Τριαντάφυλλος Π. Διδάγγελος

Transcript

1 Ινσουλινοθεραπεία σε ΣΔΤ1- Αντλίες Ινσουλίνης στον Σακχαρώδη Διαβήτη Τριαντάφυλλος Π. Διδάγγελος Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας - Διαβητολογίας Ιατρική Σχολή ΑΠΘ, Υπεύθυνος Διαβητολογικού Κέντρου, Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Π.Γ.Ν. Θεσσαλονίκης ΑΧΕΠΑ

2 Ινσουλινοθεραπεία A State of the Art Θεωρείται ακόμη και σήμερα Τέχνη

3 Banting and Best University of Toronto, 1921

4 Ιστορία της ινσουλίνης 1921 Ανακάλυψη της ινσουλίνης 1946 Ανάπτυξη της ισοφανικής ινσουλίνης 1953 Ανάπτυξη της Lente ινσουλίνης Ανθρώπινου τύπου ινσουλίνη με την τεχνολογία rdna κυκλοφορία αναλόγων ινσουλίνης (Lispro, Aspart, Glulisine, Lantus, Detemir) 2006 Εισπνεόμενη ινσουλίνη, 2007 απόσυρση 2012 Deglutec, lantus 300, fast Aspart

5 Θνητότητα Διαβητικής κετοξέωσης % % % 1999 <5%

6 DCCT και EDIC μελέτη Απέδειξε για πρώτη φορά πέρα από κάθε αμφιβολία, ότι η καλή γλυκαιμική ρύθμιση, μειώνει σημαντικά την συχνότητα εμφάνισης των μικροκαι μακροαγγειοπαθητικών επιπλοκών Η εντατικοποίηση της θεραπείας μπορεί συνεισφέρει τα μέγιστα στην καλύτερη γλυκαιμική ρύθμιση Υπολογισμός τροφής Μεταβολική μνήμη

7 Φαρμακοκινητική ινσουλίνης Τόπος ένεσης Πάχος υποδόριου ιστού Κυκλοφορία αίματος υποδορίως Μέγεθος χορηγούμενης δόσης Αντίσταση στην ινσουλίνη - Παχυσαρκία

8 Φαρμακοδυναμική ινσουλίνης Χρόνος έναρξης Αιχμή δράσης Διάρκεια δράσης Χρόνος απόσυρσης Προσπάθεια για συγχρονισμό καμπύλης δράσης ινσουλίνης και καμπύλης γεύματος

9 Γλυκαιμικός έλεγχος A1C% Mean Plasma Glucose (mg/dl)

10 Actrapid-Humulin Regular Διαλυτή ινσουλίνη ταχείας δράσης. Ενδείξεις : - Ρύθμιση διαβητικών που χρειάζονται ινσουλίνη σε συνδυασμό με ενδιάμεσης δράσης ινσουλίνη - Ρύθμιση διαβητικών εγκύων - Αντιμετώπιση οξέων περιστατικών υπεργλυκαιμικού κώματος προετοιμασία διαβητικών για χειρουργικές επεμβάσεις γενικά ενδονοσοκομειακή χρήση Η μόνη ινσουλίνη που ενίεται με όλους τους τρόπους : - Ενδοφλέβια - Ενδομυϊκά - Υποδόρια

11 IV χορήγηση ινσουλίνης Χρόνος ημίσειας ζωής 5 ΛΕΠΤΑ Χρόνος μέγιστης βιολογικής δράσης 30 Λεπτά Συνεχής στάγδην χορήγηση ενδοφλεβίως 1 μον. Ινσουλίνης να περιέχεται σε 10 ml Ν/S Ταυτόχρονη χορήγηση γλυκόζης και Κ

12 Αν ο ασθενής δεν τρέφεται IV ινσουλίνη Σταθερή χορήγηση υγρών Μαγικός αριθμός το 40 U Ινσουλίνης. Αυτή είναι η ποσότητα ινσ που χρειάζεται ο ανθρώπινος οργανισμός καθημερινά. Άλλες 200 μον σε άμεση ετοιμότητα 0,5 U Ινσουλίνης/ Kg ΒΣ Μέτρηση ανά 2ωρο και ανάλογη τιτλοποίηση

13 Αν ο ασθενής τρέφεται SC ινσουλίνη- 3 ενέσεις ταχείας δράσης και μία μακράς δράσης ή ενδιάμεσης Μαγικός αριθμός το 40 U Ινσουλίνης 0,5 U Ινσουλίνης/ Kg ΒΣ 50% σε ταχείας και 50% της δόσης σε βασική Προσοχή σε σοβαρή νεφροπάθεια και ηπατοπάθεια 0,2-0,3 η δόση Προσοχή σε σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια. Γρήγορη ρύθμιση μπορεί να την επιδεινώσει Αν ανάγκες <20 U/24ωρο μπορούν να δοκιμασθούν και τα δισκία

14 Actrapid-Humulin R Ουδέτερο διάλυμα ινσουλίνης ταχείας δράσης Έναρξη Δράσης : ½ ώρα Κορύφωση Δράσης : 1-3 ώρες Μέγιστη διάρκεια : 6-8 ώρες Συσκευασίες : Vial 10 ml Penfill 3ml

15 Γλυκοτοξικότητα Ορισμός: Η μετά την εμφάνιση του διαβήτη επίδραση της χρόνιας υπεργλυκαιμίας στην έκκριση της ινσουλίνης από τα β-κύτταρα και στην περιφερική δράση της Παρατηρείται και στους δύο τύπους διαβήτη 1 και 2

16 Αντίσταση στην ινσουλίνη σε τύπου 1 Παρατηρείται μόνο σε αρρύθμιστους Παρέρχεται ακόμη και μετά από ένα 2ωρο καλής ρύθμισης Παρέρχεται κατά την περίοδο του μέλιτος

17 Επιδράσεις χρόνιας υπεργλυκαιμίας στα β-κύτταρα Αύξηση ευαισθησίας στο ερέθισμα της γλυκόζης Αύξηση βασικής έκκρισης ινσουλίνης Μειωμένη απάντηση στο ερέθισμα για έκκριση ινσουλίνης Μείωση αποθηκευμένων ποσοτήτων ινσουλίνης

18

19 The Physiological Insulin Profile Short-lived, rapidly generated prandial insulin peaks Normal free insulin levels from genuine data (mean) Insulin (mu/l) Low, steady, basal insulin profile Breakfast Lunch Dinner Adapted from Polonsky, et al

20 Αποσύζευξη ινσουλινών μετά από υποδόρια ένεση Regular Human Insulin 10-3 M 10-3 M 10-5 M 10-8 M peak time 2-4 hr Û Û Û formulation capillary membrane LISPRO 10-3 M 10-3 M 10-3 M peak time 1 hr Û Û formulation transient Cisza K, et al, Structure, 1995; 3:

21 Ινσουλίνη Ορού ASPART : πιο φυσιολογικό προφίλ ινσουλίνης από την διαλυτή ανθρώπινη ινσουλίνη (mu/l) (pmol/l) Προφίλ Ινσουλίνης μετά από δοκιμαστικό γεύμα σε άτομα με Διαβήτη τύπου 1 Aspart, t = 0 min Διαλυτή ανθρ.ινσουλίνη, t =0min Διαλυτή ανθρ.ινσουλίνη, t =-30min (0.15 U/kg) Adapted from Lindholm et al Χρόνος (Ώρες)

22 Τύποι ινσουλινών ταχείας δράσης Τύπος Ινσ. Έναρξη δράσης Αιχμή δράσης Διάρκεια δράσης Aspart, Lispro, Glulisine ανάλογο 5 λεπτά 1-2 ώρες 3 4 ώρες Regular 30 λεπτά 2 3 ώρες 4 8 ώρες

23 Ινσουλίνες ενδιάμεσης και μακράς διάρκειας δράσης Τύπος Ινσ. Έναρξη δράσης Αιχμή δράσης Διάρκεια δράσης Ισοφανική (NPH) ώρες ώρες Glargine Detemir Deglutec 2 ώρες Επίπεδη, ίσως 4-8 ώρες ώρες

24 Insulin Predictability of Basal Insulin Pumps Gold Standard Detemir 27% Intrasubject Variability Glargine 46% NPH 59% Lepore M, et al. Diabetes. 2000;49: Heise TC, et al. Diabetes. 2004, 53(6):

25 Detemir N Engl J Med 2005;352:

26 Η Basal/Bolus ινσουλινοθεραπεία Βασική ινσουλίνη Καταστέλλει την παραγωγή της γλυκόζης μεταξύ των γευμάτων και κατά την διάρκεια της νύκτας. 40% έως 50% των ημερήσιων αναγκών Bolus ινσουλίνη (πριν από κάθε γεύμα) Περιορίζει την μεταγευματική υπεργλυκαιμία Άμεση έναρξη δράσης και αιχμή 1 ώρα μετά 10% έως 20% της ολικής ημερήσιας δόσης ανάλογα με τις ανάγκες κάθε γεύματος

27 E. JOSLIN Την ινσουλίνη την χορηγούμε σε: 1. Λάθος τόπο 2. Λάθος χρόνο 3. Λάθος δόση Ακόμη και σήμερα

28 Δεν επιτυγχάνεται ρύθμιση του σακχάρου χωρίς διαιτητική συμμόρφωση Ο ρόλος της δίαιτας εξακολουθεί να είναι σημαντικός

29 Γλυκαιμικός έλεγχος o HbA1C: ο χρυσός κανόνας o Αυτοέλεγχος: Απολύτως απαραίτητος για σωστή ρύθμιση o Όλες οι αποφάσεις για τη θεραπεία βασίζονται στην τιμή της A1C - Έλεγχος A1C τουλάχιστον δύο φορές το χρόνο σε όλους τους ασθενείς o Ο αυτοέλεγχος είναι πολύτιμος για την εξατομικευμένη ρύθμιση της αγωγής o Χωρίς την τήρηση διαιτολογίου καμιά θεραπεία δεν είναι αποτελεσματική

30 Μείγματα ινσουλινών Τύπος Ινσ. Ταχείας / Ενδιάμεσης R / NPH 30/70, 40/60, 50/50 Έναρξη δράσης Αιχμή δράσης Διάρκεια δράσης ώρες ώρες Aspart / Aspart protamine 30/70 Lispro 25/75, 50/ ώρες ώρες

31 Επιπλοκές Σακχαρώδη Διαβήτη Ο Διαβήτης μπορεί να προκαλέσει προβλήματα σε ολόκληρο το ανθρώπινο σώμα Η ρύθμιση και η διάρκεια του διαβήτη είναι οι κυριότεροι παράγοντες για την εμφάνιση των επιπλοκών Υπάρχει μία χρονική περίοδος κατά την οποία παρά την κακή ρύθμιση, το άτομο δεν αισθάνεται ιδιαίτερες ενοχλήσεις

32 Jean Pirart Ο ιδανικός ασθενής με Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ) είναι αυτός που είναι έξυπνος, πολύ καλά πειθαρχημένος και άριστα εκπαιδευμένος σχετικά με την πάθησή του και την θεραπεία την οποία ακολουθεί. Ο ασθενής αυτός μετά από μία μονότονη ζωή χρόνων χωρίς απότομες αλλαγές θα μπορούσε να φθάσει χωρίς καμία διαβητική επιπλοκή και χωρίς ανάγκη νοσηλείας για οποιαδήποτε αιτία λόγω του ΣΔ σε μία απόλυτα φυσιολογική ζωή.

33 Ο τρόπος ζωής του ατόμου πρέπει να είναι προσαρμοσμένος στον διαβήτη Με τη χρήση των αντλιών ινσουλίνης και των αισθητήρων γλυκόζης ο διαβήτης μπορεί να προσαρμοσθεί στον τρόπο ζωής του ατόμου

34 Δυνατότητες αντλίας Παρέχει την μεγαλύτερη δυνατή ευελιξία και ελευθερία στην καθ ημέρα πράξη Βελτίωση μεταβολικού ελέγχου Μείωση Υ Συνδυασμός με αισθητήρες γλυκόζης (δημιουργία κλειστού κυκλώματος)

35 Πλεονεκτήματα αντλίας Προσέγγιση ιδανικής ρύθμισης κατά τη νύκτα Μικρότερες ανάγκες σε ινσουλίνη Κετοξέωση ίδια με MDI Μείωση Υ Μικρότερη αύξηση βάρους έναντι MDI Προγράμματα ανάλυσης δεδομένων Diabetes Care 26: , 2003, Diabetes Care 25: , 2002, Diabetes Care 18: , 1995

36 Σχήμα 1. Αντλία Ινσουλίνης Ηλεκτρονική μπαταρία διακόπτες λειτουργίας Μηχανική μπαταρία οθόνη Σετ έγχυσης S φυσίγγιο κάνουλα

37 Ενδείξεις αντλίας ινσουλίνης Συχνά υπογλυκαιμικά επεισόδια, ιδιαίτερα το βράδυ. Σοβαρές υπογλυκαιμίες Ασθενείς με ισχυρή επιθυμία καλύτερου μεταβολικού ελέγχου από αυτόν που έχουν επιτύχει με πολλαπλές ενέσεις Ασθενείς που επιθυμούν να έχουν μεγαλύτερη ευελιξία και ελευθερία στην ινσουλινοθεραπεία (δύσκολα ωράρια εργασίας-γευμάτων) Αυξημένες τιμές σακχάρου αίματος νηστείας το πρωί (φαινόμενο της αυγής) Μειωμένη αντίληψη των υπογλυκαιμικών επεισοδίων Επιπλοκές του διαβήτη Γυναίκες πριν και κατά τη διάρκεια κύησης με ΣΔ τύπου 1

38 Αντενδείξεις αντλίας Μειωμένες νοητικές ικανότητες Απροθυμία για συχνό αυτοέλεγχο Άτομα χωρίς κίνητρα Απροθυμία για συχνό αυτοέλεγχο Ψυχολογικά ασταθείς ασθενείς Άτομα με τάσεις αυτοκτονίας Αλκοολικοί και ναρκομανείς ασθενείς Άτομα που μένουν μόνα με μειωμένη αντίληψη υπογλυκαιμίας Βαριά αμφιβληστροειδοπάθεια (νεόπλαστα αγγεία)

39

40 Μετρήσεις στο Μεσοκυττάριο Υγρό F Η γλυκόζη στο μεσοκυττάριο υγρό (G2) είναι σχεδόν πάντα συγκρίσιμη με την γλυκόζη αίματος (G1)

41 Σύστημα συνεχούς παρακολούθησης του σακχάρου υποδορίως

42 Αποτελέσματα Μελετών εντατικής θεραπείας Όνομα μελέτης DCCT UKPDS KUMAMOTO STENO 2 HbA1c 2% 0.9% 2% 0.5% Αμφ/θεια 63% 17-21% 69% 58% Νεφροπάθεια 54% 24-33% 70% 61% Νευροπάθεια ΑΝΣ Μακροαγγειοπάθεια 60% % 41% 16% - 53%

43 HbA 1c levels achieved in the conventional vs intensive groups of major trials HbA 1c (%) DCCT Time from randomisation (years) 9 UKPDS HbA 1c (%) Kumamoto Study Months Median HbA 1c (%) Del Prato. Int J Clin Pract 2000 Time from randomisation (years) Conventional therapy Intensive therapy

44 Kumamoto Study: 8-year follow-up (per 100 patient-years) Rate of worsening in retinopathy (per 100 patient-years) Rate of worsening in nephropathy HbA 1c (%) FBG (mg/dl) hour postprandial blood glucose concentration (mg/dl) HbA 1c (%) FBG (mg/dl) hour postprandial blood glucose concentration (mg/dl) Shichiri et al. Diabetes Care 2000

45 UKPDS: 10 έτη με μείωση HbA1c κατά 0,9% 8,5 έτη χωρίς Τελικά σημεία ΣΔ RRR p 12% 0,029 9% 0,04 Μικροεπιπλοκές RRR p 25% 0, % 0,001 Εμφρ. Μυοκ. RRR 16% 15% p 0,052 0,014 Θνητότητα RRR 6% 13% p 0,44 0,007 UKPDS 80, N Engl J Med 2008;359:

46 Μελέτη STENO-2 Δίαιτα και άσκηση HbA1c < 6.5% Αντιμετώπιση υπέρτασης. ΑΠ < 130/80 mmhg. 1η επιλογή ΑΜΕΑ Μικρολευκωματουρία: Προσθήκη ΑΜΕΑ ή ΑΤ1 αποκλειστές ανεξαρτήτως ΑΠ Δυσλιπιδαιμία: Ατορβαστατίνη για αυξ. Χολ. ή μικτή υπερλιπιδαιμία, φιμπράτες για αυξ. Τριγλ. Διακοπή καπνίσματος Χορήγηση ασπιρίνης Gaede et al, N.Engl.J.Med. 2003, 348:

47 Composite Endpoint of Death from CV Causes, Nonfatal MI, CABG, PCI, Nonfatal Stroke, Amputation, or Surgery for PAD: STENO-2 Primary Composite Endpoint (%) Conventional Therapy Hazard ratio = 0.47 P=0.008 Intensive Therapy Months of Follow-up 53% Reduction Gæde P et al. N Engl J Med 2003;348:

48 Steno-2. Number needed to treat (ΝΝΤ) Αριθμός ασθενών με ΣΔ τύπου 2 και μικρολευκωματουρία που είναι απαραίτητο να θεραπευθεί για 13 χρόνια για να αποφευχθεί ένας Θάνατος 5 ασθενείς Καρδιαγγειακός θάνατος 8 ασθενείς Μείζον καρδιαγγειακό επεισόδιο 3 ασθενείς Εξέλιξη σε νεφροπάθεια 5 ασθενείς Αιμοκάθαρση 16 ασθενείς Θεραπεία αμφ/θειας με laser 7 ασθενείς Gaede et al, N Engl J Med 2008;358:580-91

49 Κανόνες ινσουλινοθεραπείας Τηρούμε τις ώρες των ενέσεων Τηρούμε τις ώρες των γευμάτων Σωστή τεχνική ένεσης (υποδόρια) Σωστή φύλαξη ινσουλίνης Κάνουμε αυτοέλεγχο του σακχάρου αίματος Ποτέ στο ίδιο ακριβώς σημείο του δέρματος επαναχορήγηση ινσουλίνης

50 Λιποϋπερτροφία στα σημεία των ενέσεων ινσουλίνης

51 Βασικός Ρυθμός και Φυσικές Ανάγκες σε Ινσουλίνη Έγχυση ινσουλίνης [I.U./h] Φαινόμενο αυγής Ωρα 24ωρου

52 Προσδιορισμός ICR (Insulin to Carbohydrate Ratio) Meal (food) Bolus Method 1 Μέτρηση σακχ. Πριν το γεύμα Δίνουμε μία προκαθορισμένη δόση ινσουλίνης για μία προκαθορισμένη ποσότητα υδατανθράκων Μέτρηση σακχ. Μετά το γεύμα Στόχος < 60 mg/dl αύξηση μετά φαγητό ή < 160 mg/dl

53 Comparison of Pharmacokinetic Properties, Physicochemical Stability, and Pump Compatibility of 3 Rapid-Acting Insulin Analogues-Aspart, Lispro, and Glulisine Series aspart lispro glulisine Endocr Pract Mar-Apr;17(2):271-80

54 Προσδιορισμός Ολικής δόσης Ινσουλίνης για αντλία Τιμές γλυκόζης καλές, ελάχιστες Υ 85% Συχνές Υ 70% Κακή ρύθμιση, σπάνιες Υ 100%

55 ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΑΡΧΙΚΗΣ «ΒΑΣΙΚΗΣ» ΚΑΙ «BOLUS» ΔΟΣΗΣ Προ-αντλίας δόση Αρχική δόση αντλίας (70-75% της προ-αντλίας δόσης) 50% Βασική 50 % Bolus

56 Bolus δόσεις Πρωϊνό 1-3 μον/1 ΙΣ υδατ Μεσημέρι 0,5 1,5 μον/1 ΙΣ υδατ Βράδυ 1-2,0 μον/1 ΙΣ υδατ Δυνατότητα μείωσης σακχ αιμ με 1 μον ινσουλίνης Διορθωτική ένεση 1800/ απαιτούμενη ολική δόση

57 Bolus δόσεις Εφάπαξ χορήγηση Συνεχής χορήγηση Διπλή χορήγηση Υδατάνθρακες (συνήθως υποεκτιμώνται) Χ Ευαισθησία στην ινσ.(λίπος, άσκηση, υπογλυκαιμία, stress) = Δόση ινσουλίνης (απορρόφηση)

58 Τύποι CGM που κυκλοφορούν στην Ελλάδα. Εταιρεία Medtronic Abbott Dexcom Medtronic σε συνδυασμό με Τύπος αισθητήρα ipro2, Guardian Free style libre G4 G540 αντλία Medtronic σε συνδυασμό με G640 αντλία Dexcom G5, ΔΕΝ χρήζει βαθμονόμησης ΔΕΝ κυκλοφορεί στην Ελλάδα

59 CGM: Lag time Μέτρηση υποδορίως CGM: συλλέγει δεδομένα κατά το προηγούμενο 5λεπτο. Απορρίπτει τιμές και δίνει τη μέση τιμή. Οι νέες τιμές είναι κατά 2,5 λ παλιές. Παραμένουν στην οθόνη για 5 λ μέχρι να εμφανισθούν οι νέες Συνολική καθυστέρηση 6-15 λ Μεγάλη κλινική σημασία κατά τη διάρκεια των διακυμάνσεων της γλυκόζης Η σωστή βαθμονόμηση τελείως απαραίτητη

60 Aισθητήρες γλυκόζης Οι μετρήσεις των επιπέδων γλυκόζης με τους μετρητές είναι αρκετά ακριβείς και αξιόπιστες έναντι της μη-επίτευξης ικανοποιητικών μετρήσεων μέχρι σήμερα με τους αισθητήρες. Με τους μετρητές μελετάται ένα στιγμιότυπο, ενώ με τους αισθητήρες το γεγονός ή το φαινόμενο ολόκληρο μέσα από ένα πλήθος διαδοχικών μετρήσεων Με τους μετρητές δεν μπορεί να προβλεφθεί το μέλλον και η εξέλιξη του γεγονότος. Με τους αισθητήρες υπάρχει αυτή η δυνατότητα. Απαιτείται προσπάθεια για την μέτρηση με τους μετρητές (τρύπημα δακτύλου),ενώ δεν χρειάζεται καμία προσπάθεια για τους αισθητήρες. Οι διαφορές στην λειτουργικότητα και αποτελεσματικότητα των δύο συστημάτων έχουν παρομοιασθεί με τις διαφορές μεταξύ φωτογραφικής μηχανής και βιντεοκάμερας (καταγραφή ενός στιγμιότυπου έναντι καταγραφής σειράς διαδοχικών στιγμιότυπων με αποτέλεσμα την μελέτη ολόκληρου του γεγονότος ή του φαινομένου)

61 Continoous Glucose Monitoring (CGM) CGM can inform, educate, motivate, and alert people with diabetes CGM is medically indicated for patients with frequent, severe, or nocturnal hypoglycemia, especially in the presence of hypoglycemia unawareness CGM first became commercially available in the year 2000 its measurement error was more than ±20% Today, overall measurement error has been reduced by twofold (±10%) Μean absolute relative difference (MARD) values (±<10%) Immediate changes in behaviors such as diet, medications, insulin dosage, physical activity; patient education regarding effects of diet, exercise, medications, insulin on glucose levels, variability, and patterns Diabetes Technol Ther Feb;18 Suppl 2:S3-S13.

62 Αισθητήρες, διαγνωστικοί σκοποί -αξιοπιστία Σε πρόσφατες μελέτες, οι αισθητήρες γλυκόζης έχουν χρησιμοποιηθεί και για τη διάγνωση του ΣΔ, σε περιπτώσεις, όμως, στις οποίες χρειάζεται ένας αρκετά μεγαλύτερος αριθμός μετρήσεων, όπως σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, διαβήτη κύησης, οξέα στεφανιαία επεισόδια, ασθενείς με μεσογειακή αναιμία και ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού H αξιοπιστία των αισθητήρων γλυκόζης σε πρόσφατες μελέτες βρέθηκε βελτιωμένη σε σύγκριση με παλαιότερα μοντέλα. Συγκεκριμένα σήμερα το 86 % των Enlite sensors είναι ακόμη σε λειτουργία μετά από 6 24ωρα χρήσης και το 94 % των Dexcom G4 sensors είναι ακόμη σε λετουργία την 7 η ημέρα χρήσης. Στο Guardian RT η αντίστοιχη τιμή ήταν 82 % και DexCom STS ήταν 73 %

63 Comparison of Glycemic Markers in Chronic Hemodialysis Using Continuous Glucose Monitoring Παρατηρήθηκε ότι η γλυκοζυλιωμένη αλβουμίνη αποτελούσε έναν καλύτερο δείκτη της πτωχής γλυκαιμικής ρύθμισης έναντι της HbA1c Οι μετρήσεις της γλυκόζης με CGM υπήρξαν σημαντικά ακριβείς έναντι των μετρήσεων από το δάκτυλο Το σύστημα CGM αυτούς τους ασθενείς γιατί παρουσιάζουν προδιάθεση για συχνές και ανεπίγνωστες υπογλυκαιμίες Divani M, Georgianos PI, Didangelos T, et al. Am J Nephrol 2018;47:21 29

64 Bolus Wizard Calculator Ενα προαιρετικό πρόγραμμα που υπολογίζει την bolus δόση που πρέπει να χορηγήσεις για να καλύψεις ένα γεύμα ή να διορθώσεις μια υψηλή τιμή γλυκόζης Χρησιμοποιεί για τον υπολογισμό την τιμή γλυκόζης πριν το γεύμα που εισάγουμε στην αντλία Απαιτεί προσωπικές ρυθμίσεις που εισάγουμε στην αντλία Σε μη χρήση είναι στο OFF

65 Glucose Sensor Profile: 20-Sep Glucose Concentration (mg/dl) Paired Me Meter Valu Sensor O Sensor O Upper Lim Lower Lim Init Packe :00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM 4:00 PM 8:00 PM Time Εικόνα 2. Μετρήσεις τυχαίων δειγμάτων γλυκόζης

66 Glucose Sensor Profile: 20-Sep Glucose Concentration (mg Sensor Value (B Paired Meter Va Meter Value Sensor On Sensor Off Upper Limit Lower Limit Init Packet :00 πμ 4:00 πμ 8:00 πμ 12:00 μμ 4:00 μμ 8:00 μμ Time Εικόνα 3.Μετρήσεις τυχαίων δειγμάτων γλυκόζης και σύγκριση με 24ωρη συνεχή καταγραφή των επιπέδων γλυκόζης με αισθητήρα

67 «Αποκάλυψη των μοτίβων υπογλυκαιμίας»

68

69 Low Glucose Suspend In Use Αυτόματη διακοπή παροχής ινσουλίνης Ασφάλεια ειδικά την νύχτα Fictional illustration of Low Glucose Suspend function in use Insulin Infusion Halted Insulin Infusion Resumed Low Glucose Suspend Limit 0:00 2:00a 4:00a 6:00a 8:00a 10:00a 12:00p 2:00p 4:00p 6:00p 8:00p 10:00p 0:00

70 Blood glucose 640G, PLGM Technology PLGM technology (Predictive Low Glucose Management) Basal and bolus presets Remote bolusing from meter Active insulin on home screen Ns PLGM Technology Veo LGS Feature Vs: Suspends at 70mg/dL Vr: Resumes after 2hr Vs Nr Vr NGP PLGM Feature Ns: Suspends if user is below 140 mg/dl and is predicted to be below 70mg/dl in 30 min Time Nr: Resumes if user is above 80 mg/dl and is predicted to be at or above 110mg/dl in 30min and insulin has been suspended for at least 30 min

71 Βελτίωση του μεταβολικού ελέγχου μετά τρίμηνη συνεχή καταγραφή των επιπέδων γλυκόζης υποδορίως με αισθητήρα σε ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 1 και θεραπεία με αντλία ινσουλίνης. H Ελληνική πολυκεντρική προοπτική μελέτη DIAMOND. Τριαντάφυλλος Διδάγγελος 1, Ελένη Αναστασίου 2, Χρήστος Βασιλόπουλος 3, Χρήστος Ζούπας 4, Χρήστος Μανές 5, Αγαθοκλής Τσατούλης 6, Νικόλαος Τεντολούρης 7, Μαριάννα Μπενρουμπή 8, Εμμανουήλ Πάγκαλος 9, Αδριανή Γερασιμίδη-Βαζαίου 10, Άγγελος Παππάς Διαβητολογικό Κέντρο, Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσ. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη 2. Ενδοκρινολογική Κλινική, Γενικό Νοσ. Αλεξάνδρα, Αθήνα 3. Ενδοκρινολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσ. Ευαγγελισμός, Αθήνα 4. Διαβητολογικό Κέντρο, Νοσ. Υγεία, Αθήνα 5. Διαβητολογικό Κέντρο, Νοσ. Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη 6. Ενδοκρινολογικό Τμήμα, Παν. Νοσ. Ιωαννίνων, Ιωάννινα 7. Διαβητολογικό Κέντρο, Γεν. Νοσ. Λαϊκό, Αθήνα 8. Διαβητολογικό Κέντρο, Γεν. Νοσ. Πολυκλινική, Αθήνα 9. Β Παθολογική Κλινική, Νοσ. Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη 10. Διαβητολογικό Κέντρο, Παιδιατρικό Νοσ. Π. και Α. Κυριακού, Αθήνα 11. Διαβητολογικό Κέντρο, Νοσ. Βενιζέλειο, Ηράκλειο. EASD

72 Αποτελέσματα (1) προ μετά p HbA1c 8,3 1.2% 7,5 01,0% p=0.001 Υπογλυκαιμίες p< ΟΔΙ 45,7 15,3 50,8 23,9 p= ΟΔΙΕΧ 24,1 10,4 28,3 19,0 p= ΑΕΧΙ 4,7 1,5 6,3 2,4 p<0.001 EASD

73 Comparative effectiveness and safety of methods of insulin delivery and glucose monitoring for diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis Continuous subcutaneous insulin infusion and MDI has a favorable effect on glycemic control and hypoglycemia in adults with type 1 diabetes mellitus. For glycemic control, rt-cgm is superior to SMBG Sensor-augmented insulin pumps are superior to MDI and SMBG without increasing the risk for hypoglycemia. Ann Intern Med.2012 Sep 4;157(5):336-47

74 Εξωτερικό Σύστημα Υποδόριος Αισθητήρας 6 ημερών. Εξωτερική Αντλία Ινσουλίνης (3μερο σετ έγχυσης) Τηλεμετρικό σήμα από τον αισθητήρα στην αντλία Εξωτερική Αντλία Ινσουλίνης Υποδόριος αισθητήρας γλυκόζης στο μεσοκυττάριο υγρό

75 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ (MPC) model predictive control, (PID) proportional-integral derivative control, and (FL) fuzzy logic control. Ο αλγόριθμος ρυθμίζει το πόσο γρήγορα η πόσο επιθετικά θα ανταποκριθεί το σύστημα στις αλλαγές της γλυκόζης. Ο αλγόριθμος υπολογίζει το ποσό της ινσουλίνης ή των άλλων ορμονών (γλυκαγόνης,ινκρετινών). Οι υπολογισμοί γίνονται σε προκαθορισμένα χρονικά διαστήματα. Το σήμα τους διοχετεύεται στην αντλία ινσουλίνης.

76 FDA APPROVES MINIMED 670G SYSTEM WORLD S FIRST HYBRID CLOSED LOOP SYSTEM The Medtronic MiniMed 670G system consists of the following devices: MiniMed 670G insulin pump, the Guardian Link

77 Feasibility of Long-Term Closed-Loop Control: A Multicenter 6-Month Trial of 24/7 Automated Insulin Delivery 14 individuals (10 males/4 females) with type 1 diabetes at three clinical centers in the United States and one in Italy We conclude that CLC technology has matured and is safe for prolonged use in patients' natural environment. Based on these promising results, a large randomized trial is warranted to assess longterm CLC efficacy and safety. Diabetes Technol Ther.2017 Jan;19(1):18-24

78 opt2mise The Lancet, Reznik and al.,

79 Σκοπός Η σύγκριση της αποτελεσματικότητας και ασφάλειας της χρήσης αντλίας συνεχούς χορήγησης ινσουλίνης σε σχέση με τό ενττικοποιημένο σχήμα πολλαπλών ενέσεων ινσουλίνης σε άτομα με ΣΔ2 που δεν επιτυγχάνουν ικανοποιητική ρύθμιση με τις πολλαπλές ενέσεις. Στόχοι Μελέτη OPT2MISE HbA1c (διαφορά στους 6 μήνες). Δευτερεύοντες στόχοι : οι εναλλαγές τιμών γλυκόζης με κλειστό I-PRO, ο αριθμός των σοβαρών υπογλυκαιμιών και κετοξέωσης Αλλαγές στην συνολικά χορηγουμένη ινσουλίνη Λιπίδια Βάρος σώματος Αρτηριακή πίεση The Lancet, Reznik and al., published

80 Examples of clinical contexts requiring physiologic exploration for refining the closed-loop algorithm Γεύματα πολύπλοκα Γαστροπάρεση Άσκηση-σπορ Αλκοόλ Φάρμακα π.χ. ACE inhibitors,κορτιζονούχα, b-blockers,αντικαταθλιπτικά Έμμηνος ρύση Καθημερινές/Αργίες ys Καθημερινές ημέρες/πσκ Shift workers Αύξηση η απώλεια σωματικού βάρους Νεφρική λειτουργία Εφηβεία Εγκυμοσύνη Εμμηνόπαυση Kudva,Diabetes Care 2014;37:1184

81 Θεραπεία Ευγλυχαιμία Αποφυγή υπογλυκαιμιών Καλύτερη ποιότητα ζωής Ελάχιστη προσπάθεια

82 Η πλέον κατάλληλη ινσουλίνη δεν έχει προς το παρόν ανακαλυφθεί Αντλίες ινσουλίνης αιτίες αποτυχίας Μεγάλος όγκος δεδομένων που δύσκολα μπορεί να διαχειρισθεί ο ασθενής και ο γιατρός Οδηγεί σε μονομέρεια Η απόλυτη ελευθερία στα γεύματα δύσκολα αντιμετωπίζεται

83 ΤΟ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΡΟ:Η ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ A coach doesn t have to play the sport as well as you do, they have to watch you and get you to be your best, Eric Schmidt, CEO Google

84 Δυνατότητες αντλίας Παρέχει την μεγαλύτερη δυνατή ευελιξία και ελευθερία στην καθ ημέρα πράξη Βελτίωση μεταβολικού ελέγχου (ΗbA1c, φαινόμενο αυγής, υπογλυκαιμίες, διακύμανση επιπέδων γλυκόζης) Μείωση Υ Συνδυασμός με αισθητήρες γλυκόζης (δημιουργία κλειστού κυκλώματος)

85 Τι πρέπει να γνωρίζει ο υποψήφιος χρήστης Αντλίαςαισθητήρα Οι μετρήσεις στο δάκτυλο παραμένουν αναγκαίες, σε κάποιες περιπτώσεις πιθανόν και πιο συχνές Το σύστημα δεν αποτελεί από μόνο του θεραπεία Πιθανές δυσκολίες στην έναρξη της χρήσης του αισθητήρα Η Αντλία δεν είναι αυτόματη, ο χρήστης κάνει την τελική επιλογή Γνώση των κινδύνων και εκπαίδευση στα προβλήματα των καθετήρων Η σωστή εκπαίδευση του ασθενούς για την πραγματοποίηση της σωστής βαθμονόμησης του CGM είναι τελείως απαραίτητη. Η αξιολόγηση πρέπει να γίνεται σε συνδυασμό με τις τιμές ΗbA1c του εργαστηρίου αλλά και με τις τιμές γλυκόζης αίματος.

86 Εκπαίδευση ασθενούς Εκπαίδευση για τις ενέσεις Εκπαίδευση για το διαιτολόγιο Εκπαίδευση για υπογλυκαιμία Εκπαίδευση για αυτοέλεγχο

87 Στο τέλος της εκπαίδευσης Ο χρήστης θα πρέπει να είναι ικανός να χειριστεί την αντλία και να εισάγει τις βασικές παραμέτρους Να είναι ικανός να εισάγει τους προσωπικούς του βασικούς ρυθμούς, την ινσουλίνη για τα ισοδύναμα υδατανθράκων και τον συντελεστή ευαισθησίας ινσουλίνης και πώς να τα χρησιμοποιεί μαζί Να γνωρίζει τους ατομικούς του στόχους γλυκόζης και την ανάγκη συστηματικού ελέγχου των επιπέδων της γλυκόζης στο αίμα Να γνωρίζει πώς θα καλέσει την τεχνική βοήθεια Να γνωρίζει πώς θα διαχειριστεί τους φόβους του και τις ανησυχίες του της θεραπείας με αντλία

88 Υπόμνηση Ο μη ρυθμιζόμενος ΣΔ προκαλεί χρόνιες αναπηρικές επιπλοκές Καμμία θυσία δεν είναι μεγάλη αν με αυτήν επιτυγχάνεται ρύθμιση του διαβήτη

89 ΗΗ εντατική θεραπεία αποτελεί ε ν τ α τ ι κ ή θ ε ρ α π ε ί α α π ο τ ε λ ε ί τον καλύτερο τρόπο τ ο ν κ α λ ύ τ ε ρ ο τ ρ ό π ο αντιμετώπισης του α ν τ ι μ ε τ ώ π ι σ η ς τ ο υ Σακχαρώδη Διαβήτη Σ α κ χ α ρ ώ δ η Δ ι α β ή τ η Στόχος: Η κατά το δυνατόν άριστη Σ τ ό χ ο ς : Η κ α τ ά τ ο δ υ ν α τ ό ν ά ρ ι σ τ η μεταβολική ρύθμιση με τις μ ε τ α β ο λ ι κ ή ρ ύ θ μ ι σ η μ ε τ ι ς λιγότερες υπογλυκαιμίες λ ι γ ό τ ε ρ ε ς υ π ο γ λ υ κ α ι μ ί ε ς

90 ΤΕΛΟΣ Ευχαριστώ για την προσοχή σας