Χημειοπροφύλαξη Μ Γαλανάκης. Σύγκρουση συµφερόντων: όχι

Transcript

1 Χημειοπροφύλαξη 2018 Μ Γαλανάκης Σύγκρουση συµφερόντων: όχι

2 προφύλαξη Χημειοπροφύλαξη ή αντιμικροβιακή προφύλαξη ή προφύλαξη = η χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής πριν την εγκατάσταση κλινικών εκδηλώσεων λοίμωξης Βραχεία προφύλαξη (μετά από έκθεση) Μακροχρόνια προφύλαξη Λανθάνουσα λοίμωξη Χειρουργική προφύλαξη Ταξιδιωτική προφύλαξη Μηνιγγιτιδόκοκκος Ουρολοίμωξη Φυματίωση Χολαγγεία Ελονοσία Ενδοκαρδίτιδα ΟΜΩ Κοκκύτης Φυματίωση Ρευματικός πυρετός Γρίπη 2

3 μηνιγγιτιδόκοκκος Προφύλαξη στενών επαφών μέλη του σπιτικού στον παιδικό σταθμό άμεση επαφή με στοματικές εκκρίσεις (φιλιά, ανάνηψη στόμα με στόμα, διασωλήνωση, ενδοτραχειακός σωλήνας) επιβάτες στη διπλανή θέση σε πτήσεις >8 ώρες εντός 7 ημερών πριν την εκδήλωση συμπτωμάτων Ριφαμπικίνη <1 μη: 5 mg/kg/po/12ώ x 4δ >1 μη: 10 mg/kg/po/12ώ x4δ (max 600 mg/δόση) ή κεφτριαξόνη <15 ετών: 125 mg/im/1 δ >16 ετών: 250 mg/im/1 δ ή σιπροφλοξασίνη (έφηβ-ενήλ) mg/kg/po/1δ ή 500 mg/po/1 δ Με 1 δόση δεν αναμένεται κίνδυνος βλάβης χόνδρου, ωστόσο όχι προδρομικά δεδομένα Έχουν αναφερθεί στελέχη με αντοχή ή αζιθρομυκίνη 10 mg/kg/ 1δ max 500 mg λίγα δεδομένα Red Book Επί επιδημικών εξάρσεων να συστήνεται και ο εμβολιασμός 3

4 ουρολοιμώξεις Ένδειξη μόνο για παιδιά με παλινδρόμηση ΙΙΙ-V βαθμού ή υποτροπιάζουσες εμπύρετες ουρολοιμώξεις δεν συνιστάται πλέον σε παλινδρόμηση Ι-ΙΙ βαθμού επί απουσίας ένδειξης νεφρικής βλάβης TMP/SMX : 3 mg TMP/kg/δόση/pO ή νιτροφουραντοϊνη 1-2 mg/kg/po πριν την κατάκλιση [ΒΙΙ] η προφύλαξη αποτρέπει λοιμώξεις, όχι νεφρική ουλή (10% και στις δυο ομάδες) νέα επεισόδια: να θεραπεύονται νωρίς οι β-λακτάμες κάνουν πιο γρήγορα αντοχή αντοχή αργά ή γρήγορα παρακολούθηση εξατομικευμένη παρακολούθηση αντοχών RIVUR. NEJM 2014;370:

5 ΟΜΩ Προφύλαξη συζητείται αν πολλά ευδιάκριτα - τεκμηριωμένα επεισόδια 3 εντός 6μήνου ή >4 εντός 12μήνου? κέρδος vs. ανάπτυξη αντοχής, παρενέργειες αμοξυκιλλίνη, σουλφισοξαζόλη, TMP/SMX: μισή θεραπευτική δόση άπαξ ή δις ημερησίως Έχει προταθεί και προφύλαξη μόνο σε περιόδους κινδύνου (πχ οξεία ιογενής ΛΑΑΣ), χωρίς συστηματική μελέτη Άλλος τρόπος πρόληψης σωληνίσκοι αερισμού με τα υπέρ και τα κατά τους 5

6 ρευματικός πυρετός Έναρξη αμέσως με τη διάγνωση ARF ή ρευματικής καρδιακής νόσου Υποτροπές μπορούν να συμβούν και με ασυμπτωματικές λοιμώξεις GAS Προφύλαξη επί πολλά έτη αναλόγως της παρουσίας καρδίτιδας / υπολειματικής καρδιακής νόσου ή όχι και της ηλικίας Βενζαθινική πενικιλλίνη G 1, U για >27,3 kg (60 lb) ή U για <27,3 Kg / 4 εβδ ή /3 εβδ για παιδιά κινδύνου ή πενικιλλίνη V (φενοξυμεθυλο-), 250 mg, δις ημερησίως, po ή επί αλλεργίας εναλλακτικώς: σουλφισοξαζόλη-σουλφαδιαζίνη, μακρολίδια (ερυ-, κλαρι-, αζι-) Οι μελέτες είναι παλιές - δεν υπάρχουν νέα δεδομένα 6

7 ενδοκαρδίτιδα Αλλαγή συστάσεων : AHA 2007, NICE 2008, ESC 2009 Μείωση ενδείξεων προφύλαξης έως εκμηδένισης Η καλή στοματική υγιεινή πιο σημαντική μόνο για ομάδες πολύ υψηλού κινδύνου αναμνηστικό ενδοκαρδίτιδας προσθετική βαλβίδα ή υλικό βαλβίδας μη διορθωμένη κυανωτική συγγενής καρδιοπάθεια διορθωμένη συγγενής, αλλά προβλήματα σε προσθετικό υλικό διορθωμένη συγγενής με προθετικό υλικό επί 6 μή μετά την επιδιόρθωση μεταμόσχευση καρδιάς με βαλβιδοπάθεια όχι πλέον για ανωμαλίες στις φυσικές βαλβίδες επειδή Η ενδοκαρδίτιδα σπανίως προκαλείται από επεμβάσεις Η προφύλαξη αποτρέπει πολύ λίγες από τις περιπτώσεις η ζημιά από τα αντιβιοτικά δεν δικαιολογεί το όφελος Μελέτες παρακολούθησης δεν έδειξαν ενδοκαρδίτιδας μετά τις οδηγίες αυτές 7

8 ενδοκαρδίτιδα Οδοντιατρικοί χειρισμοί, ούλα ή περιοδοντικά αμοξυκιλλίνη 50 mg/kg/po/1 ώρα πριν την επέμβαση ή αμπικιλλίνη ή κεφτριαξόνη ή κεφαζολίνη, όλα σε 50 mg/kg/im-iv/ min πριν επί αλλεργίας στην πενικιλλίνη: κλινδα, 20 mg/kg/po/1 ώρα πριν κλινδα, 20 mg/kg/iv/30 min αζιθρο-κλαριθρο 15 mg/kg/po/1 ώρα πριν Επεμβάσεις σε ουρογεννητικό - γαστρεντερικό Δεν συνιστάται πλέον καμιά προφύλαξη Pascuali, Am HJ 2012;163:894. USA, 37 Children s Hospitals, 1157 cases Toyota, JAMA 2017;317:1652. CA NY, inpatients, 1 st episode 8

9 κοκκύτης A Ι δόση προφύλαξης = δόση θεραπείας αζιθρομυκίνη [ΑΙΙ] 10 mg/kg/ημ/1δ x5ημ ή κλαριθρο (>1 μηνός) 15 mg/kg/ημ/2δx7ημ ή ερυθρο (estolate) 40 mg/kg/ημ/4δx14 ημ TMP/SMX 8 mg/kg/ημ/2δ x 14 ημ [ΒΙΙΙ] Αζιθρομυκίνη: προτιμάται στα μικρά βρέφη ( κίνδυνος πυλωρικής στένωσης) Δεν υπάρχει ακόμη οδηγία για προφύλαξη σε επίπεδο κοινότητας σε μέλη της οικογένειας και σε όσους είχαν επαφή με μεταδοτικό κρούσμα εντός 21 ημ και που είναι σε κίνδυνο σοβαρής νόσου ή έχουν στενή επαφή με άτομα κινδύνου Βρέφη <12 μη Έγκυες στο 3 ο τρίμηνο Ανοσοκατασταλμένοι Επαφή πρόσωπο με πρόσωπο 1 m από συμπτωματικό ασθενή άμεση με εκκρίσεις ρινικές, αναπνευστικές, στοματικές συνύπαρξη στον ίδιο στενό χώρο και σε στενή επαφή επί >1 ώρα 9

10 φυματίωση έκθεση σε ενεργό νόσο, χωρίς προηγηθείσα λοίμωξη Παιδιά <4 ετών, κατασταλμένοι ΙΝΗ mg/kg/po/1δ/ημ x 2-3 μήνες από τελευταία έκθεση [AIII] Παιδιά >4 ετών ή προφύλαξη ή αναμονή επί 2-3 μή αν αμφισβητήσιμη έκθεση PPD/IGRA σε 2-3 μή : (-) διακοπή προφύλαξης / (+) ΙΝΗ x 9-12 μή λανθάνουσα φυματίωση (ασυμπτωματική λοίμωξη) ΙΝΗ mg/kg (max 300 mg) /ημ/1δ/po x 9 μήνες [ΑΙΙ] (x12 μήνες επί ανοσοκαταστολής) ή ΙΝΗ mg/kg/δις εβδομαδιαίως x 9 μήνες [AIII] ή ΙΝΗ+ριφαπεντίνη DOT άπαξ εβδομαδιαίως x12 εβδ (>12 ετών) Έκθεση σε ΙΝΗ-R RIF-S στελέχη ριφαμπικίνη 10 mg/kg/po x 6 μη [ΑΙΙΙ] Έκθεση σε πολυ-r στελέχη συμβουλή ειδικού 10

11 τέτανος Βαθιά και βρώμικα τραύματα πρέπει να καθαρισθούν. Δυσχερής καθαρισμός:?μετρονιδαζόλη 30mg/kg/ημ/pO/3δ έως ότου προχωρήσει η επούλωση και αρθούν οι αναερόβιες συνθήκες (min x 3-5 μέρες) [ΒIII] Δόσεις Te που έχουν γίνει Καθαρό τραύμα Εμβόλιο Te TIG IM 500 U Βρώμικο τραύμα Εμβόλιο Te <3 ναι όχι ναι ναι >3 όχι, αν <10 έτη ναι, αν > 10 έτη όχι όχι, αν <5 έτη ναι, αν > 5 έτη TIG IM 500 U όχι Τα έτη υπολογίζονται από την τελευταία δόση αντιte εμβολίου IVIG αν δεν υπάρχει TIG 11

12 Δήγματα, ζώα και άνθρωποι Pasteurella multocida, Eikenella corrodens (άνθρωπος), Staphylococcus spp, Streptococcus spp Ανοσοκαταστολή, ασπληνία Μεσαία ή σοβαρά τραύματα Σε χέρια πρόσωπο, πιθανή βλάβη περιοστέου ή αρθρικού θυλάκου [ΑΙΙ] Δήγματα ανθρώπων: μολύνονται συχνά (κατά τo δυνατόν να μην κλείνονται) Δήγματα από γάτες: μολύνονται πιο συχνά από των σκύλων Αμοξυ-κλαβ (7:1) 45 mg/kg/ημ/στ/3δ x 3-5 ημ [AII] δεν καλύπτει MRSA ή αμπι + κλινδα [ΒΙΙ] αλλεργία σε πενικιλλίνη: σιπρο + κλινδα [ΒΙΙΙ]?προφύλαξη για λύσσα [ΑΙ] και τέτανο 12

13 Νόσος Lyme Borrelia burgdorferi Μόνο εάν 1. Η περιοχή είναι υψηλώς ενδημική για νόσο Lyme 2. Το τσιμπούρι έχει παραμείνει για >36 ώρες 3. προφύλαξη εντός 72 ωρών από την αφαίρεσή του Δοξυκυκλίνη 4 mg/kg/1δ (δmax 200 mg) Χρώση δοντιών: δεν αναμένεται με 1 δόση Αμοξυκιλλίνη: x14 ημ, δεν έχει μελετηθεί πολύ 13

14 Γρίπη Α ή Β οσελταμιβίρη [ΑΙ] < 3 μη: μόνο σε κρίσιμη κατάσταση (ανεπαρκή δεδομένα) 3-<8 μη: 3,0 mg/kg/po/1δ x10 ημ ζαναμιβίρη [ΑΙ] Παιδιά >5 ετών : 10 mg (2 εισπνοές των 5 mg) κάθε μέρα για 10 ημέρες (γρίπη στο σπίτι) ή 28 ημέρες (γρίπη στην κοινότητα) 9-11 μη: 3.5 mg/kg/po/1δ x 10 ημ > 12 μή: mg/pο/1δ x 10 ημ Αμανταδίνη και ριμανταδίνη: δεν συνιστώνται για προφύλαξη 14

15 λύσσα Ανοσοσφαιρίνη λύσσας, 20 IU/kg, διήθηση γύρω από το τραύμα και χορήγηση ΙΜ του εναπομείναντος (ΑΙΙ) + Αντιλυσσικός εμβολιασμός μετά την έκθεση (ΑΙΙ) Ferret Aμέσως επί δήγματος από συμπτωματικό σκύλο, γάτα, ferret ασυμπτωματικό : παρακολούθηση και αναμονή επί 10ήμερο αλεπού, νυχτερίδα, skunk, raccoon, woodchuck πλείστα άλλα σαρκοφάγα (θεωρούνται λυσσασμένα εκτός αν περιοχή ελεύθερη λύσσας ή ζώο εργαστηριακά αρνητικό) Σχεδόν ποτέ επί δήγματος από σκίουρο, χάμστερ, ινδικό χοιρίδιο, gebil, chipmunk, ποντίκι, αρουραίος, άλλα τρωκτικά κουνέλι, λαγός, pika Skunk Raccoon Woodchuck 15

16 HSV κύηση, νεογνό και βρέφος Κύηση - υποτροπιάζων γεννητικός έρπης από 36 η εβδ ως τοκετό [CII] ακυκλοβίρη 400 mg x 2/ημ/pO ή βαλακυκλοβίρη 0,5-1 g/po/ημ/1δ έχει τεκμηριωθεί νεογνική νόσος HSV παρά την αγωγή στη μητέρα έκθεση κατά τη γέννηση, πρωτοπαθής ή όχι μητρική λοίμωξη Ασυμπτωματικό νεογνό 24 πρώτες ώρες ζωής ακυκλοβίρη IV, 60 mg/ kg/ημ/3δ x 10 ημ (ΑΙΙ) καλλιέργειες βλεννογόνων (επιπεφυκότες, στόμα, ρινοφάρυγγας, ορθό) ΟΝΠ και PCR για HSV DNA αίματος ALT Συμπτωματικό νεογνό πλήρης έλεγχος διεισδυτικής λοίμωξης + ακυκλοβίρη IV x ημέρες πρόληψη υποτροπών στο 1 ο έτος ζωής ακυκλοβίρη 300 mg/m2/δόση/po x 3δ x 6 μήνες μετά την IV αγωγή (ΑΙ) παρακολούθηση ουδετερόφιλων στις 2 και 4 εβδ και ανά μήνα όσο διαρκεί η προφύλαξη 16

17 HSV - κερατίτιδα HSV κερατίτιδα σε υγιή κατά τα άλλα παιδιά πρόληψη υποτροπών (δεδομένα από ενήλικες): Ακυκλοβίρη 20 mg/kg/δόση (έως 400 mg) x 2 δ x >12 μήνες, και επανεκτίμηση [ΑΙΙΙ]? κάποια παιδιά μπορεί να χρειαστούν 3 φορές ημερησίως Επί υποτροπών: έλεγχος αντοχής στην ακυκλοβίρη Προσοχή για σοβαρή υποτροπή στο τέλος της προφύλαξης Gilani CJ. HSV keratitis. West J Emeg Med 2017;18:509 17

18 συνεπώς.. Αντιμικροβιακή προφύλαξη : μπορεί να βοηθήσει, αλλά αρκετά αχαρτογράφητα σημεία όχι πάντα ισχυρή τεκμηρίωση αυτοσχεδιασμός Οι "κλασικές" ενδείξεις φαίνονται να γίνονται πιο αυστηρές, αλλά ο χρόνος θα δείξει Ισχύει και για ιώσεις, με καλή μάλιστα τεκμηρίωση καθ ημάς ; 18

19 strength of recommendations Από εμπειρία + δεδομένα οδηγία διαβάθμιση ανάλογα με: 1 πόσο βέβαιοι είμαστε για τη σύσταση και 2 πόσο ισχυρά είναι τεκμηριωμένες οι συστάσεις μας Ισχύς Σύστασης Επίπεδο Τεκμηρίωσης Α Ισχυρή σύσταση Ι καλοσχεδιασμένες, προοπτικές, τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες σε κατάλληλο αριθμό παιδιών Β Mια καλή επιλογή ΙΙ προοπτικές μικρές συγκριτικές μελέτες μη συγκριτικές προοπτικές μελέτες αναδρομικά δεδομένα από μελέτες σε παιδιά δεδομένα από άλλους πληθυσμούς (ενήλικες) C Επαρκής επιλογή, πιθανόν ανάμεσα σε πολλές άλλες ΙΙΙ παρουσιάσεις περιπτώσεων δηλώσεις ομοφωνίας γνώμες ειδικών, χωρίς ισχυρά στοιχεία 19