άιιεο εμαξηάηαη απφ ην ph ηνπ δηαιχκαηνο θαη ην pk a (ζηαζεξά δηάζπαζεο) ηνπ ελ ιφγσ ΡΑ, ζχκθσλα κε ηελ εμίζσζε ηνπ Henderson- Hasselbach: pk a ph = log 10 [BH + ] / [B] Νη θςζικοσημικέρ ιδιόηηηερ ηων ΡΑ εμαξηψληαη απφ: ηηο αληηθαηαζηάζεηο ζηνλ αξσκαηηθό δαθηύιην ηνλ ηύπν ηεο ζύλδεζεο ηηο αιθννιηθέο νκάδεο πνπ είλαη ζπλδεδεκέλεο κε ηηο ακηληθέο νκάδεο. Ζ ζσέζη ηηρ δομήρ πξνο ηε δπαζηικόηηηα ηων ΡΑ αλαθέξεηαη ζηα αθφινπζα: όζν πην πδξόθνβν είλαη ην ΡΑ ηόζν απμάλεη: ε ηζρχο ε δηάξθεηα δξάζεο ε ηνμηθφηεηα όζν κεγαιύηεξν είλαη ην κνξηαθό κέγεζνο ηόζν απμάλεη: 121

4 Διέλε Αζθεηνπνχινπ ν ξπζκφο απνζχλδεζεο ΚΖΣΑΛΗΠΚΝΠ ΓΟΑΠΖΠ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ Ρ α ηνπηθά αλαηζζεηηθά αλαζηέιινπλ ηε δηαδηθαζία εθπόισζεο ηεο λεπξηθήο κεκβξάλεο, ζπλδεόκελα κε εηδηθνύο ππνδνρείο πνπ βξίζθνληαη ζηα θαλάιηα Λα + θαη ζηνπο νπνίνπο θζάλνπλ αθνύ δηαπεξάζνπλ ηε κεκβξάλε ηνπ λεπξάμνλα. Κεηά ηε ρνξήγεζε ελφο ΡΑ ηα κφξηα ηνπ: είηε κεηαβνιίδνληαη κε ηνπηθή πδξόιπζε (ακηλνεζηέξεο) είηε ζπλδένληαη κε πξσηεΐλεο (ηδίσο Κπνππηβαθαίλε, Ρεηξαθαίλε) είηε απνκαθξύλνληαη κε ηελ θπθινθνξία (δηαδηθαζία πνπ πεξηνξίδεηαη απφ ηελ παξνπζία αγγεηνζπζπαζηηθνχ) είηε παξακέλνπλ ζε κνξθή βάζεο ή θαηηόληνο θαη αλάινγα κε ην ph ησλ ηζηψλ θαη ην pk a ηνπ ΡΑ δηαπεξλνχλ ηηο κεκβξάλεο θαη εηζέξρνληαη ζηνπο λεπξψλεο: νη βάζεηο πην εχθνια απφ ηα θαηηφληα ηα ιηπφθηια ΡΑ πην εχθνια απφ ηα πδξφθηια. Έηζη ηα ΡΑ είλαη πην απνηειεζκαηηθά ζε αιθαιηθφ πεξηβάιινλ κε ηελ πξνζζήθε π.ρ. δηηηαλζξαθηθψλ. Ν κεραληζκφο δξάζεο ησλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ αθνξά: ηε ζέζε δξάζεο ησλ ΡΑ, πνπ είλαη ε θπηηαξηθή λεπξηθή κεκβξάλε, πνπ έρεη ιηπηδηθή δνκή, γεγνλφο πνπ εμεγεί γηαηί ηα ΡΑ είλαη πεξηζζφηεξν ιηπνδηαιπηά παξά πδαηνδηαιπηά, ην απνηέιεζκα ηεο δξάζεο, πνπ είλαη ε παξεκπόδηζε ηεο γέλεζεο θαη αγσγήο ηνπ δπλακηθνύ ελέξγεηαο ζηνπο ηαζεν-ειεγρόκελνπο δηαύινπο Na +. Ν θαηαξξάθηεο ησλ γεγνλφησλ είλαη ε αθφινπζε (Πρήκα 5-2): ε ιηπνδηαιπηή, κε ηνληζκέλε κνξθή ηεο βάζεο (Β) δηαρέεηαη ζην επηλεύξην θαη ηε λεπξηθή κεκβξάλε, ζην αμόπιαζκα γίλεηαη επαλαμηζνξξόπεζε κεηαμύ ηεο βάζεο θαη ηνπ θαηηόληνο ε πδαηνδηαιπηή, ηνληζκέλε κνξθή ηνπ θνξηηζκέλνπ θαηηόληνο (ΒΗ + ) ζπλδέεηαη κε ηνλ ππνδνρέα κέζα ζην θαλάιη Λα + (Πρήκα 5-2), θαη εκπνδίδεη ή ειαηηώλεη ηε κεγάιε παξνδηθή αύμεζε ηεο δηαπεξαηόηεηαο ησλ δηεγέξζηκσλ κεκβξαλώλ ζην Λa +. Πσήμα 5-2. Κησανιζμόρ δπάζηρ ησλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ. ΔΜΩΘΡΡΑΟΗΑ Ιηπηδηθή δηπινζηνηβάδα κεκβξάλεο ΔΛΓΝΘΡΡΑΟΗΑ Δπνκέλσο, όηαλ ην ΡΑ θζάζεη ζην εζσηεξηθό ηνπ λεύξνπ απνθιείνληαη νη δίαπινη Na + (δειαδή Na + δελ εηζέξρεηαη ζην θύηηαξν), κε απνηέιεζκα: 122

5 5 ν Θεθάιαην Ρνπηθά Αλαηζζεηηθά δελ απμάλεηαη ην δπλακηθφ ηεο κεκβξάλεο απφ 90 mv έσο ηνλ θξίζηκν νπδφ δηέγεξζεο ζηα - 50 mv δελ αλαπηχζζεηαη δπλακηθφ ελέξγεηαο δελ πξνθαιείηαη εθπφισζε ηεο λεπξηθήο ίλαο ε λεπξηθή ίλα παξακέλεη ζε θαηάζηαζε εξεκίαο (απμάλεη ε αλεξέζηζηε πεξίνδνο). Ίδηα δξάζε εκθαλίδνπλ ηα ΡΑ θαη ζε άιινπο δηεγέξζηκνπο ηζηνχο φπσο π.ρ. ην κπνθάξδην. Ππκπεξαζκαηηθά: ηα ΡΑ είλαη ιηγόηεξν δξαζηηθά ζε όμηλνπο ηζηνύο (π.ρ. ππνγόλα απνζηήκαηα) θαη είλαη πην δξαζηηθά όηαλ αιθαινπνηνύληαη κε ηελ πξνζζήθε θαξβνληθνύ ζην αίκα. Όζν πεξηζζόηεξν ιηπνδηαιπηό είλαη έλα ΡΑ ηόζν κηθξόηεξε είλαη ε ζπγθέληξσζε πνπ απαηηείηαη γηα λα πξνθιεζεί αλαηζζεζία ΦΠΗΘΝΣΖΚΗΘΔΠ ΗΓΗΝΡΖΡΔΠ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ Νη θπζηθνρεκηθέο ηδηφηεηεο ησλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ πνπ θαζνξίδνπλ ηε δξάζε ηνπο είλαη: ν ρεκηθόο δεζκόο, πνπ ζρεηίδεηαη κε: ην κεηαβνιηζκφ ε ιηπνδηαιπηόηεηα, πνπ ζρεηίδεηαη κε: ηελ αλαηζζεηηθή ηζρχ ε ζηαζεξά δηάζπαζεο, πνπ ζρεηίδεηαη κε: ηελ ηαρχηεηα έλαξμεο ε ζύλδεζε κε πξσηείλεο, πνπ ζρεηίδεηαη κε: ηε δηάξθεηα δξάζεο ε αγγεηνδηαζηνιή, πνπ ζρεηίδεηαη κε: ηε δηάξθεηα δξάζεο θαη εκθαλή ηζρχ ν απνθιεηζκόο κε βάζε ηε ζπρλόηεηα αγσγήο, πνπ ζρεηίδεηαη κε: ην δηαθνξηθφ απνθιεηζκφ δηείζδπζε ζηνπο ηζηνύο, πνπ ζρεηίδεηαη κε: ηαρχηεηα έλαξμεο δξάζεο. Νη θπζηθνρεκηθέο ηδηφηεηεο ησλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ θαζνξίδνπλ πφζν θαιά θαη γηα πνην δηάζηεκα ην θάζε ΡΑ δηεηζδχεη ζηνπο ηζηνχο, δηαζρίδεη κεκβξάλεο, δειαδή θαζνξίδνπλ ηε δξάζε ησλ ΡΑ φζνλ αθνξά: αλαηζζεηηθή ηζρχ ηαρχηεηα έλαξμεο δξάζεο δηάξθεηα δξάζεο θαη δηαθνξηθφ αηζζεηηθφ - θηλεηηθφ απνθιεηζκφ. Απηά ηα ραξαθηεξηζηηθά αιιειεπηδξνχλ κεηαμχ ηνπο Αλαηζζεηηθή Ιζρύο ΤΑ Ζ ηζρχο ησλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ, φπσο θαη ησλ πηεηηθψλ αλαηζζεηηθψλ, ζρεηίδεηαη κε ηε δηαιπηφηεηά ηνπο ζηα ιηπίδηα ηεο λεπξηθήο κεκβξάλεο (λιποδιαλςηόηηηα), δειαδή ηελ ηθαλφηεηα ηνπ θαξκάθνπ λα εηζδχεη ζε πδξφθνβν πεξηβάιινλ. Ζ ιηπφθηιε ζπκπεξηθνξά ηνπ αξσκαηηθνχ δαθηπιίνπ ησλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ, φπσο έρεη ήδε αλαθεξζεί, επηηξέπεη ηε δηάρπζε θαη θαζνξίδεη ηελ ηζρχ ηνπ θαξκάθνπ. Ζ αναιζθηηική ιζσύρ ηων ΡΑ θαζνξίδεηαη απφ ηελ ειάρηζηε ζπγθέληξσζε απνθιεηζκνύ (Cm = minimum anesthetic concentration), πνπ είλαη ε κνλάδα ηζρχνο πνπ ρξεζηκνπνηείηαη γηα ηελ ηζρχ ησλ ΡΑ θαη νξίδεηαη σο ε ειάρηζηε ζπγθέληξσζε ελφο ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ, κε ηελ νπνία κπνξεί λα απνθιεηζηεί ε κεηάδνζε ηεο ψζεο ζε έλα λεχξν δεδνκέλεο δηακέηξνπ ζε έλα νξηζκέλν ρξνληθφ δηάζηεκα (ζπλήζσο 10 min). Γηα λα εμαζθαιηζηεί ν απνθιεηζκφο ελφο λεχξνπ πξέπεη λα ρξεζηκνπνηεζεί ζπγθέληξσζε ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ κεγαιχηεξε απφ ηε Cm. Γεληθά, φζν κεγαιχηεξε είλαη ε δηάκεηξνο 123

6 Διέλε Αζθεηνπνχινπ κίαο λεπξηθήο ίλαο ηφζν κεγαιχηεξε είλαη ε ειάρηζηε ζπγθέληξσζε ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ πνπ απαηηείηαη γηα ηνλ απνθιεηζκφ ηεο. Πε θιηληθφ επίπεδν απηφ ζεκαίλεη φηη ε Cm πνπ απαηηείηαη γηα ηνλ απνθιεηζκφ ησλ θηλεηηθψλ ηλψλ είλαη δηπιάζηα εθείλεο γηα ηνλ απνθιεηζκφ ησλ αηζζεηηθψλ ηλψλ (βιέπε ). Έηζη εμεγείηαη γηαηί κπνξεί λα ππάξρεη αηζζεηηθφο ρσξίο θηλεηηθφ απνθιεηζκφ. Ρν ίδην δειαδή ηνπηθφ αλαηζζεηηθφ έρεη δηαθνξεηηθέο ηηκέο Cm γηα λεχξα δηαθνξεηηθψλ δηακέηξσλ, πνπ φκσο είλαη ζηαζεξέο γηα θάζε λεχξν ζπγθεθξηκέλεο δηακέηξνπ. Ρα εκπνξηθά ζθεπάζκαηα ησλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ είλαη πδαηηθά δηαιχκαηα πδξνρισξηθψλ αιάησλ ηεο βάζεο ηνπ ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ. Πηα πδαηηθά απηά δηαιχκαηα ην θαηηφλ (ηνληζκέλε κνξθή) θαη ε κε ηνληζκέλε βάζε ηνπ ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ βξίζθνληαη ζε κία ηζνξξνπία πνπ θαζνξίδεηαη απφ ηε ζηαζεξά δηάζπαζεο ηνπ ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ θαη απφ ην ph ηνπ δηαιχκαηνο. Ζ ζρέζε απηή κπνξεί λα εθθξαζηεί σο εμήο: pk a = ph log [Β + / [BH + ] log [ BH + ] / [B] = pk a - ph Δπνκέλσο, φζν κεγαιχηεξε είλαη ε ζηαζεξά δηάζπαζεο ζε ζρέζε κε ην ph ηνπ δηαιχκαηνο, ηφζν κεγαιχηεξν πνζνζηφ ηνπ ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ ζα βξίζθεηαη ζηελ ηνληζκέλε κνξθή πνπ είλαη απηή πνπ αζθεί ηελ αλαηζζεηηθή δξάζε, Ταρύηεηα Έλαξμεο Γξάζεο ΤΑ Ξξνθεηκέλνπ λα δξάζνπλ ζηε κεκβξάλε ηα ΡΑ πξέπεη λα δηαρπζνχλ δηα κέζνπ δηαθφξσλ ηζηψλ. Γη απηφ ην ζθνπφ είλαη ρξήζηκε ε κε ηνληζκέλε κνξθή (βάζε) ηνπ ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ πνπ δηαπεξλά εχθνια ηνπο δηάθνξνπο θξαγκνχο θαη είλαη θπξίσο ππεχζπλε γηα ηε δηάρπζε δηακέζνπ ηνπ λεπξηθνύ πεξηβιήκαηνο θαη ηεο λεπξηθήο κεκβξάλεο, δειαδή γηα ηελ είζνδν ηνπ ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ ζην εζσηεξηθφ ηνπ λεπξηθνχ θπηηάξνπ. Ζ ηασύηηηα έναπξηρ δπάζηρ ενόρ ΡΑ εμαξηάηαη θαηά θχξην ιφγν απφ: ηε ζηαζεξά δηάζηαζεο (pk a) 1 ηνπ ΡΑ ζε δηάιπκα, ην ph ηνπ δηαιύκαηνο, ην ph ηεο πεξηνρήο όπνπ γίλεηαη ε έγρπζε. Φάξκαθα κε ρακειό pk, πνπ έρνπλ κεγαιχηεξν πνζφ ειεχζεξεο βάζεο ζην pζ ηνπ ζψκαηνο έρνπλ ηαρεία έλαξμε δξάζεο γηαηί θηάλνπλ ζηε λεπξηθή κεκβξάλε πην γξήγνξα. Αληίζεηα, θάξκαθα κε πςειό pk έρνπλ αξγφηεξν ξπζκφ έλαξμεο δξάζεο. Γηα παξάδεηγκα, ε Ιηδνθαΐλε έρεη pk a 7.8 ελψ ε Κπνππηβαθαΐλε έρεη pk a 8.1, κε απνηέιεζκα ε Ιηδνθαΐλε λα δξα γξεγνξφηεξα. Νη παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ ηελ ηαρχηεηα έλαξμεο δξάζεο ησλ ΡΑ είλαη: Κε ηνληζκέλε κνξθή ΡΑ Ξξνθεηκέλνπ λα δξάζνπλ ζηε λεπξηθή κεκβξάλε ηα ΡΑ πξέπεη λα δηαρπζνχλ δηα κέζνπ δηαθφξσλ ηζηψλ. Γη απηφ ην ζθνπφ είλαη ρξήζηκε ε κε ηνληζκέλε κνξθή ηνπ θαξκάθνπ (βάζε) πνπ δηαπεξλά εχθνια ηνπο δηαθφξνπο θξαγκνχο. Φάξκαθα κε ρακειό pka, πνπ έρνπλ κεγαιχηεξν πνζφ ειεχζεξεο βάζεο ζην pζ ηνπ ζψκαηνο έρνπλ ηαρεία έλαξμε δξάζεο γηαηί θηάλνπλ ζηε λεπξηθή κεκβξάλε πην γξήγνξα. Φάξκαθα κε πςειό pk a έρνπλ αξγφηεξν ξπζκφ έλαξμεο δξάζεο. Γηα παξάδεηγκα, ε Ιηδνθαΐλε κε pk a 7.7 έρεη ηαρχηεξε έλαξμε δξάζεο απφ ηε Κπνππηβαθαΐλε θαη ηε Ονπηβαθαΐλε πνπ έρνπλ pk a 8.1, ελψ ν ακηλνεζηέξαο Ξξνθαΐλε 1 pk a = ην ph ηνπ δηαιύκαηνο ζην νπνίν ππάξρνπλ ίζεο ζπγθεληξώζεηο ηνληζκέλεο θαη κε ηνληζκέλεο κνξθήο ΤΑ. 124

7 5 ν Θεθάιαην Ρνπηθά Αλαηζζεηηθά κε pk a 8.9 έρεη αθφκε βξαδχηεξε έλαξμε δξάζεο. Ππγθέληξσζε δηαιύκαηνο θαη δόζε ΡΑ Όζν απμάλεηαη ε ζπγθέληξσζε θαη θαη επέθηαζε ε δφζε ηνπ ΡΑ επηηπγράλεηαη ηαρχηεξε έλαξμε δξάζεο, αιιά παξάιιεια απμάλεη θαη ν θίλδπλνο ηνμηθφηεηαο. Ξάρνο ηεο λεπξηθήο ίλαο Νη ζπκπαζεηηθέο ηλεο απνθιείνληαη πξψηεο, ελ ζπλερεία νη αηζζεηηθέο θαη ηέινο νη θηλεηηθέο. Πηα πεξηθεξηθά λεχξα, ηα νπνία είλαη κηθηά, ν απνθιεηζκφο εγθαζίζηαληαη πξψηα ζηηο εμσηεξηθέο λεπξηθέο ίλεο θαη ζηε ζπλέρεηα ζηηο θεληξηθφηεξεο. Δπεηδή νη εμσηεξηθέο ίλεο λεπξψλνπλ ην εγγχο ηκήκα ελφο άθξνπ θαη νη θεληξηθέο ην πεξηθεξηθφ, ε αλαηζζεζία ζηε λεπξνχκελε πεξηνρή πξνρσξάεη απφ ην εγγχο ζην πεξηθεξηθφ ηκήκα. Θέζε έγρπζεο θαη αλαηνκία πεξηνρήο όπνπ γίλεηαη ε έγρπζε, πνπ επεξεάδνπλ ηελ ηαρύηεηα δηάρπζεο θαη αγγεηαθήο απνξξόθεζεο θαη επνκέλσο ηελ ηαρύηεηα εγθαηάζηαζεο Γηάξθεηα Γξάζεο ΤΑ Ζ δηάξθεηα δξάζεο ησλ ΡΑ πνηθίιιεη, θαη θαζνξίδεηαη απφ: Ρν ρξόλν κηζήο δσήο ηνπ θαξκάθνπ πνπ εμαξηάηαη απφ: ηελ αλαθαηαλνκή θαη ηελ απνκάθξπλζε ηνπ θαξκάθνπ. Ρν βαζκό δηάρπζήο ηνπ καθξηά από ην ζεκείν δξάζεο ηνπ ζηελ αηκαηηθή θπθινθνξία, Ρν βαζκό έλσζήο ηνπ κε πξσηεΐλεο (ην κφξην ηνπ ΡΑ ζπλδέεηαη θαηά αλάινγν ηξφπν κε ηνλ πξσηετληθφ ππνδνρέα ηεο λεπξηθήο κεκβξάλεο): π.ρ. ε Κπνππηβαθαΐλε πνπ έρεη ηε κεγαιχηεξε δηάξθεηα δξάζεο ζπλδέεηαη πεξηζζφηεξν κε ηηο πξσηεΐλεο ηεο κεκβξάλεο. Ηζρπξή ζπγγέλεηα κε ηνλ πξσηετληθφ ππνδνρέα ζεκαίλεη κεγαιχηεξε δηάξθεηα δξάζεο ηνπ ΡΑ. Ρε δξάζε ηνπ θαξκάθνπ ζηα αγγεία ηεο πεξηνρήο όπνπ γίλεηαη ε έγρπζε, κε απνηέιεζκα αχμεζε ηεο αηκαηηθήο ξνήο, επηηάρπλζε ηεο απνκάθξπλζεο ηνπ θαξκάθνπ απφ ηνπο ηζηνχο γχξσ απφ ην λεχξν, θαη κείσζε ην πνζνχ ηνπ ΡΑ πνπ είλαη δηαζέζηκν γηα δξάζε: π.ρ., ε Ιηδνθαΐλε ελψ ζε απνκνλσκέλα λεχξα έρεη ίδηα δηάξθεηα δξάζεο κε ηελ Ξξηινθατλε in vivo έρεη βξαρχηεξε δηάξθεηα, ιφγσ ηεο ηζρπξφηεξεο αγγεηνδηαζηαιηηθήο ηεο δξάζεο. Ρε δόζε ηνπ ΡΑ, (πνπ θαζνξίδεηαη θπξίσο από ηε ζπγθέληξσζε). Αλ ρνξεγεζεί ίδηνο φγθνο ζε κεγαιχηεξε ζπγθέληξσζε, ε δηάξθεηα δξάζεο ζα είλαη κεγαιχηεξε, ελψ ζα είλαη ηαρχηεξε ε εγθαηάζηαζε ηεο δξάζεο θαη ην βάζνο αλαηζζεζίαο ζα είλαη κεγαιχηεξν. Ζ δηάξθεηα δξάζεο δηαθέξεη ζεκαληηθά κεηαμχ ησλ δηαθφξσλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ. Κε βάζε ηηο δηαθνξέο απηέο ηα ΡΑ θαηαηάζζνληαη ζε: Βξαρείαο δηάξθεηαο: ε Ξξνθαΐλε. Κέζεο δηάξθεηαο: ε Ιηδνθαΐλε, ε Ξξηινθαΐλε. Καθξάο δηαξθείαο: ε Κπνππηβαθαΐλε, ε Ονπηβαθαΐλε Παξάηαζε απνθιεηζκνύ ΤΑ Ξαξάηαζε ηνπ απνθιεηζκνχ κε ΡΑ κπνξεί λα γίλεη κε πξνζζήθε: αγγεηνζπζπαζηηθώλ, φπσο: αδξελαιίλεο 125

8 Διέλε Αζθεηνπνχινπ θαηλπιεθξίλεο αλάινγσλ ηεο ADH, ρσξίο αληηδηνπξεηηθή δξάζε θαη κεησκέλεο θαξδηαγγεηαθέο παξελέξγεηεο, φπσο: νθηαπξεζίλε νξληπξεζίλε δεμηξαλώλ, πνπ φκσο έρνπλ απξφβιεπηα απνηειέζκαηα ζην άηνκν θαη πξνθαινχλ αλαθπιαμία ιηπνζσκάησλ, πνπ είλαη ζηνηρεία ζεκέιηαο νπζίαο θαη θνξείο ιηπηδίσλ, αιιά δελ είλαη δηαζέζηκα γηα θιηληθή ρξήζε πξνο ην παξφλ. Ζ πξνζζήθε αγγεηνζπζπαζηηθνύ ζην δηάιπκα ηνπ ΡΑ, κεηψλεη ηελ ηνπηθή αηκαηηθή ξνή θαη ηελ αγγεηαθή απνξξφθεζε κε απνηέιεζκα λα απμάλεη ηε δηάξθεηα δξάζεο, ην βαζκφ ηνπ απνθιεηζκνχ θαη ην βάζνο ηεο αλαηζζεζίαο. Ρν αγγεηνζπζπαζηηθφ πνπ ζπλήζσο ρξεζηκνπνηείηαη είλαη ε Αδπεναλίνη ζε ζςγκένηπωζη 1: (5 κg/ml). Ζ επίδξαζε ηεο Αδξελαιίλεο ζηε δηάξθεηα δξάζεο εμαξηάηαη απφ ην ηνπηθφ αλαηζζεηηθφ θαη ηε ζέζε έγρπζεο, έηζη ψζηε λα παξαηείλεηαη ε δξάζε φισλ ησλ ΡΑ πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηνπηθέο δηεζήζεηο θαη πεξηθεξηθνχο απνθιεηζκνχο. Δίλαη εκθαλέο φηη ε πξνζζήθε αγγεηνζπζπαζηηθνχ απαγνξεχεηαη φηαλ: ρνξεγείηαη ην θάξκαθν ελδνθιέβηα (π.ρ. ελδνθιέβηνο πεξηνρηθή αλαηζζεζία), θαηά ηελ ηνπηθή δηήζεζε ζε πεξηνρέο κε ηειηθέο αξηεξίεο (π.ρ. δάθηπια, πένο), ζε πεξηθεξηθή αγγεηαθή λφζν, νπφηε ε πξνθαινχκελε αγγεηνζχζπαζε κπνξεί λα πξνθαιέζεη λέθξσζε ηνπ άθξνπ Γηαθνξηθόο Αηζζεηηθόο - Κηλεηηθόο Απνθιεηζκόο από ΤΑ Ρα δηάθνξα είδε λεπξηθψλ ηζηψλ δελ επεξεάδνληαη ζηνλ ίδην βαζκφ απφ ηα ηνπηθά αλαηζζεηηθά απφ πιεπξάο έληαζεο θαη δηάξθεηαο ηνπ απνθιεηζκνχ. Ρε κεγαιχηεξε επαηζζεζία εκθαλίδνπλ νη κηθξφηεξεο ίλεο. Ζ δηαθνξεηηθή απηή επαηζζεζία νθείιεηαη ζηα δηαθνξεηηθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ λεπξηθψλ ηλψλ (Ξίλαθαο 5-1), φπσο π.ρ.: ν βαζκόο κπειηλνπνίεζεο: νη κεγαιχηεξεο θηλεηηθέο ίλεο Αα απαηηνχλ κεγαιχηεξε ζπγθέληξσζε ΡΑ γηα λα απνθιεηζηνχλ δηάκεηξνο ηνπ λεπξάμνλα: φζν κεγαιχηεξε είλαη ε δηάκεηξνο, ηφζν πην αλζεθηηθή είλαη ε ίλα ζηα ΡΑ απόζηαζε κεηαμύ ησλ θόκβσλ ηνπ Ranvier φπνπ, φπσο είλαη γλσζηφ, ηα ΡΑ απνθιείνπλ ηηο εκκχειεο ίλεο: πεξηζζφηεξν ηηο Αα ζε ζχγθξηζε κε Αδ. Νη λεπξηθέο ίλεο, αλάινγα κε ηνλ ηχπν θαη ηηο θπζηνινγηθέο ηνπο ηδηφηεηεο, απνθιείνληαη δηαθνξεηηθά απφ έλα ΡΑ. Ζ ζεηξά απνθιεηζκνχ ησλ δηαθφξσλ λεπξηθψλ ηλψλ είλαη ε αθφινπζε (Ξίλαθαο 5-1): νη ζπκπαζεηηθέο ίλεο (εκκύειεο αιιά κε κηθξή δηάκεηξν Β ίλεο) απνθιείνληαη πξώηεο κε απνηέιεζκα λα δεκηνπξγείηαη: ζπκπαζεηηθφο απνθιεηζκφο (αγγεηνδηαζηνιή θαη ππφηαζε) πξηλ επεξεαζηεί ε αηζζεηηθή θαη ε θηλεηηθή ιεηηνπξγία νη αηζζεηηθέο ίλεο απνθιείνληαη ζηε ζπλέρεηα κε ηελ εμήο ζεηξά: ςπρξφ, ζεξκφ πφλνο (Αδ, C) αθή πίεζε (ελ ησ βάζεη αηζζεηηθφηεηα) ν θηλεηηθόο απνθιεηζκόο (εκκύειεο αιιά κε κεγάιε δηάκεηξν Α ίλεο) πνπ είλαη ν πην δύζθνινο λα επηηεπρζεί γίλεηαη ηειεπηαίνο. 126

9 5 ν Θεθάιαην Ρνπηθά Αλαηζζεηηθά Ζ αλάλεςε ηεο ιεηηνπξγίαο ζπκβαίλεη θαηά αληίζηξνθν ηξφπν, έηζη ψζηε ν ζπκπαζεηηθφο απνθιεηζκφο λα είλαη ν ηειεπηαίνο πνπ επαλέξρεηαη. Ξίνακαρ 5-1. Ραξινόμηζη νεςπικών ινών καηά Erlander και Gasser ανάλογα με διάμεηπο, ηασύηηηα μεηάδοζηρ ηων ώζεων και λειηοςπγία. Δίδορ Ηνών Γιάμεηπορ (μ) Ρασύηηηα ώζεων (m/s) Ιειηοςπγία Δμμύελερ Α Αα ζσκαηηθέο ίλεο θίλεζε ηδηνδεθηηθφηεηα Αβ αηζζεηηθέο ίλεο αθή πίεζε Αγ θηλεηηθέο ίλεο ηφλνο κπτθήο αηξάθηνπ Αδ αηζζεηηθέο ίλεο πφλνο ζεξκνθξαζία Δμμύελερ Β Αμύελερ C πξνγαγγιηνληθέο ζπκπαζεηηθέο ίλεο αηζζεηηθέο ίλεο κεηαγαγγιηνληθέο ζπκπαζεηηθέο ίλεο αγγεηνδηαζηνιή παζνινγηθφο αξγφο πφλνο Ν δηαθνξηθόο απνθιεηζκόο ησλ λεπξηθώλ ηλώλ νθείιεηαη θαηά θχξην ιφγν ζηνπο δηαθνξεηηθνχο θξαγκνχο δηάρπζεο ησλ κεκνλσκέλσλ λεπξηθψλ ηλψλ. Πηελ θιηληθή πξάμε ν δηαθνξηθφο απνθιεηζκφο ζεκαίλεη φηη ν αζζελήο ελψ δελ πνλάεη (απνθιεηζκφο Αδ θαη C ηλψλ), κπνξεί λα δηαηεξεί ηελ αίζζεζε ηεο αθήο (Αβ) θαη ηεο ζέζεο (Αα) θαη ηελ ηάζε ησλ κπψλ ηνπ. Ξνιιέο θνξέο κε ηελ πάξνδν ηεο ψξαο επέξρεηαη απνθιεηζκφο θαη ησλ παρχηεξσλ ηλψλ. Αιιηψο, εθφζνλ απηφ είλαη επηζπκεηφ ή αλαγθαίν γηα ηελ επέκβαζε, κπνξεί λα εμαζθαιηζζεί θαη θηλεηηθφο απνθιεηζκφο κε ζπκπιεξσκαηηθή δφζε ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ. Ν δηαθνξηθόο απνθιεηζκόο ηεο αηζζεηηθήο θαη θηλεηηθήο δαζηεξηόηεηαο θπξίσο αθνξά ηε Κπνππηβαθαΐλε θαη αθφκε πεξηζζφηεξν ηε Ονπηβαθαΐλε, ε νπνία ζε ρακειέο ζπγθεληξψζεηο πξνθαιεί ζρεδφλ απνθιεηζηηθά αηζζεηηθφ απνθιεηζκφ, ελψ ζε πςειφηεξεο θαη θηλεηηθφ. 5.3 ΦΑΟΚΑΘΝΘΗΛΖΡΗΘΖ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ Ρ ν ηνπηθφ αλαηζζεηηθφ κεηά ηε ρνξήγεζή ηνπ θαηαλέκεηαη ηνπηθά κε ξνή ηεο κάδαο ηνπ δηαιχκαηνο θαη κε δηάρπζε ησλ κνξίσλ ηνπ. Ζ θαξκαθνινγηθή δξάζε ησλ ΡΑ δηαξθεί κέρξη λα απνκαθξπλζνχλ απφ ηνπο ηζηνχο θαη ηνλ νξγαληζκφ. Ζ δηαδηθαζία απηή πεξηιακβάλεη: ηελ απνξξόθεζε ζην αίκα ηελ θαηαλνκή ζηνλ νξγαληζκό ην κεηαβνιηζκό θαη ηελ απνβνιή από ηνλ νξγαληζκό ΑΞΝΟΟΝΦΖΠΖ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ ΠΡΖΛ ΑΗΚΑΡΗΘΖ ΘΘΙΝΦΝΟΗΑ Ζ απνξξφθεζε ηνπ ΡΑ επεξεάδεη ηε ζπγθέληξσζή ηνπ ζην αίκα θαη επνκέλσο θαη ηελ ηνμηθφηεηα ηνπ ΡΑ. Νη δηαθνξέο ζηελ ηαρχηεηα απνξξφθεζεο ησλ δηαθφξσλ παξαγφλησλ έρνπλ ζεκαζία γηα ηελ άζξνηζε πνπ παξαηεξείηαη ζε επαλαιεπηηθέο δφζεηο θαη θαηά ηε ζπλερή ρνξήγεζε. Ζ απνξξφθεζε κπνξεί λα είλαη είηε: κνλνθαζηθή δηαδηθαζία, δειαδή ν ξπζκφο απνξξφθεζεο λα είλαη ζηαζεξφο απφ ηελ αξρή κέρξη ην ηέινο, φπσο ζηελ επηζθιεξίδην ρνξήγεζε θαη ην βξαρηφλην απνθιεηζκφ 127

10 Διέλε Αζθεηνπνχινπ δηθαζηθή δηαδηθαζία, δειαδή λα ππάξρεη κία θάζε ηαρείαο αξρηθήο απνξξφθεζεο αθνινπζνχκελε απφ κία βξαδχηεξε θάζε. Ζ ζπζηεκαηηθή απνξξφθεζε ηνπ ΡΑ ζηελ αηκαηηθή θπθινθνξία εμαξηάηαη απφ παξάγνληεο πνπ ζρεηίδνληαη κε ην λεπξηθφ απνθιεηζκφ θαη παζνθπζηνινγηθά ραξαθηεξηζηηθά ηνπ αζζελνχο. Νιηθή δόζε ηνπ θαξκάθνπ (ζπγθέληξσζε επί ηνλ όγθν ηνπ δηαιύκαηνο). Ρν κέγηζην επίπεδν ΡΑ ζην αίκα ζρεηίδεηαη κε ηε ζπλνιηθή δφζε θαξκάθνπ πνπ ρνξεγείηαη γηα θάζε νδφ ρνξήγεζεο. Γηα ηα πεξηζζφηεξα θάξκαθα ππάξρεη γξακκηθή ζρέζε αλάκεζα ζην πνζφ ηνπ ρνξεγεζέληνο θαξκάθνπ θαη ηα πξνθαινχκελα κέγηζηα επίπεδα ζην αίκα. Θέζε έγρπζεο ΡΑ. Ζ κεγαιχηεξε απνξξφθεζε παξαηεξείηαη κεηά απφ έλεζε ζε αγγεηαθή πεξηνρή. Ζ ηαρχηεηα απνξξφθεζεο απφ ηηο δηάθνξεο αλαηνκηθέο πεξηνρέο είλαη θαηά ζεηξά: αγγεία > ηξαρεία > κεζνπιεχξηα λεχξα > ηεξφ πιέγκα > νζθπηθή επηζθιεξίδηνο > βξαρηφλην πιέγκα > ππαξαρλνεηδήο ρψξνο Οπζκόο αηκαηηθήο ξνήο ζηελ πεξηνρή θαη πξνζζήθε αγγεηνζπζπαζηηθνύ. Ρα δηαιχκαηα ΡΑ πεξηέρνπλ Αδξελαιίλε ζε ζπγθεληξψζεηο 1: (5 κg/ml). Νη κεγαιχηεξεο ζπγθεληξψζεηο Αδξελαιίλεο δελ θαίλεηαη λα πξνθαινχλ ζεκαληηθά κεγαιχηεξε ειάηησζε ζηηο κέγηζηεο ζπγθεληξψζεηο ΡΑ ζην πιάζκα θαη θαιφ είλαη λα απνθεχγνληαη ιφγσ ηνπ θηλδχλνπ παξελεξγεηψλ απφ ηα απμεκέλα ζπζηεκαηηθά επίπεδα ηεο Αδξελαιίλεο. Ζ αγγεηνδηαζηνιή πνπ πξνθαιείηαη απφ ηα ΡΑ είλαη θαηά ζεηξά κεγαιχηεξε: Ιηδνθαΐλε > Κπνππηβαθαΐλε > Ονπηβαθαΐλε. Φαξκαθνινγηθέο ηδηόηεηεο ΡΑ Ξνζνζηό ζύλδεζεο κε πξσηεΐλεο. Ιηπνδηαιπηόηεηα: ηα ιηπνδηαιπηά θάξκαθα έρνπλ βξαδχηεξε απνξξφθεζε ιφγσ θαηαθξάηεζεο ηνπο απφ ην ιηπψδε ηζηφ, πνπ ηνπο παξέρεη κεγαιχηεξν πεξηζψξην ζπζηεκαηηθήο αζθάιεηαο, παξά ηε κεγαιχηεξε εγγελή ηνπο ηνμηθφηεηα, Ξξόθιεζε αγγεηνδηαζηνιήο, πνπ ηξνπνπνηεί ηελ ηνπηθή αηκάησζε θαη έηζη επεξεάδεη ηε ζπζηεκαηηθή απνξξφθεζε θαη επνκέλσο ηε δηάξθεηα αλαηζζεηηθήο δξάζεο. Ξάλησο ε ζπκβνιή απηψλ ησλ θαηλνκέλσλ ζηε ζρεηηθή απνξξφθεζε ησλ θαξκάθσλ κεηά απφ πεξηθεξηθφ θαη θεληξηθφ λεπξηθφ απνθιεηζκφ είλαη δχζθνιν λα εθηηκεζεί. Ραρύηεηα έγρπζεο. Ζ επίδξαζε ηεο ηαρχηεηαο έγρπζεο ζηε ζπζηεκαηηθή απνξξφθεζε ησλ ΡΑ δελ είλαη θιηληθά ζεκαληηθή. Γεληθά, ζπληζηάηαη ε βξαδεία ρνξήγεζε γηα λα επηηξέςεη ηελ πην πξψηκε αλαγλψξηζε κηαο θαηά ιάζνο ελδναγγεηαθήο έγρπζεο πξηλ δνζεί φιν ην θάξκαθν θαη γηα λα ειαρηζηνπνηήζεη ηηο ζπγθεληξψζεηο ηνπ θαξκάθνπ ζην αίκα ΘΑΡΑΛΝΚΖ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ ΠΡΝΛ ΝΟΓΑΛΗΠΚΝ Κ εηά ηελ απνξξφθεζε ησλ ΡΑ απφ ην ζεκείν έγρπζεο, ε ζπγθέληξσζή ηνπο ζην πιάζκα εμαξηάηαη απφ ην ξπζκφ θαηαλνκήο ζηνπο ηζηνχο θαη απφ ηελ απνβνιή ηνπο απφ ηνλ νξγαληζκφ. Ζ θαξκαθνθηλεηηθή παξάκεηξνο πνπ πεξηγξάθεη ηελ θαηαλνκή ζηα φξγαλα θαη ηνπο ηζηνχο ηνπ ζψκαηνο είλαη ν όγθνο θαηαλνκήο, 2 πνπ ζπζρεηίδεη ην πνζφ ηνπ θαξκάθνπ ζην ζψκα κε ηε ζπγθέληξσζε ηνπ θαξκάθνπ ζην αίκα. 2 Ο όγκος κατανομής δελ αλαθέξεηαη αλαγθαζηηθά ζε έλα ζπγθεθξηκέλν θπζηνινγηθό όγθν, αιιά απιώο ζηνλ όγθν ηνπ πγξνύ, πνπ ζα ρξεηαδόηαλ γηα λα πεξηιάβεη όιν ην θάξκαθν ζην ζώκα. 128

11 5 ν Θεθάιαην Ρνπηθά Αλαηζζεηηθά Ζ θαηαλνκή ηνπ ΡΑ δελ είλαη νκνηφκνξθε ζηνπο δηαθφξνπο ηζηνχο. Κεηά απφ ελδνθιέβηα έγρπζε ε ζπγθέληξσζε ηνπ ΡΑ ζην πιάζκα αθνινπζεί δηαθνξεηηθή απφθιηζε. Φάζε α: ε ζπγθέληξσζε ζην πιάζκα ραξαθηεξίδεηαη απφ κία αξρηθή θάζε ηαρείαο θαηαλνκήο θαη εμαθάληζεο κε ρξφλν εκηδσήο 1-3 min, πνπ αληηθαηνπηξίδεη ηελ ηαρεία πξφζιεςή ηνπο απφ ηζηνχο κε πςειή αηκάησζε (πλεχκνλεο, ήπαξ, λεθξνί), πνπ απνηεινχλ ην ιεγφκελν θεληξηθό δηακέξηζκα. Φάζε β: ην ΡΑ πνπ είλαη ζηε ζπζηεκαηηθή θπθινθνξία θαηαλέκεηαη ζε ιηγφηεξν πινχζηα αηκαηνχκελνπο ηζηνχο φπσο νη κχεο θαη ην ιίπνο. Φάζε γ: ζηε ζπλέρεηα εκθαλίδνπλ κία βξαδχηεξε απφθιηζε ηεο ζπγθέληξσζεο ηνπο ζην πιάζκα, πνπ αληηπξνζσπεχεη ηελ απνκάθξπλζε ησλ ΡΑ κε ην κεηαβνιηζκφ θαη ηελ απνβνιή ηνπο απφ ηνλ νξγαληζκφ. Ρν πςειφηεξν πνζνζηφ κηαο εληέκελεο δφζεο ΡΑ βξίζθεηαη ζηνπο ζθειεηηθνχο κπο, πνπ ελψ δελ θαίλεηαη λα έρνπλ ηδηαίηεξε ζπγγέλεηα πξνο ηα ηνπηθά αλαηζζεηηθά, εληνχηνηο ζπγθεληξψλνπλ ηα κεγαιχηεξα απνζέκαηα ΡΑ. Νη παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ ην ξπζκφ θαη ηελ έθηαζε ηεο ηζηηθήο πξφζιεςεο είλαη νη αθφινπζνη. Ρν ph ησλ ηζηώλ. Ν βαζκόο ζύλδεζεο κε πξσηεΐλεο: νη εζηέξεο ελψλνληαη κε ηηο πξσηεΐλεο πιάζκαηνο ζε κηθξφ πνζνζηφ (< 5-10 %) ηα ακίδηα ελψλνληαη κε ηελ α 1- γιπθνπξσηετλε (ζθαηξίλε) ζε πνζνζηφ πνπ θπκαίλεηαη απφ 55 έσο 95 % κε ζεηξά πξνηεξαηφηεηαο: Κπνππηβαθαΐλε > Ονπηβαθαΐλε > Ιηδνθαΐλε. Πε θαηαζηάζεηο κε ππνπξσηετλαηκία απμάλεηαη ην πνζφ ηνπ δξαζηηθνχ θαξκάθνπ κε απνηέιεζκα λα παξαηείλεηαη ε δηάξθεηα δξάζεο ηνπ θαξκάθνπ. Ν ηειηθόο ρξόλνο εκηδσήο: ησλ εζηέξσλ είλαη κηθξφο (πεξίπνπ 10 min), ιφγσ ηεο ηαρείαο πδξφιπζεο απφ ηε ςεπδνρνιηλεζηεξάζε ηνπ πιάζκαηνο ησλ ακηδίσλ θπκαίλεηαη απφ 100 min γηα ηε Ιηδνθαΐλε έσο 160 min γηα ηε Κπνππηβαθαΐλε. Ν όγθνο θαηαλνκήο ησλ ΡΑ είλαη ζεκαληηθά κεγαιχηεξνο απφ ηνλ ζπλνιηθφ φγθν λεξνχ αίκαηνο, ιφγσ ηεο κεγάιεο ζχλδεζήο ηνπο κε ηηο πξσηεΐλεο ηνπ πιάζκαηνο θαη ηνπο ηζηνχο. Ζ θάζαξζε ησλ ΡΑ είλαη παξφκνηα κε ηελ επαηηθή αηκαηηθή ξνή, πνπ ζεκαίλεη φηη: κεηά απφ per os ρνξήγεζε εκθαλίδνπλ ζεκαληηθά απμεκέλν θαηλφκελν πξψηεο δηφδνπ θαη κηθξή βηνδηαζεζηκφηεηα ε θάζαξζή ηνπο δελ επεξεάδεηαη απφ ηε δξαζηηθφηεηα ησλ επαηηθψλ ελδχκσλ ή ηε ζχλδεζή ηνπο κε πξσηεΐλεο πιάζκαηνο ε θάζαξζή ηνπο κεηαβάιιεηαη ζε θαηαζηάζεηο φπνπ ε επαηηθή αηκαηηθή ξνή κεηαβάιιεηαη. Γηα παξάδεηγκα ζε παζνινγηθέο θαηαζηάζεηο φπσο θαξδηαγγεηαθή λφζνο ή επαηηθή θίξξσζε, θαζψο θαη ζηα λενγλά, κεηψλεηαη ηφζν ν φγθνο θαηαλνκήο ηνπο, φζν θαη ε θάζαξζε ησλ ΡΑ κε απνηέιεζκα λα απμάλεηαη ν ηειηθφο ρξφλνο εκηδσήο ηνπο. Ρν ίδην απνηέιεζκα παξαηεξείηαη θαη ζε ρνξήγεζε θαξκάθσλ πνπ κεηψλνπλ ηελ επαηηθή αηκαηηθή ξνή, φπσο ε Ξξνπξαλφιε, ην Αινζάλην θιπ. Ζ αηκαηηθή ξνή. Ν ζπληειεζηήο θαηαλνκήο κεηαμύ ηζηώλ αίκαηνο. 129

12 Διέλε Αζθεηνπνχινπ ΒΗΝΚΔΡΑΡΟΝΞΖ ΘΑΗ ΑΞΝΒΝΙΖ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ Ν η εζηέπερ πδξνιχνληαη απφ ηε ςεπδνρνιηλεζηεξάζε ηνπ πιάζκαηνο θαζψο θαη απφ κε εηδηθέο εζηεξάζεο ησλ ηζηψλ, κε ηειηθφ κεηαβνιηθφ πξντφλ ην παξαακηλνβελδντθφ νμχ (ΟΑΒΑ), ελψ κηθξφ πνζνζηφ απνβάιιεηαη ζηα νχξα. Δμαίξεζε απνηειεί ε Θνθαΐλε, πνπ αλ θαη είλαη εζηέξαο, κεηαβνιίδεξηαη ζην ήπαξ ζε πνζνζηφ 99 %, θαη κφλν ην 1 % απνβάιιεηαη ζηα νχξα ακεηάβιεην. Ρα αμίδια κεηαβνιίδνληαη εθηελψο ζην ήπαξ κε ελδπκηθή δηάζπαζε από κηθξνζσκηθά έλδπκα, ηηο ακηδάζεο ηνπ θπηνπιάζκαηνο θαη ηνπ ιείνπ ελδνπιαζκαηηθνχ δηθηχνπ. Ζ Ιηδνθαΐλε αλ θαη κεηαβνιίδεηαη θαη απνθιεηζηηθφηεηα ζην ήπαξ ε θάζαξζε ηεο είλαη ίζε κε ην % ηεο επαηηθήο αηκαηηθήο ξνήο. Ζ Κπνππηβαθαΐλε θαζψο θαη ε Ονπηβαθαΐλε εκθαλίδνπλ ρακειή επαηηθή θάζαξζε (κεηαβνιίδνληαη αξγά ζην ήπαξ). 5.4 ΘΙΗΛΗΘΑ ΣΑΟΑΘΡΖΟΗΠΡΗΘΑ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ Ρ α θιηληθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ ΡΑ θαζνξίδνληαη εθηφο απφ ηηο θπζηθνρεκηθέο ηδηφηεηεο ησλ ΡΑ, θαη απφ παξάγνληεο φπσο: ε δφζε ε πξνζζήθε αγγεηνζπζπαζηηθνχ ζην δηάιπκα ηνπ ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ ε ζέζε έγρπζεο ε ρξήζε κείγκαηνο ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ ΓΝΠΖ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ Ζ αλαηζζεηηθή ηζρχο αληηπξνζσπεχεηαη απφ ηελ ελάσιζηη ζςγκένηπωζη ηος ηοπικού αναιζθηηικού, Cm (minimum concentration), πνπ είλαη αλάινγε κε ηε MAC ησλ εηζπλεφκελσλ αλαηζζεηηθψλ θαη ζεκαίλεη ηελ ειάρηζηε ζπγθέληξσζε ηνπ ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ πνπ ρξεηάδεηαη γηα ηελ αλαζηνιή ηεο λεπξηθήο ψζεο. Ζ Cm επεξεάδεηαη απφ: Ρν κέγεζνο ησλ λεπξηθώλ ηλώλ θαζώο θαη από ηελ παξνπζία ή όρη κπειίλεο. Γηα ηηο κεγάιεο εκκχειεο λεπξηθέο ίλεο απμάλεηαη ε Cm ηνπ θαξκάθνπ. Ρν ph ησλ ηζηώλ. Ζ Cm ησλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ είλαη κηθξφηεξε ζε πςειφ ph ζε ζρέζε κε ην ρακειφ ph ησλ ηζηψλ. Ζ Cm ηεο Ιηδνθαΐλεο είλαη 100 θνξέο κηθξφηεξε ζε ph 7.0 απφ φ,ηη ζε ph 5.0. Ρν φμηλν ph ζηελ πεξηνρή ηνπ λεχξνπ αληαγσλίδεηαη ηνλ απνθιεηζκφ. Έηζη εμεγείηαη ελ κέξεη ε κεησκέλε απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο πεξηνρηθήο αλαηζζεζίαο ζε θιεγκαίλνληεο (νμεσηηθνχο) ηζηνχο. Νη ειεθηξνιύηεο. Ζ ππνθαιηαηκία θαη ε ππεξαζβαηζηηαηκία αληαγσλίδνληαη ηνλ απνθιεηζκφ. Ζ ζπρλόηεηα δηέγεξζεο ηνπ λεύξνπ. Ζ δηήζεζε ηνπ ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ ζηνλ ππνδνρέα Na + δηεπθνιχλεηαη απφ ην επαλαιακβαλφκελν άλνηγκα ηεο αληιίαο Na +. Αύμεζε ηεο ρνξεγνύκελεο δόζεο κε δηαιύκαηα κηθξνύ όγθνπ θαη κεγάιεο ππθλόηεηαο κεηψλεη ηελ ηαρχηεηα έλαξμεο δξάζεο θαη απμάλεη ηε δηάξθεηα ηεο αλαηζζεζίαο π.ρ. επηζθιεξίδηνο ρνξήγεζε δηαιχκαηνο 10 ml Κπνππηβαθαΐλεο ππθλφηεηαο 0.5% ζε αληίζεζε κε 40 ml δηαιχκαηνο ππθλφηεηαο 0.125%. Αλ ρνξεγεζεί επηζθιεξηδίσο ε ίδηα δφζε ζε δηάιπκα κεγάινπ φγθνπ απμάλεη ε έθηαζε ηεο αλαηζζεζίαο. Ζ δφζε ηνπ ρνξεγνχκελνπ ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ θαίλεηαη φηη είλαη ε αηηία γηα ηε βξαρεία δηάξθεηα ηεο ππαξαρλνεηδνχο αλαηζζεζίαο (κηθξή δφζε) θαη ηε καθξά δηάξθεηα ηνπ βξαρηφληνπ απνθιεηζκνχ (κεγάιε δφζε). 130

13 5 ν Θεθάιαην Ρνπηθά Αλαηζζεηηθά ΞΟΝΠΘΖΘΖ ΑΓΓΔΗΝΠΠΞΑΠΡΗΘΝ ΠΡΝ ΓΗΑΙΚΑ ΡΝ ΡΑ Ζ πξνζζήθε Αδξελαιίλεο ζην δηάιπκα ησλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ πξνθαινχλ αγγεηνζχζπαζε ζην ζεκείν έλεζεο κε επαθφινπζε ειάηησζε ηεο απνξξφθεζεο ηνπ θαξκάθνπ θαη δηεπθφιπλζε ηεο πξφζιεςεο απφ ηνλ λεπξψλα. Ρν απνηέιεζκα είλαη παξάηαζε ηεο δξάζεο ηεο πεξηνρηθήο αλαηζζεζίαο πεξηνξηζκφ ηεο εκθάληζεο ηνμηθψλ αληηδξάζεσλ θαζψο επηβξαδχλνπλ ηελ απνξξφθεζε ησλ ΡΑ ζηελ θπθινθνξία. Ρα αγγεηνζπζπαζηηθά θάξκαθα παξαηείλνπλ θπξίσο ηε δξάζε ησλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ κέζεο ή βξαρείαο δηάξθεηαο, ελψ ειάρηζηα επεξεάδνπλ ηε δξάζε ησλ κεγάιεο δηάξθεηαο. Ωο εθ ηνχηνπ πξνζζήθε Αδξελαιίλεο ζε δηάιπκα Ιηδνθαΐλεο επηκεθχλεη ηε δηάξθεηα αλαηζζεζίαο ηνπιάρηζηνλ θαηά 50%, φηαλ φκσο πξνζηίζεηαη ζε δηάιπκα Κπνππηβαθαΐλεο δελ έρεη ζεκαληηθά απνηειέζκαηα ΘΔΠΖ ΈΓΣΠΖΠ ΡΝ ΡΑ Θ άζε ηερληθή πεξηνρηθήο αλαηζζεζίαο (ελδνξξαρηαία, επηζθιεξίδηνο, απνθιεηζκφο πιεγκάησλ ή πεξηθεξηθψλ λεχξσλ) έρεη δηθφ ηεο ξπζκφ έλαξμεο, δηάξθεηαο αλαηζζεζίαο ή ζπζηεκαηηθήο ηνμηθφηεηαο πνπ έρεη ζρέζε κε: ην πάρνο ησλ λεπξηθψλ ηλψλ ηεο πεξηνρήο, ηελ παξνπζία κπειίλεο ζηηο λεπξηθέο ίλεο ηελ αηκάησζε ηεο πεξηνρήο φπνπ γίλεηαη ε έλεζε. Ζ πξφθιεζε ηεο αλαηζζεζίαο εμαξηάηαη εθηφο απφ ην ηνπηθφ αλαηζζεηηθφ πνπ ρξεζηκνπνηείηαη θαη απφ ηε ζέζε ηεο έγρπζεο ηνπ ΡΑ. Ζ ζέζε ηεο έγρπζεο ηνπ δηαιχκαηνο ΡΑ θαη ε αλαηνκία ηεο πεξηνρήο φπνπ γίλεηαη ε έγρπζε ζα επεξεάζνπλ ηελ ηαρχηεηα δηάρπζεο θαη αγγεηαθήο απνξξφθεζεο θαη επνκέλσο ηελ ηαρχηεηα εγθαηάζηαζεο ηνπ απνθιεηζκνχ. Πηε Οαρηαία αλαηζζεζία ε κηθξφηεξε δφζε ΡΑ πνπ απαηηείηαη θαη ν ηαρχηεξνο ν ξπζκφο έλαξμεο ηνπ απνθιεηζκνχ, ζε ζρέζε κε ηελ επηζθιεξίδην, εμεγείηαη απφ: ηε ζεκαληηθή δηαθνξά ησλ λεπξηθψλ ειχηξσλ ζηνπο δχν ρψξνπο (ππαξαρλνεηδή θαη επηζθιεξίδην): ην ηκήκα ηνπ λεχξνπ πνπ έρεη δηέιζεη ην ζπνλδπιηθφ ηξήκα έρεη πεξηζζφηεξα έιπηξα, εηδηθά αλ παίξλεη κέξνο ζην ζρεκαηηζκφ πιεγκάησλ, ηα νπνία θαζίζηαληαη ιεπηφηεξα πεξηθεξηθφηεξα ηελ έγρπζε ηνπ θαξκάθνπ θνληά ζην λσηηαίν κπειφ, ν νπνίνο δελ πεξηβάιιεηαη απφ λεπξηθφ πεξίβιεκα. Ν απνθιεηζκόο ηνπ βξαρηνλίνπ πιέγκαηνο είλαη ν βξαδύηεξνο, δηφηη: ην θάξκαθν ρνξεγείηαη ζε ζρεηηθή απφζηαζε απφ ηηο λεπξηθέο ξίδεο θαη πξέπεη λα δηαρπζεί δηακέζνπ πνιιαπιψλ ηζηηθψλ θξαγκψλ, πξηλ θζάζεη ζηε λεπξηθή κεκβξάλε ΠΛΓΑΠΚΝΠ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ Π ηελ θαζεκεξηλή θιηληθή πξάμε, επηηπγράλνπκε αλαηζζεζία ηαρείαο εηζαγσγήο θαη κεγάιεο δηάξθεηαο, κεηά απφ ηε ρνξήγεζε κείγκαηνο ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ. Έηζη π.ρ. ζε πεξηνρηθή αλαηζζεζία, ρνξεγνχκε ηα ηαρείαο εηζαγσγήο θαη κηθξήο δηάξθεηαο αλαηζζεηηθά (Ιηδνθαΐλε) ζε ζπλδπαζκφ κε ηα καθξάο δηάξθεηαο ΡΑ (Κπνππηβαθαΐλε) ΡΑΣΦΙΑΜΗΑ Ρ ασςθςλαξία νλνκάδεηαη ε αλάπηπμε αληνρήο ζηε δξάζε ελφο ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ, πνπ εκθαλίδεηαη κεηά απφ έλα δηάζηεκα ζπλερνχο έγρπζεο ή κεηά απφ επαλεηιεκκέλεο ρνξεγήζεηο κηαο ζηαζεξήο δφζεο. Ξαξάγνληεο πνπ ζρεηίδνληαη κε κηθξφηεξε ζπρλφηεηα εκθάληζεο ηνπ θαηλνκέλνπ απηνχ είλαη: ε ζπλερήο έγρπζε ε ρακειή ζπγθέληξσζε ηνπ ρνξεγνχκελνπ ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ ε πξνζζήθε Αδξελαιίλεο ζε δηαιχκαηα ακηδίσλ βξαρείαο δηάξθεηαο δξάζεο 131

14 Διέλε Αζθεηνπνχινπ ε κεγάιε ειηθία. 5.5 ΡΝΜΗΘΝΡΖΡΑ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ Ζ πξσηαξρηθή θαξκαθνινγηθή δξάζε ησλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ, πνπ είλαη ε αλαζηνιή ηεο κεηαβίβαζεο ηεο δηέγεξζεο ζηα πεξηθεξηθά λεχξα θαη ε ζηαζεξνπνίεζε ηεο λεπξηθήο κεκβξάλεο δελ πεξηνξίδεηαη κφλνλ ζηα πεξηθεξηθά λεχξα. Θάζε κεκβξάλε πνπ παξνπζηάδεη δηεγεξζηκφηεηα, φπσο νη θπηηαξηθέο κεκβξάλεο ζηελ θαξδηά, ηνλ εγθέθαιν θαη ηε λεπξνκπτθή ζχλαςε ζα επεξεαζηνχλ απφ ην ηνπηθφ αλαηζζεηηθφ, αλ επηηεπρζεί επαξθήο ηζηηθή ζπγθέληξσζε. Νη ζςζηημαηικέρ ηοξικέρ επιδπάζειρ ηων ΡΑ απνηεινχλ δείγκα ηεο εθζεζεκαζκέλεο ζεξαπεπηηθήο δξάζεο ηνπ θαξκάθνπ ζε άιινπο επεξέζηζηνπο ηζηνχο φπσο ν εγθέθαινο θαη ην ζύζηεκα αγσγηκόηεηαο ηεο θαξδηάο. Δθφζνλ κηα ζεκαληηθή πνζφηεηα ηνπ θαξκάθνπ θηάζεη ζ απηά ηα φξγαλα κπνξεί λα εθδεισζνχλ ηνμηθά θαηλφκελα απφ ην: θεληξηθό λεπξηθό ζύζηεκα θαξδηαγγεηαθό ζύζηεκα. Γεληθά, ην ΘΛΠ είλαη πην επαίζζεην ζηηο ζπζηεκαηηθέο δξάζεηο ησλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ απφ ην θαξδηαγγεηαθφ ζχζηεκα. Ρα επίπεδα ΡΑ ζην πιάζκα πνπ απαηηνχληαη γηα λα πξνθαιέζνπλ ηνμηθφηεηα απφ ην ΘΛΠ είλαη ζπλήζσο ρακειφηεξα απφ απηά πνπ νδεγνχλ ζε θπθινθνξηθή θαηαζηνιή αλ θαη νη επηπινθέο απφ ην θαξδηαγγεηαθφ είλαη πην ζνβαξέο θαη αληηκεησπίδνληαη πην δχζθνια. Ρα ηνμηθά θαηλφκελα απφ ην ΘΛΠ κεηά ππεξδνζνινγία ή αηπρεκαηηθή ελδνθιέβηα ρνξήγεζε Ιιδοκαΐνηρ παξαηεξνχληαη ζε πνιχ ρακειφηεξα επίπεδα πιάζκαηνο ηνπ θαξκάθνπ (8-10 μg/ml) απφ φ,ηη ε θαξδηνηνμηθφηεηα (20 μg/ml). Αληίζεηα, ηα ηνμηθά θαηλφκελα απφ ην ΘΛΠ θαη ηελ θαξδηά απφ Κποςπιβακαΐνη ζπκβαίλνπλ ζην ίδην επίπεδν πιάζκαηνο ηνπ θαξκάθνπ (3-5 μg/ml). Πξνδηαζεζηθνί Παξάγνληεο Τνμηθόηεηαο ΤΑ Ζ πξφθιεζε ηνμηθψλ αληηδξάζεσλ κπνξεί λα είλαη απνηέιεζκα ζπλήζσο ππεξβνιηθά πςειψλ επηπέδσλ ηνπ ΡΑ ζηελ αηκαηηθή θπθινθνξία, ιφγσ: ξπζκνύ απνξξόθεζεο: π.ρ. αηκαηηθή ξνή πεξηνρήο πξνζζήθε αγγεηνζπζπαζηηθνχ ππεξδνζνινγίαο: πνζφηεηα θαξκάθνπ αηπρεκαηηθήο ελδνθιέβηαο ρνξήγεζεο ηεο ζσζηήο δόζεο ηόπνπ εηζόδνπ: π.ρ. αλαπλεπζηηθνί νδνί ηξόπνπ θαηαλνκήο: πλεχκνλεο. Τνπηθή Τνμηθόηεηα ΤΑ Ρα ΡΑ δελ πξνθαινχλ ηνπηθή βιάβε ζηηο λεπξηθέο ίλεο θνληά ζηηο νπνίεο ελίεληαη. Δληνχηνηο λεπξηθή βιάβε κπνξεί λα πξνθιεζεί απφ: Ρν έθδνρν, πνπ πξνζηίζεηαη ζηα θηαιίδηα (όπσο π.ρ. γιπθίλε ή κεζπιπαξαβέλε) ην νπνίν κπνξεί λα είλαη λεπξνηνμηθό. Δίλαη νπζηψδνπο ζεκαζίαο ηα θάξκαθα πνπ ρνξεγνχληαη ζηνλ επηζθιεξίδην ή ππαξαρλνεηδή ρψξν λα κελ έρνπλ δξαζηηθφ έθδνρν. Ρν αγγεηνζπζπαζηηθό, πνπ πξνζηίζεηαη γηα λα παξαηείλεη ηε δηάξθεηα δξάζεο: 132

15 5 ν Θεθάιαην Ρνπηθά Αλαηζζεηηθά κπνξεί λα πξνθαιέζεη βιάβε εάλ ρνξεγεζεί θαηεπζείαλ ζην λεχξν ή ζε αγγεηαθή πεξηνρή. Ραρεία ελδνξξαρηαία έγρπζε: ζπάληα κπνξεί λα πξνθαιέζεη αηζζεηηθή θαη θηλεηηθή βιάβε απφ ηνπηθή αχμεζε ηεο πίεζεο ηνπ ΔΛ ΡΝΜΗΘΝΡΖΡΑ ΑΞΝ ΡΝ ΘΔΛΡΟΗΘΝ ΛΔΟΗΘΝ ΠΠΡΖΚΑ Δ πεηδή ηα ΡΑ είλαη αζζελείο βάζεηο δηαπεξλνχλ εχθνια ηνλ αηκαηνεγθεθαιηθφ θξαγκφ θαη αζθνχλ δηθαζηθή επίδξαζε ζην ΘΛΠ: Αξρηθή δηεγεξηηθή δξάζε, πνπ: νθείιεηαη ζε θαηαζηνιή ησλ αλαζηαιηηθψλ λεπξψλσλ ηνπ εγθεθαιηθνχ θινηνχ, πνπ επηηξέπεη ζηνπο επνδσηηθνχο λεπξψλεο λα ιεηηνπξγήζνπλ απξφζθνπηα, κε απνηέιεζκα αχμεζε ηεο δηεγεξηηθήο δξαζηεξηφηεηαο θαη ζπαζκνχο. Κεηέπεηηα θαηαζηνιή ηνπ πξνκήθε (ζε πςειέο δόζεηο ΡΑ), πνπ: νθείιεηαη ζε αλαζηνιή ηεο αγσγήο ηφζν ζηηο αλαζηαιηηθέο φζν θαη ζηηο επνδσηηθέο νδνχο. Πε κεξηθνχο αζζελείο παξνπζηάδεηαη θαηαζηνιή ηνπ ΘΛΠ ρσξίο λα έρεη πξνεγεζεί ε θάζε ηεο δηέγεξζεο, εηδηθά αλ έρνπλ ρνξεγεζεί άιια θαηαζηαιηηθά ηνπ ΘΛΠ θάξκαθα. Γεληθά ε ζπρλφηεηα εκθάληζεο ησλ ηνμηθψλ επηδξάζεσλ ησλ ΡΑ ην λεπξηθφ ζχζηεκα ζεσξείηαη πνιχ ρακειή. Ρα ζπκπηψκαηα απφ ην ΘΛΠ εκθαλίδνληαη πνιχ πξηλ ηελ εκθάληζε θαξδηνηνμηθφηεηαο θαη ραξαθηεξίδνληαη (Ξίλαθαο 5-2) απφ ηα αθφινπζα αλάινγα κε ηε δφζε: ζε κηθξόηεξεο δόζεηο: αηκσδία ηεο γιψζζαο θαη ηεο πεξηζηνκαηηθήο πεξηνρήο πνπ είλαη ην πξστκφηεξν ζχκπησκα ζπζηεκαηηθήο ηνμηθφηεηαο, εκβνέο ψησλ, δάιε, αίζζεκα λαπηίαο, ζάκβνο φξαζεο θαη δπζθνιία εζηίαζεο, δηαηαξαρέο ηνπ πξνζαλαηνιηζκνχ, ζε κεγαιύηεξεο δόζεηο ( ζπλήζσο απνηέιεζκα δηέγεξζεο ηνπ ΘΛΠ): ξίγνο, κπτθέο ζπζπάζεηο, πνπ αξρηθά αθνξνχλ ηνπο κπο ηνπ πξνζψπνπ θαη ησλ ηειηθψλ ηκεκάησλ ησλ άθξσλ, ηξφκν, αλεζπρία θαη αθαηαλφεην ιφγν γεληθεπκέλνη ηνληθνθινληθνί ζπαζκνί, ζε αθόκε κεγαιύηεξεο ζπγθεληξώζεηο επί παξνπζίαο ππνμίαο ή νμέσζεο (ιόγσ γεληθεπκέλεο θαηαζηνιήο): ππλειία, νη ζπαζκνί ζηακαηνχλ απψιεηα ζπλείδεζεο θψκα θαη άπλνηα πνπ εκθαλίδνληαη ηειεπηαία. Πε πεξίπησζε θαηά ιάζνο ελδαγγεηαθήο έγρπζεο ηνπ ΡΑ ζηηο ζπνλδπιηθέο αξηεξίεο ή ηηο θαξσηίδεο (θαηά ηνλ απνθιεηζκφ ηνπ απρεληθνχ πιέγκαηνο) ηα πξψηα ζεκεία είλαη γεληθεπκέλνη ζπαζκνί. Ζ ηνμηθφηεηα απφ ην ΘΛΠ κεηά απφ ελδνθιέβηα ρνξήγεζε ησλ ΡΑ εμαξηάηαη απφ: ηελ αλαηζζεηηθή ηζρύ ηνπ ΡΑ ην ξπζκό έγρπζεο ηελ ηαρύηεηα κε ηελ νπνία ζα επηηεπρζεί έλα ζπγθεθξηκέλν επίπεδν ζην πιάζκα. 133

16 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Ξίνακαρ 5-2. Θλινικέρ εκδηλώζειρ και ανηιμεηώπιζη ηηρ ζςζηημαηικήρ ηοξικόηηηαρ ηων ΡΑ από ηο κενηπικό νεςπικό και κςκλοθοπικό ζύζηημα. Πημεία & Πςμπηώμαηα Δγκεθαλικόρ θλοιόρ Ξαξαηζζεζίεο ζηε γιψζζα θαη ζηα ρείιε Δκβνή ψησλ Κεηαιιηθή γεχζε Νζθξεηηθή δηέγεξζε Γηαηαξαρέο φξαζεο θαη πξνζαλαηνιηζκνχ Κπτθνί ζπαζκνί θαη ηξφκνο Γεληθεπκέλνπο ηνληθν-θινληθνχο ζπαζκνχο Λωηιαίορ Κςελόρ Ραρπθαξδία πέξηαζε Ραρχπλνηα Λαπηία θαη εκεηφο Δγκεθαλικόρ θλοιόρ πλειία Εαιάδα Κπεξδεκέλε νκηιία Απψιεηα ζπλείδεζεο Λωηιαίορ Κςελόρ Βξαδχπλνηα Άπλνηα ΘΔΛΡΟΗΘΝ ΛΔΟΗΘΝ ΠΠΡΖΚΑ Φάζε Γηέγεξζεο Ανηιμεηώπιζη Σνξήγεζε Ν2 Βελδνδηαδεπίλεο ελαιιαθηηθά Βαξβηηνπξηθά Γηαδεπάκε mg/kg ή Βαξβηηνπξηθφ mg/kg (ζεηνπεληάιε) Γηαδεπάκε mg/kg ή Βαξβηηνπξηθφ (Θεηνπεληάιε) mg/kg Αλαξξφθεζε Γηαζσιήλσζε ηξαρείαο Βξνγρνζθφπεζε Φάζε θαηαζηνιήο Σνξήγεζε Ν2 Βελδνδηαδεπίλεο ή Βαξβηηνπξηθά Αεξηζκφο πλεπκφλσλ ΘΘΙΝΦΝΟΗΘΝ ΠΠΡΖΚΑ Βξαδπθαξδία Θνιπηθφο απνθιεηζκφο πφηαζε πεξθνηιηαθή ηαρπθαξδία Θνηιηαθφο επηπσκαηηζκφο Φάζε θαηαζηνιήο Αηξνπίλε, Αδξελαιίλε Αδξελαιίλε ΔΦ πγξά, Φαηλπιεθξίλε, Δθεδξίλε Ληνπακίλε Φάζε Γηέγεξζεο Ππγθεθξηκέλε ζεξαπεία Αδξελαιίλε, Βξεηχιην δηαηαξαρέο ηεο νμενβαζηθήο ηζνξξνπίαο ειαηηώλνπλ ηελ νπδό εκθάληζεο ησλ ζπαζκώλ θαη κεηώλνπλ ηε δέζκεπζε ησλ ΡΑ από ηηο πξσηεΐλεο ηνπ πιάζκαηνο, απμάλνληαο ηελ αλαινγία ειεύζεξνπ θαξκάθνπ πνπ δηαρέεηαη ζηνλ εγθέθαιν: ε νμέσζε έρεη κεγαιχηεξε επίδξαζε ζηελ ηνμηθφηεηα ζην ΘΛΠ απφ ηελ ππεξθαπλία ε αχμεζε ηνπ PaCO 2 πξνθαιεί αχμεζε ηεο εγθεθαιηθήο αηκαηηθήο ξνήο, έηζη ψζηε πεξηζζφηεξν αλαηζζεηηθφ θζάλεη ζηνλ εγθέθαιν, 134

17 5 ν Θεθάιαην Ρνπηθά Αλαηζζεηηθά ε δηάρπζε ηνπ CO 2 δηακέζνπ ηεο λεπξηθήο κεκβξάλεο παξνπζία ππεξθαπλίαο πξνθαιεί ελδνθπηηάξηα νμέσζε πνπ απμάλεη ηε κεηαηξνπή ηεο βαζηθήο κνξθήο ηνπ ΡΑ ζε θαηηνληθή κνξθή, πνπ δελ δηαρέεηαη εχθνια δηα κέζνπ ηεο λεπξηθήο κεκβξάλεο θαη πξνθαιεί παγίδεπζε ηφλησλ, κε αχμεζε ησλ ζεκείσλ ηνμηθφηεηαο απφ ην ΘΛΠ ΡΝΜΗΘΝΡΖΡΑ ΑΞΝ ΡΝ ΘΑΟΓΗΑΓΓΔΗΑΘΝ ΠΠΡΖΚΑ ςειέο δφζεηο ΡΑ κπνξεί λα πξνθαιέζνπλ ζεκαληηθή θαξδηνηνμηθφηεηα, πνπ νθείιεηαη ηφζν ζε άκεζε επίδξαζε ζηνπο δηαχινπο Λa + ζην κπνθάξδην (ε Κπνππηβαθαΐλε επεξεάδεη επηπξφζζεηα θαη ηνπο δηαχινπο Ca ++ θαη Θ + ), φζν θαη ζε έκκεζε δξάζε ζε θέληξα ηνπ πξνκήθε. Πηελ εθδήισζε ησλ θαξδηαγγεηαθψλ αληηδξάζεσλ κπνξεί λα ζπκβάιινπλ ε πξνθαινχκελε απφ ηνπο ζπαζκνχο ππνμία θαη άπλνηα. Άκεζε δξάζε ζην Μπνθάξδην Ζ βαζηθή δξάζε ησλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ ζην κπνθάξδην είλαη: Αληηαξξπζκηθή, ιόγσ "ζηαζεξνπνίεζεο" ησλ κεκβξαλώλ ηνπ ζπζηήκαηνο αγσγηκόηεηαο, πνπ πξνθαιεί: κείσζε ηεο ηαρχηεηαο αγσγήο ηνπ δπλακηθνχ ελέξγεηαο ζηηο ίλεο ηνπ Purkinje θαη ηνπ θνηιηαθνχ κπφο, παξάηαζε ηνπ δηαζηήκαηνο PR θαη ηνπ ζπκπιέγκαηνο QRS, ηνπ ΖΘΓξαθήκαηνο αχμεζε ηεο αλεξέζηζηεο πεξηφδνπ. Γηα ηηο παξαπάλσ δξάζεηο: ε Ξξνθαΐλε ρξεζηκνπνηήζεθε ζην παξειζφλ ζαλ αληηαξξπζκηθφ γηα ηε ζεξαπεία ηφζν ησλ θνηιηαθψλ φζν θαη ησλ ππεξθνηιηαθψλ αξξπζκηψλ, αιιά ιφγσ ηεο βξαρείαο δηάξθεηαο δξάζεο ηεο αληηθαηαζηάζεθε απφ ηελ Ξξνθατλακίδε. Ζ Ιηδνθαΐλε ρξεζηκνπνηείηαη αθφκε θαη ζήκεξα ζηε ζεξαπεία ησλ θνηιηαθψλ αξξπζκηψλ κεηά απφ έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ ή θαξδηνρεηξνπξγηθή επέκβαζε θαζψο δελ επεξεάδεη ην κπνθάξδην ησλ θφιπσλ. Ζ Κπνππηβαθαΐλε πξνδηαζέηεη ζε αξξπζκίεο επαλεηζφδνπ, πνπ επσδφλνληαη απφ ππνμία, νμέσζε, ππεξθαιηαηκία. Ζ Κπνππηβαθαΐλε ζεσξείηαη ην πιένλ θαξδηνηνμηθφ ΡΑ, γηαηί επεξεάδεη ηφζν ηνπο δηαχινπο Λα + φζν θαη ηνπο δηαχινπο Ca ++ θαη K +. Θάλαηνη ιφγσ θαξδηαθήο αλαθνπήο αλαθέξζεθαλ ζηε βηβιηνγξαθία κεηά απφ πεξηνρηθή ελδνθιέβηα αλαηζζεζία θαη απνδφζεθαλ ζηηο κεγάιεο δφζεηο Κπνππηβαθαΐλεο. Ζ θαξδηναλαπλεπζηηθή αλαδσνγφλεζε θαίλεηαη φηη είλαη εμαηξεηηθά δχζθνιε κεηά απφ ηνμηθή δφζε Κπνππηβαθαΐλεο. Ρα S-ελαληηνκεξή ηεο Κπνππηβαθαΐλεο, ε Pνπηβαθαΐλε θαη ε Ιεβν- Κπνππηβαθαΐλε εκθαλίδνπλ ζεκαληηθά κηθξφηεξε θαξδηνηνμηθφηεηα, ζε ζρέζε κε ην ξαθεκηθφ κείγκα. Αξλεηηθή ηλόηξνπε δξάζε ζην κεκνλσκέλν θαξδηαθό ηζηό, κε απνηέιεζκα: δνζνεμαξηψκελε θαηαζηνιή ηεο ζπζηαιηηθφηεηαο ηνπ κπνθαξδίνπ πνπ είλαη αλάινγε ηεο αλαηζζεηηθήο ηζρχνο κείσζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο. Άκεζε δξάζε ζηα Πεξηθεξηθό αγγεηαθό δέλδξν Ζ δξάζε ησλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ ζηνπο ιείνπο κπο ηνπ ελδνζειίνπ ησλ πεξηθεξηθψλ αγγείσλ είλαη δηθαζηθή: Aγγεηνζύζπαζε θαη αύμεζε ησλ πεξηθεξηθώλ αγγεηαθώλ αληηζηάζεσλ ζε ρακειέο ζπγθεληξψζεηο. Ζ Θνθαΐλε είλαη ην κφλν ηνπηθφ αλαηζζεηηθφ πνπ πξνθαιεί ζηαζεξά αγγεηνζχζπαζε, ιφγσ ηεο ηθαλφηεηαο ηεο λα εκπνδίδεη ηελ επαλαπξφζιεςε ηεο 135

18 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Λνξαδξελαιίλεο απφ ηα απνζεθεπηηθά θπζηίδηα, κε απνηέιεζκα λα απμάλεηαη ε ζπγθέληξσζε ηεο ειεχζεξεο Λνξαδξελαιίλεο ζηελ θπθινθνξία. Aγγεηνδηαζηνιή ζε αθφκε ρακειφηεξεο ζπγθεληξψζεηο TA. Πε δφζεηο πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη ζηελ θιηληθή πξάμε ε αγγεηνδηαζηνιή είλαη κεγαιχηεξε θαηά ζεηξά: Ξξνθαΐλε > Ιηδνθαΐλε > Κπνππηβαθαΐλε > Ονπηβαθαΐλε. Ρα πλεπκνληθά αγγεία θαίλεηαη λα είλαη ηδηαίηεξα επαίζζεηα ζηηο δηεγεξηηθέο δξάζεηο ησλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ, πνπ κπνξεί λα πξνθαιέζνπλ ζεκαληηθή αχμεζε ζηελ πίεζε ηεο πλεπκνληθήο αξηεξίαο θαη ζηηο πλεπκνληθέο αγγεηαθέο αληηζηάζεηο, ελψ ζε πνιχ πςειέο δφζεηο (ζαλαηεθφξα επίπεδα) επηθέξνπλ ειάηησζε ηεο πίεζεο ηεο πλεπκνληθήο αξηεξίαο θαη ησλ πλεπκνληθψλ αγγεηαθψλ αληηζηάζεσλ. Σπγθξηηηθή Καξδηαγγεηαθή Τνμηθόηεηα ΤΑ Γεληθά, ππάξρεη άκεζε ζρέζε κεηαμχ ηεο αλαηζζεηηθήο ηζρχνο θαη ηεο δπλαηφηεηαο θαξδηαγγεηαθήο θαηαζηνιήο ησλ δηαθφξσλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ. Ρα πην ηζρπξά θαη κε πςειή ιηπνδηαιπηφηεηα θάξκαθα, φπσο ε Κποςπιβακαΐνη, κπνξεί λα είλαη ζρεηηθά πην θαξδηνηνμηθά απφ ηα ιηγφηεξν ηζρπξά θαη ιηγφηεξν ιηπνδηαιπηά θάξκαθα, φπσο ε Ιηδνθαΐλε. Κε ηε Κπνππηβαθαΐλε ε θαξδηαγγεηαθή θαηαζηνιή εκθαλίδεηαη ζρεηηθά λσξίο θαη θαίλεηαη λα είλαη αλζεθηηθή ζε ζεξαπεπηηθέο παξεκβάζεηο. Ν ιφγνο ηεο δφζεο πνπ πξνθαιεί θαξδηαγγεηαθή θαηαζηνιή πξνο απηήλ πνπ πξνθαιεί ζπαζκνχο απφ ην ΘΛΠ είλαη κηθξφηεξνο γηα ηε Κπνππηβαθαΐλε παξά γηα ηε Ιηδνθαΐλε. Ζ ηαρεία ελδνθιέβηα ρνξήγεζε Κπνππηβαθαΐλεο κπνξεί λα πξνθαιέζεη ζνβαξέο θαξδηαθέο αξξπζκίεο (θνηιηαθή ηαρπθαξδία θαη θνηιηαθή καξκαξπγή), ελψ απηφ δελ παξαηεξείηαη κε ηε Ιηδνθαΐλε. Νη έγθπεο γπλαίθεο κπνξεί λα είλαη πην επαίζζεηεο ζηηο θαξδηνηνμηθέο δξάζεηο ηεο Κπνππηβαθαΐλεο, ελψ ε νμέσζε θαη ε ππνμία εληζρχνπλ ηελ θαξδηνηνμηθφηεηα ΑΛΡΗΚΔΡΩΞΗΠΖ ΡΝΜΗΘΩΛ ΦΑΗΛΝΚΔΛΩΛ Ν έιεγρνο ησλ ηνμηθψλ θαηλνκέλσλ ησλ ΡΑ απφ ην ΘΛΠ βαζίδεηαη (Ξίλαθαο 5-2) ζε: ρνξήγεζε Ν 2 ΔΦ ρνξήγεζε βελδνδηαδεπηλώλ Κηδαδνιάκεο ή Γηαδεπάκεο mg/kg ή ΔΦ ρνξήγεζε ζεηνβαξβηηνπξηθώλ (ζεηνπεληάιεο), έιεγρν αεξαγσγνύ θαη αεξηζκνύ. Κεγάιε ζεκαζία έρεη ε πξφιεςε ησλ ηνμηθψλ θαηλνκέλσλ ησλ ΡΑ πνπ επηηπγράλεηαη κε: αξγή ή ηκεκαηηθή ρνξήγεζε ηνπ ΡΑ, ώζηε λα δίδεηαη ρξόλνο αλίρλεπζεο πηζαλήο ηνμηθήο επίδξαζεο, ρνξήγεζε ηνπ κηθξόηεξνπ επηηξεπηνύ όγθνπ θαη ηεο ρακειόηεξεο δπλαηήο ζπγθέληξσζεο ηνπ ΡΑ, πνπ επηηπγράλνπλ ηθαλνπνηεηηθφ απνηέιεζκα, ρνξήγεζε βελδνδηαδεπηλώλ θαη βαξβηηνπξηθώλ ζηελ πξνλάξθσζε, ηα νπνία απμάλνπλ ηελ νπδφ εκθάληζεο ζπαζκψλ, πξνζεθηηθή παξαθνινύζεζε ησλ δσηηθώλ ζεκείσλ ηνπ αζζελνύο από εηδηθεπκέλν πξνζσπηθό θαη κε ηε βνήζεηα monitors ζην αξρηθό δηάζηεκα κεηά ηε ρνξήγεζε ηνπ ΡΑ, πξνζζήθε αγγεηνζπζπαζηηθώλ ζην δηάιπκα γηα λα επηβξαδπλζεί ε ελδναγγεηαθή απνξξόθεζε, δηόξζσζε ηπρόλ ππάξρνπζαο νμέσζεο, ζσζηό εμνπιηζκό ησλ ρώξσλ όπνπ γίλνληαη πεξηνρηθέο ηερληθέο κε: νμπγφλν, 136

19 5 ν Θεθάιαην Ρνπηθά Αλαηζζεηηθά απηληδσηή εμνπιηζκφ γηα ελδνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε θαη αεξηζκφ ηνπ αζζελνχο ηα απαξαίηεηα θάξκαθα θαξδηναλαπλεπζηηθήο αλαδσνγφλεζεο. 5.6 ΑΙΙΔΟΓΗΘΔΠ ΑΛΡΗΓΟΑΠΔΗΠ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ Δ ίλαη ζεκαληηθφ λα γίλεηαη δηαθνξηθή δηάγλσζε κεηαμχ αιιεξγηθψλ επηδξάζεσλ θαη ηνμηθψλ παξελεξγεηψλ. Ρα αμινο-αμίδια ηνπηθά αλαηζζεηηθά δελ εκθαλίδνπλ ζρεδφλ πνηέ αιιεξγηθέο αληηδξάζεηο ζε αληίζεζε κε ηνπο εζηέξεο πνπ κπνξεί λα εκθαλίζνπλ εξχζεκα ηνπ δέξκαηνο έσο θαη γλήζηα αιιεξγηθή αληίδξαζε. Γηαζηαπξνχκελε επαηζζεζία κεηαμχ ακηδίσλ θαη εζηέξσλ δελ εκθαλίδεηαη ζρεδφλ πνηέ. Ζ πξνδηάζεζε ησλ ακηλνεζηέξσλ ζηελ εκθάληζε αιιεξγηθψλ αληηδξάζεσλ νθείιεηαη ζην κεηαβνιηθφ πξντφλ παξα-ακηλνβελδντθφ νμχ (ΟΑΒΑ), ην νπνίν δξά ζαλ αληηγφλν θαη πξνθαιεί ηε δεκηνπξγία αληηζσκάησλ, ή ζε έθδνρν (π.ρ. methylparaben, πνπ είλαη αιιεξγηνγφλν κε ρεκηθή δνκή παξφκνηα κε ηνπ παξα-ακηλνβελδντθνχ νμένο). Νη ηνπηθέο θαη ζπζηεκαηηθέο αιιεξγηθέο αληηδξάζεηο ζηα ΡΑ νθείινληαη ζε αληηζψκαηα θαη ελεξγνπνίεζε ηνπ ζπκπιεξψκαηνο θαη ραξαθηεξίδνληαη απφ: αηνπηθέο αληηδξάζεηο από ην δέξκα θαη ην αλαπλεπζηηθό όπσο: θλίδσζε, εξχζεκα, θλεζκφο, αγγεηνλεπξσηηθφ νίδεκα ππφηαζε, δχζπλνηα (ιφγσ πλεπκνληθήο ηξηρνεηδηθήο ζπκθφξεζεο) κε ή ρσξίο ζπξηγκφ βήραο, βξνγρφζπαζκνο, ή αλαθπιαθηηθέο κεηά από δεύηεξε έθζεζε ζην ΡΑ. Ξνιιέο ππνηηζέκελεο "αιιεξγηθέο αληηδξάζεηο" είλαη ζηελ πξαγκαηηθφηεηα: ππνηαζηθά ζπκπηώκαηα ιόγσ ζπκπαζεηηθνύ απνθιεηζκνύ ή ζπζηεκαηηθήο ηνμηθόηεηαο, επηδξάζεηο πςειώλ ζπγθεληξώζεσλ ζην αίκα ησλ ΡΑ όπσο: κνχδηαζκα, δάιε, ιηπνζπκία, εκβνέο, ζνιφηεηα φξαζεο, ή θαη πξαγκαηηθνχο ζπαζκνχο ή επηδξάζεηο αδξελαιίλεο όπσο: ηαρπθαξδία, ππέξηαζε ΘΔΟΑΞΔΡΗΘΖ ΑΛΡΗΚΔΡΩΞΗΠΖ ΑΙΙΔΟΓΗΘΩΛ ΑΛΡΗΓΟΑΠΔΩΛ Ζ αληηκεηψπηζε ησλ αιιεξγηθψλ αληηδξάζεσλ ζε ΡΑ βαζίδεηαη ζε: Eμαζθάιηζε ηεο βαηόηεηαο ησλ αεξνθόξσλ νδώλ, ώζηε λα θαηαζηεί δπλαηή ε ρνξήγεζε νμπγόλνπ θαη ν αεξηζκόο ησλ πλεπκόλσλ. Αλ απηφ δελ είλαη δπλαηφ, εμαηηίαο νηδήκαηνο ηνπ ιάξπγγα, πξέπεη λα αληηκεησπηζηεί κε άκεζε εθηέιεζε θξηθνζπξενηνκίαο. Χνξήγεζε Αδξελαιίλεο, πνπ απνηειεί ηε βάζε ηεο ζεξαπείαο θαη πξέπεη λα ρνξεγείηαη: ΔΚ 0.5 ml δηαιχκαηνο 1:1.000 (ε κηθξφηεξε ζπγθέληξσζε ζε κηθξά παηδηά) 137

20 Διέλε Αζθεηνπνχινπ αξγά ελδνθιέβηα, αλ ην άηνκν βξίζθεηαη ζε θαηαπιεμία, 1-5 ml δηαιχκαηνο 1: αλ ρξεηαζηεί, ε δφζε κπνξεί λα επαλαιεθζεί ζε 30 ιεπηά. Αλεύξεζε κεγάιεο θιέβαο: εηζαγσγή ελφο κφληκνπ θιεβνθαζεηήξα κεγαιεο δηάκεηξνπ έλαξμε έγρπζεο δηαιχκαηνο Ringer Lactated ή θπζηνινγηθνχ νξνχ. Χνξήγεζε Ακηλνθπιιίλεο: ΔΦ, αλ ν βξνγρφζπαζκνο είλαη έληνλνο, ζε αξρηθή bolus δφζε 5.6mg/kg ζε 20 min θαη ζηε ζπλέρεηα ζπλερή έγρπζε κε ξπζκφ 0.9 mg/kg/h. Χνξήγεζε αγγεηνζπζπαζηηθώλ αλ ε θαηαπιεμία δελ ππνρσξεί κε ρνξήγεζε πγξώλ θαη αδξελαιίλεο. Φάξκαθν εθινγήο είλαη ε Ληνπακίλε ζε έγρπζε 5-15 κg/kg/min (δηάιπκα 500 mg ζε 500 ml γιπθφδεο 5%) ζχκθσλα κε ηελ αξηεξηαθή πίεζε. Χνξήγεζε θνξηηθνζηεξνεηδώλ: ζε αζζελείο κε επίκνλν βξνγρφζπαζκν ή ππφηαζε πξέπεη λα ρνξεγείηαη δξνθνξηηδφλε. Καξδηναλαπλεπζηηθή Αλαδσνγόλεζε: εθαξκφδεηαη ζε πεξίπησζε θνηιηαθήο καξκαξπγήο ή θαξδηαθήο αλαθνπήο. Δάλ ρξεηάδεηαη λα ρνξεγεζεί ΡΑ ζε αζζελείο κε πξνεγνχκελε "αιιεξγία" ζε ΡΑ πξέπεη λα ρξεζηκνπνηνχληαη ακίδηα θαη ΡΑ ειεχζεξα εθδφρνπ. 5.7 ΔΞΗΚΔΟΝΠ ΡΝΞΗΘΑ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΑ Π ηνλ Ξίλαθαο 5-3 δίδνληαη κεξηθέο απφ ηηο θαξκαθνινγηθέο ηδηφηεηεο (δξαζηηθφηεηα, ιαλζάλνληα ρξφλν έλαξμεο δξάζεο, δηάξθεηα δξάζεο θαη κέγηζηε αζθαιή δφζε ζχκθσλα κε ην ζσκαηηθφ βάξνο) ησλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη ζηε ζχγρξνλε θιηληθή πξαθηηθή. Απφ ηε μέγιζηη δόζη αζθάλειαρ (Ξίλαθαο 5-3) ησλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ θαη ηελ απαηηνχκελε ζςγκένηπωζη γηα θάζε κνξθή πεξηνρηθήο ηερληθήο (Ξίλαθαο 5-4) κπνξεί λα ππνινγηζηεί ζε θάζε πεξίπησζε ο μέγιζηορ αζθαλήρ όγκορ διαλύμαηορ πνπ κπνξεί λα ρνξεγεζεί ρσξίο θίλδπλν ηνμηθψλ θαηλνκέλσλ ιφγσ ππεξδνζνινγίαο. Ξίνακαρ 5-3. Φαπμακολογικέρ ιδιόηηηερ ηων αμιδίων ηοπικών αναιζθηηικών πος σπηζιμοποιούνηαι ζηη ζύγσπονη κλινική ππακηική. Σημικό (εμποπικό) όνομα Πσεηική Ηζσύρ pka Έναπξη δπάζηρ Γιάπκεια (min) Κέγιζηη δόζη αζθάλειαρ* (mg/kg) Ιηδνθαΐλε (Σylocaine) Ιεβν-κπνππηβαθαΐλε (Chirocaine) Κπνππηβαθαΐλε (Marcain) Ονπηβαθαΐλε (Naropain) γξήγνξε (κέζε) αξγή (καθξά) αξγή (καθξά) αξγή (καθξά) * = κέγηζηε δφζε ρσξίο Αδξελαιίλε θαη ** = κέγηζηε δφζε κε Αδξελαιίλε Πηνλ Ξίλαθαο 5-4 δίλνληαη ηα δηαιχκαηα ησλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη ζηε ζχγρξνλε θιηληθή πξαθηηθή θαη απαηηνχληαη γηα απνθιεηζκφ ζηα δηάθνξα είδε πεξηνρηθήο αλαηζζεζίαο. 3 7**

21 5 ν Θεθάιαην Ρνπηθά Αλαηζζεηηθά Θα αλαθεξζνχλ ηα ηέζζεξα πην ζπρλά ρξεζηκνπνηνχκελα ηνπηθά αλαηζζεηηθά ζηε ζχγρξνλε ηαηξηθή θιηληθή πξαθηηθή. Ξίνακαρ 5-4. Γιαλύμαηα Ιιδοκαΐνηρ και Κποςπιβακαΐνηρ για πεπιοσική αναιζθηζία. Ιιδοκαΐνη (%) Κποςπιβακαΐνη (%) Ιεβο- Κποςπιβακαΐνη (%) Οοπιβακαΐνη (%) Ρνπηθή δηήζεζε ΔΦ πεξηνρηθή αλαηζζεζία 0.5 απαγνξεχεηαη ε ρξήζε απαγνξεχεηαη ε ρξήζε Απνθιεηζκόο κηθξώλ λεύξσλ Απνθιεηζκόο: βξαρηνλίνπ πιέγκαηνο ηζρηαθνχ λεχξνπ κεξηαίνπ λεχξνπ Δπηζθιεξίδηνο αλαηζζεζία Δπηζθιεξίδηνο αλαιγεζία Δπηθαλεηαθή ρξήζε (spray) 4.0 δελ ππάξρεη δελ ππάξρεη Οαρηαία αλαηζζεζία ππέξβαξε 5.0 ηζφβαξε ππέξβαξε ηζφβαξε ΙΗΓΝΘΑΪΛΖ Ιιδοκαΐνη (Lignocaine, Σylocaine) απνηειεί ην κέηξν ζχγθξηζεο φισλ ησλ άιισλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ. Ζ Γνζνινγία: Πε ειηθησκέλα άηνκα ή βαξηά πάζρνληεο πνπ έρνπλ κεησκέλν ξπζκφ κεηαβνιηζκνχ απαηηείηαη ηδηαίηεξε πξνζνρή ζηε ρνξήγεζε ηεο Ιηδνθαΐλεο. Ζ κέγηζηε δόζε αζθάιεηαο (Ξίλαθαο 5-3), πνπ κπνξεί λα ρνξεγεζεί ζε δηάζηεκα κηαο ψξαο γηα πεξηνρηθή αλαηζζεζία ζε ελήιηθα άλδξα 70 kg ζσκαηηθνχ βάξνπο είλαη: 3 mg/kg απινχ δηαιχκαηνο ρσξίο αγγεηνζπζπαζηηθφ (ζπλνιηθά 300 mg) θαη 7 mg/kg κε 1: αδξελαιίλε (ζπλνιηθά 500 mg). Κιηληθέο ρξήζεηο: Ζ Ιηδνθαΐλε έρεη ρξεζηκνπνηεζεί γηα πνιιέο δεθαεηίεο ιφγσ ηεο ηαρείαο έλαξμεο δξάζεο θαη ηεο πξνβιέςηκεο δηάξθεηαο δξάζεο ηεο, γηα: επηζθιεξίδην αλαηζζεζία ζπλερή επηζθιεξίδην αλαιγεζία ξαρηαία αλαηζζεζία ελδνθιέβηνο πεξηνρηθή αλαηζζεζία ανηιαππςθμικό θάπμακο, ζε εθάπαμ ΔΦ δφζε mg/kg ή/θαη ζπλερή έγρπζε 1-3 mg/min. Πρεηηθά πξφζθαηεο αλαθνξέο παξνδηθήο ξηδνπάζεηαο κεηά ξαρηαία ρνξήγεζε ππέξβαξνπ δηαιχκαηνο νδήγεζαλ ζην λα απαγνξεπζεί απφ ην FDA ε ζπλερήο ξαρηαία ρνξήγεζε 5% Ιηδνθαΐλεο απφ ξαρηαίνπο κηθξνθαζεηήξεο. Αλεπηζύκεηεο επηδξάζεηο: παξνδηθόο ξηδηηηθόο εξεζηζκόο ιόγσ πςειήο ζπγθέληξσζεο ζην ΔΛ ηνπ ηνπηθνύ αλαηζζεηηθνύ (5% ππεξβαξέο δηάιπκα) θαηά ηε ξαρηαία αλαηζζεζία 139