Αντλίες Ινσουλίνης. Ζ. Μούσλεχ Ενδοκρινολόγος Διδάκτωρ Ιατρικής ΑΠΘ Διευθυντής Πολυιατρείου ΕΟΠΥΥ Ανάληψης Θεσσαλονίκη

Transcript

1 Αντλίες Ινσουλίνης Ζ. Μούσλεχ Ενδοκρινολόγος Διδάκτωρ Ιατρικής ΑΠΘ Διευθυντής Πολυιατρείου ΕΟΠΥΥ Ανάληψης Θεσσαλονίκη

2 Πριν την Ινσουλίνη Πριν την ανακάλυψη της ινσουλίνης το 1921, τα 1τομα με Τύπου 1 Διαβήτη πέθαιναν σε μερικές βδομάδες από την εμφάνισή του

3 Εξέλιξη της Διαβητικής Αµφιβληστροειδοπάθειας σε Σχέση µε την HbA1c, Μορφή και Διάρκεια Θεραπείας* Εξέλιξη διαβητικής 24 αµφιβληστροειδοπάθειας [Συµβάµατα ανά ανθρωποέτη] Συµβατική θεραπεία (730 ασθενείς) Μέση HbA1c = 11 % 10 % 9 % Εντατική θεραπεία (711 ασθενείς) DCCT 8 % 7 % Μέση HbA1c = 9 % Διάρκεια παρακολούθησης κατά τη µελέτη (έτη) 8 % 7 % 6 % Με την ίδια HbA1c ο ρυθµός εξέλιξης της αµφιβληστροειδοπάθεια ς στην οµάδα εντατικής θεραπείας είναι χαµηλότερος από αυτόν των ασθενών που έλαβαν συµβατική θεραπεία. Αυτό µάλλον οφείλεται στη µείωση των διακυµάνσεων των τιµών του σακχάρου αίµατος κατά εντατική θεραπεία. (DCCT evaluation of ~ HbA1c) * DCCT Research Group; Diabetes (1995); 44:

4 ΕΠΙΠΕΔΑ ΣΑΚΧΑΡΟΥ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ (DCCT) Ο κίνδυνος εμφάνισης μακροχρόνιων επιπλοκών δεν εξαρτάται μόνο από την γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη Τά μεταγευματικά επίπεδα σακχάρου και οι μη φυσιολογικές διακυμάνσεις αυξάνουν εξίσου τον κίνδυνο των επιπλοκών. * DCCT Research Group; Diabetes (1995); 44:

5 Η τέλεια προσαρμογή "... Η πρόκληση του μέλλοντος θα ήταν να βρεθούν θεραπευτικοί μέθοδοι που θα μπορούσαν να έχουν όλα τα πλεονεκτήματα του πολύ καλού μεταβολικού ελέγχου, χωρίς διακυμάνσεις και ταυτόχρονα μειωμένο κίνδυνο της υπογλυκαιμίας." * DCCT Research Group; Diabetes (1997); 46:

6 Προβλήµατα µε τις Πολλαπλές Ηµερήσιες Ενέσεις 1. Έλλειψη ινσουλίνης νωρίς το πρωί (Φαινόµενο αυγής) 2. Έλλειψη ινσουλίνης µέχρι να δράσει η δόση της ινσουλίνης µέσης δράσης (ιδιαίτερα το πρωί) 3. Έλλειψη ινσουλίνης πριν το βραδυνό γεύµα (Φαινόµενο σούρουπου) 4. Σοβαρές υπογλυκαιµίες 5. Αλλαγές στις συνήθειες της καθηµερινής ζωής 6. Η παράλειψη/αναβολή γευµάτων είναι εφικτή µόνο κάτω από ορισµένες συνθήκες

7 Καλός Μεταβολικός Έλεγχος ή Υψηλή Ποιότητα Ζωής?

8 Καθημερινά προβλήματα του Τύπου 1 Διαβήτη SMBG MDI

9 Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF) Διεθνές (δρυμα.ρευνας Νεανικού Διαβήτη (Οι στόχοι της Νέες µορφές ινσουλίνης Αυτοέλεγχος (ανώδυνη διαδικασία µέτρησης) Νέες αντλίες ινσουλίνης έρευνας) Εµφυτευόµενες Αντλίες- κλειστό σύστηµα Τεχνητό Πάγκρεας Μεταµοσχεύσεις παγκρεατικών νησιδίων (χωρίς ανοσοκαταστολή) Βλαστοκύτταρα (αναγέννηση β-κυττάρων)

10 Τι είναι η Αντλία? Μία μικρή ηλεκτρομηχανική εξωτερική συσκευή, τροφοδοτούμενη από μπαταρίες, η οποία μπορεί να παρέχει στον οργανισμό διά μέσου ενός λεπτού καθετήρα, υποδόρια μικρές ποσότητες (ανά 3 λεπτά) ινσουλίνης διαφορετικού ρυθμού ανά ώρα (βασικός ρυθμός) και επίσης παρέχει μεγαλύτερες ποσότητες ινσουλίνης για την κάλυψη των γευμάτων και για την διόρθωση των ψηλών τιµών γλυκόζης (bolus).

11 Αντλία Ινσουλίνης Ηλεκτρονική μπαταρία διακόπτες λειτουργίας Μηχανική μπαταρία οθόνη S έμβολο φυσίγγιο προσαρμογέας Σετ έγχυσης κινητήρας πιστόνι Γρανάζι οδήγησης κάνουλα

12 ΑΝΤΛΙΕΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ B

13 Ο νέος τρόπος στην θεραπεία με αντλία ινσουλίνης. προσφέρει περισσότερες λειτουργίες στον μετρητή γλυκόζης. Αµφίδροµη Επικοινωνία µέσω τεχνολογίας Bluetooth Αποθήκευση δεδοµένων µετά την χρήση Bolus Ασύρµατο Σύστηµα Επικοινωνίας Ένα βήµα πιο κοντά στο Τεχνητό Πάγκρεας

14 Paradigm X54 Αυτόµατη διακοπή παροχής ινσουλίνης Ασφάλεια ειδικά την νύχτα

15 Η Χ54 προσφέρει: - Βελτιωμένη παροχή ινσουλίνης (0,025 βασικός) - Βελτιωμένους ελέγχους (τοποθέτηση reservoir, υπενθύμιση παραλειπόμενης δόσης, συνεχής εμφάνιση της ενεργής ινσουλίνης) - Προχωρημένες CGM ειδοποιήσεις (προειδοποιητικούς συναγερμούς και συναγερμούς απότομης μεταβολής της γλυκόζης) - Διακόπτει αυτόματα την παροχή ινσουλίνης σε χαμηλά επίπεδα γλυκόζης

16 Ασύρµατο Σύστηµα Επικοινωνίας

17 Óõíôüìåõóç ãéá ôï Color.lnk Νέα τεχνολογία

18

19 Ενδείξεις τοποθέτησης αντλίας 1- Σε ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου1 εφόσον κριθούν κατάλληλοι από τον ειδικό γιατρό να κατανοήσουν την χρήση της αντλίας 2- Σε ασθενείς που πάσχουν από Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου1 όπου παρατηρούνται: Αποτυχία ρύθμισης παρά την χρήση εντατικοποιημένου σχήματος ;;; Συχνές και σοβαρές υπογλυκαιμίες Φαινόμενο της αυγής Ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία Κύηση Ασταθής διαβήτης Ασταθής τρόπος ζωής, κυκλικό ωράριο Σοβαρές επιπλοκές οπότε χρειάζεται κατά το δυνατόν άριστη ρύθμιση Γαστροπάρεση 0

20 Προς τον Εθνικό Οργανισµό Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ) Γενική Διεύθυνση Σχεδιασµού και ανάπτυξης Υπηρεσιών Υγείας Κύριοι, Σχετικά µε το ερώτηµά σας στις 26/9/2012 µε θέµα: αντλίες συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης, η επιστηµονική άποψη της Ελληνικής Ενδοκρινολογικής Εταιρείας - Πανελλήνιας Ένωσης Ενδοκρινολόγων αναφορικά µε τις ενδείξεις χορήγησης της αντλίας και σύµφωνα µε τα διεθνή πρότυπα είναι: Αντλία συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης εφαρµόζεται σε: Α. Σε όλους τους ασθενείς που πάσχουν από Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1, εφόσον κρίνονται κατάλληλοι από τον ειδικό ιατρό να κατανοήσουν τη χρήση της αντλίας Β. Σε ασθενείς που πάσχουν από Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου1 όπου παρατηρούνται: Αποτυχία ρύθµισης παρά τη χρήση εντατικοποιηµένου σχήµατος Συχνές και σοβαρές υπογλυκαιµίες Φαινόµενο της «αυγής» Ανεπίγνωστη υπογλυκαιµία Κύηση Ασταθής διαβήτης Ασταθής τρόπος ζωής, κυκλικό ωράριο εργασίας Σοβαρές επιπλοκές οπότε χρειάζεται κατά το δυνατόν άριστη ρύθµιση Γαστροπάρεση

21 Απαραίτητα χαρακτηριστικά ατόμων για επιτυχημένη χρήση αντλίας ινσουλίνης Να έχουν κίνητρο Ρεαλιστικοί στόχοι Ικανότητα διαχείρισης του ΣΔ (συχνός αυτοέλεγχος και σωστή αξιολόγηση και διαχείριση των αποτελεσμάτων) Αποτελεσματική χρήση του υπολογισμού των υδατανθράκων Υποστήριξη από την οικογένεια Ψυχολογική και συναισθηματική σταθερότητα Νοητική, φυσική και τεχνική ικανότητα ορθής χρήσης της αντλίας

22 Πλεονεκτήµατα της αντλίας Υψηλή Ποιότητα Ζωής Καλή Μεταβολική Ρύθµιση Γλυκόζης και της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης Λιγότερες Υπογλυκαιµίες Λιγότερες διακυµάνσεις γλυκόζης

23 0

24 Scheme 1: Change in HbA1c levels (%) prior CSII treatment and during last followup Axihjgfhjgs Title ,67 before csii 6,85 last follow up average

25 Sufficient glycemic control Hypoglycemias frequency Glucose levels fluctuation Overall quality of life Family/ social life Sexual life Physical exercise potential Adverse side-effects (including hypoglycemias, DAK, micro/macrocomplications Weight control Quality of life assessment: Change from baseline in mean patients satisfaction scores based on the self-questionnaires filled in during regular clinic visits

26 ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΤΛΙΑΣ 1. Εντατικός Αυτοέλεγχος γλυκόζης στο αίμα 2. Συστηματική καταγραφή τιμών 3. Ορίζονται υπευθυνότατες (Ασθενής, Ομάδα Παρακολούθησης) 4. Καθορίζεται η αρχική «βασική» και «Bolus» δόση 5. Καθορίζονται τα γεύματα σύμφωνα με τις ρυθμίσεις της ινσουλίνης

27

28 Πληροφορίες για όλες τις αντλίες Εκπαίδευση του ασθενούς 1. Δόση βασικής ινσουλίνης χρονικά διαστήματα (0-3, 3-6, 6-11 ) 2. Αναλογία ινσουλίνης προς CHO (Bolus) 3. Γλυκαιµικός Δείκτης 4. Ευαισθησία ινσουλίνης/διορθωτικός παράγοντας 5. Στόχος επιπέδου γλυκόζης αίματος BG 6. Διάρκεια δράσης της ινσουλίνης 7. Ενεργή ινσουλίνη (bolus on board) 8. Υπογλυκαιµία (κανόνας 15)

29 Θεραπεία με αντλία Βασικός Ρυθμός 1.Προ-ρυθμισμένος 2.Συνεχής παροχή ταχείας δράσης ινσουλίνης 3.Κατάλληλο για διαφορετικές μεταβολικές ανάγκες BOLUS 1.Εφ άπαξ χορήγηση κατά τη διάρκεια γευμάτων 2.Κατάλληλες δόσεις ινσουλίνης ανάλογα με την πρόσληψη υδατανθράκων 3.Διορθωτικές χορηγήσεις ινσουλίνης για υψηλές τιμές σακχάρου Βασικός Ρυθµός Χορήγηση κατά τη διάρκεια γεύματος(bolus) Βασικός Ρυθµός :00 12 μ. 24:00.

30 Καθορισμός βασικής δόσης και προγευματικών δόσεων Προ-αντλίας δόση Συνολική δόση αντλίας (70-75% της προ-αντλίας δόσης) 50% Βασική 50% Προγευµατικές

31 Εξατοµίκευση Βασικού Ρυθµού 1. Διαιρούµε το σύνολο των µονάδων του βασικού ρυθµού που έχουµε βρει από τα προηγούµενα βήµατα µε τις 24 ώρες της ηµέρας 2. Βάζουµε τις ίδιες µονάδες ανά ώρα 3. Κάνουµε τρεις 8ωρες νηστείες, εξατοµικεύοντας το βασικό ρυθµό στον οργανισµό του ατόµου που χρησιµοποιεί την αντλία 4. Φροντίζουµε κατά την έναρξη της νηστείας να µην υπάρχει ενεργή ινσουλίνη στον οργανισµό. (τελευταίο γεύµα 4 ώρες πριν την έναρξη της νηστείας.) 5. Μετράµε το σάκχαρο ανά ώρα και ελέγχουµε για διακυµάνσεις µεγαλύτερες από 30mg/dl. 6. Διορθώνουµε όταν εντοπίσουµε τέτοια διακύµανση, πηγαίνοντας δύο ώρες πίσω από τη χρονική στιγµή που βλέπουµε αύξηση ή µείωση και αυξοµειώνουµε κατά 0,1 της µονάδος για κάθε 30mg/dl σακχάρου. Μεταβλητή ωριαία παροχή ινσουλίνης σύµφωνα µε τον Dr. R. Renner's

32 Προσδιορισµός του Βασικού ρυθµού Συνεχόµενη σταθερή ροή στο 24ωρο. (κάθε ώρα ίδιες µονάδες) Insulin delivery [I.U./h] Time of day [h] Μετά από τρεις 8ωρες νηστείες Insulin delivery [I.U./h] Time of day [h] Μεταβλητή ωριαία παροχή ινσουλίνης σύµφωνα µε τον Dr. R. Renner's

33 Βασικός ρυθμός χορήγησης Ινσουλίνης ανά ώρα

34 BOLUS

35 Αναλογία ινσουλίνης : υδατανθράκων!"#$#"%-500 ("#& ( )( *#+(, -#. %/"01-"%23&+. %) 500 / συνολικές µονάδες ινσουλίνης (βασικό + bolus) = α γρ υδατανθράκων που «καίγονται» από µία µονάδα ανάλογου ινσουλίνης ταχείας δράσης. -Παράδειγµα µον. bolus + 25 µον. βασικό ρυθµό = 50 µον. σύνολο / 50 = 10 γρ υδατανθράκων Δηλαδή 1 µονάδα ανάλογο ινσουλίνης ταχείας δράσης «καίει» 10γρ υδατάνθρακες ή 1,5 µονάδα ανάλογου ινσουλίνης ταχείας δράσης «καίει» 15γρ υδατάνθρακες δηλ 1 ισοδύναµο υδατανθράκων. Αναλογία ινσουλίνης : υδατανθράκων 1,5 µονάδα ινσουλίνης : 1 ισοδύναµο υδατανθράκων.

36 Αναλογία ινσουλίνης : υδατανθράκων Κανόνας- 450 (ανθρώπινη διαλυτή ινσουλίνη ταχείας δράσης) 450 / συνολικές µονάδες ινσουλίνης (βασικό + bolus) = α γρ υδατανθράκων που «καίγονται» από µία µονάδα ανθρώπινης διαλυτής ινσουλίνης ταχείας δράσης. -Παράδειγµα µον. bolus + 25 µον. βασικό ρυθµό = 50 µον. σύνολο / 50 = 9 γρ υδατανθράκων Δηλαδή -1 µονάδα ανθρώπινη διαλυτή ινσουλίνη ταχείας δράσης «καίει» 9γρ υδατάνθρακες ή -1,7 µονάδες ανθρώπινης διαλυτής ινσουλίνης ταχείας δράσης «καίει» 15γρ υδατάνθρακες δηλ. 1 ισοδύναµο υδατανθράκων.!"#$%& # (") %* $ "+, : *-#.#"/0123" 1,7 µ%" 1-4, (") %* $ "+, : 1 () %- 5"#µ%*-#.#"/0123".

37 Αυτόματος Υπολογισμός Δόσης (Bolus Wizard) Πως δουλεύει; Χωρίς... Με το Bolus Wizard... BG BG Time Time Tar get Exchanges FExch + I. E. Time still. active Sensitivity Μέτρηση, Ισοδύναμα...Bolus-Estimate!

38 Ετικέτες τροφίμων ;;;;;;;;

39

40 Τρεις διαφορετικές δόσης Bolus. Γρήγορη / Κανονική Παρατεταμένη Διφασική

41 (1) Κανονική / γρήγορη δόση εφόδου Θέλουμε να καλύψουμε ένα γιαούρτι και 1 μήλο Φυσιολογικό bolus Ι ν σ ο υ λ ίν η 2-4 Μονάδες

42 (2)Τετραγωνικό κύµα δόσης εφόδου Square bolus=παρατεταμένη δόση Ι ν σ ο υ λ ίν η Όταν θέλουµε να καλύψουµε ένα παρατεταµένο δείπνο που περιλαµβάνει 3-5 πιάτα, Π.χ. σε Ιταλικό, ή Μεξικάνικο (µε διάρκεια από 30 min µέχρι και 8 ώρες) Ή για να καλύψουµε φαγητά µε πολύ χαµηλό ΓΔ π.χ.κόκκινες φακές Ή τροφές πολύ υψηλές σε πρωτεΐνη Δόση= 4 μονάδες Χρόνος= 4 ώρες

43 (3) Διφασική δόση εφόδου Dual bolus=συνδυαστική δόση Για να καλύψουµε ένα γεύµα µε κρέαςάµυλο, αλλά και παρουσία λίπους Iι ν σ ο υ λ ίν η Ή για να καλύψουµε ένα γεύµα σε ταχυφαγείο (Fast food) Ή Παθολογικές καταστάσεις π.χ.γαστροπάρεση Χρόνος Δόση 4 Μονάδες: 2 µονάδες αρχικά, 2 µονάδες σε 4 ώρες

44 Διορθωτικό bolus Κανόνας-1800 (ανάλογο ινσουλίνης ταχείας δράσης) Insulin Sensitivity Factor- ISF ISF = 1800 / μονάδες αναλόγου ινσουλίνης ταχείας δράσης -Παράδειγμα- -10 μον bolus +12 μον bolus+13 μον bolus + 15 μον βασικό ρυθμό= 50 μον ISF = 1800/50 = 36 mg/dl -1 μονάδα αναλόγου ινσουλίνης μειώνει τα επίπεδα της γλυκόζης κατά 36 mg/dl

45 Διορθωτικό bolus Κανόνας-1500 (ανθρώπινη διαλυτή ινσουλίνη ταχείας δράσης) Insulin Sensitivity Factor- ISF ISF = 1500 / μονάδες ανθρώπινης διαλυτής ινσουλίνης ταχείας δράσης -Παράδειγμα μον bolus+12 μον bolus+13 μον bolus+ 15 μον βασικό ρυθμό = 50 μον σύνολο. ISF=1500 / 50= 30-1 μονάδα ανθρώπινης διαλυτής ινσουλίνης μειώνει τα επίπεδα της γλυκόζης κατά 30 mg/dl

46 Προγευµατική και διορθωτική δόση ινσουλίνης (bolus) ανάλογα µε τις ώρες της ηµέρας Γευµατικό bolus Πρωινό 1-3 µονάδα/ισοδύναµο ή15γρ υδατ/κων Μεσηµεριανό 0,5-1,5 Βραδυνό 1-2 Διορθωτικό bolus Πρωινό 1µονάδα Γλυκόζης 30 mg/dl Μεσηµεριανό 1µονάδα 60 mg/dl Βραδυνό 1µονάδα 45 mg/dl

47 Αντλία και άσκηση Περπάτηµα 45 = Μείωση Βασικό Ρυθµό 50-60% {BG } Τρέξιµο 30 = Απενεργοποίηση αντλίας + 1 Ισοδύναµο {BG } Ποδόσφαιρο 60 = Απενεργοποίηση αντλίας 30 πριν + 2 Ισοδύναµα

48 Ερωτήσεις ;;;;; Ποια είναι η γλυκόζη αίµατος µου αυτή τη στιγµή? Πότε και πόση ινσουλίνη έδωσα και πόση είναι ακόµα ενεργή στον οργανισµό µου? Πόση ινσουλίνη χρειάζοµαι για το προγραµµατισµένο γεύµα µου αυτή την ώρα της ηµέρας? Πόση ινσουλίνη χρειάζοµαι για τους υδατάνθρακες του φαγητού µου και πόση για να διορθώσω τα επίπεδα γλυκόζης στο αίµα? Πότε πρέπει να διορθώσω στις 2 ή στις 4 ώρες (ενεργή ινσουλίνη/ γλυκαιµικός δείκτης)? Ποιο διορθωτικό παράγοντα/ ευαισθησία στην ινσουλίνη πρέπει να έχω υπόψη µου αυτή τη χρονική στιγµή µέσα στην ηµέρα? Τι πρέπει να παρακολουθήσω σχετικά µε την δραστηριότητα µου?

49 οφέλη των υπολογισµών BOLUS Βελτίωση της συμμόρφωσης1 Μείωση πιθανού λάθους στον υπολογισμό1 Βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου1 Μειώνετε η ανάγκη για διορθωτικό bolus Ο προ προγραμματισμός επιτρέπει τη φροντίδα του ασθενή και από διαφορετικά άτομα που παρέχουν φροντίδα3 1 Glaser NS et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2004; 2Gross TM et al. Diabetes Technol Ther 2003; 3 ISPAD. Paediatric Diabetes 2011:8;88-102

50 Αλλά απαιτεί καλή γνώση της τεχνικής και της λειτουργίας της αντλίας καθώς τη σωστή χρήση της των ποσοτήτων υδατανθράκων της χρήσης του βασικού ρυθμού και των bolus της ινσουλίνης της διόρθωσης των τιμών και τις αυξομειώσεις στην άσκηση και στις ημέρες αδιαθεσίας ή ασθένειας τη μέτρηση κετονών και την ετοιμότητα για υποδόρια ένεση ινσουλίνης σε παρατεταμένες υπεργλυκαιμίες τον υπολογισμό της ενεργής ινσουλίνης.

51 Απαραίτητη προϋπόθεση: Η εκπαίδευση από την ειδική ομάδα για το διαβήτη. Η συνεργασία και η τακτική επικοινωνία του ασθενούς ή των γονέων με την ομάδα. Παρακολούθηση της αντλίας (ιατρείο αντλίας)

52

53 Table 1: Results on glycemic control after 12 months of education Patients (n = 55) Baseline At 12 months Δ p HbA1c 8.64 % ± % ± % ± 2.13 < Mean lower Blood Glucose levels mg/dl ± ± ± 75,79 < Mean High Blood Glucose levels mg/dl 332,00 ± 100,07 225,09 ± 55,61-106,91 ± 84,97 < Assessment of group education on glycemic control in patients with type 1 diabetes

54 I n s u l i n M o n i t o r i n g D e l i v e r y Insulin & syringes 1921 Clinic Monitoring Pen s Data Management Pump s Home Monitors Connectivit Open y Advice/Feedbac Loop k HCP Self Management Automation You are here 2013 Closed Loop Ο ΔΡΟΜΟΣ ΓΙΑ ΤΟ ΤΕΧΝΗΤΟ ΠΑΓΚΡΕΑΣ

55 Ευχαριστώ για την προσοχή σας