PRINCIPI LOKALNE I REGIONALNE ANALGEZIJE

Transcript

1 PRINCIPI LOKALNE I REGIONALNE ANALGEZIJE Termin lokalna anestezija koristio se za svaki zahvat prilikom kojega se koristi neki od lokalnih anestetika. Međutim u novije vrijeme više se ne koristi pojam lokalna anestezija nego lokalna analgezija jer pojam anestezija ima strogo određenu definiciju u koju se ne uklapa stanje izazvano aplikacijom lokalnog anestetika. Također se sve češće razdvajaju pojmovi lokalna i regionalna analgezija. Prilikom lokalne analgezije izazivamo analgeziju manjeg dijela tijela, dok se kod regionalne analgezije radi o analgeziji većeg dijela tijela, pojedinog ekstremiteta 1. Lokalna anestezija a) s površinskom aplikacijom b) s intra- ili subdermalnom aplikacijom c) s blokadom širega područja infiltracijom njegovih granica 2. Regionalna analgezija a) s perineuralnom aplikacijom b) spinalni blok -s epiduralnom aplikacijom -s intratekalnom aplikacijom MEHANIZAM BLOKADE ŽIVCA Većina lokalnih analgetika su slabo bazni tercijarni amini koji postoje u ionskom obliku i u obliku slobodne baze. pka (ph pri kojem otopina sadrži jednako iona i nepromijenjenih molekula) je između 7,7 i 8,5, a otopine dostupne na tržištu uvijek su blago kisele jer sadrže

2 uvijek više iona. Čini se da neionizirane baze i ionizirani kationski oblici su važni za izazivanje lokalne blokade. Liposolubilniji analgetik je djelotvorniji, a vezanje na proteine vjeruje se da određuje trajanje bloka. Lokalni analgetik blokira provođenje u podražljivim tkivima, sprečavanjem ulaska natrijevih iona za vrijeme stvaranja akcijskog potencijala. Struktura lokalnih analgetika Lokalni su analgetici kemijski spojevi kojima se postiže reverzibilna lokalna ili regionalna neosjetljivost uz očuvanje svijesti životinje. To se postiže reverzibilnom blokadom širenja akcijskog potencijala kroz živčana vlakna ili inhibicijom podražljivosti živčanih završetaka. Ova skupina lijekova, za razliku od drugih lijekova, daje se na samo mjesto djelovanja. Pri tome nije potrebna resorpcija i distribucija sistemskom cirkulacijom. Neko lokalni analgetici se ne koriste samo za obavljanje analgezije (lidokain se koristi za liječenje srčanih ventrikularnih aritmija). Svi lokalni analgetici imaju sličnu molekularnu strukturu i način djelovanja. Po kemijskoj se strukturi mogu podijeliti u dvije skupine: 1. Aminoesteri: a) esteri benzojeve kiseline npr. Kokain b) esteri paraaminobenzojeve kiseline npr. Prokain 2.Aminoamidi: lidokain, mepivakain, bupivakain Lokalni analgetik ima slijedeću građu: aromatska grupa, intermedijarni lanac i amin. Aromatska grupa je lipofilna, a amino grupa je hidrofilna. Intermedijarni lanac je ili ester ili amid. Esteri mogu biti hidrolizirani esterazama, dok se amidne grupe biotransformiraju jetrenim mikrosomalnim enzimima. Neki anestetici nemaju hidrofilni kraj (benzokain) pa su netopivi u vodi pa nisu prikladni za parenteralnu aplikaciju, ali se stoga apliciraju površinski. Mehanizam djelovanja lokalnih analgetika je smanjenje propusnosti membrane živčanih stanica za ione natrija; nema ulaska natrija u stanicu, nema promjena membranskog potencijala, nema depolarizacije, nema provođenja podražaja.

3 Kokain Kokain je alkaloid južnoameričke biljke Erythroxylum coca. Upotrijebio ga je prvi puta Koller Njegova toksičnost i zakonska regulativa doveli su do njegove zamjene sintetskim preparatima. Eventualno se koristi pri operacijama nosnih prohoda jer izaziva jaku vazonstrikciju i posljedično tome dobru hemostazu. Prokain Prokain je prvi puta upotrijebljen pod imenom Novokain te je bio prvi pravi nasljednik kokaina. U usporedbi s kokainommoć penetracije sluznica mu je znatno slabija, a nakon injekcijske aplikacije blok živca je sporiji. Lidokain (lidokain)- Xylocain Prvi puta je u veterinarskoj medicini upotrijebljen te je zamijenio prokain. U usporedbi s prokainom djelovanje lidokaina nastupa brže, djelovanje mu je intenzivnije, a trajanje duže. Rasprostiranje kroz tkiva je brže s lidokainom nego s prokainom, što je bitno kod perineuralne aplikacije jer se puno bolje širi u okolna tkiva. Stoga nije preporučljivbo dodavati hijaluronidazu za bolje širenje lidokaina u tkivu. Također izaziva analgeziju kada se aplicira lokalno na sluznice ili na rožnicu. Na rožnici jednako djelovanje imaju 4% otopina lidokaina i 2% otopina kokaina. Toksična doza lidokaina je oko 10 mg/kg, a letalna doza od mg/kg. Djelovanje mu nastupa za minuta, a traje 1-2 sata. Mepivakain Mepivakain je vrlo sličan lidokainu, ali je manje toksičan. Koristi se dosta kod volarnih anestezija konja jer izaziva manje edeme na mjestu aplikacije.

4 Bupivakain Učinak bupivakaina (Markain, Anekain) nastupa sporije nego učinak lidokaina, ali puno duže djeluje. Dodavanje adrenalina ubrzava početak nastanka analgezije te njeno trajanje (najmanje dvostruko duže). Četiri puta je potentniji od lidokaina pa je stoga otopina od 0,5% bupivakaina jednaka djelovanju 2% otopine lidokaina. Stoga se u današnje vrijeme često koristi u postoperacijskoj analgeziji. SISTEMSKI I TOKSIČNI UČINCI LIDOKAINA 1.Središnji živčani sustav Lokalni analgetici imaju složeni učinak na centralni nervni sustav. Obično je sedacija prvi vidljivi znak, no daljnje povećanje koncentracije lijeka u mozgu uzrokuje toničko - kloničke napadaje. To je zato jer lokalni anestetici stabiliziraju stanične membrane čak i kod nižih koncentracija, no kako se koncentracija povećava sve više i više stanica koje imaju funkciju da koče, je pogođeno i kako putevi koji koče postaju blokirani, svi olakšavajući neuroni pušteni su da djeluju nesmetano, tako potičući razdražljivost i grčeve. Kako se još podiže koncentracija lijeka u mozgu tako sa druge strane dolazi do pada (depresije) sistema. Da bi ovo objašnjenje bilo valjano čini se da bi trebala postojati određena mjesta za aktivnost u mozgu, no dokazi o njihovoj točnoj lokaciji su protuslovni jedni o drugima. Lignokain i drugi agensi imaju djelovanje protiv grčenja a isto tako i sposobnost da izazovu napadaje. Općenito doza koja podiže aktivnost protiv grčenja je manja od one povezane s grčevima i vidljiv je načajan antiepileptički učinak. ^ini se mogućim da je antiepileptička aktivnost povezana s depresijom ili specifičnim hiperrazdražljivim kortikalnim neuronima. Napadaji uzrokovani lokalnim analgeticima mogu se riješiti na nekoliko načina, no treba zapamtiti da su mnogi samoograničavajući zbog brze redistribucije lijeka iz mozga u druga tkiva. Grand mal napadaji povećavaju cerebralnu potrošnju kisika i smetaju normalnoj pulmonalnoj fukciji dok hipercapnija potencira učinak lokalnog analgetika na mozak. Dakle, bez obzira na sve ostalo učinjeno, moraju se odmah poduzeti mjere zaštite dišnih puteva i osigurati adekvatnu alveolarnu ventilaciju. Ako napadaji ne prestanu ni nakon 1-2 minute, treba dati diazepam (0,1 mg/kg) ili thiopentone (5 mg/kg) intravenoznom injekcijom. Izraženo je mišljenje da diazepam ima suprotan učinak od razdražljivih učinaka lokalnoga analgetika na

5 limbički mozak i da izaziva manje nuspojava od thiopentona, no barbiturat ima kraće trajanje djelovanja a u mnogim situacijama to kratko djelovanje može biti poželjno. Stimulativno djelovanje lokalnih analgetika na mozak dovelo je do zlouporabe od strane ljudi koji žele postići prednapadajnu auru bez uzimanja lijeka u toj količini da prouzroći opći napadaj i u industriji trkačim konjima gdje se daju radi boljeg nastupa. 2.Kardiovaskularni sustav Lokalni analgetici imaju direktne i indirektne učinke na kardiovaskularni sustav. Direktni učinci na srce Više je poznato o kardiovaskularnim učincima lignokaina nego bilo kojeg drugog lokalnog analgetika. U eksperimentima na izoliranom srčanom mišiću preparati s koncentracijama lignokaina poznatima da kontroliraju aritmije, ali da nisu toksične, pokazano je da je automatičnost snažno potisnuta. Trajanje potencijala djelovanja i stvarni refraktorni period skraćeni su i u Purkinjevim vlaknima i u ventrikularnom mišiću, te postoje mišljenja da su ovi učinci odgovorni za stabilizirajuće djelovanje koje lignokain ima na srčane nepravilnosti. Toksične koncentracije lignokaina povezane su sa smanjenjem u maksimalnom stupnju depolarizacije Purkinjevih vlakana i ventrikularnog mišića, sa smanjem u amplitudi potencijala djelovanja i sa značajnim smanjenjem u brzini sprovođenja. Na elektrokardiogramu vidljivo je povećanje u P-R intervalu i u trajanju ORS kompleksa. Bradikardija može prijeći u srčani zastoj kod visokih koncentracija lignokaina. Kod koncentracije lignokaina dovoljne za kontroliranje aritmije ne dolazi do smanjenog rada srca niti do miokardijalne kontraktilnosti. Lignokain je osobito koristan za kontroliranje ventrikularnih aritmija, možda zato što povećava istjecanje kalija iz ventrikularnog mišića i Purkinjevih vlakana. Uobičajene doze lignokaina i drugih lokalnih analgetika koji se koriste za regionalnu analgeziju ne podižu nivoe krvi koji su povezani s kardiodepresivnim učincima. Slučajna intravaskularna injekcija prevelikih doza može s druge strane podići koncentracije koje rezultiraju značajnim smanjenjem miokardialne kontraktilnosti i rada srca ili čak srčanim zastojem. Vaskularni učinci Samo kokain od svih agensa prouzrokuje vazokonstrikciju i vjeruje se da je to rezultat upijanja katekolamina u mjesta koja vežu tkivo. Većina ostalih agensa ima učinak vezan uz dozu, male koncentracije potiču glatke mišiće na vazokonstrikciju dok veće izazivaju vazodilataciju.

6 Indirektni učinci Sekundarni učinci nezavisni od direktnog djelovanja bilo kojeg korištenog agensa mogu se pojaviti zbog regionalne prirode proizvedenog bloka. Sistemska hipotenzija često prati epiduralni blok zbog simpatičke blokade. Da bi srce moglo kompenzirati padove arterijskog tlaka kardioakceleratorska vlakna u prva dva torakalna živca moraju biti netaknuta iako blok dosegne ovaj nivo doći će do vazodiletacije u prednjim ekstremitetima i hipotenzija će biti snažna. Ako blok utječe na posteriorne živce samo je hipotenzija manje duboka zbog kompenzirajuće vazokonstrikcije u prednjem dijelu tijela. Renalni i hepatički tok krvi može se isto tako smanjiti zbog učinka lijekova na središnji živčani sustav i to će rezultirati smanjenjem renalnog izlučivanja i jetrenog metabolizma lokalnog analgetika koji pripada amid grupi. 3.Respiratorni sustav Kod subtoksičnih doza brohijalni glatki mišić je opušten i moe se pojaviti respiratorna depresija zbog središnjeg nervnog djelovanja lijekova. 4.Lokalno tosično djelovanje Velike doze lokalnih analgetika dovode do lokalnog oštećenja tkiva kao što su živci i mišići skeleta i upotreba pretjeranih količina ovih sredstava u području rane može odgoditi zacjelivanje zbog citotoksičnog djelovanja. Citotoksičnost je u korelaciji s potencijom - što jači lijek to je jače citotoksično djelovanje. Methemoglobinemija je primjećena kod pasa nakon lokalne primjene velikih doza benzokaina radi ublažavanja svrbeža (pruritisa). Lokalni analgetici moraju se uvijek koristiti oprezno i važno je u praksi koristiti minimalne i precizno locirane količine ako želimo izbjeći toksične efekte. Trajanje nervne blokade može se produžiti i mogući rizik od sistemskog trovanja umanjiti uz pomoć kombiniranja vazokonstriktorskih lijekova i lokalnih analgetika tako da se odgodi apsorpcija s mjesta injiciranja. Najvjerojatnije je adrenalin koncentracije između 1: i 1: općenito najkorisniji lijek u ovu svrhu. Razrijeđene otopine adrenalina sklone su nestabilnosti te stoga komercijalno najpristupačnije otopine lokalnih analgetika sadrže obično češće oko 1:80000 zbog gubitka u jačini tijekom skladištenja.

7 Iako je manje praktično, bolje je nabaviti otopine lokalnih analgetika koje ne sadrže vazokonstriktore i dodati propisnu količinu adrenalina neposredno prije upotrebe. Noradrenalin i fenilefrin također se koriste kao vazokonstriktori ali niti jedan nije toliko učinkovit kao adrenalin kod samanjenja stupnja apsorpcije lokalnih analgetika s mjesta injiciranja. Lokalni analgetici mogu produžiti trajanje djelovanja depolarizirajućih nedepolarizirajućih muskularnih relaksansa, a agensi kao što su derivati fenotiazina i petidina mogu spustiti prag kod kojeg dolazi do konvulzionog djelovanja lokalnih analgetika. OBLICI LOKALNE ANALGEZIJE Površinska analgezija Tvari koje uzrokuju zamrzavanje površinskog sloja kože ponekad se koriste za analgeziju. Led je najjednostavniji, ali hlapljive tvari, koje dovode do zamrzavanja brzim isparavanjem sa površine kože, češće se koriste ( sprej etil klorida). Njihovo djelovanje je površinsko i kratkotrajno stoga je njihovo korištenje ograničeno samo na minimalne kirurške zahvate tipa incizije malog površinskog apscesa. Lidokain je ponekad sastojak masti koje se utrljavaju u kožu. Minimalna količina lidokaina se resorbira što je dovoljno za kontrolu pruritusa, ali ne i za analgeziju. Za oftalmološku anesteziju najčešće se koristi proksimetakain hidroklorid (Tetrakain). Nakon aplikacije jedne kapi kornealna analgezija započinje za 15 sekundi, a traje oko 15 minuta. Prilikom transnazalnog prolaska sonde u konja sonda se može nasprejati s 4% lidokainom. Intrasinovijalna analgezija Ovo je jedan od oblika površinske analgezije gdje dolazi do aplikacije analgetika u zglob ili u tetivnu ovojnicu. Nakon aplikacije lokalnog analgetika u zglob, pokretima zgloba lokalni analgetik se širi kroz cijeli zglob. Ako je zglob ispunjen s tekućinom, prvo treba ispustiti tekućinu, a nakon toga se aplicira lokalni analgetik da ne dođe do pretjerane dilucije. U zglob ispunjen s tekućinom puno je lakše aplicirati iglu nego u normalni zglob. Prilikom intrasinovijalne aplikacije na iglu se stavi brizgalica ispunjena lokalnim analgetikom. Klip brizgalice se pritišće dok se igla pokušava intrasinovijalno aplicirati. U trenutku kad igla prođe sinovijalnu ovojnicu prestaje otpor te se zglobna ovojnica počinje širiti.

8 Analgezija započinje za 5 do 10 minuta, a traje oko sat vremena ovisno o apliciranom lokalnom analgetiku. Intrasinovijalna aplikacija dovodi do analgezije sinovijalne ovojnice, ali nije poznato da li dolazi do analgezije okolnih struktura. Ova metoda počela se primjenjivati u dijagnostici hromosti. Danas se najčešće koristi za postoperacijsku analgeziju nakon artrotomije. Infiltracijska analgezija Ovim oblikom analgezije infiltriraju se živčani okrajci na ili blizu mjesta bolnog zahvata. Ovaj oblik analgezije koristi se vrlo često u kombinaciji sa sedacijom kod pacijenata u kojih postoji rizik opće anestezije. Ovaj oblik analgezije se ne preporuča ako postoji infekcija ili upalu na željenom mjestu aplikacije. Za lokalnu analgeziju pasa i mačaka najčešće se koristi lidokain u koncentraciji 0,2 do 0,5% i u pravilu jače koncentracije nisu potrebne. Kod velikih životinja najčešće se koristi 2% koncentracija lidokaina. Bupivakain se koristi u koncentraciji 0,125 do 0,25%. Treba pripaziti da doza lokalnog analgetika ne dovede do intoksikacije. Također se preporuča što veće razrjeđenje samog lokalnog analgetika. Vrlo često se lokalnom analgetiku dodaje adrenalin (1: ili 1:400000). Doza 2 do 5 mg/kg koristi se za infiltracijsku anesteziju lidokainom, a 4 do 6 mg/kg prokaina. Ako se otopini lidokaina doda adrenalin onda je doza 5 do 8 mg/kg. Lokalni anestetik se razrjeđuje s fiziološkom otopinom, a ne s vodom. Dozu treba smanjiti za 30-40% u pasa starijih od 8 godina te u kahektičnih pasa ili pasa lošeg općeg stanja. Adrenalin se dodaje lokalnom anestetiku u koncentraciji 1: , da izazove lokalnu vazokonstrikciju te smanji resorpciju za oko 30%, a također poveća učinkovitost i produži djelovanje lokalnog anestetika za oko 50%. Otopinu koja sadrži adrenalin ne treba koristiti u slučaju jakog oštećenja tkiva ili moguće kontaminacije te u blizini arterijskih završetaka (uši, rep) te gdje je vrlo tanka koža zbog mogućnosti jake vazokonstrikcije, lokalne ishemije i nekroze. Adrenalin povećava mogućnost nastanka srčane aritmije. Preporuča se sa što manje uboda iglom infiltrirati određeno područje. Na svaki centimetar dužine aplicira se oko 1 ml otopine lokalnog analgetika. Prije aplikacije uvijek je potrebno aspirirati, da se izbjegne aplikacija u krvnu žilu. Lokalna analgezija za frakture Ovaj oblik analgezije dosta je bitan, ako se poznaje intenzitet boli neposredno nakon loma kosti. Analgetik se direktno injicira u hematom na mjestu loma kosti, što je moguće bliže okrajcima kosti. Položaj vrha igle možemo provjeriti aspiracijom. Znak da smo na dobrom

9 mjestu je aspiracija krvi ili krvnog ugruška. Lidokain hidroklorid ( 1% otopina bez adrenalina) je najčešće korišteni analgetik. Kod pasa i mačaka potrebno je 2 do 5 ml otopine, a kod velikih pacijenata 10 do 15 ml. Analgeziju postižemo za 10 do 15 minuta nakon aplikacije analgetika. Bitno je poštivati principe asepse jer unušenjem infekta na mjesto frakture posljedice su ozbiljne. Ovaj oblik analgezije dosta je bitan kao mjera prve pomoći kod uklanjanja boli prilikom frakture rebra. Intravenska regionalna analgezija Bier je opisao ovu vrstu analgezije pa je neki prema njemu nazivaju Bier-ov blok. U novije vrijeme ova analgezija se koristi za operacije ekstremiteta goveda i pasa. Aplicira se intravenska kanila u venu. Ekstremitet se eksangvinira na taj način da se podigne u vis određeno vrijeme. Zatim se postavi Esmark-ova poveska da se spriječi dotok arterijske krvi. Zatim se kroz kanilu aplicira lokalni analgetik. Analgezija nastaje vrlo brzo, a nakon uklanjanja poveska vrlo brzo i prestaje.princip nastanka analgezije nije poznat, ali je ovo sigurna i jednostavna analgezija za obavljanje operacijkih zahvata na distalnim okrajcima ekstremiteta goveda i pasa koji nisu spremni za opću anesteziju. Prednost ove metode su dobra analgezija i operacijsko polje s malo krvi. Ako je poveska duže od sat i pol na ekstremitetu može se pojaviti ishemično oštećenje. Bupivakain se ne smije koristiti za ovu metodu jer je dokazano da nakon intravenske aplikacije izaziva žestoke kardiovaskularne promjene i smrt.ova metoda nudi siguran i jednostavan način održavanja anestezije u donjem dijelu ekstremiteta i potvrdjuje se korisnom kod nekih operacija, kao što je stavljanje žice kod uganuća ili kod amputacije prsta poslušnih pasa, primjerice hrta ili kod pasa pod sedativom. Životinja se polegne na bok, te joj se mjeri sistolički tlak. Odredjeni dio ekstremiteta podiže se što je više moguće iznad razine srca, u trajanju od 2-3 minute kako bi došlo do djelomičnog smanjenja prokrvljenosti ekstremiteta, radi pričvršćivanja manžete tlakomjera. Manžeta se stavlja oko prednjeg ekstremiteta iznad karpalnog ili kod stražnjeg iznad skoćnog zgloba, zatim se napumpa iznad visine sistoličkog tlaka. Intravenska injekcija od 2-3 ml. 1%-tnog lidokaina daje se kroz vrlo tanku iglu u bilo koju površinsku venu, koja je najbliža postavljenoj manžeti. Lidokain ne smije sadržavati adrenalin jer on može oslabiti njegovo širenje. Neke životinje mogu pokazati znakove lagane nelagode pri davanju injekcije, ali napredovanje anestetika je rapidno do granice postavljene manžete tlakomjera. Anestezija traje toliko dugo koliko traje pritisak u manžeti iznad sistoličkog tlaka životinje. Osjet se vraća u ekstremitet nekoliko minuta nakon pražnjenja manžete tlakomjera. U grupi od 20 hrtova na njih 17 pokazali su se zadovoljavajući rezultati, dok je kod 3 došlo do lagane nelagode. Čak i u slučajevima dugih operacija kad se manžeta držala minuta anestezija nije gubila na djelotvornosti.

10 Pri puštanju lidokaina u opću cirkulaciju nisu opažena štetna djelovanja, ali se treba naglasiti da nijednom psu nije bilo dopušteno ustati 2-3 minute nakon skidanja manžete. Glavna poteškoća u provodjenju ove tehnike u psećoj kirurgiji je pronalaženje površinske vene ispod napuhane manžete. Kod hrtova ili drugih pasa tanke kože to ne predstavlja problem, ali u pasa debele kože ponekad je potrebno uvesti iglu ili kateter prije djelomičnog smanjenja prokrvljenosti tog dijela ekstremiteta. Glavni razlozi neuspjeha ove tehnike mogu biti kod krive uporabe manžete, koja u tom slučaju ne zatvara dotok krvi u spomenutu regiju, ili ne dozvoljava potrebnih 5 minuta anestetiku da počne djelovati, koliko je potrebno nakon date injekcije za lokalnu anesteziju. OBLICI REGIONALNE ANALGEZIJE Spinalna analgezija Spinalna analgezija je regionalna analgezija kod koje se aplicira otopina analgetika u spinalni kanal. Kontaktom analgetika sa spinalnim živcima, dolazi do njihove privremene paralize. Spinalnu analgeziju možemo aplicirati: 1. subarahnoidno- igla prolazi duru mater i arachnoideu tako da otopinu analgetika apliciramo direktno u cerebrospinalni likvor. 2.Epi- (ekstra-) duralno gdje ne penetriramo meninge nego apliciramo otopinu na duru mater Corning je uočio da aplikacijom otopine kokaina u spinalni kanal psa možemo izazvati paralizu stražnjih ekstremiteta i gubitak senzorija u njima. Ovom Corning-ovom otkriću nije se pridavalo puno pažnje dok Bier nije objavio svoje otkriće o subarahnoidnoj aplikaciji otopine kokaina u ljudi. U veterinarskoj medicini prvu subarahnoidnu aplikaciju obavili su Cuille i Sendrail u Francuskoj i to kod konja, goveda i psa. Građa epiduralnog prostora Epiduralni prostor samo je potencijalni prostor in vivo. On sadrži žile, živce i mast u dorzalnom i lateralnim dijelovima. Prostor se tek dobije ubrizgavanjem zraka ili tekućine u spinalni kanal

11 pri čemu dolazi do odmicanja dure mater. Moždina je smještena u kanalu i ona je omotana s tri ovojnice: pia mater, arachnoidea i dura mater. Oko mozga dura mater se sastoji od dva sloja: periostalnog i investing sloja, koji su čvrsto povezani osim na mjestima gdje se razdvajaju da bi formirali venozni sinus. Vanjski sloj tvori periost na unutarnjoj strani kostiju glave. U kralježničkom kanalu također se nalazi periost na unutarnjoj strani kosti. Unutarnji sloj se nastavlja iz lubanje u kralježnički kanal. U kralježničkom kanalu između ova dva sloja dure mater nalazi se epi- ili ekstraduralni potencijalni prostor (neki smatraju da je najkorektniji termin interduralni prostor). Indikacije Epiduralna anestezija koristi se vrlo često u pasa jer je jednostavna sigurna i učinkovita. Koristi se kod operacijskih zahvata kaudalno od pupka. Preporuča se za carski rez jer ne izazivaju depresiju u mladunčadi, a kuje ostaju budne i mogu preuzeti brigu za mladunčad neposredno po završetku operacije. Psi se sediraju te se nakon toga postave ili u sternalni položaj (bilateralna anestezija) ili u bočni položaj (unilateralna anestezija). Prednje noge povuku se maksimalno kaudalno da se otvori prostor između kralježaka. Lijek se aplicira sa spinalnom iglom dugom 2,5 do 7,5 cm, 20 do 22 G ovisno o veličini psa ili kroz epiduralni kateter s posebnim iglama. Orijentacijske točke lagano je ispalpirati u pasa normalnog gojnog stanja. Palpiraju se dva tubera coxae palcem i srednjakom. Linija koja spaja dva tubera coxae prelazi preko L6 ili L7. S kažiprstom se pomičemo kaudalno dok ne upadnemo u široki prostor između L7-S1. Iglu apliciramo okomito te kaudalno od processusa spinosusa L7. Zatim imamo osjećaj kao da smo probili papir kada probijemo interarkuatni ligament. Trzaj repa nam govori da smo došli na pravo mjesto. Epiduralni prostor najbolje ćemo osjetiti gubitkom otpora prilikom aplikacije lijeka. Prije aplikacije lokalnog anestetika potrebno je pripaziti da nema krvi ili cerebrospinalne tekućine. Mogućnost da dobijemo cerebrospinalni likvor na ovom mjestu je vrlo mala jer subarahnoidalni prostor završava nešto kranijalnije. Ovo se eventualno može dogoditi kod manjih i mlađih pasa. Ako smo ipak subarahnoidalno apliciramo samo 50% pripremljene doze u periodu dužem od jedne minute. Sa smanjenom dozom ćemo izbjeći potpunu spinalnu anesteziju praćenu kardiovaskularnom i respiratornom depresijom ili kolapsom. Ako jesmo subarahnoidalno izvadimo iglu i ponovno je apliciramo. Kod intravaskularne aplikacije lijeka može doći do konvulzija, kardiovaskularne depresije ili kolapsa. Opet izvadimo iglu i apliciramo je ponovno.

12 Nakon što mislimo da smo na pravome mjestu apliciramo 0,5 do 1 ml 2% lidokaina što prouzrokuje otvaranje analnog sfinktera trenutačno i ataksiju stražnjih nogu za 3 do 5 minuta. Gubitak refleksa za 5-10 minuta nakon aplikacije lidokaine. 1 ml 2% lidokaina na 6 kg t.t. za anesteziju stražnjih nogu perineuma i repa, a također i za izvođenje carskog reza. Ovo smanjenje u graviditetu nije poznato smatra se da su razlozi slijedeći: proširenje epiduralnih vena što smanjuje veličinu epiduralnog prostora, hormonske promjene koje utječu na propusnost membrane, kronična izloženost progesteronu koja dovodi dopropusnosti intercelularnog matriksa. 1 ml 2% lidokaina na 4,5 kg t.t. za anesteziju kaudalnog abdomena. 1 ml 2% lidokaina na 3,5 kg t.t. za anesteziju kranijalnog abdomena Gubitak refleksa nakon aplikacije bupivakaina nastaje za minuta. Trajanje anestezije kod aplikacije prokaina i lidokaina je oko 1-2 sata. Bupivakain izaziva epiduralnu anesteziju u trajanju 4-6 sati. Nuzučinci epiduralne i subarahnoidne anestezije su: a) hipoventilacija kao posljedica paralize dišnih mišića, kao posljedice širenja mišića do vratnog dijela b) hipotenzija c) Horner-ov sindrom (ptoza, mioza i enoftalmus) d) Schiff-Sherrington-ov refleks e) Trzaji mišića, koma konvulzije zbog toksične koncentracije u plazmi. Osim lokalnih anestetika u zadnje vrijeme sve češće se koriste i drugi lijerkovi za spinalnu anesteziju pasa. Tako se u zadnje vrijeme vrlo uspješno koriste za epiduralnu anesteziju opijatni analgetici, agonisti α 2 -adrenoceptora, ketamin i neki drugi lijekovi. Ovi preparati koriste se ili samostalno ili u raznim kombinacijama za postoperacijsku analgeziju životinja. Njihova prednost je ta da nalgezija traje znatno duže, a nema gubitka motorike. Npr. kod epiduralne aplikacije metadona anlgezija počinje nastupati za minuta, a traje 5-15 sati.

13 Blokada repa Kod pasa se repna epiduralna injekcija može dati izmedju sacruma i prvog repnog kralješka ili između prvog i drugog repnog kralješka. Isti principi se slijede i kod većih životinja. Procedura je tehnički lagana, a doze ne bi trebale prelaziti 1 ml 2%-tne lidokain hydrochlorid-ne otopine. Ova metoda je korisna kod podrezivanja repa odraslom psu i za druge operativne zahvate vezane za rep. Blokada plexusa brachialis-a Tehniku blokade brahijalnog pleksusa opisao je NUTT (1962) i činilo se da je vrlo jednostavna i sigurna metoda u održavanju lokalne anestezije prednjeg ekstremiteta. Dok pas stoji na sva četiri ekstremiteta, triangularno područje koje se proteže od prednjeg m. supraspinatus-a, preko grudnog zida i pripadajućeg m. brachiocephalicus-a treba pričvrstiti i pripremiti za injekciju. Glavu životinje treba okrenuti od mjesta davanja injekcije i pritiskom na centar podvezanog dijela napipati prvo rebro. Iglu dugu 7,5 cm širine 1,6 mm treba uvesti u centar koji smo pritisli i povlačiti unatrag bočno do che... i sredinom do m. subscapularis-a, sve dok vrh igle ne bude u razini scapula-e. Nakon aspiracije kojom se utvrdjuje da vrh igle nije u krvnoj žili, ubrizgava se 1-3 ml lidokain-a hydrochlorid-a, ovisno o veličini psa. Početak anestezije može se u većini slučajeva uočiti već 10 minuta nakon davanja injekcije. Dolazi do postepenog gubitka snage koje je praćeno potpunom relaksacijom i gubitkom osjeta iznad i ispod karpalnog zgloba, kako blokada napreduje. Moguće je da paraesthesia počne odmah nakon injekcije, što zapažamo po tome što životinja grize nogu. Postoje odredjene komplikacije koje se mogu javiti kao posljedica ovog postupka: Glavna krvna žila se može probiti iglom pri aplikaciji i kao rezultat se može javiti veliki hematom. Otopina lokalne anestezije se može ubrizgati intravaskularno, čime se može oštetiti brahijalni plexus što izaziva neuritis ili trajnu paralizu. Igla može ući u thorax i uzrokovati ulazak zraka u pleuralnu šupljinu. Može doći i do infekcije aksile. Ipak, ako se provodi stručna njega ova se tehnika može smatrati relativno sigurnom i od odredjenog značaja u slučajevima gdje je opća anestezija kontraindicirana stanjem pacijenta kojeg treba podvrći operaciji.

14 NUTT izvještava da se kod debelih pasa ova metoda teže provodi, te dolazi do propusta i neuspjeha. Ipak se treba uzeti u obzir da je on koristio vrlo male količine koncentrirane otopine lidokain hydrochlorid-a (3%). TUFVESSON (1951) spominje uporabu ml 2-3%-tnog procain hydrochlorid-ne otopine koja sadrži adrenalin u omjeru 1: da bi usporio apsorpciju i smanjio rizik toksične reakcije. Infiltracija digitalnih živaca Digitalni živci koji se podvrgavaju ovoj vrsti anestezije pružaju se lateralno i medialno do I phalang-e. Tanka igla se uvodi potkožno s medijalne i lateralne strane prsta i na tim mjestima se ubrizga 0,5-1 ml otopine anestetika dorzalno te ista količina palmarno odnosno plantarno. REGIONALNE ANESTEZIJE NA GLAVI PSA Na glavi se najčešće anesteziraju n. infraorbitalis, n. maksilaris, n. ophtalmicus, n. mentalis i n. alveolaris mandibulae. Svaki se živac anestezira s 1 do 2 ml 2% otopine lidokaina. N. infraorbitalis se anestezira na mjestu izlaska iz infraorbitalnog kanala. Iglu apliciramo ili intraoralno ili ekstraoralno približno 1 cm kranijalno od ulaska u foramen infraorbitale. Infraorbitalni foramen najlakše ćemo pronaći između dorzalnog ruba processusa zigomaticusa i gingive očnjaka maksile. Izazivamo neosjewtljivost gornje usne i nosa, krova nosne šupljine i kože koja okružuje infraorbitalni foramen. Kod blokade n. maxillaris-a izazivamo blokadu gornje čeljusti i zuba koji njoj pripadaju, nosa i gornje usne. Mjesto aplikacije je ventralni rub processusa zigomaticusa oko 0,5 cm kaudalno od lateralnog kantusa oka te s iglom ulazimo u fossu pterigopalatinu. Mjesto aplikacije je blizina foramena maxilarisa i foramena rotunduma. N. mentalis možemo anestezirati perkutano rostralno od foramena mentalisa koji se nalazi u visini drugog premolara. 1 do 2 ml se aplicira te se anestezira n. alveolaris mandibulae. N. mandibularis može se anestezirati na foramenu mandibulare. Izazivamo anesteziju svih zuba mandibule, kožu i sluznicu donje usne i brade. Igla se aplicira 0,5 cm rostralno od angularnog processusa te se ide 1 do 2 cm dorzalno uzduž medijalne površine ramusa mandibule do ruba foramena mandibule koji se može ispalpirati.

15 Blokiranje aurikulopalpebralnog živca Živac se proteže pored mandibularnog zgloba, počinje od baze uha, spušta se do prednje aurikularne grane i nastavlja se kao temporalna grana duž gornje granice zygomatskog luka prema očnoj šupljini. Prije ulaska u očnu šupljinu živac se dijeli na dvije grane koje prolaze medialno i lateralno da bi snabdjeli m. orbicularis oculi. Igla se uvodi kroz kožu i fasciju iznad središnje točke stražnje trećine zygomatskog luka ( upravo tamo gdje se luk može osjetiti oštro okrenut prema unutra) i ubrizgava se 1 ml otopine. Blokiranjem ove grane fascialnog živca ne izaziva se nikakva anestezija. Paraliziranjem m. orbicularis-a olakšavamo pregled i operaciju očne jabučice, što je od određjenog značaja za sprečavanje stiskanja očne jabučice poslije intraokularne operacije. Anesteziju oka i orbite postižemo blokadom oftalmičke grane n. trigeminusa. To postižemo na slijedeći način: Iglu apliciramo ventralno od processusa zigomaticusa u razini lateralnog kantusa. Iglu apliciramo prvo do kranijalnog ruba ramusa mandibule, a zatim iglu usmjerimo tako da prolazi medijalno od ramusa mandibule te i nešto dorzalno, dok ne dođu do lakrimalnog, zigomatičnog i oftalmičnog živca. Tu se aplicira oko 2 ml lokalnog anestetika. Druga metoda anestezije oka je retrobulbarna injekcija s rizikom direktne subarahnoidne aplikacije, intravaskularne injekcije i sistemske apsorpcije.