Σημασία της υπερυδάτωσης στην εμφάνιση οξείας νεφρικής βλάβης σε βαριά πάσχοντες της ΜΕΘ

Transcript

1 Ελληνική Νεφρολογία 2017; 29 (4): Ανασκόπηση Σημασία της υπερυδάτωσης στην εμφάνιση οξείας νεφρικής βλάβης σε βαριά πάσχοντες της ΜΕΘ Κ. Μαυροματίδης Περίληψη Η χορήγηση υγρών σε βαριά πάσχοντες της μονάδας εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) αποτελεί ιδιαίτερο και δύσκολο πρόβλημα. Η λάθος εκτίμηση του ελλείμματος και η χορήγηση υγρών διαλυμάτων μπορεί να οδηγήσει σε υπερογκαιμία και σε βλάβες από διάφορα όργανα, αλλά και σε οξεία νεφρική βλάβη (OΝΒ). Η τελευταία αποτελεί σημαντικό πρόβλημα που εκτός από την υπερογκαιμία έχει και άλλους παράγοντες οι οποίοι συμβάλλουν στην εμφάνισή της, όπως το είδος των χορηγούμενων διαλυμάτων υποκατάστασης του όγκου. Έτσι ο ορός NaCI 0,9% είναι νεφροτοξικός, κυρίως λόγω της αγγειοσύσπασης που προκαλεί η υπερχλωραιμία. Αντίστοιχα είναι δεδομένη και η νεφροτοξική επίδραση του συνθετικού υδροξυαιθυλικού αμύλου (HES). Τελικά η λογική και μάλλον συντηρητική χρήση των διαλυμάτων που απαιτεί ο ασθενής της ΜΕΘ, μπορεί να αποδειχτεί σοφή κατά τη νοσηλεία του. Λέξεις κλειδιά: Αλβουμίνη, μονάδα εντατικής θεραπείας, NaCI 0,9%, οξεία νεφρική βλάβη, συνθετικό υδροξυαιθυλικό άμυλο, υπερογκαιμία, υπερυδάτωση. Υπερογκαιμία και η σημασία της σε ασθενείς της ΜΕΘ Νεφρολογικό Τμήμα Γεν. Νοσ. Κομοτηνής Κομοτηνή Υπερογκαιμία Η χορήγηση υγρών συχνά θεωρείται ο στυλοβάτης της υποστηρικτικής θεραπείας ασθενών της μονάδας εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), κυρίως για να αυξηθεί η καρδιακή παροχή. Ωστόσο υπάρχουν μεγάλα προβλήματα στην εκτίμηση των αναγκών αυτών και στη διατήρηση φυσιολογικού του ισοζυγίου των υγρών, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις με ολιγουρία και υπόταση 1. Υπάρχουν σήμερα σημαντικές ενδείξεις που υποστηρίζουν ότι η υπερογκαιμία σχετίζεται με επιδείνωση της λειτουργίας οργάνων, ιδιαίτερα όταν αυτή συνοδεύεται από οίδημα 2. Και αντίθετα η αντιμετώπιση ασθενών της ΜΕΘ με περιορισμό της χρήσης των υγρών, σχετίζεται με μειωμένη διάρκεια εξάρτησης από τον αναπνευστήρα και βελτίωση της οξυγόνωσης. Ως υπερυδάτωση, που έχει συσχετιστεί με ανεπιθύμητες εκδηλώσεις, ορίστηκε η αύξηση του σωματικού βάρους εισόδου στο νοσοκομείο κατά 10% 3. Ασθενείς με υπερυδάτωση εμφανίζουν σε αυξημένη συχνότητα την ανάγκη για μηχανικό αερισμό, απαιτούν περισσότερες ημέρες νοσηλείας στη ΜΕΘ και έχουν αυξημένη θνητότητα 4. Μία πρόσφατη ανάλυση δεδομένων σηπτικών

2 Ελληνική Νεφρολογία, 29, 2017 ΣημαΣια τησ ΥπερΥδατωΣηΣ Στην εμφανιση OξειαΣ νεφρικησ ΒλαΒηΣ Σε Βαρια πασχoντεσ μεθ ασθενών από 198 ΜΕΘ, 24 χωρών της Ευρώπης (μελέτη SOAP), από τους οποίους οι είχαν οξεία νεφρική βλάβη (OΝΒ), εξέτασε τις διαφορές μεταξύ ασθενών με ή χωρίς OΝΒ 5. Η θνητότητα των 60 ημερών σε ασθενείς με OΝΒ ήταν μεγαλύτερη έναντι εκείνων χωρίς OΝΒ και επίσης αυτή ήταν μεγαλύτερη σε όσους είχαν OΝΒ και ολιγουρία και σ εκείνους που χρειάστηκαν εξωνεφρική κάθαρση. Κάτι αντίστοιχο διαπίστωσε και η μελέτη FACTT 6. Σε μία προοπτική, πολυκεντρική μελέτη παρατήρησης (PICARD) με 618 βαριά πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ, οι οποίοι είχαν αύξηση του σωματικού βάρους εισαγωγής τους κατά >10% κατά τη νοσηλεία τους, διαπιστώθηκε μεγαλύτερη συχνότητα αναπνευστικής ανεπάρκειας, μεγαλύτερη ανάγκη για μηχανικό αερισμό και μεγαλύτερη θνητότητα κατά τις πρώτες 30 ημέρες νοσηλείας. Ακόμη, από αυτούς που χρειάστηκαν εξωνεφρική κάθαρση, όσοι επιβίωσαν είχαν μικρότερη αύξηση του σωματικού βάρους κατά την έναρξη της κάθαρσης, αλλά και κατά τη διακοπή της, σε σύγκριση με όσους δεν επιβίωσαν. Τέλος η ανάκτηση της νεφρικής λειτουργίας ήταν λιγότερο πιθανή σε όσους είχαν υπερυδάτωση, σε σύγκρισή με όσους δεν είχαν 7. Τέλος η μελέτη RENAL έδειξε ότι ασθενείς της ΜΕΘ με αρνητικό ισοζύγιο ύδατος που χρειάστηκαν εξωνεφρική κάθαρση είχαν καλύτερη επιβίωση και μικρότερη διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ και στο νοσοκομείο 8. Φαίνεται δηλαδή ότι η υπερυδάτωση αποτελεί δείκτη βαρύτητας της OΝΒ 9. Σημασία της υπερογκαιμίας Η σχέση μεταξύ υπερογκαιμίας (υπερυδάτωσης) και θνητότητας διαπιστώθηκε για πρώτη φορά στα μέσα της προηγούμενης 10ετίας, σε βαριά πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ με OΝΒ, που χρειάστηκαν θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας 4. Κατόπιν μία δευτερογενής ανάλυση της μελέτης SOAP έδειξε ότι η υπερυδάτωση ήταν ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για θάνατο σε σηπτικούς ασθενείς της ΜΕΘ με OΝΒ 5. Κατά παρόμοιο τρόπο η μελέτη PICARD έδειξε ότι η υπερυδάτωση σχετίζονταν με αύξηση της θνητότητας 7. Τέλος μία συστηματική ανασκόπηση που εξέτασε τη σχέση μεταξύ υπερυδάτωσης και ανάκτησης της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς με OΝΒ, από 12 μελέτες που έγιναν μεταξύ 2008 και 2014, έδειξε σημαντική συσχέτιση μεταξύ υπερυδάτωσης και θνητότητας 10. Πράγματι, σε μία μελέτη από το Ην. Βασίλειο, 1 στους 5 ασθενείς υφίσταται βλάβη από τη μη συνετή χρήση των υγρών 11. Για το λόγο αυτό έγινε σύσταση η χορήγηση υγρών να γίνεται όπως και αυτή των άλλων φαρμάκων, όπου θα λαμβάνεται υπόψη και η πιθανότητα ανεπιθύμητων εκδηλώσεων, που εξαρτώνται όχι μόνο από τον τύπο του διαλύματος, αλλά και από τη δόση, την ταχύτητα χορήγησης και την κλινική κατάσταση του ασθενούς 12. Αυτό εκτιμήθηκε στη μελέτη Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) 13 όπου τα υγρά χορηγούνταν ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε ασθενούς, την ώρα που έπρεπε και βρέθηκε ότι υπάρχουν 4 φάσεις για τις χορηγήσεις αυτές: α) της διάσωσης (περίοδος κατά την οποία υπάρχει αντιμετώπιση με ταχεία χορήγηση υγρών). Στη φάση αυτή και όταν υπάρχει κατάσταση shock, χορηγούνται υγρά σύμφωνα με την κατάσταση του ασθενούς, β) της βελτιστοποίησης (απαιτεί μεγαλύτερη προσοχή στην εκτίμηση των αναγκών σε υγρά). Στη φάση αυτή εφ όσον εξέλειπε ο κίνδυνος για τη ζωή του ασθενούς και βελτιώθηκε η παροχή αίματος στους ιστούς, θα πρέπει να λαμβάνονται μέτρα ώστε να εμποδίζεται η δυσλειτουργία του κάθε οργάνου από τη δημιουργία οιδήματος, γ) της σταθεροποίησης (συντήρηση με προοδευτικά μειούμενη χορήγηση υγρών). Στη φάση αυτή ο ασθενής είναι σταθερός και τα υγρά χρησιμοποιούνται για συντήρηση και δ) της αποκλιμάκωσης (τα υγρά πρέπει να αφαιρούνται και να επιτυγχάνεται αρνητικό ισοζύγιο ύδατος). Στη φάση αυτή ο ασθενής διατηρείται σε αρνητικό ή ουδέτερο ισοζύγιο, που εκτιμάται από την κλινική του εικόνα. Βέβαια όσο αφορά τη σημασία της εκτίμησης της υπερυδάτωσης υπάρχουν ορισμένα προβλήματα: α) είναι πράγματι υπερυδάτωση η αύξηση >10% του βάρους εισαγωγής του ασθενούς ή αυτό είναι λάθος; Διότι ο ορισμός αυτός δεν λαμβάνει υπόψη τις άδηλες απώλειες κατά την παραμονή του ασθενούς στη ΜΕΘ, ούτε και τις χορηγήσεις λίγο πριν την είσοδό του σ αυτή, β) δεν είναι γνωστό αν οι συνέπειες της υπερυδάτωσης είναι ίδιες με τη χορήγηση ορού NaCI 0,9% (κρυσταλλοειδή), έναντι της χορήγησης κολλοειδών διαλυμάτων ή έναντι της μαζικής χορήγησης αίματος, γ) ο χρόνος χορήγησης ορισμένων λίτρων μέσα στο πρώτο 24ωρο, που δεν ακολουθείται από 261

3 κ. μαυρoματιδησ Ελληνική Νεφρολογία, 29, 2017 άλλη χορήγηση υγρών, ίσως έχει διαφορετική επίδραση από τη χορήγηση του ίδιου όγκου υγρών μέσα σε μία περίοδο ημερών και τέλος δ) η υπερυδάτωση μπορεί να προκύψει τόσο από την υπερβολική χορήγηση υγρών, όσο και από ολιγουρία ή και από τον συνδυασμό των δύο αυτών αιτίων. Αυτή η διαφορά είναι σημαντική, αφού η υπερυδάτωση από χορηγήσεις μπορεί να αποφευχθεί, ενώ η ολιγουρία μπορεί να σημαίνει την παρουσία OΝΒ και προφανώς δεν αποτελεί τροποποιήσιμο παράγοντα. Επιπτώσεις της υπερυδάτωσης Γενικές Η υπερυδάτωση όπως ήδη αναφέρθηκε αποτελεί έναν ανεξάρτητο και σημαντικό παράγοντα κινδύνου για θνητότητα βαριά πασχόντων ασθενών της ΜΕΘ, ιδιαίτερα όταν έχουν και OΝΒ 5,7. Το ερώτημα που προκύπτει είναι με πιο μηχανισμό η υπερυδάτωση σχετίζεται με τη θνητότητα της OΝΒ. Oι πιθανοί μηχανισμοί λοιπόν είναι: α) η κατανομή των χορηγούμενων υγρών σε ασθενείς με OΝΒ και σήψη επηρεάζεται από την αγγειοδιαστολή που συνοδεύει τη σήψη και τη μεταβολή των δυνάμεων του Starling στα τριχοειδή (ευνοείται η εξαγγείωση υγρών μαζί με τη λευκωματίνη στο διάμεσο χώρο). Έτσι μέρος των υγρών που χορηγούνται διέρχεται εύκολα στο διάμεσο χώρο 14. Σ αυτή τη διαφυγή οφείλεται το γεγονός ότι η χορήγηση υγρών σε ορισμένους από τους ασθενείς αυτούς δεν επιτυγχάνει αύξηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης. Σημειώνεται ότι φυσιολογικά το 5% της λευκωματίνης εξέρχεται των τριχοειδών κάθε ώρα και επανέρχεται κατόπιν στην κυκλοφορία διαμέσου του λεμφικού συστήματος 15. β) η διαφυγή υγρών στο διάμεσο χώρο του πνεύμονα οδηγεί σε υποξία, η οποία αποτελεί το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων (adult respiratory distress syndrome-ards) των σηπτικών ασθενών της ΜΕΘ. Oι ασθενείς αυτοί έχουν φυσιολογική ευενδοτότητα πνεύμονα και όσοι δεν έχουν την αποκαθιστούν με την αφαίρεση υγρών. Αυτό είναι σημαντικό επειδή ο μηχανικός αερισμός αποτελεί σημαντικό παράγοντα θνητότητας των ασθενών της ΜΕΘ με OΝΒ 16, εξαιτίας των λοιμώξεων. Σ αυτούς η αφαίρεση υγρών με υπερβάλλοντα ζήλο μπορεί να οδηγήσει σε υπόταση με ανάλογες συνέπειες, γ) η αύξηση του προφορτίου της καρδιάς εξαιτίας της υπερυδάτωσης μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακή δυσλειτουργία. Ειδικά η καρδιακή διάταση που προκαλείται από την υπερυδάτωση μπορεί να αυξήσει την τάση του κοιλιακού τοιχώματος και να προκληθεί λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Η πνευμονική υπέρταση, που επίσης υπάρχει σχετίζεται με ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας και με επιδείνωση της διαστολικής λειτουργίας της καρδιάς. Αυτή η επιδείνωση της καρδιακής λειτουργίας μπορεί επίσης να σχετίζεται με επιδείνωση ή καθυστέρηση ανάκτησης της νεφρικής λειτουργίας και δ) η υπερυδάτωση σχετίζεται με αύξηση της φλεβικής πίεσης, η οποία μπορεί να επιδεινώσει τη νεφρική λειτουργία και να συμβάλλει με τον τρόπο αυτό στη νοσηρότητα και θνητότητα, όπως και στη μη ανάκτηση της νεφρικής λειτουργίας και την παράταση της OΝΒ. Η αύξηση της φλεβικής πίεσης μειώνει τη νεφρική αιμάτωση, αυξάνει την πίεση στο διάμεσο χώρο και ενεργοποιεί το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης. Το σύνδρομο διαμερισματοποίησης της κοιλιάς, που έχει περιγραφεί σε υπερυδάτωση, επιδεινώνει περαιτέρω τη νεφρική λειτουργία 17. Νεφρική βλάβη Η χορήγηση υγρών αυξάνει τον κίνδυνο υπερυδάτωσης. Αυτή κλινικά μπορεί να εκδηλωθεί με διάταση του διάμεσου χώρου του οργανισμού και με αύξηση της φλεβικής πίεσης, που συμβάλλει στη δημιουργία ιστικού οιδήματος και σε δυσλειτουργία διαφόρων οργάνων 18. Oι νεφροί μάλιστα είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι στη φλεβική συμφόρηση που προκαλεί η υπερογκαιμία 19. Μελέτες έδειξαν ότι η μειωμένη φλεβική επαναφορά σχετίζεται σε μεγαλύτερο βαθμό με νεφρική βλάβη, σε σύγκριση με τη μείωση της αρτηριακής ροής αίματος. Ειδικότερα διαπιστώθηκε ότι ακόμη και σε φυσιολογικά άτομα, ο όγκος των νεφρών αυξάνει ως απάντηση σε έγχυση όγκου κρυσταλλοειδών διαλυμάτων 20. Διότι οι νεφροί ευρισκόμενοι μέσα στην κάψα τους, έχουν μικρό χώρο για να εκπτυχθούν (αν χρειαστεί), οδηγώντας σε τέτοιες περιπτώσεις σε αύξηση της ενδονεφρικής πίεσης, με αποτέλεσμα να μειώνεται τόσο η φλεβική, όσο και η λεμφική απορροή, όπως επίσης και η αρτηριακή αιματική ροή 21. Μελέτες έδειξαν ότι 30 min απολίνωσης της νεφρικής φλέβας προκαλούν 6 φορές υψηλότερα επίπε- 262

4 Ελληνική Νεφρολογία, 29, 2017 ΣημαΣια τησ ΥπερΥδατωΣηΣ Στην εμφανιση OξειαΣ νεφρικησ ΒλαΒηΣ Σε Βαρια πασχoντεσ μεθ δα κρεατινίνης ορού, σε σύγκριση με ίδιας διάρκειας απολίνωση της αρτηρίας 22. Επίσης ο ασκίτης που ασκεί πίεση στους νεφρούς από έξω (αύξηση ενδοκοιλιακής πίεσης) οδηγεί σε φλεβική συμφόρηση και μείωση της νεφρικής ροής αίματος, οπότε μπορεί να καταλήξει σε ανουρική OΝΒ 23, δηλαδή με μηχανισμό ανάλογο με αυτό που συμβαίνει στο σύνδρομο διαμερισματοποίησης. Αυτό οδηγεί σε συμπίεση των αγγείων ενδοκοιλιακά και σε μείωση της ροής αίματος σ αυτά, ενώ η φλεβική πίεση αυξάνει (προκαλώντας οίδημα του νεφρού), οπότε επιδεινώνεται η νεφρική ροή πλάσματος, μειώνεται ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης και προκύπτει κατά τον τρόπο αυτό ολιγουρία. Στην κατάσταση αυτή συμβάλλει και η υπολευκωματιναιμία, που υπάρχει σε όλους τους ασθενείς της ΜΕΘ. Αυτή οφείλεται στη φλεγμονή, την αγγειοδιαστολή ή την αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα, τον αυξημένο καταβολισμό, την υποθρεψία και την ηπατική δυσλειτουργία, η οποία οδηγεί σε μείωση της σύνθεσης και σε αυξημένη απώλεια πρωτεϊνών. Η κατάσταση αυτή ευνοεί την εξαγγείωση ύδατος (μείωση κολλοειδωσμωτικής πίεσης), οπότε προκαλείται υπόταση. Φυσικά στην περίπτωση αυτή η χορήγηση υγρών δεν συμβάλλει σημαντικά στη βελτίωση της αιμοδυναμικής κατάστασης του ασθενούς. Η χορήγηση NaCI 0,9% μεγάλων όγκων ευθύνεται για υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση 24. Η υπερχλωραιμία ευθύνεται για νεφρική αγγειοσύσπαση στο προσαγωγό αρτηρίδιο (λόγω ενεργοποίησης του σωληναριο-σπειραματικού παλίνδρομου μηχανισμού) 25, μείωση της ροής αίματος στη νεφρική αρτηρία, μείωση της αιμάτωσης του φλοιού του νεφρού και μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης 26. Το χλώριο επίσης ευθύνεται για θρομβοπάθεια, υπερκαλιαιμία και εντονότερη κατακράτηση υγρών στο διάμεσο χώρο, αλλά και μεγάλη κατακράτηση υγρών. Μία πρόσφατη σχετικά μελέτη έδειξε μείωση της ροής αίματος στη νεφρική αρτηρία και στην αιμάτωση του φλοιού, σε άτομα που έλαβαν NaCI 0,9% σε σύγκριση με άλλα που έλαβαν ισορροπημένο διάλυμα λ.χ. Plasma-lyte 148 (περιέχει νάτριο=140 meq/l, κάλιο=5 meq/l, χλώριο=98 meq/l, οξικά=27 meq/l και γλυκονικά=23 meq/l) 20. Μελέτες χορήγησης σε ασθενείς διαλυμάτων μικρότερης περιεκτικότητας σε χλώριο, έδειξαν μικρότερη συχνότητα νεφρικής βλάβης, σε σύγκριση μ εκείνους που έλαβαν NaCI 0,9% 27. Σε συμφωνία με τα παραπάνω είναι και το εύρημα ότι ασθενείς που είχαν μετεγχειρητικά υπερχλωραιμία, ενώ προεγχειρητικά είχαν φυσιολογικό χλώριο ορού, εμφάνιζαν συχνότερα μετεγχειρητικά νεφρική δυσλειτουργία 28. Σήμερα με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα φαίνεται ότι τα ισορροπημένα διαλύματα κρυσταλλοειδών (Plasma-lyte 148) μάλλον πρέπει να προτιμώνται κατά την αντιμετώπιση ασθενών με προδιάθεση για OΝΒ. Όμως και ο ρυθμός χορήγησης των υγρών έχει επιπτώσεις στη νεφρική λειτουργία. Η ταχεία έγχυση μπορεί παροδικά να αυξήσει την αρτηριακή πίεση, με αποτέλεσμα την απελευθέρωση κολπικού νατριουρητικού πεπτιδίου (ANP). Αυτό στη συνέχεια πολύ γρήγορα αποδομεί την ενδοθηλιακή επιφάνεια των τριχοειδών (γλυκοκάλυκας) 29, βλάπτοντας τον ενδοθηλιακό φραγμό 30. Έτσι τα χορηγούμενα υγρά μπορεί εύκολα να φτάσουν στο διάμεσο χώρο του νεφρού, να αυξήσουν την ενδονεφρική πίεση και να προκαλέσουν OΝΒ. Επιπλέον η ρήξη του ενδοθηλιακού φραγμού μπορεί να προκαλέσει φλεγμονή και μικροθρομβώσεις 31, που οδηγούν σε παρατεταμένη νεφρική δυσλειτουργία. Πώς αντιμετωπίζεται η υπερογκαιμία Πρωταρχικός στόχος της θεραπείας με υγρά είναι η διατήρηση ή αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου υγρών, έτσι ώστε αυτά να επαρκούν για την ιστική αιμάτωση. Εδώ και μία 10ετία περίπου έχει αναγνωριστεί από πολλούς ότι η υπερυδάτωση είναι συχνή σε ασθενείς της ΜΕΘ και αυτή επιτείνεται αν εμφανιστεί και OΝΒ με ολιγουρία 7. Έτσι μελέτες έδειξαν ότι μόνο το 50% των αιμοδυναμικά ασταθών ασθενών της ΜΕΘ απαντά στην ενδοφλέβια χορήγηση υγρών 32, γεγονός που σημαίνει ότι ίσως οι χορηγήσεις να μην είναι απαραίτητες σ εκείνους που δεν απαντούν. Βεβαίως υπάρχουν πολλοί παράγοντες που ευθύνονται για την κατακράτηση νατρίου και ύδατος σε τέτοιους ασθενείς. O πόνος οδηγεί σε κατακράτηση νατρίου και ύδατος με απευθείας επίδραση στην απελευθέρωση κατεχολαμινών, με διέγερση του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης και με απελευθέρωση αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH). Oι δύο πρώτοι μηχανισμοί αυξάνουν την επαναρρόφηση νατρίου και ύδατος στα εγγύς σωληνάρια, ενώ η ADH αυξάνει την επαναρρόφηση ύδατος και μειώνει την αποβολή 263

5 κ. μαυρoματιδησ Ελληνική Νεφρολογία, 29, 2017 ούρων. Oι παράγοντες αυτοί εξηγούν την ύπαρξη μικρής συσχέτισης μεταξύ χορηγήσεων υγρών και νατριούρησης, με αποτέλεσμα να χορηγούνται πολύ περισσότερα υγρά, με τελικό αποτέλεσμα την υπερυδάτωση. Έχουν δημοσιευτεί πολλές μελέτες σχετικά με την επιλογή του κατάλληλου διαλύματος προς ενδοφλέβια χορήγηση σε ασθενείς των ΜΕΘ. Τα διαθέσιμα υγρά είναι τα κρυσταλλοειδή, όπως το NaCI 0,9% και αυτά με βάση τα γαλακτικά (Hartman s) ή τα ισορροπημένα κρυσταλλοειδή (Plasma-lyte 148) και τα κολλοειδή (HES, ζελατίνες, αλβουμίνη). Σημειώνεται ότι ενώ γενικά τα κολλοειδή παραμένουν στον αγγειακό χώρο, τα κρυσταλλοειδή κατανέμονται στον εξωκυττάριο χώρο (διάμεσο και αγγειακό). Λ.χ. η χορήγηση 1 L NaCI 0,9% θα οδηγήσει στην αύξηση του ενδαγγειακού χώρου κατά ~250 ml και η υπόλοιπη ποσότητα των 750 ml θα κατανεμηθεί στο διάμεσο χώρο. NaCI 0,9% (κρυσταλλοειδή). Τα περισσότερο χρησιμοποιούμενα διαλύματα στη ΜΕΘ είναι τα κρυσταλλοειδή, όπως ο ορός NaCI 0,9% 33. Η τυχαιοποιημένη μελέτη SPLIT, σε ασθενείς της ΜΕΘ, συνέκρινε την επίδραση του ορού NaCI 0,9% έναντι του Plasma-Lyte 148. Διαπιστώθηκε ότι δεν υπήρξε διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης OΝΒ με τα δύο διαλύματα 34. Συνθετικά κολλοειδή (HES). OΝΒ από τη χρήση κολλοειδών ανακοινώθηκε για πρώτη φορά με δεξτράνες. Τα διαλύματα HES κοστίζουν λιγότερο από την λευκωματίνη. Η δράση τους στους νεφρούς είναι δοσοεξαρτώμενη και σταθερή 35. Τα διαλύματα αυτά έχουν αρνητικές επιπτώσεις στον πηκτικό μηχανισμό και μπορούν να οδηγήσουν σε επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας 36,37. Τελικά ο κίνδυνος για OΝΒ από το διάλυμα HES είναι 2 φορές μεγαλύτερος έναντι αυτού από τα κρυσταλλοειδή 38. Για το λόγο αυτό σε βαριά πάσχοντες ασθενείς με σήψη η χορήγηση HES αντενδείκνυται. Δύο ελεγχόμενες, τυχαιοποιημένες μελέτες έδειξαν ότι τα νεώτερα διαλύματα HES, με μικρότερο μοριακό βάρος, έχουν ουδέτερη ή αρνητική επίπτωση στη θνητότητα και στην ανάγκη για θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας 39,40. Τέλος, το 2012 η μελέτη CHEST που συνέκρινε το διάλυμα 6% HES 130/0,4 με το NaCI 0,9%, δεν διαπίστωσε σημαντική διαφορά στη θνητότητα των 90 ημερών, αν και βρήκε αυξημένη ανάγκη για υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας στην ομάδα του HES. Μετα-ανάλυση που έγινε το 2013 έδειξε την ίδια τάση, δηλαδή αυξημένη ανάγκη για υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας στην ομάδα του HES 41. Για το λόγο αυτό τα συνθετικά κολλοειδή πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με OΝΒ ή σε ασθενείς με προδιάθεση για OΝΒ, όπως είναι όλοι όσοι νοσηλεύονται σε ΜΕΘ. Λευκωματίνη. Μελέτες έδειξαν ότι η υπολευκωματιναιμία αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα για OΝΒ και θάνατο, σε πολλές νόσους. Αντίθετα η χορήγηση λευκωματίνης ασκεί προστατευτική επίδραση έναντι της εμφάνισης OΝΒ 42. Σύγκριση ορού NaCI 0,9% και λευκωματίνης. O NaCI 0,9% συγκρίθηκε με το διάλυμα λευκωματίνης (4%) σε παθολογικούς και χειρουργικούς ασθενείς της ΜΕΘ στη μελέτη SAFE, όπου δεν διαπιστώθηκε διαφορά στην επιβίωση των 28 ημερών, ούτε στον αριθμό ημερών παραμονής στη ΜΕΘ ή στο νοσοκομείο, αλλά ούτε και στις ημέρες που χρειάστηκε να διατηρηθούν αυτοί υπό μηχανικό αερισμό 43. Η μελέτη κατέληξε ότι τα ισότονα κρυσταλλοειδή διαλύματα είναι προτιμότερα από τη λευκωματίνη (λόγω κόστους της δεύτερης) σε βαριά πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ, αν και σε βαριά σηπτικούς ασθενείς η λευκωματίνη φάνηκε να είναι καλύτερη (χωρίς η διαφορά αυτή να είναι στατιστικά σημαντική). Επίλογος Σήμερα σε σηπτικούς ασθενείς συστήνεται αρχικά η χορήγηση 30 ml/kgσβ κρυσταλλοειδών 44. Όμως, οι πρόσφατες οδηγίες KDIGO συστήνουν απλώς η αναπλήρωση των υγρών να είναι επαρκής, χωρίς να γίνεται αναφορά στην ποσότητα και τον τύπο των υγρών ή τη διάρκεια της χορήγησης 45. Γενικά είναι προτιμότερο να αποφεύγεται η υπερβολική χορήγηση υγρών και στόχος πρέπει να είναι το ουδέτερο ισοζύγιο ή το ελαφρά αρνητικό. Σε σοβαρή OΝΒ η διόρθωση της υπερυδάτωσης και η αποκατάσταση του ισοζυγίου του ύδατος είναι σημαντική, αφού η πρώτη σχετίζεται με επιδείνωση της έκβασης, ενώ η δεύτερη με βελτίωση της επιβίωσης 7. Στόχος λοιπόν είναι η χορήγηση επαρκούς ποσότητας υγρών, ώστε να διατηρείται η αιμοδυναμική σταθερότητα και η αιμάτωση των οργάνων, ενώ παράλληλα πρέπει να αποφεύγεται η υπερβολική χορήγηση υγρών

6 Ελληνική Νεφρολογία, 29, 2017 ΣημαΣια τησ ΥπερΥδατωΣηΣ Στην εμφανιση OξειαΣ νεφρικησ ΒλαΒηΣ Σε Βαρια πασχoντεσ μεθ Abstract The meaning of hyperhydration in the occurrence of acute renal injury in severely ill ICU patients. K. Mavromatidis. Depart ment of Nephrology, General Hospital of Komotini, Komotini, Greece. Hellenic Nephro logy 2017; 29 (4): The administration of fluids to severely ill ICU patients is a particular and difficult problem. The incorrect assessment of the deficit and the uncon - trolled administration of fluids may lead to hyper - volemia and injuries from various organs and also to acute kidney injury (AKI). The later is a major problem with many presipituting. One such factor is the type of the replacement fluids administered. Thus the 0.9% NaCl solution is nephrotoxic, mainly due to vasoconstriction induced by hyperchloraemia. The nephrotoxic effect of the synthetic hydroxyethyl starch- HES is also well establisted. As a result the reasonable and rather conservative use of intravenous solutions required in the ICU patients may be wise. Key words: Intensive Care Unit, acute renal injury, 0.9% NaCl, synthetic hydroxyethyl starch, albumin, hyperhy - dration, hypervolemia. Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Δεν αναφέρεται σύγκρουση συμφερόντων Conflict of interest statement None declared Βιβλιογραφία 1. Payen D. Back to basic physiological questions and consideration of fluids as drugs. Br J Anaesth 2014; 113: Prowle JR, Bellomo R. Fluid administration and the kidney. Curr Opin Crit Care 2010; 16: Goldstein SL, Currier H, Graf C, Cosio CC, Brewer ED, Sach - deva R. Outcome in children receiving continuous venovenous hemofiltration. Pediatrics 2001; 107: Gillespie RS, Seidel K, Symons JM. Effect of fluid overload and dose of replacement fluid on survival in hemofiltration. Pediatr Nephrol 2004; 19: Payen D, de Pont AC, Sakr Y, et al. A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Crit Care 2008; 12: R Grams ME, Estrella MM, Coresh J, Brower RG, Liu KD. Fluid balance, diuretic use, and mortality in acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: Bouchard J, Soroko SB, Chertow GM, et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int 2009; 76: Bellomo R, Cass A, Cole L, et al. An observational study fluid balance and patient outcomes in the randomized evaluation of normal vs. augmented level of replacement therapy trial. Crit Care Med 2012; 40: Macedo E, Bouchard J, Soroko SH, et al. Fluid accumulation, recognition and staging of acute kidney injury in critically-ill patients. Crit Care 2010; 14: R Zhang L, Chen Z, Diao Y, Yang Y, Fu P. Associations of fluid overload with mortality and kidney recovery in patients with acute kidney injury: A systematic review and meta-analysis. J Crit Care 2015; 30: Padhi S, Bullock I, Li L, Stroud M, National Institute for H, Care Excellence Guideline Development G. Intravenous fluid therapy for adults in hospital: summary of NICE guidance. Br Med J 2013; 347: Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Engl J Med 2013; 369: Hoste EA, Maitland K, Brudney CS, et al. Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model. Br J Anaesth 2014; 113: Sanz E, Lopez Novoa J, Linares M, Digiuni E, Caramelo C. Intravascular and interstitial fluid dynamics in rats treated with minoxidil. J Cardiovasc Pharma 1990; 15: Fleck A, Raines G, Hawker F, et al. Increased vascular permeability: a major cause of hypoalbuminaemia in disease and injury. Lancet 1985; 1: Shigehiko U, Kellum JA, Bellomo R, et al. Acute renal failure in critically ill patients: A multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294: Shibagaki Y, Tai C, Navak A, Wahba I. Intra-abdominal hypertension is an under-appreciated cause of acute renal failure. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: Mehta RL, Bouchard J. Controversies in acute kidney injury: effects of fluid overload on outcome. Contrib Nephrol 2011; 174: Vellinga NA, Ince C, Boerma EC. Elevated central venous pressure is associated with impairment of microcirculatory blood flow in sepsis: a hypothesis generating post hoc analysis. BMC Anesthesiol 2013; 13: Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN. A randomized, controlled, double-blind crossover study on the effects of 2-L infusions of 0.9% saline and plasmalyte(r) 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers. Ann Surg 2012; 256: Firth JD, Raine AE, Ledingham JG. Raised venous pressure: a direct cause of renal sodium retention in oedema? Lancet 1988; 1: Li X, Liu M, Bedja D, et al. Acute renal venous obstruction is more detrimental to the kidney than arterial occlusion: implication for murine models of acute kidney injury. Am J Physiol Renal Physiol 2012; 302: F519- F Zand L, King BF, Qian Q. Role of kidney Doppler ultrasonography in the diagnosis and management of anuric kidney failure. Clin Nephrol 2014; 82: Raghunathan K, Murray PT, Beattie WS, et al. Choice of 265

7 κ. μαυρoματιδησ Ελληνική Νεφρολογία, 29, 2017 fluid in acute illness: what should be given? An international consensus. Br J Anaesth 2014; 113: Li H, Sun SR, Yap JQ, Chen JH, Qian Q. 0.9% saline is neither normal nor physiological. J Zhejiang Univ Sci B 2016; 17: Wilcox CS. Regulation of renal blood flow by plasma chloride. J Clin Invest 1983; 71: Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. Association between a chloride-liberal vs chloriderestrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA 2012; 308: McCluskey SA, Karkouti K, Wijeysundera D, Minkovich L, Tait G, Beattie WS. Hyperchloremia after noncardiac surgery is independently associated with increased morbidity and mortality: a propensity-matched cohort study. Anesth Analg 2013; 117: Tucker VL. Plasma ANP levels and protein extravasation during graded expansion with equilibrated whole blood. Am J Physiol 1996; 271: R601-R Berg S, Golster M, Lisander B. Albumin extravasation and tissue washout of hyaluronan after plasma volume expansion with crystalloid or hypooncotic colloid solutions. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: Weinbaum S, Tarbell JM, Damiano ER. The structure and function of the endothelial glycocalyx layer. Annu Rev Biomed Eng 2007; 9: Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature. Crit Care Med 2009; 37: Cecconi M, Hofer C, Teboul JL, et al. Fluid challenges in intensive care: the FENICE study: A global inception cohort study. Intens Care Med 2015; 41: Young P, Bailey M, Beasley R, et al. Effect of a buffered crystalloid solution vs saline on acute kidney injury among patients in the intensive care unit: The SPLIT Randomized Clinical Trial. JAMA 2015; 314: Haase N, Perner A, Hennings LI, et al. Hydroxyethyl starch 130/ versus crystalloid or albumin in patients with sepsis: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ 2013; 346: Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999; 341: Schortgen F, Lacherade JC, Bruneel F, et al. Effects of hydroxyethyl starch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicenter randomized study. Lancet 2001; 357: Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354: Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med 2012; 367: Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al. Hydroxyethyl starch130/0.42 versus Ringer s acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012; 367: Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, et al. Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2013; 309: Wiedermann CJ, Wiedermann W, Joannidis M. Causal relationship between hypoalbuminemia and acute kidney injury. World Nephrol 2017; 6: The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin vs saline for fluid resuscitation in the ICU. N Engl J Med 2004; 350: Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Crit Care Med 2013; 41: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl 2012; 2: Godin M, Bouchard J, Metha R. Fluid balance in patients with acute kidney injury: Emerging concepts. Nephron Clin Pract 2013; 123: *Παρελήφθη στις 30/11/2017 Έγινε αποδεκτή μετά από τροποποιήσεις στις 20/12/2017 * Received for publication 30/11/2017 Accepted in revised form 20/12/2017 Αλληλογραφία Κ. Μαυροματίδης Αντωνίου Ρωσσίδη , Κομοτηνή Fax: Κιν.: mavromatidisk@gmail.com 266