Doziranje opioida prof. dr. Aleš Mrhar, mag. farm.

Transcript

1 Doziranje opioida prof. dr. Aleš Mrhar, mag. farm. Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo ales.mrhar@ffa.uni-lj.si J. Toni, P. Jančar, I. Locatelli, A. Premuš Marušič

2 Upotreba opioida u liječenju boli kod pacijenata oboljelih od raka S obzirom na farmakokinetiku objasniti: - kompleksnost djelovanja morfija - smjernice, koje definiraju korištenje i režim doziranja morfija i drugih opioida, - kompleksnost upotrebe fentanila - kompleksnost prijelaza od peroralnih tableta za lječenje boli do kožnih flastera.

3 Uvod bol VAS skala jaki opioidi smjernice za liječenje boli

4 Primjer 1 Pacijent, 70 godina, bio je u bolnici zbog bolova u desnom dijelu prsa. Prvi dan boravka uveden je tramadol (TADOL) 100mg 2x dnevno. Unatoč spomenutoj terapiji ima jaku bol (VAS = 10) u prsa. Zbog nekontrolirane boli je pacijentu oduzet tramadol i uveden morfij per os, formulacija sa brzim oslobadjanjem (SEVREDOL). Zadnju dozu tramadola pacijent je primio 3. dan navečer. 4. dan je uvođen SEVREDOL 10 mg po potrebi, a kasnije je revidiran propis na SEVREDOL 30 mg po potrebi.

5 Primjer 1 VAL dan čas VAL zdravilo 4 6: : :40 SEVREDOL 10 mg 4 13: : :00 SEVREDOL 30 mg 4 16: :10 SEVREDOL 30 mg 4 20: :00 SEVREDOL 30 mg

6 Primjer 1: debata 1. Što se dogodilo s pacijentom? 2. Je li doziranje ispravno? 3. Kakav je točan početak liječenja s opioidima?

7 Farmakodinamika morfija - aktivnost agonista na μ-receptorima u središnjem živčanom sustavu (analgezija), μ1 stimulacija potiče disanje, stimulacija μ2 blokira dišni centar) - agonistička aktivnost na κ- i δ-receptore u središnjem živčanom sustavu (mučnina, povraćanje, mioza - reverzibilna) - agonistička aktivnost na μ-receptora u gastrointestinalnom traktu (konstipacija - ireverzibilna) - dvije učinkovite molekule: morfin i morfinijev-6-glukuronid - morfinijev-6-glukuronid je 2-4x jači agonist od morfija

8 analgetički učinak Jačina (Potency) doza

9 analgetički učinak Učinkovitost (Efficacy) meperidin kodein aspirin doza

10 intenziteta učinka Ovisnost učinkovitosti (djelovanja) od doze doza morfija

11 Farmakokinetika morfija

12

13

14

15 koncentracija [ng/ml] VAL Primjer :00 15:00 18:00 21:00 0:00 3:00 6:00 9:00 12:00 15:00 18:00 21:00 0:00 čas [h] 10 mg 30 mg 30 mg 30 mg

16 koncentracija [ng/ml] VAL Primjer :00 15:00 18:00 21:00 0:00 3:00 6:00 9:00 12:00 15:00 18:00 21:00 0:00 čas [h] 10 mg 30 mg 30 mg 30 mg

17 koncentracija [ng/ml] VAL Primjer :00 15:00 18:00 21:00 0:00 3:00 6:00 9:00 12:00 15:00 18:00 21:00 0:00 čas [h] 10 mg 30 mg 30 mg 30 mg

18 Primjer 1: šta se dogodilo? U noći (4./5. dan) pacijent je (po pričanju dežurnih medicinskih sestra) kod pokušaja ustajanja pao i povračao. Njegovo stanje se je značajno promijenilo u usporedbi sa stanjem prije 4.dana (prethodno je bio orijentiran i nepromijenjen). 5.dan bio je prostorno i vremenski dezorijentiran i težko je govorio. Dežurni liječnik propisao mu je diklofenak (Naklofen Duo) 75 mg po potrebi, i morfij peroralno (SEVREDOL) 10 mg po potrebi, do 3 puta dnevno. Tijekom 5. dana pacijent je još uvijek bio zbunjen i imao je problema s motorikom.

19 Smjernice Titrirati s morfijem s brzim oslobadjanjem (SEVREDOL) 10 mg / 4 h. Pacijentu mora biti uvijek dostupna dodatna doza za probojnu bol, što je 10% do 15% cjelodnevnog morfija. Doza se može povisiti za 24 h (15 mg SEVREDOL / 4 h). dan čas VAL zdravilo 4 6: : :40 SEVREDOL 10 mg 4 13: : :00 SEVREDOL 30 mg 4 16: :10 SEVREDOL 30 mg 4 20: :00 SEVREDOL 30 mg

20 Cp (µg/ml) Smjernice: morfij sa brzim oslobadjanjem morfij sa produženim oslobadjanjem MST 30 mg SEVREDOL 10 mg t (h)

21 Poluživot lijeka, t 1/2 od t 1/2 ovisi u što doba se lijek izlučuje iz tijela; po cca 5 t 1/2 koncentracija u plazmi je blizu 0 od t 1/2 je odvisno kada nastupi stacionarno stanje; po cca 5 t 1/2 koncentracija u plazmi je blizu Css na t 1/2 utječe funkcija bubrega i jetre na t 1/2 utječe farmacevtski oblik

22 Cp (mg/l) t 1/2 2t 1/2 3t 1/ t (h)

23 Zaključak Morfij je siguran i učinkovit lijek za ublažavanje boli početak liječenja s 10 mg/4h s farmaceutskom oblikom sa brzim oslobadjanjem (povećanje doze nakon 24 sata) prijelaz na liječenje s farmaceutskom oblikom sa produženim oslobadjanjem

24 Primjer 2; fentanil TDS Pacijent je imao analgetičku terapiju s MST (morfij, oblik sa produženim oslobadjanjem) 60 mg 2x dnevno i SEVREDOL 10 mg po potrebi. Jer pacient nije imao više bolova (pacijent nije uzimao SEVREDOLA i nije se tužio o boli), odlučili su se prebaciti ga na flastere. Zbog uređene terapije propisali so mu transdermalni flaster Durogesic (fentanil) 50 mcg/h. Posljednju dozu MST 60 mg dobio je prvi dan navečer, 2. dan ujutro dobio je flaster Durogesic 50 mcg/h. U 10 sati, bol se počela intenzivirati.

25 Primjer 2: fentanil TDS Uređena analgetička terapija: MST 60 mg 2 x dnevno SEVREDOL 10 mg pp PRIJELAZ NA FLASTER 1. DAN NAVEČER MST 60 mg 2. DAN UJUTRO DUROGESIC 50 mcg/h

26 Primjer 2: debata 1. Je li doza fentanila točna? morfin morfin oksikodon hidromorfon tramadol tramadol fentanil po pr po po po pr TDS 30 mg 10 mg 4 mg 150 mg 100 mg 12,5 μg/h 60 mg 20 mg 30 mg 8 mg 300 mg 200 mg 25 μg/h 90 mg 30 mg 12 mg 450 mg 300 mg 120 mg 40 mg 60 mg 16 mg 400 mg 50 μg/h 130 mg 50 mg 20 mg 500 mg 180 mg 60 mg 90 mg 24 mg 75 μg/h 210 mg 70 mg 28 mg 240 mg 80 mg 120 mg 32 mg 100 μg/h

27 Primjer 2: debata 1. Je li doza fentanila točna? 2. Što bi mogao biti uzrok nastanka boli? fentanil v obližu k fentanil v fentanil v podkožju k 0 a plazmi k el izločen fentanil

28 koncentracija [ng/ml] količina v podkožju [mcg] TDS fentanil MEC čas [h] 10

29 Posebnosti TDS NEPROMIJENJENO OSLOBADJANJE NE KOD AKUTNE BOLI ZNOJENJE NEUČINKOVITOST LJEPILA IZVORI TOPLINE BRŽI PREHOD KAHEKTIČKI PACIENTI BRŽI PREHOD REZANJE FLASTERA REZERVOAR (Durogesic) ČVRSTA MATRICA (Transtec)

30 Prehod iz PO morfija na TDS fentanil; praktičke upute Odgođeni učinak fentanila Istodobno s flasterom još aplikacija bazalne doze morfija (1 doza MST-a ili ekvianalgetički 3 doze SEVREDOLA na 4h)! Uvijek uz flaster i kratko-djelujući opioid za proboj bola!

31 Odgođena primjena flastera

32 Istovremena primjena flastera i tablete

33 Primjer 2 Nakon nekog vremena, odlučimo se prebaciti pacienta iz flastera natrag na morfij per os (MST 2x dnevno i SEVREDOL po potrebi na 4 sata). Pacijentu uklonimo flaster u 9 sati ujutro. PITANJE: Kad pacijent može primiti sljedeće peroralne doze, kakve jakosti, koji lijek (SEVREDOL, MST,...), koliko često?

34 Zaključak Morfij je siguran i učinkovit lijek za ublažavanje boli. Početak liječenja sa 10 mg/4h sa farmaceutskom oblikom sa brzim oslobadjanjem. Transdermalni fentanil je prikladan kada se pravilno koristi, potrebno je znanje o specifičnostima flastera. U slučaju pitanja, obratite se kliničkim farmaceutima.