Στο παρελθόν χρήση ολικού αίματος. Στη σύγχρονη εποχή χρήση κατάλληλων παραγώγων γ αίματος αματος ανάλογα με τις κλινικές ενδείξεις.

Transcript

1

2 Στο παρελθόν χρήση ολικού αίματος. Στη σύγχρονη εποχή χρήση κατάλληλων παραγώγων γ αίματος αματος ανάλογα με τις κλινικές ενδείξεις. Η χρήση παραγώγων είναι αναγκαία κυρίως λόγω των διαφορετικών συνθηκών φύλαξης ώστε να είναι βιώσιμα τα συστατικά του αίματος. Επίσης έχει διαχειριστικά και οικονομικά πλεονεκτήματα.

3 Από την δεκαετία του 80 προσπάθειες για περιορισμό των μεταγγίσεων κυρίως λόγω : κινδύνου μετάδοσης ιών έλλειψης αίματος Μεγάλη πρόοδος στην μείωση του κινδύνου μετάδοσης παθογόνων μέσω μετάγγισης. Παραμένει ο κίνδυνος για νέα παθογόνα και οι μη-λοιμώδεις επιπλοκές ( TRALI, ανοσοτροποίηση). η)

4 Θεραπευτικός σκοπός των μεταγγίσεων ερυθρών είναι η βελτίωση της μεταφοράς οξυγόνου. Η αιμοσφαιρίνη που περιέχεται στα ερυθροκύτταρα, ρ ρ είναι υπεύθυνη για τη μεταφορά του μοριακού οξυγόνου από τους πνεύμονες στους ιστούς και την απόδοσή του σε αυτούς.

5 Με την μετάγγιση επιδιώκουμε να αποφύγουμε την ιστική υποξία που καθορίζεται από την ισορροπία μεταξύ κατανάλωσης και παροχής οξυγόνου. Όταν Hb, τότε η της καρδιακής παροχής, η της γλοιότητας του αίματος και η περιφερική αγγειοδιαστολή, δρουν ώστε να διατηρηθεί επαρκής παροχή οξυγόνου στους ιστούς.

6 Σε φυσιολογικούς ενήλικες η άριστη απόδοση Ο 2 επιτυγχάνεται σε τιμές Hb 10 g/dl,ενώ η απόδοση πέφτει κάτω από τα φυσιολογικά σε τιμές Hb 9 g/dl. Σε τιμές Hb 5g/dl οι αντισταθμιστικοί μηχανισμοί μ για την αντιμετώπιση της αναιμίας δεν μπορούν πλέον να λειτουργήσουν με αποτέλεσμα προβλήματα στο κυτταρικό μεταβολισμό.

7 Η μόνη ένδειξη για μετάγγιση ερυθρών θα πρέπει να είναι η διόρθωση ή η πρόληψη της υποξίας των ιστών. Σε καθημερινές κλινικές συνθήκες η ιστική υποξία (ενδοκυττάρια po 2 ) δεν είναι εύκολα μετρήσιμη. μ Χρησιμοποιούμε ως δείκτες των αναγκών για μετάγγιση την Hb και τον Hct, που θα πρέπει να συνεκτιμηθούν με την κλινική κατάσταση του ασθενούς και την ύπαρξη παραγόντων που δρουν αντισταθμιστικά.

8 Ηλικία Ύπαρξη σημείων και συμπτωμάτων αναιμίας Ρυθμός και ποσότητα απολεσθέντος αίματος Καρδιακή λειτουργία Ύπαρξη στεφανιαίας νόσου Αναπνευστική λειτουργία Φάρμακα

9 Ολικό αίμα Συμπυκνωμένα ερυθρά Λευκαφαιρεμένα ερυθρά Ακτινοβολημένα ερυθρά Πλυμένα ερυθρά

10 Χρήση ως πηγή για την παρασκευή παραγώγων. Πιθανή χρήση σε μαζική α ώλεια αίματος Πιθανή χρήση σε μαζική απώλεια αίματος και στα νεογνά.

11 Μετάγγιση μιας μονάδας ΣΕ σε ενήλικα προκαλεί αύξηση της Hb κατά 1 g/dl ή του Hct κατά 3% περίπου. Αίτια μικρότερης ανταπόκρισης στη μετάγγιση : Αιμορραγία Συχνή λήψη δειγμάτων Υπερσπληνισμός Αιμόλυση Ανοσολογικά αίτια

12 ΑΒΟ ΟΜΑΔΑ ΛΗΠΤΗ Ο ΑΒΟ ΟΜΑΔΑ ΜΕΤΑΓΓΙΖΟΜΕΝΗΣ ΜΟΝΑΔΑΣ Ο Α Α,Ο Β Β,Ο ΑΒ ΑΒ,Α,Β,ΟΑ Β

13 American College of physicians (1992) Consensus Conference on Red Cell Transfusion, Royal College of Physicians Edinburg ( 1994) American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component nt Therapy (1996) British Committee for Standards d in Haematology, Blood Transfusion Task Force (2001)

14 Δεν υπάρχει ένα γενικό όριο για μετάγγιση που αφορά το σύνολο των ασθενών και η κλινική εκτίμηση είναι απαραίτητη. Η απόφαση για μετάγγιση βασίζεται στη συγκέντρωση της Hb, στην ποσότητα του απολεσθέντος αίματος, και στην κλινική κατάσταση του ασθενούς. Συχνά ασθενείς με οξεία αιμορραγία μπορεί να έχουν πλασματικά υψηλές τιμές Hct λόγω αιμοσυμπύκνωσης.

15 Κριτήριο :Όριο Ό αιμοσφαιρίνης Σε Hb > 10g/dl σπάνια χρειάζεται μετάγγιση Σε Hb 7-10g/dl εξατομικεύεται η αντιμετώπιση Σε Hb <7 g/dl σχεδόν πάντα χρειάζεται μετάγγιση Σύμφωνα με άλλες οδηγίες το όριο Hb είναι 6 g/dl

16 Κριτήριο : Απώλεια όγκου αίματος 15% του όγκου αίματος : όχι ανάγκη για μετάγγιση εκτός αν προϋπάρχει αναιμία ή συνυπάρχει καρδιοαναπνευστικό νόσημα 15-30% του όγκου αίματος : χορήγηση κρυσταλλοειδών ή κολλοειδών, μετάγγιση αν προϋπάρχει αναιμία ή συνυπάρχει καρδιο-αναπνευστικό νόσημα 30-40% του όγκου αίματος : άμεση χορήγηση κρυσταλλοειδών ή κολλοειδών,, πιθανή μετάγγιση ερυθρών >40% του όγκου αίματος : άμεση αντικατάσταση όγκου και μετάγγιση ερυθρών

17 Προσδιορισμός ρ του αιτίου και ανάλογη θεραπεία ( Fe, βιταμίνη B12, φυλλικό οξύ). Διατήρηση της Hb σε τιμές που δεν προκαλούνται συμπτώματα αναιμίας. Η τιμή διαφορετική για κάθε ασθενή.

18 Σπάνια χρειάζεται μετάγγιση σε ασθενείς με Hb >8 g/dl. Σε ασθενείς με διαταραχές της καρδιακής ή αναπνευστικής λειτουργίας, μετάγγιση και με Hb > 8g/dl. Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία,όριο ό μετάγγισης αποτελεί τιμή Hb= 10 g/dl.

19 Σε ασθενείς με Μεσογειακή αναιμία σκοπός είναι η πρόληψη των συμπτωμάτων και η καταστολή της ενδογενούς αιμοποίησης με διατήρηση της Hb σε τιμές τουλάχιστον 9-11g/dl. Ασθενείς με Δρεπανοκυτταρική αναιμία χρειάζονται συνήθως μεταγγίσεις εάν Hb<7 g/dl. Σε ιστορικό σοβαρών επιπλοκών εφαρμόζεται πρόγραμμα χρόνιων μεταγγίσεων.

20 Προεγχειρητικά Σκοπός είναι να προετοιμασθεί ο ασθενής ώστε να μην χρειασθεί μετάγγιση (θεραπεία προϋπάρχουσας αναιμίας, παύση αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων και αντιπηκτικών, αυτόλογη υόλ μετάγγιση). Ασθενείς με Hb 7 g/dl θα χρειασθούν μετάγγιση εάν η προγραμματισμένη επέμβαση αναμένεται να προκαλέσει σημαντική απώλεια αίματος.

21 Διεγχειρητικά Αρχικά εκτίμηση της απώλειας αίματος και αποκατάσταση του όγκου με κολλοειδή /κρυσταλλοειδή διαλύματα. Στη συνέχεια εκτίμηση της παθολογικής ιστικής οξυγόνωσης ( έλεγχος δύσκολα εφαρμόσιμος σε όλους τους ασθενείς). Για ασθενείς, χωρίς συνοδά προβλήματα, μετάγγιση σε Hb< 7g/dl. Σε ασθενείς με καρδιοαγγειακή νόσο, μετάγγιση σε Hb=9-10 g/dl.

22 ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ,ΒΑΓΟΤΟΜΗ,ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ, ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗ,ΚΟΙΛΙΟΚΗΛΗ, ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗ, ΘΥΡΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ,ΣΠΛΗΝΕΚΤΟΜΗ, ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ TYPE & SCREEN ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΤΟΜΙΑ,ΟΛΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΚΤΟΜΗ, ΜΕΡΙΚΗ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ,ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ,ΠΡΟΣΘΙΑ ΕΚΤΟΜΗ ΟΡΘΟΥ,ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗ ΟΙΣΟΦΑΓΕΚΤΟΜΗ,ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ, ΚΟΙΛΙΟΠΕΡΙΝΕΪΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΟΡΘΟΥ, ΕΚΤΟΜΗ ΕΙΛΕΟΥ,ΠΑΓΚΡΕΑΤΕΚΤΟΜΗ, 2 ΜΟΝΑΔΕΣ 3 ΜΟΝΑΔΕΣ 4 ΜΟΝΑΔΕΣ

23 ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ-Δ ΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΚΡΩΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΑΚΡΟΥ, ΣΥΜΠΑΘΕΚΤΟΜΗ, ΣΑΦΗΝΕΚΤΟΜΗ,ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ, ΒΙΟΨΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΑ, ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΘΩΡΑΚΟΤΟΜΗ, ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ ΑΟΡΤΟ-ΜΗΡΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ, ΠΝΕΥΜΟΝΕΚΤΟΜΗ,ΛΟΒΕΚΤΟΜΗ, ΠΛΕΥΡΟΔΕΣΙΑ ΑΟΡΤΟ-ΛΑΓΟΝΙΟΣ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ, ΕΚΤΟΜΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ, ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΒΑΛΒΙΔΑΣ ΚΑΡΔΙΑΣ, ΑΟΡΤΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ TYPE & SCREEN 2 ΜΟΝΑΔΕΣ 4 ΜΟΝΑΔΕΣ ΕΚΤΟΜΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ 6 ΜΟΝΑΔΕΣ

24 ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΥΠΟΦΥΣΗΣ,ΟΣΦΥΪΚΗ ΠΕΤΑΛΕΚΤΟΜΗ, ΒΑΛΒΙΔΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ, ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ, ΚΡΑΝΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΜΗΝΙΓΓΙΩΜΑΤΟΣ,ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ, ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ, ΕΚΤΟΜΗ ΟΓΚΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ TYPE & SCREEN 2 ΜΟΝΑΔΕΣ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΔΙΟΥΡΗΘΡΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ, ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΠΥΕΛΟΛΙΘΟΤΟΜΙΑ ΑΝΟΙΚΤΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ, ΡΙΖΙΚΗ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ ΡΙΖΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ, ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ TYPE & SCREEN 2 ΜΟΝΑΔΕΣ 4 ΜΟΝΑΔΕΣ

25 ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ,ΕΚΠΥΡΗΝΩΣΗ ΙΝΟΜΥΩΜΑΤΟΣ,ΥΣΤΕΡΕΚΤΟΜΗ ΟΛΙΚΗ ΥΣΤΕΡΕΚΤΟΜΗ ΜΕ ΤΑ ΕΞΑΡΤΗΜΑΤΑ ΡΙΖΙΚΗ ΥΣΤΕΡΕΚΤΟΜΗ ΜΕ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟ ΠΥΕΛΟΥ TYPE & SCREEN 4 ΜΟΝΑΔΕΣ 6 ΜΟΝΑΔΕΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΟΣΤΕΟΤΟΜΙΑ, ΒΙΟΨΙΑ ΟΣΤΟΥ TYPE & SCREEN ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΙΣΧΙΟΥ, ΓΟΝΑΤΟΣ, ΩΜΟΥ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗ ΟΛΙΚΗΣ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΜΕΓΑΛΩΝ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ 2 ΜΟΝΑΔΕΣ 3-4 ΜΟΝΑΔΕΣ

26 Παράγονται όταν μέσω διαδικασίας φιλτραρίσματος όπου απομακρύνεται η πλειοψηφία των λευκοκυττάρων ώστε κάθε μονάδα να περιέχει < 1x 10 6 λευκοκύτταρα. Αρκετές χώρες της Δυτικής Ευρώπης και ο Καναδάς εφαρμόζουν καθολική λευκαφαίρεση.

27 Για την πρόληψη επαναλαμβανόμενων πυρετικών μη αιμολυτικών αντιδράσεων Σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΜΑΚ Σε ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες και συμπαγείς όγκους που πιθανόν θα υποβληθούν βη σε ΜΑΚ Σε ασθενείς με οξεία και χρόνια λευχαιμία Σε ασθενείς με αιμοσφαιρινοπάθειες και οι πολυμεταγγιζόμενοι Σε ενδομήτριες μεταγγίσεις και αφαιμαξομεταγγίσεις σε νεογνά

28 Το πλύσιμο των ερυθρών απομακρύνει το πλάσμα και τις πρωτεΐνες από την μονάδα. Ενδείξεις χορήγησης: Σε ασθενείς με έλλειψη ανοσοσφαιρίνης A (IgA) Σε ασθενείς με ιστορικό αλλεργικών αντιδράσεων Σε ασθενείς που εμφανίζουν πυρετικές αντιδράσεις μετά από μετάγγιση λευκαφαιρεμένων ερυθρών Σε ασθενείς οι οποίοι παρουσιάζουν μεγάλο κίνδυνο υπερκαλιαιμίας

29 Το προϊόν προκύπτει από την ακτινοβόληση η των συμπυκνωμένων ή λευκαφαιρεμένων ερυθρών με c Gy. Στόχος η πρόληψη του TA- GVHD που προκαλείται όταν ανοσοδραστικά λεμφοκύτταρα του δότη εγκαθίστανται και προκαλούν ανοσολογική αντίδραση έναντι του λήπτη.

30 Ασθενείς σε κίνδυνο για ανάπτυξη GVHD ΜΑΚ αλλογενής και αυτόλογη Ν. Hodgkin s Ασθενείς που λαμβάνουν ανάλογα πουρινών και αντι-cd52 Ασθενείς με απλαστική αναιμία που έχουν λάβει αντι- θυμοκυτταρική σφαιρίνη Ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια Τ-λεμφοκυττάρων Ενδομήτριες μεταγγίσεις και αφαιμαξομεταγγίσεις σε νεογνά Μεταγγίσεις από συγγενείς 1 ου ή 2 ου βαθμού Μεταγγίσεις από επιλεγμένους HLA συμβατούς δότες (BCSH Blood Transfusion Task Force,2010)

31 Λόγω της σοβαρότητας της κατάστασης των ασθενών, εξατομικευμένη απόφαση για μετάγγιση. Γενικά όρια : χωρίς ενεργό αιμορραγία Hb 7 g/dl με σηπτικό shock Hb 8-10 g/dl με χρόνια καρδιακή νόσο Hb 7 g/dl με οξεία καρδιακή νόσο Hb 8-10 g/dl

32 Μελέτη TRICC( Transfusion Requirement in Critical Care-NEJM 2001) Μελέτη 838 ασθενών σε ΜΕΘ με Hb<9 g/dl που χωρίστηκαν σε δυο ομάδες και έλαβαν μεταγγίσεις ώστε η Hb να διατηρείται είτε 7-9 g/dl, είτε g/dl. Μεταξύ των δυο ομάδων δεν υπήρχαν διαφορές στην μακροχρόνια θνησιμότητα, λοιμώξεις ή χρόνο σε μηχανική υποστήριξη. Οι ασθενείς με τις λιγότερες μεταγγίσεις είχαν μικρότερη θνητότητα κατά την διάρκεια της νοσηλείας. Η πολιτική των περιορισμένων μεταγγίσεων δεν είναι ασφαλής σε ασθενείς με στηθάγχη και οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου.

33 Ισχύουν οι βασικές αρχές Η κλινική εκτίμηση είναι καθοριστική για την απόφαση μετάγγισης Οι ασθενείς με ΜΑΚ θα πρέπει να μεταγγίζονται με: συμπυκνωμένα λευκαφαιρεμένα ακτινοβολημένα και πιθανόν CMV-αρνητικά ερυθρά

34 Όλοι οι ασθενείς μετά αλλογενή ΜΑΚ θα πρέπει να μεταγγίζονται με ακτινοβολημένα προϊόντα, τουλάχιστον για το χρονικό διάστημα που λαμβάνουν προφύλαξη για το GVHD (συνήθως 6 μήνες ή έως τα λεμφοκύτταρα >1 x 10 9 /l). Για ασθενείς με χρόνιο GVHD, SCID ή σε όσους συνεχίζεται η λήψη ανοσο-κατασταλτικών φαρμάκων, θα πρέπει να συνεχίζεται η ακτινοβόληση των προϊόντων. Οι δότες μοσχεύματος θα πρέπει, εάν χρειασθεί, να μεταγγίζονται με ακτινοβολημένα προϊόντα 7 ημέρες πριν και κατά τη διάρκεια της συλλογής.

35 Θα πρέπει να λαμβάνουν ακτινοβολημένα προϊόντα κατά την διάρκεια και τουλάχιστον 7 ημέρες πριν από τη συλλογή του μοσχεύματος. μ Θα πρέπει να μεταγγίζονται με ακτινοβολημένα προϊόντα από την έναρξη του σχήματος προετοιμασίας μέχρι και 3 μήνες μετά ( 6 μήνες εάν έχουν υποβληθεί σε ολοσωματική ακτινοβόληση). )

36 Η ακτινοβόληση είναι απαραίτητη για τα ερυθρά, τα αιμοπετάλια και τα ουδετερόφιλα που χορηγούνται σε ασθενείς σε κίνδυνο για ανάπτυξη ΤΑ-GvHD. Δεν είναι απαραίτητη η ακτινοβόληση του FFP. Τα ΣΕ μπορεί να ακτινοβοληθούν μέχρι 14 ημέρες από τη συλλογή τους, και να φυλαχθούν για άλλες 14 ημέρες μετά την ακτινοβόληση.

37 Η CMV νόσος μετά ΜΑΚ είναι σημαντική αιτία νοσηρότητας. Ο ιός βρίσκεται σε λανθάνουσα κατάσταση στα κύτταρα της μονοκυτταρικής σειράς. Υπάρχουν αρκετές μελέτες που απέδειξαν την αποτελεσματικότητα της λευκαφαίρεσης στην αποτροπή μετάδοσης του ιού. Δεν υπάρχει ομοφωνία στο εάν τα λευκαφαιρεμένα προϊόντα είναι ισοδύναμα των CMV-αρνητικών ώ προϊόντων στην πρόληψη της CMV λοίμωξης στους μεταμοσχευμένους ασθενείς.

38 Θα πρέπει να χορηγούνται προϊόντα που δεν θα μεταδίδουν το ιό σε όλους τους CMV-αρνητικούς ασθενείς που πρόκειται να μεταμοσχευθούν. Αυτή η αντιμετώπιση θα πρέπει να συνεχισθεί θίσε όσους λάβουν CMV-αρνητικόό μόσχευμα.

39 Μείζονα ασυμβατότητα υπάρχει όταν οι ασθενείς έχουν αντισώματα έναντι αντιγόνων των ερυθρών του δότη (π.χ. Α δότης, Ο λήπτης) Ελάσσονα ασυμβατότητα υπάρχει όταν το πλάσμα του δότη περιέχει αντισώματα έναντι των αντιγόνων των ερυθρών του ασθενούς (π.χ. χ Ο δότης, Α λήπτης) Διπλή ασυμβατότητα (π.χ. Α δότης, Β λήπτης)

40 Το προϊόν που θα μεταγγισθεί θίθα πρέπει να είναι συμβατό με τον δότη αλλά και τον λήπτη Τα ερυθρά που θα μεταγγισθούν στην μείζονα ΑΒΟ- ασυμβατότητα θα πρέπει να είναι της ομάδας του λήπτη Τα ερυθρά που θα μεταγγισθούν στην ελάσσονα ΑΒΟ- ασυμβατότητα θα πρέπει να είναι της ομάδας του δότη Το αντίθετο θα πρέπει να συμβαίνει για το πλάσμα και τα αιμοπετάλια

41

42

43 Ορίζεται ως: απώλεια ενός όγκου αίματος εντός 24h ή απώλεια του 50% του όγκου αίματος εντός 3h ή απώλεια αίματος με ρυθμό > 150ml/min

44 Θεραπευτικοί στόχοι: Αποκατάσταση του όγκου αίματος και της αιμοσφαιρίνης. ίη Ανάσχεση της αιμορραγίας με χειρουργική αντιμετώπιση και χρήση παραγώγων αίματος ώστε να διορθωθεί η αιμορραγική διάθεση.

45 Οδηγίες της British Committee for Standards in Haematology-2006 Διατήρηση όγκου αίματος Ειδοποίηση του προσωπικού που εμπλέκεται Σταμάτημα της αιμορραγίας Εργαστηριακός έλεγχος Διατήρηση η Hb>8g/dl Διατήρηση ΑΜΠ >75x 10 9 /l ( >100 x 10 9 /l σε πολλαπλά τραύματα,κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις) Διατήρηση PT και APTT<1.5 Χ των φυσιολογικών Διατήρηση Ινωδογόνου >1g/l Αποφυγή ΔΕΠ

46 Την τελευταία δεκαετία υπάρχουν νέα δεδομένα στην αντιμετώπισηιση της μαζικής απώλειας αίματος. Μεγάλη σημασία έχει η αντιμετώπιση των προβλημάτων πηκτικότητας. Πολλά τραυματολογικά κέντρα αντιμετωπίζουν τους ασθενείς με ερυθρά/αμπ/πλάσμα σε αναλογίες που πλησιάζουν το 1:1:1.

47 Αιμοπετάλια ανάκτησης Αιμοπετάλια αφαίρεσης

48 ΑΜΠ από μια μονάδα ολικού αίματος τυχαίου δότη: περιεκτικότητα /ανά ασκό. Η μετάγγιση της θα αυξήσει τον αριθμό ΑΜΠ του λήπτη κατά /μL. 000/μL ΑΜΠ από δεξαμενή Buffy Coat (4-8 μονάδες τυχαίων δοτών): ) /ανά ά ασκό. ΑΜΠ αφαίρεσης : /ανά ασκό. Η μετάγγιση της θα αυξήσει τον αριθμό ΑΜΠ του λήπτη κατά /μL.

49 Τα ΑΜΠ αφαίρεσης και τα ΑΜΠ ανάκτησης είναι θεραπευτικά ευτικά ισοδύναμα : όσον αφορά την αύξηση του αριθμού των ΑΜΠ μετά μετάγγιση στο αιμοστατικό αποτέλεσμα έχουν παρόμοιες πιθανότητες παρενεργειών Π ά ή Με τα ΑΜΠ ανάκτησης ο ασθενής εκτίθεται σε περισσότερους δότες.

50 Η μετάγγιση αιμοπεταλίων χρησιμοποιείται: για να αποκαταστήσει την αιμόσταση σε ασθενείς με θρομβοπενία που αιμορραγούν (θεραπευτικά) για να αποτρέψει τις αιμορραγικές εκδηλώσεις διατηρώντας την τιμή των αιμοπεταλίων πάνω από ένα προκαθορισμένο όριο (προφυλακτικά) κά) Consensus conference on platelet transfusion, p, Royal College of Physicians of Edinburgh,1997

51 National Institutes of Health,1987 British Committee for Standards in Hematology,1992 College of American Pathologists,1994 Royal College of Physicians, Edinburgh,1998 American Society of Clinical Oncology,2001 British Committee for Standards in Hematology,2003

52 Οι μεταγγίσεις ΑΜΠ ενδείκνυνται δί για την πρόληψη και θεραπεία της αιμορραγίας σε ασθενείς με θρομβοπενία ή με διαταραχές της λειτουργίας των ΑΜΠ. Η μετάγγιση ΑΜΠ δεν ενδείκνυται σε Η μετάγγιση ΑΜΠ δεν ενδείκνυται σε όλες τις περιπτώσεις θρομβοπενίας.

53 Θεραπευτικά χορηγούνται ΑΜΠ σε ασθενείς με ενεργό αιμορραγία. Σπάνια συμβαίνει με ΑΜΠ > /μl. Η προφυλακτική χορήγηση ΑΜΠ αποτελεί σταθερή πρακτική για ασθενείς με ανεπάρκεια μυελού. Το όριο είχε τεθεί στις /μl χωρίς να είναι αποτέλεσμα τυχαιοποιημένων μελετών. Τα τελευταία χρόνια υπάρχουν μελέτες που αποδεικνύουν ότι χαμηλότερες τιμές μπορεί να είναι ασφαλείς.

54 Υπάρχουν αρκετές μελέτες που αποδεικνύουν ότι το όριο μπορεί να μειωθεί στο /μl. Ο Gmur (1991) θεωρεί ότι το όριο μπορεί να μειωθεί στο /μl μ εάν δεν συνυπάρχει πυρετός > 38 0 C ή νέες αιμορραγικές εκδηλώσεις. Στην Οξεία Προμυελοκυτταρική Λευχαιμία το όριο θα πρέπει να είναι /μl λόγω της παρουσίας πηκτικολογικών διαταραχών.

55 Το όριο μπορεί να είναι /μl,αν και η πιθανότητα βλάβης των βλεννογόνων είναι μεγαλύτερη στους ασθενείς μετά ΜΑΚ από τους ασθενείς με οξεία ξί λευχαιμία.

56 Ασθενείς με ΜΔΣ ή Απλαστική αναιμία είναι δυνατόν να μην έχουν αιμορραγικές εκδηλώσεις με ΑΜΠ < /μl. Το όριο των /μl είναι ασφαλές εάν δεν υπάρχουν άλλοι παράγοντες κινδύνου όπως : Σήψη Χρήση αντιβιοτικών Διαταραχές αιμόστασης

57 Για ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου αλλά και λόγω του κινδύνου ανάπτυξης αλλοανοσοποίησης και ανθεκτικότητας το όριο θα μπορούσε να είναι /μl. Ανάγκη για ακρίβεια στη μέτρηση των ΑΜΠ. Ασθενείς με χρόνια σταθερή θρομβοπενία θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σε ατομική βάση.

58 Χωρίς όριο /μl x/μl Μυελόγραμμα Βιοψία οστού ΟΝΠ Επισκληρίδιος αναισθησία Γαστροσκόπηση βιοψία Τοποθέτηση κεντρικών καθετήρων Διαβρογχική βιοψία Βιοψία ήπατος Λαπαροτομία Νευροχειρουργικές επεμβάσεις Οφθαλμολογικές επεμβάσεις

59 Διακοπή φαρμάκων με δράση κατά των ΑΜΠ Διόρθωση υποκείμενων νοσημάτων Hct >30 % Χορήγηση DDAVP (ουραιμία,storage pool disease) Χ ή VII θ ί Χορήγηση VIIa σε ασθενείς με θρομβασθένεια Glanzmann

60 Σε ασθενείς μετά από μαζική μετάγγιση και ενεργό αιμορραγία θα πρέπει τα ΑΜΠ > /μl. Εάν υπάρχουν πολλαπλά τραύματα ή βλάβη του ΚΝΣ θα πρέπει τα ΑΜΠ > / 000/ μl.

61 Θα πρέπει ο αριθμός ΑΜΠ >50.000/μl. 000/μl Σε χρόνια ΔΕΠ ή σε ασθενείς χωρίς αιμορραγικές εκδηλώσεις δεν θα πρέπει να χορηγούνται μεταγγίσεις ΑΜΠ.

62 Θα πρέπει να υπάρχουν διαθέσιμα ΑΜΠ. Μετάγγιση ΑΜΠ σε ασθενείς με σοβαρή μετεγχειρητική αιμορραγία χωρίς χειρουργικό αίτιο.

63 Μετάγγιση ΑΜΠ μόνο σε περιπτώσεις απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας. Παράλληλη χορήγηση κορτιζόνης και ανοσοσφαιρίνης.

64 Μετάγγιση το συντομότερο δυνατόν συμβατών ΑΜΠ. Χορήγηση HPA-1a και HPA-5b αρνητικών ρη ΑΜΠ. Σε ανάγκη χορήγηση ΑΜΠ της μητέρας.

65 Χορήγηση η ανοσοσφαιρίνης αι IV. Η μετάγγιση ΑΜΠ συνήθως χωρίς αποτέλεσμα. Χρησιμοποιείται μόνον σε περιπτώσεις Χρησιμοποιείται μόνον σε περιπτώσεις σοβαρής αιμορραγίας.

66 Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα Εξαίρεση αποτελεί η απειλητική για τη ζωή αιμορραγία. Θρομβοπενία από ηπαρίνη (HIT) Η μετάγγιση ΑΜΠ είναι δυνατόν να προκαλέσει αρτηριακή θρόμβωση.

67 Δεν υπάρχει συμφωνία όσον αφορά την ιδανική δόση ΑΜΠ. Συνήθης δόση ενήλικα ΑΜΠ, που αντιστοιχεί σε 0, ΑΜΠ ανά 10 kg βάρους του λήπτη. Έχει προταθεί η χορήγηση χαμηλότερων και υψηλότερων δόσεων ΑΜΠ. Και οι δύο προσεγγίσεις έχουν πλεονεκτήματα, αλλά και μειονεκτήματα.

68 1272 ασθενείς σε μεταμόσχευση μ ή χημειοθεραπεία. Προφυλακτικές μεταγγίσεις ΑΜΠ εάν < /mm 3. Χαμηλή ,μέση , υψηλή δόση ανά m 2 επιφάνειας σώματος του λήπτη. Η δόση των ΑΜΠ δεν είχε επίδραση στη συχνότητα εμφάνισης αιμορραγίας.

69 Υπάρχουν μελέτες που έδειξαν ότι σε θρομβοπενικούς ασθενείς δεν υπάρχει σχέση μεταξύ αριθμού ΑΜΠ και μείζονος κλινικής αιμορραγίας. Θα πρέπει να αποδειχθεί εάν η θεραπευτική χρήση ΑΜΠ σε σταθερούς ασθενείς είναι εξίσου ασφαλής με την προφυλακτική χρήση.

70 Συμβατότητα ΑΜΠ Θα πρέπει να προτιμώνται ΑΒΟ συμβατά ΑΜΠ. Η χρήση μη- ΑΒΟ συμβατών ΑΜΠ είναι αποδεκτή. Η μετάγγιση μη- ΑΒΟ συμβατών ΑΜΠ έχει σχέση με μικρότερη αύξηση του αριθμού των ΑΜΠ μετά μετάγγιση και είναι αίτιο ανθεκτικότητας. Η ελάσσονα ΑΒΟ- ασυμβατότητα στη μετάγγιση ΑΜΠ μπορεί να οδηγήσει σε ενδαγγειακή αιμόλυση και θάνατο. Αρκετοί θεωρούν ότι δεν πρέπει να χορηγούνται ΑΜΠ ομάδος Ο σε ασθενείς άλλης ομάδος, εκτός εάν έχουν χαμηλό τίτλο αντι-α και αντι-β.

71 Ασυμβατότητα Rh Χορηγούνται Rh (-) ΑΜΠ σε Rh (-) γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Εάν χρησιμοποιηθούν Rh (+) ΑΜΠ θα πρέπει να χορηγηθεί anti-d σφαιρίνη.

72 ΑΒΟ ΟΜΑΔΑ ΛΗΠΤΗ ΑΒΟ ΟΜΑΔΑ ΑΜΠ 0 Ο,Α,Β,ΑΒ ΑΒ Α Β ΑΒ Α,ΑΒ (Ο*) Β,ΑΒ (Ο*) ΑΒ (Α*,Β*,ΑΒ*) * Κί δυ α όλυ η Τα ϊό α θα έ α έ υ α ηλό * Κίνδυνος αιμόλυσης. Τα προϊόντα θα πρέπει να έχουν χαμηλό τίτλο αντι-α,β ή να έχει απομακρυνθεί το πλάσμα και επαναεναιωρηθούν σε προσθετικό διάλυμα.

73 Διεθνής μελέτη με στοιχεία από 14 χώρες. Υπάρχει σημαντική διαφοροποίηση στις πρακτικές. Το 29% - 43% των συμμετεχόντων επιλέγει οποιαδήποτε μονάδα ΑΜΠ είναι διαθέσιμη. Το 52% - 61% επιλέγει μονάδες ΑΜΠ με συμβατό υπερκείμενο. Σε περιπτώσεις ελάσσονος ABO ασυμβατότητας το 43% - 54% δεν λαμβάνει πρόσθετα μέτρα.

74 Σε θεραπευτική ευτική χορήγηση η ΑΜΠ η κλινική ανταπόκριση είναι το καλύτερο κριτήριο. Σε προφυλακτική χορήγηση ΑΜΠ πρέπει να υπολογισθεί η αύξηση του αριθμού των ΑΜΠ μετά μετάγγιση.

75 Platelet Recovery R(%)=PI x BV x PD -1 x 100 PI (Platelet Increment x 10 9 / l) BV (Blood Volume x l ) PD (Platelet Dose transfused x 10 9 ) R >30% σε 1 h R >30% σε 1 h R >20% σε h

76 Corrected Count Increment CCI=PI x BSA x PD -1 PI (Platelet Increment x 10 9 / l) BSA (Body surface area ) PD (Platelet Dose transfused x 10 9 ) CCI>7.5 x10 9 /l σε 1 h CCI>4.5 x10 9 /l σε h

77 ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΑΜΠ ΜΗ-ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Ποσότητα μεταγγισθέντων ΑΜΠ Περιεκτικότητα σε λευκοκύτταρα Διάρκεια φύλαξης Τύπος ασκών φύλαξης Θερμοκρασία Πυρετός-λοίμωξη ΔΕΠ Κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα Μεταμόσχευση μυελού Σπληνομεγαλία Αυτοαντισώματα Αντισώματα εξαρτώμενα από φάρμακα HLA αντισώματα HPA- αντισώματα ΑΒΟ- αντισώματα

78 Ανθεκτικότητα στη μετάγγιση ΑΜΠ είναι η αποτυχία να επιτευχθεί η αναμενόμενη μ αύξηση η του αριθμού των αιμοπεταλίων μετά από δύο διαδοχικές μεταγγίσεις. Εάν υπάρχει ανθεκτικότητα θα πρέπει πρώτα να ελεγχθεί η ύπαρξη μη-ανοσολογικών αιτίων. Εάν δεν υπάρχουν, να γίνει έλεγχος για HLAαντισώματα, τα οποία εάν είναι ισχυρά σχετίζονται σχεδόν πάντα με ανθεκτικότητα. Τα HPA αντισώματα είναι σπάνια και συνήθως συνυπάρχουν με HLA-αντισώματα.

79 Η ανθεκτικότητα στη μετάγγιση ΑΜΠ σε ασθενείς με καρκίνο ή αιματολογικά νοσήματα οφείλεται σε : Μη-ανοσολογικά αιτία σε ποσοστό 72-88% Σε HLA αντισώματα σε ποσοστό 25-39% ή έ ό Η χρήση λευκαφαιρεμένων προϊόντων μπορεί να αποτρέψει την αλλοανοσοποίηση.

80 Είναι δυνατόν να δοκιμασθούν: Επιλογή HLA συμβατών δοτών από δεξαμενή HLA τυποποιημένων δοτών ΑΜΠ. Καθορισμός της ειδικότητας του HLA αντισώματος και επιλογή δότη ΑΜΠ που δεν φέρει φρ το αντίστοιχο HLA αντιγόνο. Εκτέλεση διασταύρωσης ΑΜΠ και επιλογή συμβατών ΑΜΠ. Οι μέθοδοι θεωρούνται εξ ίσου αποτελεσματικές, αλλά το 20%-30% των μεταγγίσεων των επιλεγμένων ΑΜΠ δεν οδηγούν σε ικανοποιητική ανταπόκριση.

81 Ασθενείς σε κίνδυνο για ανάπτυξη ΤΑ- GvHD θα πρέπει να μεταγγίζονται με ακτινοβολημένα ΑΜΠ. Τα ΑΜΠ μπορεί να ακτινοβοληθούν σε οποιοδήποτε χρόνο μετά την παρασκευή τους χωρίς καμιά επίδραση στο χρόνο ζωής τους.

82 Παρασκευάζεται από: ολικό αίμα πλάσμα που συλλέγεται με τη διαδικασία δ αφαίρεσης Περιέχει: Λευκωματίνη,ανοσοσφαιρίνες, σταθερούς παράγοντες της πήξης και τους φυσιολογικούς ανασταλτές τους, ασταθείς παράγοντες της πήξης.

83 Η χρήση του FFP αυξάνεται συνεχώς. Η αποτελεσματικότητα της χρήσης του FFP δεν αποδεικνύεται από επαρκείς μελέτες. Οι κατευθυντήριες οδηγίες βασίζονται κυρίως σε παρατηρήσεις και όχι σε καλά τεκμηριωμένες μελέτες. Ο δίξ ή FFP ί λύ Οι ενδείξεις χορήγησης FFP είναι πολύ περιορισμένες.

84 Consensus Conference Office of Medical Applications of Research ΗΠΑ(1984) British Committee for Standards in Hematology(1992) Task Force of the College of American Pathologists (1994) American Society of Anesthesiologists (1996) British Committee for Standards in Hematology (2004)

85 Χορήγηση FFP σε : Έλλειψη μεμονωμένων μμ μ παραγόντων πήξεως όταν δεν υπάρχει προϊόν που είναι ασφαλές για την μετάδοση ιών ( αφορά τον FV). Έλλειψη πολλών παραγόντων πήξεως που συνοδεύεται από σοβαρή αιμορραγία ή και ΔΕΠ. Αντικατάσταση πλάσματος σε ασθενείς με Θρομβωτική Θρομβοπενική Πορφύρα.

86 Δεν χορηγούμε FFP: για αναστροφή της δράσης των κουμαρινικών παρά μόνον σε ασθενείς με σοβαρή αιμορραγία. για διόρθωση των παρατεταμένων χρόνων πήξεως σε ασθενείς των μονάδων εντατικής νοσηλείας (χορήγηση βιταμίνης Κ). Σε ΔΕΠ χωρίς ενδείξεις αιμορραγίας. Το FFP δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για ρ χρ μ γ αντικατάσταση όγκου.

87 Σε ασθενείς με ηπατοπάθεια και παράταση του PT, η συστηματική χορήγηση πλάσματος αμφισβητείται,ενώ δεν οδηγεί πάντοτε σε διόρθωση αιμοστατικού ελλείμματος. Σε ασθενείς με χειρουργική αιμορραγία ή μαζική μετάγγιση η χορήγηση πλάσματος θα πρέπει να καθοδηγείται από τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων.

88 Σκοπός η αύξηση όλων των παραγόντων πήξεως σε επίπεδα εδα >30 IU /dl. Συνήθης δόση ml ανά kg βάρους σώματος. Πολλοί υποστηρίζουν ότι για να επιτευχθεί ο σκοπός μπορεί να χρειασθούν μεγαλύτερες δόσεις (30 ml/ kg βάρους).

89 Όσον αφορά το σύστημα ΑΒΟ, πρώτη επιλογή αποτελεί η ίδια ομάδα. Μπορεί να δοθεί άλλη ομάδα εάν δε περιέχει υψηλούς τίτλους αντι-α ή αντι-β Β. Πλάσμα ομάδος Ο θα πρέπει να δίδεται μόνο σε λήπτη ομάδος Ο. Όσον αφορά το σύστημα RHESUS, σύμφωνα με τις οδηγίες του Συμβούλιου της Ευρώπης(10 η έκδοση) δεν χρειάζεται να λαμβάνεται υπ'όψιν.

90 ΑΒΟ ΟΜΑΔΑ ΛΗΠΤΗ ΑΒΟ ΟΜΑΔΑ FFP 0 Ο,Α,Β,ΑΒ Α Β ΑΒ Α,ΑΒ Β,ΑΒ, ΑΒ

91 Σε αρκετές μελέτες αποδεικνύεται ότι η χρήση του FFP δεν είναι σύμφωνη με τις κατευθυντήριες οδηγίες: Ουαλία 34% (Transfusion Medicine,1998) Σκωτία 32% (Transfusion Medicine,2004) Αυστραλία 28% (Intern Med. J, 2005) Ινδία 60.3% (Transfusion Medicine,2004)

92 ΧΩΡΑ ΜΟΝΑΔΕΣ ΕΡΥΘΡΩΝ (ΣΕ ΧΙΛ) ΜΟΝΑΔΕΣ FFP (ΣΕ ΧΙΛ) ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΟΝΑΔΩΝ FFP ΑΝΑ 1000 ΚΑΤ. FFP: RBC ΓΑΛΛΙΑ (1996) ΑΓΓΛΙΑ (2001) Ν.ΖΗΛΑΝΔΙΑ (2003) : : :5.9 ΝΟΡΒΗΓΙΑ (2003) :5.8 ΗΠΑ (2001) :3.6 ΕΛΛΑΔΑ (2001) :2.3

93 Τα τελευταία χρόνια δαπανώνται ανώνται τεράστια τια ποσά για να μειωθεί ο κίνδυνος μετάδοσης παθογόνων με τη μετάγγιση. Δεν δίνεται όμως ανάλογη προσοχή στο γεγονός ότι πολλές φορές οι μεταγγίσεις δεν είναι απόλυτα τεκμηριωμένες.

94 Πρακτικές μετάγγισης που βασίζονται σε συνήθειες και όχι σε τεκμηριωμένη γνώση θα πρέπει να εκλείψουν. Χρειάζεται συνεχής εκπαίδευση και τήρηση αυστηρών κανόνων. Η περιοδική καταγραφή των στοιχείων των μεταγγίσεων θα βοηθούσε όλους μας να συνειδητοποιήσουμε τα λάθη μας και να βελτιωθούμε.

95