Εμβόλια σε ασθενείς με ΣΔ

Transcript

1 Εμβόλια σε ασθενείς με ΣΔ Μεταλλίδης Συμεών Παθολόγος - Λοιμωξιολόγος Επίκουρος Καθηγητής Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ Υπεύθυνος Τμήματος Λοιμώξεων Α Παθολογική Κλινική Διευθυντής: Καθηγητής Ζεμπεκάκης Παντελής

2 Εμβολιασμός Ιπποκράτης Η αξία και η υπεροχή της πρόληψης έναντι της θεραπείας ήταν γνωστή και διατυπωμένη ήδη από την εποχή του Ιπποκράτη.

3 Εμβολιασμός Edward Jenner Στο συγκεκριμένο βέβαια θέμα της τεχνητής ανοσοποίησης, οι αρχές ετέθησαν πριν από μόλις 200 χρόνια από τον Jenner, ο οποίος παρατήρησε ότι η μόλυνση από τον ιό της ευλογιάς της αγελάδας είχε προστατευτική δράση έναντι της ευλογιάς του ανθρώπου. Πέρασαν άλλα 80 χρόνια για να παραχθεί το εμβόλιο του δαμαλισμού, το 1ο στην ιστορία της ανθρωπότητας και να αρχίσει σε διάφορες χώρες ο συστηματικός εμβολιασμός. Στην Ελλάδα ο δαμαλισμός έγινε υποχρεωτικός δια νόμου το 1936.

4

5 Εμβολιασμός Luis Pasteur Ιστορικά, την σκυτάλη παρέλαβε στο τελευταίο 4ο του 19ου αιώνα ο Louis Pasteur, ο οποίος μετά από επιτυχείς προσπάθειες τεχνητής ανοσοποίησης κατά της χολέρας και του άνθρακα στα πουλερικά και στα πρόβατα αντίστοιχα, ανακάλυψε το ανθρώπινο αντιλυσσικό εμβόλιο το 1885.

6 Εμβολιασμοί Μιμούμαστε την φυσική ανοσία

7 Ζώντα εξασθενημένα εμβόλια Εξασθενημένη μορφή του "wild type" του ιού ή του βακτηρίου Πρέπει να πολλαπλασιαστεί για να είναι αποτελεσματικό Ανοσολογική απάντηση παρόμοια με τη φυσική λοίμωξη Συνήθως αποτελεσματικά με μία δόση Συνήθως ήπιες ανεπιθύμητες ενέργειες, αλλά μπορεί και σοβαρές; Συνήθως μετά μια περίοδο επώασης (7-21 days)

8 Ζώντα εξασθενημένα εμβόλια Ιικά: Γρίπη (intranasal) Βακτηριακά: BCG Oral typhoid Ιλαρά Παρωτίτιδα Πολυομυελίτιδα (oral) Rotavirus Ερυθρά Ανεμοβλογιά Yellow fever

9 Αδρανοποιημένα εμβόλια Ολόκληρος ο ιός : Πολυομυελίτιδας, Ηπατίτιδας A Βακτήρια: Κοκκύτη, χολέρας, τύφου Πρωτεϊνικές υπομονάδες: Ηπατίτιδας B, γρίπης, ακυτταρικό κοκκύτη Τοξίνη: Διφθερίτιδας, Τετάνου Πολυσακχαριδικά: Καθαρά: pneumococcal,meningococcal Συζευγμένα: pneumococcal, Hib, meningococcal

10 Εμβολιασμός Ελληνική Πολιτεία Η Πολιτεία δείχνοντας ιδιαίτερη ευαισθησία στο θέμα, συγκρότησε με Υπουργική Απόφαση το 1991 Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών Η επιτροπή κατάρτισε το 1991 την πρώτη έκδοση του Εθνικού προγράμματος εμβολιασμών και μέσα στο 1997 έγινε και η δεύτερη έκδοση. Αυτή περιλαμβάνει σε σύγκριση με την πρώτη και τα εμβόλια της Ηπατίτιδας Β για τον γενικό πληθυσμό, της Ηπατίτιδας Α για τις ομάδες υψηλού κινδύνου, του Αιμόφιλου της ινφλουέντζα τύπου Β, το ακυτταρικό εμβόλιο του κοκκύτη και το αντιλυσσικό εμβόλιο.

11

12 Εμβόλιο έναντι γρίπης

13

14

15 Εμβόλιο έναντι γρίπης

16 Εμβόλιο έναντι γρίπης

17 Τι έχουμε μάθει έως τώρα για την αποτελεσματικότητα των εμβολίων της γρίπης;

18 Εμβόλιο κατά της γρίπης - Γιατί Από έως ο ετήσιος αριθμός των σχετιζόμενων με τη γρίπη νοσηλειών ήταν από 55,000 έως 431,000 (μέση τιμή 226,000) 90% σε άτομα >65 ετών Από την περίοδο έως ο ετήσιος αριθμός των θανάτων που αποδόθηκαν στη γρίπη ήταν από 3,000 έως 49,000 (μέση τιμή ) Προφυλάσσει από τη μετάδοση του ιού Προστασία 80% Μετάδοση και πριν την εμφάνιση συμπτωμάτων MMWR 2014;62(RR07):1-243

19 Εμβόλιο κατά της γρίπης - Πότε Οκτώβριος-Νοέμβριος Αλλά έως και Μάρτιο Κορύφωση επιδημικού κύματος Φεβρουάριος- Μάρτιος Αριθμός νέων κρουσμάτων σε ΜΕΘ που δηλώθηκαν στις 05/02/2015 Νοσηλευόμενοι σε ΜΕΘ στις 05/02/ Σύνολο νοσηλευόμενων σε ΜΕΘ ως 05/02/ Θάνατοι που δηλώθηκαν σε ΜΕΘ στις 05/02/ Συνολικός αριθμός θανάτων ως 05/02/ ΚΕΕΛΠΝΟ 2015

20 Η σύνθεση του νέου εμβολίου είναι: Τριδύναμο: A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09 like virus, A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)-like virus, B/Brisbane/60/2008 like virus (Victoria lineage). Τετραδύναμο: Επιπλέον B/Phuket/3073/2013 like virus (Yamagata lineage).

21 Vaccination Uptake % Vaccination coverage for seasonal influenza vaccine in the elderly (65 years and older) in EU and EEA countries Latest seasonal data available in spring 2008 Lithuania Poland Romania Czech Republic Slovenia Slovakia Austria Hungary Finland Portugal Norway Luxemburg Denmark Sweden Ireland Belgium Germany Italy Spain France United Kingdom Netherlands Recommended WHO target for 2010 Vaccination coverage estimated through telephone surveys (University of Zurich) From pandemic preparedness report (2007) Data not available for: Bulgaria,Cyprus, Estonia, Greece, Iceland, Latvia, Malta Data from VENICE Survey and other sources 2008, Version 18 March 2008

22

23

24 Χρόνος μέχρι την ανάγκη νοσηλείας Χρόνος μέχρι την ανάπτυξη πνευμονίας Χρόνος μέχρι την εμφάνιση αναπνευστικής ανεπάρκειας Χρόνος μέχρι την εισαγωγή σε ΜΕΘ Χρόνος μέχρι τον θάνατο

25 Εμβόλιο έναντι πνευμονιοκόκκου

26

27 Ομάδες αυξημένου κινδύνου για σοβαρές πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις 1 1. Εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού ενηλίκων Μάιος 2017, ΑΔΑ: Ω8ΛΔ465ΦΥΟ-9ΜΑ. 29

28 Εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού ενηλίκων Σχήμα χορήγησης πνευμονιοκοκκικών εμβολίων 1 Άτομα ηλικίας ετών Άτομα ηλικίας 65 ετών PCV13 PPSV23 PCV13 PPSV23 PPSV23 8 εβδομάδες PCV13 PPSV23 σε ηλικία 65 ετών 1 έτος PCV13 1 έτος PPSV23 σε ηλικία ετών 1 έτος PCV13 PPSV23 1 έτος 1 έτος 5 έτη PCV13 σε ηλικία ετών PPSV23 PCV13 σε ηλικία ετών 1 έτος PPSV23 σε ηλικία ετών PPSV23 1 έτος 5 έτη 1. Εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού ενηλίκων Μάιος 2017, ΑΔΑ: Ω8ΛΔ465ΦΥΟ-9ΜΑ. 30

29 PPSV23 και PCV13 Ηλικία Ομάδα υψηλού κινδύνου 1 δόση PCV13 2 δόσεις PPSV23 8w Hλικία Ομάδα υψηλού κινδύνου 1 δόση PPSV23 1 δόση PVC13>1y 1 δόση PPSV23 5y

30 Συνολική επίπτωση* CAP στην Ευρώπη Βιβλιογραφική ανασκόπηση σε ασθενείς >15 ετών, 60 μελέτες 1 Συνολική ετήσια επίπτωση CAP: 1,07(1,04 1,09)/1000 ανθρωπο-έτη Επίπτωση CAP σε άνδρες: 1,22 (1,18 1,26) Επίπτωση CAP σε γυναίκες: 0,93 (0,89 0,96) Επίπτωση σε >65 ετών: 14,0 (12,7 15,3) Επίπτωση σε ΧΑΠ: 22,4 (21,7 23,2) Επίπτωση σε HIV: 12,0 (9,9 14,0) CAP: πνευμονία κοινότητας. *Οι επιπτώσεις υπολογίστηκαν ανά 1000 ανθρωπο-έτη. 1. Torres A, et al. Thorax. 2013;68: Προσαρμογή από 1 32

31 Ο πνευμονιόκοκκος αποτελεί το πιο συχνό παθογόνο που απομονώνεται σε CAP στην Ευρώπη Συχνότητα μικροργανισμών ως αιτίου CAP στην Ευρώπη, No pathogen identified Pathogen identified S. pneumoniae H. influenzae Legionella spp Staphylococcus spp M. catarrhalis Gram-negative bacilli M. pneumoniae Chlamydophila spp C. burnetti Viruses Προσαρμογή από Μέσο ποσοστό Τα δεδομένα παρουσιάζονται ως μέσα ποσοστά συχνότητας απομόνωσης των αντίστοιχων παθογόνων από τις μελέτες που περιλαμβάνονται. Οι μελέτες αναγνωρίστηκαν από μια βιβλιογραφική ανασκόπηση όλων των άρθρων με στοιχεία μελετών του κλινικού και οικονομικού φορτίου της CAP σε ενήλικες στην Ευρώπη από τον Ιανουάριο 1990 έως το Δεκέμβριο S. pneumoniae: το παθογόνο που πιο συχνά απομονώνεται σε ασθενείς με CAP στo νοσοκομείο, στη ΜΕΘ και στα εξωτερικά ιατρεία 1,2 1. Welte T et al, Thorax. 2012;67: Lode HM. Respir Med. 2007;101:

32 Pathogenesis of Encapsulated Diseases Colonization Direct Infection IPD Metastatic Disease Otitis Media Meningitis, Arthritis Pneumonia Sepsis & Bacteremia 2

33 H πνευμονιοκοκκική νόσος μπορεί αδρά να διακριθεί σε Διεισδυτική και Μη-Διεισδυτική νόσο (Nόσο βλεννογόνων) Πνευμονιοκοκκική νόσος 1 Διεισδυτική Μη-διεισδυτική (βλεννογόνων) Μηνιγγίτιδα Βακτηριαιμία Πνευμονία Οξεία Μέση Ωτίτιδα Παραρρινοκολπίτιδα Μη-διεισδυτικές μορφές μπορεί να μεταπέσουν σε διεισδυτικές (π.χ. η πνευμονία όταν συνοδεύεται από βακτηριαιμία) 1 Η βαρύτητα και η διεισδυτικότητα διαφέρουν ανάλογα με τον ορότυπο 2 1. World Health Organization (WHO). Wkly Epidemiol Rec. 2012;87: Jansen AG, et al. Clin Infect Dis. 2009;49:e

34 Rate (cases per 100,000 population for ABCs area ) Η επίπτωση της ΔΠΝ είναι υψηλότερη στα ηλικιακά άκρα Επίπτωση και ποσοστά θνησιμότητας ΔΠΝ στις ΗΠΑ, Ηλικία <2 ετών Ηλικία 50 ετών Η επίπτωση και η θνησιμότητα της ΔΠΝ είναι υψηλότερη στους ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας 1* Rate (deaths per 100,000 population for ABCs area) Η αδειοδότηση του PREVENAR 13 * βασίστηκε στην απόκριση λειτουργικών αντισωμάτων. Το PREVENAR 13 δεν έχει καταδειχτεί ότι μειώνει τη νοσηρότητα ή τη θνησιμότητα που οφείλεται σε ΔΠΝ ή μη-δπν στους ενήλικες. IPD=invasive pneumococcal disease. 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). ABCs Report: Streptococcus pneumoniae, Accessed August 27, 2013.

35 Πνευμονιοκοκκικά νοσήματα στα παιδιά και στους ενήλικες 1-3 Παιδιά Ενήλικες* Μηνιγγίτιδα 1700 περιστατικά/ έτος, Ενήλικες 50+, ΗΠΑ Μηνιγγίτιδα Βακτηριαιμία persons 50+, US 7000 περιστατικά/ έτος, Ενήλικες 50+, ΗΠΑ Βακτηριαιμία/Σήψη 25% Βακτηριαιμική Πνευμονιοκοκκική Πνευμονία περιστατικά/ έτος, ενήλικες 50+, ΗΠΑ Πνευμονία Οξεία Μέση Ωτίτιδα 75% Μη βακτηριαιμική Πάνω από το 80% των περιστατικών ΔΠΝ στους ενήλικες ηλικίας 65 ετών είναι περιστατικά βακτηριαιμικής πνευμονίας 4 * Τα στοιχεία αποτελούν εκτιμήσεις από στατιστικά της περιόδου Οι υποθέσεις βασίζονται στη βιβλιογραφία και στις γνώμες ειδικών. Περιλαμβάνει νοσηλευόμενη και μη νοσηλευόμενη πνευμονιοκοκκική πνευμονία. 1. CDC. Pneumococcal disease. Available from: 2. Huang SS, et al. Vaccine. 2011;29: Said MA, et al. PLoS ONE. 2013;8:e Jansen AGSC et al. Vaccine. 2009;27(17):

36 Πάνω από το 80% των περιστατικών ΔΠΝ στους ενήλικες ηλικίας 65 είναι περιστατικά βακτηριαιμικής πνευμονίας 1 Μηνιγγίτιδα Βακτηριαιμική πνευμονία Βακτηριαιμία (χωρίς εστία) Βακτηριαιμία (με άλλη εστία) % % % % % % % % % Μηνιγγίτιδα 0-5 ετών Βακτηριαιμική πνευμονία > 50 ετών % % 0-2 μήνες (N=7) 3-5 μήνες (N=12) 6-11 μήνες (N=22) μήνες (N=27) 2-4 ετ. (N=26) 5-17 ετ. (N=25) ετ. (N=181) ετ. (N=251) *Αναδρομική μελέτη διεισδυτικής πνευμονιοκοκκικής νόσου (ΔΠΝ) δεδομένα επαγρύπνησης στον Ολλανδικό πληθυσμό (1275 νοσοκομειακά περιστατικά ), Ιούνιος 2004 Ιούνιος 2006 πριν την εισαγωγή του PCV-7 1. Προσαρμοσμένο από το Jansen AGSC et al. Vaccine. 2009;27(17): ετ. (N=290) ετ. (N=269) 85 ετ. και άνω (N=108)

37 Αντοχή του πνευμονιόκοκκου στα αντιβιοτικά Ένα συνεχιζόμενο πρόβλημα παγκοσμίως 1 Ποσοστό (%) στελεχών Streptococcus pneumoniae στην Ευρώπη με ενδιάμεση αντοχή ή ανθεκτικά σε μακρολίδες, Τα ανθεκτικά στα αντιβιοτικά στελέχη ενδέχεται 3 : να περιπλέξουν τις θεραπευτικές επιλογές ή να οδηγήσουν σε αποτυχία της θεραπείας να αυξήσουν τη διάρκεια της θεραπείας και το κόστος περίθαλψης 1. Song JH, et al. Vaccine 2012;30: European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe Accessed August Kyaw MH et al. N Engl J Med. 2006;354:

38 Κίνδυνος ΔΠΝ: Η ηλικία δεν είναι ο μοναδικός παράγοντας Συννοσηρότες που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ΔΠΝ 1 4 Ανοσοεπαρκή άτομα Χρόνια καρδιακή νόσος Χρόνια αναπνευστική νόσος Διαβήτης Λειτουργική ή ανατομική ασπληνία Χρόνια ηπατική νόσος Διαφυγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού Ανοσοκατεσταλμένα άτομα HIV λοίμωξη Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, νεφρωσικό σύνδρομο Καρκίνος (συμπαγείς όγκοι, αιματολογικός) Μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων Αυτοάνοσες παθήσεις Ανασοκατασταλτική θεραπεία, κορτικοστεροειδή Πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια Περιορισμένα δεδομένα ασφάλειας και ανοσογονικότητας του PREVENAR 13* είναι διαθέσιμα για ασθενείς με δρεπανοκυτταρική νόσο, αλλογενή μεταμόσχευση αιμοποιητικών αρχέγονων κυττάρων ή HIV λοίμωξη, και δεν είναι διαθέσιμα για άλλες ομάδες ανοσοκατεσταλμένων ασθενών. Ο εμβολιασμός θα πρέπει να αξιολογείται κατά περίπτωση. Ανοσοκατεσταλμένα άτομα ή άτομα με διαταραχή της ανοσολογικής απόκρισης λόγω της χρήσης ανοσοκατασταλτικής αγωγής μπορεί να έχουν μειωμένη αντισωματική απάντηση στο PREVENAR 13. Περιορισμένα δεδομένα ασφάλειας και ανοσογονικότητας του PREVENAR 13* είναι διαθέσιμα για ανοσοεπαρκείς ενήλικες ηλικίας ετών με συννοσηρότητες. Περιλαμβάνεται η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, το εμφύσημα και το άσθμα. 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59: van Hoek AJ, et al. J Infect. 2012;65: Wotton CJ, et al. J Epidemiol Community Health. 2012;66: Klemets P, et al. BMC Infect Dis. 2008;8:96.

39 Επίπτωση(ανα 100,000 πληθυσμού) Οι συννοσηρότητες μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο ΔΠΝ στους ενήλικες όλων των ηλικιών 350 Προβλεπόμενη ετήσια επίπτωση της ΔΠΝ στην Αγγλία, ανά ηλικιακή ομάδα και συννοσηρότητα, (N=22,298) έτη 65+ έτη Καμία Ασπληνία/ σπληνική Χρόνια αναπνευστική δυσλειτουργία νόσος Χρόνια καρδιακή νόσος 16 Χρόνια Νεφρική νόσος Χρόνια ηπατική νόσος Ομάδα κινδύνου με βάση τη συννοσηρότητα Διαβήτης Ανοσοκαταστολή HIV λοίμωξη Περιορισμένα δεδομένα ασφάλειας και ανοσογονικότητας του PREVENAR 13* είναι διαθέσιμα για ασθενείς με δρεπανοκυτταρική νόσο, αλλογενή μεταμόσχευση αιμοποιητικών αρχέγονων κυττάρων ή HIV λοίμωξη, και δεν είναι διαθέσιμα για άλλες ομάδες ανοσοκατεσταλμένων ασθενών. Ο εμβολιασμός θα πρέπει να αξιολογείται κατά περίπτωση. Ανοσοκατεσταλμένα άτομα ή άτομα με διαταραχή της ανοσολογικής απόκρισης λόγω της χρήσης ανοσοκατασταλτικής αγωγής μπορεί να έχουν μειωμένη αντισωματική απάντηση στο PREVENAR 13. Περιορισμένα δεδομένα ασφάλειας και ανοσογονικότητας του PREVENAR 13* είναι διαθέσιμα για ανοσοεπαρκείς ενήλικες ηλικίας ετών με συννοσηρότητες. 1. van Hoek AJ, et al. J Infect. 2012;65:17-24.

40 Case-fatality ratio (%) Οι συννοσηρότητες μπορεί να αυξήσουν τη θνητότητα της ΔΠΝ σε ενήλικες όλων των ηλικιών Ποσοστό θνητότητας στην Αγγλία, ανά ηλικιακή ομάδα και συννοσηρότητα, (N=22,298) έτη 65+ έτη Καμία Ασπληνία/ σπληνική Χρόνια αναπνευστική δυσλειτουργία νόσος Χρόνια καρδιακή νόσος Χρόνια Νεφρική νόσος 37.1 Χρόνια ηπατική νόσος Ομάδα κινδύνου με βάση τη συννοσηρότητα Διαβήτης Ανοσοκαταστολή HIV λοίμωξη Περιορισμένα δεδομένα ασφάλειας και ανοσογονικότητας του PREVENAR 13* είναι διαθέσιμα για ασθενείς με δρεπανοκυτταρική νόσο, αλλογενή μεταμόσχευση αιμοποιητικών αρχέγονων κυττάρων ή HIV λοίμωξη, και δεν είναι διαθέσιμα για άλλες ομάδες ανοσοκατεσταλμένων ασθενών. Ο εμβολιασμός θα πρέπει να αξιολογείται κατά περίπτωση. Ανοσοκατεσταλμένα άτομα ή άτομα με διαταραχή της ανοσολογικής απόκρισης λόγω της χρήσης ανοσοκατασταλτικής αγωγής μπορεί να έχουν μειωμένη αντισωματική απάντηση στο PREVENAR 13. Περιορισμένα δεδομένα ασφάλειας και ανοσογονικότητας του PREVENAR 13* είναι διαθέσιμα για ανοσοεπαρκείς ενήλικες ηλικίας ετών με συννοσηρότητες. Η θνητότητα στους ενήλικες 65+ ετών ήταν 0% λόγω του χαμηλού αριθμού HIV-θετικών ασθενών σε αυτόν τον πληθυσμό. 1. van Hoek AJ, et al. J Infect. 2012;65:17-24.

41 Estimated number of adults with diabetes (n millions) Η παγκόσμια επίπτωση σακχαρώδους διαβήτη στους ενήλικες προβλέπεται να αυξηθεί σημαντικά 1 Παγκόσμια εκτίμηση διαβήτη σε ενήλικες ηλικίας ετών, 2011 και Region Περιορισμένα δεδομένα ασφάλειας και ανοσογονικότητας του PREVENAR 13* είναι διαθέσιμα για ανοσοεπαρκείς ενήλικες ηλικίας ετών με συννοσηρότητες. MENA=Middle East and North Africa; NAC=North America and Caribbean; SACA=South America and Central America; SEA=Southeast Asia; WP=Western Pacific. 1. International Diabetes Federation (IDF). IDF Diabetes Atlas. 5th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, Accessed August 27, 2013.

42 Ποιος παρουσιάζει κίνδυνο εμφάνισης ΔΠΝ: Ενήλικες με Διαβήτη Παράγοντες κινδύνου ΔΠΝ Ηλικία Αναπνευστικές παθήσεις Διαβήτης Καρδιαγγειακή νόσος Άλλοι παράγοντες Οι ενήλικες με σακχαρώδη διαβήτη είναι 2x έως 6x πιο πιθανό να εμφανίσουν ΔΠΝ σε σχέση με υγιείς ενήλικες 1 3 Περιορισμένα δεδομένα ασφάλειας και ανοσογονικότητας του PREVENAR 13* είναι διαθέσιμα για ανοσοεπαρκείς ενήλικες ηλικίας ετών με συννοσηρότητες. 1. van Hoek AJ, et al. J Infect. 2012;65: Wotton CJ, et al. J Epidemiol Community Health. 2012;66: Kyaw MH, et al. J Infect Dis. 2005;192:

43 Κίνδυνος ΔΠΝ σε νοσηλευόμενους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη 1 Περιπτώσεις (n) Σχετικός κίνδυνος ΔΠΝ σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη στην Αγγλία, Rate Ratios (95% CI): Χωρίς διαβήτη 2.06 ( ) Διαβήτης 1.50 ( ) ηλικία <60 ετών Ηλικία 60 ετών Περιορισμένα δεδομένα ασφάλειας και ανοσογονικότητας του PREVENAR 13* είναι διαθέσιμα για ανοσοεπαρκείς ενήλικες ηλικίας ετών με συννοσηρότητες. Seminog OO, Goldacre MJ. Diabet Med. 2013; 30(12):

44 Advertsiting section, NY State Medical Journal, February 1933 Pfizer Confidential / For rna Use Only

45 Effects of serum therapy Pooled antibodies provide protection against IPD Casadevall, Scharff ; AAC 1994:38; 1695

46 Είναι προστατευτικό το PPV23 έναντι της πνευμονίας;

47 B 7F 8 9N 9V 10A 11A 12F 14 15B 17F 18C 19Α 19F 20 22F 23F 33F Οι 23 ορότυποι που συμπεριλαμβάνονται στο 23-δύναμο πολυσακχαριδικό εμβόλιο.

48 Meta-analysis of controlled clinical trials with PPV Evidence of protection Summary plot of meta-analyses of PPV Presumptive pneumococcal pneumonia All trials Double-blind Other Adequate concealment of allocation Decreased risk of clinical outcome Increased risk of clinical outcome This study supports the notion that further high-quality trials of the [PPV] vaccine would fail to show any protective effect against pneumonia. Other Pneumonia from all causes All trials Double-blind Other Adequate concealment of allocation Other Death from all causes All trials Double-blind Other Adequate concealment of allocation Othe r Relative risk (95% Cl) 2 Huss et al. 2009: Summary plot of meta-analyses of pneumococcal polysaccharide vaccines that included 22 trials and 101,507 individuals. Purple circles show summary estimates from trials of higher methodological quality.

49 Prevenar 13: κτίστηκε πάνω στα θεμέλια του Prevenar A 7F 19A 4 6B 9V 14 18C 19F 23F Χρησιμοποιήθηκε η CRM 197, η ίδια πρωτεΐνη φορέας του Prevenar 7 1,2, με περισσότερα από 20 χρόνια συσσωρευμένης εμπειρίας από τη χρήση της σε εμβόλια 3 1.Prevenar Summary of Product Characteristics 2. Prevenar 13 Summary of Product Characteristics, Nov Centers for Disease Control and Prevention. Update: Haemophilus influenzae type b vaccine. MMWR. 1989;38:14. Accessed Feb 2014.

50 Τι είναι το συζευγμένο εμβόλιο; 1 Πολυσακχαριδικά αντιγόνα Ανοσογόνος πρωτεΐνη φορέας Συζευγμένο εμβόλιο + = Προσαρμογή από 1 Ένας πολυσακχαρίτης συνδέεται χημικά (συζεύγνυται) με μια πρωτεΐνη φορέα 1 1. Pollard AJ et al. Nat Rev Immunol. 2009;9:

51 Τι καθιστά το συζευγμένο εμβόλιο διαφορετικό; 1,2 Πολυσακχαριδικά αντιγόνα Ανοσογόνος πρωτεΐνη φορέας Συζευγμένο εμβόλιο + = B κύτταρο T κύτταρο B κύτταρο Πλασματοκύτταρο Προσαρμογή από 1 T-ανεξάρτητη Β κύτταρο μνήμης T-εξαρτημένη Πλασματοκύτταρο Η σύζευξη ενός πολυσακχαρίτη με μια πρωτεΐνη φορέα οδηγεί σε αλληλεπίδραση με τα Τ κύτταρα, με αποτέλεσμα την απελευθέρωση λειτουργικών αντισωμάτων και την παραγωγή Β κυττάρων μνήμης. 1,2 Δεν έχει μελετηθεί η παραγωγή των Β-κυττάρων μνήμης όταν χορηγείται Prevenar 13 σε ενήλικες. 1. de Roux A et al. Clin Infect Dis. 2008;46(7): Pollard AJ et al. Nat Rev Immunol. 2009;9:

52 Το Prevenar 13 προκαλεί αποκρίσεις λειτουργικών αντισωμάτων σε ενήλικες ετών που δεν έχουν εμβολιαστεί προηγουμένως με PPV 1 ΜΗ- ΚΑΤΩΤΕΡΟΤΗΤΑ ΥΨΗΛΟΤΕΡΕΣ ΑΠΟΚΡΙΣΕΙΣ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ ΜΕ ΤΟ PPV ΥΨΗΛΟΤΕΡΕΣ ΑΠΟΚΡΙΣΕΙΣ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ ΜΕ ΤΟ PREVENAR B 7F 9V 14 18C 19A 19F 23F Prevenar 13 Summary of Product Characteristics, Nov 2013 Λόγος γεωμετρικών μέσων (GMR) 1 μήνα μετά τη δόση Η απόκριση στον ορότυπο 6A που υπάρχει μόνον στο Prevenar 13, αξιολογήθηκε όταν αποδείχτηκε ο τετραπλασιασμός του ειδικού τίτλου ΟΡΑ έναντι των προ της ανοσοποίησης επιπέδων του. 1 Οι τίτλοι ΟΡΑ μετρήθηκαν στην έναρξη, 1 μήνα μετά τον εμβολιασμό και σε τυχαίο δείγμα 100 ατόμων /ομάδα 1 χρόνο μετά 2. Στους ενήλικες, δεν έχει οριστεί ένα όριο αντισωμάτων που συνδέεται με την προστασία από διεισδυτικές ή μη διεισδυτικές πνευμονιοκοκκικές νόσους. Η κλινική σημασία της διαφοράς στους τίτλους λειτουργικών αντισωμάτων μεταξύ των οροτύπων, μεταξύ ηλικιακών ομάδων, και μεταξύ του PCV13 και του PPV23 είναι άγνωστη. Δεν υπάρχουν δεδομένα ασφάλειας και ανοσογονικότητας για ενήλικες ετών που είχαν προηγουμένως εμβολιαστεί με πολυδύναμο πολυσακχαριδικό εμβόλιο

53 To Prevenar 13 προκαλεί απόκριση λειτουργικών αντισωμάτων σε ενήλικες 70 ετών που έχουν εμβολιαστεί προηγουμένως με PPV 1 ΜΗ- ΚΑΤΩΤΕΡΟΤΗΤΑ ΥΨΗΛΟΤΕΡΕΣ ΑΠΟΚΡΙΣΕΙΣ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ ΜΕ ΤΟ PPV ΥΨΗΛΟΤΕΡΕΣ ΑΠΟΚΡΙΣΕΙΣ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ ΜΕ ΤΟ PREVENAR F 9V 18C 19A 19F 4 6B 23F Λόγος γεωμετρικών μέσων (GMR) 1 μήνα μετά τη δόση Η απόκριση στον ορότυπο 6A που υπάρχει μόνον στο Prevenar 13, αξιολογήθηκε όταν αποδείχτηκε ο τετραπλασιασμός του ειδικού τίτλου ΟΡΑ έναντι των προ της ανοσοποίησης επιπέδων του. 1 Στους ενήλικες, δεν έχει οριστεί ένα όριο αντισωμάτων που συνδέεται με την προστασία από διεισδυτικές ή μη διεισδυτικές πνευμονιοκοκκικές νόσους. Η κλινική σημασία της διαφοράς στους τίτλους λειτουργικών αντισωμάτων μεταξύ των οροτύπων, μεταξύ ηλικιακών ομάδων, και μεταξύ του PCV13 και του PPV23 είναι άγνωστη. Δεν υπάρχουν δεδομένα ασφάλειας και ανοσογονικότητας για ενήλικες ετών που είχαν προηγουμένως εμβολιαστεί με πολυδύναμο πολυσακχαριδικό εμβόλιο. 1. Prevenar 13 Summary of Product Characteristics, Nov 2013

54

55 Μελέτη CAPiTA-Σχεδιασμός και χρονοδιάγραμμα 1,2 Η CAPiTA είναι μια μελέτη που εξαρτάται από τα συμβάντα. Το χρονοδιάγραμμα εξαρτάται από τη συλλογή του αναγκαίου αριθμού περιπτώσεων VT-CAP. Αναζήτηση ασθενών και ένταξη R εθελοντές ηλικίας 65 ετών Placebo R = Τυχαιοποίηση PCV13 Συλλογή των περιπτώσεων πνευμονίας της κοινότητας από ορότυπους του εμβολίου Ανασκόπηση των Δεδομένων από τις Ρυθμιστικές Αρχές Σεπτ 2008 Ιαν 2010 Σεπ 2011 Αυγ Προσαρμογή από 1,2 Ενδιάμεση Ανάλυση 130 Επεισόδια VT-CAP 1. Hak E, Grobbee DE, Sanders EAM, et al. Netherlands J Med. 2008;66: Bonten, MJM et al. Polysaccharide Conjugate Vaccine against Pneumococcal Pneumonia in Adults. N Engl J Med 2015; 372:

56 Στόχοι της μελέτης 1,2 Κύριοι και δευτερεύοντες στόχοι δραστικότητας Κατάδειξη της δραστικότητας του PCV13 στην πρόληψη ενός πρώτου επεισοδίου: Πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας της κοινότητας από ορότυπο του 1 εμβολίου (VT-CAP) Διεισδυτικής ή μη 2 Μη-Βακτηριαιμικής (Μη-Διεισδυτικής) πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας της κοινότητας από ορότυπο του εμβολίου 2 Διεισδυτικής πνευμονιοκοκκικής νόσου από ορότυπο του εμβολίου (IPD) Με ή χωρίς πνευμονία Προσαρμογή από 1,2 1. Hak E, Grobbee DE, Sanders EAM, et al. Netherlands J Med. 2008;66: Bonten, MJM et al. Polysaccharide Conjugate Vaccine against Pneumococcal Pneumonia in Adults. N Engl J Med 2015; 372:

57 Top line results *Number of first episodes caused by serotypes contained within PCV13, 95.2% CI VT pneumococcal CAP: %; VT NB/NI pneumococcal CAP: %; 95% CI IPD: % CAP community-acquired pneumonia; IPD invasive pneumococcal diseases; NB/NI non-bacteraemic/non-invasive; VT vaccine serotype CAPiTA clinical study report (CSR). Pfizer data on file, June 2014

58

59 Τέτανου Διφθερίτιδας - Κοκκύτη Td, TdaP, TdaP-IPV (έναντι πολυομυελίτιδας) Ακυτταρικό κοκκύτη, περιέχει αδρανοποιημένα συστατικά B.pertussis (PT, FHA, PRN, FIM) Ανεμβολίαστοι 11 ετών πρέπει να εμβολιάζονται με Τdap και στη συνέχεια με 1 δόση Td ανά 10 ετία Αντικατάσταση μίας δόσης Td με TdaP Στην Ελλάδα δεν κυκλοφορεί TdaP TdaP-IPV: TdaP Σε πρωτοεμβολιαζόμενους οι 2 πρώτες δόσεις πρέπει να χορηγούνται με μεσοδιάστημα 4w και η 3 η δόση 6-12m μετά τη 2 η δόση. Το Tdap μπορεί να χορηγηθεί ανεξάρτητα από το χρόνο που μεσολάβησε από προηγούμενο εμβολιασμό με Td Λεχωίδες Έγκυες (27-36 η εβδομάδα) Σε άτομα που φροντίζουν βρέφη <12 μηνών (coccooning) ΗΠΑ: ιατρονοσηλευτικό προσωπικό Εμβόλιο διφθερίτιδαςτετάνου τύπου ενηλίκου D.T.VAX (adults)/vianex Εμβόλιο διφθερίτιδαςτετάνου-ακυτταρικό κοκκύτη-πολιομυελίτιδας, αδρανοποιημένο BOOSTRIX POLIO/GlaxoSmithKline INFANRIX TETRA/GlaxoSmithKline TETRAVAC/Vianex

60 Κοκκύτης Ετήσια επίπτωση κρουσμάτων κοκκύτη ανά πληθυσμού στην Ελλάδα, Αύξηση κρουσμάτων παγκοσμίως από το 2005 ΚΕΕΛΠΝΟ 2013

61

62 Ιλαρά Παρωτίτιδα-Ερυθρά (MMR) Ζώντα εξασθενημένα στελέχη ιών Αντένδειξη σε εγκυμοσύνη, ανοσοκαταστολή Ένδειξη σε ανεμβολίαστους ή επίνοσους πληθυσμούς Επαγγελματίες Υγείας Φοιτητές Ταξιδιώτες Γυναίκες αναπαργωγικής ηλικίας Αντισύλληψη έως και 1 μήνα μετά εμβολιασμό Επαφή με κρούσμα ιλαράς ή επιδημία

63

64 Εμβόλιο ιλαράςπαρωτίτιδας- ερυθράς Priorix Glaxo MMR VAXPRO Sanofi

65

66

67

68

69

70

71

72 Εμβόλιο κατά της ανεμοβλογιάς (VAR) Ζων εξασθενημένο στέλεχος ιού Αντένδειξη σε εγκύους και ανοσοκατεσταλμένους Επίνοσοι ενήλικες (χωρίς ένδειξη ανοσίας) Όσοι ανήκουν στο οικογενειακό περιβάλλον ή είναι υγειονομικό προσωπικό κι έχουν στενή επαφή με ανοσοκατεσταλμένα άτομα Αυξημένος κίνδυνος έκθεσης (εκπαιδευτικοί, φοιτητές που διαμένουν σε εστίες, στρατιώτες, ταξιδιώτες, γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, τρόφιμοι ιδρυμάτων) 2 δόσεις (0-4 εβδομάδες)

73 Εμβόλιο κατά της ανεμοβλογιάς (VAR)

74

75 Εμβόλιο κατά του έρπητα ζωστήρα Ζωντανό εξασθενημένο εμβόλιο(zostavax) Προφύλαξη από τον έρπητα ζωστήρα και από τη μεθερπητική νευραλγία (1 δόση υποδόρια) Μείωση επίπτωσης στον έρπητα ζωστήρα 51%, και στη μεθερπητική νευραλγία 67%, ως 5 έτη μετά τον εμβολιασμό. Ενδειξη άτομα ηλικίας >60 έτη (εκτός αν υπάρχει αντένδειξη!!) Ακόμα κι αν έχουν ήδη περάσει επεισόδιο έρπητα ζωστήρα. Δεν πρέπει να χορηγείται ταυτόχρονα με το 23-δύναμο πολυσακχαριδικό πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο διότι η συγχορήγησή τους σε μια κλινική μελέτη κατέληξε σε μειωμένη ανοσογονικότητα του Zostavax. Δεν χορηγείται σε άτομα που έχουν λάβει εμβόλιο ανεμοβλογιάς. Στις 19 Μαΐου 2006, η Ευρωπαϊκή Επιτροπή χορήγησε άδεια κυκλοφορίας, η οποία ισχύει σε ολόκληρη την Ευρωπαϊκή Ένωση, στην Sanofi Pasteur MSD SNC για το Zostavax

76

77 Έρπητας Ζωστήρας- Παρόμοια επιδημιολογία σε όλη την Ευρώπη Στον Ευρωπαϊκό πληθυσμό ηλικίας 50 ετών: 1,7 εκατ νέα περιστατικά ανά έτος (7-8/1.000 σε 50 ετών, έως και μέχρι 10/1.000 σε 80 ετών) Tουλάχιστον 20% αναπτύσσουν ΜΕΝ : περιστατικά ανά έτος 2/3 των περιστατικών 50 ετών Arvin A. N Engl J Med (2005).

78 Η πλειονότητα των περιστατικών ΕΖ εμφανίζονται σε άτομα με φυσιολογική ανοσία Παρότι άτομα υπό ανοσοκαταστολή βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο 1, ~ 90%των ασθενών που νοσούν από ΕΖ δεν έχουν ανοσοκαταστολή από 10 περιστατικά Έρπητα Ζωστήρα εμφανίζονται σε ανοσοεπαρκή άτομα 1.Kempf W et al. Swiss Med Wkly (2007); 2. Ragozzino MW et al. Medicine (1982); 3. Helgason S et al. BMJ (2000); 4. Chidiac C et al. Clin Infect Dis (2001) ; 5. Donahue JG et al. Arch Intern Med (1995)

79

80 Ποσοστό ανά 1000 άτομα ετησίως Επιδημιολογία του ΕΖ και της ΜΕΝ Εμφάνιση ανά ηλικία 20% των περιστατικών ΕZ σε άτομα ετών Η επίπτωση του ΕΖ αυξάνει μετά την ηλικία των 50 ετών 2/3 του ΕΖ σε άτομα 50+ PHN incidence increases after EZ 60 years of age MEN Ηλικία (έτη)) EZ: Έρπητας Ζωστήρας, ΜΕΝ: Μεθερπητική Νευραλγία. Hope-Simpson RE. J R Coll Gen Pract (1975).

81 Μελέτη Πρόληψης Έρπητα Ζωστήρα (SPS) Άτομα ηλικίας 60 ετών και μεγαλύτερα Oxman MN et al. N Engl J Med 2005

82 SPS Αποτελεσματικότητα ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Μέσος όρος ηλικίας: 69,4 έτη Ανάλυση ανά ηλικιακή ομάδα Κληθέντα άτομα για συμμετοχή n=38,546 Τυχαιοποίηση στρωματοποιημένη κατά ηλικία Ηλικία ετών n = Ηλικία >70 ετών n = Placebo n= Εμβόλιο n= Placebo n=8.907 Εμβόλιο n=8.892 Oxman MN et al. N Engl J Med 2005; 352: Levin MJ et al J Infect Dis 2008;197:825-35

83 BOI Score Αποτελέσματα Αποτελεσματικότητα στο φορτίο της νόσου του ΕΖ (BOI) MITT 61,1% [95% CI: 51,1 69,1] ,68 65,5% [95% CI: 51,5 75,5] 55,4% ,78 [95% CI: 39,9 66,9] Σε άτομα 60 ετών Σε άτομα ετών Σε άτομα 70 ετών 6 6 4, , , , * p versus placebo Placebo (n=19,247) ZOSTAVAX (n=19,254) Placebo (n=10,356) ZOSTAVAX (n=10,370) Placebo (n=8,891) ZOSTAVAX (n=8,884) Oxman MN et al. N Engl J Med 2005; 352: Το Zostavax είναι αποτελεσματικό στη μείωση του ΕZ BOI Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου στο BOI είναι υψηλή σε όλες τις ηλικιακές ομάδες

84 Number of PHN Cases Αποτελέσματα Αποτελεσματικότητα στην επίπτωση της ΜΕΝ MITT SPS Αποτελεσματικότητα 66.5% Σε άτομα > 60 ετών 65.7% [95% CI: ] [95% CI: ] Σε άτομα ετών 66.8% [95% CI: ] Σε άτομα > 70 ετών * p versus placebo Placebo (n=19,247) ZOSTAVAX (n=19,254) Zostavax: 0.5/1000 ανθρωπο-έτη Placebo: 1.4/1000 ανθρωπο-έτη Placebo (n=10,356) ZOSTAVAX (n=10,370) Zostavax: 0.3/1000 ανθρωπο-έτη Placebo: 0.7/1000 ανθρωπο-έτη Placebo (n=8,891) ZOSTAVAX (n=8,884) Zostavax: 0.7/1000 ανθρωπο-έτη Placebo: 2.1/1000 ανθρωπο-έτη Το Zostavax είναι αποτελεσματικό στην μείωση της ΜΕΝ Oxman MN et al. N Engl J Med 2005; 352: Oxman MN, Human Vaccines,2007; 3:2, 64-8 Zostavax US SmPC.

85

86 Εμβόλιο έναντι μηνιγγιτιδοκόκκου MCV4 (AC Vax) συζευγμένο τετραδύναμο

87 Συζευγμένα εμβόλια έναντι του μηνιγγιτιδόκοκκου Έναντι της οροομάδας C Meningitec Menjugate NeisVac-C Έναντι της οροομάδας Β Bexsero Συζευγμένα 4-δύναμα έναντι οροομάδων A+C+W135+Y Menveo Nimenrix

88

89

90 Εμβόλιο έναντι μηνιγγιτιδοκόκκου

91 Ποσοστά φορείας Ποσοστά φορείας Neisseria meningitidis ανάλογα με την ηλικία και το περιβάλλον Συνολικό ποσοστό = 10.4% Claus H et al. J Infect Dis. 2005;191: (Bavaria, Germany; Sample: 8000)

92 Ποσοστά φορέων(%) Τα ποσοστά φορέων αυξάνονται σημαντικά στους πρωτοετείς φοιτητές ,0 23,1 10 6,9 11,2 0 1η 2η 3η 4η N=825 N=669 N=691 N=268 Ημέρες της 1 ης εβδομάδας των πρωτοετών Neal KR, et al. BMJ. 2000;320:

93 Αυξημένος κίνδυνος για διεισδυτική μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο στους εφήβους Κάπνισμα Κοιτώνες Πολυπληθείς οικογένειες Pubs Discos Φιλί Ταξίδια σε περιοχές με υψηλό κίνδυνο 1. Brigham et al. Curr Opin Pediatr 2009;21: Zuschneid et al. Euro Surveill 2008;13:pii=19031.

94 Ελλάδα: κατανομή κρουσμάτων μηνιγγιτιδοκκικής νόσου ανάλογα με την Ετήσια οροομάδα, ( ) Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μηνιγγίτιδας, ΕΣΔΥ

95 Αριθμός περιπτώσεων Αρ. δηλωθέντων περιπτώσεων N. meningitidis ανά οροομάδα Ελλάδα Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μηνιγγίτιδας

96 Δημιουργία εμβολίου για τον μηνιγγιτιδόκοκκο ομάδας Β BEXSERO πρωτεϊνικά

97 Μηνιγγιτιδόκοκκος οροομάδας Β: αδυναμία δημιουργίας πολυσακχαριδικού εμβολίου Ο πολυσακχαρίτης του ελύτρου του μηνιγγιτιδόκοκκου οροομάδας Β παρουσιάζει μεγάλη ποικιλομορφία ομοιότητα με συστατικά (γλυκοπρωτείνες) ανθρώπινων ιστών Δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη δημιουργία εμβολίου

98 ο)% ατόμων με βακτηριοκτόνους τίτλους 1:5 Υψηλή ανοσογονικότητα σε όλες τις ηλικιακές ομάδες (βρέφη, νήπια, παιδιά, έφηβοι και ενήλικες) Παιδιά Bexsero χορηγούμενο σε 2 δόσεις Ένα μήνα μετά την ολοκλήρωση του σχήματος των 2 δόσεων Στέλεχος (αντιγόν 44/76- SL (fhbp) 5/99 (NadA) NZ98/25 4 (PorA 1.4) M10713 (NHBA) Υψηλά ποσοστά προστατευτικής απάντησης 1 μήνα μετά την ολοκλήρωση του σχήματος

99 Παραμονή προστατευτικών τίτλων αντισωμάτων τουλάχιστον για 2 χρόνια (Antibody Persistence) Μελέτη: NCT έφηβοι Διάρκεια: Μετά από μήνες: 62 73% των εφήβων που έλαβαν 1 δόση είχαν προστατευτικούς τίτλους αντισωμάτων 77 94% των εφήβων που έλαβαν 2 δόσεις είχαν προστατευτικούς τίτλους αντισωμάτων 86 97% των εφήβων που έλαβαν 3 δόσεις είχαν προστατευτικούς τίτλους αντισωμάτων Η μελέτη αυτή επιβεβαιώνει ότι στους εφήβους ένα δοσολογικό σχήμα 2 δόσεων αρκεί ώστε πάνω από το 85% των ατόμων να έχουν προστατευτικούς τίτλους αντισωμάτων τουλάχιστον 2 χρόνια μετά την ολοκλήρωση του εμβολιασμού Santolaya et al

100 Ίσως οδεύουμε στην εξαφάνιση της μηνιγγίτιδας

101 Η δύναμη των εμβολίων

102 Cases per 100,000 Cases per 100,000 Η δύναμη της πρόληψης: η επίδραση των εμβολίων στις ΗΠΑ Poliomyelitis Diphtheria Measles Rubella (German Measles) Mumps Pertussis (Whooping Cough) (Adapted from data presented by the Boston Consulting Group)

103 Adult mortality due to vaccine preventable diseases Adult deaths from vaccine preventable diseases = 60,000 This is 200-fold greater mortality compared with children (300 children died) From: IOM, Calling the Shots: Immunization Finance Policies and Practices, 2000.

104

105 Σας ευχαριστώ πολύ