Kλινικά σύνδρομα σοβαρή υποογκαιμία. Αδάμος Γεώργιος Παθολόγος Εντατικολόγος Α κλινική Εντατικής θεραπείας Ε.Κ.Π.Α ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός»

Transcript

1 Αδάμος Γεώργιος Παθολόγος Εντατικολόγος Α κλινική Εντατικής θεραπείας Ε.Κ.Π.Α ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός»

2 Dynamic LVOT obstruction Kissing ventricles VTI LVOT Aortic peak velocity variation IVC size variation

3 Scenario case 1 Ασθενής 60 ετών με πνευμονία ενδονοσοκομειακή, σηπτικό σοκ,πολυοργανική ανεπάρκεια και σοβαρή μεταβολική οξέωση. Καρδιολογικό ιστορικό ( ). Λαμβάνει αγγειοσυσπαστικά σε αυξανόμενες δόσεις για διατήρηση ικανής ΜΑΠ εχοντας λάβει ήδη 3 λίτρα κρυσταλλοειδών εντος 2 ωρών χωρίς βελτίωση U/S καρδιάς: καθολική υποκινησία, ΚΕ 30 40%

4 Scenario case 1 Με την προσθήκη αδρεναλίνης σταθεροποιείται η ΜΑΠ προσωρινά Με την βελτίωση της οξέωσης (CVVHDF, iv NaHCO 3 ) η 3 ασθενής επιδεινώνεται εκ νέου με αυξανόμενες δόσεις αδρεναλίνης και αγγειοσυσπαστικών ενω η καρδιακή συχνότητα αυξάνεται και η ΜΑΠ κατακρημνίζεται.

5 Dynamic LVOT obstruction Significant narrowing of the outflow tract during systole can be induced by under filling of the LV particularly in hyperdynamic state such as sepsis, or during inotrope infusions

6 Dynamic LVOT obstruction

7 Dynamic LVOT obstruction M Mode Mode PLAX

8 Dynamic LVOT obstruction 2D A4C view, TTE

9 Dynamic LVOT obstruction 2D TEE

10 Dynamic LVOT obstruction 2D TEE

11 Dynamic LVOT obstruction 2D colour TEE

12 Dynamic LVOT obstruction CW doppler A5C view Dagger shape Late peaking Doppler envelope (broad bladeblade dagger shape)

13 Dynamic LVOT obstruction CW doppler AoV stenosis vs LVOT obstruction

14 Dynamic LVOT obstruction Ενδοκοιλοτικό gradient

15 Dynamic LVOT obstruction Ενδοκοιλοτικό gradient A4C view CW Doppler 1. Narrow blade 2. Pointy late peaking gradient

16 Dynamic LVOT obstruction Ενδοκοιλοτικό gradient

17 Dynamic LVOT obstruction 2D,Colour, Doppler,M mode Parag Patel. Circulation: Cardiovascular Imaging. Left Ventricular Outflow Tract Obstruction in Hypertrophic Cardiomyopathy Patients Without Severe Septal Hypertrophy, Volume: 8, Issue: 7, DOI: ( /CIRCIMAGING )

18 Scenario case 2 Ασθενής 78 ετών με σηπτικό σοκ στα πλαίσια περιτονίτιδας λόγω ρήξης κοίλου σπλάχνου ο οποίος υποβλήθηκε σε πολύωρο χειρουργείο Στην διάρκεια του χειρουργείου έχει λάβει 4 λίτρα κρυσταλλοειδών και μια ΜΣΕ. Μετεγχειρητικά οι τιμές γαλακτικού όσο και η δόση αγγειοσυσπαστικών παραμένουν υψηλές

19 Kissing ventricles A small LV internal diameter at end diastole diastole (LVIDD) can be indicative of hypovolemia Care should be taken to not mistake a low LV internal diameter at end systole (LVIDS) with hypovolemia Low LVISD could also depict SVR, inotropic state, or ventricular filling J Am Soc Echocardiogr Jan;28(1):40 56

20 Kissing ventricles When hypovolemia is severe, 2D view can be impelling when they show collapse of the left ventricular walls at end systole, the so called kissing walls Echocardiography in shock management Crit Care Aug 20;20:275

21 Kissing ventricles 2D, PLAX

22 Kissing ventricles 2D, PSAX

23 Scenario case 3 Aσθενής θ ή 85 ετών με σηπτικό σοκ, οξεία νεφρική βλάβη βη και αναπνευστική ανεπάρκεια. Απο το καρδιολογικό ιστορικό του αναφέρεται ΟΕΜ προ 5 ετίας. Διασωληνωμένος, λαμβάνει αγγειοσυσπαστικά σε δόση 0.5mcg/kg/min ενώ έχει ήδη λάβει 2 λίτρα R/L. Ο ρυθμός είναι φλεβoκομβικός

24 Scenario case 3 Διενεργείται U/S καρδιάς όπου παρατηρούνται : υποκινησία κατωτέρου,κε 40%., VTI LVOT = 12 cm, Διακύμανση LVOT V max= 20% Κατα την διάρκεια passive leg raise η τιμή του VTI LVOT αυξάνεται στα 15 cm (αύξηση >12.5%)

25 VTI LVOT Aortic peak velocity variation VTI LVOT as a single measurement can be used a LVOT surrogate for stroke volume. A value above 18 cm implies an adequate stroke volume Am Soc Echocardiogr2015;28:40 56

26 VTI LVOT Aortic peak velocity variation VTI LVOT: An >12.5% during PLR predicts in SV in response to fluids (sens 77%, spec 100%) Am Soc Echocardiogr2015;28:40 56

27 VTI LVOT Aortic peak velocity variation Respiratory variation of LVOT Doppler Maximal velocity is the most sensitive index for fluid responsiveness among echo indices ΔV MAX AO >10% (V max V min )/(V mean ) Sens 79% Spec 64% Am J Respir Crit Care Med Apr 15;195(8):

28 Aortic peak velocity variation Pitfalls Must be in sinus rhythm No spontaneous breathing effort Tidal volumes should be >8ml/kg* Intraabdominal pressure should be normal* RV dysfunction Operator dependent Low lung compliance

29 Scenario case 4 Aσθενής 80 ετών με ιστορικό COPD, διασωληνωμένος λόγω σηπτικού σοκ με αναπνευστική ανεπάρκεια ο οποίος λαμβάνει αγγειοσυσπαστικά και έχει CVC δεξιά μηριαία. Φέρει U/S καρδιάς (μετα διασωλήνωσης) όπου αναφέρεται κακό ακουστικό παράθυρο, διατηρημένο ΚΕ και κάτω κοίλη φλέβα με διάμετρο 2,2 cm και διακύμανση >50%

30 IVC size variation IVC size, measured just distal to hepatic vein (0.5 3cm from RA) correlates with RAP in spont. breathing patients V til t d ti t d t t l lti Ventilated patients demonstrate a low correlation between IVC size and RAP

31 IVC size variation Cyclic changes in IVC diameter during controlled mechanical ventilation (expands in inspiration, reduces in expiration) Can be assessed in M Mode (perpendicular)

32 IVC size variation M mode

33 IVC size variation IVC distensibility index (threshold 18% for fluid responders) DI IVC =(D max D min )/D min Am J Respir Crit Care Med Apr 15;195(8): In a 2014 meta analysis which included 8 studies, the pooled sensitivity was only 76% only and the pooled specificity i was 86% Ultrasound Med Biol. 2014;40:845 53

34 IVC size variation pseudocollapse There are pitfalls when performing IVC measurements and the operator should take care to obtain a good longitudinal view with the scan plane parallel to the IVC and the probe tilted in both directions to obtain the largest diameter

35 IVC size variation Ten situations where inferior vena cava ultrasound may fail to accurately predict fluid responsiveness: 1) High peep and/or low VT <8ml/kg ( False negative) 2) Assisted ventilation/niv (False positive/negative) 3) Spontaneous breathing (False positive/negative) 4) Lung Hyperinflation (False positive/negative) 5) Chronic RV dysfunction, severe TR ( False negative) Intensive Care Med (2016) 42:1164

36 IVC size variation Ten situations where inferior vena cava ultrasound may fail to accurately predict fluid responsiveness: 6) RV infarction ( False negative) 7) Tamponade ( False negative) 8) Intra abdominal hypertension (False positive/negative) 9) Local factors (Thrombosis, compression, filter) (False positive/negative) 10) Marked IVC respiratory translational motion (False 10) Marked IVC respiratory translational motion (False positive) Intensive Care Med (2016) 42:1164

37

38

39