7.Complicaţiile ulcerului sunt: a) pancreatita acută b) refluxul gastro-esofagian c) stenoza pilorică d) hemoragia e) perforaţia Răspuns corect: d,e

Transcript

1 GRILE 1.Comparativ cu cel gastric, ulcerul duodenal este: a) de trei ori mai rar b) de trei ori mai frecvent c) proporţia este aproximativ egală d) de cinci ori mai rar e) de cinci ori mai frecvent Răspuns corect: c 2.Prin definiţie, noţiunea de ulcer reprezintă: a) o pierdere de substanță a peretelui digestiv, afectând muscularis mucosae b) o pierdere de substanță a peretelui digestiv, până la seroasă c) o pierdere de substanță a peretelui digestiv, până la tunica musculară d) eroziune cu diametrul mai mare de 1 cm e) exulceraţie mai adâncă de 1 cm Răspuns corect: c 3.Următoarele afirmaţii sunt adevărate: a) consumul de aspirină favorizează secreţia acidă gastrică b) mecanismele fiziopatologice ale apariţiei ulcerului sunt axate pe dezechilibrul dintre factorii de agresiune a mucoasei şi cei de protecţie a acesteia c) incidenţa ulcerului gastric şi duodenal a înregistrat o creştere în ultimii 20 de ani d) Helicobacter pylori este mai frecvent întâlnit în ulcerul gastric decât în cel duodenal e) în caz de ulcer necomplicat, examenul clinic este de obicei normal Răspuns corect: a,b,e 4.Durerea ulceroasă tipică: a) sediu epigastric b) iradiere posterioară spre coloana vertebrală c) caracter tip crampă sau foame dureroasă d) ritmată de mese e) cedează în cursul nopţii Răspuns corect: a,c,d 5.Următoarele afirmaţii sunt false: a) endoscopia digestivă superioară (EDS) este explorarea cea mai importantă în diagnosticul ulcerului b) EDS permite prelevarea de biopsii antrale şi fundice pentru identificarea Helicobacter pylori indiferent de localizarea ulcerului c) EDS permite prelevarea de biopsii duodenale pentru excluderea unui cancer, ţinând cont că acesta poate mima ulcerul d) în caz de ulcer gastric, tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni trebuie continuat timp de 4-6 săptămâni în doză standard e) în caz de ulcer duodenal, controlul endoscopic al cicatrizării se face după 4-6 săptămâni Răspuns corect: c,e

2 6.Controlul endoscopic al ulcerului gastric la 4-6 săptămâni are următoarele obiective: a) controlează cicatrizarea ulcerului b) prelevează noi biopsii (din cicatrice) pentru excluderea cu certitudine a unui cancer c) spălarea cicatricii cu uree pentru realizarea testului respirator d) cercetarea existenţei unui eventual ulcer duodenal sincron e) controlul eradicării Helicobacter pylori prin practicarea unor biopsii antrale şi fundice multiple Răspuns corect: a,b,e 7.Complicaţiile ulcerului sunt: a) pancreatita acută b) refluxul gastro-esofagian c) stenoza pilorică d) hemoragia e) perforaţia Răspuns corect: d,e 8.Colestaza intrahepatică poate avea drept patogenie următoarele: a) disfuncţia hepatocitară b) distrugerea canaliculelor biliare c) obstrucţia căilor biliare intrahepatice d) sclerozarea sfincterului Oddi e) hemoliza intracanaliculară Răspuns corect: a,b,c 9.Bolile inflamatorii intestinale apar cu frecventa maxima in intervalul de varsta: a) 5-20 ani b) ani c) ani d) ani e) ani Răspuns corect: c 10.Următorul factor este protector in RCUH: a) cafeaua b) tutunul c) alcoolul d) dieta gluten free e) dieta hiposodata Răspuns corect: b

3 11.Examenul cheie in diagnosticul diferențial intre RCUH si Boala Crohn este : a) EDS b) clisma baritată c) EDI d) colonoscopia totala + ileoscopia e) CT Răspuns corect: d 12.Boala Crohn afectează: a) anusul b) cavitatea bucala c) ileonul d) toate de mai sus e) nici un răspuns corect Răspuns corect: d 13.Leziunea histologica caracteristica bolii Crohn este: a) abcesul criptal b) ulceratii limitate la mucoasa c) granulomul epitelioid giganto-celular cu necroza cazeoasa d) granulomul epiteliod giganto-celular fara necroza cazeoasa e) criptita Răspuns corect: d 14.In ceea ce priveste patologia autoimuna este adevărata urmatoarea afirmatie: a) exista o boala autoimuna pentru fiecare organ b) evolutie in pusee c) predispozitie genetica d) nici unul din răspunsurile de mai sus e) corect a), b), c) Răspuns corect: e 15.În patologia autoimuna se poate indica următorul tratament: a) tratament simptomatic b) corticoterapie c) imunosupresoare d) imunoterapie e)toate cele de mai sus Răspuns corect: e

4 16.Citoliza hepatica se refera la creșterea: a) ASAT b) bilirubinei c) ALAT d) fosfatazei alcaline e) viremiei Răspuns corect: a, c 17. Dacă ALAT este la o valoare mai mare decât ASAT atunci: a) originea citolizei este cel mai probabil hepatică b) originea citolizei este cel mai probabil musculară c) originea citolizei este cel mai probabil miocardică d) boala are etiologie alcoolică e) este vorba de un ficat de șoc Răspuns corect: a 18.Cauzele frecvente ale citolizei < 10 N sunt: a) ciroza hepatica b) hepatitele cronice B sau C c) hepatita medicamentoasa d) consumul excesiv de cafea e) consumul excesiv de alcool Răspuns corect: a, b, c, e 19.Cauze rare de citoliza < 10 N sunt: a) hepatita autoimuna b) ficatul cardiac c) boala celiaca d) hipertiroidia e) parazitoze digestive Răspuns corect: a, b, c, d, e 20.Bilantul de a doua intenție în cazul unei citolize < 10 N include: a) ceruloplasmina b) apoferitina c) Ac anti transglutaminaza tisulara de tip IgA d) ecocardiografie e) teste de hepatita autoimuna Răspuns corect: a, c, d, e

5 21.Citoliza > 10 N are drept cauza frecventa: a) hepatita alcoolica b) hepatitele acute virale c) ischemia acuta hepatica d) ingestia de paracetamol peste 15 g e) intoxicația cu ciuperci Răspuns corect: b, c, d, e 22.Pentru evaluarea gravității unei hepatite se urmărește: a) determinarea nivelului transaminazelor serice b) determinarea fosfatazei alcaline serice c) identificarea factorului etiologic d) identificarea semnelor clinice de encefalopatie hepatice e) determinarea indicelui de protrombina Răspuns corect: d, e 23.Dintre cauzele maligne ale unei colestaze extrahepatice fac parte: a) cancerul de ovar cu carcinomatoza peritoneala b) cancerul de colecist invaziv in ficat c) ampulomul Vaterian d) colangiocarcinomul de cale biliara e) cancerul de pancreas cefalic Răspuns corect: c, d, e 24.Cresterea izolata a GGT se întâlnește cu predominanță în: a) etilismul cronic b) hepatite medicamentoase c) hepatita virala acuta d) boala Wilson e) steatoza hepatica Răspuns corect: a, b, e 25.Care dintre următoarele afirmaţii cu privire la hemoragia digestivă superioară (HDS) sunt adevărate: a) Se poate manifesta prin hematemeză b) Se poate manifesta prin melenă c) Se opreşte deseori spontan d) Hemoragia provine din tubul digestiv situat în aval de unghiul duodeno-jejunal e) Una din cauzele dominante de HDS o reprezintă patologia ulceroasă Răspuns corect: a, b, e

6 26.Care dintre următoarele afirmaţii cu privire la HDS sunt false: a) Este deseori gravă b) Una din cauzele dominante este hipertensiunea portală c) Hemoragia provine din tubul digestiv situat în aval de unghiul duodeno-jejunal d) Se poate manifesta prin melenă şi/sau rectoragii e) Se poate manifesta prin hematemeză şi/sau melenă şi/sau rectoragii, dacă este foarte abundentă Răspuns corect: c, d 27.Diagnosticul diferenţial al HDS se face cu: a) sângerarea de origine proctologică (hemoroizi, fisură anală) b) vărsături cu conţinut de culoare roşie (vin, sfeclă roşie) c) hemoptizie d) sângerare de origine ORL e) sângerare de origine bucală Răspuns corect: b, c, d, e 28.Care din următoarele metode sunt folosite pentru efectuarea hemostazei endoscopice: a) injecţiile cu ser adrenalinat b) inhibitorii de pompă de protoni intravenos, în doze crescute c) droguri vasoactive splanhnice, cu administrare intravenoasă d) metodele termice e) metodele mecanice: clips(uri) sau ligaturi elastice pentru varicele esofagiene Răspuns corect: a, d, e 29.Care din următoarele caracteristici se adresează hemoragiei digestive inferioare (HDI): a) se poate manifesta prin hematemeză şi/sau melenă şi/sau rectoragii b) sângerarea provine din tubul digestiv situat în amonte de unghiul duodeno-jejunal c) dominată de hemoragiile diverticulare şi angiodisplazii d) intestinul subţire este cea mai frecventă sursă e) cauze dominate de patologia ulceroasă şi de hipertensiunea portală Răspuns corect: c 30.Cea mai frecventă cauză de HDI este reprezentată de: a) angiodisplazii b) hemoragii diverticulare c) cancerul de colon d) colitele e) tratamentul antiagregant sau anticoagulant Răspuns corect: b

7 31.Cauze de HDI legate de intestinul subţire: a) Hipertensiunea portală b) Wirsungoragii c) Tumorile d) Colitele e) Diverticulul Meckel Răspuns corect: c, e 32.Dacă ASAT/ALAT > 1 se vor avea în vedere: a) hepatopatia alcoolică b) colestaza c) citoliza de origine musculară d) ficatul de şoc, sindromul Budd-Chiari e) hepatita medicamentoasă Răspuns corect: a, c, d 33.Cauze rare de citoliză cu valori ale transaminazelor < 10 N: a) hepatita medicamentoasă b) steato-hepatita non-alcoolică c) hepatite virale cronice B şi C d) hepatita autoimună e) ficatul cardiac Răspuns corect: d, e 34. Cauze ale colestazei extrahepatice: a) ciroză biliară primitivă b) metastaze hepatice c) litiaza căilor biliare principale d) cancer pancreatic cefalic e) colangiocarcinom Răspuns corect: c, d, e 35.Cauzele colestazei intrahepatice: a) ampulom vaterian b) sepsis c) ciroză biliară primitivă d) parazitoze ale căilor biliare (ascaris) e) compresiune extrinsecă a căilor biliare principale de adenopatii, tumori Răspuns corect: b, c

8 36.Anticorpii asociaţi cu un risc crescut de tromboză în LES sunt: a) Ac antihistone b) Ac anti-adn c) Ac antifosfolipidici d) Ac anti-sm e) Ac anti-rnp Răspuns corect: c 37.Sarcina în LES: a) risc de declanşare a unui puseu evolutiv a bolii b) nu prezintă nici un risc pentru mamă şi făt c) risc de eclampsie d) risc de lupus neonatal (în 5% din cazuri) e) risc de retard de creştere a fătului Răspuns corect: a, c, d, e 38.Pentru diagnosticul SAFL cel puţin unul dintre următorii anticorpi trebuie să fie detectat cel puţin de 2 ori la un interval de peste 12 săptămâni în titru semnificativ: a) Ac antihistone b) Anticoagulantul lupic c) Ac anti-adn d) Anti-beta-2-glicoproteina-1 e) Ac anticardiolipine Răspuns corect: b, d, e 39.Care dintre următoarele afirmaţii despre hepatita virală A sunt adevărate: a) este determinată de un virus ADN b) contaminarea este fecalo-orală c) prevalenţa este înaltă şi contaminarea precoce în ţările dezvoltate economic d) diagnosticul se bazează pe serologia IgM anti-vha în faza acută e) perioada de incubaţie este 2-6 săptămâni Răspuns corect: b, d, e 40.Care dintre următoarele afirmaţii despre hepatita virală C sunt false: a) este determinată de un virus ARN b) contaminarea este fecal orală c) tratamentul antiviral este indicat în principal în caz de scor Metavir F1 d) principalul efect advers al ribavirinei este anemia hemolitică e) principalul efect advers al ribavirinei este trombocitopenia Răspuns corect: b, c, e

9 41.Tratamentul antiviral în infecţia hepatică VHC este contraindicat în: a) manifestări extrahepatice VHC b) genotip 2 sau 3 c) ciroză decompensată d) scor Metavir F2, F3 sau F4 e) genotip 2 sau 3, în absenţa fibrozei semnificative Răspuns corect: c 42.Care afirmaţii sunt adevărate: a) durerea ulceroasă tipică are sediu epigastric şi este de tip crampă sau foame dureroasă, ritmată de mese b) infecţia cu Helicobacter pylori este întâlnită mai frecvent în caz de ulcer gastric c) tripla terapie de primă intenţie este IPP doză standard + amoxicilină + claritromicină timp de 7-10 zile d) în caz de ulcer gastric, un control endoscopic la 6 săptămâni este indispensabil e) principalele complicaţii sunt: hemoragia, perforaţia şi stenoza Răspuns corect: a, d, e 43.Care din afirmaţiile despre ulcerul gastric şi duodenal sunt adevărate: a) ulcerul duodenal este de aproximativ 3 ori mai frecvent decât ulcerul gastric b) infecţia cu Helicobacter pylori este întâlnită mai frecvent în caz de ulcer gastric c) în caz de ulcer duodenal, un control endoscopic la 6 săptămâni este indispensabil d) consumul de aspirină şi AINS sunt factori principali care favorizează secreţia acidă e) tratamentul în ulcer gastric sau duodenal este întotdeauna acelaşi, chiar dacă Helicobacter pylori este prezent sau absent Răspuns corect: a, d 44.Care afirmaţii privind ciroza hepatică sunt false: a) cauze frecvente de ciroză hepatică: alcool, hepatita cronică VHB (± Delta), hepatita cronică VHC, hemocromatoza genetică şi steatohepatita non-alcoolică b) scor Child-Pugh între 7-9 corespunde unei ciroze Child C c) tratamentul infecţiei lichidului de ascită constă în cefotaxim sau amoxicilină-acid clavulanic (în primă intenţie) şi supraveghere clinică şi biologică d) diagnosticul de lichid de ascită infectat se afirmă dacă PNN (polimorfonucleare neutrofile) > 250/mm3 în sânge e) encefalopatia hepatică std II înseamnă asterixis şi sindrom confuzional Răspuns corect: b, c, d 45.Care afirmaţii privind ciroza hepatică şi complicaţiile acesteia sunt adevărate: a) encefalopatie hepatică std I înseamnă asterixis şi inversarea ritmului nictemeral b) diureza sub 500 cc/24 ore este un criteriu major de sindrom hepatorenal c) creşterea creatininei peste 130 µmol/l (sau clearance < 40 ml/min) în absenţa tratamentului diuretic este criteriu major de sindrom hepatorenal d) proteinurie sub 0,5 g/24 ore fără argumente ecografice pentru o obstrucţie a căilor urinare este criteriu minor de sindrom hepatorenal e) hidrotoracele este o pleurezie caracterizată prin lichid sărac în proteine (< 20 g/l) Răspuns corect: a, c, e

10 46. Care dintre afirmaţiile despre bolile inflamatorii cronice ale intestinului (BICI) sunt adevărate: a) manifestările extradigestive asociate cu BICI, care evoluează în paralel cu puseele: uveită, aftoză bucală, artrită, eritem nodos b) unul din criteriile Truelove şi Witts, folosite pentru diagnosticul de colită acută gravă, este: Hb 10,5 g/dl c) leziunea histologică caracteristică de boală Crohn este granulomul epitelioid şi gigantocelular, cu necroză cazeoasă d) tutunul este factor de risc pentru boala Crohn e) tutunul este factor de risc pentru rectocolita hemoragică Răspuns corect: a, b, d 47.Care dintre următoarele afirmaţii despre BICI este falsă: a) tutunul este factor protector pentru rectocolita hemoragică b) boala Crohn poate afecta tubul digestiv în ansamblu, de la cavitatea bucală până la anus c) boala Crohn este o boală cronică care evoluează în pusee, cu posibilă modificare fenotipică de la un puseu la altul d) complicaţiile colitei acute grave sunt: denutriţie, megacolon toxic, perforaţie e) speranţa de viaţă în caz de rectocolită hemoragică este mai scăzută decât cea a populaţiei generale Răspuns corect: e 48.Care afirmaţie despre hemoroizii interni este adevărată: a) hemoroizi std I : prolaps reductibil spontan b) hemoroizi std III: prolaps reductibil manual c) hemoroizi std IV: prolaps reductibil manual d) hemoroizi std II: hemoroizi interni congestivi fără prolaps e) hemoroizi std I : prolaps reductibil manual Răspuns corect: b 49.Colestaza intrahepatică are drept etiologie următoarele entități cu excepția: a) obstrucția caii biliare principale b) distrugerea canaliculelor biliare c) obstrucția cailor biliare intrahepatice d) compresiunea caii biliare principale e) disfuncție hepatocitară Răspuns corect: a, d 50.Etiologia icterului de origine extrahepatica este reprezentata de urmatoarele afectiuni cu exceptia a) a.litiaza biliara b) b.colangita sclerozanta primitiva c) c.ciroza hepatica d) d.pancreatita cronica e) e.ampulom vaterian Răspuns corect: c

11 51.Scorul CHILD-PUGH evalueaza gravitatea cirozei dupa urmatorii parametri cu excepția a) encefalopatie hepatica b) ascita c) valoarea transaminazelor serice d) bilirubina totala e) albumina f) indice protrombina Răspuns corect: c 52.Hemoragia digestiva superioara este o urgenta hepatogastroenterologica care prezinta urmatoarele caracteristici, cu excepția : a) se manifesta prin hematemeza si/sau melena b) se poate prezenta cu rectoragie daca este abundenta c) provine din tubul digestiv situat in aval de unghiul duodeno-jejunal d) nu poate amenința viața bolnavului e) este cauzata cel mai adesea de boala ulceroasa sau de hipertensiunea portală Răspuns corect: c,d 53.Hemoragia digestiva inferioara are următoarele caracteristici: a) se manifesta prin rectoragie si/sau melena b) dominata de hemoragiile diverticulare si angiodisplazii c) nu se oprește spontan d) provine din tubul digestiv situat in aval de unghiul duodeno-jejunal e) colonul este sursa cea mai frecventa Răspuns corect: a,b,d,e 54.Diagnosticul diferențial al hemoragiei digestive superioare se face cu : a) hemoptizia b) sângerare ORL sau bucala c) vărsături cu conținut roșu (sfecla roșie, vin) d) hemoragia de origine proctologică (hemoroizi) e) regurgitația acida Răspuns corect: a,b,c 55.Cauzele cele mai frecvente de HDS sunt : a) ulcerul gastro-duodenal si leziunile ulcerate gastro-duodenale b) hipertensiunea portală c) esofagita peptică d) sindromul Mallory- Weiss e) tumori Răspuns corect: a,b,c,d

12 56.Conduita diagnostica de prima intenție la un subiect suspect de boala hepatica include: a) examenul clinic (semne de ciroza, circumferința taliei) b) anamneza (alcool, medicamente) c) AgHBs, serologia VHC d) bilanț lipidic, glicemia a jeun e) computer-tomografia abdominală Răspuns corect: a,b,c,d 57.Hepatita acuta fulminanta se caracterizează prin: a) indice de protrombina <50% b) indice de protrombina <25% c) nu este specifica encefalopatia hepatica d) dintre metodele de tratament poate face parte si transplantul hepatic e) are o mortalitate < 50% Răspuns corect: b,d 58.La pacienții cu hepatita cronica virala B, tratamentul antiviral este indicat in cazurile: a) cu ADN VHB 2000 UI/ml ( copii/ml) b) creșterea persistenta a ALT cu viremie detectabila c) scorul Metavir A2 si/sau F2 d) ciroza decompensata cu ADN VHB detectabil in ser e) boala hepatica de etologie mixta VHB + Delta Răspuns corect: b,c,e 59.Cauzele colestazei intrahepatice benigne sunt următoarele, cu excepția: a) pancreatita cronica b) litiaza caii biliare principale c) ciroza biliara primitiva d) hepatopatia alcoolica e) metastaze hepatice Răspuns corect: a, b,e 60.Icterul cu bilirubina neconjugata se caracterizează prin: a) poate fi de origine hematologica b) urina închisa la culoare c) urina deschisa la culoare d) scaune normal colorate e) scaune decolorate Răspuns corect: a, c,d

13 CAZ CLINIC 1 Pacientă în vârstă de 32 de ani, lucrătoare în comerţ, din mediul urban, nefumătoare, neagă consumul de alcool, fără antecedente patologice semnificative, se prezintă în Unitatea Primire Urgenţe pentru următoarea simptomatologie: Poliartralgii predominant la nivelul articulaţiilor mici ale mâinilor bilateral; Rash cutanat şi apariţia de pete roşii la nivelul braţelor, feţei şi gâtului şi a unei zone de ulceraţie bucală; Durere toracică anterioară moderată, agravă de tuse, respiraţie adâncă şi anumite schimbări ale corpului. De asemenea, pacienta relatează stare de oboseală cu dificultate în îndeplinirea activităţii zilnice obişnuite, cefalee, perioade de subfebrilitate şi fotosensibilitate în teritoriile cutanate expuse la razele soarelui, simptomatologie instalată progresiv în ultimele 3 săptămâni. Din antecedentele eredo-colaterale reținem o mătuşă cu poliartrită reumatoidă în tratament. Clinic la prezentare: pacientă normostenică, cu discretă paloare tegumentară, zonă de alopecie la nivelul scalpului de aproximativ 2 cm 2, zone eritematoase pomeţi, baza nasului, gât, braţe, zonă de ulceraţie în vestibulul bucal, pe mucoasa jugală de aproximativ 0.5 cm 2, durere la palparea articulaţiilor mici ale mâinilor cu mobilitate păstrată, murmur vezicular diminuat bazal bilateral, zgomote cardiace ritmice de intensitate diminuată, AV= 100 bpm, TA= 145/100 mmhg. Evaluările în urgență au relevat: Date de laborator: Sindrom inflamator: VSH 87 mm/h, CRP +, fibrinogen = 545 mg%; HLG: anemie: Hb 9,0 g/dl, leucopenie: 2.800/mm 3 cu limfopenie = 1.320/mm 3, trombocite: /mm 3 ; Uree = 35 mg%, creatinina = 1.01mg %; Sumar de urina: proteine ++, glucoza -, sediment: rare hematii şi celule epiteliale. Radiografii ale mâinilor: aspect normal; EKG: RS = 95 bpm, fără modificări ale complexelor QRS sau segmentului ST şi undei T, cu microvoltaj; Ecocord: lichid pericardic aproximativ 8 mm, fără modificări ale kineticii ventriculare. Coroborând datele clinice şi examinările de laborator din urgenţă, se solicită date imunologice pentru stabilirea diagnosticului. Astfel: Anticorpi antinucleari (ANA total) + Anticorpi anti ADNdc + şi anti Sm + 1. Care este diagnosticul dumneavoastră prezumtiv (din datele anamnestice, clinice şi investigațiile de laborator)? 2. Pentru susţinerea diagnosticului pozitiv şi efectuarea diagnosticului diferenţial ce date de laborator v-ar fi necesare suplimentar celor prezentate?

14 3. În practica medicală, ce afectare de organ ar indica gravitatea bolii? Ce investigaţii suplimentare aţi solicita?(afectarea este prezentă şi in cazul pacientei, fiind identificată în datele de laborator şi are răsunet clinic) 4. Care este evoluţia acestei afecţiuni şi ce elemente ar putea influenţa negativ starea de remisiune? Sarcina este posibilă în cazul prezenţei acestui diagnostic? 5. Ce măsuri terapeutice indicaţi? 6. În cazul în care pacienta prezintă în antecedentele personale trei avorturi spontane consecutive cu vârstă gestațională mică, asocierea cărui sindrom suspectaţi? Ce date de laborator solicitaţi pentru susţinerea diagnosticului? RĂSPUNSURI ȘI COMENTARII Care este diagnosticul dumneavoastră prezumtiv (din datele anamnestice, clinice şi investigațiile de laborator)? Răspuns Boală autoimuna sistemică. Cel mai probabil Lupus Eritematos Diseminat - puseu. Susţinerea pe baza a 4 criterii din 11 (criterii ACR); pacienta prezintă 7 criterii din 11. Argumente: fotosensibilitatea artrite neerozive ce afectează cel puţin două articulaţii periferice (poliartralgii dpdv clinic şi aspectul normal al radiografiilor de mâini) pericardita afectare hematologica: anemie, leucopenie cu limfopenie, trombocitopenie titru anormal al ANA totali cu anticorpi anti ADN dc şi anti Sm pozitivi. Pentru susţinerea diagnosticului pozitiv şi efectuarea diagnosticului diferenţial ce date de laborator imunologice v-ar fi necesare suplimentar celor prezentate? Răspuns Pentru diagnostic pozitiv: confirmarea afectării de organ: Piele = biopsie cutanată din pielea sănătoasă şi cea cu leziuni; Rinichi = examen cito-bacteriologic al urinei, proteinurie/ 24 h, puncţie - biopsie renală; Plămân = radiografie toracică, pleurezie; SNC = RMN cerebral, puncţie lombară; Verificarea unui medicament inductor; Afectarea cardiacă (pericardită), articulară, precum şi datele imunologice de susţinere a diagnosticului sunt documentate în cazul prezentat. Pentru diagnostic diferenţial: Anticorpi anti-ssa şi SSB pentru sindrom Sjögren; Anticorpi anti RNP pentru boala mixtă de ţestul conjunctiv; Anticorpi antihistone pentru lupus indus medicamentos; Anticorpi antifosfolipidici (anticoagulant lupic, anticardiolipină, anti beta2glicoproteina1) pentru sindrom antifosfolipidic;

15 ANCA pentru vasculită necrozantă primitivă şi/ sau sindrom nefrotic impur. În practica medicală, ce afectare de organ ar indica gravitatea bolii? Ce investigaţii suplimentare aţi solicita? (afectarea este prezenta şi în cazul pacientei, fiind identificată în datele de laborator şi are răsunet clinic) Răspuns: în practică, gravitatea se stabileşte în funcţie de afectarea renală (sindrom nefrotic impur). Sumar de urina (patologic cu proteinurie şi hematurie), valori ale creatininei, proteinurie/ 24 h, PBR, monitorizare TA. Care este evoluţia acestei afecţiuni şi ce elemente ar putea influenţa negativ starea de remisiune? Sarcina este posibilă în cazul prezenţei acestui diagnostic? Răspuns: Evoluție în pusee; Elemente declanşatoare: infecţii intercurente, expunerea la soare, introducerea de contraceptive orale cu doza mare de estrogeni, sarcina, stres major, nou medicament (Bblocant) Sarcina este posibilă însă poate declanşa un puseu evolutiv, risc de eclampsie, retard de creştere al fătului, lupus neonatal. Ce măsuri terapeutice indicaţi? Răspuns: Hidroxiclorochina (Plaquenil) imunomodulator; Corticoterapie locală (piele) fotoprotecţie cu evitarea expunerii la soare; AINS sau corticoterapie generala în cazul artritelor rezistente la AINS, afectarea inimii, plămânilor, rinichiului; Imunosupresoare afectare viscerală multiplă, gravă. În cazul în care pacienta a prezentat în antecedenele personale patologice 3 avorturi spontane consecutive cu vârsta gestatională mică, asocierea cărui sindrom suspectaţi? Ce date de laborator solicitaţi pentru susţinerea diagnosticului? Răspuns: Sindrom antifosfolipidic Anticorpi antifosfolipidici (anticoagulant lupic, anticardiolipina, anti beta2 glicoproteina1).

16 CAZ CLINIC 2 Un pacient de 60 de ani cu ciroză decompensată portal, spitalizat pentru ascită rezistentă la tratamentul în ambulatoriu, dezvoltă în a patra zi de la internare diaree, hipotermie, dispnee la efort moderat, creşterea volumului ascitei, scăderea diurezei sub 1000 ml, dureri abdominale. Analizele biochimice indică: Hb = 10 g/dl, Tr = /mm 3, GA = 4000/mm 3, bilirubina totală = 45 μmol/l, amilazemie = 70 U/l, creatinină = 130 μmol/l, TGP = 60 U/l, TGO = 80 U/l; analiza lichidului de ascită relevă: proteine 25 g/l, PMN = 450/mm 3, culturi negative. A) Cel mai probabil diagnostic este: a) pancreatită acută b) infecţia spontană a lichidului de ascită c) sindrom hepatorenal d) sindrom hepato-pulmonar e) hidrotorax Răspuns corect: b B) Tratamentul de elecţie este: a) corticoterapia b) oxigenoterapia c) antibioterapia d) perfuzii cu albumină e) betablocantele Răspuns corect: c C) Complicaţia subsecventă cu riscul cel mai mare este: a) sindromul hepatorenal b) hemoragia digestivă superioară c) insuficienţa cardiacă dreaptă d) hipertensiunea porto-pulmonară e) edemul pulmonar acut Răspuns corect: a

17 CAZ CLINIC 3 Pacientul AZ in versta de 70 de ani se prezintă de urgenta la unitatea primire urgente pentru melena (4 scaune melenice) survenite fără simptome premergătoare de alarma dar urmate de instalarea unei dureri toracice anterioare cu caracter constrictiv si iradiere in membrul superior sting (umărul sting, fata interna a brațului, antebrațului și ultimele două degete). Pacientul prezintă antecedente eredo-colaterale de ulcer duodenal (tata) si cardiopatie ischemica (mama si o sora). Dintre antecedentele personale patologice sunt de reținut o boala ulceroasa cu debut la 20 de ani si 3 episoade de hemoragie digestiva superioara ulceroasa la vârsta de 25, 30 si 35 de ani, toate tratate conservator precum si o fibrilație atrială permanenta sub tratament cu Digoxin 0.25mg pe zi timp de 5 zile pe săptămâna și Sintrom in doze reglabile în funcție de valoarea indicelui de protrombina. Pacientul nu este fumător si nici consumator de alcool. La tușeul rectal se constata scaun melenic iar pe sonda de aspirație nazo-gastrică se exprima sânge proaspăt. La examenul clinic general se constata un pacient palid, fără dureri la palparea abdomenului; zgomote cardiace aritmice cu frecventa ventriculara medie de 98/min si puls periferic de 88/min, TA=110/65mmHg. Nu sunt alte repere patologice. Întrebări: 1. Este vorba despre o hemoragie cu sediul cel mai probabil la nivelul: a.esofagului b.duodenului c.jejunului d.colonului e.rectului Răspuns corect: b Comentarii: Cel mai probabil este vorba de o hemoragie digestiva superioara cu originea in duoden deoarece: 1.exprimarea fiind prin melena atunci sediul este la nivelul tubului digestiv superior mai precis, cel mai adesea, deasupra unghiului duodeno-jejunal (426) 2.localizarea cea mai probabila pe segmente este la nivelul duodenului deoarece dintre toate hemoragiile digestive superioare cele mai frecvente sunt ulceroase sau secundare hipertensiunii portale (426) 3.deoarece pacientul este un vechi ulceros si chiar cu antecedente de hemoragie digestiva superioara prin ulcer duodenal hemoragic chiar in perioada când nu era anticoagulat, cu atât mai probabil este ca sub anticoagulant sa apară o sângerare a ulcerului (427)

18 4.in plus, pacientul nu prezintă antecedente sau semne clinice de boala cronica hepatica ca sa ne gândim la o hemoragie prin hipertensiune portală (427) 2. Conduita secundara la acest pacient presupune următoarele: a.inițierea rapida a unui tratament farmacologic cu inhibitori de pompa de protoni intravenos b.inițierea rapida a unui tratament farmacologic cu inhibitori H2 oral c.efectuarea in urgenta a unei endoscopii digestive superioare d.administrarea intravenoasa de urgenta a octreotidului e.intubația oro-traheală si ventilația mecanica asistata Răspuns corect: a, c Comentarii: 1.deoarece cea mai probabila sursa a sângerării este un ulcer duodenal hemoragic atunci administrarea de inhibitori de pompa de protoni sub forma parenterala este cea mai logica măsura farmacologica si este obligatorie (427) 2.Utilizarea de inhibitori H2 pe cale enterală nu este indicata deoarece pacientul nu va mânca până la constatarea cu siguranța a opririi hemoragiei (după endoscopie si daca rezultatele acesteia sunt in acest sens) (427) 3.endoscopia digestiva superioara efectuata in urgenta este de asemenea obligatorie, aceasta fiind singura cale de a ști cu certitudine care este sursa sângerării (427) 4.administrarea de octreotid se recomanda doar in hemoragiile din hipertensiunea portală sau cele cu suspiciune a avea la origine o hipertensiune portală (427) 5.intubația oro-traheală nu este recomandata la un pacient stabil hemodinamic, conștient si cooperant. 3. S-a efectuat endoscopie digestiva superioara si s-a constatat un stomac cu lumen ocupat cu sânge proaspăt si un ulcer duodenal de fata anterioara cu diametrul de 1 cm car nu mai sângerează activ dar cu vas vizibil in craterul ulceros. În ce scor Forrest se încadrează aceasta situație? a.ia b.ib c.iia d.iib e.iic Răspuns corect: IIA Comentarii: Stadiul IIA este caracterizat prin prezenta unui vas vizibil in craterul ulceros dar fără sângerare activa. Totuși aceasta situație este instabila din punct de vedere al riscului de repetare al hemoragiei (427).

19 4. În aceasta situație se recomanda de prima intenție un tratament endoscopic prin: a.aplicarea de clipsuri metalice b.ligatura c.injectarea de adrenalina diluată d.metode termice e.nici o metoda endoscopică ci doar cea chirurgicală Răspuns corect: a, c, d Comentarii: 1.Aplicarea de clipsuri metalice este o metoda ideala atunci când se constata un vas vizibil in craterul ulceros având șanse maxime de oprire a unei hemoragii active si de reducere a riscului recurentei la una oprita deja (427). 2.ligatura se aplica doar varicelor esofagiene, ulcerul fiind o leziune excavata si cu un grad de plasticitate nu se pretează la aceasta (427) 3.injectarea de adrenalina diluata este o metoda foarte buna de hemostaza dar uneori apar recurente si trebuie completata ulterior de o plasare de clips sau o metoda termica (427) 4.metodele termice pot fi utilizate deoarece denaturează structura vasului de sânge vizibil, realizează o coagulare intravasculara locala ce asigura hemostaza (427) 5.nu se recomanda de prima intenție cura chirurgicala cu doar daca aplicarea repetata a metodelor endoscopice eșuează in realizarea hemostazei (428) 5. În caz de eșec al terapiei endoscopice se recomanda: a.dublarea dozelor de inhibitori de pompa de protoni administrata parenteral b.repetarea endoscopiei pentru o noua tentativa de hemostaza c.cura chirurgicala d.transferul pacientului intr-un serviciu de terapie intensiva e.o embolizare arteriala terapeutica Răspuns corect: b, c, e Comentarii (428) 1.dublarea dozelor de inhibitori de pompa de protoni nu este o măsura justificată deoarece din start se folosesc doze de natura sa asigure o supresie considerabila a acidității 2.repetarea endoscopiei este indicata pentru folosirea unei alte metode hemostatice 3.cura chirurgicala este indicata ca ultima soluție la pacientul la care nu poate fi controlata hemoragia prin metode endoscopice 4.transferul pacientului intr-un serviciu de terapie intensiva nu este dictata de repetarea hemoragiei si eșecul tratamentului ci doar de situația hemodinamica instabila a acestuia 5.o embolizare arteriala terapeutic poate fi o varianta cu șanse de stopare a hemoragiei dar spre deosebire de endoscopie are un grad de invazivitate mai mare necesitând abord arterial.