Ο ρόλος του SPECT/CT στην διαφορική διάγνωση του Παρκινσονισμού. Β.Πρασόπουλος Δ/τής Πυρηνικής Ιατρικής- PET/CT ΥΓΕΙΑ - ΜΗΤΕΡΑ

Transcript

1 Ο ρόλος του SPECT/CT στην διαφορική διάγνωση του Παρκινσονισμού Β.Πρασόπουλος Δ/τής Πυρηνικής Ιατρικής- PET/CT ΥΓΕΙΑ - ΜΗΤΕΡΑ

2 ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ ΔΕΝ ΕΧΩ ΝΑ ΔΗΛΩΣΩ ΤΙΠΟΤΕ

3 ΝΕΥΡΟ- ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΟΣ ΠΑΡΚΙΝΣΟΝΙΣΜΟΣ Νόσος Parkinson (PD) Πολυσυστηματική Ατροφία (ΜSA) Προϊούσα Υπερπυρηνική Παράλυση (PSP) Φλοιο-βασική γαγγλιονική εκφύλιση (CBGD) Άνοια από σωμάτια του Lewy (LBD) ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΠΑΡΚΙΝΣΟΝΙΣΜΟΣ Αγγειακός (αγγειοπάθεια, ΑΕΕ) Φαρμακευτικός Μεταβολικός Φλεγμονές Τοξίνες Όγκοι ΨΕΥΔΟ- ΠΑΡΚΙΝΣΟΝΙΣΜΟΣ Ιδιοπαθής Τρόμος (ET) (καλοήθης) Αγγειακός Φαρμακευτικός Νόσος Alzheimer ΕΙΣΑΓΩΓΗ

4 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΕΙΣ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΟΝΟΦΩΤΟΝΙΑΚΗ (γ,x) ΕΠΙΠΕΔΗ / ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΚΗ (Planar / SPECT) ΠΟΖΙΤΡΟΝΙΑΚΗ(e + ) ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (PET) Μονοφωτονιακά Ραδιοϊσότοπα : 99m Tc, 201 Tl, 67 Ga, 131,123 I, 111 In Ποζιτρονιακά Ραδιοϊσότοπα 18 F, 15 O, 13 N, 11 C, 82 Rb, 68 Ga Aνατομική-Λειτουργική Απεικόνιση Μοριακή-Χημική Απεικόνιση

5 dopamine transporter 11 C-RTI32 18 F-CFT 123 I-beta CIT 123 I-FP-CIT 123 I-altropane 99m Tc-TroDAT vesicle transporter 11 C-DHTBZ 18 F-dopa 11 C-raclopride 18 F-spiperone 123 I-IBZM 123 I-epidepride ΕΙΣΑΓΩΓΗ

6 F N CO 2 CH I [ 123 I]FP-CIT: DaTSCAN Affinity (Ki) to dopamine transporter: 3.50 (0.39) nm ΕΙΣΑΓΩΓΗ

7 ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣHΣ

8 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΞΕΤΑΣΗΣ Σε κάθε εργαστήριο θα πρέπει να υπάρχει συγκεκριμένο πρωτόκολλο εξέτασης, με τη χρήση σταθερών παραμέτρων τόσο στο acquisition όσο και στη επεξεργασία των δεδομένων. Έναρξη απεικόνισης 3 ώρες μετά τη χορήγηση του ραδιοφαρμάκου. Πραγματοποιείται τομογραφική απεικόνιση (SPECT). Συνήθως απεικόνιση min. Μετά την επεξεργασία ακολουθεί η οπτική ανάλυση των εικόνων. ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

9 ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ γ- κάμερα- απεικόνιση

10 ΤΕΛΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

11 ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΑ ΣΤΑΔΙΑ

12 ΠΟΣΟΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ Χρήση του ινιακού λοβού συνήθως ως μη ειδικής περιοχής πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου. SUR= (κρούσεις ειδικής περιοχής- κρούσεις μη ειδικής περιοχής)/(κρούσεις μη ειδικής περιοχής) Ως ειδικές περιοχές χρησιμοποιούνται τόσο όλο το ραβδωτό σώμα όσο και ο κερκοφόρος και το κέλυφος του φακοειδούς πυρήνα ξεχωριστά. Επιπλέον δείκτες (όπως η ασυμμετρία αριστερά-δεξιά), χρήσιμοι σε ειδικές περιπτώσεις. ΑΝΑΛΥΣΗ

13 ΠΟΣΟΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ Η χρήση λογισμικών ποσοτικοποίησης συνεισφέρει στην επαναληψιμότητα και την ακρίβεια της αξιολόγησης. Οι μέσες τιμές και το εύρος τιμών της καθήλωσης του ρ/φ εξαρτώνται από σύνολο παραμέτρων του συστήματος γ- camera και της μεθοδολογίας επεξεργασίας. Αναδεικνύεται η ανάγκη για δημιουργία βάσεως φυσιολογικών τιμών καθήλωσης του ρ/φ στο ραβδωτό σώμα. Ανάγκη για μεγαλύτερη ακρίβεια στην αξιολόγηση της καθήλωσης (όπως επί διφορούμενων εικόνων με οριακά μειωμένη πρόσληψη) Χρήσιμη στην παρακολούθηση ασθενών στη διάρκεια του χρόνου. ΑΝΑΛΥΣΗ

14 ΑΝΑΛΥΣΗ

15 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΣΟΥΝ ΨΕΥΔΩΣ ΘΕTΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ DaTSCAN 1. ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΠΗΡΕΑΣΟΥΝ ΤΟ ΒΑΘΜΟ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ: Cocaine, Amantadine, Amphetamines, Modafinil, Bupropian, Radalaxine, Benzotropine, Fentanyl, Ketamine, PCP, phenylephrine, norepinephrine. SSRIs και SNRIs επηρεάζοντας την προσληψη στον SRT οδηγούν σε αύξηση τον SU ratios κατά 10% περίπου. Δεν επηρεάζουν την οπτική ανάλυση. Τα αντιψυχωτικά δεν επηρεάζουν σημαντικά την πρόσληψη και δεν πρέπει να διακόπτονται. Οι εκλεκτικοί MAO type B inhibitors, ενώ θεωρητικά θα έπρεπε να επηρεάζουν οι μελέτες δείχνουν ότι αυτό δεν συμβαίνει. Οι D2 αγωνιστές μόνο σε μια μελέτη οδηγούσαν σε μείωση της πρόσληψης κατά 7%. Σε όλες τις άλλες προκύπτουν στοιχεία ότι δεν επηρεάζουν, ως εκ τούτου δεν πρέπει να διακόπτονται. Η χρόνια χρήση L-Dopa υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι μπορεί να οδηγήσουν σε down regulation των DaT μεταξύ 4 και 7%. Αντίστοιχες ενδείξεις προκύπτουν και για τους COMT inhibitors. Οι cholinesterase inhibitors δεν επηρεάζουν την πρόσληψη. ΣΕ ΟΡΙΑΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΡΕΠΕΙ ΟΛΑ ΝΑ ΣΥΝΕΚΤΙΜΗΘΟΥΝ!

16 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΣΟΥΝ ΨΕΥΔΩΣ ΘΕTΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ DaTSCAN 2. ΤΕΧΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ: Κακή τεχνικά απεικόνιση: Λίγος χρόνος, μεγάλη απόσταση από κεφαλή, μικρή δόση, όχι κατάλληλοι παράμετροι acquisition. Μη χρήση attenuation correction. Λάθη στην επεξεργασία. 3. Μη ορθή χρήση της ημιποσοτικοποίησης: Σε ανατομική ασυμμετρία των ραβδωτών σωμάτων μπορεί να προκύψουν προβλήματα στην οπτική ανάλυση: Τότε αν δεν υπάρχει σαφής και δοκιμασμένη μέθοδος ποσοτικοποίησης στο εργαστήριο προκύπτουν ψευδώς θετικά ευρήματα. 4. Σποραδικές αναφορές για ψευδώς θετικά σε AD.

17 ΑΝΑΛΥΣΗ Α. ΚΡΟΥΣΕΙΣ- ΑΠΟΣΤΑΣΗ- ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ

18 Ασθενής με 2 «παθολογικές» DaTSCAN εξετάσεις στο παρελθόν

19 ΑΝΑΛΥΣΗ

20 ΑΝΑΛΥΣΗ ΣΩΣΤΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ

21

22 ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΤΗΣ ΕΞΑΣΘΕΝΙΣΗΣ ΦΩΤΟΝΙΩΝ ΚΑΙ Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΗΝ ΕΙΚΟΝΑ Η εν τω βάθει εντόπιση στον εγκέφαλο του ραβδωτού σώματος οδηγεί σε απορρόφηση μέρους της ακτινοβολίας από αυτό. Αυτό μπορεί να έχει κλινική αξία σε εικόνες οριακές μεταξύ σταδίων ή φυσιολογικού-παθολογικού. Η διόρθωση της εξασθένισης μπορεί να γίνει είτε με μαθηματικές μεθόδους ( Chang attenuation correction method), είτε με τη χρήση χαμηλής δόσης αξονικής τομογραφίας. Σε μελέτη μας προκύπτει ότι η αλλαγή σπινθηρογραφικού σταδίου μπορεί να αφορά μεγάλο κομμάτι των εξεταζομένων (~26%), ενώ σε ένα ποσοστό 6% των εξεταζομένων μπορεί να οδηγήσει οριακές εικόνες προς φυσιολογική διάγνωση. ΑΝΑΛΥΣΗ

23 ΝΟΝ AC AC ΑΝΑΛΥΣΗ

24 ΑΝΑΛΥΣΗ

25

26

27

28 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΣΟΥΝ ΨΕΥΔΩΣ ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ DaTSCAN 1. Σε συμμετρικό επηρεασμό των ραβδωτών με μη χρήση ημιποσοτικοποίησης. 2. Κακή ανάλυση επεξεργασία μπορεί να οδηγήσει σε φτωχή διακριτική ικανότητα και λάθος διαχωρισμό των ανατομικών δομών.

29

30 SPECT/CT Εξατομικευμένο transmission map για διόρθωση της εξασθένισης των φωτονίων. Αναγνώριση ανατομικών ανωμαλιών. Καλύτερη ανατομική καθοδήγηση. Ειδικές περιπτώσεις.

31

32

33 ΑΝΑΛΥΣΗ

34

35 ΠΑΡΚΙΝΣΟΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ vs ΙΔΙΟΠΑΘΗ ΤΡΟΜΟ Στις περισσότερες περιπτώσεις η διάγνωση του ιδιοπαθούς τρόμου είναι κλινική Υπάρχουν άτυπες περιπτώσεις ασθενών που δημιουργούν διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα Σε αυτές τις περιπτώσεις και ιδίως σε ασθενείς σχετικά πιο νεαρής ηλικίας, η DaT SPECT μελέτη μπορεί να αποκλείσει νευροεκφυλιστικό παρκινσονικό σύνδρομο.

36 ET vs PS

37 ET PS ET vs PS

38 Παρκινσονικά συνδρομα vs Ιδιοπαθή τρόμο 3 Striatum Caudate Putamen Specific:nonspecific uptake ratio Healthy Volunteers Essential Tremor Parkinsonism ET vs PS

39 AD VS DEMENTIA LEWY BODIES Πολλές φορές αλληλοεπικάλυψη στα κλινικά χαρακτηριστικά. Στις λειτουργικές μελέτες αιματώσεως κοινό στοιχείο είναι η υποαιμάτωση βρεγματοκροταφικά. Συχνότερα μειωμένη αιμάτωση στην ινιακή περιοχή στη DLB (όχι ειδικό εύρημα) AD vs DLB

40 AD vs DLB

41 AD vs DLB DLB

42 ΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΠΑΡΚΙΝΣΟΝΙΣΜΟΣ Συνήθως ετερόπλευρη εντοπισμένη προσβολή (πλαγίωση ΑΡ ή ΔΕ), αλλά με φυσιολογική απεικόνιση του απέναντι σχηματισμού Κατανομή που μπορεί να μη συμβαδίζει με την τυπική χρονική εξέλιξη της νευροεκφύλισης (προοδευτικά από το κέλυφος του φακοειδούς πυρήνα προς τον κερκοφόρο πυρήνα) Η μορφολογία του ελλείμματος μπορεί να είναι κυπελοειδής Δεν αποκλείεται να συνυπάρχει με νευροεκφύλιση Μη ειδική απεικόνιση. Μεγάλη η χρησιμότητα της MRI. VASCULAR PARKINSONISM

43 VASCULAR PARKINSONISM

44 Αναφέρεται ότι ασυμμετρία R-L >14,08 μπορεί να διαφοροδιαγνώσει μεταξύ PD και VP. VASCULAR PARKINSONISM

45 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ: Όλες οι νευροεκφυλιστικές νόσοι (νόσος Parkinson και Parkinson-plus σύνδρομα [PSP, MSA, LBD, CBGD]) δίνουν παθολογική σπινθηρογραφική εικόνα Αντίθετα, καλοήθεις τρόμοι μη εκφυλιστικής αρχής, όπως ο Ιδιοπαθής Τρόμος (Essential Tremor) και ο φαρμακευτικός τρόμος, δίνουν φυσιολογική εικόνα ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

46 ΠΡΟΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ PD ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ DaTSCAN Η προκλινική φάση, η περίοδος δηλαδή που έχει ξεκινήσει η εκφύλιση της ντοπαμινεργικής οδού, χωρίς να έχουν εμφανιστεί συμπτώματα, υπολογίζεται σε 3-7 χρόνια. Berenje HW et al Ann Neurol PRECLINICAL DIAGNOSIS

47 ΠΡΩΙΜΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ PD ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ DaTSCAN PRECLINICAL DIAGNOSIS Van Den Eeden et al., Am J Epidemiol 2003; 157:

48 PRECLINICAL DIAGNOSIS

49 Η εφαρμογή της μοριακής μελέτης σε ομάδες υψηλού κινδύνου, μετά από την εφαρμογή κάποιας δοκιμασίας προεπιλογής (πχ έλεγχος οσφρητικών διαταραχών), μπορεί να εντοπίσει άτομα σε προκλινικό στάδιο Σε πάσχοντες, η προκλινική διάγνωση έγκειται στην εντόπιση με μοριακή απεικόνιση, αμφοτερόπλευρης διαταραχής του προσυναπτικού ντοπαμινεργικού συστήματος, σε ετερόπλευρη κλινικά προσβολή. PRECLINICAL DIAGNOSIS

50 Δεδομένα σε 40 ηλικιωμένους συγγενείς ασθενών με ν. Parkinson που δεν εμφάνιζαν κλινικό παρκινσονισμό, αλλά είχαν υποσμία σε εξετάσεις διαλογής: 7 από αυτούς είχαν επηρεασμένο ντοπαμινεργικό σύστημα και 4 από αυτούς εκδήλωσαν κλινικό παρκινσονισμό σε διάστημα 2 ετών. Mirthe M. Ponsen, MD,1 Diederick Stoffers, MA,1,2 Jan Booij, MD, PhD,3 Berthe L. F. van Eck-Smit, MD, PhD,3 Erik Ch. Wolters, MD, PhD,1 and Henk W. Berendse, MD, PhD1 Ann Neurol 2004;56: PRECLINICAL DIAGNOSIS

51 [ 123 I]P-CIT/SPECT imaging demonstrates bilateral loss of dopamine transporters in hemi-parkinson s disease Έγινε σύγκριση της πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου στο ραβδωτό σώμα μεταξύ 8 ασθενών με πρώιμη νόσο Parkinson και ετερόπλευρα συμπτώματα και 8 υγιών εθελοντών με αντίστοιχα δημογραφικά χαρακτηριστικα. Η πρόσληψη του DaTSCAN ήταν μειωμένη κατά 53% ετερόπλευρα και 38% σύστοιχα με την πλευρά των συμπτωμάτων σε σχέση με τους εθελοντές. Η μέιωση αφορούσε περισσότερο το κέλυφος. Τα δεδομένα αυτά δείχνουν ότι η DaT SPECT μελέτη μπορεί να αναγνωρίσει ασθενείς στην έναρξη των συμπτωμάτων και μπορεί να είναι χρήσιμη στην αναγνώριση ασθενών πριν την εκδήλωση κλινικών συμπτωμάτων. PRECLINICAL DIAGNOSIS NEUROLOGY 1996;46: K.L. Marek, MD; J.P. Seibyl, MD; S.S. Zoghbi, PhD; Y. Zea-Ponce, PhD; R.M. Baldwin, PhD; B. Fussell, RN; D.S. Charney, MD; C. van Dyck, MD; P.B. Hoffer, MD; and R.B. Innis, MD, PhD

52 123I-FP-CIT semi-quantitative SPECT detects preclinical bilateral dopaminergic deficit in early Parkinson's disease with unilateral symptoms. Η ημιποσοτική ανάλυση με DaTSCAN ανιχνεύει αμφοτερόπλευρη ντοπαμινεργική μείωση σε ασθενείς με πρώιμη ν. Parkinson και ετερόπλευρα συμπτώματα, αναγνωρίζοντας μείωση της πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου στην πλευρά που δεν αντιστοιχεί στα κλινικά συμπτώματα. Έτσι μπορεί να χρησιμοποιηθεί για διάγνωση σε πρώιμο στάδιο. Nucl Med Commun May;26(5): Filippi L1, Manni C, Pierantozzi M, Brusa L, Danieli R, Stanzione P, Schillaci O. PRECLINICAL DIAGNOSIS

53 Παρακολούθηση θεραπευτικού αποτελέσματος: ΕΞΕΛΙΞΗ ΝΟΣΟΥ-ΠΡΟΓΝΩΣΗ: Διαδοχικές μελέτες σε ασθενείς υπό θεραπεία μπορούν να αναδείξουν το ρυθμό της εκφυλιστικής διαδικασίας Το γεγονός αυτό θα αποκτήσει περαιτέρω αξία με την πρόοδο των θεραπευτικών μεθόδων. DISEASE PROGRESSION- MONITORING

54 Η μέση ετήσια μείωση των λόγων καθήλωσης στο ραβδωτό σώμα σε PD ασθενείς είναι περίπου 8%, καταδεικνύοντας ότι η DaTSCAN μελέτη μπορεί να είναι χρήσιμη στην παρακολούθηση της εξέλιξης της εκφύλισης των ντοπαμινεργικών νευρώνων. [123I]FP-CIT SPECT is a useful method to monitor the rate of dopaminergic degeneration inearly-stage Parkinson s disease, A.Winogrodzka, P.Bergmans, J. Booij, E. A. vanroyen,a.g.janssen, and E. C. Wolters Journal of Neural Transmission, vol. 108, no. 8-9, pp , DISEASE PROGRESSION- MONITORING

55 ΣΥΣΧΕΤΙΣΜΟΣ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗΣ ΕΙΚΟΝΑΣ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ Η πρόσληψη του I-123-FPCIT είχε αντιστοιχία με τις κλινικές κλίμακες σοβαρότητας νόσου σε όλες τις κλινικές φάσεις, ακόμα και στις πρώιμες. Booij JKnol RJ Parkinsonism Relat Disord 2007;13 Η πλαγίωση και η ένταση της μείωσης του DaTSCAN σχετιζόταν καλά με τη σοβαρότητα και την ασυμμετρία σε όλες τις κλινικές κλιμακες εκτίμησης κινητικών συμπτωμάτων. DISEASE PROGRESSION- MONITORING Neurobiol Dis Jul;31(1): doi: /j.nbd Epub 2008 Apr 20. Panzacchi A1, Moresco RM, Garibotto V, Antonini A, Gobbo C, Isaias IU, Goldwurm S, Bonaldi L, Carpinelli A, Pezzoli G, Fazio F, Perani D.

56 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ: Use of a single [123I]-FP-CIT SPECT to predict the severity of clinical symptoms of Parkinson disease: Η σοβαρότητα της εξέλιξης της νόσου μπορεί να εκτιμηθεί με μια πρώιμη DaT SPECT απεικόνιση. Neurological Sciences August 2009, Volume 30, Issue 4, pp Ruth Djaldetti, Therese A. Treves, Ilan Ziv, Eldad Melamed, Yair Lampl, Mordechai Lorberboym PROGNOSIS

57 DOPAMINE TRANSPORTER IMAGING IS ASSOCIATED WITH LONG-TERM OUTCOMES IN PARKINSON S DISEASE. Ασθενείς με νεοδιάγνωση ν. Parkinson και χαμηλότερα επίπεδα μεταφορέων ντοπαμίνης είχαν πιο σοβαρή νόσο 5 με 10 έτη μετά, συμπεριλαμβανομένης της κινητικής δυσκολίας, αστάθειας, επηρεασμού των νοητικών λειτουργιών, καθώς και συμπτώματα από την ψυχική σφαίρα (όπως κατάθλιψη) Ασθενείς με χαμηλότερα επίπεδα μεταφορέων ντοπαμίνης, είχαν 3 φορές περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν επηρεασμό των νοητικών λειτουργιών και 13 φορές περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν ψύχωση. PROGNOSIS Ravina, B., Marek, K., Eberly, S., et al. (2012). Movement Disorders, 27(11),

58 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΟΝ ΚΛΙΝΙΚΟ ΧΕΙΡΙΣΜΟ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

59 ΣΥΝΗΘΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΜΑΤΑ ΕΝΑΝΤΙΟΝ ΤΗΣ ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ: Τα κλινικά χαρακτηριστικά είναι συνήθως αρκετά για τη διαφοροδιάγνωση μεταξύ IPD και ΕΤ Σε περιπτώσεις αμφιβολιών δοκιμαστική χορήγηση αγωγής θα διευκρινίσει αν πρόκειται για IPD ή ΕΤ. CLINICAL IMPACT

60 ΣΚΕΨΕΙΣ ΠΑΝΩ ΣΤΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΜΑΤΑ ΕΝΑΝΤΙΟΝ ΤΗΣ ΧΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ: Τα κλινικά χαρακτηριστικά είναι συνήθως αρκετά για τη διαφοροδιάγνωση μεταξύ IPD και ΕΤ Πόσο συχνά πραγματοποιείται η δοκιμαστική χορήγηση αγωγής; Και αν ναι, πόση θα είναι η αναμονή για εκτίμηση της αποτελεσματικότητας, ποιος συνδυασμός θα χορηγηθεί κάθε φορά και τι συμβαίνει με τις παρενέργειες; CLINICAL IMPACT

61

62 ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΝΟΣΟΥ PARKINSON Παρά το χαρακτηρισμό ασθενών ως πασχόντων από τη νόσο Parkinson βάσει κλινικών διαγνωστικών κριτηρίων, μελέτες συσχέτισης με ιστοπαθολογικά ευρήματα μετά θάνατο δεν επιβεβαίωσαν τη διάγνωση σε ποσοστό 25-35%. Gelb DJ et al. Arch Neurol 1999; 56: CLINICAL IMPACT

63 CLINICAL IMPACT

64 Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΜΟΡΙΑΚΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΣΤΗΝ ΤΕΛΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΠΟΨΗ ΤΩΝ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΝΕΥΡΟΛΟΓΩΝ Στο 36% των προσυναπτικών παρκινσονικών συνδρόμων και στο 54% των μη προσυναπτικών παρκινσονικών συνδρόμων, τα αποτελέσματα της απεικόνισης δεν ήταν συμβατά με την αρχική διάγνωση. Η αρχική διάγνωση μεταβλήθηκε στο 52% των εξεταζομένων. Σε σειρά 125 ασθενών η διάγνωση άλλαξε στο 33% μετά τη DaT απεικόνιση(25% από εκφυλιστικό παρκινσονισμό σε ιδιοπαθή τρόμο και 8% από ιδιοπαθή τρόμο σε νευροεκφυλιστικό παρκινσονισμό).επιπλέον σε ασθενείς με διεγνωσμένο νευροεκφυλιστικό παρκινσονισμό ο κλινικός χειρισμός άλλαξε στο 20% αυτών. Catafau A, Tolosa E, Movement Disorders, 2004 Gerasimou G et al Eur J Nucl Med Molec Imaging, 2007 CLINICAL IMPACT

65 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΜΕΛΕΤΩΝ Η DaTSCAN απεικόνιση αυξάνει την διαγνωστική αυτοπεποιήθηση των νευρολόγων σε περιστατικά αμφβολων παρκινσονικών εκδηλώσεων και μπορεί να οδηγήσει σε αλλαγή της αρχικής διάγνωσης Η DaTSCAN απεικόνιση μπορεί να έχει σημαντική επίδραση στον κλινικό χειρισμό των ασθενών και να οδηγήσει και σε αλλαγές στη θεραπεία τους. CLINICAL IMPACT

66 ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΧΡΗΣΗΣ DAT SPECT Ανάλυση στοιχείων από 1071 υποβληθέντες σε DAT SPECT σε 48 νοσοκομεία του Βελγίου εντός διαστήματος 16 μηνών (από μέχρι ) 60% παθολογικά ευρήματα (νευροεκφύλιση) 52% ανατροπή της αρχικής (κλινικής) διάγνωσης 45% των (θεωρούμενων) νευροεκφυλιστικών μη-εκφυλιστικοί (ΙΤ) 60% των (θεωρούμενων) μη-εκφυλιστικών (ΙΤ) νευροεκφυλιστικοί 49% αλλαγή της μέχρι τότε χορηγούμενης φαρμ. αγωγής COST EFFECTIVENESS

67 ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΧΡΗΣΗΣ DAT SPECT Συνολική οικονομική επιβάρυνση της θεραπείας του παρκινσονισμού ανά ασθενή, με και χωρίς την προσθήκη του DAT SPECT στον διαγνωστικό αλγόριθμο, στη διάρκεια 5/ετίας Τα επιπλέον 900 του κόστους της εξέτασης στην αρχή της 5/ετίας, στο τέλος έχουν περιορισθεί σε 429 Όφελος ασθενούς (Έτη Επαρκούς Θεραπείας) 3,1 ΕΕΘ ανά 5/ετία με DAT SPECT, έναντι 1,8 ΕΕΘ ανά 5/ετία χωρίς DAT SPECT 900 DAT SPECT 429

68 COST EFFECTIVENESS

69 ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ SPECT ΜΕ DaTSCAN 1) Διαφορική διάγνωση της νόσου του Parkinson και των Parkinson-plus συνδρόμων από τον ιδιοπαθή τρόμο ή από τον τρόμο φαρμακευτικής αιτιολογίας ή από άλλες περιπτώσεις μη διαγνωστικές με κλινικά κριτήρια (πχ αγγειακός παρκινσονισμός). 2) Διαφορική διάγνωση της άνοιας τύπου Alzheimer από την άνοια από σωμάτια Lewy. 3) Προκλινική διάγνωση σε περιπτώσεις νόσου του Parkinson. 4) Παρακολούθηση των ασθενών με διαγνωσμένη νόσο Parkinson-έλεγχος σοβαρότητας της νόσου (επίπεδο εκφύλισης προσυναπτικών μεταφορέων ντοπαμίνης) και κλινικό στάδιο. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

70 Διαφοροδιάγνωση μεταξύ PD και APS H MRI μπορεί να έχει ειδική απεικονιστική εικόνα για συγκεκριμένα σύνδρομα (MSA, PSP). Τα ευρήματα αυτά είναι αρκετά ειδικά αλλά με μέτρια ευαισθησία, καθώς δεν συναντώνται σε σημαντικό ποσοστό των ασθενών (25-30%)

71 Διαφοροδιάγνωση μεταξύ PD και APS Η DaTSCAN μελέτη δεν είναι ειδική στη δ.δ. Το σύνηθες μοτίβο επηρεασμού σε PD και MSA είναι ο συμμετρικός επηρεασμός των κελύφων αρχικά και στη συνέχεια των κερκοφόρων. Η ισότιμη συμμετοχή του κελύφους και του κερκοφόρου είναι ενδεικτική άλλου APS. Σημαντικότερου βαθμού επηρεασμός του εγγύς τμήματος του κελύφους σε MSA σε σχέση με PD. Tα ανωτέρω είναι μη απολύτως ειδικά. Είναι ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΑ, σε συνδυασμό με τις λοιπές εξετάσεις και το κλινικό σύνδρομο.

72 Διαφοροδιάγνωση μεταξύ PD και APS Ι-123 IBZM SPECT: Παθολογική καθήλωση υποδεικνύει ΑPS. Δεν αποκλείει όμως APS. Σε μελέτες εμφανίζει μέτρια ευαισθησία και ειδικότητα. Μη ελκυστικά απεικονιστικά χαρακτηριστικα- Δύσκολο τεχνικά. Με άριστη εκτέλεση ευαισθησία περί το 85% και ειδικότητα 70%. Πιο αυστηροί κανόνες στη διακοπή φαρμάκων: D2 αγωνιστές.

73 Ι123-ΙΒΖΜ Πέραν της διακοπής των φαρμάκων λοιπή προετοιμασία όπως DaTscan Απεικόνιση όπως στη μελέτη DaTSCAN, αλλά νωρίτερα (1,5-2hrs) Συνήθως ποιοτική εκτίμηση (υπάρχουν και μοντέλα ημιποσοτικοποιήσης. Εκτιμάται η πρόσληψη συνολικά στο ραβδωτό σώμα. ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ- ΑΝΑΛΥΣΗ

74 PD PARKINSON PLUS PD vs PARKINSON PLUS

75 Διαφοροδιάγνωση μεταξύ PD και APS Ι-123 MIBG: Στηρίζεται στα παθολογικά ευρήματα αδρενεργικής νεύρωσης του μυοκαρδίου σε ασθενείς με PD. Περιορισμοί όσον αφορά την παρουσία στεφανιαίας νόσου, ΣΔ, ή λήψης αγωγής που επηρεάζει την πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου. Αντικρουόμενα αποτελέσματα, διχογνωμία όσον αφορά την αποτελεσματικότητα. Υπάρχει μικρό ποσοστό αλληλοεπικάλυψης μεταξύ PD και APS, ιδίως για την MSA.

76 PD vs PARKINSON PLUS I123- MIBG

77 I123- MIBG Μετά χορήγηση 4 mci I-123-MIBG, ακολουθεί απεικόνιση στα 15 min καθώς και στις 4hrs. Πραγματοποιείται οπτική ανάλυση καθώς και ημιποσοτικοποιήση χρησιμοποιώντας το ανώτερο μεσοθωράκιο ως περιοχή μη ειδικής πρόσληψης. Φυσιολογικά αναμένουμε ικανή πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου, χωρίς έκπλυση αυτού στις 4 hrs. ΑΝΑΛΥΣΗ

78 ΑΝΑΛΥΣΗ

79 ΑΝΑΛΥΣΗ

80 ΑΝΑΛΥΣΗ 123I-metaiodobenzylguanidine myocardial scintigraphy in Parkinson s disease S Orimo, E Ozawa, S Nakade, T Sugimoto, H Mizusawa J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67:

81 Διαφοροδιάγνωση μεταξύ PD και APS Μελέτες μεταβολισμού (FDG PET) ή rcbf (HMPAO SPECT): Υπάρχουν μοτίβα κατανομής των ραδιοφαρμάκων που κατευθύνουν στη διαφοροδιάγνωση. Οι μελέτες αφορούν κυρίως το ΡΕΤ λόγω και της μεγαλύτερης διακριτικής ικανότητας. Οι υψηλής ανάλυση όμως SPECT μελέτη μπορεί επίσης να είναι εξαιρετικά χρήσιμη. Σε PD υπάρχουν ευρήματα αυξημένης καθήλωσης στο κέλυφος και GPi, καθώς και υπομεταβολισμού στους βρεγματικούς λοβούς. Σε MSA έχουμε ευρήματα υπομεταβολισμού στα κελύφη. Σε PSP υπάρχει υπομεταβολισμός σε κινητικό και προκινητικό φλοιό καθώς και στην περιοχή του μεσεγκεφάλου. Σε CBD ανιχνεύεται υπομεταβολισμός με ασσύμμετρη κατανομή στον φλοιό και στα βασικά γάγγλια. Αναγνωρίζοντας το λειτουργικό μοτίβο κατευθύνουμε τη διάγνωση: Η μέθοδος σε μελέτες εμφανίζεται ανώτερη του IBZM.