Κρυσταλλοειδή vs Κολλoειδή vs Λευκωµατίνη: µία διαµάχη που δεν τελειώνει ποτέ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Κρυσταλλοειδή vs Κολλoειδή vs Λευκωµατίνη: µία διαµάχη που δεν τελειώνει ποτέ"

Στυλιανός Βουγιουκλάκης
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Διαχείριση του αιµορραγούντος ασθενή Κρυσταλλοειδή vs Κολλoειδή vs Λευκωµατίνη: µία διαµάχη που δεν τελειώνει ποτέ Πέτρος Παππάς Αναισθησιολόγος Εντατικολόγος Επ. Α - ΜΕΘ Γ.Ν. Νικαίας

2 ενδαγγειακή αναπλήρωση υγρών (fluid resuscitation) Η «κλασική» διαχείριση Βάλε µία φλεβική γραµµή Στήριξε την αρτηριακή πίεση µε υγρά Αναπλήρωσε τις (υποτιθέµενες) απώλειες αίµατος/υγρών

3 Great Fluid Debate Πόλεµος στο Vietnam Στόχος η διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας µέσω χορήγησης µεγάλων όγκων υγρών Da Nang lung, ή ARDS Διάµεσο οίδηµα

4 Είδος; Πότε; Ποσότητα; Χορήγηση Υγρών Ροή; monitoring;

5 Είδος; Πότε; Ποσότητα; Χορήγηση Υγρών Ροή; monitoring;

6 Φθηνότερα Μεγάλη εµπειρία (>200 εκ.lit σε ΗΠΑ) Ευρεία χρήση / πρόσβαση Διάµεσο οίδηµα Υπερχλωραιµική οξέωση

7 Παραµένουν ενδαγγειακά Διατήρηση ΚΟΠ Βελτίωση µικροκυκλοφορίας Κόστος Λοιµώδη νοσήµατα (λευκωµατίνη) Αιµορραγική διάθεση (HES) Νεφρική βλάβη (HES)

8 Εξίσωση Starling J v = K f ([P c -P i ] σ [π c -π i ])

12 Ενδοθηλιακός γλυκοκάλυκας 1µm Λειτουργία φραγµού: ακέραιος γλυκοκάλυκας + min συγκέντρωση πρωτεϊνών πλάσµατος Λευκωµατίνη έως και 10 g/l Κύρια βλάβη στο φραγµό ΟΧΙ η υπολευκωµατιναιµία στην βαριά νόσο: υπερογκαιµία, ισχαιµία/επαναιµάτωση, SIRS HES/ζελατίνη δεν δηµιουργούν επαρκώς σταθερό ενδοθηλιακό στρώµα

στο φραγµό ΟΧΙ η υπολευκωµατιναιµία στην βαριά νόσο: υπερογκαιµία,

13 Το δόγµα 1:4 και 1:1 Το ισοογκωτικό αποτέλεσµα από τη χορήγηση κρυσταλλοειδούς ή κολλοειδούς υγρού αναπλήρωσης

14 Hartog CS, Bauer M, Reinhart K: The efficacy and safety of colloid resuscitation in the critically ill. Anesth Analg 2011, 112: RCTs κολλοειδή vs κρυσταλοειδή: ισοογκωτικό αποτέλεσµα 1:1.3-1:2.1 Guidet et al. Assessment of hemodynamic efficacy and safety of 6% hydroxyethylstarch 130/0.4 vs.0.9% NaCl fluid replacement in patients with severe sepsis: the CRYSTMAS study. Crit Care 2012, 16:R94 Το HES µείωσε τον απαιτούµενο όγκο µόλις από σε1.379lit, χωρίς να επηρεάσει το ισοζύγιο

Assessment of hemodynamic efficacy and safety of 6% hydroxyethylstarch 130/

15 Λευκωµατίνη Ρύθµιση ΚΟΠ (75-80%) Σύνδεση & µεταφορά ουσιών Αντιοξειδωτική δράση Ρύθµιση ΝΟ Ρυθµιστικό διάλυµα Λευκωµατίνη θνητότητα

16 Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers: Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998, 317: θνητότητα στις οµάδες της λευκωµατίνης Ασθενείς µε εγκαύµατα, υποογκαιµία, υπολευκωµατιναιµία Μικρός αριθµός ασθενών ανά µελέτη «Εγκατάλειψη» της λευκωµατίνης Ανάπτυξη ηµισυνθετικών κολλοειδών

θνητότητα στις οµάδες της λευκωµατίνης Ασθενείς µε εγκαύµατα, υποογκαιµία,

18 De la Cruz KI, Bakaeen FG, Wang XL et al (2011) Hypoalbuminemia and long-term survival after coronary artery bypass: a propensity score analysis. Ann Thorac Surg 91: Sedrakyan A, Gondek K, Paltiel D, Elefteriades JA (2003) Volume expansion with albumin decreases mortality after coronary artery bypass graft surgery. Chest 123:

Ann Thorac Surg 91:671-675 Sedrakyan A, Gondek K, Paltiel D, Elefteriades JA (2003)

19 SAFE trial Finfer S et al: A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. NEnglJMed 2004, 350: ασθενείς HA 4% vs N/S Θνητότητα 28d ή ανεπάρκεια οργάνου θνητότητα ΤΒΙ (492 ασθενείς) - σταθερά για 2 έτη ( ICP?) θνητότητα στη βαριά σήψη Ισοογκωτικό αποτέλεσμα 1:1,4

997 ασθενείς HA 4% vs N/S Θνητότητα 28d ή ανεπάρκεια οργάνου θνητότητα ΤΒΙ (492

21 Schortgen F et al: The risk associated with hyperoncotic colloids in patients with shock. Intensive Care Med 2008, 34: Υπερογκωτικά κολλοειδή (HES & λευκωµατίνη): νεφρική βλάβη Bayer O et al: Renal effects of synthetic colloids and crystalloids in patients with severe sepsis: a prospective sequential comparison. Crit Care Med 2011, 39: Rioux JP et al: Pentastarch 10% (250 kda/0.45) is an independent risk factor of acute kidney injury following cardiac surgery. Crit Care Med 2009, 37: Brunkhorst et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008, 358:

22 Luzius B Hiltebran. Crystalloids versus colloids for goal-directed fluid therapy in major surgery Critical Care 2009, 13:R40 Μελέτη σε πειραµατόζωα Η goal-directed χορήγηση κολλοειδών βελτίωσε σηµατικά τη µικροκυκλοφορία και τη µερική πίεση του οξυγόνου του λεπτού εντέρου µετά από ενδοκοιλιακή επέµβαση.

23 Pape et al. The choice of the intravenous fluid influences the tolerance of acute normovolemic anemia in anesthetized domestic pigs Critical Care :R69 Μελέτη σε πειραµατόζωα Η αναιµία γίνεται καλύτερα ανεκτή µε τη χορήγηση κολλοειδών Ανώτερο µεταξύ των κολλοειδών το 6% HES 130/0.4

24 Neuhaus W et al: The effects of colloid solutions on renal proximal tubular cells in vitro. Anesth Analg 2012, 114: Το HES εναποτίθεται σε κυστιδιακούς σχηµατισµούς στα κύτταρα του εγγύς εσπειραµένου σωληναρίου Καλλιέργειες κυττάρων µε HES εµφανίζουν µικρότερη επιβίωση των κυττάρων Εναπόθεση σε όλα τα κύτταρα του δικτυοενδοθηλιακού συστήµατος (νεφροί, ήπαρ, δέρµα)

25 Scandinavian 6S Trial Perner A et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer s acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012, 367: ασθενείς µε βαριά σήψη HES (130/0.42) σε Ringer s acetate vs RA <33ml/kg κίνδυνος θανάτου (90d) κατά 8% κίνδυνος για CRRT κίνδυνος αιμορραγίας (p=0.09)

26 CHEST Trial Myburgh JA et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. NEngl J Med 2012, 367: ασθενείς <50 ml/kg/d HES (130/0.4) σε N/S vs N/S Θνητότητα 90 d 18 vs 17% CRRT +21% ηπατική ανεπάρκεια χορήγηση προϊόντων αίματος

27 Perel P, Roberts I, Ker K: Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2013, 2:CD Μετα-ανάλυση 9920 ασθενείς Τραύµα, έγκαυµα, µετεγχειρητικοί ασθενείς Χωρίς διαφορά στη θνητότητα Το µεγαλύτερο κόστος...

28 HES & αιµορραγία Τεκµηριωµένη (ρεολογικές µετρήσεις & ινωδόλυση) παράγοντας VIII & von Willebrand «βαρύ» HES Kozek-Langenecker SA: Effects of hydroxyethyl starch solutions on hemostasis. Anesthesiology 2005, 103: Cope JT et al: Intraoperative hetastarch infusion impairs hemostasis after cardiac operations. Ann Thorac Surg 1997, 63:78-82; discussion

29 Τρέχουσα χρήση αλβουµίνης Όχι για όλους τους ασθενείς ΜΕΘ Στη βαριά σήψη Το κύριο ενδιαφέρον εστιάζει στη χρήση σαν υποκατάσταση παρά σαν υγρό αναζωογόνησης Αναµένεται αναζωπύρωση του ενδιαφέροντος για τη χρήση της στην οξεία απώλεια αίµατος

30 Βαριά σήψη ESICM Guidelines (grade 2Β) Ιδίως αν δεν απαντούν στα κρυσταλλοειδή

31 Λευκωµατίνη έναντι κρυσταλλοειδών Uhlig et al. Albumin versus crystalloid solutions in patients with the ARDS: a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2014, 18:R10 ARDS: Βελτιώνει την οξυγόνωση χωρίς µεταβολή στη θνητότητα Τα κολλοειδή σταθεροποιούν in vitro τους διακυττάριους δεσµούς και ελαττώνουν τη διαπερατότητα του πνευµονικού αγγειακού δικτύου Χώρος για περαιτέρω µελέτες µε λευκωµατίνη αλλά και HES

32 Reinhart K et al. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Intensive Care Med Mar;38(3): Όχι HES σε ασθενείς ΜΕΘ (πλην µελετών) (2C) Όχι λευκωµατίνη σε ΤΒΙ (1C) Όχι συνθετικά κολλοειδή σε ΤΒΙ ή ενδοκράνια αιµορραγία (1C) Μπορεί να χορηγηθεί λευκωµατίνη σε βαριά σήψη (2Β) Όχι συνθετικά κολλοειδή σε υποψήφιους δότες (1C) Όχι υπερογκωτικά διαλύµατα (1C) Ασφαλής δόση HES 6% 130/0.4: best guess thresholds ml/kg

33 3.600 παιδιά µε εµπύρετο νόσο (διακοπή στα 3.141) Αντιρροπούµενη καταπληξία (όχι υπόταση) 1:1:1 (HA 5% 20ml/Kg, N/S 20ml/Kg, τίποτε), επανάληψη 48h θνητότητα 10,6%, 10,5%, 7.3% (p=0.01) Αντίστοιχα και η θνητότητα/νευρολογικές βλάβες στις 4 εβδοµάδες

34 FEAST trial Η αγγειοσύσπαση επί καταπληξίας προστατεύει ανακατανέµοντας τη µικροκυκλοφορία η ταχεία αναστροφή της είναι επιζήµια (;) Υπάρχουν µηχανισµοί άµυνας που ρυθµίζονται από τις κατεχολαµίνες (;) Βλάβη επαναιµάτωσης, υποκλινική µείωση ευενδοτότητας πνευµόνων, υποκλινική µυοκαρδιακή καταστολή, υποκλινική αύξηση ενδοκράνιας πίεσης (;)

35 Είδος; Πότε; Ποσότητα; Χορήγηση Υγρών Ροή; monitoring; Πρέπει;

37 Συνοπτικά Κρυσταλλοειδή (N/S, R/L, R/A) Πρώτης γραµµής σε χειρουργείο, τραύµα, ΔΚΟ Λευκωµατίνη παρόµοια αποτελέσµατα µε το N/S 2Β στη βαριά σήψη Διαλύµατα HES µειωµένης συγκέντρωσης (6%) µε ΜΒ 130 kd και µοριακή υποκατάσταση , <33-50 ml/kg/d Χειρουργείο (GDT), προνοσοκοµειακά, ΜΕΘ (µόνο σε µελέτες) Άλλα κολλοειδή (;)

38 Ισορροπία Διαµερισµάτων Ενδείξεις Αντενδείξεις Νορµο- ογκαιµία Μηδενικό Ισοζύγιο Ανεπιθύµητες ενέργειες

Σχετικά έγγραφα

Παρεντερική χορήγηση υγρών Ποιο διάλυµα σε ποιόν ασθενή; Θεοδόσιος Φιλιππάτος Παθολόγος Επικουρικός Ιατρός ΠΓΝΙ

Παρεντερική χορήγηση υγρών Ποιο διάλυµα σε ποιόν ασθενή; Θεοδόσιος Φιλιππάτος Παθολόγος Επικουρικός Ιατρός ΠΓΝΙ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΣΥΣΤΟΛΗ ΤΟΥ ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟΥ ΟΓΚΟΥ (ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ)