Εγχειρίδιο Underwriting

Transcript

1 Εγχειρίδιο Underwriting Εγχειρίδιο Underwriting 0 Ηµεροµηνία Ενηµέρωσης : Ιανουάριος 2014

2 Εγχειρίδιο Underwriting 1

3 1. Αίτηση Ασφάλισης 1.1 Για την σωστή συµπλήρωση της αίτησης πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στα παρακάτω: Ακριβής περιγραφή του επαγγέλµατος όλων των καλυπτόµενων µελών (ασφαλισµένου - συµβαλλοµένου - συζύγου) π.χ. Υπάλληλος γραφείου, ηµόσιος υπάλληλος Τελωνειακός, Έµπορος κατάστηµα πώλησης υφασµάτων. Σε κάθε αίτηση ασφάλισης θα πρέπει να αναγράφονται αναλυτικά τα καθήκοντα του πελάτη. ( ηλαδή, αναφέρουµε: Ιδιωτικός υπάλληλος, εργασία γραφείου, ή φορτοεκφορτωτής κλπ. και όχι Ιδιωτικός υπάλληλος. ιεύθυνση και τηλέφωνα επικοινωνίας. Ο αριθµός κινητού, αν υπάρχει, είναι ιδιαίτερα χρήσιµος στην περίπτωση του προασφαλιστικού ελέγχου και της διαδικασίας εισπράξεων µέσω της υπηρεσίας fast pay. Πλήρη στοιχεία δικαιούχων µε Α.Φ.Μ.,.Ο.Υ., Α..Τ., Α.Μ.Κ.Α. Λεπτοµερείς κατά το δυνατόν διευκρινήσεις στον ειδικό χώρο της αίτησης αν αναφέρεται κάτι ιδιαίτερο στο ερωτηµατολόγιο υγείας. Υπογραφές όπως αυτό απαιτείται από τους υποψήφιους για ασφάλιση (Συµβαλλόµενος και Κυρίως Ασφαλισµένος). 1.2 Επιπλέον στοιχεία που χρειάζονται είναι: Σε περίπτωση ασφάλισης παιδιού µε πρόγραµµα υγείας (εξαρτηµένο µέλος ή κυρίως ασφαλισµένος), απαιτείται φωτοαντίγραφο του παιδικού βιβλιαρίου υγείας του. Φωτοαντίγραφο του βιβλιαρίου Υγείας του Ταµείου του ενήλικου υποψήφιου σε περίπτωση ασφάλισης υγείας έτσι ώστε να αποφευχθούν τυχόν καθυστερήσεις κατά τη διαδικασία αποζηµίωσης. Το βιβλιάριο υγείας υποβάλλεται στην εταιρία πάντα πρωτότυπο. Η εταιρία το φωτοτυπεί και το στέλνει στον πελάτη άµεσα. υνατότητα να υποβάλλουν φωτοτυπία του βιβλιαρίου έχουν ειδικά εξουσιοδοτηµένα πρόσωπα, υπογράφοντας ότι πρόκειται για γνήσιο αντίγραφο εκ του πρωτοτύπου. Από το βιβλιάριο, σε περίπτωση υποβολής µε φωτοτυπία, στέλνονται όλες οι σελίδες που έχουν καταγραφές και η πρώτη κενή. Σε ορισµένες περιπτώσεις η υποβολή του βιβλιαρίου υγείας δεν σχετίζεται µόνο µε την εκτίµηση του ιατρικού ιστορικού, αλλά και µε την ίδια την ασφαλιστική κάλυψη. Τέτοιες περιπτώσεις είναι η ασφάλιση του Medical Prime ή του Medical Safety µε απαλλαγή 0. Τότε πρέπει να δίνεται προσοχή στην ύπαρξη της θεώρησης πάνω στο βιβλιάριο. Αν το συνολικό ασφάλιστρο του συµβολαίου είναι µεγαλύτερο των πρέπει να προσκοµίζεται φωτοτυπία της αστυνοµικής ταυτότητας του συµβαλλοµένου ή στην περίπτωση που ο συµβαλλόµενος είναι εταιρία το Φ.Ε.Κ. της εταιρίας. 1.3 Η καταβολή προκαταβολής στις αιτήσεις ζωής είναι απαραίτητη. Το ύψος της προκαταβολής καθορίζεται στα 100 τουλάχιστον. Η πληρωµή µπορεί να πραγµατοποιηθεί στο ταµείο της εταιρίας ή µε κατάθεση στον λογαριασµό ALPHA BANK της Εταιρίας, µε αιτιολογία τον αριθµό αίτησης και στην συνέχεια αποστολή αντίγραφου του καταθετήριου στην Εταιρία, είτε µέσω fax ή µαζί µε την αίτηση. Είναι δυνατόν να γίνει αποδεκτό ποσό µικρότερο των 100, σε περίπτωση µηνιαίας συχνότητας πληρωµής και που βεβαίως η αίτηση περιλαµβάνει πάγια εντολή χρέωσης λογαριασµού ή πιστωτικής κάρτας. Τότε η προκαταβολή µπορεί να είναι στο ύψος της πρώτης δόσης του ασφαλίστρου (1 µηνιαίο ασφάλιστρο). Η προκαταβολή είναι πάντοτε σε µετρητά. Εγχειρίδιο Underwriting 2

4 2. Εκτίµηση κινδύνου Η υποβολή του βιβλιαρίου υγείας κατά τη διάρκεια του προασφαλιστικού ελέγχου αποτελεί ένα σηµαντικό και απαραίτητο στάδιο στην εκτίµηση του κινδύνου που αναλαµβάνεται. Σε περίπτωση ύπαρξης εγγραφής στο βιβλιάριο, ισχύει απόλυτα η υποχρέωση του ασφαλισµένου να δηλώσει τη κατάσταση της υγείας του και δεν απαλλάσσεται από την υποχρέωση δήλωσης του ιατρικού του ιστορικού. Σε περίπτωση που κατά τη διάρκεια του προασφαλιστικού ελέγχου υπάρχουν εξετάσεις που έγιναν στο παρελθόν (βιβλιάριο ή δήλωση) και δεν υπάρχουν διαθέσιµα τα αποτελέσµατα των εξετάσεων αυτών, ο underwriter µπορεί να ζητήσει να γίνει ειδική εξέταση µε δαπάνες του πελάτη, και ίσως µόνο υπεύθυνη δήλωση για τα αποτελέσµατα των εξετάσεων, αν η συγκεκριµένη αιτία το επιτρέπει. Σε κάθε περίπτωση η υπεύθυνη δήλωση θα αξιολογηθεί και κατά την πρώτη ζηµιά όπως και σε κάθε άλλη περίπτωση. Σε περίπτωση που απαιτηθούν εξετάσεις κατά το προασφαλιστικό έλεγχο, µε δαπάνες του πελάτη, δίνεται έγκριση για διενέργεια των εξετάσεων αυτών σε συµβεβληµένα διαγνωστικά, σε τιµολόγιο µε βάση την συµφωνία. Σε αυτή τη περίπτωση η διαδικασία είναι η παρακάτω: Επικοινωνία του γραφείου µε το τµήµα Underwriting και αναφορά στο όνοµα του πελάτη και στην εξέταση που πρέπει να γίνει. Ενηµέρωση του Call Center και µέσω αυτού το συµβεβληµένο κέντρο για εφαρµογή του προνοµιακού τιµολογίου. Όταν επισυνάπτονται εξετάσεις κατά τη διάρκεια του προασφαλιστικού ελέγχου, πρέπει να υπάρχει και αναφορά στην εξέλιξη του θέµατος. Με αυτόν τον τρόπο µπορεί να γίνουν κατανοητές οι εξετάσεις και να εκτιµηθεί σωστά ο κίνδυνος. Κατά τη παροχή διευκρινήσεων στη διαδικασία ανάληψης του κινδύνου, τις απαντήσεις τις δίνει ο ίδιος ο ασφαλισµένος και ποτέ τρίτο πρόσωπο. εν απαντά ο ασφαλιστικός σύµβουλος ή η γραµµατεία. Εγχειρίδιο Underwriting 3

5 3. Νοσοκοµειακές Παροχές 3.1 Ανώτατη ηλικία εισόδου για την Νοσοκοµειακή Παροχή Medical είναι το 60 ο έτος ηλικίας. 3.2 Η επιλογή συνδυασµού κάλυψης (Κεφάλαιο, Θέση, Απαλλαγή) πρέπει να είναι η ίδια για όλα τα µέλη. 3.3 Οι πληροφορίες για το επάγγελµα ή το χόµπι του υποψήφιου, αξιολογούνται προκειµένου να κρίνουµε αν υπάρχει αυξηµένη πιθανότητα έναντι του Μ.Ο. να υποστεί βλάβη της υγείας του λόγω της ενασχόλησής του. Για την κατηγοριοποίηση των υποψηφίων, σύµφωνα µε το επάγγελµα που δηλώνουν υπάρχει ο «Πίνακας Κατηγοριών - Επαγγελµάτων» στο Rate book, όπου αναφέρονται και οι Ειδικές Περιπτώσεις για τα οποίες απαιτείται έγκριση της Εταιρίας. 3.4 Όρια Non Medical Νοσοκοµειακών Παροχών Ηλικία Ασφαλισµένου Έως και 45 ετών 46 έως 50 ετών 51 έως 60 ετών NON MEDICAL Ιατρική εξέταση, αίµατος Ούρων, ΗΚΓ Ιατρική εξέταση, αίµατος Ούρων, ΗΚΓ, κόπωσης 3.5 Σε περίπτωση που ο υποψήφιος ασκεί κάποιο επικίνδυνο επάγγελµα ή η κατάσταση της υγείας του, όπως αυτή προκύπτει από τον Ιατρικό έλεγχο, εµφανίζει αυξηµένους δείκτες (π.χ. χοληστερίνης, αρτηριακής πίεσης) είναι πιθανόν αυτό να µεταφραστεί σε επασφάλιστρο ή ειδικό όρο εξαίρεσης από την κάλυψη. Για την αποφυγή καθυστερήσεων, καλό είναι να αποστέλλεται µε την αίτηση το ιστορικό προηγούµενων νοσηλειών ή ιδιαιτεροτήτων που αφορούν την κατάσταση της υγείας του υποψηφίου, καθώς είναι πολύ πιθανόν να ζητηθούν τα στοιχεία αυτά σε δεύτερο χρόνο. 3.6 Επασφάλιστρο πιθανόν να υπάρχει και στην περίπτωση φοιτητή εξωτερικού, το οποίο ποικίλει ανάλογα µε τη χώρα φοίτησης. Για τον λόγο αυτό θα πρέπει να διευκρινίζεται ο τόπος φοίτησης. Απαραίτητη η προσκόµιση της βεβαίωσης σπουδών. 3.7 Η αίτηση πρέπει απαραιτήτως να συνοδεύεται από φωτοαντίγραφο του Βιβλιαρίου Υγείας του υποψηφίου. 3.8 Υποψήφιοι που δεν διαθέτουν Βιβλιαρίου Υγείας δεν µπορούν να ασφαλιστούν µε προγράµµατα χωρίς απαλλαγή. Εγχειρίδιο Underwriting 4

6 4. Απαίτηση Βασικής Το Medical Safety µπορεί να δοθεί: Σε ανεξάρτητο συµβόλαιο ισόβιας διάρκειας µε 15% δικαίωµα συµβολαίου (µε δυνατότητα απαλλαγής 2500, 5000 ή 10000). Με βασική ασφάλεια και κατώτατο ασφάλιστρο βασικής ανάλογα µε το ποσό της απαλλαγής: Απαλλαγή Med / S Συνολικό Ασφάλιστρο Βασικής και Συµπληρωµατικών Παροχών Απαιτούµενο Ασφάλιστρο Βασικής Ασφάλιστρο ΘΑ, ΜΑ, ΜΟΑ, ΕΠΑ Λοιπές Καλύψεις Μεγάλα Κεφάλαια Στην περίπτωση που ζητείται η κάλυψη της Απώλειας Εισοδήµατος (ΑΕ, ΑΕΑ) απαιτείται αντίγραφο του τελευταίου εκκαθαριστικού της εφορίας. Ακόµη, αν ζητείται κάλυψη µε µεγάλα κεφάλαια (Πρόσκαιρη, ΜΟΑ, ΜΑ) θα πρέπει να συµπληρώνεται και υπογράφεται από τον υποψήφιο και το ειδικό οικονοµικό ερωτηµατολόγιο. 6. Προασφαλιστικός Ιατρικός Έλεγχος Ο προασφαλιστικός έλεγχος υγείας του υποψήφιου για ασφάλιση προσώπων θεωρείται απαραίτητος εφόσον απαιτείται, τόσο λόγω της ηλικίας του όσο και λόγω του ύψους του ασφαλισµένου κεφαλαίου που έχει ζητήσει, και αναγράφεται στους αντίστοιχους πίνακες του Rate book. Οι εξετάσεις αυτές γίνονται µε δαπάνες της Εταιρίας σε συµβεβληµένα διαγνωστικά κέντρα. Μετά από ενηµέρωση του Συνεργάτη από το τµήµα underwriting, ο υποψήφιος επικοινωνεί µε το Συντονιστικό Κέντρο της εταιρίας στο τηλ και 761 (κα. Λειβαδάρου, κα. Κακαράτζα) για τον συντονισµό του προασφαλιστικού ελέγχου. Τα αποτελέσµατα του ιατρικού ελέγχου του υποψήφιου είναι απολύτως εµπιστευτικά και σε καµία περίπτωση δεν γνωστοποιούνται στον συνεργάτη. Αν ο ίδιος ο υποψήφιος επιθυµεί αντίγραφα των αποτελεσµάτων, θα πρέπει να υποβάλλει το σχετικό αίτηµα και τα αποτελέσµατα θα αποστέλλονται µε συστηµένη επιστολή στη διεύθυνση αλληλογραφίας του. Εγχειρίδιο Underwriting 5

7 7. Ασφάλιση Παιδιών 7.1 Παιδιά ασφαλίζονται µετά την συµπλήρωση 30 ηµερών από τη γέννηση τους. ιευκρινίζεται ότι τα παιδιά µπορούν να ασφαλιστούν σαν εξαρτώµενα µέλη µέχρι την ηλικία των 18 ετών ή των 25 εφόσον αυτά σπουδάζουν. Στην περίπτωση αυτή παρέχεται για κάθε παιδί έκπτωση 40%. 7.2 Όταν ο κυρίως ασφαλισµένος είναι το παιδί και ο Συµβαλλόµενος ενήλικος είναι ο πατέρας, η µητέρα, µπορούν να χρησιµοποιηθούν ως βασική ασφάλιση οι παρακάτω παροχές: Junior Principle εγγυηµένου επιτοκίου Αποταµιευτικό πρόγραµµα ορισµένης διάρκειας (min. 15 έτη) εγγυηµένης απόδοσης µε χρήση τεχνικού επιτοκίου 3,35%. Όρια τακτικού ασφαλίστρου από 300 µέχρι 3000 µε ετήσια αναπροσαρµογή 3% καθώς και δυνατότητα έκτακτων καταβολών από 500. Junior Principle συνδεδεµένο µε επενδύσεις UL 1 και UL 2 Επενδυτικό πρόγραµµα Unit Linked µε διάρκεια από 10 έτη έως ΙΣΟΒΙΑ µε σύγχρονα χαρακτηριστικά και αρκετές παροχές. Ελάχιστο τακτικό ασφάλιστρο 300 µε ή χωρίς ετήσια αναπροσαρµογή και δυνατότητα έκτακτων καταβολών από 500. Σηµείωση: Για την έκδοση του συµβολαίου απαιτείται πρώτα η κατάθεση όλου του ασφαλίστρου λόγω της αγοράς των µεριδίων. 7.3 Στις πιο πάνω αναγραφόµενες παροχές µπορούν να προστεθούν οι Συµπληρωµατικές Παροχές ΝΕ, ΕΠΑ, ΧΕ, ΑΠΑΣ καθώς και η Νοσοκοµειακή Παροχή Medical Safety. Σηµειώνεται ότι η νοσοκοµειακή παροχή προσφέρεται και χωρίς την απαίτηση Βασικής σε αυτόνοµο συµβόλαιο. 7.4 Όταν πρόκειται για ασφάλιση µικρού παιδιού, κάτω των 6 ετών, σαν εξαρτώµενο ή σαν κυρίως ασφαλισµένο, απαιτείται φωτοαντίγραφο του παιδικού βιβλιαρίου υγείας του. Εγχειρίδιο Underwriting 6

8 8. Συχνότητα και Τρόποι Πληρωµής 8.1 Η συχνότητα πληρωµής µπορεί να είναι Ετήσια, Εξάµηνη και Μηνιαία (µόνο µέσω πάγιας εντολής ή πιστωτικής κάρτας). 8.2 Στην περίπτωση επιλογής ετήσιας συχνότητας πληρωµής, υπάρχει η δυνατότητα εξόφλησης των ασφαλίστρων µε δώδεκα άτοκες δόσεις µέσω πιστωτικής κάρτας. 8.3 Για την εξόφληση των ασφαλίστρων µε αυτόµατη χρέωση πιστωτικής κάρτας ή µε πάγια εντολή σε τραπεζικό λογαριασµό, θα πρέπει η τράπεζα που επιλέγεται να συµµετέχει στο διατραπεζικό σύστηµα ΙΑΣ. Αυτόµατη χρέωση πιστωτικής κάρτας Συµπληρώνονται τα στοιχεία της κάρτας στα αντίστοιχα πεδία της αίτησης ασφάλισης. Πάγια εντολή Χρέωσης Τραπεζικού Λογαριασµού ( ΙΑΣ) Συµπληρώνονται τα στοιχεία του τραπεζικού λογαριασµού στα αντίστοιχα πεδία της αίτησης ασφάλισης. Απαιτείται η συµπλήρωση και αποστολή του ειδικού εντύπου «ΠΑΓΙΑ ΕΝΤΟΛΗ». Στο κάτω µέρος του εντύπου αυτού, το πεδίο «Υπογραφή για την Εταιρία» υπογράφεται από τον Συνεργάτη. 9. Υπογραφές 9.1 Η Εταιρία αναλαµβάνει την ασφάλιση του υποψήφιου, στηριζόµενη κατά βάση στα όσα αναφέρονται στην αίτηση ασφάλισης. Συνεπώς, όλες οι απαντήσεις στα ερωτήµατα της αίτησης αποτελούν δηλώσεις του υποψήφιου µε ιδιαίτερη σηµασία, όπως π.χ. η κατάσταση της υγείας του, ο ορισµός των δικαιούχων, και είναι απαραίτητο να υπογράφονται από τον ίδιο. Το ίδιο αφορά και τις οποιεσδήποτε συµπληρωµατικές πληροφορίες ή δηλώσεις ζητηθούν από το τµήµα Underwriting. 9.2 Η αίτηση συµπληρώνεται από τον Συνεργάτη ο οποίος επιτυγχάνει την πώληση και το συµβόλαιο που εκδίδεται κωδικοποιείται στην µερίδα του. Για την σωστή κωδικοποίηση απαιτείται υπογραφή του Συνεργάτη στην ανάλογη θέση της τελευταίας σελίδας, καθώς και υπογραφή / σφραγίδα του γραφείου στο οποίο ανήκει. 10. Έναρξη Κάλυψης Η ενεργοποίηση της κάλυψης του ασφαλιστηρίου γίνεται µε την εξόφληση των ασφαλίστρων της πρώτης δόσης από τον ασφαλισµένο και την καταβολή τους στο ταµείο της Εταιρίας. Από την ηµεροµηνία αυτή επίσης ξεκινά και η όποια περίοδος αναµονής προβλέπεται από τους Όρους του ασφαλιστηρίου. Για οποιαδήποτε απορία ή συµπληρωµατική πληροφορία µπορείτε να επικοινωνείτε µε τα αντίστοιχα τµήµατα της εταιρίας. Εγχειρίδιο Underwriting 7

9 11. Επαναφορές ιαδικασία Ακύρωσης Συµβολαίου Ζωής Ο πελάτης λαµβάνει ειδοποίηση για τη πληρωµή του ασφαλιστηρίου του έγκαιρα. Σε περίπτωση µη πληρωµής του ασφαλιστηρίου εντός 30 ηµερών από την ηµεροµηνία οφειλής, η εταιρία αποστέλλει επιστολή υπενθύµισης την πρώτη ευτέρα µετά τη συµπλήρωση των 30 ηµερών. Στην επιστολή υπενθύµισης αναφέρεται ότι αν δεν εξοφληθεί το ασφαλιστήριο, θα ακυρωθεί εντός 30 ηµερών από την ηµεροµηνία της επιστολής υπενθύµισης. Το ασφαλιστήριο ακυρώνεται στις 25 του µηνός εφόσον έχουν παρέλθει 30 ηµέρες από την επιστολή υπενθύµισης. Όταν πληρωθεί το ασφαλιστήριο τότε από πλευράς ανάληψης του κινδύνου ισχύουν τα παρακάτω: Αν η πληρωµή γίνει σε άκυρο συµβόλαιο σε διάστηµα έως 90 ηµέρες από την ηµεροµηνία οφειλής, πραγµατοποιείται επαναφορά του ασφαλιστηρίου χωρίς κάποιο αποδεικτικό ασφαλισηµότητας. Αν η πληρωµή γίνει σε άκυρο συµβόλαιο σε διάστηµα από 91 έως 120 ηµέρες από την ηµεροµηνία οφειλής, η επαναφορά γίνεται µε υποβολή ιατρικού ιστορικού, χωρίς συνεκτίµηση παλαιών και γνωστών στην εταιρία προβληµάτων υγείας. Σε περίπτωση που κατά την υποβολή του ιατρικού ιστορικού δηλωθούν προβλήµατα που επήλθαν κατά τη διάρκεια λειτουργίας του συµβολαίου, τότε σε αυτά τα θέµατα θα γίνεται underwriting 1ης ζηµιάς. Αυτό σηµαίνει ότι θα εξετάζεται η περίπτωση όπως θα εξετάζονταν αν υποβάλλονταν αίτηση για αποζηµίωση 1η φορά σε ισχύ συµβόλαιο. Από πρακτικής πλευράς, θα πρέπει να αποκλεισθεί η πιθανότητα ύπαρξης του ζητήµατος πριν την έναρξη του συµβολαίου. Αν η πληρωµή γίνει σε άκυρο συµβόλαιο σε διάστηµα από 121 ηµέρες και πάνω από την ηµεροµηνία οφειλής, η επαναφορά γίνεται µε πλήρη έλεγχο της κατάστασης υγείας του ασφαλισµένου. Οποιαδήποτε επαναφορά γίνεται µε προκαταβολή του ασφαλίστρου, και µόνο µε µετρητά. Όπως στη προκαταβολή της αίτησης ασφάλισης. 12. Τροποποιήσεις Τροποποιήσεις που αφορούν σε αλλαγή κεφαλαίου κάλυψης, θέσης νοσηλείας, ποσού απαλλαγής στις νοσοκοµειακές παροχές γίνονται µόνο στην επέτειο του συµβολαίου. Εξαίρεση αποτελεί µόνο η τροποποίηση στο Medical Prime όταν ο ασφαλισµένος θέλει να επιλέξει το πλάνο 3 (χωρίς κοινωνικό φορέα), η οποία γίνεται άµεσα. Τροποποίηση µπορεί να γίνει άµεσα και για τη συχνότητα πληρωµής, που πρακτικά αφορά τη µετατροπή από 6µηνηο συχνότητα σε µηνιαία συχνότητα. Αυξητικές πρόσθετες πράξεις έχουν έναρξη από την 1η του επόµενου µήνα, από τον µήνα υποβολής της αίτησης τροποποίησης, µετά την επίλυση όλων των εκκρεµοτήτων. Σε όλες τις περιπτώσεις αυξητικών προσθέτων πράξεων (π.χ. ένταξη νέας κάλυψης στο ασφαλιστήριο) είναι απαραίτητη η υποβολή ερωτηµατολογίου υγείας. Μειωτικές πρόσθετες πράξεις γίνονται µόνο στην επόµενη δόση ή στην τρέχουσα αν είναι ανεξόφλητη. Ιδανικά η υποβολή των αιτήσεων τροποποίησης είναι καλό να πραγµατοποιούνται 2 µήνες πριν από την επέτειο του ασφαλιστηρίου. Εγχειρίδιο Underwriting 8

10 Εγχειρίδιο Underwriting 9

11 Εγχειρίδιο Αποζηµιώσεων Ηµεροµηνία Έκδοσης: Εγχειρίδιο Αποζηµιώσεων 0

12 Εγχειρίδιο Αποζηµιώσεων 1

13 1. Πρωτοβάθµια Περίθαλψη Η πρωτοβάθµια περίθαλψη περιλαµβάνει ιατρικές επισκέψεις, διαγνωστικές εξετάσεις και ιατρικές πράξεις στις οποίες µπορεί να υποβληθεί ο ασφαλισµένος σε περίπτωση ατυχήµατος ή ασθένειας (εξωνοσοκοµειακή περίθαλψη). Η επιλογή είναι του ασφαλισµένου. Η εταιρία διαθέτει πρόγραµµα κάλυψης πρωτοβάθµιας περίθαλψης και το παρέχει στους ασφαλισµένους της εφόσον το θελήσουν, έναντι του προβλεπόµενου ασφαλίστρου. Με βάση τη κάλυψη της πρωτοβάθµιας περίθαλψης η εταιρία προσφέρει τις εξής παροχές: Ιατρικές επισκέψεις σε ιατρούς του δικτύου της Ιατρικές επισκέψεις σε προσωπικό ιατρό του ασφαλισµένου ιαγνωστικές εξετάσεις σε συνεργαζόµενα διαγνωστικά κέντρα Ιατρικές επισκέψεις ιατρού στην οικία του ασφαλισµένου Εξειδικευµένα check up Ιατρικές πράξεις σε ιατρούς του δικτύου της ιαδικασίες για την ενεργοποίηση των παροχών της εξονοσοκοµειακής περίθαλψης: Ο ασφαλισµένος θα πρέπει να καλέσει το Ιατρικό Συντονιστικό Κέντρο της εταιρίας (ΙΣΚ), προκειµένου να δηλώσει την επιθυµία του να επισκεφθεί ιατρό της ανάλογης ειδικότητας για την περίπτωσή του. Θα πρέπει να δηλώσει στο ΙΣΚ τον αριθµό που αναγράφεται στην κάρτα που του έχει προµηθεύσει η εταιρία και να αναφέρει τα συµπτώµατα ή την πάθηση / ατύχηµα που έχει. Το ΙΣΚ θα του γνωστοποιήσει τους συνεργαζόµενους ιατρούς της ανάλογης ειδικότητας που βρίσκονται όσο το δυνατόν πλησιέστερα στην περιοχή κατοικίας του και θα του ορίσει συγκεκριµένο ραντεβού την ηµέρα και ώρα που ο ασφαλισµένος επιθυµεί. Εναλλακτικά, θα του παρέχει τηλέφωνα επικοινωνίας µε τους πιθανούς ιατρούς προκείµενου ο ασφαλισµένος να κλείσει το ραντεβού µόνος του. Στη δεύτερη περίπτωση το γραφείο του ιατρού, επικοινωνεί µε το ΙΣΚ, όταν ο ασφαλισµένος επισκεφθεί τον ιατρό, προκειµένου να επιβεβαιώσει την ασφαλιστική του κάλυψη και να εφαρµόσει τη κατάλληλη τιµολόγηση. Ο ασφαλισµένος εξοφλεί την ιατρική επίσκεψη στον ιατρό του δικτύου και λαµβάνει απολογιστική αποζηµίωση από την ασφαλιστική εταιρία, µετά την κατάθεση / υποβολή των σχετικών δικαιολογητικών. Ενεργοποίηση της παροχής της ιατρικής επίσκεψης στον προσωπικό του γιατρό: Στην περίπτωση αυτή, ο ασφαλισµένος επισκέπτεται τον προσωπικό του ιατρό, καταβάλλει το κόστος της επίσκεψης και αποστέλλει την απόδειξη παροχής υπηρεσιών µαζί µε την αναλυτική γνωµάτευση στην ασφαλιστική εταιρία για απολογιστική αποζηµίωση, βάσει των αντίστοιχων όρων αποζηµίωσης που ισχύουν για ιατρική επίσκεψη σε προσωπικό ιατρό. Σε περίπτωση που δεν υπάρχει διαθέσιµος ιατρός δικτύου όταν τον χρειασθεί ο ασφαλισµένος: Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να ενεργοποιηθεί η κάλυψη του προσωπικού ιατρού. Συγκεκριµένα, ο ασφαλισµένος µπορεί να επισκεφθεί ιατρό της δικής του επιλογής και να αποζηµιωθεί βάσει των όρων αποζηµίωσης για προσωπικό ιατρό. Εγχειρίδιο Αποζηµιώσεων 2

14 Η ασφαλιστική εταιρία ενηµερώνεται για την αδυναµία εξυπηρέτησης του ασφαλισµένου στη συγκεκριµένη περίπτωση και προβαίνει στις απαραίτητες διαδικασίες για εξεύρεση ιατρού δικτύου. Ο ασφαλισµένος µε βάση τους όρους του συµβολαίου, δικαιούται απεριόριστο αριθµό επισκέψεων σε γιατρούς του δικτύου και πέντε επισκέψεις το χρόνο στον προσωπικό του γιατρό. Σε περίπτωση που υπάρχει αδυναµία εκ µέρους του δικτύου για τη παροχή γιατρού, τότε ο ασφαλισµένος µπορεί να κάνει χρήση της δυνατότητας του να επισκεφθεί τον προσωπικό του γιατρό και δεν περιορίζεται ο αριθµός αυτός στις πέντε επισκέψεις τον χρόνο. ιαδικασία για την ενεργοποίηση της παροχής των διαγνωστικών εξετάσεων: Απαραίτητη προϋπόθεση για τη διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων είναι η ύπαρξη παραπεµπτικού ιατρού στο οποίο θα αναγράφεται η πάθηση και το είδος των εξετάσεων που θα πρέπει να διενεργηθούν. Σηµειώνεται ότι οι εξετάσεις µπορούν να πραγµατοποιηθούν µέχρι και ένα µήνα από την ηµεροµηνία που αναγράφεται στο παραπεµπτικό. Στη συνέχεια ο ασφαλισµένος θα πρέπει να επικοινωνήσει µε το ΙΣΚ να ζητήσει σχετικό ραντεβού για την διενέργεια των εξετάσεων αυτών. Το ΙΣΚ γνωστοποιεί στον ασφαλισµένο το διαγνωστικό κέντρο στο οποίο µπορεί να κάνει τις εξετάσεις, µε το οποίο κέντρο θα πρέπει ο ασφαλισµένος να επικοινωνήσει για να ορίσει σχετικό ραντεβού. Ο ασφαλισµένος εξοφλεί το κόστος των διαγνωστικών εξετάσεων στο διαγνωστικό κέντρο του δικτύου και λαµβάνει απολογιστική αποζηµίωση από την ασφαλιστική εταιρία, µετά την κατάθεση / υποβολή των σχετικών δικαιολογητικών. Σε περίπτωση που ο ασφαλισµένος επιθυµεί να προβεί σε διαγνωστικές εξετάσεις µετά από παραπεµπτικό γιατρού, µπορεί να διενεργήσει τις διαγνωστικές εξετάσεις καταβάλλοντας µόνο το ποσό της δικής του συµµετοχής µε τις παρακάτω προϋποθέσεις: ιενέργεια εξετάσεων στο Υγεία, Μητέρα, Πολυιατρεία Αθηνών και Περιστερίου και στα νοσηλευτικά ιδρύµατα του οµίλου Ιατρικού. Χρονική αναµονή 24 ωρών για προέγκριση από το τµήµα αποζηµιώσεων. Η παραπάνω δυνατότητα παρέχεται και στα διαγνωστικά κέντρα Euromedica, µόνον εφόσον το προϋπολογιζόµενο κόστος των διαγνωστικών εξετάσεων υπερβαίνει το ποσό των 300. Η παροχή της κάλυψης των διαγνωστικών εξετάσεων προσφέρεται µόνο σε συνεργαζόµενα διαγνωστικά κέντρα. Με αυτό τον τρόπο ο ασφαλισµένος επωφελείται από το χαµηλό κόστος διατίµησης των εξετάσεων. Σηµείωση: Η πρωτοβάθµια περίθαλψη αφορά σε ιατρικές επισκέψεις και διαγνωστικές εξετάσεις που γίνονται σε εξωνοσοκοµειακή βάση και δεν είναι δυνατόν να καλυφθούν σε µη συµβεβληµένα κέντρα. Το ίδιο ισχύει και για εξωτερικά ιατρεία νοσοκοµείου για παροχή πρώτων βοηθειών. Η µόνη περίπτωση που είναι δυνατή η αποζηµίωση περίπτωσης στα εξωτερικά ιατρεία νοσοκοµείου είναι η παροχή πρώτων βοηθειών του νοσοκοµειακού τµήµατος της παροχής. Εγχειρίδιο Αποζηµιώσεων 3

15 ιαδικασία ενεργοποίησης παροχής των ιατρικών πράξεων: Ορισµένες ιατρικές πράξεις είναι δυνατόν να πραγµατοποιηθούν σε ιατρεία ιατρών ή σε διαγνωστικά κέντρα, ενώ άλλες ιατρικές πράξεις µεγαλύτερης βαρύτητας πραγµατοποιούνται µόνο σε νοσοκοµεία. Εάν πρέπει να διενεργηθεί ιατρική πράξη, ο ασφαλισµένος θα καλεί το ΙΣΚ και θα δηλώνει την περίπτωση. Το ΙΣΚ θα εξετάσει εάν η ιατρική πράξη µπορεί να γίνει σε ιατρείο ιατρού του δικτύου ή σε συνεργαζόµενο διαγνωστικό κέντρο και θα καθοδηγήσει τον ασφαλισµένο προς τον αρµόδιο ιατρό ή διαγνωστικό κέντρο για να ορίσει ραντεβού. Προσοχή: Το κόστος της ιατρικής πράξης θα πρέπει να καταβάλλεται στον ιατρό του δικτύου ή το διαγνωστικό κέντρο και να αποστέλλεται το σχετικό τιµολόγιο στην ασφαλιστική εταιρία για απολογιστική αποζηµίωση. Εάν η ιατρική πράξη πρέπει να γίνει σε νοσοκοµείο, το ΙΣΚ θα παραπέµψει τον ασφαλισµένο σε συνεργαζόµενο νοσοκοµείο, προκειµένου να την πραγµατοποιήσει. Σε περίπτωση που κατά τη διάρκεια επίσκεψης σε γιατρό του δικτύου παραστεί ανάγκη πραγµατοποίησης κάποιας ιατρικής πράξης, τότε ο ιατρός του δικτύου, και µε τη συµβολή του ασφαλισµένου επικοινωνεί µε το ΙΣΚ, και συµφωνείται η πραγµατοποίηση της και το αντίστοιχο κόστος. Η αποζηµίωση της δαπάνης διενεργείται απολογιστικά. ιαδικασία παροχής προληπτικού ελέγχου υγείας: Η κάλυψη της πρωτοβάθµιας περίθαλψης προβλέπει την διενέργεια κάποιων εξειδικευµένων check up τα οποία ο ασφαλισµένος µπορεί να πραγµατοποιήσει (1 check up ετησίως) µε την πάροδο συγκεκριµένων περιόδων αναµονής από την έναρξη του συµβολαίου, όπως αυτές προβλέπονται στους όρους της κάλυψης. ιαδικασία ενεργοποίησης παροχής ιατρικής επίσκεψης κατά τις µη εργάσιµες ώρες ή ηµέρες: Ο ασφαλισµένος θα πρέπει να καλέσει το ΙΣΚ και να δηλώσει τον αριθµό της κάρτας του και την πάθηση ή το ατύχηµα για το οποίο αιτείται ιατρό. Το ΙΣΚ θα αξιολογήσει την περίπτωσή και εάν δεν πρόκειται για επείγουσα περίπτωση θα τον παραπέµψει σε ιατρό του δικτύου σε εργάσιµη ηµέρα και ώρα. Εάν η περίπτωση κριθεί ως επείγουσα θα τον παραπέµψει στα εξωτερικά ιατρεία νοσοκοµείου προκειµένου να εξετασθεί από ιατρό ανάλογης ειδικότητας (βλ. και παροχή πρώτων βοηθειών). Εγχειρίδιο Αποζηµιώσεων 4

16 2. ευτεροβάθµια Περίθαλψη Η δευτεροβάθµια περίθαλψη είναι αυτή που λαµβάνει ο εκάστοτε ασθενής σε ιδιωτικό ή δηµόσιο νοσηλευτικό ίδρυµα (νοσηλεία), λόγω επέλευσης ασθένειας ή ατυχήµατος, η αντιµετώπιση των οποίων επιβάλλεται να γίνει εντός νοσοκοµείου. Η νοσηλεία του ασθενούς µπορεί να περιλαµβάνει διανυκτέρευση ή όχι ανάλογα µε την βαρύτητα της περίπτωσης (νοσοκοµειακή περίθαλψη). ιαδικασία ενεργοποίησης παροχής νοσοκοµειακής περίθαλψης λόγω ασθένειας ή ατυχήµατος: Ο ασφαλισµένος θα πρέπει να καλέσει το Ιατρικό Συντονιστικό Κέντρο της εταιρίας (ΙΣΚ), προκειµένου να δηλώσει την πάθηση ή το ατύχηµα για το οποίο απαιτείται η νοσηλεία του, καθώς και την ηµεροµηνία και το νοσοκοµείο που θα νοσηλευτεί. Επιπλέον, θα πρέπει να δηλώσει στο ΙΣΚ τον αριθµό που αναγράφεται στην κάρτα που του έχει προµηθεύσει η εταιρία. Το ΙΣΚ σε ηµερήσια, 24ωρη βάση παρέχει πληροφορίες σχετικά µε τα υφιστάµενα συµβεβληµένα νοσηλευτικά ιδρύµατα και ο ασφαλισµένος µπορεί να επιλέξει εκείνο που τον εξυπηρετεί. Μη έγκαιρη ενηµέρωση για νοσηλεία στο ΙΣΚ πριν την εισαγωγή του ασφαλισµένου: Εάν πρόκειται για νοσηλεία η οποία απαιτεί διανυκτέρευση, θα υπάρξει κάποια καθυστέρηση στην απάντηση της εταιρίας προς το νοσοκοµείο για την κάλυψη της περίπτωσης. Ως συνέπεια θα υπάρξουν περιπτώσεις όπου η επικοινωνία ασφαλιστικής εταιρίας νοσοκοµείου δεν θα έχουν ολοκληρωθεί πριν την ηµεροµηνία εξόδου του ασφαλισµένου από το νοσηλευτήριο. Σε αυτή τη περίπτωση θα ζητηθεί από τον ασφαλισµένο να καταβάλλει το κόστος της νοσηλείας προκειµένου να του δοθεί εξιτήριο. Εάν πρόκειται για προγραµµατισµένη ηµερήσια νοσηλεία (one day clinic-χωρίς διανυκτέρευση), θα πρέπει ο ασφαλισµένος να καταβάλλει το 20% του κόστους της νοσηλείας. Η ευθύνη της εταιρίας για αποζηµίωση στις περιπτώσεις αυτές, περιορίζεται στο 80%, µετά την παρακράτηση τυχόν ποσού απαλλαγής που προβλέπεται στο εκάστοτε συµβόλαιο. Αλλαγή θέσης νοσηλείας σε περίπτωση εισαγωγής σε νοσηλευτικό ίδρυµα: Ανάλογα µε τον συσχετισµό της θέσης νοσηλείας και της θέσης που προβλέπεται από το ασφαλιστήριο, ο ασφαλισµένος συµµετέχει αναλογικά στο συνολικό κόστος νοσηλείας. Για παράδειγµα, εάν έχει αγοράσει Β θέση και νοσηλευτεί σε Α θέση, η ασφαλιστική εταιρία θα καταβάλλει το 85% των αναγνωρισµένων εξόδων νοσηλείας. Τα ποσοστά συµµετοχής του ασφαλισµένου, ανάλογα µε τη θέση νοσηλείας, αναφέρονται στους όρους του συµβολαίου. Βήµατα του ασφαλισµένου κατά την εισαγωγή σε νοσηλευτικό ίδρυµα: Εάν επιλέξει να νοσηλευτεί σε συµβεβληµένο νοσηλευτήριο: θα πρέπει µε την εισαγωγή του να δώσει στο γραφείο κίνησης την κάρτα νοσηλείας που του έχει προµηθεύσει η εταιρία. Κατά την έξοδό του από το νοσηλευτήριο θα πρέπει να καταβάλλει το ποσό που του αναλογεί (ποσό συµµετοχής, διαφορά δωµατίου). Εγχειρίδιο Αποζηµιώσεων 5

17 Το υπόλοιπο κόστος νοσηλείας αναλαµβάνει να καταβάλλει στο νοσηλευτήριο η ασφαλιστική εταιρία, υπό την προϋπόθεση ότι η περίπτωση νοσηλείας εντάσσεται στις καλυπτόµενες περιπτώσεις του συµβολαίου. Να δώσει και το βιβλιάριο υγείας του ΕΟΠΥΥ αν υφίσταται. Εάν επιλέξει µη συµβεβληµένο νοσοκοµείο για την νοσηλεία: θα πρέπει µε την έξοδό του να καταβάλλει το κόστος της νοσηλείας και να καταθέσει τα δικαιολογητικά στην ασφαλιστική εταιρία προκειµένου να αποζηµιωθεί βάσει των όρων του συµβολαίου. Πλεονεκτήµατα επιλογής συµβεβληµένου νοσηλευτικού ιδρύµατος σε περίπτωση νοσηλείας: Το συµβεβληµένο νοσοκοµείο εντάσσεται στο σύστηµα των απευθείας πληρωµών, και έτσι αποφεύγονται οι χρονοβόρες διαδικασίες που απαιτεί η απολογιστική εξόφληση της ασφαλιστικής περίπτωσης. εν απαιτείται εκταµίευση χρηµάτων από την πλευρά του ασφαλισµένου για την πληρωµή των εξόδων νοσηλείας, τα οποία αναλαµβάνει απευθείας η ασφαλιστική εταιρία στο πλαίσιο πάντα των όρων του συµβολαίου. Τα συµβεβληµένα νοσοκοµεία προσφέρουν χαµηλότερες αµοιβές ιατρών και τιµές νοσηλίων, βάσει συµφωνιών που έχουν υπογράψει µε την ασφαλιστική εταιρία. Το γεγονός αυτό ωφελεί ιδιαίτερα και τον ασφαλισµένο στις περιπτώσεις που έχει πρόγραµµα µε συνασφάλιση, αφού επωφελείται των χαµηλότερων αµοιβών και τιµών. Παροχές του προγράµµατος σε περίπτωση νοσηλείας σε δηµόσιο νοσηλευτικό ίδρυµα: Σε περίπτωση που ο ασφαλισµένος υποβάλει δαπάνες νοσηλείας, η αποζηµίωση γίνεται µε βάση τους όρους του συµβολαίου. Εάν δεν προσκοµίσει δαπάνες για αποζηµίωση των εξόδων νοσηλείας καθώς και των δαπανών που πραγµατοποίησε πριν και µετά την νοσηλεία, η εταιρία παρέχει νοσοκοµειακό επίδοµα για κάθε ηµέρα νοσηλείας και χειρουργικό επίδοµα για την διενέργεια χειρουργικής επέµβασης, ανάλογα µε την βαρύτητα της επέµβασης. Στην περίπτωση που έχουν διενεργηθεί περισσότερες από µία χειρουργικές επεµβάσεις, προβλέπεται ένα µόνο χειρουργικό επίδοµα, αυτό που αντιστοιχεί στη βαρύτερη χειρουργική επέµβαση. Επίσης ο ασφαλισµένος έχει δικαίωµα σε επιδόµατα, στις περιπτώσεις που θα επιλέξει να καταθέσει τα δικαιολογητικά των εξόδων νοσηλείας σε άλλο ασφαλιστικό φορέα δηµόσιο ή ιδιωτικό. Παροχές του προγράµµατος σε περίπτωση νοσηλείας στο εξωτερικό: Το πρόγραµµα της δευτεροβάθµιας περίθαλψης προβλέπει κάλυψη νοσηλείας στο εξωτερικό µε απολογιστική κάλυψη. Ο ασφαλισµένος µετά την νοσηλεία του προσκοµίζει στην ασφαλιστική εταιρία το σύνολο των δικαιολογητικών που προβλέπονται θεωρηµένα από το ελληνικό προξενείο (ή άλλη αρµόδια αρχή του κράτους που έγιναν οι δαπάνες σε περίπτωση που δεν υπάρχει προξενείο) και µεταφρασµένα από επίσηµη ελληνική αρχή. Αποζηµιώνεται βάσει των όρων του συµβολαίου. Παροχή υγειονοµικής µεταφοράς: Το πρόγραµµα της δευτεροβάθµιας περίθαλψης προβλέπει απολογιστική αποζηµίωση του ασφαλισµένου για υγειονοµική µεταφορά µε ανώτατο όριο τα το χρόνο και ανά περίπτωση. Το πρόγραµµα δεν παρέχει συντονισµό ή διασφάλιση της µεταφοράς. Εγχειρίδιο Αποζηµιώσεων 6

18 Ο ασφαλισµένος καταθέτει στην ασφαλιστική εταιρία τα πρωτότυπα δικαιολογητικά της δαπάνης για υγειονοµική µεταφορά και η ασφαλιστική εταιρία, αφού µελετήσει την ασφαλισιµότητα της περίπτωσης, προχωρεί σε απολογιστική αποζηµίωση του ασφαλισµένου µέχρι του ανωτάτου ορίου του. Απαραίτητη προϋπόθεση για τη κάλυψη της δαπάνης για υγειονοµική µεταφορά είναι η προηγούµενη ενηµέρωση και σύµφωνη γνώµη του ΙΣΚ Σηµειώνεται ότι και για την περίπτωση της υγειονοµικής µεταφοράς ισχύει η απαλλαγή του. ιαδικασία συµµετοχής του κοινωνικού φορέα ασφάλισης σε περίπτωση νοσηλείας σε ιδιωτικό νοσηλευτικό ίδρυµα: Μετά την έναρξη λειτουργίας του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., όλα τα νοσηλευτήρια έχουν απευθείας συµβάσεις µε τον φορέα αυτό, στον οποίο περιλαµβάνονται πλέον όλα τα µεγάλα ταµεία κοινωνικής ασφάλισης. Αµέσως µετά την εισαγωγή για νοσηλεία, ενεργοποιείται ο φορέας και χρεώνονται σε αυτόν τα κόστη που του αναλογούν (βάσει του τιµολογίου του φορέα), και στον ασθενή ή την ασφαλιστική εταιρία χρεώνεται η διαφορά του κόστους νοσηλείας. Στα νοσηλευτήρια που δεν έχουν απευθείας συµβάσεις µε συγκεκριµένους φορείς κοινωνικής ασφάλισης (δηλαδή αυτούς που δεν έχουν ενταχθεί ακόµα στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ.), θα πρέπει ο ίδιος ο ασθενής να ενηµερώσει ότι πρόκειται να κάνει χρήση του κοινωνικού φορέα απολογιστικά (µετά την έξοδό του από το νοσηλευτήριο). Σε αυτή την περίπτωση το νοσηλευτήριο υποχρεούται να συλλέξει σύντοµα τα δικαιολογητικά της νοσηλείας και να ενηµερώσει σχετικά τον ασθενή ή την ασφαλιστική εταιρία, ώστε να γίνει η κατάθεση των δικαιολογητικών στον αντίστοιχο φορέα. Ενέργειες που θα πρέπει να πραγµατοποιήσει ο ασφαλισµένος: Κατά την είσοδο στο νοσοκοµείο, θα πρέπει να ενηµερώσει ο ασφαλισµένος το γραφείο κίνησης του νοσοκοµείου για τον κύριο ασφαλιστικό του φορέα. Σε όλες τις περιπτώσεις θα πρέπει να έχει µαζί του το θεωρηµένο βιβλιάριο ασθενείας. ΜΗΝ ΞΕΧΝΑΤΕ: Προτιµήστε τα συµβεβληµένα νοσοκοµεία εν απαιτείται εκταµίευση χρηµάτων και προβλέπονται συνοπτικότερες διαδικασίες διαχείρισης. Προχωρήστε στη χρήση του κύριου ασφαλιστικού φορέα Η χρήση των παροχών του κοινωνικού φορέα ωφελεί τον ασφαλισµένο άµεσα µέσω της βελτίωσης των όρων του συµβολαίου του παύση ισχύος όρων για εκπιπτόµενο ποσό - αλλά και έµµεσα (µακροπρόθεσµα), διατηρώντας ένα ασφαλιστικό πρόγραµµα το οποίο συµπληρώνει την υγειονοµική του περίθαλψη µε υψηλού επιπέδου υπηρεσίες, έχοντας ικανοποιητικό και λογικά αναπροσαρµοζόµενο κόστος. Βοηθήστε µας για την άµεση ενεργοποίηση της διαδικασίας Η ασφαλιστική περίπτωση µπορεί να αναγνωρισθεί και να καλυφθεί πιο γρήγορα και πιο αποτελεσµατικά εάν γίνει η αναγγελία κατά τη διάρκεια της νοσηλείας ή αµέσως µετά από αυτή. Εγχειρίδιο Αποζηµιώσεων 7

19 3. Σηµαντικά Σηµεία Η κάλυψη ξεκινά: Σε περίπτωση ασθένειας 30 ηµέρες µετά την ηµεροµηνία της πληρωµής των πρώτων ασφαλίστρων. Σε περίπτωση ατυχήµατος από την ηµέρα πληρωµής των πρώτων ασφαλίστρων. Όταν χρειασθεί να πραγµατοποιηθούν διαγνωστικές εξετάσεις θα πρέπει να προσκοµίζεται πάντα το παραπεµπτικό του ιατρού στο οποίο θα πρέπει υποχρεωτικά να αναγράφεται η πάθηση. Σε αντίθετη περίπτωση δεν θα γίνουν οι διαγνωστικές εξετάσεις και βεβαίως δεν θα αποζηµιωθεί ο ασφαλισµένος. ιαγνωστικές Νοσηλείες: εν καλύπτονται νοσηλείες για διαγνωστικό έλεγχο χωρίς διενέργεια νοσοκοµειακών ιατρικών πράξεων (ενδονοσοκοµειακή φαρµακευτική αγωγή, χειρουργική επέµβαση, κ.α). Απαραίτητη για την οποιαδήποτε αποζηµίωση είναι η ιατρική γνωµάτευση στην οποία θα αναφέρεται σαφώς η πάθηση ή το ατύχηµα λόγω των οποίων χρειάστηκε ο ασφαλισµένος να επισκεφθεί ιατρό, να πραγµατοποιήσει διαγνωστικές εξετάσεις ή να νοσηλευτεί. Η γνωµάτευση πρέπει να αναφέρει σαφώς το πρόβληµα υγείας: Σε κάποιες περιπτώσεις στις γνωµατεύσεις αναφέρεται σύµπτωµα και όχι πάθηση. Το ασφαλιστήριο συµβόλαιο καλύπτει ασθένεια ή ατύχηµα και όχι συµπτώµατα. Σε περίπτωση απουσίας αναφοράς πάθησης ή ατυχήµατος στη γνωµάτευση, θα ζητηθούν τα αποτελέσµατα των εξετάσεων προκειµένου να διαπιστωθεί αν υπήρξε τελικά πρόβληµα. Σε περίπτωση που διαγνωσθεί πρόβληµα τότε προχωράει η διαδικασία της αποζηµίωσης. Αν δεν έχει διαγνωσθεί πρόβληµα από τις εξετάσεις, τότε ζητείται η µέθοδος καταστολής των συµπτωµάτων. Ιατρικά τα συµπτώµατα οδηγούν είτε σε πάθηση είτε σε µέθοδο καταστολής αυτών. Με αυτή τη διαδικασία αποκλείουµε τη περίπτωση του ελέγχου υγείας (check up). Το βιβλιάριο υγείας του ασφαλισµένου ζητείται και στην αποζηµίωση έστω και αν έχει υποβληθεί κατά τη διαδικασία της ανάληψης της ασφάλισης: Το βιβλιάριο ζητείται µόνο στην πρώτη ζηµιά µετά την ασφάλιση. Ο λόγος είναι για να αποκλείσουµε τη πιθανότητα ο ασφαλισµένος να κάνει χρήση του βιβλιαρίου για παθήσεις που παρουσιάζουν περιοδικότητα. Σε κάποιες περίπτωση έχει παρατηρηθεί ο ασφαλισµένος να σταµατήσει ή να µην άρχισε την καταγραφή συγκεκριµένων εγγραφών στο βιβλιάριο υγείας προκειµένου να γίνει αποδεκτός στην ασφάλιση, και αµέσως µετά να αρχίσει και πάλι ή αρχίσει για πρώτη φορά τη καταγραφή τους (π.χ. εντός του διαστήµατος αναµονής). Κατά κύριο λόγο το βιβλιάριο υγείας ζητείται στη πρώτη ζηµιά. Είναι όµως πιθανόν η πρώτη ζηµιά να είναι µια µικρή (εξωνοσοκοµειακή κάλυψη). Σε αυτή την περίπτωση µπορεί το βιβλιάριο υγείας να µην ελεγχθεί διεξοδικά. Γι αυτό τον λόγο, στη πρώτη κύρια ζηµιά µπορεί να ζητηθεί και πάλι το βιβλιάριο. Το βιβλιάριο ζητείται σε επόµενες ζηµιές µόνο ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΜΕΝΑ από το Underwriting αποζηµιώσεων. Ποια δικαιολογητικά λαµβάνουµε απευθείας από το συµβεβληµένο νοσηλευτικό ίδρυµα: Τα δικαιολογητικά που υποβάλλονται στην εταιρία από το νοσηλευτικό ίδρυµα αφορούν τη συγκεκριµένη νοσηλεία και µόνον όσων έγιναν κατά τη διάρκεια της. Συνήθως η εταιρία ζητά δικαιολογητικά απευθείας από τον ασφαλισµένο που αφορούν τη νοσηλεία του και έγιναν εκτός των ηµερών νοσηλείας, προκειµένου να είναι η ετιαρία σε θέση να συνεκτιµήσει τη περίπτωση. Εγχειρίδιο Αποζηµιώσεων 8

20 ιαδικασία ανάληψης της ευθύνης για τη κάλυψη των εξόδων νοσηλείας εκ µέρους της Generali σε συµβεβληµένο νοσηλευτικό ίδρυµα; Ο ασφαλισµένος ενηµερώνει την Generali για την εισαγωγή του στο νοσηλευτικό ίδρυµα. Παράλληλα, η Generali ενηµερώνεται από το νοσηλευτικό ίδρυµα για την αιτία εισαγωγής του ασφαλισµένου. Ο ασφαλισµένος φεύγει από το νοσηλευτικό ίδρυµα χωρίς απαίτηση για πληρωµή εκ µέρους του, µε εξαίρεση την απαλλαγή. Εντός 3 ηµερών η εταιρία µε βάση τη σύµβαση της µε το νοσηλευτικό ίδρυµα οφείλει να καλύψει ή να απορρίψει την περίπτωση. Μετά το διάστηµα αυτό το νοσηλευτικό ίδρυµα µπορεί να επικοινωνήσει µε το ασθενή ζητώντας του την εξόφληση του λογαριασµού. Για το λόγο αυτό απαιτείται η γρήγορη ανταπόκριση στα αιτήµατα της εταιρίας για την προσκόµιση των επιπλέον δικαιολογητικών, προκειµένου να εκτιµήσει τη περίπτωση πριν παρέλθει το διάστηµα των 3 ηµερών. Η σπουδαιότητα της αναγγελίας για απαίτηση αποζηµίωσης. Είναι απολύτως απαραίτητο να αποστέλλεται η αναγγελία για απαίτηση αποζηµίωσης σε κάθε περίπτωση, είτε πρόκειται για απλή αποζηµίωση είτε για αποζηµίωση που προκύπτει από νοσηλεία σε συµβεβληµένο νοσηλευτικό ίδρυµα. Η αναγγελία για απαίτηση αποζηµίωσης είναι απαραίτητο να στέλνεται άµεσα και χωρίς καθυστέρηση. Τα υπόλοιπα δικαιολογητικά µπορούν να ακολουθήσουν σε δεύτερο χρόνο. Ειδικά για τα δικαιολογητικά ατυχήµατος, θα πρέπει να στέλνονται άµεσα στην εταιρία, µόλις αυτά έρθουν στη κατοχή του γραφείου. Ο λόγος είναι γιατί χρειάζεται να µπορέσει η εταιρία να ελέγξει το συµβάν καθώς βρίσκεται σε εξέλιξη και όχι µετά την ολοκλήρωση του. Στις περιπτώσεις ατυχήµατος είναι απαραίτητος και ο απεικονιστικός έλεγχος. Τα δικαιολογητικά που ζητούνται για την αποζηµίωση είναι απαραίτητα: Υπάρχουν περίπτωση µη ύπαρξης των απαραίτητων δικαιολογητικά µετά από νοσηλεία σε δηµόσιο νοσηλευτικό ίδρυµα, το οποίο αρνείται να παράσχει τα δικαιολογητικά. Η εταιρία ΕΝ µπορεί να παραβλέψει την απουσία των δικαιολογητικών και δεν µπορεί να προχωρήσει στην απονοµή της αποζηµίωσης. Ωστόσο, υπάρχει πάντα η διάθεση συνεργασίας ώστε να διασφαλίσουµε είτε τα δικαιολογητικά είτε µια γραπτή βεβαίωση περί µη παροχής των. Σε περίπτωση µικροχειρουργικής επέµβασης χωρίς νοσηλεία: Όταν υπάρχει µικροχειρουργική επέµβαση χωρίς νοσηλεία, όπου αφαιρείται ογκίδιο (π.χ. σπίλος, µόρφωµα κλπ), είναι απαραίτητη η προσκόµιση ιστολογικής εξέτασης. Το παραπάνω στοιχείο διασφαλίζει ότι έγινε η εν λόγω αφαίρεση, και ότι πραγµατοποιήθηκε για ιατρικούς λόγους. Εγχειρίδιο Αποζηµιώσεων 9

21 4. Απαραίτητα ικαιολογητικά Σηµειώνεται ότι η εκάστοτε περίπτωση, δεν θα ανοίγει προς µελέτη παρά µόνο µετά την οριστική υποβολή του συνόλου των απαιτούµενων δικαιολογητικών. Απαραίτητη κρίνεται η συνεργασία σας, ώστε να είναι εφικτή η διαχείριση των ασφαλιστικών περιπτώσεων µε τον καλύτερο και ταχύτερο δυνατό τρόπο. ΒΑΣΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΖΩΗΣ Σε περίπτωση θανάτου του ασφαλισµένου από οποιαδήποτε αιτία, θα πρέπει να υποβληθούν στο τµήµα αποζηµιώσεων της εταιρίας τα εξής δικαιολογητικά: 1. Επιστολή γνωστοποίησης του θανάτου. 2. Ληξιαρχική πράξη θανάτου του ασφαλισµένου. 3. Ιατρικό πιστοποιητικό όπου θα αναγράφεται αναλυτικά η αιτία του θανάτου. 4. Ληξιαρχική πράξη γέννησης του ασφαλισµένου ή φωτοτυπία της ταυτότητάς του. 5. Πιστοποιητικό περί µη δηµοσίευσης διαθήκης (το πιστοποιητικό αυτό είναι απαραίτητο να υποβληθεί, ανεξάρτητα από το ποιος είναι ο δικαιούχος του ασφαλίσµατος). 6. Πρωτότυπο ασφαλιστήριο συµβόλαιο το οποίο θα πρέπει να περιλαµβάνει και όλες τις πραγµατοποιηθείσες πρόσθετες πράξεις. 7. Πιστοποιητικό εγγυτέρων συγγενών (το πιστοποιητικό αυτό υποβάλλεται µόνο στην περίπτωση που οι δικαιούχοι του ασφαλίσµατος είναι οι νόµιµοι κληρονόµοι). 8. Πιστοποιητικό Πρωτοδικείου, που βεβαιώνει ότι δεν έχει αφαιρεθεί η γονική µέριµνα ούτε εκκρεµεί σχετική αγωγή (το πιστοποιητικό αυτό υποβάλλεται µόνο στην περίπτωση που ο δικαιούχος του ασφαλίσµατος είναι ανήλικος). ΜΟΝΙΜΗ ΟΛΙΚΗ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑ Στην περίπτωση που ο ασφαλισµένος µείνει Μόνιµα και Ολικά Ανίκανος και προκειµένου να αποζηµιωθεί για την ανικανότητα αυτή, θα πρέπει να υποβάλλει τα κάτωθι δικαιολογητικά: 1. Έντυπο αναγγελίας ατυχήµατος ή ασθένειας µε πλήρη και αναλυτική περιγραφή όλων των στοιχείων της πάθησης ή της κάκωσης (ηµεροµηνία συµβάντος, συνθήκες συµβάντος, ενέργειες που έλαβαν χώρα µετά το συµβάν). Το έντυπο αυτό θα πρέπει υποχρεωτικά να υπογράφεται από τον ασφαλισµένο ή από συγγενή του σε περίπτωση αδυναµίας του ασφαλισµένου. 2. Επιστολή γνωστοποίησης της ανικανότητας. 3. Απόφαση Ταµείου για το ποσοστό της Μόνιµης Ολικής Ανικανότητας (ισχύει για τους ασφαλισµένους του έχουν ταµείο κοινωνικής ασφάλισης). 4. Απόφαση ιευθυντή ταµείου για συνταξιοδότηση. 5. Επιστολή προς τη.ο.υ. για διακοπή επαγγέλµατος (το συγκεκριµένο έντυπο δεν ισχύει για µισθωτούς). 6. Επίσηµη δήλωση του ασφαλισµένου ότι δεν έχει κύριο ασφαλιστικό φορέα (ισχύει για τους ασφαλισµένους που δεν έχουν κύριο ασφαλιστικό φορέα). 7. Πλήρης ιατρική γνωµάτευση θεράποντα ή ιατρικό ιστορικό νοσοκοµείου όπου θα βεβαιώνεται η µόνιµη ολική ανικανότητα. Επιπλέον, θα περιέχονται όλα τα στοιχεία του ατυχήµατος ή της ασθένειας που προκάλεσαν την ανικανότητα. 8. Αποτελέσµατα διαγνωστικών εξετάσεων ή άλλων εξετάσεων. 9. Βεβαίωση ή συνταγολόγιο ιατρού µε τη φαρµακευτική αγωγή που έλαβε ο ασφαλισµένος. Εγχειρίδιο Αποζηµιώσεων 10

22 Προσοχή: Η ενεργοποίηση της κάλυψης µπορεί να γίνει ΜΟΝΟ στην περίπτωση που κατά την ηµεροµηνία επέλευσης της µόνιµης ολικής ανικανότητας ο ασφαλισµένος ασκούσε το επάγγελµα που είχε δηλώσει στην εταιρία. Σε περίπτωση αλλαγής επαγγέλµατος ή παύσης του επαγγέλµατος θα πρέπει υποχρεωτικά να ενηµερώνεται άµεσα η εταιρία, ώστε να µελετηθεί η τροποποίηση ή η παύση της κάλυψης. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ Στην περίπτωση που ο ασφαλισµένος, λόγω ατυχήµατος ή ασθένειας, χρήζει νοσηλείας σε νοσοκοµείο (είτε αυτή απαιτεί διανυκτέρευση είτε µπορεί να γίνει σε ηµερήσια βάση, χωρίς διανυκτέρευση), θα πρέπει να υποβάλλει τα κάτωθι δικαιολογητικά προκειµένου να αποζηµιωθεί απολογιστικά: 1. Έντυπο αναγγελίας ατυχήµατος ή ασθένειας µε πλήρη και αναλυτική περιγραφή όλων των στοιχείων της πάθησης ή της κάκωσης (ηµεροµηνία συµβάντος, συνθήκες συµβάντος, ενέργειες που έλαβαν χώρα µετά το συµβάν). Το έντυπο αυτό θα πρέπει υποχρεωτικά να υπογράφεται από τον ασφαλισµένο ή από συγγενή του σε περίπτωση αδυναµίας του ασφαλισµένου. 2. Αποτελέσµατα εξετάσεων που έχουν διενεργηθεί πριν την νοσηλεία και αναδεικνύουν το πρόβληµα του ασθενούς, και βάσει των οποίων ο ιατρός αποφάσισε την εισαγωγή του ασφαλισµένου στο νοσοκοµείο. Εάν οι εξετάσεις αυτές δεν προσκοµισθούν, δεν µπορεί να αποζηµιωθεί η περίπτωση. 3. Πρωτότυπες αποδείξεις νοσοκοµείου µε πλήρη ανάλυση των δαπανών. 4. Πρωτότυπη απόδειξη ή γραµµάτιο είσπραξης ή παραστατικό ταµείου για την εξόφληση της νοσηλείας. 5. Πρωτότυπη βεβαίωση και απόφαση Φορέα Κοινωνικής Ασφάλισης και φωτοτυπίες των αποδείξεων του νοσοκοµείου (τα δικαιολογητικά αυτά υποβάλλονται µόνο στην περίπτωση που γίνει χρήση ταµείου από τον ίδιο τον ασφαλισµένο). 6. Τιµολόγια αγοράς ειδικών υλικών. 7. Πιστοποιητικά εταιριών που προµηθεύουν τα ειδικά υλικά. 8. Ιατρική βεβαίωση για την αναγκαιότητα χρήσης των ειδικών υλικών µε ταυτόχρονη αναλυτική καταγραφή των υλικών. 9. Κουπόνια φαρµάκων (όπου αυτό ακόµα προβλέπεται). 10. Πρωτότυπες αποδείξεις φυσιοθεραπειών. 11. Βεβαίωση του ιατρού µε αναγραφή του αριθµού των φυσιοθεραπειών, του κόστους κάθε φυσιοθεραπείας και της ηµεροµηνίας που έλαβε χώρα η κάθε φυσιοθεραπεία. 12. Πρωτότυπες αποδείξεις ιατρών. 13. Εισιτήριο / εξιτήριο του νοσοκοµείου. 14. Πρακτικό χειρουργείου (το παραστατικό αυτό υποβάλλεται µόνο στην περίπτωση που έχει πραγµατοποιηθεί επέµβαση). 15. Πλήρες ιατρικό ιστορικό µε ατοµικό αναµνηστικό από το νοσοκοµείο. 16. Ιατρική γνωµάτευση του θεράποντος ιατρού για τη φύση της ασθένειας ή του ατυχήµατος. 17. Αποδείξεις αποκλειστικών νοσοκόµων µε θεώρηση από την προϊσταµένη της κλινικής και βεβαίωση του ιατρού για την αναγκαιότητα χρήσης αποκλειστικής νοσοκόµας. 18. Αποτελέσµατα εξετάσεων. 19. Πρωτότυπο βιβλιάριο ασθενείας του ασφαλισµένου. 20. Επίσηµη δήλωση του ασφαλισµένου ότι δεν έχει ταµείο κοινωνικής ασφάλισης (το παραστατικό αυτό υποβάλλεται µόνο από τους ασφαλισµένους που δεν έχουν κύριο ασφαλιστικό φορέα). Εγχειρίδιο Αποζηµιώσεων 11

23 Στην περίπτωση νοσηλείας του ασφαλισµένου σε συµβεβληµένο νοσοκοµείο και ενεργοποίησης της απευθείας πληρωµής, κάποια από τα δικαιολογητικά αυτά αποστέλλονται κατευθείαν από το νοσοκοµείο στην ασφαλιστική εταιρία. Τα υπόλοιπα θα πρέπει να προσκοµισθούν από τον ασφαλισµένο προς την ασφαλιστική εταιρία. ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ Στην περίπτωση που ο ασφαλισµένος επισκεφθεί ιατρό της δικής του επιλογής ή του δικτύου, υποβληθεί σε διαγνωστικές εξετάσεις σε συµβεβληµένο διαγνωστικό κέντρο ή υποβληθεί σε ιατρική πράξη στο ιατρείο ιατρού του δικτύου, θα πρέπει να υποβάλλει τα κάτωθι δικαιολογητικά, προκειµένου να αποζηµιωθεί απολογιστικά: Ιατρικές Επισκέψεις, ιαγνωστικές Εξετάσεις και Ιατρικές Πράξεις 1. Έντυπο αναγγελίας ατυχήµατος ή ασθένειας µε πλήρη και αναλυτική περιγραφή όλων των στοιχείων της πάθησης ή της κάκωσης (ηµεροµηνία συµβάντος, συνθήκες συµβάντος, ενέργειες που έλαβαν χώρα µετά το συµβάν). Το έντυπο αυτό θα πρέπει υποχρεωτικά να υπογράφεται από τον ασφαλισµένο ή από συγγενή του σε περίπτωση αδυναµίας του ασφαλισµένου. 2. Πρωτότυπες αποδείξεις ιατρών ή διαγνωστικών κέντρων µε αναγραφή της φύσης της πάθησης ή της κάκωσης. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΕΠΙ ΟΜΑ Στην περίπτωση που ο ασφαλισµένος διαθέτει κάλυψη η οποία προβλέπει την καταβολή νοσοκοµειακού επιδόµατος (είτε ανεξάρτητη κάλυψη είτε κάλυψη η οποία προβλέπει επιδοµατική αποζηµίωση στην περίπτωση που δεν υποβληθούν έξοδα για την νοσηλεία) θα πρέπει να υποβάλλει τα κάτωθι δικαιολογητικά, προκειµένου να αποζηµιωθεί: 1. Έντυπο αναγγελίας ατυχήµατος ή ασθένειας µε πλήρη και αναλυτική περιγραφή όλων των στοιχείων της πάθησης ή της κάκωσης (ηµεροµηνία συµβάντος, συνθήκες συµβάντος, ενέργειες που έλαβαν χώρα µετά το συµβάν). Το έντυπο αυτό θα πρέπει υποχρεωτικά να υπογράφεται από τον ασφαλισµένο ή από συγγενή του σε περίπτωση αδυναµίας του ασφαλισµένου. 2. Πρωτότυπο ή θεωρηµένο αντίγραφο εισιτηρίου / εξιτηρίου του νοσοκοµείου, στο οποίο θα πρέπει να αναγράφεται η φύση της πάθησης ή της κάκωσης. 3. Γνωµάτευση του νοσοκοµείου για τις προβλεπόµενες ηµέρες ανάρρωσης µετά την έξοδο από αυτό. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΕΠΙ ΟΜΑ Στην περίπτωση που ο ασφαλισµένος διαθέτει κάλυψη η οποία προβλέπει την καταβολή χειρουργικού επιδόµατος (είτε ανεξάρτητη κάλυψη είτε κάλυψη η οποία προβλέπει καταβολή χειρουργικού επιδόµατος στην περίπτωση που δεν υποβληθούν έξοδα για την νοσηλεία), θα πρέπει να υποβάλλει τα κάτωθι δικαιολογητικά, προκειµένου να αποζηµιωθεί: 1. Έντυπο αναγγελίας ατυχήµατος ή ασθένειας µε πλήρη και αναλυτική περιγραφή όλων των στοιχείων της πάθησης ή της κάκωσης (ηµεροµηνία συµβάντος, συνθήκες συµβάντος, ενέργειες που έλαβαν χώρα µετά το συµβάν). Το έντυπο αυτό θα πρέπει υποχρεωτικά να υπογράφεται από τον ασφαλισµένο ή από συγγενή του σε περίπτωση αδυναµίας του ασφαλισµένου. 2. Πρωτότυπο ή θεωρηµένο αντίγραφο του εισιτηρίου εξιτηρίου του νοσοκοµείου στο οποίο θα αναγράφεται η φύση της πάθησης ή της κάκωσης. 3. Πλήρης ιατρική γνωµάτευση για το είδος της χειρουργικής επέµβασης που πραγµατοποιήθηκε και τη βαρύτητα αυτής. 4. Πρακτικό χειρουργείου. Εγχειρίδιο Αποζηµιώσεων 12

24 ΣΗΜΕΙΩΣΗ Σε ορισµένες περιπτώσεις αποζηµίωσης, εκτός των παραπάνω δικαιολογητικών για παροχή νοσοκοµειακού και χειρουργικού επιδόµατος, είναι πιθανό να ζητηθούν και επιπλέον δικαιολογητικά ως εξής: Αποτελέσµατα εξετάσεων που έχουν διενεργηθεί πριν την νοσηλεία και αναδεικνύουν το πρόβληµα του ασθενούς, και βάσει των οποίων ο ιατρός αποφάσισε την εισαγωγή του ασφαλισµένου στο νοσοκοµείο. Εάν οι εξετάσεις αυτές δεν προσκοµισθούν, δεν µπορεί να αποζηµιωθεί η περίπτωση. Αντίγραφα τιµολογίων του νοσοκοµείου µε πλήρη ανάλυση των δαπανών. Αντίγραφο της απόδειξης εξόφλησης της νοσηλείας. Πλήρες ιατρικό ιστορικό µε ατοµικό αναµνηστικό από το νοσοκοµείο. Ιατρική γνωµάτευση του θεράποντος ιατρού µε αναγραφή του ιστορικού της πάθησης καθώς και αναγραφή της ηµεροµηνίας έναρξης των πρώτων συµπτωµάτων. Πρωτότυπο βιβλιάριο ασθενείας του ασφαλισµένου. Αποτελέσµατα ιστολογικών εξετάσεων, εφόσον έχουν διενεργηθεί. Η προσκόµιση των παραπάνω δικαιολογητικών είναι απαραίτητη, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις νέων συµβολαίων και ειδικά στην πρώτη ζηµιά αυτών όπου θα πρέπει να διερευνηθεί η περίπτωση της προΰπαρξης της πάθησης. ΑΠΩΛΕΙΑ ΕΙΣΟ ΗΜΑΤΟΣ Στην περίπτωση πρόσκαιρης ολικής ανικανότητας του ασφαλισµένου από ατύχηµα ή ασθένεια ή επιπλοκές τους, θα πρέπει να υποβληθούν τα κάτωθι δικαιολογητικά, προκειµένου να αποζηµιωθεί: 1. Έντυπο αναγγελίας ατυχήµατος ή ασθένειας µε πλήρη και αναλυτική περιγραφή όλων των στοιχείων της πάθησης ή της κάκωσης (ηµεροµηνία συµβάντος, συνθήκες συµβάντος, ενέργειες που έλαβαν χώρα µετά το συµβάν). Το έντυπο αυτό θα πρέπει υποχρεωτικά να υπογράφεται από τον ασφαλισµένο ή από συγγενή του σε περίπτωση αδυναµίας του ασφαλισµένου. 2. Ιατρική γνωµάτευση του θεράποντα ιατρού µε αναγραφή της φύσης της πάθησης ή της κάκωσης και των ηµερών της ανικανότητας. 3. Ιατρική γνωµάτευση του ιατρού συνεργάτη της εταιρίας, εφόσον έχει ζητηθεί από το τµήµα αποζηµιώσεων της εταιρίας. 4. Αποτελέσµατα εξετάσεων και «σώµατα» απεικονιστικών εξετάσεων (ακτινογραφίες, MRI CTI). 5. Βεβαίωση του θεράποντα ιατρού για την φαρµακευτική αγωγή που λαµβάνει ο ασφαλισµένος. 6. Πρωτότυπες ή επικυρωµένες άδειες ταµείου κοινωνικής ασφάλισης. 7. Βεβαίωση του εργοδότη, µε θεώρηση του «γνήσιου υπογραφής» του, για την απουσία του ασφαλισµένου από την εργασία του (το παραστατικό αυτό απαιτείται στην περίπτωση που ο ασφαλισµένος δεν έχει κύριο ασφαλιστικό φορέα). 8. Νόµιµα παραστατικά άσκησης δηλωθέντος επαγγέλµατος (π.χ. εκκαθαριστικό εφορίας) προκειµένου να διασταυρωθεί το ποσό της κάλυψης µε τις ηµερήσιες ή µηνιαίες πραγµατικές αποδοχές του ασφαλισµένου. Προσοχή: Η ενεργοποίηση της κάλυψης της απώλειας εισοδήµατος µπορεί να γίνει ΜΟΝΟ στην περίπτωση που κατά την ηµεροµηνία επέλευσης της πρόσκαιρης ολικής ανικανότητας ο ασφαλισµένος ασκούσε το επάγγελµα που είχε δηλώσει στην εταιρία. Σε περίπτωση αλλαγής επαγγέλµατος ή παύσης του επαγγέλµατος θα πρέπει υποχρεωτικά να ενηµερώνεται άµεσα η εταιρία, ώστε να µελετηθεί η τροποποίηση ή η παύση της κάλυψης. Εγχειρίδιο Αποζηµιώσεων 13

25 ΕΠΙ ΟΜΑ ΤΟΚΕΤΟΥ Για την καταβολή επιδόµατος τοκετού θα πρέπει να υποβληθούν τα κάτωθι δικαιολογητικά: 1. Ληξιαρχική πράξη γέννησης του νεογνού. 2. Πρωτότυπη ή θεωρηµένη βεβαίωση του νοσοκοµείου όπου θα πρέπει να αναγράφεται το είδος του τοκετού που πραγµατοποιήθηκε (φυσιολογικός τοκετός ή καισαρική τοµή). 3. Πρωτότυπο ή θεωρηµένο εξιτήριο του νοσοκοµείου. Εγχειρίδιο Αποζηµιώσεων 14