ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥ ΩΝ: ΜΟΝΑ ΕΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΙ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟ ΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ

Transcript

1 ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥ ΩΝ: ΜΟΝΑ ΕΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΙ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟ ΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΣΕ ΣΥΜΠΡΑΞΗ ΜΕ ΤΟ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Α ΤΟΥ ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ Θέµα: «ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΟΛΩΝ ΤΗΣ ICP ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΜΕΤΡΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΝ ΟΚΡΑΝΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ» ΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΑΡΑΠΟΓΛΟΥ ΝΙΚΟΛΕΤΤΑ Επιβλ. Καθηγήτρια: Μαρβάκη Χριστίνα,Καθηγήτρια τµήµατος Νοσηλευτικής Α, ΤΕΙ Αθήνας Μέλη τριµελούς επιτροπής: Νέστωρ Αθανασία, Καθηγήτρια τµήµατος Νοσηλευτικής Α, ΤΕΙ Αθήνας οκουτσίδου Ελένη, Καθηγήτρια Εφαρµογών τµήµατος Νοσηλευτικής Α, ΤΕΙ Αθήνας Αθήνα, 2014

2 ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΚΡΙΣΕΩΣ ΤΗΣ ΣΥΝΕ ΡΙΑΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Της Μεταπτυχιακής Φοιτήτριας Αράπογλου Νικολέττας Εξεταστική Επιτροπή Μαρβάκη Χριστίνα Νέστωρ Αθανασία ουκουτσίδου Ελένη Η τριµελής Εξεταστική Επιτροπή η οποία ορίσθηκε από την ΓΣΕΣ της Ιατρικής Σχολής του Παν. Αθηνών Συνεδρίαση της./././ για την αξιολόγηση και εξέταση της υποψηφίου κας Αράπογλου Νικολέττας, συνεδρίασε σήµερα././. Η Επιτροπή διαπίστωσε ότι η ιπλωµατική Εργασία της κας Αράπογλου Νικολέττας µε τίτλο «ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΟΛΩΝ ΤΗΣ ICP ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΜΕΤΡΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΝ ΟΚΡΑΝΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ», είναι πρωτότυπη, επιστηµονικά και τεχνικά άρτια και η βιβλιογραφική πληροφορία ολοκληρωµένη και εµπεριστατωµένη. Η εξεταστική επιτροπή αφού έλαβε υπ όψιν το περιεχόµενο της εργασίας και τη συµβολή της στην επιστήµη, µε ψήφους. προτείνει την απονοµή στον παραπάνω Μεταπτυχιακό Φοιτητή την απονοµή του Μεταπτυχιακού ιπλώµατος Ειδίκευσης (Master s). Στην ψηφοφορία για την βαθµολογία ο υποψήφιος έλαβε για τον βαθµό «ΑΡΙΣΤΑ» ψήφους.., για τον βαθµό «ΛΙΑΝ ΚΑΛΩΣ» ψήφους., και για τον βαθµό «ΚΑΛΩΣ» ψήφους., κατά συνέπεια απονέµεται ο βαθµός «..». Τα Μέλη της Εξεταστικής Επιτροπής 2

3 Μαρβάκη Χριστίνα Νέστωρ Αθανασία ουκουτσίδου Ελένη Επιβλέπων, (Υπογραφή) (Υπογραφή) (Υπογραφή) 3

4 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Αρχικά θα ήθελα να ευχαριστήσω την επιβλέπουσα της διπλωµατικής εργασίας µου, Καθηγήτρια κα. Μαρβάκη Χριστίνα, για την πολύτιµη βοήθεια και καθοδήγηση της κατά τη διάρκεια της εκπόνησης της παρούσας εργασίας. Επίσης, είµαι ευγνώµων στα υπόλοιπα µέλη της εξεταστικής επιτροπής της διπλωµατικής εργασίας µου, Καθηγήτριες κκ. Νέστωρ Αθανασία και ουκουτσίδου Ελένη για την προσεκτική ανάγνωση της εργασίας µου και για τις πολύτιµες υποδείξεις τους. Οφείλω ευχαριστίες στην κα Καδδά Όλγα για την υποστήριξη, την καθοδήγηση και τα σχόλια της καθόλη την διάρκεια της συγγραφής της παρούσας εργασίας. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω θερµά όλα τα µέλη της επιτροπής για την µοναδική αυτή ευκαιρία που µου δώσανε να παρακολουθήσω το συγκεκριµένο Μεταπτυχιακό πρόγραµµα σπουδών. Αποτέλεσε και θα αποτελεί για µένα, ενα πολύ παραγωγικό κοµµάτι της επαγγελµατικής µου σταδιοδροµίας. εν θα ήθελα να παραλλείψω την συµβολή και την βοήθεια του γραµµατέα του µεταπτυχιακού προγράµµατος κ. Νικολούτσο Νίκο τα δύο αυτά χρόνια της φοίτησής µου. 4

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελίδες Εισαγωγή...7 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Ορισµοί Ενδοκράνια Πίεση Ενδοκράνια Υπέρταση Αιτίες Ενδοκράνιας Υπέρτασης Συµπτώµατα-κλινικά σηµεία Ενδοκράνιας Υπέρτασης Μέθοδοι παρακολούθησης της Ενδοκράνιας Πίεσης Παρεµβατικοί µέθοδοι Μη παρεµβατικοί µέθοδοι Αντιµετώπιση της Ενδοκράνιας Υπέρτασης Γενικά µέτρα περίθαλψης για την ελαχιστοποίηση της Ε.Υ Βελτίωση της εγκεφαλικής φλεβικής απορροής Αναπνευστική ανεπάρκεια Καταστολή και αναλγησία Πυρετός Υπέρταση Αναίµία Πρόληψη επιληπτικών κρίσεων Μέτρα για ανθεκτική ενδοκράνια υπέρταση Ιατρικοί (συντηρητικοί) χειρισµοί-φαρµακευτικοί παράγοντες Χειρουργικές επεµβάσεις...28 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Σκοπός Υλικό και Μέθοδος ιατύπωση ερευνητικού ερωτήµατος Κριτήρια εισαγωγής αποκλεισµού των µελετών της ανασκόπησης Αναζήτηση βιβλιογραφίας Αποτελέσµατα Συζήτηση

6 5. Συµπεράσµατα - προτάσεις Περίληψη Βιβλιογραφία

7 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ως κρανιοεγκεφαλική κάκωση (ΚΕΚ) ορίζεται η τραυµατική βλάβη του εγκεφάλου και του κρανίου, η οποία προκαλείται από εξωτερική µηχανική δύναµη, όπως άµεση επαφή, επιβράδυνση, ωστικό κύµα ή διάτρηση από ξένο σώµα. 1-4 Στην Ελλάδα, η επίπτωση των ΚΕΚ υπολογίζεται περίπου σε /έτος, από τις οποίες το 70-80% προέρχεται από τροχαίο ατύχηµα, το ήµισυ χρήζει νοσοκοµειακής περίθαλψης, και το 10% νοσηλείας σε µονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) και/ή χειρουργικής αντιµετώπισης. Επιπλέον, ο ετήσιος απολογισµός των θυµάτων από ΚΕΚ στη χώρα µας είναι άτοµα, γεγονός που κατατάσσει τις ΚΕΚ στις πρώτες αιτίες θανάτου και µόνιµης αναπηρίας σε όλες τις ηλικίες και, µε διαφορά, την πρώτη αιτία στις ηλικίες 19 έως 27 ετών. Η νοσηρότητα και η θνησιµότητα παραµένουν υψηλές και εξαρτώνται από τη νευρολογική κατάσταση των ασθενών κατά την εισαγωγή τους, τη θεραπευτική αντιµετώπιση στη ΜΕΘ και το χειρουργείο, καθώς και την µετεγχειρητική αποκατάσταση και αποθεραπεία. Τις τελευταίες δεκαετίες, οι χώρες µε προηγµένα συστήµατα υγείας εµφάνισαν σηµαντική ελάττωση της θνητότητας (20-30 % από 60-70%) καθώς και βελτίωση του ποσοστού καλής έκβασης των ασθενών µε ΚΕΚ. 2,5,6 Η πρόοδος αυτή οφείλεται σε συνδυασµό παραγόντων στους οποίους περιλαµβάνονται η βελτίωση των σωστικών µέσων, η ταχεία και ασφαλής µεταφορά των ασθενών σε οργανωµένα κέντρα τραύµατος, η εφαρµογή άµεσης χειρουργικής παρέµβασης (όπου αυτή απαιτείται), η εξέλιξη των µεθόδων νευροπαρακολούθησης (neuromonitoring) και νευροπροστασίας (neuroprotection) στις ΜΕΘ, η καθιέρωση της ιατρικής αποκατάστασης και, τέλος, η επιστηµονική έρευνα, η οποία συνέβαλλε στην καλύτερη αντίληψη των παθοφυσιολογικών µηχανισµών και στην αποτελεσµατικότερη θεραπευτική αντιµετώπιση της τραυµατικής εγκεφαλικής βλάβης

8 Σκοπός της παρούσας διπλωµατικής ήταν να ασχοληθεί διεξοδικά µε την Ενδοκράνια Πίεση (ΕΠ). Πιο συγκεκριµένα, στο γενικό µέρος, έγινε αναφορά στις κύριες αιτίες που προκαλούν αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης (ΕΠ), στα σηµεία συµπτώµατα της ενδοκράνιας υπέρτασης (ΕΥ), σε όλους τους δυνατούς τρόπους παρακολούθησης και θεραπείας της ενδοκράνιας υπέρτασης (ΕΥ). Τέλος, στο ειδικό µέρος, διερευνήθηκαν και εξετάστηκαν µελέτες, που ήδη είχαν γίνει στο παρελθόν, για τα θεραπευτικά µέτρα της ενδοκράνιας υπέρτασης (ΕΥ). 8

9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 9

10 1.Ορισµοί 1.1 Ενδοκράνια Πίεση Ως ενδοκράνια πίεση (ΕΠ), ορίζεται η πίεση εντός του κρανίου, η οποία αντανακλά την πίεση του εγκεφαλικού ιστού (ΕΙ) και του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ). Αυτή η πίεση µεταδίδεται στα αγγεία της εγκεφαλικής κυκλοφορίας. Η ενδοκράνια πίεση διατηρείται σε στενά φυσιολογικά όρια κατά δυναµικό τρόπο, ώστε η παραγωγή και απορρόφηση του ΕΝΥ κυµαίνεται σε µεταβολές 1mmHg σε φυσιολογικό ενήλικα Ενδοκράνια Υπέρταση Η φυσιολογική ενδοκράνια πίεση είναι περίπου 10mmHg. Ορισµένες παθολογικές καταστάσεις µπορούν να προκαλέσουν αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, η οποία µπορεί να δηµιουργήσει σοβαρές διαταραχές της εγκεφαλικής λειτουργίας. Η ενδοκρανιακή κοιλότητα έχει αµετάβλητο όγκο. Οποιαδήποτε αύξηση του όγκου της ενδοκρανιακής κοιλότητας µπορεί να αύξηση την ενδοκράνια πίεση. Αντιρροπιστικοί µηχανισµοί επιτρέπουν µέχρι ενός βαθµού την ανάπτυξη επιπρόσθετου όγκου χωρίς σηµαντική αύξηση της λόγω της ενδοτικότητας του εγκεφάλου Αιτίες ενδοκράνιας υπέρτασης (ΕΥ) Η κρανιακή κοιλότητα λόγω κατασκευής δεν διαθέτει την ενδοτικότητα για να: υποδεχθεί µια νέα µάζα (αιµάτωµα, θλάση, αέρας, νεοπλασία, απόστηµα), να ανεχθεί την υπερβολική αύξηση του ενδοκυττάριου ή µεσοκυττάριου ύδατος (οίδηµα), του κυκλοφορούντος αίµατος (υπεραιµία) ή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (υδροκέφαλος). Αυτό έχει ως αποτέλεσµα τη συµπίεση του εγκεφαλικού παρεγχύµατος και των αγγείων του, την ισχαιµία, τη φλεβική στάση, το οίδηµα και τη συνακόλουθη νευρολογική δυσλειτουργία. 10

11 Ο όρος «εγκεφαλικό οίδηµα» περιλαµβάνει µια ευρύτερη ενότητα εγκεφαλικής παθολογίας (τραυµατικης ή µη αιτιολογιας) που έχει ως τελική κατάληξη την αύξηση της πίεσης εντός της κρανιακής κοιλότητας. Κατά συνέπεια, η χρήση του όρου αυξηµένη ενδοκράνια πίεση (η οποία ειναι ένα µετρήσιµο µέγεθος) θεωρείται πλέον δοκιµή. Αντιθέτως, ο ασαφής και γενικος ορος «εγκεφαλικό οίδηµα» (µη µετρήσιµο µέγεθος), θα πρέπει να χρησιµοποιείται µονον στις καταστασεις που τεκµηριωνεται, έµµεσα, η αύξηση (γενικευµένη ή εστιακή) του ενδοκυττάριου ή µεσοκυττάριου υγρού. Τα Τραυµατικά αίτια της ενδοκράνιας υπέρτασης Τα τραυµατικά αίτια αυξηµένης ενδοκράνιας πίεσης διαιρούνται σε: (α) πρωτοπαθή και (β) δευτεροπαθή. Ως πρωτοπαθή θεωρούνται οι εκτεταµένες θλάσεις ή διάχυτες αιµορραγίες του εγκεφαλου. Τα δευτεροπαθη αιτια ή επεισοδια υποδιαιρουνται σε συστηµατικά και ενδοκράνια. Στα συστηµατικά κατατάσσονται ολες οι καταστάσεις που προκαλούν: (α) υποξυγοναιµία ή/και (β) υπόταση (µε αποτέλεσµα το οίδηµα και την εγκεφαλική ισχαιµία). Ενδεικτικά αναφέρονται η εισρόφηση, οι κακώσεις προσώπου και πνεύµονα, η ολιγαιµία από ενδοκοιλιακό τραύµα ή τα πολλαπλά κατάγµατα µακρών οστών. Στα δευτεροπαθή ενδοκράνια περιλαµβάνονται η ανάπτυξη αιµατωµάτων (εξωσκλήριδιο ή ενδοσκλήριδιο), η περαιτέρω διόγκωση θλάσεων (εστιακό οίδηµα), το γενικευµένο οίδηµα (συνήθως από συστηµατικά αίτια όπως η υποξία και η υπόταση) και οι επιληπτικές κρίσεις. Η αντιµέτωπιση της αυξηµένης ενδοκράνιας πίεσης εξαρτάται από την αιτιολογία και εστιάζεται αποκλειστικά στην πρόληψη των δευτεροπαθών επεισοδίων (συστηµατικών και ενδοκράνιων)

12 3. Συµπτώµατα-κλινικά σηµεία ενδοκράνιας υπέρτασης Γενικά συµπτώµατα και σηµεία, που συνηγορούν σε αύξηση της ΕΠ και άρα της ΕΥ είναι: κεφαλαλγία, έµετος συνήθως χωρίς ναυτία, θόλωση οράσεως, µεταβολές του επιπέδου συνείδησης, οσφυαλγία και οίδηµα οπτικής θηλής. Αν το οίδηµα της οπτικής θηλής παραταθεί µπορεί να οδηγήσει σε διαταραχές όρασης, ατροφία οπτικού νεύρου και τύφλωση. Αν µια χωροκατακτητική εξεργασία είναι η αιτία της ΕΥ, στα παραπάνω µπορούν να προστεθούν, σαν αποτέλεσµα παρεκτόπισης της εγκεφαλικής ουσίας, η διαστολή της κόρης των οφθαλµών, η διαταραχή των κρανιακών νεύρων (εγκεφαλικών συζυγιών) και περιφερικών κινητικών ή αισθητικών νεύρων και η τριάδα Cushing: αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης, διεύρυνση της πίεσης σφυγµού, βραδυκαρδία και διαταραχή της αναπνευστικής λειτουργίας. Ειδικά στα παιδιά βραδυκαρδία είναι κλινικό σηµείο υψηλής ΕΠ. ιαταραχές της αναπνοής συµβαίνουν, όταν η βλάβη επηρεάζει το στέλεχος του εγκεφάλου. Cheyne-stokes αναπνοή: η αναπνοή είναι ταχεία για µια περίοδο ποικίλης διάρκειας και ακολουθεί περίοδος πλήρους παύσης της. Συµβαίνει όταν παρατηρείται βλάβη των εγκεφαλικών ηµισφαιρίων και του διεγκεφάλου. 15 Σαν κανόνας, ασθενής µε φυσιολογική αρτηριακή πίεση µπορεί και διατηρεί φυσιολογικό επίπεδο συνείδησης µε ΕΠ µέχρι της τάξεως mmhg (εκτός και αν συνυπάρχει µετατόπιση). Μόνο όταν η ΕΠ υπερβαίνει τα 40mmHg η εγκεφαλική αιµατική πίεση και ροή µειώνεται σε επίπεδο, που έχει ως αποτέλεσµα διαταραχές του επιπέδου συνείδησης και κώµα. Κάθε αύξηση της ΕΠ πάνω απ αυτή την τιµή οδηγεί σε εγκεφαλικό έµφρακτο και θάνατο. Οι Beudo-Luba 16 συνδέουν την ενδοκράνια υπέρταση µε την µείωση της εγκεφαλικής αιµάτωσης, την εγκεφαλική ισχαιµία και τον εγκολεασµό, επισηµαίνοντας ότι η εγκεφαλική ισχαιµία και ο εγκολεασµός του εγκεφάλου αποτελούν τις 2 χειρότερες και θανατηφόρες επιπλοκές της ΕΠ. 12

13 4. Μέθοδοι παρακολούθησης της ενδοκράνιας πίεσης 4.1 Παρεµβατικοί µέθοδοι Η άµεση (παρεµβατική) µέτρηση της ΕΠ µε την εισαγωγή µανοµετρικού καθετήρα µέσω κρανιοτοµής στον υποσκληρίδιο χώρο, το κοιλιακό σύστηµα του εγκεφάλου, ή το εγκεφαλικό παρέγχυµα θεωρείται η µέθοδος εκλογής για την καταγραφή και παρακολούθηση της ΕΠ (Εικόνα 1). 17,18 Ένδειξη για εισαγωγή ενδοκρανιακού καθετήρα στις ΚΕΚ αποτελούν: (1) ασθενείς µε κλίµακα Γλασκώβης (Glasgow coma scale, GCS) 3-8 και Υπολογιστική Τοµογραφία (ΥΤ) εγκεφάλου, στην οποία αναδεικνύεται αιµάτωµα, θλάση, οίδηµα, εγκολεασµός και/ή συµπίεση των βασικών δεξαµενών, και (2) ασθενείς µε φυσιολογική ΥΤ εγκεφάλου εφόσον, κατά την εισαγωγή τους, υφίστανται δύο ή περισσότεροι από τους παρακάτω παράγοντες κινδύνου: α) ηλικία άνω των 40 ετών β) µονόπλευρη ή αµφοτερόπλευρη παθολογική κινητική απάντηση γ) συστολική αρτηριακή πίεση µικρότερη των 90 mmhg. 19 Βασικό µειονέκτηµα της µεθόδου αποτελεί η πιθανότητα λοίµωξης του Κεντρικού Νευρικού Συστήµατος (ΚΝΣ), η οποία εµφανίζεται σε ποσοστό 5% των ασθενών, µε τον αντίστοιχο κίνδυνο να αυξάνει σηµαντικά µετά την πέµπτη ηµέρα από την εισαγωγή του καθετήρα. 20 Επιπρόσθετα µειονεκτήµατα της µεθόδου είναι η αδυναµία εφαρµογής της σε ασθενείς µε διαταραχές της πηκτικότητας του αίµατος (πιθανότητα αιµορραγίας) και η περιορισµένη διαθεσιµότητα της (λόγω έλλειψης νευροχειρουργού ή του απαραίτητου εξοπλισµού). Τέλος, η αξιοπιστία των παρεχόµενων µετρήσεων είναι αµφίβολη σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αποσυµπιεστική κρανιεκτοµή, 21 καθώς και σε ασθενείς µε ευµεγέθη ενδοκρανιακά αιµατώµατα ή εκτεταµένο εγκεφαλικό οίδηµα, στους οποίους η κυκλοφορία του ΕΝΥ δεν είναι ελεύθερη στο κοιλιακό σύστηµα και 13

14 τον υπαραχνοειδή χώρο του εγκεφάλου, µε αποτέλεσµα η ΕΠ να υφίσταται διαµερισµατοποίηση. 22,23 Εναλλακτικά, επεµβατική εκτίµηση της ΕΠ µπορεί να πραγµατοποιηθεί µε οσφυονωτιαία παρακέντηση και µέτρηση της πίεσης του ΕΝΥ στον υπαραχνοειδή χώρο του νωτιαίου µυελού, ωστόσο η τεχνική αυτή είναι δυσχερής κατά την αρχική φάση αντιµετώπισης της και ενδέχεται να αποδειχθεί επικίνδυνη στην περίπτωση που η ΕΠ έχει αυξηθεί σε ιδιαίτερα υψηλά επίπεδα. 24,25 Εικόνα 1: ιάταξη τύπου Camino (άνω αριστερά) για την επεµβατική µέτρηση της ενδοκρανιακής πίεσης µέσω ενδοπαρεγχυµατικού καθετήρα. Μετά από κρανιοτοµή (άνω δεξιά), και ανάλογα µε τον τύπο της συσκευής, το άκρο του καθετήρα (κάτω δεξιά) τοποθετείται στον επισκληρίδιο χώρο (Α), ενδοπαρεγχυµατικά στον εγκέφαλο (Β), στον υπαραχνοειδή χώρο (Γ), στο κοιλιακό σύστηµα ( ), ή τον υποσκληρίδιο χώρο (Ε)

15 4.2 Μη παρεµβατικοί µέθοδοι Στις περιπτώσεις όπου η επεµβατική µέθοδος καταγραφής της ΕΠ αντενδείκνυται και/ή δεν είναι διαθέσιµη, η εκτίµηση της βασίζεται στα ευρήµατα µη-επεµβατικών µεθόδων στις οποίες περιλαµβάνονται η κλινική εξέταση, η υπολογιστική τοµογραφία (ΥΤ) του εγκεφάλου και το το διακρανιακό Doppler. 26 Στα κλινικά σηµεία ενδοκρανιακής υπέρτασης περιλαµβάνονται η (ετερόπλευρη ή αµφοτερόπλευρη) µυδρίαση, η ασύµµετρη ανταπόκριση της κόρης στο φωτεινό ερεθισµό, η καθήλωση των άκρων σε κάµψη ή έκταση, και η ανεξήγητη προοδευτική επιδείνωση των ευρηµάτων της νευρολογικής εξέτασης. 27 Ωστόσο, τα παραπάνω ευρήµατα δεν είναι ευαίσθητα ή ειδικά. 28 Η ΥΤ εγκεφάλου θεωρείται η µέθοδος εκλογής για την απεικόνιση της εγκεφαλικής βλάβης κατά το οξύ στάδιο της ΚΕΚ. 29,30 Ακτινολογικά ευρήµατα ύποπτα για παρουσία ενδοκράνιας υπέρτασης αποτελούν η συµπίεση των κοιλιών και των βασικών δεξαµενών, η εξάλειψη των αυλάκων του περιφερικού υπαραχνοειδούς χώρου, καθώς και η παρουσία µετατραυµατικών χωροκατακτητικών βλαβών (ιδίως όταν υπερβαίνουν σε όγκο τα 25 ml) (Εικόνα 2). 29,

16 Εικόνα 2: Υπολογιστική τοµογραφία εγκεφάλου σε ασθενή µε κρανιοεγκεφαλική κάκωση αναδεικνύει ευµέγεθες οξύ επισκληρίδιο αιµάτωµα στην δεξιά βρεγµατική χώρα, το οποίο προκαλεί εξάλειψη των αυλάκων του σύστοιχου υπαραχνοειδούς χώρου και εκσεσηµασµένη ετερόπλευρη µετατόπιση των δοµών της µέσης γραµµής, ευρήµατα ενδεικτικά ενδοκράνιας υπέρτασης. 29 Στην κλινική πράξη, η τακτική πραγµατοποίηση ΥΤ εγκεφάλου και η κατάταξη της µε βάση διαφόρων κλιµάκων, παρέχει αδρή νευροπαρακολούθηση των ασθενών µε ΚΕΚ. Ωστόσο, η ευαισθησία της ΥΤ στη διάγνωση ενδοκράνιας υπέρτασης δεν είναι υψηλή, ενώ η εξέταση είναι χρονοβόρος, εκθέτει τον ασθενή σε ακτινοβολία και απαιτεί την µεταφορά του τελευταίου και του υποστηρικτικού του εξοπλισµού εκτός του χώρου νοσηλείας. 35,26 Αξίζει να αναφερθεί και µια, ακόµη, εξίσου σηµαντική µη παρεµβατικοί µέθοδος: το διακρανιακό Doppler. Το διακρανιακό Doppler δεν απαιτεί προετοιµασία και µπορεί να πραγµατοποιηθεί σε οποιονδήποτε ασθενή δύναται να παραµείνει σταθερός σε ύπτια θέση. Για την εξέταση είναι απαραίτητη µια σχετικά σύγχρονη συσκευή υπερήχων εξοπλισµένη µε το κατάλληλο λογισµικό και έναν ηχοβολέα φάσης διάταξης συχνότητας MHz (Εικόνα 3). 36 Η χαµηλή συχνότητα προσφέρει υψηλή διεισδυτικότητα στην υπερηχητική δέσµη και την καθιστά ικανή να διαπεράσει δύο φορές το κροταφικό οστό και να επιστρέψει στον ηχοβολέα. 16

17 Εικόνα 3: Τυπικός ηχοβολέας φάσης διάταξης χαµηλής συχνότητας που χρησιµοποιείται στο διακρανιακό Doppler. 36 Η θέση εκλογής για τον εξεταστή βρίσκεται πλησίον της κορυφής της εξεταστικής κλίνης, προκειµένου να διευκολύνονται οι λεπτοί χειρισµοί και η σταθερότητα του ηχοβολέα. Η κεφαλή του ασθενούς πρέπει να είναι βρίσκεται σε ουδέτερη ή ελαφρώς πλάγια θέση. Απαραίτητη είναι η συνεχής καταγραφή (monitoring) του καρδιακού ρυθµού και της αρτηριακής πίεσης προκειµένου να ανιχνεύονται επεισόδια βραδυκαρδίας και/ή υπότασης, τα οποία ενδέχεται να επηρεάσουν παροδικά τη ροή στα εγκεφαλικά αγγεία. 37,38 Η υπερηχογραφική πρόσβαση στα αγγεία του εγκεφάλου επιτυγχάνεται µε την τοποθέτηση του ηχοβολέα σε ειδικά ακουστικά παράθυρα, τα οποία αντιστοιχούν σε φυσικά τρήµατα ή λεπτές οστικές δοµές του κρανίου. Τα ακουστικά παράθυρα του διακρανιακού Doppler είναι: α) το κροταφικό παράθυρο, β) το διακογχικό παράθυρο και γ) το υπινιακό παράθυρο (εικόνα 4). 38 Εικόνα 4: Σχηµατική αναπαράσταση της τοποθέτησης του ηχοβολέα στο διακροταφικό (Α), υπινιακό (Β), και διακογχικό (Γ) παράθυρο κατά το διακρανιακό Doppler υπερηχογράφηµα

18 Πίνακας 1 Χαρακτηριστικά των διαφορετικών µεθόδων µέτρησης ΕΠ 39 Μέθοδος Πλεονεκτήµατα Μειονεκτήµατα Ενδοκοιλιακός χρυσή µέθοδος Πιο επεµβατική µέθοδος Καθετήρας Επιτρέπει την Αυξηµένος κίνδυνος λοιµώξεων παροχέτευση ΕΝΥ για να µειώσει την ΕΠ υσκολία στην εισαγωγή Μπορεί να επαναµηδενιστεί Μη δυνατεί η σύγχρονη παροχέτεση του ΕΝΥ και καταγραφή της ΕΠ Eνδοπαρεγχυµα- Μειωµένος κίνδυνος Μέτρηση τοπικής πίεσης τικός καθετήρας λοιµώξεων Μεταβολή µηδένισης µε την πάροδο του χρόνου Υπαραχνοείδής Μειωµένος κίνδυνος Περιορισµένη Καθετήρας λοιµώξεων αποτελεσµατικότητα Μη εγκεφαλική διείσδυση Υψηλό ποσοστό αποτυχίας Απαραίτητη περιοδική έγχυση Επισκληρίδιος Μειωµένος κίνδυνος Περιορισµένη ακρίβεια Καθετήρας λοιµώξεων Εύκολη εφαρµογή Σχετικά λεπτή µέθοδος Μη διείσδυση στη µήνιγγα Οσφυϊκή πίεση ΕΝΥ Εξωκράνια µέθοδος Μη απολυτός ακριβή συσχέτιση µε ΕΠ. Μπρεί να είναι επικίνδυνη επί εγκεφαλικού οιδήµατος. ιακρανιακό Doppler Μη επεµβατική Περιορισµένη ακρίβεια 18

19 5. Αντιµετώπιση της ενδοκράνιας υπέρτασης Στόχοι της θεραπεία της αυξηµένης ενδοκράνιας πίεσης: ιατήρηση της ΕΠ<20-25mmHg 2. ιατήρηση της Πίεση Εγκεφαλικής Αιµάτωσης (ΠΕΑ)>60mmHg 3. Αποφυγή παραγόντων που διατηρούν ή επιδεινώνουν την ΕΠ. 5.1 Γενικά µέτρα περίθαλψης για την ελαχιστοποίηση της ΕΥ: Πρόληψη των παραγόντων, που µπορεί να διατηρήσουν ή να επιδεινώσουν την ενδοκράνια υπέρταση, αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο της νευρολογικής εντατικής θεραπείας. Ειδικοί παράγοντες, που µπορούν να επιδεινώσουν την ΕΥ περιλαµβάνουν: απόφραξη της φλεβικής επαναφοράς(θέση κεφαλής, διέγερση), αναπνευστικές διαταραχές (απόφραξη αεραγωγών, υποξία, υπερκαπνία), πυρετός, σοβαρή υπέρταση, υπονατριαιµία, αναιµία και επιληπτικές κρίσεις Βελτίωση της εγκεφαλικής φλεβικής απορροής Για την ελαχιστοποίηση της αντίστασης της φλεβικής απορροής και προώθησης της µετατόπισης του ΕΝΥ, από το ενδοκράνιο στο νωτιαίο διαµέρισµα, ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού και διατήρηση της κεφαλής του ασθενούς, σε ουδέτερη θέση, αποτελούν τυπική φροντίδα στην νευροχειρουργική µονάδα. Μερικοί ερευνητές υποστηρίζουν την επίπεδη θέση της κεφαλής του ασθενούς για τη µεγιστοποίηση της Πίεσης Εγκεφαλικής Αιµάτωσης (ΠΕΑ). 41 Άλλες µελέτες έχουν δείξει µείωση της ΕΠ χωρίς µείωση της ΠΕΑ ή της Εγκεφαλικής Αιµατικής Ροής (ΕΑΡ) στους περισσότερους ασθενείς µε ανύψωση της κεφαλής έως Η µείωση της που παρατηρείται από ανύψωση της κεφαλής, είναι αποτελεσµατική στους περισσότερους ασθενείς Αναπνευστική ανεπάρκεια Αναπνευστική δυσλειτουργία παρατηρείται συχνά σε ασθενείς µε ΕΥ, ιδιαίτερα σε κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (ΚΕΚ). Η υποξία και η υπερκαπνία µπορούν να αυξήσουν δραµατικά την ΕΠ και ο µηχανικός αερισµός µπορεί να µεταβάλει σηµαντικά την 19

20 εγκεφαλική αιµοδυναµική. Βέλτιστη διαχείριση του αναπνευστικού συστήµατος είναι ζωτικής σηµασίας για τον έλεγχο της ΕΠ. Ελεγχόµενος αερισµός για τη διατήρηση φυσιολογικού PaCO2 µπορεί να εξαλείψει αυτή την αιτία ΕΥ. Μηχανική υποστήριξη της αναπνοής µπορεί να έχει αρνητικές επιπτώσεις επί της ΕΥ. Η θετική τελο-εκπνευστική πίεση (positive end expiratory pressure PEEP), η οποία ενδεχοµένως απαιτείται για τη βελτίωση της οξυγόνωσης του αίµατος, αυξάνει την ΕΥ, παρεµποδίζοντας την φλεβική επαναφορά. Αυξάνει την εγκεφαλική φλεβική πίεση και µειώνοντας την αρτηριακή πίεση µπορεί να οδηγήσει αντανακλαστικά στην αύξηση του εγκεφαλικού όγκου αίµατος (ΕΟΑ). Οι συνέπειες της PEEP στην ενδοκράνια πίεση εξαρτώνται επίσης από την πνευµονική ενδοτικότητα (lung compliance) και έτσι επιπτώσεις στην ΕΠ συνήθως παρατηρούνται, όταν η ενδοτικότητα είναι χαµηλή, όπως σε ασθενείς µε οξύ πνευµονικό τραύµα (acute lung injury) Καταστολή και αναλγησία ιέγερση και πόνος µπορούν να αυξήσουν σηµαντικά την αρτηριακή πίεση και την ΕΠ. Επαρκής καταστολή και αναλγησία είναι ουσιαστικά στην αποτελεσµατική θεραπεία. Κανένα ειδικό ηρεµιστικό σκεύασµα δεν έχει σαφές πλεονέκτηµα έναντι των άλλων, σ αυτόν τον πληθυσµό ασθενών. Οι βενζοδιαζεπίνες προκαλούν µια συνδυασµένη µείωση του εγκεφαλικού µεταβολικού ρυθµού (ΕΜΡ) και της ΕΑΡ, χωρίς να επιδρούν στην ενώ τα οπιοειδή αν και δεν έχουν καµία επίδραση στις ΕΜΡ, ΕΑΡ έχουν ενοχοποιηθεί για την αύξηση της σε ορισµένους ασθενείς. 44 Μία παράµετρος, που θα πρέπει να υπολογιστεί, για την επιλογή του κατάλληλου κατασταλτικού, είναι η ελαχιστοποίηση των επιπτώσεων στην αρτηριακή πίεση. Προϋπάρχουσα υποογκαιµία πρέπει να αντιµετωπισθεί, πριν την χορήγηση κατασταλτικών φαρµάκων. Χορήγηση µικρής διάρκειας παραγόντων έχει το πλεονέκτηµα ότι επιτρέπει διακοπή της καταστολής και αξιολόγηση της νευρολογικής κατάστασης του ασθενούς σε σύντοµο χρονικό διάστηµα. 20

21 5.1.4 Πυρετός Ο πυρετός αυξάνει το µεταβολικό ρυθµό κατά 10-13% ανά βαθµό Κελσίου ( o C ) και αποτελεί ισχυρό αγγειοδιασταλτικό παράγοντα. Ο πυρετός προκαλεί διαστολή των εγκεφαλικών αγγείων, αύξηση της ΕΑΡ και ενδεχοµένως της ΕΠ. Πυρετός, κατά την µετατραυµατική περίοδο, επιδεινώνει την νευρολογική βλάβη. 45 Σε µια µελέτη οι Jones 46 διαπίστωσαν, ότι υπάρχει σηµαντική σχέση µεταξύ πυρετού και καλής νευρολογικής έκβασης. Όταν οι ασθενείς βρίσκονται σε κίνδυνο αυξηµένης ο πυρετός πρέπει να αντιµετωπίζεται αποτελεσµατικά µε αντιπυρετικά και ειδικές ψυκτικές κουβέρτες. Μικροβιακές αιτίες θα πρέπει να διαγιγνώσκονται και να αντιµετωπίζονται µε τα κατάλληλα αντιβιοτικά όταν συνυπάρχουν Υπέρταση Αρτηριακή υπέρταση παρατηρείται σε ασθενείς µε ΕΥ και χαρακτηρίζεται από το ότι, η συστολική αρτηριακή πίεση αυξάνεται περισσότερο από τη διαστολική πίεση (σχετίζεται µε συµπαθητική υπερδραστηριότητα). 47 εν είναι συνετό να µειώσουµε την αρτηριακή πίεση σε ασθενείς µε ΕΥ, όταν αυτή οφείλεται σε χωροκατακτητική εξεργασία, γιατί η διατήρηση της εγκεφαλικής αιµάτωσης διατηρείται µέσω της υψηλής αρτηριακής πίεσης. Αν δεν υπάρχει τέτοια ενδοκράνια εξεργασία, η απόφαση για θεραπεία της συστηµατικής υπέρτασης είναι πιο αµφιλεγόµενη και πρέπει να εξατοµικεύεται για κάθε ασθενή. Όταν οι αυτορρυθµιστικοί µηχανισµοί της ενδοκρανίου πίεσης είναι διαταραγµένοι, όπως συµβαίνει µετά από τραυµατική βλάβη του εγκεφάλου, συστηµατική αρτηριακή υπέρταση µπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της εγκεφαλικής αιµατικής ροής (ΕΑΡ) και του εγκεφαλικού αιµατικού όγκου (ΕΑΟ) και άρα και της ΕΠ. Επιπρόσθετα αυξηµένη αρτηριακή πίεση µπορεί να επιδεινώσει προϋπάρχον εγκεφαλικό οίδηµα και να αυξήσει την πιθανότητα για µετεγχειρητική ενδοκράνια αιµορραγία. Συστηµατική αρτηριακή υπέρταση µπορεί να αντιµετωπιστεί µε καταστολή. Αν αποφασιστεί να αντιµετωπίσουµε την αρτηριακή υπέρταση, η επιλογή του κατάλληλου αντιυπερτασικού είναι σηµαντική. Αγγειοδιασταλτικά φάρµακα όπως: νιτροπρωσσικό, νιτρογλυκερίνη και νιφεδιπίνη πρέπει να αναµένεται ότι θα 21

22 αυξήσουν την ΕΠ και µπορεί αντανακλαστικά να αυξήσουν τις κατεχολαµίνες του πλάσµατος, το οποίο µπορεί να είναι επιζήµιο για την ήδη οριακή εγκεφαλική αιµάτωση. Συµπαθοµιµητικοί αναστολείς όπως β-αναστολείς (babetalol, esmolol) ή κεντρικοί αγωνιστές επί των α-υποδοχέων (κλονιδίνη), προτιµώνται, διότι µειώνουν την αρτηριακή πίεση χωρίς να επηρεάζουν την ΕΠ. Φάρµακα µε βραχεία ηµίσεια ζωή έχουν πλεονέκτηµα, όταν η αρτηριακή πίεση είναι ασταθής Αναιµία Περιπτώσεις ασθενών µε σηµαντική αναιµία έχουν αναφερθεί να παρουσιάζουν συµπτώµατα αυξηµένης ΕΠ και σηµεία οιδήµατος οπτικής θηλής, τα οποία υποχωρούν µε τη θεραπεία της αναιµίας. 48 Ως πιθανός µηχανισµός θεωρείται η σηµαντικά αυξηµένη ΕΑΡ, η οποία απαιτείται για να διατηρηθεί η εγκεφαλική παροχή του οξυγόνου όταν η αναιµία είναι σηµαντική. Αν και η αναιµία δεν έχει φανεί καθαρά, ότι επιδεινώνει την ιδιαίτερα µετά από κρανιοεγκεφαλική κάκωση (ΚΕΚ), µια κοινή πρακτική είναι να διατηρούµε την συγκέντρωση Hb (αιµοσφαιρίνη) 10gr/dl. Λόγω των αποτελεσµάτων της µεγάλης τυχαιοποιηµένης µελέτης, των σοβαρά πασχόντων ασθενών, η οποία έδειξε καλύτερη έκβαση, µε διατήρηση της Hb σε επίπεδα 7gr/dl και µετάγγιση σ αυτή τη συγκέντρωση, 49 το ζήτηµα της καλύτερης συγκέντρωσης Hb σε ασθενείς µε ΕΠ (ιδιαίτερα αυτών µε ΚΕΚ) χρήζει περαιτέρω µελέτης Πρόληψη επιληπτικών κρίσεων Ο κίνδυνος εµφάνισης επιληπτικών κρίσεων, µετά από κρανιοεγκεφαλική κάκωση, είναι άµεσα συνδεδεµένες µε την βαρύτητα της κάκωσης και συµβαίνει σε ποσοστό 15-20% σε ασθενείς µε σοβαρό τραύµα κεφαλής. Οι επιληπτικές κρίσεις µπορούν να αυξήσουν τον εγκεφαλικό µεταβολισµό και την ενδοκράνια πίεση, αλλά δεν υπάρχει σαφής συσχετισµός µεταξύ των πρώιµων επιληπτικών κρίσεων και της χειρότερης νευρολογικής έκβασης του ασθενούς. 50 Σηµαντικοί αιτιολογικοί παράγοντες για την εµφάνιση όψιµων επιληπτικών κρίσεων είναι: οι κακώσεις του εγκεφάλου, το υποσκληρίδιο αιµάτωµα, τα συµπιεστικά κατάγµατα κρανίου, τα 22

23 διατιτρένοντα τραύµατα κεφαλής, απώλεια συνείδησης ή αµνησίας περισσότερη από µια ηµέρα και ηλικία >65 ετών. Σε µια τυχαιοποιηµένη κλινική µελέτη, φαινυτοΐνη µειώνει την συχνότητα εµφάνισης των επιληπτικών κρίσεων κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδοµάδας µετά το τραύµα, αλλά όχι στην συνέχεια. 51 Με βάση αυτή τη µελέτη, η προληπτική θεραπεία των επιληπτικών κρίσεων, σε ασθενείς µε σοβαρές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (ΚΕΚ), συνιστάται για τις πρώτες αυτές ηµέρες. Η θεραπεία µε αντιεπιληπτικά φάρµακα, πέραν των 7 ηµερών, θα πρέπει να περιορίζεται µόνο για τους ασθενείς, που αναπτύσσουν όψιµες κρίσεις Μέτρα για ανθεκτική ενδοκράνια υπέρταση: Για ασθενείς µε σηµαντική - σταθερή αύξηση της πέραν των 20-25mmHg, επιπρόσθετα µέτρα χρειάζονται για τον έλεγχο της ΕΠ. Η εφαρµογή επείγουσας χειρουργικής επέµβασης θα πρέπει να εξετάζεται, όταν σηµαντική ενδοκράνια πίεση εµφανίζεται ξαφνικά ή είναι ανθεκτική στην συντηρητική αγωγή (medical management) Ιατρικοί (συντηρητικοί) χειρισµοί-φαρµακευτικοί παράγοντες Ύπνωση και χρήση µυοχαλαρωτικών φαρµάκων Η εφαρµογή µυοχάλασης, σε ασθενείς µε νευροχειρουργικές παθήσεις, δεν αποτελεί ρουτίνα, όµως η ΕΥ, που προκαλείται από διέγερση ή βήχα, µπορεί να προληφθεί µε καταστολή και χρήση µη αποπολωτικών µυοχαλαρωτικών φαρµάκων, που δεν αλλοιώνουν την εγκεφαλική αγγειακή αντίσταση. 53 Ένα σύνηθες χρησιµοποιούµενο σχήµα είναι: µορφίνη και lorazepam για αναλγησία καταστολή και cisatracurium ή vecuronium ως µυοχαλαρωτικό, µε τη δόση να τιτλοποιείται, µε την ανταποκρινόµενη στη διέγερση σύσπαση. Αν και µειονέκτηµα αυτής της θεραπείας είναι, ότι η νευρολογική εικόνα του ασθενούς δεν µπορεί να παρακολουθείται στενά, τα ηρεµιστικά και µυοχαλαρωτικά µπορούν να διακόπτονται µια φορά την ηµέρα, πριν την επίσκεψη και να επιτρέπουν την σωστή νευρολογική εκτίµηση του ασθενούς. 23

24 Μείζονες επιπλοκές του νευροµυϊκού αποκλεισµού είναι η µυοπάθεια, η πολυνευροπάθεια και η παράταση του νευροµυϊκού αποκλεισµού. Η µυοπάθεια συνδέεται κυρίως µε τη χρήση νευροµυϊκών αποκλειστών, ιδιαίτερα όταν χορηγούνται σε συνδυασµό µε κορτικοστεροειδή. 54 Υπερωσµωτική θεραπεία Η µαννιτόλη είναι ο πιο συχνός χρησιµοποιούµενος υπερωσµωτικός παράγοντας για τη θεραπεία της ΕΥ. Πιο πρόσφατα υπέρτονο αλατούχο διάλυµα έχει χρησιµοποιηθεί. Μερικές µελέτες έχουν συγκρίνει τη σχετική αποτελεσµατικότητα των δύο αυτών παραγόντων, µε αµφιλεγόµενα αποτελέσµατα. Ενδοφλέβια εφάπαξ χορήγηση µαννιτόλης µειώνει την ΕΠ σε 1 έως 5 min µε µέγιστη ισχύ 20 έως 60 λεπτά. Η επίδραση της µαννιτόλης στην ΕΠ διαρκεί 1,5 έως 6 ώρες, ανάλογα µε την κλινική κατάσταση του ασθενούς. 55 Η µαννιτόλη συνήθως χορηγείται εφάπαξ, σε δόση 0.25g/kg- 1g/kg βάρους σώµατος. Όταν απαιτείται επείγουσα µείωση της αρχική δόση 1g/kg βάρους σώµατος πρέπει να χορηγείται. Αρτηριακή υπόταση (συστολική αρτ. πίεση<90mmhg) πρέπει να αποφεύγεται. Όταν µακροπρόθεσµη µείωση της ΕΠ είναι απαραίτητη, δόση 0,25-0,5g/kg µπορεί να επαναλαµβάνεται κάθε 2-6 ώρες. Προσοχή πρέπει να δοθεί στην αντικατάσταση των υγρών και ηλεκτρολυτών λόγω της διούρησης, αλλιώς θα παρατηρηθεί µείωση του ενδαγγειακού όγκου. Η µαννιτόλη φυσιολογικά δεν περνά τον αιµατοεγκεφαλικό φραγµό. Έχει ρεολογικό και ωσµωτικό αποτέλεσµα. Αµέσως µετά την χορήγηση της µαννιτόλης υπάρχει µια επέκταση του όγκου του πλάσµατος, µείωση του αιµατοκρίτη και του ιξώδες του πλάσµατος, η οποία µπορεί να αυξήσει την ΕΑΡ και την παροχή οξυγόνου στον εγκέφαλο. Τα ρεολογικά αποτελέσµατα της µαννιτόλης εξαρτώνται από το καθεστώς της αυτορρύθµισης της πίεσης. 56 Η ωσµωτική επίδραση της µαννιτόλης αυξάνει την κολοειδοσµωτική πίεση του ορού, η οποία αντλεί υγρό από το εγκεφαλικό παρέγχυµα. Αυτή η διαδικασία διαρκεί 15-30min, έως ότου εγκατασταθούν οι κλίσεις στην µετακίνηση των υγρών. Η ωσµωτικότητα (osmolality) του ορού φαίνεται να είναι καλύτερη, όταν αυξηθεί στα mOsm και πρέπει να διατηρηθεί <320mOsm, ώστε να αποφευχθούν παρενέργειες της θεραπείας, όπως υποογκαιµία, υπερωσµωτικότητα, καινεφρική ανεπάρκεια. Η µαννιτόλη διασπά 24

25 των εγκεφαλικό φραγµό και όταν ο φραγµός είναι διασπασµένος διαχέεται στο κεντρικό νευρικό σύστηµα, επιδεινώνοντας το αγγειογενές οίδηµα. Γι αυτό το λόγο η διακοπή της µαννιτόλης πρέπει να γίνεται βαθµιαία για να αποτραπεί η υποτροπή του εγκεφαλικού οιδήµατος και η αύξηση της ΕΠ. Οι δυσµενείς επιπτώσεις της µαννιτόλης είναι πιο πιθανές, όταν η µαννιτόλη παραµένει στην κυκλοφορία για µεγάλα χρονικά διαστήµατα, όπως σε αργή ή συνεχή έγχυση ή µε επαναλαµβανόµενη χορήγηση υψηλότερης της συνιστούµενης δόσης. Υπέρτονο αλατούχο διάλυµα χορηγείται σε συγκεντρώσεις 3%- 23,4% και δηµιουργεί µια ωσµωτική διαφορά για την µετακίνηση ύδατος, από το διάµεσο χώρο του εγκεφάλου στο ενδαγγειακό διαµέρισµα, µειώνοντας τον ενδοκράνιο όγκο και την ΕΠ. Σε µερικές µελέτες, το υπέρτονο αλατούχο διάλυµα φαίνεται πιο αποτελεσµατικό στην µείωση της ΕΠ από την µαννιτόλη. 57,58 Το υπέρτονο αλατούχο διάλυµα έχει σαφές πλεονέκτηµα έναντι της µαννιτόλης σε υπο-ογκαιµικούς και υποτασικούς ασθενείς. Η µαννιτόλη αποτελεί σχετική αντένδειξη στους ασθενείς αυτούς, εξαιτίας της διουρητικής της δράσης. Αρνητικές επιπτώσεις στην χορήγηση υπέρτονου αλατούχου διαλύµατος είναι αιµατολογικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές, όπως αιµορραγίες σαν αποτέλεσµα της διαταραχής συγκόλλησης των αιµοπεταλίων και χρόνου πήξεως, υποκαλιαιµία, υπερχλωραιµική οξέωση. 59,60 Υπεραερισµός Ο υπεραερισµός µειώνει το PaCO2,το οποίο µπορεί να προκαλέσει αγγειοσύσπαση των εγκεφαλικών αρτηριών, µέσω αλκαλοποίησης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ). Αποτέλεσµα του µειωµένου εγκεφαλικού όγκου είναι η µείωση της ΕΠ. Ο υπεραερισµός έχει περιορισµένη χρήση στην διαχείριση της ΕΥ, επειδή η επίδραση αυτή είναι χρονικά περιορισµένη και επειδή µπορεί να προκαλέσει σηµαντική µείωση της ΕΑΡ και να οδηγήσει σε ισχαιµία. Η αγγειοσυσπαστική επίδραση στα εγκεφαλικά αρτηριόλια διαρκεί ώρες, επειδή το ρh του ΕΝΥ ταχέως αντιρροπεί την νέα µερική πίεση CO2. Καθώς το ρh αντιρροπεί, τα εγκεφαλικά αρτηριόλια επαναδιαστέλλονται, πιθανόν σε µεγαλύτερη διάµετρο από την αρχική και έτσι η αρχική µείωση του εγκεφαλικού 25

26 αιµατικού όγκου προκαλεί τώρα µια πιθανή φάση ανάνηψης µε αύξηση της ΕΠ. 61,62 Γι αυτό το λόγο, η πιο αποτελεσµατική χρήση του υπεραερισµού είναι να δώσει χρόνο σε πιο αποτελεσµατικές θεραπείες να δράσουν. Όταν υποκαπνία έχει εγκατασταθεί και διατηρηθεί για αρκετές ώρες, αυτή θα πρέπει να διορθώνεται σταδιακά και αργά (για αρκετές ηµέρες), για να αποφευχθεί αντανακλαστική υπεραιµία. 63 Ο υπεραερισµός µειώνει την ΕΑΡ. Αν αυτή, η µείωση της εγκεφαλικής ροής, είναι ικανή να οδηγήσει σε ισχαιµία τους ασθενείς µε ΚΕΚ είναι αµφιλεγόµενο. Μια προοπτική µελέτη έδειξε, ότι έντονη µείωση του PaCO2 (από µέση τιµή 36mmHg στα 29mmHg) µειώνει την ΕΑΡ και αυξάνει σηµαντικά τον όγκο του εγκεφάλου, που ήταν σαφώς υποαιµατούµενος παρά τις βελτιώσεις στην ΕΠ και την ΠΕΑ. 64 Για κάθε µεταβολή 1mmHg του PaCO2 η εγκεφαλική αιµατική ροή µεταβάλλεται 1-2ml/100g ιστού/min. Αν και η σύνδεση υπεραερισµού-ισχαιµίας δεν έχει αποδειχθεί, χρόνιος υπεραερισµός (PaCO mmhg) είχε δυσµενή επίδραση στην έκβαση του ασθενούς, σε µια τυχαιοποιηµένη κλινική µελέτη. 63 Συνιστάται η χρήση υπεραερισµού σε ασθενείς µε ενδοκρανιακή υπέρταση και όχι ως ρουτίνα σε όλους αυτούς µε κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Βαρβιτουρικό κώµα Βαρβιτουρικό κώµα πρέπει να εξετάζεται µόνο για ασθενείς µε ανθεκτική ενδοκράνια υπέρταση, λόγω των σοβαρών επιπλοκών, που συνδέονται µε υψηλή δόση βαρβιτουρικών και επειδή η νευρολογική εξέταση του ασθενούς δεν είναι δυνατή για αρκετές ηµέρες. 65 Η πεντοβαρβιτάλη χορηγείται σε µία δόση εφόδου 10mg/kg βάρους σώµατος ακολουθούµενη από 5mg/kg/h σε 3 δόσεις. Οι δόσεις συντήρησης είναι 1-2mg/kg/h, τιτλοποιείται σε επίπεδα ορού 30-50µg/ml ή έως ότου το ηλεκτροεγκεφαλογράφηµα δείχνει ένα διάγραµµα καταστολής έκρηξης. Αν και η χρήση των βαρβιτουρικών, ως ρουτίνα, σε µη επιλεγµένους ασθενείς, δεν έδειξε σταθερή αποτελεσµατικότητα στη µείωση της θνητότητας και νοσηρότητας µετά από σοβαρή KEK. 66,67,68 26

27 Ο µηχανισµός µείωσης της ΕΠ από βαρβιτουρικά είναι ασαφής, αλλά πιθανό να αντανακλά ένα συνδυασµό µείωσης της ΕΑΡ και ΕΜΡ, µε άµεση επίδραση στην ΕΠ. Επιπλοκές που εµφανίζονται κατά τη διάρκεια της θεραπείας µε βαρβιτουρικά περιλαµβάνουν: υπόταση 58%, υποκαλιαιµία 82%, αναπνευστικές επιπλοκές 76%, λοιµώξεις 55%, ηπατική δυσλειτουργία 87% και νεφρική δυσλειτουργία 47%. 69 Η υπόταση, που προκαλείται από την πεντοβαρβιτάλη, θα πρέπει να αντιµετωπίζεται πρώτα µε αντικατάσταση του όγκου µέσω χορήγησης υγρών και στη συνέχεια µε αγγειοσυσπαστικά αν κριθεί απαραίτητο. 70 Υποθερµία Η υποθερµία µειώνει την αυξάνει την ικανότητα του εγκεφάλου να ανέχεται την ισχαιµία, µειώνει τον ΕΜΡ, ΕΑΡ και την παραγωγή ΕΝΥ. Αν και µια τυχαιοποιηµένη πολυκεντρική µελέτη µέτριας υποθερµίας, σε σοβαρή εγκεφαλική βλάβη, δεν έδειξε κάποιο πλεονέκτηµα στην νευρολογική έκβαση των ασθενών, παρατηρήθηκε ότι λιγότεροι ασθενείς µε ΕΠ συµπεριλήφθησαν στο group της υποθερµίας. 71 Μια πιλοτική τυχαιοποιηµένη µελέτη της υποθερµίας σε παιδιά είχε τα ίδια αποτελέσµατα, όχι βελτίωση της νευρολογικής έκβασης αλλά µείωση της ΕΠ κατά τη διάρκεια της υποθερµίας. 72 Παρά το γεγονός, ότι η εφαρµογή της υποθερµίας ως ρουτίνα δεν ενδείκνυται προς το παρόν, η υποθερµία µπορεί να είναι αποτελεσµατική συµπληρωµατική θεραπεία για την αντιµετώπιση της ανθεκτικής ΕΠ σε άλλους θεραπευτικούς χειρισµούς. Στεροειδή Κορτικοστεροειδή συνήθως χρησιµοποιούνται για τους πρωτοπαθείς και µεταστατικούς όγκους του εγκεφάλου, µε σκοπό να µειωθεί το αγγειογενές εγκεφαλικό οίδηµα. Η εστιακή νευρολογική σηµειολογία και το µειωµένο επίπεδο συνείδησης, λόγω του εγκεφαλικού οιδήµατος τυπικά βελτιώνονται µέσα σε ώρες. 73 όταν είναι παρούσα, µειώνεται µετά την πάροδο 2-5 ηµερών και σε µερικές περιπτώσεις επιστρέφει σε φυσιολογικά επίπεδα. Το πιο συχνό χορηγούµενο στεροειδές είναι η δεξαµεθαζόνη ή µεθυλοπρεδνιζόνη, µε δόση 4mg/6 ώρες. 27

28 Για άλλες νευρολογικές διαταραχές όπως: οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ή η αυτόµατη ενδοκράνια αιµορραγία η χορήγηση στεροειδών δεν έχει δείξει καλά αποτελέσµατα Χειρουργικές επεµβάσεις Χειρουργική αφαίρεση ενδοκράνιων εξεργασιών Οι ενδοκράνιες εξεργασίες που προκαλούν αύξηση της ΕΠ θα πρέπει να αφαιρούνται όταν αυτό είναι δυνατόν. Οξύ επισκληρίδιο και υποσκληρίδιο αιµάτωµα αποτελούν υπερεπείγουσα χειρουργική πάθηση, ιδιαίτερα το επισκληρίδιο, επειδή η αιµορραγία είναι υπό αρτηριακή πίεση. Το εγκεφαλικό απόστηµα, όταν είναι υπό τάση και δηµιουργεί αυξηµένη πρέπει να παροχετεύονται. Η χειρουργική αποκατάσταση αυτόµατης ενδοεγκεφαλικής αιµορραγίας είναι αµφιλεγόµενη. 74 Παροχέτευση εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) Η παροχέτευση του ΕΝΥ µειώνει αµέσως την ΕΠ µε την µείωση του ενδοκράνιου όγκου και πιο µακροπρόθεσµα επιτρέποντας υγρά του εγκεφαλικού οιδήµατος να διοχετευτούν στο σύστηµα των κοιλιών. Παροχέτευση έστω και µικρής ποσότητας ΕΝΥ µπορεί να µειώσει σηµαντικά την ιδιαίτερα όταν η εγκεφαλική ενδοτικότητα έχει µειωθεί, ως αποτέλεσµα τραυµατισµού. Αυτός ο χειρισµός αποτελεί σηµαντική συµπληρωµατική θεραπεία για την ΕΠ. Αν ο εγκέφαλος έχει εκτεταµένο-διάχυτο οίδηµα, οι κοιλίες είναι συµπιεσµένες και η παροχέτευση του ΕΝΥ έχει περιορισµένη χρησιµότητα. Αποσυµπιεστική κρανιεκτοµή (ΑΚ) Η χειρουργική αφαίρεση τµήµατος του κρανίου, για την δηµιουργία παραθύρου στον κρανιακό θόλο, αποτελεί την πιο ριζική παρέµβαση για την ΕΥ, αναιρώντας το δόγµα Monro-Kellie των σταθερών ενδοκρανιακών όγκων και επιτρέποντας την κήλη του πρησµένου εγκεφάλου,µέσω του παραθύρου των οστών του κρανίου, για την ανακούφιση της πίεσης. Αποσυµπιεστική 28

29 κρανιεκτοµή έχει χρησιµοποιηθεί για την θεραπεία της ανεξέλεγκτης ενδοκράνιας υπέρτασης διαφορετικής προέλευσης: εγκεφαλικού εµφράκτου, τραύµατος, υπαραχνοειδούς αιµορραγίας και αυτόµατης εγκεφαλικής αιµορραγίας. 75 Η επιλογή των ασθενών, ο χρόνος της χειρουργικής επέµβασης, το είδος της επέµβασης και η σοβαρότητα των εγκεφαλικών βλαβών, αποτελούν παράγοντες, που καθορίζουν την έκβαση των ασθενών µετά από αυτή την παρέµβαση. Αναφερόµενες επιπλοκές περιλαµβάνουν: υδροκέφαλο, αιµορραγικό οίδηµα σύστοιχο προς την κρανιεκτοµή πλευρά και υποσκληρίδιο ύγρωµα. 76 Ένα επεισόδιο παράδοξης κήλης έχει αναφερθεί µετά από οσφυονωτιαία παρακέντηση σε ασθενή µε κρανιεκτοµή

30 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 30

31 1.Σκοπός Σκοπός της παρούσας συστηµατικής ανασκόπησης ήταν να εκτιµηθεί η αποτελεσµατικότητα διαφόρων θεραπευτικών µέτρων για την αντιµετώπιση της ενδοκράνιας υπέρτασης (ΕΥ). Πιο συγκεκριµένα, διερευνήθηκαν εκτενώς η ύπνωση και η χρήση µυοχαλαρωτικών φαρµάκων, η υπερωσµωτική θεραπεία, ο υπεραερισµός, το βαρβιτουρικό κώµα, η υποθερµία, η χορήγηση στερεοειδών, η θέση του ασθενούς καθώς και η χειρουργική πλευρά της θεραπείας (αποσυµπιεστική κρανιοτοµή και παροχέτευση ΕΝΥ). 2.Υλικό και Μέθοδος 2.1 ιατύπωση ερευνητικού ερωτήµατος Συµβάλουν τα θεραπευτικά µέτρα στην µείωση της ενδοκράνιας πίεσης (ΕΠ) και στην βελτίωση της κλινικής κατάστασης των ασθενών µε σοβαρή κρανιοεγκεφαλική κάκωση (ΚΕΚ); 2.2 Κριτήρια εισαγωγής αποκλεισµού των µελετών της ανασκόπησης Κριτήρια εισαγωγής Τα κριτήρια εισαγωγής των µελετών στην παρούσα ανασκόπηση αποτέλεσαν: ασθενείς µε ΚΕΚ, ασθενείς µε αυξηµένη ενδοκράνια πίεση η ηλικία (άνω των 18 ετών). Το είδος των µελετών που συµπεριλήφθησαν στην παρούσα ανασκόπηση ήταν κοορτές, ασθενών- µαρτύρων, συγχρονικές ή κλινικές δοκιµές. Κατά την αναζήτηση των µελετών, η γλώσσα που είχαν οι δηµοσιεύσεις - άρθρα ήταν η Αγγλική και αφορούσαν την τελευταία 15ετία. 31

32 Οι παρεµβάσεις (ανεξάρτητα αν είναι ποικίλλες) ήταν καθορισµένες στο θέµα. Τα ελάχιστα µεγέθη δείγµατος είχαν αναγνωρισθεί ότι καθορίζουν την βιβλιογραφία και επιβεβαιώναν τον σκοπό της έρευνας. Κριτήρια αποκλεισµού Τα κριτήρια αποκλεισµού των µελετών στην παρούσα ανασκόπηση αποτέλεσαν: έρευνες σε ζώα ή πτώµατα έρευνα σε ανήλικα άτοµα (κάτω των 18 ετών) µελέτες που δηµοσιεύτηκαν σε γλώσσα διαφορετική από την Αγγλική Επίσης, αποκλείστηκαν µελέτες µε ασθενείς που είχαν παθολογικά προβλήµατα άλλα εκτός από ΚΕΚ και αυξηµένη ΕΠ όπως επίσης και αναφορές περιπτώσεων (case reports) και γράµµατα στον εκδότη. 2.3 Αναζήτηση βιβλιογραφίας Χρησιµοποιήθηκαν οι βάσεις δεδοµένων Medline, Pubmed, ΙΑΤΡΟΤΕΚ, Cinahl, όπου βρέθηκαν δηµοσιευµένα άρθρα, µελέτες, περιλήψεις στο διαδίκτυο, χρησιµοποιώντας τις εξής λέξεις - κλειδιά: hyperventilasion, therapeutic hypothermia, hyperosmolar treatment, corticosteroids, body position in traumatic brain injury (tbi), barbiturate coma, sedetation for tbi, decompressive craniotomy, drainage of CSF, treatment in ICH κ. Α. Στην παρούσα ανασκόπηση συµπεριλήφθησαν συνολικά 61 µελέτες. 32

33 «Εκτίµηση των µεταβολών της ICP µετά την εφαρµογή Στο παρακάτω διάγραµµα ροής φαίνεται ο ακριβής αριθµός των άρθρων που συµπριλήφθησαν και οι λόγοι αποκλεισµού ορισµένων από αυτά: Εικόνα 5: Απεικόνιση βιβλιογραφίας. των βηµάτων της συστηµατικής ανασκόπησης της 33

34 3. Αποτελέσµατα Ύπνωση και χρήση µυοχαλαρωτικών Τα αναλγητικά κατασταλτικά µυοχαλαρωτικά ήταν µία από τις συχνότερες στρατηγικές ελέγχου της ΕΠ. Παρόλα αυτά, µετά από µια σύντοµη έρευνα, παρατηρήθηκε πως δεν υπήρχε σχεδόν καµία απόδειξη ότι επηρεάζουν θετικά την ΕΠ. Πιο συγκεκριµένα, 4 προοπτικές τυχαιοποιηµένες κλινικές δοκιµές και 1 συστηµατική ανασκόπηση /µετα-ανάλυση 82 τόνισαν τα κύρια µειονεκτήµατα αυτών των φαρµακευτικών παραγόντων. Πίνακας 2. Αποτελέσµατα Κλινικών δοκιµών µετά από χρήση κατασταλτικών -µυοχαλαρωτικών Μελέτη Είδος Μελέτης Πληθυσµός (έτος) 1.Kelly Προοπτική, 42 ασθενείς (1999) 78 Τυχαιοποιηµένη, (23 ασθενείς ιπλά τυφλή, έλαβαν Ελεγχόµενη, προποφόλη, Κλινική δοκιµή. 19 ασθενείς έλαβαν µορφίνη ) Μέθοδος (κριτήρια εισαγωγής) GCS (Glasgow Coma Scale): 3-12, Άνω 18ετων, υπό µηχανικό αερισµό Αποτελέσµατα Στην Οµάδα προποφολης η ΕΠ σε πολύ χαµηλά επίπεδα και µειώθηκε η ένταση γενικά της θεραπείας για ΕΥ(vs οµάδα µορφίνης). Μετά από 6 µήνες η GOS (Glascow Outcome Scale) ήταν παροµοια για τις 2 οµάδες. 2. Li Pi Shan and Ashworth Προοπτική, Τυχαιοποιηµένη, ιπλά τυφλή, 18 ασθενεις (9 ασθενείς έλαβαν lorazepam, Εγκεφαλικό επεισόδιο, Άνω 18ετων εν παρατηρήθηκαν σηµαντικές διαφορές µεταξύ των δύο οµάδων ή µεταξύ των φαρµάκων κατά το χρονικό διάστηµα του

35 (2004) 79 Ελεγχόµενη, Κλινική δοκιµή 9 ασθενείς έλαβαν zopiclone) ύπνου(το βάθος κ την ποιότητα του ύπνου) και στην εγρήγορση. 3.W.M. Schamm (1996) 80 Τυχαιοποιηµένη, Ελεγχόµενη, Κλινική δοκιµή 20 ασθενείς (10 αθενείς έλαβαν rocuronium και 10 αθενείς έλαβαν vecuronium) Νευροχειρουργικοί ασθενείς, Άνω των 18 ετών, Υπό µηχανικό αερισµό κ καταστολή εν παρατηρήθηκαν σηµαντικές διαφορές µεταξύ των δύο οµάδων. Μείωση EΠ και στις 2 οµάδες MAΠ(Μέση Αρτηριακή Πίεση): όχι σηµαντικές διαφορές Στην οµάδα του rocuronium είχαµε αυξηση των καρδιακών παλµών 4. de Nadal Τυχαιοποιηµένη, (2000) 81 Ελεγχόµενη, Κλινική δοκιµή 30 ασθενείς ( 15 αθενείς έλαβαν µορφίνη κ 15 αθενείς έλαβαν φεντανύλ) GCS: 3-12, Άνω 18ετων, υπό µηχανικό αερισµό Και οι δυο οµάδες που έλαβαν οπιοειδή παρουσίασαν: Αύξηση της ΕΠ Μείωση της MAΠ κ εγκεφαλικής αιµάτωσης 5.Sedation for traumatic brain injury (2011) 82 Συστηµατική ανασκόπηση (13, Κλινικές δοκιµές) 380 ασθενείς GCS: 3-12, Άνω 18ετων, υπό µηχανικό αερισµό Τα οπιοειδή : Μειώνουν την εγκεφαλική αιµάτωση Αυξάνουν την ΕΠ 35

36 Υπερωσµωτική Θεραπεία Στις κλινικές µελέτες για την υπερωσµωτική θεραπεία ( ως µέτρο της ενδοκράνιας υπέρτασης ) βρέθηκαν συνολικά 11. Οι 6 από αυτές ήταν κλινικές δοκιµές τυχαιοποιηµένες 83,84,87,90,91,93 και οι υπόλοιπες 5 ήταν συστηµατικές ανασκοπήσεις/µετα-αναλύσεις. 85,86,88,89,92 Χωρίς αµφιβολία, η υπερωσµωτική θεραπεία ήταν ένα µέτρο πολύ αποτελεσµατικό και ασφαλές για την ενδοκράνια υπέρταση. Τα αποτελέσµατα όλων των δοκιµών υπέδειξαν οτι πάντα η µαννιτόλη ή τα υπέρτονα αλατούχα διαλύµατα οδηγούν σε µείωση της ΕΠ. Πίνακας 3. Αποτελέσµατα Κλινικών δοκιµών µετά από υπερωσµωτική θεραπεία Μελέτη (έτος) 1.Harutjunyan L. (2005) 83 Είδος Μελέτης Πληθυσµός Τυχαιοποιηµένη, Ελεγχόµενη, Κλινική δοκιµή 40 ασθενείς ( 17 ασθενείς έλαβαν 7,2 NaCl/HES 200/0,5 και 15 ασθενείς έλαβαν µανιτόλη) Μέθοδος (κριτήρια εισαγωγής) άνω των 18 ετών Αποτελέσµατα Και οι 2 παράγοντες µειώνουν αισθητά την ΕΠ. Όµως,το NaCl/HES 200/0,5 προκάλει µεγαλύτερη και ταχύτερη µέιωση της ΕΠ συγκριτικά µε την µαννιτόλη. 2. Diringer M. Τυχαιοποιηµένη, (2012) 84 Ελεγχόµενη, Κλινική δοκιµή 6 ασθενείς GCS<11, άνω των 18 ετών, Η µαννιτόλη 20% µειώνει την ΕΠ σε ασθενείς µε ΚΕΚ γιατί µειώνει την ΕΟΑ. Αυτό επιτυγχάνεται µε την µείωση της περιεκτικότητας του εγκεφάλου σε νερό. 36

37 3.Schreckinger Συστηµατική M. (2009) 85 ανασκόπηση (9 Τυχαιοποιηµένες, Ελεγχόµενες, Κλινικές δοκιµές για τη µαννιτόλη και άλλες 9 Τυχαιοποιηµένες, Ελεγχόµενες, Κλινικές δοκιµές για ΗΤS ) Μαννιτόλη: 140 ασθενείς, ΗΤS:133 Ασθενείς συνεχές ΕΠ monitor άνω των 18 ετών Όλες οι κλινικές δοκίµες εδειξαν πως και η µαννιτόλη αλλά και το ΗΤS µειώνουν σηµαντικά και γρήγορα την ΕΠ. Βέβαια η διάρκεια δράσης του ΗΤS είναι µεγαλύτερη συγκριτικα µε την µαννιτόλη. Προσοχή χρειάζεται στην απότοµη διακοπή της µαννιτόλης µετά από παρατεταµένη χρήση (rebound of ICP) 4. Bowes R. (2013) 86 Συστηµατική ανασκόπηση (11 Τυχαιοποιηµένες, Ελεγχόµενες, Κλινικές δοκιµές για ΗΤS και άλλες 6 Τυχαιοποιηµένες, Ελεγχόµενες, Κλινικές δοκιµές όπου συγκρίνεται µαννιτόλη- ΗΤSplacebo) υστυχώς πρόκειται για abstract και δεν έχουµε τον ακριβή αριθµό ασθενών. άνω των 18 ετών Οι 9 από τις 11 κλινικές δοκιµές για το ΗΤS έδειξαν θετικά αποτελέσµατα για την µείωση της ΕΠ(οι άλλες 2 είχαν χαµηλή αξιοπιστία). 6 κλινικές δοκιµές έδειξαν ότι το ΗΤS είναι πιο αποτελεσµατικό από την µαννιτόλη. 37

38 5. Petrikov S. Τυχαιοποιηµένη, (2009) 87 Ελεγχόµενη, Κλινική δοκιµή 9 ασθενείς Ασθενείς µε εγκεφαλική αιµορραγια, GCS:4-8, ΕΠ αυξηµένη Και η µανιτόλη αλλά και το ΗAES µειώνουν σηµαντικά και γρήγορα την ΕΠ. Kαι οι 2 παράγοντες δεν επηρεάζουν αιµοδυναµικά τον ασθενή. Η µαννιτόλη δεν επηρεάζει καθόλου την οξυγόνωση και τον µεταβολισµό του εγκεφάλου. Αντιθέτως, το ΗAES βελτιώνει την οξυγόνωση και τον µεταβολισµό του εγκεφάλου. Ακόµη, προκάλει αύξηση στην συγκέντρωση του σακχάρου κ πυροσταφυλικου στον εγκέφαλο 6. Marko N. Συστηµατική (2012) 88 ανασκόπηση (12 Τυχαιοποιηµένες, Ελεγχόµενες, Κλινικές δοκιµές και άλλες 5 Τυχαιοποιηµένες, Ελεγχόµενες, Κλινικές δοκιµές) στις 12 κλινικές δοκιµές: 296 ασθενείς και στις άλλες 5 κλινικές δοκιµές: 112 ασθενείς άνω των 18 ετών Οι 9 από τις 12 κλινικές δοκιµές λένε ότι το ΗΤS είναι παρέχει καλύτερο έλεγχο της ΕΠ έναντι της µαννιτόλης. Οι άλλες 5 κλινικές δοκιµές λένε ότι το ΗΤS κατάφερε να ελέγχει µεγαλύτερο αριθµό επεισοδίων αυξηµένης ΕΠ συγκριτικά µε την µαννιτόλη. 7. Wakai A. Συστηµατική (2008) 89 ανασκόπηση (4 Τυχαιοποιηµένες, Ελεγχόµενες, Κλινικές δοκιµές) Η µία µόνο κλινική δοκιµή µας αφορά(20 ασθενείς) άνω των 18 ετών Χορήγηση ίδιας δόσης 20% µαννιτόλης και Hypertonic saline 7,5% µέσα σε 20 λεπτά και µετά διακοπή. Καµία ανταπόκριση. Θάνατος κ νευρολογική ανικανότητα. 38

39 8. Sakowitz ow. (2007) 90 Τυχαιοποιηµένη, Ελεγχόµενη, Κλινική δοκιµή 5 ασθενείς άνω των 18 ετών Άµεσως έλεγχος της ΕΠ µετά την χορήγηση µαννιτόλης. Η οξυγόνωση των ιστών παραµένει ανεπηρέαστει. συγκέντρωση γλυκόζης,γαλακτικού, πυροσταφυλικού και γλουταµικού. 9.Rockswold Τυχαιοποιηµένη, (2009) 91 Ελεγχόµενη, Κλινική δοκιµή 25 ασθενείς άνω των 18 ετών Χορήγηση για πάνω από 15 λεπτά 23,4% ΝαCl(30 ml): Μείωση Ε.Π Βελτίωση εγκεφαλικής οξυγόνωσης Αύξηση ΠΕΑ Καµία επιπλοκή εκτός από βιοχηµικές κ ηλεκτρολυτικές ανωµαλίες 10.Mortazavi V.,(2012) 92 Συστηµατική ανασκόπηση (36 Κλινικές δοκιµές): 10 προοπτικέςτυχαιοποιηµένεςελεγχόµενες δοκιµές, 1 προοπτική υστυχώς πρόκειται για abstract και δεν έχουµε τον ακριβή αριθµό ασθενών. άνω των 18 ετών Tο ΗΤS πιο αποτελασµατικό από την µαννιτόλη στη µείωση ΕΠ Οσον αφορά το νευρολογικό αποτέλεσµα δεν υπάρχει διαφορά Το ΗΤS δεν προκαλεί υπόταση όπως η µαννιτόλη. 39

40 αλλά µη τυχαιοποιηµένη, 15 προοπτικές παρατήρησης δοκιµές, 10 αναδροµικές 11. Ichai C.(2009) 93 Προοπτική, τυχαιποιηµένη, Κλινική δοκιµή 34 ασθενείς άνω των 18 ετών Η επίδραση του διαλύµατος του γαλακτικού άλατος ήταν σηµαντικά πίο έντονη και παρατεταµένη συγκριτικά µε την µαννιτόλη. Πολύ καλύτερη µακροχρόνια εξέλιξη µε βάση την κλίµακα GOS. 40

41 Υπεραερισµός Ο συνολικός αριθµός των µελετών που αφορούσε τον υπεραερισµό ως θεραπευτικό µέτρο για την ενδοκράνια υπέρταση ήταν 8, 85,86,94-99 οι 2 εκ των οποιών ήταν συστηµατικές ανασκοπήσεις /µετα-αναλύσεις. Από τις 8 αυτές µελέτες, οι 3 µόνο έδειξαν θετικά αποτελέσµατα και βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς. Οι υπόλοιπες επικεντρώθηκαν στις αρνητικές επιδράσεις του υπεραερισµού και την νευρολογική επιδείνωση των ασθενών. Πίνακας 4. Αποτελέσµατα Κλινικών δοκιµών µετά από υπεραερισµό. Μελέτη (έτος) Είδος Μελέτης Πληθυσµός 1.Roberts I. Τυχαιοποιηµένη, (1998) 94 Ελεγχόµενη, Κλινική δοκιµή Μέθοδος (κριτήρια εισαγωγής) 77 ασθενείς άνω των 18 ετών Αποτελέσµατα εν υπήρχε σηµαντική µείωση της θνησιµότητας. Στην οµάδα του υπεραερισµού υπήρξε µείωση της ΠΕΑ. 2. J.-O. Neumann (2008) 95 Αναδροµική µελέτη 151 ασθενείς (από 22 Ευρωπαϊκά κέντρα) άνω των 18 ετών Γενικά, όλα τα κέντρα χρησιµοποιούν το θεραπευτικό µέτρο του υπεραερισµού(paco2<35 mmhg) σε ασθενείς µε ΚΕΚ. Όµως υπάρχουν κάποιες παρεκλίσεις οσον αφορά την έγκαιρη προφυλακτική οξυγόνωση και τον αναγκαστικό υπεραερισµό. 41

42 3. Mohammed Αναδροµική (2013) 96 µελέτη 187 ασθενείς άνω των 18 ετών εν υπήρξε καµία βελτίωση στους ασθενείς από τον υποχρεωτικό υπεραερισµό (PaCo2 :30 mmhg για 48 ώρες) 4.Schierhout G. (2000) 97 Τυχαιοποιηµένη, Ελεγχόµενη, Κλινική δοκιµή 113 ασθενείς άνω των 18 ετών εν υπήρξε νευρολογική βελτίωση από τον υπεραερισµό. 5. Oertel M.(2002) 98 Τυχαιοποιηµένη, Ελεγχόµενη, Κλινική δοκιµή 33 ασθενείς άνω των 18 ετών Σύγκριση πιο αποτελεσµατικού µέσου για µείωση της ΕΠ ( υπεραερισµός, αύξηση της ΑΠ, Μεταβολική καταστολή). Το πιο αποδοτικό µέσο ήταν ο υπεραερισµός 6.Stocchetti N. Προοπτική, (2008) 99 Τυχαιοποιηµένη, Ελεγχόµενη, Κλινική δοκιµή 407 ασθενείς άνω των 18 ετών Έγινε χρήση όλων των µέσων θεραπείας. Το 53% είχε καλή ανάρρωση κ µέτρια αναπηρία. Το 47% είχε µη επιθυµητό αποτέλεσµα. 7. Bowes R. (2013) 86 Συστηµατική ανασκόπηση (9 Τυχαιοποιηµένες, υστυχώς πρόκειται για abstract και Από τις 9 κλινικές δοκιµές που έγιναν, µόνο οι 2 είχαν θετικά αποτελέσµατα και οι άλλλες 7 αρνητικά. 42